ASKEP LEUKEMIA PADA ANAK
DISUSUN OLEH :
KELOMPOK II ABSEN 13-24
DEPARTEMEN KESEHATAN RI POLITEKNIK POLITEKNIK KESEHATAN DEPKES D EPKES MATARAM JURUSAN KEPERAWATAN MATARAM REGULER 2009/2010
KATA PENGANTAR
Puji Syukur kami panjatkan atas rahmat dan izin Allah SWT, kami selaku tim penyusun makalah ini, dapat menyelesaikannya tepat pada waktunya.
Makalah yang berjudul Konsep Asuhan Keperawatan Pada Anak Dengan Leukimia. Membahas mengenai bagaimana memberikan asuhan keperawatan yang tepat, bagaimana gangguan tersebut dapat terjadi. Tidak lupa kami selaku tim penyusun mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada pihak-pihak yang mendukung Makalah ini, semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi semua pihak dan.. ‘’ Tak ada Gading yang tak Retak ‘’ kami menyadari Makalah ini masih memiliki kesalahan, untuk itu kami harapkan kritik dan saran dai semua pihak demi kesempurnaan pada makalah-makalah selanjutnya.
Mataram, 31 Desember 2009 Wassalam
Tim Penyusun
DAFTAR ISI
Kata Pengantar Pengantar ............................ ............................................ ................................ .............................. .............................. ............................ ............i Daftar Isi .............................. .............................................. .............................. .............................. ................................ .............................. .................. .... ii
Bab I PENDAHULUAN
a. Latar Belakang ......................................................................................... 1 b. Tujuan Tujuan ................................ ................................................ ............................... ............................... ................................ ....................... ....... 1
Bab II PEMBAHASAN
a. b. c. d. e. f. g. h. i.
Definisi Leukimia ............................................................................... 2 Etiologi Terjadinya Leukimia ............................................................. 2 Patofisiolog Patofisiologii .............................. .............................................. .............................. .............................. ........................... ........... 3 Klasifikasi Klasifikasi ............................... ............................................. .............................. ................................ ............................. ............. 3 Tanda & Gejala............................. ............................................ ............................... ................................ ....................... .......3 Gambaran Klinis ................................................................................ 4 Pemeriksaan Diagnostik Diagnostik................... ......... ................... ................... ..................... .................... .................. ............ ... 4 Penatalaksanaan .................................................................................. 6 Konsep Asuhan Keperawatan ............................................................. 7
Bab III PENUTUP
Kesimpulan Kesimpulan.............................. ............................................ .............................. ................................ ........................... ........... 12
DAFTAR PUSTAKA
BAB I PENDAHULUAN A. LATAR BELAKANG Acute lympobastic leukemia adalah bentuk akut dari leukemia yang diklasifikasikan menurut cell yang lebih banyak dalam sumsum tulang yaitu berupa lymphoblasts. Pada keadaan leukemia terjadi proliferasi sel leukosit yang abnormal, ganas, sering disertai bentuk leukosit yang lain daripada normal, jumlahnya berlebihan dan dapat menyebabkan anemia, trombositopenia, trombositopenia, dan diakhiri dengan kematian. Faktor penyebab ALL tidak diketahui, tapi dimungkinkan karena interaksi sejumlah faktor :Neoplasia,Infeksi,Radiasi,Keturuna :Neoplasia,Infeksi,Radiasi,Keturunan,Zat n,Zat kimia,Murasi gen. Leukemia akut cepat terjadi dan lambat penyembuhannya, penyembuhannya, dapat diakhiri dengan kematian bila tidak segera diobati. ALL sering ditemukan pada anak-anak (82 %) daripada umur dewasa dan lebih sering ditemukan pada anak laki-laki daripada anak perempuan.
B.TUJUAN 1. Untuk mengetahui keseluruhan mengenai leukimia pada anak 2. Mengetahui asuhan keperawatan leukimia pada anak
BAB II PEMBAHASAN
A. Definisi Leukemia adalah neoplasma akut atau kronis dari sel-sel pembentuk darah dalam sumsum tulang dan limfa (Reeves, 2001). Sifat khas leukemia adalah proliferasi tidak teratur atau akumulasi sel darah putih dalam sumsum tulang, menggantikan elemen sumsum tulang normal. Proliferasi juga terjadi di hati, limpa, dan nodus limfatikus. Terjadi invasi organ non hematologis seperti meninges, meninges, traktus gastrointestinal, ginjal, dan kulit. Leukemia limfositik akut (LLA) sering terjadi pada anak-anak. Leukemia tergolong akut bila ada proliferasi blastosit (sel darah yang masih muda) dari sumsum tulang. tulang. Leukemia akut merupakan keganasan primer sumsum tulang yang berakibat terdesaknya komponen darah normal oleh komponen darah abnormal (blastosit) yang disertai dengan penyebaran organ-organ lain. Leukemia tergolong kronis bila ditemukan ekspansi dan akumulasi dari sel tua dan sel muda (Tejawinata, 1996). Selain akut dan kronik, ada juga leukemia kongenital yaitu leukemia yang ditemukan pada bayi umur 4 minggu atau bayi yang lebih muda.
B. Etiologi Penyebab LLA sampai sekarang belum jelas, namun kemungkinan besar karena virus (virus onkogenik). Faktor lain yang berperan antara lain: 1. Faktor eksogen seperti sinar X, sinar radioaktif, dan bahan kimia (benzol, arsen, preparat sulfat), infeksi (virus dan bakteri). 2. Faktor endogen seperti ras 3. Faktor konstitusi seperti kelainan kromosom, herediter (kadang-kadang dijumpai kasus leukemia pada kakak-adik atau kembar satu telur). Faktor predisposisi: 1. Faktor genetik: virus tertentu menyebabkan terjadinya perubahan struktur gen (T cell leukimia-lymphoma virus/HTLV) 2. Radiasi ionisasi: lingkungan lingkungan kerja, prenatal, pengobatan kanker sebelumnya 3. Terpapar zat-zat kimiawi seperti benzen, arsen, kloramfenikol, fenilbutazon, dan agen anti neoplastik. 4. Obat-obat imunosupresif, imunosupresif, obat karsinogenik seperti diethylstilbestrol diethylstilbestrol
5. Faktor herediter misalnya pada kembar satu telur 6. Kelainan kromosom Jika penyebab leukimia disebabkan oleh virus, virus tersebut akan mudah masuk ke dalam tubuh manusia jika struktur antigen virus tersebut sesuai dengan struktur antigen manusia. Struktur antigen manusia terbentuk oleh struktur antigen dari berbagai alat tubuh terutama kulit dan selaput lendir yang terletak di permukaan tubuh(antigen jaringan). Oleh WHO, antigen jaringan ditetapkan dengan istilah HL-A ( human leucocyte locus A). Sistem HL-A individu ini diturunkan menurut hukum genetika sehingga peranan faktor ras dan keluarga sebagai penyebab leukemia tidak dapat di abaikan.
C. Patofisiologi Leukemia merupakan proliferasi dari sel pembuat darah yang bersifat sistemik dan biasanya berakhir fatal. Leukemia dikatakan penyakit darah yang disebabkan karena terjadinya kerusakan pada pabrik pembuat sel darah yaitu sumsum tulang. Penyakit ini sering disebut kanker darah. Keadaan yang sebenarnya sumsum tulang bekerja aktif membuat sel-sel darah tetapi yang dihasilkan adalah sel darah yang tidak normal dan sel ini mendesak pertumbuhan sel darah normal. Terdapat dua mis-konsepsi yang harus diluruskan mengenai leukemia, yaitu: 1. Leukemia merupakan overproduksi dari sel darah putih, tetapi sering ditemukan pada leukemia akut bahwa jumlah leukosit rendah. Hal ini diakibatkan karena produksi yang dihasilkan adalah sel yang immatur. 2. Sel immatur tersebut tidak menyerang dan menghancurkan sel darah normal atau jaringan vaskuler. Destruksi seluler diakibatkan proses infiltrasi dan sebagai bagian dari konsekuensi konsekuensi kompetisi untuk mendapatkan elemen makanan metabolik.
D. Klasifikasi Leukimia 1. Leukemia Mielogenus Akut (LMA) LMA mengenai sel stem hematopoetik yang kelak berdiferensiasi ke semua sel mieloid; monosit, granulosit (basofil, netrofil, eosinofil), eritrosit, dan trombosit. Semua kelompok usia dapat terkena. Insidensi meningkat sesuai dengan bertambahnya usia. Merupakan leukemia nonlimfositik yang paling sering terjadi. 2. Leukemia Mielogenus Krinis (LMK) LMK juga dimasukkan dalam sistem keganasan sel stem mieloid. Namu lebih banyak sel normal dibanding bentuk akut, sehingga penyakit ini lebih ringan. LMK jarang menyerang individu dibawah 20 tahun. Manifestasi mirip dengan gambaran LMA tetapi dengan tanda dan gejala yang lebih ringan. Pasien menunjukkan tanpa gejala selama
bertahun-tahun, peningkatan leukosit kadang sampai jumlah yang luar biasa, limpa membesar. 3. Leukemia Limfositik Kronis (LLK) LLK merupakan kelainan ringan mengenai individu usia 50 – 70 tahun. Manifestasi klinis pasien tidak menunjukkan gejala. Penyakit baru terdiagnosa saat pemeriksaan fisik atau penanganan penyakit. 4. Leukemia Limfositik Akut (LLA) LLA dianggap sebagai proliferasi ganas limfoblast. Sering terjadi pada anak-anak, lakilaki lebih banyak dibandingkan perempuan. Puncak insiden usia 4 tahun, setelah usia 15 tahun. LLA jarang terjadi. Limfosit immatur berproliferasi dalam sumsum tulang dan jaringan perifer sehingga mengganggu perkembangan sel normal.
E. Tanda dan Gejala 1. Anemia Disebabkan karena produksi sel darah merah kurang akibat dari kegagalan sumsum tulang memproduksi sel darah merah. Ditandai dengan berkurangnya konsentrasi hemoglobin, turunnya hematokrit, jumlah sel darah merah kurang. Anak yang menderita leukemia mengalami pucat, mudah lelah, kadang-kadang kadang-kadang sesak nafas. 2. Suhu tubuh tinggi dan mudah infeksi Disebabkan karena adanya penurunan leukosit, secara otomatis akan menurunkan daya tahan tubuh karena leukosit yang berfungsi untuk mempertahankan daya tahan tubuh tidak dapat bekerja secara optimal. 3. Perdarahan Tanda-tanda perdarahan dapat dilihat dan dikaji dari adanya perdarahan mukosa seperti gusi, hidung (epistaxis) atau perdarahan bawah kulit yang sering disebut petekia. Perdarahan ini dapat terjadi secara spontan atau karena trauma. Apabila kadar trombosit sangat rendah, perdarahan dapat terjadi secara spontan. 4. Penurunan kesadaran Disebabkan karena adanya infiltrasi sel-sel abnormal ke otak dapat menyebabkan berbagai gangguan seperti kejang sampai koma. 5. Penurunan nafsu makan 6. Kelemahan dan kelelahan fisik
F. Gambaran Klinis 1. Anak kelihatan pucat. 2. Demam. 3. Anemia.
4. Perdarahan: ptekia, ekimosis, epistaksis, perdarahan gusi. 5. Kelemahan. 6. Nyeri tulang atau sendi dengan atau tanpa pembengkakan. 7. Purpura. 8. Pembesaran hepar dan lien. 9. Gejala tidak khas: sakit sendi atau tulang karena infiltrasi sel-sel ganas. 10. Jika terdapat infiltrasi ke dalam susunan saraf pusat, dapat ditemukan tanda meningitis. 11. Peningkatan cairan cerebrospinal mengandung protein. 12. Penurunan glukosa.
G. Pemeriksaan Diagnostik Pemeriksaan darah tepi, gejala yang terlihat adalah adanya pansitopenia, limfositosis yang kadang-kadang menyebabkan gambaran darah tepi monoton dan terdapat sel blast (menunjukkan gejala patogonomik untuk leukemia). Pemeriksaan sumsum tulang ditemukan gambaran monoton yaitu hanya terdiri dari sel limfopoetik patologis sedangkan sistem lain terdesak (aplasia sekunder). Pemeriksaan biopsi limfa memperlihatkan proliferasi sel leukemia dan sel yang berasal dari jaringan limfa yang terdesak seperti: limfosit normal, RES, granulosit, pulp cell. 70 – 90% dari kasus leukemia Mielogenus Kronis (LMK) menunjukkan kelainan kromosom yaitu kromosom 21 (kromosom Philadelphia atau Ph 1). 50 – 70% dari pasien Leukemia Limfositik Akut (LLA), Leukemia Mielogenus Akut (LMA) mempunyai kelainan berupa: - Kelainan jumlah kromosom seperti diploid (2n), haploid (2n-a), hiperploid - Kariotip yang pseudodiploid pada kasus dengan jumlah kromosom yang diploid (2n+a) - Bertambah atau hilangnya bagian kromosom (partial depletion) - Terdapat marker kromosom yaitu elemen yang secara morfologis bukan merupakan kromosom normal, dari bentuk yang sangat besar sampai yang sangat kecil. Untuk menentukan pengobatannya harus diketahui jenis kelainan yang ditemukan. Pada leukemia biasanya didapatkan dari hasil darah tepi berupa limfositosis lebih dari 80% atau terdapat sel blast. Juga diperlukan pemeriksaan dari sumsum tulang dengan menggunakan mikroskop elektron akan terlihat adanya sel patologis.
H. Penatalaksanaan
o Program terapi Pengobatan terutama ditunjukkan untuk 2 hal (Netty Tejawinata, 1996) yaitu:
1. Memperbaiki keadaan umum dengan tindakan: - Tranfusi sel darah merah padat (Pocket Red Cell-PRC) untuk mengatasi anemi. Apabila terjadi perdarahan hebat dan jumlah trombosit kurang dari 10.000/mm³, maka diperlukan transfusi trombosit. - Pemberian antibiotik profilaksis untuk mencegah mencegah infeksi.
2. Pengobatan spesifik Terutama ditunjukkan untuk mengatasi sel-sel yang abnormal. Pelaksanaannya tergantung pada kebijaksanaan masing-masing rumah sakit, tetapi prinsip dasar pelaksanaannya pelaksanaannya adalah sebagai berikut: - Induksi untuk mencapai remisi: obat yang diberikan untuk mengatasi kanker sering disebut sitostatika (kemoterapi). Obat diberikan secara kombinasi dengan maksud untuk mengurangi sel-sel blastosit sampai 5% baik secara sistemik maupun intratekal sehingga dapat mengurangi gejala-gajala yang tampak. - Intensifikasi, yaitu pengobatan secara intensif agar sel-sel yang tersisa tidak memperbanyak diri lagi. - Mencegah penyebaran penyebaran sel-sel abnormal ke sistem saraf pusat - Terapi rumatan (pemeliharaan) dimaksudkan untuk mempertahankan masa remisi
3 fase Pelaksanaan Kemoterapi: 1. Fase Induksi Dimulai 4-6 minggu setelah diagnosa ditegakkan. Pada fase ini diberikan terapi kortikosteroid (prednison), vineristin, dan L-asparaginase. Fase induksi dinyatakan berhasil jika tanda-tanda penyakit berkurang atau tidak ada dan di dalam sumsum tulang ditemukan jumlah sel muda kuurang dari 5%.
2. Fase profilaksis sistem saraf pusat Pada fase ini diberikan terapi methotrexate, cytarabine, dan hydrocortison melalui intratekal untuk mencegah invasi sel leukemia ke otak. Terapi irradiasi kranial dilakukan hanya pada pasien l eukemia yang mengalami gangguan sistem saraf pusat.
3. Konsolidasi Pada fase ini, kombinasi pengobatan dilakukan untuk mempertahankan remisis dan mengurangi jumlah sel-sel leukemia yang beredar dalam tubuh. Secara berkala, dilakukan pemeriksaan darah lengkap untuk menilai respon sumsum tulang terhadap pengobatan. Jika terjadi supresi sumsum tulang, maka pengobatan dihentikan sementara atau dosis obat dikurangi.
o Pengobatan imunologik Bertujuan untuk menghilangkan sel leukemia yang ada di dalam tubuh agar pasien dapat sembuh sempurna. Pengobatan seluruhnya dihentikan setelah 3 tahun remisi terus menerus.
ASKEP LEUKIMIA PADA ANAK I.PENGKAJIAN
1. Anamnesa a. Identitas. b. Keluhan utama. c. Riwayat kesehatan sekarang. d. Riwayat kesehatan yang lalu. e. Riwayat kesehatan keluarga. 2. Pemeriksaan fisik a. Aktivitas Gejala : kelelahan, malaise, kelemahan. Tanda : kelemahan otot, somnolen. b. Sirkulasi Gejala : palpitasi. Tanda : Takikardi, membrane mukosa pucat. c. Eliminasi Gejala : diare, nyeri, feses hitam, darah pada urin, penurunan haluaran urine. d. Makanan / cairan Gejala : anoreksia, muntah, penurunan BB, disfagia. Tanda : distensi abdomen, a bdomen, penurunan bunyi usus, hipertropi gusi (infiltrasi gusi mengindikasikan leukemia monositik akut). e. Integritas ego Gejala : perasaan tidak berdaya / tidak ada harapan. Tanda : depresi, ansietas, marah. f. Neurosensori
Gejala : penurunan koordinasi, kacau, disorientasi, kurang konsentrasi, pusing, kesemutan. Tanda : aktivitas kejang, otot mudah terangsang. g. Nyeri / kenyamanan Gejala : nyeri abdomen, sakit kepala, nyeri tulang / sendi, kram otot. Tanda : gelisah, distraksi. h. Pernafasan Gejala : nafas pendek dengan kerja atau gerak minimal. Tanda : dispnea, takipnea, batuk. i. Keamanan Gejala : riwayat infeksi saat ini / dahulu, jatuh, gangguan pengihatan, perdarahan spontan, tak terkontrol dengan trauma minimal. Tanda : demam, infeksi, purpura, pembesaran nodus limfe, limpa atau hati.
.II. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Nyeri Akut b.d pembesaran organ / nodus limfe, sumsum tulang yang dikemas dengan sel leukemik. 2. Resiko tinggi perdarahan b.d trombositopenia. 3. Resiko tinggi infeksi b.d sel leukosit yang abnormal. 4. Kelelahan / kelemahan umum b.d anemia.
III. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
1. Dx. Keperawatan: Nyeri Akut b.d pembesaran organ / nodus limfe, sumsum tulang yang dikemas dengan sel leukemik. Tujuan:
· Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1×24jam, 1×24jam, nyeri dapat berkurang atau terkontrol.
Kriteria hasil:
· Nyeri terkontrol. · Menunjukkan perilaku penanganan penanganan nyeri. · Tampak dan mampu istirahat atau tidur. Intervensi 1. Kaji adanya nyeri.
Rasional 1. Mengindikasikan terjadinya komplikasi.
2. Observasi TTV. 2. Dapat membantu mengevaluasi pernyataan verbal dan keefektifan 3. Posisikan nyaman dan sokong intervensi. sendi ekstremitas dengan bantal. 4. Evaluasi dan dukung mekanisme 3. Dapat menurunkan ketidaknyamanan tulang dan sendi. koping pasien. 5. Bantu / berikan aktivitas terapeutik, teknik relaksasi. 6. Berikan obat sesuai indikasi: analgesic, contoh: asematinofen (tylenol). 7. Narkotik, misal: kodein, meperdin (demetol), morfin, hidromorfan (dilaudis).
4. Penggunaan persepsi diri / perilaku untuk menghilangkan nyeri dapat membantu pasien mengatasinya lebih efektif. 5. Membantu manajemen nyeri dengan perhatian langsung. 6. diberikan untuk nyeri ringan yang tidak hilang dengan tindakan kenyamanan. 7. Digunakan bila nyeri hebat.
2. Dx. Keperawatan: Resiko tinggi perdarahan b.d trombositopenia. Tujuan:
· Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1×24jam, resiko perdarahan berkurang atau tidak terjadi perdarahan. Kriteria Hasil:
· TD dan nadi Stabil. · HB dalam batas normal (>10 g / 100 ml). · Trombosit dalam batas normal (> 50.000 / ml).
Intervensi
Rasional
1. Kaji keadaan kulit / membran mukosa.
1. Untuk mengetahui adanya resiko perdarahan dengan menemukan adanya ptieke, perdarahan gusi.
2. Pantau TD dan Nadi. 2. Perubahan dapat menunjukkan sebagai efek hipovolemia (perdarahan).
3. Hindari tindakan yang dapat membuat cidera jaringan / perdarahan.
3. Jaringan rapuh dan trombositopenia t rombositopenia meningkatkan resiko perdarahan meskipun trauma minor.
4. Anjurkan klien untuk diet makanan halus.
4. dapat mengurangi iritasi gusi.
5. Awasi pemeriksaan lab, misal: trombosit, HB / HT.
5. Penurunan jumlah trombosit dan HB / HT mengindikasikan adanya perdarahan.
6. Berikan SDM, trombosit.
6. Memperbaiki atau menormalkan jumlah SDM dan kapasitas pembawa O2 untuk memperbaiki anemia, berguna untuk mencegah atau mengobati perdarahan. 3. Dx. Keperawatan: Resiko tinggi infeksi b.d sel leukosit yang abnormal. Tujuan:
· Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2×24jam, 2×24jam, kondisi klien baik dan resiko infeksi berkurang atau tidak terjadi infeksi. Kriteria Hasil: 5
5 o
· Suhu dalam batas normal (36 -37 C).
· Leukosit dalam batas normal. · Pasien dapat mengetahui tindakan yang dapat mencegah atau menurunkan resiko infeksi. Intervensi
Rasional
1. Kaji adanya nyeri tekan pada area 1. Mengindikasikan infeksi lokal. eritema. 2. Hipertermia terjadi pada beberapa 2. Observasi suhu tubuh. tipe infeksi. 3. Berikan mandi kompres.
3. Membantu menurunkan demam.
4. Berikan periode istirahat tanpa gangguan.
4. Menghemat energi untuk penyembuhan, regenerasi seluler.
5. Berikan makanan tinggi protein dan cairan.
5. Meningkatkan pembentukan antibodi dan mencegah dehidrasi.
6. Awasi pemeriksan lab: DL terutama SDP, kultur gram / sensitifitas.
6. Penurunan jumlah SDP matur menunjukkan peningkatan resiko infeksi.
7. Berikan obat sesuai indikasi ex: antibiotik.
7. Mengobati infeksi khusus.
8. Kaji ulang foto thorak.
8. Indikator terjadinya atau penyembuhan komplikasi paru.
4. Dx. Keperawatan: Kelelahan / kelemahan umum b.d anemia. Tujuan:
· Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2×24jam, 2×24jam, kondisi klien membaik (kelemahan / kelelahan berkurang). Kriteria Hasil:
· Keadaan umum membaik. · Mampu beraktifitas. Intervensi 1. Kaji tingkat kelemahan klien. 2. Berikan lingkungan tenang dan periode istirahat tanpa gangguan.
Rasional 1. Efek leukemia, anemia dan kemoterapi. 2. Menghemat energi untuk aktifitas dan regenerasi seluler.
3. Jadwalkan makan sekitar 3. Dapat meningkatkan pemasukan
kemoterapi. 4. Kolaborasikan dengan tim medis mengenai pengobatan antiemetik dan penambah darah.
dan menurunkan mual. 4. Untuk menurunkan mual setelah dilakukan kemoterapi, dan meningkatkan HB sehingga mengurangi kelelahan atau kelemahan.
BAB III PENUTUP
1. Leukemia adalah neoplasma akut atau kronis dari sel-sel pembentuk darah dalam sumsum tulang dan limfa.
2. Sifat khas leukemia adalah proliferasi tidak teratur atau akumulasi sel darah putih dalam sumsum tulang, menggantikan elemen sumsum tulang norma 3.Asuhan keperawatan pada anak yang mengalami leukemia tidak hanya perawat yang berperan tapi peran orang tua juga sangat penting sebagai pemotivasi hidup bagi anak.
DAFTAR PUSTAKA
Behrman, Kliegman, Arvin. 2000. Ilmu Kesehatan Anak . EGC Ngastiyah. 1997. Perawatan Anak Sakit . EGC Nursalam, dkk. 2005. Asuhan Keperawatan Bayi dan Anak . Salemba Merdeka. http://catatanperawat.byethost15.com http://catatanperawat.b yethost15.com/asuhan-k /asuhan-keperawatan/asuha eperawatan/asuhan-keperawatann-keperawatan-anak-leukim anak-leukimia/ ia/
