TINJAUAN PUSTAKA Hiper- IgE sindrom I.
Pendahuluan Hiper-IgE sindroma (HIES) adalah gangguan komplek imun primer ang
di!an di!anda daii deng dengan an in"ek in"eksi si Staphylococcus ang ang #erula #erulang ng pada pada kuli!$ kuli!$ paru-p paru-paru aru$$ derma! derma!i!is i!is a!opik a!opik$$ pening peningka! ka!an an IgE serum. serum. Kelain Kelainan an non imun imun ang ang !er%adi !er%adi !ermasu !ermasuk k !ampil !ampilan an &a%ah &a%ah ang ang khas$ khas$ "rak!u "rak!urr se!elah se!elah !ruma !ruma ringan ringan$$ skolio skoliosis$ sis$ hipere'!ens hipere'!ensie ie sendi$ sendi$ dan re!ensi re!ensi gigi sulung. Penel!ian Penel!ian !er#aru menun%ukkan menun%ukkan #ah&a mu!asi domina !er%adi pada sinal !randuser dan ak!ia!or !ranskripsi (STAT )$ sedangkan de"isiensi gen !irosin kinase * (T+K*) mene#a#kan HIES au!osomal resesi" !erkai! dengan irus dan in"eksi mikro#ak!eri. ,alam kedua kondisi !erse#u!$ sinal !ransduksi un!uk #e#erapa !oksin$ !ermasuk I- dan I* adalah adalah /a/a!$ /a/a!$ sehingg sehinggaa "ungsi "ungsi TH01 TH01 !ergan !erganggu ggu.. Temuan emuan ini menun% menun%ukk ukkan an #ah&a /a/a! dalam sinal si!okin merupakan dasar molekuler un!uk kelainan imunologi dan nonimunologi ang diama!i pada HIES. 0$*$$2 ,ais dan 3edg&ood per!ama kali men%elaskan penaki! ini pada !ahun 044$ 044$ pada pada dua gadis gadis ang ang mender menderi!a i!a a#ses a#ses S!aph S!aphlo/o lo/o//u //uss #erula #erulang$ ng$ radang radang paru-paru$ dan eksim. Pada laporan kasus ini mengiden!i"ikasi adana peningka!an IgE serum. Sindrom ini di!eli!i le#ih lan%u! oleh 5u/kle ang menemukan #ah&a a#ses S!aphlo/o//us #erulang dan eksim kronis #erkai!an era! dengan !inggina konsen!rasi serum IgE. 6ereka %uga menun%ukkan #ah&a kons konsen en!ra !rasi si immu immuno nogl glo# o#uli ulin n serum serum lain lainn naa (Ig7 (Ig7$$ IgA$ IgA$ Ig6$ Ig6$ Ig,) Ig,).. Si"a Si"a!! mul!is mul!isis!e is!em m dari dari HIES HIES melipu melipu!i !i kelain kelainan an sis!em sis!em keke#a keke#alan lan !u#uh !u#uh$$ kelain kelainan an %aringan !ulang dan %aringan ika!$ seper!i skoliosis$ 8rak!ur os!eoporosis$ !ruma minor$ hpere'!ensie sendi$ dan re!ensi gigi sulung. Pada !ahun *992 di!emukan #en!uk HIES au!osomal resesi".:$ Pada !ahun *99 de"isiensi !irosin kinase * (T+K *) diiden"ikasikan pada pasien HIES au!osomal resesi". Pada !ahun *991 mu!asi dominan-nega!i" pada
1
sinal sinal !randuser !randuser dan ak!ia!or ak!ia!or gen !ranskripsi !ranskripsi (STA (STAT ) ang diiden!i"ikasi diiden!i"ikasi se#agai molekul u!ama HIES.*$$2$:$ 6ani"es!asi Klinis HIES HIES adala adalah h pen penaki aki!! mul!i mul!isi sis!e s!em m deng dengan an mani mani"es "es!as !asii klin klinis is ang ang #erariasi. Indiidu ang !erkena mungkin memiliki #e#erapa /iri-/iri dari HIES$ !api !api !idak !idak semua semua ge%ala ge%ala mun/ul mun/ul$$ !ergan !ergan!un !ung g pada pada usia. usia. Hampir Hampir semua semua pasien pasien dengan HIES menderi!a in"eksi Staphylococcus #erulang$ Staphylococcus #erulang$ dimulai pada &a!u #ai dan sering meli#a!kan kuli! dan paru-paru. 5er#eda dengan penaki! graluma!osis dima dimana na in"e in"eks ksii Staphylococcus !er%adi di #er#agai #er#agai organ$ organ$ !ermasuk paru-paru$ paru-paru$ kelen%ar ge!ah #ening$ kuli!$ ha!i$ saluran pen/ernaan$ gin%al dan o!ak. $1$;$4 Staphyloco Staphylococcus ccus aureus aureus adalah #ak!eri ang paling sering !erisolasi pada pasien HIES namun Sterptococcu Sterptococcuss pneumonia pneumoniae, e, Haemophilu Haemophiluss influenza influenza$$ dan #ak!eri garam s!e >s!eok okla lass dimedi dimediasi asi rea#sorp rea#sorpsi si !ulang !ulang ang ang !idak !idak normal normal pada pada HIES HIES dan kemung kemungkin kinan an #erhu#ungan dengan os!eopenia os!eopenia dan pa!ah !ulang.
2
Kelainan gigi pada HIES adalah gigi sulung ang suli! !anggal dan memerlukan eks!aksi pem#edahan. Karak!eris!ik ariasi mukosa mulu!$ lidah$ langi!-langi! mulu! dan pipi !ermasuk lidah ang mungkin #erhu#ungan dengan in"eksi /andida. Kelainan askuler ang !er%adi pada HIES #iasana #erupa aneurisma ar!eri koroner mengaki#a!kan in"ark miokard$ aneurisma #ila!eral karo!is$ mikosis ar!eri sere#ra$ dan kelainan pem#uluh darah ke/il. Keganasan pada HIES dikai!kan dengan !ingka! ke%adian lim"oma non hodgkin ang se#agian #esar #erasal dari sel 5.1$4 Klasi"ikasi HIES diklasi"ikasikan men%adi dua ka!egori? $1$;$4 A. Tipe 0 5en!uk ang paling umum dan merupakan %enis ang disa%ikan oleh kasus ang dilaporkan oleh ,ais dan 5u/kle. ,alam %enis ini pneumonia sering diiku!i dengan pem#en!ukan kis!a paru$ kelainan pada #e#erapa sis!em dari !u#uh$ !ermasuk !ulang dan gigi. 5. Tipe * 6emiliki kelainan !er#a!as pada sis!em keke#alan !u#uh. Pada pasien HIES !ipe * !idak memiliki kelainan !ulang$ !e!api menderi!a #erulang in"eksi irus $ seper!i moluskum kon!angiosum dan herpes simplek irus (HS@). Ke#anakan HIES !ipe * di%umpai memiliki /a/a! ringan pada !randuksi sinal hilir dari resep!or sel T ang kompleks. Pa!ogenesis Penge!ahuan !en!ang pa!ogenesis HIES dengan mu!asi STAT masih !er#a!as$ meskipun penemuan dari e!iologi molekul HIES. 5e#erapa #esar per!anaan #elum !er%a&a# ai!u molekul apa ang mendasari dernma!i!is a!opi dan IgE serum ang !inggi. Sel TH 01 adalah su#s!ra! #aru diiden!i"ikasi dari sel T helper !erkai! dengan eksaser#asi au!oimun #er#agai gangguan !ermasuk penaki! radang usus$ mul!iple sklerosis$ psoriasis$ dan rheuma!oid ar!hri!is. Sel TH 01 menghasilkan si!okin TH 01$ !ermasuk I-01 (I-01A)$ I-018 dan I-**. 8ungsina dalam !u#uh manusia #elum %elas$ !e!api sel TH 01 memainkan peran
3
pen!ing
dalam
pengam#ilan
neu!ro"il
dan
memproduksi
pep!idaa
an!imikro#a.09$00$0* ,iagnosis ,iagnosis di!egakkan dengan ke/urigaan klinis dan peningka!an IgE serum le#ih dari B*999 UC
II.
,e"inisi A#ses ha!i adalah #en!uk in"eksi pada ha!i ang dise#a#kan oleh karena
in"eksi #ak!eri$ parasi!$ %amur maupun nekrosis s!eril ang #ersum#er dari sis!im gas!roin!es!inal
ang
di!andai
dengan
adana
proses
supurasi
dengan
pem#en!ukan pus ang !erdiri dari %aringan ha!i nekro!ik$ sel-sel in"lamasi a!au sel darah di dalam parenkim ha!i. 0 III.
Klasi"ikasi A#ses ha!i !er#agi * se/ara umum$ ai!u a#ses ha!i amu#a dan a#ses ha!i
piogenik. A#ses ha!i amu#a merupakan salah sa!u komplikasi ame#iasis eks!rain!es!inal ang paling sering di%umpai di daerah !ropikCsu#!ropik$ !ermasuk Indonesia. A#ses ha!i piogenik dikenal %uga se#agai hepatic abscess, bacterial liver abscess, bacterial abscess of the liver, bacterial hepatic abscess.0
A5SES HATI A6U5A a.
Epidemiologi Ame#iasis merupakan penaki!
endemik ang #erhu#ungan
dengan
aspek sosial kemasaraka!an ang luas$ !eru!ama di daerah dengan sani!asi$ s!a!us hgiene ang kurang #aik dan s!a!us ekonomi ang rendah. Indonesia 4
memiliki
#anak
daerah
endemik un!uk s!rain irulen E. his!ol!i/a. E.
his!ol!i/a hidup komensal di usus manusia$ namun dengan keadaan giDi ang #uruk dapa! men%adi pa!ogen dan mene#a#kan angka mor#idi!as ang !inggi. Peneli!ian di Indonesia menun%ukan per#andingan pria ? &ani!a #erkisar ?0. Usia penderi!a #erkisar an!ara *9-:9 !ahun$ !eru!ama pada de&asa muda$ %arang pada anak-anak.2 A#ses ha!i amu#a le#ih %arang di!emukan di#andingkan a#ses ha!i piogenik$ angka ke%adianna hana seki!ar *9= dari semua a#ses ha!i. In"eksi ini sering !er%adi di daerah !ropis$ dimana seki!ar 09-*9= populasi mengandung organ ini. Pusa! pengendalian penaki! melaporkan 0$ kasus amu#iasis per 099.999 populasi. #.
E!iologi A#ses ha!i amu#a !er%adi karena En!amoe#a his!ol!i/a !er#a&a aliran ena
por!a ke hepar$ !e!api !idak semua amu#a ang masuk ke hepar dapa! menim#ulkan a#ses. Un!uk !er%adina a#ses$ diperlukan "ak!or pendukung a!au penghalang #erkem#ang #iakna amu#a !erse#u!. 8ak!or !erse#u! an!ara lain adalah pernah !erkena in"eksi amu#a$ kadar koles!erol meninggi$ pas/a!rauma hepar$ dan ke!agihan alkohol. Aki#a! in"eksi amu#a !erse#u!$ !er%adi reaksi radang dan akhirna nekrosis %aringan hepar. Sel hepar ang %auh dari "okus in"eksi %uga mengalami sediki! peru#ahan meskipun !idak di!emukan amu#a. Peru#ahan ini diduga aki#a! !oksin ang dikeluarkan oleh amu#a.:
/.
Pa!ogenesis E. Hs!oli!i/a memiliki dua #en!uk ai!u !ropoDoi! dan kis!a. 5en!uk kis!a
ini dapa! #er!ahan di luar !u#uh manusia. Kis!a dipindahkan melalui kon!aminasi makanan dan air minum a!au se/ara langsung. TropoDoid akan #eru#ah dari #en!uk kis!a dalam usus ke/il dan akan !erus ke kolon dan dari sini akan 5
memper#anak diri. 5aik #en!uk !rophoDoi! maupun kis!a dapa! di!emukan pada lumen usus. Namun hana #en!uk !rophoDoi! ang dapa! menginasi %aringan. Amu#a ini dapa! men%adi pa!ogen dengan mensekresi enDim /s-!eine pro!ease$ sehingga melisiskan %aringan maupun eri!rosi! dan mene#ar keseluruh organ se/ara hema!ogen dan perkon!inuina!um. Amu#a ang masuk ke su#mukosa memasuki kapiler darah$ iku! dalam aliran darah melalui ena por!a ke ha!i. ,i ha!i E. hs!oli!i/a mensekresi enDim pro!eoli!ik ang melisis %aringan ha!i$ dan mem#en!uk a#ses. okasi ang sering adalah di lo#us kanan (19= - 49=)$ super"isial ser!a !unggal. Ke/enderungan ini diperkirakan aki#a! pengga#ungan dari #e#erapa !empa! in"eksi mikroskopik$ ser!a dise#a#kan karena /a#ang ena por!a kanan le#ih le#ar dan lurus dari pada /a#ang ena por!a kiri. Ukuran
a#ses #erariasi dari diame!er 0-*: /m. ,inding a#ses #erariasi
!e#alna$ #ergan!ung pada lamana penaki!.2$1 A#ses ini se#e!ulna #ukan a#ses ang se#enarna$ !e!api le#ih menerupai proses pen/airan %aringan nekrosis mul!ipel ang makin lama makin #esar dan #erga#ung mem#en!uk apa ang dise#u! a#ses. airan a#ses !erdiri a!as %aringan ha!i ang nekrosis dan eri!rosi! ang #er&arna !engguli. airan ini !er#ungkus oleh hiperplasia %aringan ika! ang dise#u! simpai &alaupun #ukan #erupa simpai se%a!i. Jaringan ika! ini mem#a!asi perusakan le#ih %auh$ ke/uali #ila ada in"eksi !am#ahan. Ke#anakan a#ses ha!i #ersi"a! soli!er$ s!eril dan !erle!ak di lo#us kanan deka! ku#ah dia"ragma. Jarang di!emukan amu#a pada /airan !erse#u!F #ila ada amu#a #iasana !erdapa! di daerah deka! dengan simpaina. Se/ara klasik$ /airan a#ses menerupai Ga/ho pas!eG dan #er&arna /okla! kemerahan$ se#agai aki#a! %aringan hepar ser!a sel darah merah ang di/erna. Ealuasi /airan a#ses un!uk penghi!ungan sel dan enDima!ik se/ara umum !idak mem#an!u dalam mendiagnosis a#ses amu#a. Amu#a #isa didapa!kan a!aupun !idak di dalam /airan pus.2$: d.
7e%ala klinis Pada penderi!a a#ses hepar amu#a !idak selalu di!emukan ri&aa! diare
se#elumna. ,iare hana dialami oleh *9-:9= penderi!a. Penaki! ini !im#ul
6
se/ara perlahan$ diser!ai demam$ #erkeringa!$ dan #era! #adan menurun. Tanda lokal ang paling sering adalah neri spon!an dan neri !ekan peru! kanan a!as$ di daerah lengkung iga dengan hepar ang mem#esar. Kadang neri di!emukan di daerah #ahu kanan aki#a! iri!asi dia"ragma. Hepa!omegali dan neri #iasana di!emukan$ !e!api %arang sekali diser!ai ik!erus$ prekoma a!au koma. 5ila lo#us kiri ang !erkena$ akan di!emukan massa di daerah epigas!rium. 7e%ala khas adalah suhu !u#uh ang !idak le#ih dari ;$:. Penderi!a !ak keliha!an saki! #era! seper!i pada a#ses karena #ak!eria. Kadang ge%alana !idak khas$ !im#ul pelan pelan a!au asimp!oma!is.2$: e.
Pemeriksaan penun%ang a#ora!orium Jumlah leukosi! #erkisar an!ara :.999 dan 9.999$ !e!api umumna an!ara
09.999-0*.999. Kadar "os"a!ase alkali serum meningka! pada semua !ingka! a#ses amu#a. Tes serologi !i!er amu#a di a!as a!au sama dengan 0?0*;. ,apa! di!emukan anemia ringan sampai sedang. Pada pemeriksaan
"aal ha!i$
!idak di!emukan
kelainan ang spesi"ik. Kis!a dan !ropoDoi! pada ko!oran hana !eriden!i"ikasi pada 0:-:9= penderi!a a#ses amu#a hepar$ karena in"eksi usus #esar seringkali !elah mereda saa! penderi!a mengalami a#ses hepar. omplemen! "i'a!ion !es! le#ih dapa! diper/aa di#anding ri&aa! diare$
pemeriksaan
ko!oran$ dan
prok!oskop.2$:
Pen/i!raan Tak ada per#edaan radiologi ang %elas an!ara a#ses ha!i piogenik dan
amu#a. Per#edaan !erliha! pada hasil !es serologi E. his!ol!i/a. Pada "o!o roen!gen pasien dengan a#ses ha!i amu#a dapa! !erliha! ku#ah dia"ragma kanan meninggi$ e"usi pleura$ a#ses paru dan a!elek!asis. Pemeriksaan ul!rasonogra"i merupakan
pemeriksaan
ang
pen!ing
un!uk mem#an!u
diagnosis
ser!a
menen!ukan lokasi a#ses dan #esarna. Sensi!ii!asna dalam mendiagnosis ame#iasis ha!i adalah ;:=-4:=. 7am#aran ul!rasonogra"i pada ame#iasis ha!i adalah?
7
0. *. . 2. :.
5en!uk #ula! a!au oal Tidak ada gema dinding ang #erar!i Ekogeni!as le#ih rendah dari parenkim ha!i normal. 5ersen!uhan dengan kapsul ha!i Peninggian sonik dis!al (dis!al enhan/emen!) Pemeriksaan T-s/an ha!i sama dengan pemeriksaan ul!rasonogra"i. Pada
endoskopi$ se#agian penderi!a !idak menun%ukkan !anda koli!is amu#a. Kadang a#ses amu#a #aru !im#ul #er!ahun-!ahun se!elah in"eksi amu#a kolon.$2$: ".
,iagnosis Un!uk mem#ua! diagnosis a#ses ha!i amu#a ang pen!ing adalah
kesadaran akan kemungkinan penaki! ini. 5ila ada neri daerah epigas!rium kanan dan hepa!omegali ser!a demam ang !idak #egi!u !inggi$ dugaan a#ses hepar harus diper!im#angkan. i&aa! diare dan di!emukanna amu#a dalam "eses mem#an!u diagnosis meskipun !idak di!emukanna kedua hal ini !idak #erar!i #ukan a#ses ha!i amu#a.: g.
,iagnosis #anding Penaki! lain ang ge%ala klinisna mirip dengan a#ses ha!i amu#a an!ara
lain?
A#ses ha!i piogenik 0)
,ise#a#kan paling #anak oleh #ak!eri gram nega!i" ang !er#anak ai!u E. /oli ser!a kuman ang lainna ai!u S. "ae/alis$ P. ulgaris dan S. !phi. ,apa! %uga dise#a#kan oleh #ak!eri anaero# ang #erasal dari . por!a$ saluran empedu (ang paling sering)$ in"eksi langsung (seper!i luka pada pene!rasi$ "okus sep!ik #erdeka!an)$ sep!isemia a!au #ak!erimia pada
*)
in"eksi !empa! lain$ krip!ogenik !eru!ama pada usia lan%u!. Pus ang diaspirasi kuning kehi%auan dan #er#au sedangkan pada a#ses
)
amu#a /okla! kemerahan (an/ho sau/e) dan !idak #er#au. 6ani"es!asi sis!emik ang le#ih #era!$ !eru!ama demam ang dapa!
2)
#ersi"a! remi!en$ in!ermi!!en dan kon!inu ang diser!ai menggigil. Ik!erus ang le#ih na!a karena adana penaki! #illier seper!i kolangi!is.
8
:)
A#ses #iasana didapa!kan pada kedua lo#us (:$*=) dan pada lo#us
) 1) ;)
kanan (20$;=) sedangkan pada lo#us kiri hana 2$;=. Pengo#a!an dilakukan dengan an!i#io!ik. Sering mun/ul pada pasien #erusia dia!as :9 !ahun 5erhu#ungan dengan ik!erus$ pruri!us$ sepsis$ dan peningka!an #iliru#in dan alkali "os"a!ase. a. Keganasan (a. Hepa!ik primer) !ipe "e#ril #. Kolesis!isis aku! /. Hepa!i!is kronis$ hepa!i!is irus aku! d. Kis!a ha!i e. 6assa in!ra a#domen ". Kelainan in!ra !orakal kanan #a&ah g. A#domen aku! oleh karena adana apendisi!is a!au ulkus pep!ikum Un!uk
memas!ikan
diagnosis
perlu
diliha!
hasil
pemeriksaan
ul!rasonogra"i$ pungsi dan per/o#aan pengo#a!an dengan amu#isid ang merupakan diagnosis per eksklusionem.*$:$1 h.
Pena!alaksanaan Pengo#a!an medis$2$: >#a! ame#isid digolongkan #erdasarkan !empa! ker%ana men%adi? •
ame#isid %aringan a!au sis!emik$ ai!u o#a! ang #eker%a !eru!ama di dinding usus$ ha!i dan %aringan eks!ra in!es!inal
•
lainnaF /on!ohna eme!in$ dehidroeme!in$ klorokuin$ ame#isid luminal$ ai!u ang #eker%a dalam usus dan dise#u! %uga
ame#isid
kon!ak
odoklorhidroksikuin$ •
/on!ohna$
kinio"on$
diodohidroksikuin$
gliko#iarsol$
kar#ason$
kli"amid$ diklosanid "uroa!$ !e!rasiklin dan paromomisin dan ame#isid ang #eker%a pada lumen maupun %aringan$ /on!ohna o#a!-o#a! golongan ni!roimidaDol
A#ses
ha!i
ame#a
penem#uhan ang #esar
!anpa
komplikasi
lain
dapa! menun%ukan
#ila di!erapi hana dengan an!iamu#a. Pengo#a!an
ang dian%urkan adalah?
9
a) 6e!ronidaDole. 6e!ronidaDole merupakan deria! ni!roimidaDole. ,osis :9mgCkg55Chari. ,osis ang dian%urkan un!uk kasus a#ses ha!i amu#a adalah ' 1:9 mgChari selama 1-09 hari. ,eria! ni!roimidaDole lainna ang dapa! digunakan adalah !inidaDole dengan dosis ' ;99 mg perhari selama : hari. 6e!ronidaDol merupakan o#a! !erpilih dan !elah dilaporkan menem#uhkan ;9-099= a#ses ha!i amu#a. Pasien ang #erhasil di!erapi dengan me!ronidaDol mempunai respon klinis drama!is$ #iasana men%adi !idak demam dan #e#as neri dalam *2 dan 2; %am. #) ,ehdroeme!ine (,HE). 6erupakan deria! dilo'anine "uroa!e. ,osis ang direkomendasikan un!uk menga!asi a#ses lier se#esar ' :99 mg perhari selama 09 hari. /) hlorouin. ,osis ang dian%urkan adalah 0gChari selama * hari dan diiku!i :99mgChari selama *9 hari. A#sor#si klorokuin di usus halus sanga! #aik dan lengkap (kadar di ha!i *99-199 kali di plasma)$ sehingga kadar dalam kolon sanga! rendah. >leh karena i!u perlu di!am#ah ame#isid luminal un!uk menghindari relaps. Pada peneli!ian di!emukan #ah&a kadar klorokuin se!elah dia#sor#si !er!inggi di dalam %aringan ha!iF maka sanga! #aik un!uk !erapi a#ses ha!i ame#iasis
Terapi #edah Terapi #edah #erupa aspirasi dan penaliran. Teknik aspirasi dapa!
dilakukan se/ara #u!a$ !e!api se#aikna dengan !un!unan ul!rasonogra"i sehingga dapa! men/apai sasaran dengan !epa!. Jika ge%ala mene!ap le#ih dari 0 minggu dan gam#aran radiologi menun%ukkan kis!a ang !e!ap ada se!elah !erapi an!i#io!ika$ maka #isa diindikasikan aspirasi per ku!is a!au drainase #edah. Sum#er lain %uga menga!akan$ apa#ila pengo#a!an medikamen!osa dengan #er#agai /ara !erse#u! di a!as !idak #erhasil (1* %am) a!au #ila !erapi dengan me!ronidaDol merupakan kon!raindikasi seper!i pada kehamilan$ perlu dilakukan aspirasi. Aspirasi dapa! dilakukan #erulang-ulang se/ara !er!u!up a!au dilan%u!kan dengan pemasangan ka!e!er penalir. Pada semua !indakan harus diperha!ikan prosedur asep!ik dan an!isep!ik un!uk men/egah in"eksi sekunder. ara aspirasi mengun!ungkan karena !idak mengganggu "ungsi i!al$ sediki! mempengaruhi kenamanan penderi!a$ !idak mene#a#kan kon!aminasi rongga peri!oneum dan murah. Aspirasi harus
10
dilakukan dengan ka!e!er ang /ukup #esar. Kon!raindikasi adalah asi!es dan s!ruk!ur i!al menghalangi %alanna %arum.$2$: Penaliran !er#uka dilakukan #ila pengo#a!an gagal dengan !erapi konsera!i"$ !ermasuk aspirasi #erulang. Indikasi lain adalah a#ses ha!i lo#us kiri ang !eran/am pe/ah ke rongga peri!oneum dan ke organ lain !er masuk ke dinding peru!$ dan in"eksi sekunder ang !idak !erkendali. Angka kema!ian dengan /ara ini le#ih !inggi.: i.
Komplikasi Komplikasi a#ses ha!i amu#a umumna #erupa per"orasi a!au rup!ur a#ses
ke #er#agai rongga !u#uh (pleura$ paru$ perikardium$ usus$ in!raperi!oneal) dan ke kuli!$ se#esar :-:$=. Per"orasi ke kranial dapa! !er%adi ke pleura dan perikard. Insiden per"orasi ke rongga pleura adalah 09-*9=. Akan !er%adi e"usi pleura ang #esar dan luas ang memperliha!kan /airan /okela! pada aspirasi. Per"orasi dapa! #erlan%u! ke paru sampai ke #ronkus sehingga didapa! spu!um ang #er&arna khas /okela!. Penderi!a mengeluh #ah&a spu!umna !erasa seper!i rasa ha!i selain didapa!kan hemop!isis. Per"orasi ke rongga perikard mene#a#kan e"usi perikard dan !amponade %an!ung. 5ila in"eksi dapa! dia!asi$ akan !er%adi in"lamasi kronik seper!i !u#erkulosis perikard dan pada "ase selan%u!na !er%adi penempi!an %an!ung (perikardi!is kons!rik!ia).2$: Per"orasi ke kaudal !er%adi ke rongga peri!oneum. Per"orasi aku! mene#a#kan peri!oni!is umum. A#ses kronik$ ar!ina se#elum per"orasi$ omen!um dan usus mempunai kesempa!an un!uk mengurung proses in"lamasi$ mene#a#kan peri!oni!is lokal. Per"orasi ke depan a!au ke sisi !er%adi ke arah kuli! sehingga menim#ulkan "is!el. In"eksi sekunder dapa! !er%adi melalui sinus ini. 6eskipun %arang$ dapa! %uga !er%adi em#oli ke o!ak ang mene#a#kan a#ses amu#a o!ak.: %.
Prognosis
11
Tingka! kema!ian dengan "asili!as ang memadai di S *=$ sedangkan pada "asili!as ang kurang 09=$ pada kasus ang mem#u!uhkan operasi 0*=$ %ika ada peri!oni!is ame#ik 29<:9=. Tingka! kema!ian akan semakin meningka! dengan keadaan umum ang %elek$ malnu!risi$ ik!erus a!au ren%a!an. Kema!ian #iasana dise#a#kan oleh sepsis a!au sindrom hepa!orenal.1$;
ILUSTRASI KASUS
Telah dira&a! seorang pasien laki-laki #erumur 2; !ahun di #angsal Penaki! ,alam SUP 6. ,%amil se%ak !anggal 0; Juni *90 dengan Keluhan Utama : Neri pada peru! kanan a!as ang semakin meningka! se%ak
hari se#elum masuk rumah saki! Riwayat Penyakit Sekarang : •
Neri pada peru! kanan a!as ang semakin meningka! se%ak hari se#elum masuk rumah saki!. Neri dirasakan hilang !im#ul. Neri !idak #erkurang dengan pergerakan. Neri !idak #erhu#ungan dengan makanan. Neri sudah mulai dirasakan se%ak * #ulan ang
12
lalu$ namun neri !idak !erlalu mengganggu$ namun se%ak hari !erakhir$ neri semakin meningka!. Pasien !erliha! mem#ungkuk a!au seper!i menggendong peru! pada saa! #er%alan •
5engkak pada peru! kanan a!as se%ak * #ulan ang lalu. 5engkak a&alna !idak dirasakan oleh pasien. Semakin lama$ #engkak semakin mem#esar.
•
Penurunan na"su makan se%ak 0 #ulan ang lalu.
•
Penurunan #era! #adan se%ak 0 #ulan ang lalu. 5esar penurunan #era! #adan !idak dike!ahui pasien.
•
,emam se%ak 0 minggu ang lalu$ demam dirasakan !inggi$ !erus menerus$ !idak menggigil$ !idak #erkeringa! #anak. Keluhan demam se#enarna sudah mulai dirasakan se%ak * #ulan ang lalu$ namun pasien !idak merasa !erganggu karena demam dirasakan hilang !im#ul dan !idak !inggi.
•
Pu/a!-pu/a! disangkal oleh pasien.
•
5a!uk !idak ada
•
Sesak na"as !idak ada. Pasien merasa naman #ila #er#aring ke sisi manapun.
•
5A5 hi!am !idak ada$ 5A5 &arna dempul !idak ada$ ri&aa! 5A5 en/er !idak ada.
•
5AK #er&arna !eh peka! !idak ada
•
i&aa! !rauma !umpul pada peru! !idak ada
Riwayat Penyakit Dahulu
i&aa! saki! gula !idak ada i&aa! hiper!ensi !idak ada
13
i&aa! saki! kuning !idak ada Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak ada keluarga ang menderi!a saki! seper!i ini Riwayat Pekerjaan, sosial ekonomi, kejiwaan dan keiasaan :
-
Pasien adalah seorang pe!ani
-
Pasien !idak ada ke#iasaan un!uk mengkonsumsi ka/ang-ka/angan a!au makanan #er#ahan dasar ka/ang #erle#ihan
-
Pasien !idak pernah mengkonsumsi alkohol
Pemeriksaan Umum
Kesadaran
? ompos 6en!is oopera!ie
Tekanan darah
? 09C;9 mmHg
Nadi
? 49 'Cmeni!
Na"as
? ** 'Cmeni!
Suhu
? 1$4
Keadaan umum
? sedang
Keadaan giDi
? kurang
5era! #adan
? 2: kg
Tinggi #adan
? 09 /m
56I
? 01$:; (under&eigh!)
Edema
? (-)
Ik!erik
? (-)
Anemis
? (-)
Sianosis
? (-)
Kuli!
? !urgor #aik
Kelen%ar ge!ah #ening
? !idak !era#a pem#esaran K75
14
Kepala
? !ak ada kelainan
am#u!
? !um#uh ra!a$ !idak mudah di/a#u!
6a!a
? kon%un/!ia !idak anemis, sklera !idak ik!erik
Telinga
? !ak ada kelainan
Hidung
? !ak ada kelainan
Tenggorokan
? !ak ada kelainan
7igi dan mulu!
? /aries (-)
eher
? J@P : - * /mH*>
Dada
: spider naei (-)
Paru De!an
Inspeksi
? Sime!ris s!a!is dan dinamis
Palpasi
? 8remi!us kanan sama dengan kiri
Perkusi
? Sonor
Auskul!asi
? esikuler$ rhonki -C-$ &heeDing -C-
Paru "elakang
Inspeksi
? Sime!ris s!a!is dan dinamis
Palpasi
? 8remi!us kanan sama dengan kiri
Perkusi
? Sonor
Auskul!asi
? esikuler$ rhonki -C-$ &heeDing -C-
#antung :
Inspeksi
? ik!us !idak !erliha!
Palpasi
? ik!us !idak kua! angka!$ !era#a 0 %ari medial 6S I @
Perkusi
? #a!as %an!ung a!as I II$ kanan pada linea s!ernalis de'!ra$ kiri 0 %ari medial 6S I @$ pinggang %an!ung ()
15
Auskul!asi
? #uni %an!ung murni$ irama %an!ung reguler$ 6 0 B 6*$ P* LA*$ #ising (-)
Adomen :
Inspeksi
? !idak !ampak mem#un/i!$ /olla!eral (-)$ ene/!asia (-)
Palpasi
? ha!i !era#a %ari 5A$ 2 %ari 5PM$ pinggir !a%am$ permukaan ra!a$ konsis!ensi pada!$ neri !ekan ()$ "luk!uasi ()$ #rui! (-)$ lien S9
Perkusi
? !impani
Auskul!asi
? #ising usus () normal
Punggung
? neri !ekan dan neri ke!ok sudu! @A (-)
Ala! kelamin
? !idak ada kelainan
Anus
? !idak ada kelainan
Anggo!a gerak
? re"lek "isiologis C$ re"lek pa!ologis -C-$ edema pre!i#ia -C- palmar eri!ema -C-
Laoratorium :
,arah Hemoglo#in
? 4$0 gCdl
Hema!okri!
eukosi!
? 02.299Cmm
Trom#osi!
? 24:.999Cmm
,
? 9C;C9C:;C9C2
? *;=
7am#aran darah !epi ? mikrosi!ik hipokrom Kesan ? anemia mikrosi!ik hipokrom$ leukosi!osis$ !rom#osi!osis Urinalisa
?
eukosi! ? 0-* CP5
Eri!rosi! ? 9-0CP5
16
Epi!el
? () gepeng
Pro!ein ()
7lukosa (-)
Silinder? (-) 5iliru#in (-)
Kris!al?(-) Uro#ilinogen
? ()
8eses ? 6akroskopik ? &arna /okla!$ konsis!ensi lem#ek$ darah (-)$ lendir (-) 6ikroskopik ? eri!rosi! 9-0CP5$ leukosi! 9-0CP5 $ amu#a (-)$ /a/ing (-) $K% : & Irama
? sinus
- ST eleasi (-)
- H
? 1; ' C0
- ST depresi (-)
- Aksis
? normal
- O pa!ologis (-)
- 7el P
? normal
- S@0 @ L : mm
- P in!eral
? 9$02 de!ik
- CS di @0 L 0
- OS komplek ? 9$9 de!ik
- T iner!ed (-)
Kesan : normal Da'tar (asalah :
-
A#ses
-
Hepa!omegali
-
Anemia
-
Trom#osi!osis
-
6alnu!risi
Diagnosis Kerja • • •
:
A#ses ha!i e/ amu#ik Anemia ringan mikrosi!ik hipokrom e/ penaki! kronik Trom#osi!osis reak!i" e/ A#ses ha!i
Diagnosis "anding : •
A#ses ha!i e/ piogenik
17
•
•
Anemia ringan mikrosi!ik hipokrom e/ de"isiensi #esi Trom#osi!osis reak!i" e/ keganasan
Tera!i :
Is!iraha! C 65 ,H II 0499 Kkal C hari ( kar#ohidra! 0099 Kkal C pro!ein 099gr C lemak 99 Kkal )
Pasang in%e/! pump
6e!ronidaDol ' :99 mg I@
e"!ria'on 0 ' * gram I@
ur/uma ' 0
Sis!enol ' :99mg
Anjuran : • • • • • • • • • • • •
6@$ 6H$ 6H Serum iron$ TI5$ "eri!in 8aal ha!i(S7>T$ S7PT) 8aal gin%al (ureum$ krea!inin) Elek!roli! 5iliru#in serum Hepa!i!is marker on!gen !horaks Aspirasi /airan a#ses Kul!ur /airan a#ses Si!ologi /airan a#ses Serologi an!i amu#a
)*LL*+ UP - #uni ./0
SC Pasien sadar$ demam (-)$ sesak na"as (-) 9C KU T,
? sedang
Kesadaran ? 6
? 09C19 mmHg
Nadi
Suhu ? 1$0
? ;9 'Cmeni!
Perna"asan ? * 'Cmeni!
18
1asil Laoratorium
S7>T
* uCl
Al#umin
*$ gCdl
S7PT
* uCl
7lo#ulin
gCdl
6@
1*$; um
E,
;: mmC%am
6H
*2$* pg
Ureum
$4 mgCdl
6H
$* gCdl
Krea!inin
9$4 mgCdl
Serum iron
21 ugCl
Na!rium
0: mmolCl
TI5
0; ugCl
Kalium
$ mmolCl
8erri!in
09*0 ngCml
lorida
091 mmolCl
To!al 5iliru#in
9$*; mgCdl
H5sAg
nega!i"
5iliru#in 0
-
5iliru#in *
-
7am#aran darah !epi ? Eri!rosi!
? hipokrom anisosi!osis$ polikrom ()
eukosi!
? leukosi!osis
Trom#osi!
? Kesan %umlah meningka!
Kesan ?anemia mikros!ik hipokrom e/ penaki! kronik$ hipoal#uminemia
Sikap ? !rans"usi al#umin *9 = Konsul Konsultan %astroenterohe!atologi
Kesan ? A#ses ha!i e/ amu#ik ,,C A#ses ha!i e/ piogenik Adis ?
19
-
Aspirasi /airan a#ses Terapi lain lan%u!
Konsul Konsultan 1ematologi :
Kesan ? • •
Anemia ringan mikrosi!ik hipokrom e/ penaki! kronik Trom#osi!osis reak!i" e/ A#ses ha!i
Adis ? • • • •
Aspile! 0';9 mg 8ollo& up !rom#osi! dan "erri!in ulang A!asi penaki! dasar Terapi lan%u!
en/ana ? on!gen !hora' PA
./ #uni ./0
SC Pasien sadar$ demam (-)$ sesak na"as (-)$ neri peru! kanan a!as () #erkurang 9C KU T,
? sedang
Kesadaran ? 6
? 09C;9 mmHg
Nadi
Suhu ? 1
? ;2 'Cmeni!
Perna"asan ? *0 'Cmeni!
en/ana hari ini? •
US7 A#domen
•
Aspirasi /airan a#ses
•
Kul!ur /airan a#ses
•
Si!ologi /airan a#ses
•
Serologi an!i amu#a
20
#am 2//
,ilakukan aspirasi /airan a#ses ? ,idapa!kan /airan #er&arna /okla! kemerahan$ !idak #er#au US% adomen
Ha!i mem#esar$ permukaan ra!a$ parenkim homogen$ halus$ didapa!kan S> dengan ukuran 0*'0* /m$ ena por!al !idak mele#ar. Kandung empedu$ pankreas$ lien$ dan gin%al dalam #a!as normal Kesan : Ases hati Konsul Konsultan %astroenterohe!atologi
Kesan ? A#ses ha!i e/ amu#ik
Adis ? -
Serologi an!i amu#a Terapi lain lan%u!
. #uni ./0
SC Pasien sadar$ demam (-)$ sesak na"as (-)$ neri peru! kanan a!as () #erkurang 9C KU T,
? sedang
Kesadaran ? 6
? 09C;9 mmHg
Nadi
Suhu ? 1
? ;2 'Cmeni!
Perna"asan ? *0 'Cmeni!
Keluar hasil !arasitologi 3airan ases : !idak di!emukan amu#a Keluar hasil sitologi 3airan ases :
6ikroskopik ? ,ari sediaan /airan apus /airan a#ses #er&arna ke/okla!an Q 2//$ mikroskopik !ampak dengan la!ar #elakang nekro!ik$ adana se#aran pada!
21
leukosi! P6N$ lim"osi!$ makro"ag$ seluler de#ris. Tidak !ampak adana amu#a dalam sediaan ini. Kesan : Radang akut su!urati4a 5ases6 Konsul Konsultan %astroenterohe!atologi
Kesan ? A#ses ha!i e/ amu#ik Kemungkinan A#ses ha!i piogenik #elum #isa disingkirkan Adis ? -
Tunggu hasil kul!ur /airan a#ses Tunggu hasil serologi an!i amu#a Terapi lain lan%u!
.. #uni ./0
SC Pasien sadar$ demam (-)$ sesak na"as (-)$ neri peru! kanan a!as () #erkurang 9C KU T,
? sedang
Kesadaran ? 6
? 0*9C;9 mmHg
Nadi
Suhu ? $4
? ;: 'Cmeni!
Perna"asan ? ** 'Cmeni!
Keluar hasil e7!ertise Rontgen Toraks PA
Kesan ? or dan pulmo dalam #a!as normal .8 #uni ./0
SC Pasien sadar$ demam (-)$ sesak na"as (-)$ neri peru! kanan a!as () #erkurang 9C KU T,
? sedang
Kesadaran ? 6
? 09C;9 mmHg
Nadi
? ;; 'Cmeni!
22
Suhu ? $;
Perna"asan ? *0 'Cmeni!
Keluar hasil Kultur 3airan ases :
Kesan ? Tidak di!emukan per!umuhan kuman pa!ogen (aero#) Keluar hasil serologi anti amua : Konsul Konsultan %astroenterohe!atologi
Kesan ? A#ses Ha!i Amu#ik Adis ? • •
Konsul #edah diges!i" un!uk drainase a#ses !erapi lan%u!
DISKUSI
Telah dira&a! seorang pasien laki-laki usia 2; !ahun di 5angsal Penaki! ,alam dengan diagnosis akhir ? • • •
A#ses ha!i amu#ik Anemia ringan mikrosi!ik hipokrom e/ penaki! kronik Trom#osi!osis reak!i" e/ a#ses hepar ,iagnosis pada pasien ini di!egakkan #erdasarkan anamnesis$ pemeriksaan
"isik$ dan penun%ang. ,ari anamnesis$ didapa!kan a dana keluhan neri pada peru! kanan a!as$ adana demam$ #engkak$ dan !idak didapa!kan adana keluhan pada #uang air #esar dan #uang air ke/il. ,ari pemeriksaan "isik$ didapa!kan adana demam$ adana hepa!omegali$ dan "luk!uasi pada palpasi hepar. ,ari pemeriksaan penun%ang sederhana didapa!kan kesan adana sua!u anemia ringan dengan gam#aran mikrosi!ik hipokrom dan adana !rom#osi!osis.
23
Pada pasien ini$ dikesankan #ah&a a#ses ang dideri!a adalah a#ses amu#ik. Hal ini didasari oleh adana keluhan neri pada peru! kanan ang sanga! mengganggu hingga mem#ua! pasien memegang peru! kananna saa! #er%alan$ adana demam$ namun !idak ada keluhan gas!roin!es!inal (seper!i diare). 5erdasarkan kepus!akaan$ keluhan gas!roin!es!inal !idak selalu !er%adi pada a#ses ha!i amu#ik. Ke%adianna %us!ru hana seki!ar *:-9 =. ,ari pemeriksaan "isik di!emukan hepa!omegali$ dengan adana "luk!uasi posi!i" pada palpasi. ,ari la#ora!orium sederhana di!emukan leukosi!osis dan !rom#osi!osis. ,iagnosis #anding un!uk a#ses piogenik #elum #isa disingkirkan karena keduana memiliki ge%ala dan !ampilan klinis ang sanga! mirip. Un!uk i!u$ dilakukan aspirasi /airan a#ses$ dan selan%u!na /airan !erse#u! diperiksa un!uk dilakukan kul!ur dan si!ologi.
Un!uk
mengkon"irmasi
a#ses
karena
amu#ik$
dilakukan
%uga
pemeriksaan serologi an!i amu#a. Pada saa! dilakukan aspirasi /airan a#ses$ didapa!kan /airan a#ses #er&arna /okla! kemerahan dan !idak #er#au. Hal ini mendukung !emuan pada a#ses amu#ik$ dimana /airan aspirasi a#ses pada a#ses ha!i amu#ik #iasana #er&arna /okla! kemerahan.. 5erdasarkan kepus!akaan$ /airan a#ses pada a#ses piogenik #iasana #er&arna kuning kehi%auan$ dan #er#au. Namun$ &alaupun !idak #er&arna kuning kehi%auan$ !idak menu!up kemungkinan #ah&a a#ses pada pasien ini #ukan dise#a#kan pene#a# piogenik. Hal ini didasarkan kepus!akaan #ah&a !erdapa! #e#erapa #ak!eri pene#a# a#ses hepar$ dan &arna /airan a#ses #isa #er#eda-#eda !ergan!ung #ak!eri pene#a#. Un!uk mengkon"irmasi hal ini$ perlu dilakukan pemeriksaan parasi!ologi$si!ologi dan kul!ur /airan a#ses$ ser!a pemeriksaan serologi /airan a#ses. ,ari hasil parasi!ologi /airan a#ses$ !idak di!emukan adana amu#a. ,ari hasil si!ologi /airan a#ses mengesankan adana sua!u radang aku! supura!ia$ dan !idak di!emukan adana amu#a. Hal ini %us!ru mengesankan #ah&a a#ses ang dideri!a pasien adalah a#ses piogenik. 5erdasarkan kepus!akaan$ !idak di!emukanna amu#a pada sediaan aspirasi a#ses !idak langsung meniadakan diagnosis a#ses amu#ik. Amu#a !idak selalu !erdapa! pada /airan a#ses. Amu#a %uga #isa di!emukan pada dinding
24
kan!ong a#ses$ ang mungkin lupu! dari pemeriksaan$ sehingga mengesankan #ah&a a#ses pada pasien #ukanlah sua!u a#ses amu#ik. ,ari kul!ur /airan a#ses$ !idak di!emukan adana per!um#uhan kuman aero# ang pa!ogen. Namun$ diagnosis a#ses piogenik masih #elum #isa disingkirkan karena kul!ur agar ang dipakai pada pemeriksaan adalah un!uk kuman aero#. A#ses piogenik sendiri sanga! memungkinkan un!uk dise#a#kan oleh kuman anaero#. Nilai posi!i" pada pemeriksaan serologi an!i amu#a mena!akan #ah&a pasien !elah memiliki an!i#odi !erhadap amu#a (E.hs!oli!i/a) ang #eredar di dalam darah. Normalna$ serologi an!i amu#a #ernilai nega!i"$ karena En!amu#a hs!oli!i/a hidup di dalam saluran /erna$ #ukan di dalam darah. Pada saa! !er%adi in"il!rasi dan kerusakan saluran /erna karena pene#a# !er!en!u$ pene!rasi E. Hs!oli!i/a dapa! !er%adi$ dan amu#a dapa! di!emukan dalam darah$ dan #eredar dalam sirkulasi. Nilai posi!i" serologi an!i amu#a pada pasien a#ses ha!i !idak men%amin penuh #ah&a pene#a# a#ses adalah amu#a$ karena amu#a ang #eredar dalam darah #elum !en!u selalu mene#a#kan a#ses ha!i. Terapi !erpilih pada pasien a#ses ha!i amu#ik adalah me!ronidaDole. 6e!ronidaDole merupakan deria! ni!roimidaDole$ ang di#erikan dengan dosis :9mgCkg55Chari. ,osis ang dian%urkan un!uk kasus a#ses ha!i amu#a adalah ' 1:9 mgChari selama 1-09 hari. 5erdasarkan kepus!akaan$ me!ronidaDol merupakan o#a! !erpilih dan !elah dilaporkan menem#uhkan ;9-099= a#ses ha!i amu#a. Pasien ang #erhasil di!erapi dengan me!ronidaDol mempunai respon klinis drama!is$ #iasana men%adi !idak demam dan #e#as neri dalam *2 dan 2; %am. Hal ini sesuai dengan ang !er%adi pada pasien dimana keluhan neri peru! dan demam segera #erkurang dengan pem#erian me!ronidaDol. Pada pasien ini !e!ap di#erikan an!i#io!ik se"alosporin generasi ke!iga. Indikasi pem#erianna adalah adana keluhan demam$ neri peru! kanan a!as$ dan adana leukosi!osis. Se/ara klinis$ sukar mem#edakan a#ses karena amu#ik a!aupun piogenik. Pem#erian an!i#io!ik dapa! dihen!ikan #ila se/ara hasil serologi an!i amu#a di!emukan dengan nilai posi!i".
25
Prognosis pada pasien ini /ukup #aik$ dimana keluhan klinis #erkurang se!elah pem#erian !erapi. Terapi lan%u!an ang akan dilakukan selan%u!na adalah !erapi #edah$ ai!u aspirasi a#ses$ menginga! ukuran a#ses ang /ukup #esar (0*'0* /m). Sesuai kepus!akaan$ !erapi #edah merupakan sua!u indikasi$ #ila di!emukan a#ses ha!i dengan ukuran dia!as 1 /m. Idealna$ !erapi #edah dilakukan apa#ila se!elah pem#erian !erapi medika men!osa$ !idak menun%ukkan peru#ahan ang #erar!i$ #aik pada per#aikan klinis a!aupun penusu!an ukuran a#ses. 3alaupun pasien ini menun%ukkan respon klinis per#aikan se!elah !erapi medika men!osa$ aspirasi dan penaliran !e!ap dilakukan menginga! ukuran a#ses ang /ukup #esar.
DA)TAR PUSTAKA
0.
Sudoo$ Aru. 3.$ dkk.. 5uku A%ar Ilmu Penaki! ,alam$ Jilid I$ Edisi I@.
Jakar!a ? Pusa! Pener#i!an ,epar!emen Ilmu Penaki! ,alam 8KUI. *99 *.
3a. a&ren/e. 3. urren! Surgi/al ,iagnosis and Trea!men!. ange USA ?
6edi/al Pu#li/a!ion. *99 .
Kor!D$ 3arren J. R Sa#is!on$ ,aid . Sa#is!on 5uku A%ar 5edah$ 5agian *.
Jakar!a ? Pener#i! 5uku Kedok!eran E7. 0442 2.
Juni!a$ A.$ dkk. *99. Jurnal Penaki! ,alam$ @olume 1 Nomor * ? 5e#erapa
Kasus A#ses ha!i Amu#a. Aaila#le "rom? H!!p?CCe%ournal.unud.a/.idC. A//essed on ? June 9*nd$ *994. :.
S%amsuhidaa!$ .$ Jong$ 3im de. 5uku A%ar Ilmu 5edah$ Edisi *. Jakar!a ?
E7. *99:
26
.
6oore$ . Kei!h.$ Agur$ Anne. 6. . Ana!omi Klinis ,asar. Jakar!a ?
Hipokra!es. *99* 1. He!!i. ier A#ses. Aaila#le "rom H!!p?CC&ordpress./omC*909C9C01Cliera#ses. A//essed on ? June 9*nd$ *994. ;.
Ni/kloes$ Todd. A. Pogeni/ Hepa!i/ A#s/ess. Aaila#le "rom? H!!p?CC
&ordpress./om C040;*.h!m. A//essed on ? June 9*nd$ *994.
27
