Skenario A blok 19 ( dr . Madun )
Dr . Madun , dokter di puskesmas rawat inap yang terletak di pinggir jalan lintas Sumatera sekitar 40 km dari palembang. Puskesmas dilengkapi pelayanan UGD dengan fasilitas yang lengkap. Suatu kecelakaan lalu lintas terjadi disekitar 100 meter dari puskesmas . mobil kijang pick – pick – up yang melaju dengan kecepatan tinggi menabrak tiang listrik. Tiang listrik terlihat bengkok dan bagian depan mobil hancur , kaca depan pecah . sang sopir , satu – satunya penumpang mobil terlempar keluar melalui kaca depan. Dr . Madun yang mendengar tabrakan , langsung pergi ke tempat kejadian dengan membawa peralatan tatalaksana trauma seadanya. Di tempat kejadian terlihat sang sopir , laki – laki 28 tahun tergeletak dan merintih , mengeluh dadanya sesak , nyeri dada dan paha kanannya. Melalui pemeriksaan sekilas , didapatkan gambaran : -
Pasien sadar terlihat bingung , cemas dan kesulitan bernafas
-
Tanda vital : laju respirasi : 40 x/menit , nadi : 110x/menit ; lemah , TD : 90/50 mmHg
-
Wajah dan bibir terlihat kebiruan
-
Kulit pucat , dingin , berkeringat dingin
-
GCS : 13 ( E : 3 , M : 6 , V : 4 ) Setelah melakukan penanganan seadanya , Dr. Madun langsung membawa sang sopir ke UGD.
Hasil Pemeriksaan Fisik (setelah Secondary Survey)
Kepala
:
Luka lecet didahi dan pelipis kanan , diameter 2 – 2 – 4 4 cm
1
Leher
:
Inspeksi : -
Gerakan dinding dada asimetris, kanan tertinggal, frekuensi nafas 40x/menit
-
Tampak memar di sekitar dada kanan bawah sampai ke samping
-
Deviasi trakea ke kiri
-
Distensi JVP
Auskultasi : -
Bunyi nafas kanan melemah, bising nafas kiri terdengar jelas
-
Bunyi jantung terdengar jelas, cepat (HR: 110x/menit)
Palpasi
:
-
Nyeri tekan pada dada kanan bawah, sampai ke samping
-
Krepitasi pada costae 9, 10, 11 kanan depan.
Perkusi
:
Kanan hipersonor, kiri sonor
Abdomen : Inspeksi : dinding perut datar Auskultasi : Bising usus normal Palpasi : Nyeri tekan (-)
Ekstremitas Paha kanan : Inspeksi : -
Tampak deformitas, memar, hematom pada paha tengah kanan Palpasi
-
Nyeri tekan, krepitasi (tidak boleh diperiksa)
-
ROM Pasif: limitasi gerakan Aktif: limitasi
2
Leher
:
Inspeksi : -
Gerakan dinding dada asimetris, kanan tertinggal, frekuensi nafas 40x/menit
-
Tampak memar di sekitar dada kanan bawah sampai ke samping
-
Deviasi trakea ke kiri
-
Distensi JVP
Auskultasi : -
Bunyi nafas kanan melemah, bising nafas kiri terdengar jelas
-
Bunyi jantung terdengar jelas, cepat (HR: 110x/menit)
Palpasi
:
-
Nyeri tekan pada dada kanan bawah, sampai ke samping
-
Krepitasi pada costae 9, 10, 11 kanan depan.
Perkusi
:
Kanan hipersonor, kiri sonor
Abdomen : Inspeksi : dinding perut datar Auskultasi : Bising usus normal Palpasi : Nyeri tekan (-)
Ekstremitas Paha kanan : Inspeksi : -
Tampak deformitas, memar, hematom pada paha tengah kanan Palpasi
-
Nyeri tekan, krepitasi (tidak boleh diperiksa)
-
ROM Pasif: limitasi gerakan Aktif: limitasi
2
I.
Klarifikasi Istilah 1. UGD
: Unit kesehatan yang menangani kasus emergensi
2. Trauma
: Cedera fisik maupun psikis
3. Sesak
: Kesulitan Kesulit an bernafas akibat adanya gangguan
insprisi atau pun ekspirasi 4. Nyeri
: Sensasi yang tidak menyenangkan menyenangkan yang
5. Bingung
: orientasi yang terganggu dalam hal waktu atau
orang. Kadang-kadang disertai gangguan kesadaran 6. Cemas
: perasaan keprihatinan ketakpastian dan ketakutan
tanpa stimulus yang jelas. Dikaitkan dengan perubahan fisiologis. 7. Wajah dan bibir kebiruan : sianosis sentral, tanda hipoksia lanjut.
II.
8. Kulit pucat
: kurangnya perfusi oksigen ke jaringan perifer.
9. Kulit dingin
: suhu kulit dibawah normal (<36,5 C)
10. GCS
: Skoring untuk menilai derajat kesadaran
o
Identifikasi Masalah
1. Kecelakaan Kecelakaan mobil pick-up yang melaju dengan kecepatan tinggi menabrak tiang listrik sampai bengkok, bagian depan mobil hancur, kaca pecah terjadi di sekitar PKM rawat inap dengan pelayanan UGD fasilitas lengkap yang berada di Jl. Lintas Sumatera (40 km dari Palembang). Satu-satunya korban adalah si sopir yang terlempar keluar 2. Korban tergeletak dan merintih, mengeluh dadanya sesak, nyeri di dada dan pahha kanannya. 3. dr. Madun langsung ke TKP dengan membawa peralatan tatalaksana trauma. 4. Hasil pemeriksaan sekilas : -
Pasien sadar terlihat bingung , cemas dan kesulitan bernafas
-
Tanda vital : laju respirasi : 40 x/menit , nadi : 110x/menit ; lemah , TD : 90/50 mmHg
-
Wajah dan bibir terlihat kebiruan
3
-
Kulit pucat , dingin , berkeringat dingin
-
GCS : 13 ( E : 3 , M : 6 , V : 4 )
5. Penanganan seadanya saat di UGD serta hasil secondary survey.
III.
Analisis Masalah
1 Apa saja kemungkinan trauma yang diderita korban? Jawab:
Dalam kasus ini, korban terlempar keluar kendaraan sehingga memungkinkan terjadinya semua jenis perlukaan atau trauma ( trauma kapitis, trauma thoraks, trauma abdomen, trauma muskuloskeletal,fraktur pelvis )
2a. Bagaimana interpretasi merintih yang dialami korban pada kasus ini? Jawab:
Merintih merupakan suatu tanda bahwa pasien mengalami nyeri dan pasien masih dalam kondisi yang sadar.
b. Bagaimana mekanisme sesak nafas pada kasus ini? Jawab:
Kecelakaan
dada membentur setir
trauma tumpul pada thorax
Robekan pada pleura viseralis dan dinding alevolus
Membentuk
suatu fistula yang mengalirkan udara ke cavitas pleura
ketika
bernapas terjadi (one-way valve) cavitas pleura penuh udara alveolus paru2 kolaps
kompensasi
4
sesak
napas
c. Bagaimana mekanisme nyeri dada kanan pada kasus ini? Jawab:
Trauma tumpul fraktur costae 9, 10, 11
pembuluh darah pecah
(hematoma) iritasi syaraf nyeri Semakin banyak udara di pleura, tekanan semakin positif dan peregangan ujung-ujung syaraf yang terdapat pada pleura menyebabkan rasa nyeri
d. Bagaimana mekanisme nyeri paha kanan pada kasus ini? Jawab:
trauma fraktur femoralis (deformitas) memar & hematoma pembuluh darah menekan nevus femoralis
sakit saat ditekan
limitasi gerakan
e. Bagaimana cara yang tepat untuk memindahkan korban dari TKP agar tidak terjadi komplikasi dari trauma yang dialami pasien? Jawab:
Primary survey: 1. A : Airway dengan control servikal
penilaian
-mengenal patensi airway -penilaian cepat akan adanya obstruksi
pengelolaan-mengusahakan airway
5
- pasang colar neck dan spine board jika tersedia -melakukan chin lift/ jaw thrust -membersihkan airway dari jalan nafas
menjaga leher dalam posisi netral, bila perlu secara manual
2. Breathing: dengan Ventilisasi
penilaian
-buka leher dan dada sambil menjaga imobilisasi leher dan kepala -tentukan laju dan dalamnya pernafasan -inspeksi dan palpasi leher dan thorax untuk adanya deviasi trakea
tanda-tanda cedera lainnya -perkusi thorax untuk menetukan redup dan hipersonor -auskultasi torak bilateral
pengelolaan
-menghilangkan tension pneumothorax (needle decompresion ICS 2 Midclavicula)
3. Circulation
penilaian
A. volume darah dan cardiac output: a.
Tingkat kesadaran : penderita sadar
b.
warna kulit : pucat serta wajah dan bibir : kebiruan
c.
nadi : 110x/menit dan lemah
6
B. perdarahan : ektremitas bawah kanan tengah femoral
pengelolaan adanya perdarahan internal : bidai
4. Disability tingkat kesadaran : pasien sadar
3. Apa saja standar minimal peralatan tatalaksana yang harus dibawa saat menangani pasien trauma? Jawab:
Beberapa peralatan dan obat-obatan yang minimal dibutuhkan sebagai pertolongan pertama dalam penatalaksanaan kedaruratan medic ialah : Peralatan
1. Pembalut biasa 2. Kasa steril 3. Pembalut segitiga 4. Plester 5. Kapas 6. Tourniquet 7. Alat suntik 8. Alat-alat bedah sederhana 9. Alat infuse dan transfuse 10.Tensi 11. Collar neck 12. Spine board
7
13. Bidai
Obat-obatan
1. Obat-obat antiseptic 2. Obat-obat suntikan Adrenaline, 1 mg/ml Aminophylline, 250 mg/10 ml Ampicillin, 250 mg/ dan 500 mg Atropine sulphate, 0,6mg/ml Chlorpheniramine maleate, 10mg/ml Chlorpromazine, 50mg/2ml Dextrose 50%, 20 ml Diazepam, 10mg/2ml Digoxin, 0,5mg/2ml Ergometrine, 0,5mg/ml Ethyinoradrenaline, 2mg/ml Furosemide, 20mg/2ml Hydrocortisone sodium succinate, 100mg Hyoscine N-butylbromide 20mg/ml Morphine sulfate, 15mg/ml Penicillin G, 1mega U (600mg) Pentazocine 45 mg/1,5 ml dan 60 mg/2ml Pethidine HCl, 100mg/2ml Phenobarbitone sodium, 200mg/ml Phytomenadione 10mg/ml
8
Salbutamol 0,5mg/ml Trifulpromazine, 20mg/ml Aquadestilata
4. Apa interpretasi dan mekanisme dari pemeriksaan sekilas? a. Pasien sadar, bingung, cemas, sulit bernafas Jawab: Sesuai dengan GCS pasien masih dinyatakan sadar walau tidak kompos mentis, bingung, cemas, dan sulit bernafas diakibatkan dari hipoksia.
b. Vital sign = RR: 40x menit. Nadi: 110x/menit dan lemah. Tensi: 90/50 mmHg) Jawab: Laju
respirasi
16-24x/menit
merupakan kompensasi
tubuh karena hipoksia
40x/menit Heart rate 110x/menit
takipnea
60-100x/menit
takikardia merupakan kompensasi tubuh untuk mempertahankan cardiac output guna memenuhi kebutuhan O2 tubuh
Tekanan darah 90/50 mmHg
N=120/80 mmHg
hipotensi
dikarenakan
pneumothorakstekanan
tension intratorakal
meningkatpenekanan pada vena cava inferior dan superior aliran darah balik ke jantung turun preload turun
9
afterload turun hipotensi.
Selain itu, hipotensi pada kasus juga dapat disebabkan karena banyaknya perdarahan yang terjadi akibat multiple trauma (terutama akibat perdarahan di abdomen dan femur)
c. Wajah dan bibir terlihat biru Jawab: Wajah dan bibir terlihat kebiruan
berkurang
tanda lanjut
CO
jaringan
tidak
hipoksia pada
mendapat pasokan darah dengan baik
trauma
wajah dan bibir biru
d. Kulit pucat, dingin, berkeringat dingin Jawab: Kulit pucat, dingin, berkeringat dingin
dikarenakan CO (Cardiac Output) yang turun
sehingga
kompensasi
dengan
mengurangi perfusi ke jaringan perifer seperti
kulit
untuk
mempertahankan
perfusi ke otak, jantung, dan ginjal vasokontriksi simpatis dingin
10
perifer,
aktifitas
saraf
kulit pucat, dingin, keringat
e. GCS : 13 ( E = 3, M = 6, V = 4) Jawab:
GCS 13 menunjukkan adanya cedera otak sedang. Variabel E = 3 ( eye ) menunjukkan respon buka mata terhadap cedera. Variabel M = 6 ( motorik ) menunjukkan bahwa pasien dapat mengikuti perintah. Variabel V = 4 ( verbal ) menujukkan pasien masih berbicara namun sudah meracau atau bingung.
6. Penanganan apa yang harus diberikan pada korban (sudah di UGD) Jawab:
Prinsip tatalaksana di UGD
1.
Eksposure : buka pakaian penderita, cegah hipotermia, tempatkan
di
tempat
tidur
dengan
memperhatikan
Pemasangan IV line tetap. 2. Re-evaluasi : ·
Laju nafas
11
jalan
nafas
terjaga.
·
Suhu tubuh
·
Pulse oksimetri à saturasi O 2
·
Pemasangan kateter folley (kateter urin)
·
NGT bila tidak ada kontraindikasi (fraktur basis kranii)
·
Bersihkan dengan antiseptic luka memar dan lecet bila ada lalu
kompres dan obati
pneumothoraks
Lakukan tube thoracostomy / WDS (water sealed drainage, merupakan tatalaksana definitif tension pneumothorax), (Continous suction)
Teknik pemasangan 1.
Bila mungkin pasien dalam posisi duduk/ setengah duduk/ tiduran
dengan sedikit miring ke sisi yang sehat 2. Tentukan tempat untuk pemasangan WSD. Di kanan pada sela iga ke-7 atau ke-8. 3. Tentukan kira-kira tebal dinding thoraks 4.
Secara streril diberi tanda pada selang WSD dari lubang terakhir
sela WSD setebal dinding thoraks; mis dengan ikatan benang 5.
Cuci tempat yang akan dipasang WSD dan sekitarnya dengan
cairan antiseptic 6. Tutup dengan duk steril 7.
Daerah tempat masuk selang WSD dan sekitarnya dianestesi local
di atas tepi iga secara infiltrasi dan blok (berkas neurovaskular) 8. Insisi kulit subkutis dan otot dada di tengah sela iga 9. Irisan diteruskan secara tajam (tusukan) menembus pleura 10. Dengan klem arteri lurus lubang di perlebar secara tumpul 11. Selang WSD diklem dengan arteri klem dan di dorong masuk ke rongga pleura dengan sedikit tekanan 12. Fiksasi selang WSD sesuai dengan tanda tadi
12
13. Daerah luka dibersihkan dan diberi salep steril agar kedap udara 14. Selang WSD disambung dengan botol WSD steril 15. Bila mungkin pasang penghisap kontinu dengan tekanan -24 sampai -32 cm H 2O
7. Hasil secondary exam. Interpretasi dan mekanisme: a. Kepala : ada jejas dengan luka lecet terbuka di dahi dan pelipis (panjang 2-4cm, lebar 0,5-1cm) Jawab Menandakan adanya trauma tumpul. Dapat dijadikan indikasi adanya trauma cavitis. (GCS 13: ada cedera kepala sedang)
b. Leher: (+) deviasi trakea ke arah kiri, (+) JVP distensi Jawab: Trauma toraks kebocoran udara di paru-paru rongga pleura (terjebak)
masuk ke
meningkatkan tekanan intrapleural
paru kolaps menghambat pengembalian darah vena ke jantung
distensi JVP
Tension pneumothorax tekanan udara yang tinggi kesegala arah c.
menekan
trakea terdorong ke arah kontralateral
thorax : memar di dada kanan bawah hingga samping.
Pergerakan dinding dada asimetris. Nafas dada kanan tertinggal. Auskultasi dada kanan melemah dan hipersonor saat diperkusi.
13
Jawab: Trauma toraks kebocoran udara di paru-paru rongga pleura (terjebak)
masuk ke
memperbesar dinding dada kanan
asimetris hipersonor saat diperkusi
d. ekstremitas: Paha kanan memar. (+) hematoma . Ada nyeri tekan saat di palpasi. ROM: limitasi gerak aktif dan pasif. Tampak ada deformitas Jawab: Nyeri, memar dan deformitas pada paha kanan memberikaan diagnosis bahwa pasien ini mengalami fraktur femur kanan.
7. Apa kemungkinan diagnosa banding kasus ini? Jawab:
KONDISI Tension pneumothorax
• • • • • • • • • • •
Massive hemothorax
Cardiac tamponade
14
PENILAIAN Deviasi Tracheal Distensi vena leher Hipersonor Bising nafas (-) ± Deviasi Tracheal Vena leher kolaps Perkusi : dullness Bising nafas (-) Distensi vena leher Bunyi jantung jauh dan lemah EKG abnormal
7. Bagaimana cara mendiagnosis kasus kasus ini? Jawab:
Diagnosis tension pneumothorax ditegakkan secra klinis, dan terapi tidak boleh terlambat oleh karena menunggu konfirmasi radiologis.
Anamnesis Riwayat trauma Mekanisme trauma
Pemeriksaan Fisik Inspeksi: dada cembung pada sisi yang sakit Palpasi: Fremitus turun sampai hilang Perkusi : Hipersonor Auskultasi: Suara napas lemah sampai hilang
Temuan Awal
Nyeri dada, sesak napas, cemas, takikardia, takipneu, hipersonor pada dada yang sakit, suara napas yang mlemah sampai menghilang Temuan lanjut
Penurunan kesadaran, deviasi trakea ke arah kontralateral, hipotensi, distensi vena leher, sianosis
Pemeriksaan lanjtan yang diperlukan •
Pemeriksaan Laboratorium : golongan darah dan cross matching
•
Pemeriksaan darah rutin : Hb, jumlah eritrosit, hematokrit,
15
jumlah leukosit, jumlah trombosit, MCV, MCHC, elektrolit, dan analisa gas darah •
Tension pneumotoraks : Chest X ray untuk memastikan pengembangan paru sudah optimal
•
Fraktur costa dan fraktur femur : pemeriksaan X-ray
8. Apa diagnosis kerja kasus ini? Jawab:
Tension Pneumotoraks dan Fraktur os. Femur (penjelasan di sintesis)
16
9. Bagaimana patofisiologi kasus ini? Jawab:
10. Bagaimana pentalaksanaan yang tepat untuk kasus ini? Jawab:
Untuk Tension Pneumotoraks: Breathing : Dekompresi : pasang chest tube ICS 5 di anterior garis midclavicularis Sirkulasi : a.
mengenal adanya perdarahan internal kebutuhan untuk
17
intervensi bedah, serta konsultasi bedah b.
memasang 2 kateter IV ukuran besar
c.
mengambil sampel darah untuk pemeriksaan darah rutin,analisis kimia, golongan darah dan cross-match, dan analisis gas darah
d.
memberikan cairan dengan cairan RL 2-3 L yang dihangatkan
e.
cegah hipotemia
Untuk Fraktur Femur: Prinsip pengelolaan fraktur : a.
Mobilisasi harus mencakup sendi diatas dan dibawah fraktur. Setelah dipasang bidai, status neurologi dan vascular harus ditemukan.
b.
Konsultasi bedah untuk pengobatan lebih lanjut.
Pengelolaan fraktur femur : Imobilisasi sementara dengan traction splint. Traction splint menarik bagian distal tungkai di atas kulit pergelangan kaki. Di proksimal, traction splint didorong ke pangkal paha melalui ring yang menekan bokong, perineum dan pangkal paha. Cara paling sederhana adalah membidai tungkai yang trauma dengan tungkai di sebelahnya. Pemasangan Traction splint : a.
Pemasangan alat ini perlu dua orang, satu orang mempertahankan posisi tungkai dan seorang lagi memasang splint
b.
Lepaskan pakaian, termasuk sepatu agar seluruh ektremitas
18
terlihat. Tutup luka dengan balut steril, dan periksa neurovaskular distal c.
Bersihkan tonjolan tulang dan otot dari kotoran sebelum memasang traksi. Catat jika ada tulang yang keluar dan masuk ke jaringan lunak setelah ditraksi
d.
Ukur panjang splint melalui kaki yang sehat. Bagian atas dari ring diletakkan di bawah bokong dan tuberositas iskhium. Bagian distal splint di bawah ankle sepanjang 15 cm. Strap dipasang untuk menahan paha dan betis
e.
Femur diluruskan dengan menarik ankle, kemudian diangkat dan splint diletakkan dibawahnya . Proximal splint diletakkan pada tuberositas iskhium. Periksa ulang keadaan neurovaskular distal tungkai yang mengalami cedera
f.
Alat pengikat traksi dipasang di ankle dengan asisten tetap mempertahankan tarikan tungkai dengan strap terbawah lebih pendek dari atasnya
g.
Pasang penarik ankle pada pengait traksi, asisten tetap mempertahankan tarikan. Tarik traksi sampai tungkai stabil, atau nyeri dan spasme otot yang hilang
h.
Periksa status neurovaskular, jika perfusi distal menjadi buruk setelah pemasangan traksi, lepaskan/kurang tarikan
i.
Pasang strap
j.
Status neurovaskular dievaluasi ulang secara terus menerus, dan dicatat setiap tindakan manipulasi tungkai
k.
Berikan pencegahan tetanus bila ada indikasi
11. bagaimana prognosis kasus ini? Jawab:
Dubia ad bonam dengan penatalaksanaan kegawat daruratan yang cepat dan tepat
19
12. Apa komplikasi yang dapat timbul pada kasus ini? Jawab:
Komplikasi tension pneumothoraks :
kegagalan respirasi akut
pio-pneumothoraks
hidro-pneumothoraks
hemo-pneumothoraks
henti jantung paru
kematian
Koplikasi fraktur os femur :
Syok
Kecacatan (mal-union)
13. Bagaimana KDU kasus ini? Jawab: 3b. Mampu mendiagnosis klinik berdasarkan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang diminta oleh dokter. Dokter dapat memutukan dan memberi terapi pendahuluan, serta merujuk ke spesialis yang relevan
IV.
Hipotesis
Seorang pria (28 tahun) mengalami tension pneumothorax, luka lecet di kepala, dan fraktur femur
20
V.
Sintesis Tension Pneumothoraks
1. Pengertian Tension Pneumotoraks merupakan medical emergency dimana akumulasi udara dalam rongga pleura akan bertambah setiap kali bernapas. Peningkatan tekanan intratoraks mengakibatkan bergesernya organ mediastinum secara masif ke arah berlawanan dari sisi paru yang mengalami tekanan. Tension pneumothoraks adalah pengumpulan/ penimbunan udara di ikuti peningkatan tekanan di dalam rongga pleura. Kondisi ini terjadi bila salah satu rongga paru terluka, Sehingga udara masuk ke rongga pleura dan udara tidak bisa keluar secara alami. Kondisi ini bisa dengan cepat menyebabkan terjadinya insufisiensi pernapasan, kolaps kardiovaskuler, dan, akhirnya, kematian jika tidak dikenali dan ditangani. Hasil yang baik memerlukan diagnosa mendesak dan penanganan dengan segera. Tension pneumothoraks adalah diagnosa klinis yang sekarang lebih siap dikenali karena perbaikan di pelayanan-pelayanan darurat medis dan tersebarnya penggunaan sinarx dada.) Etiologi
Etiologi Tension Pneumotoraks yang paling sering terjadi adalah karena iatrogenik atau berhubungan dengan trauma. Yaitu, sebagai berikut:
Trauma benda tumpul atau tajam – meliputi gangguan salah satu
pleura visceral atau parietal dan sering dengan patah tulang rusuk
21
(patah tulang rusuk tidak menjadi hal yang penting bagi terjadinya Tension Pneumotoraks)
Pemasangan kateter vena sentral (ke dalam pembuluh darah pusat),
biasanya vena subclavia atau vena jugular interna (salah arah kateter subklavia).
Komplikasi ventilator, pneumothoraks spontan, Pneumotoraks
sederhana ke Tension Pneumotoraks
Ketidakberhasilan
mengatasi
pneumothoraks
terbuka
ke
pneumothoraks sederhana di mana fungsi pembalut luka sebagai 1way katup
Akupunktur, baru-baru ini telah dilaporkan mengakibatkan
pneumothoraks Patofisiologi
Tension Pneumothoraks atau Pneumothoraks Ventiel, terjadi karena mekanisme check valve yaitu pada saat inspirasi udara masuk ke dalam rongga pleura, tetapi pada saat ekspirasi udara dari rongga pleura tidak dapat keluar. Semakin lama tekanan udara di dalam rongga pleura akan meningkatkan dan melibihi tekanan atmosfir. Udara yang terkumpul dalam rongga pleura ini dapat menekan paru sehingga sering menimbulkan gagal nafas. Tekanan dalam rongga pleura meningkat sehingga paru mengempis lebih hebat, mediastinum tergeser kesisi lain dan mempengaruhi aliran darah vena ke atrium kanan. Pada foto sinar tembus dada terlihat mediastinum terdorong kearah kontralateral dan diafragma tertekan kebawah sehingga menimbulkan rasa sakit. Keadaan ini dapat mengakibatkan fungsi pernafasan sangat terganggu yang harus segera ditangani kalau tidak akan berakibat fatal.
22
PATOFISIOLOGI DIAGRAM Manifestasi Klinis
Manifestasi klinis dari tanda dan gejala yang muncul pada tension pneumothoraks penting sekali untuk mendiagnosa dan mengetahui kondisi pasien. Manifestasi awal : nyeri dada, dispnea, ansietas, takipnea, takikardi, hipersonor dinding dada dan tidak ada suara napas pada sisi yang sakit. Manifestasi lanjut : tingkat kesadaran menurun, trachea bergeser menuju ke sisi kontralateral, hipotensi, pembesaran pembuluh darah leher/ vena jugularis (tidak ada jika pasien sangat hipotensi) dan sianosis.) Berikut adalah keadaan atau kelainan akibat trauma toraks yang berbahaya dan mematikan bila tidak dikenali dan ditatalaksana dengan segera : dispnea, hilangnya bunyi napas, sianosis, asimetri toraks, mediastinal shift.
Managemen / Penatalaksanaan
Prinsip : 1. Penatalaksanaan mengikuti prinsip penatalaksanaan pasien trauma secara umum (primary survey – secondary survey).
23
2. Tidak
dibenarkan
melakukan
langkah-langkah:
anamnesis,
pemeriksaan fisik, pemeriksaan diagnostik, penegakan diagnosis dan terapi secara konsekutif (berturutan) 3. Standar pemeriksaan diagnostik (yang hanya bisa dilakukan bila pasien stabil), adalah : portable x-ray, portable blood examination, portable bronchoscope. Tidak dibenarkan melakukan pemeriksaan dengan memindahkan pasien dari ruang emergency. 4. Penanganan pasien tidak untuk menegakkan diagnosis akan tetapi terutama untuk menemukan masalah yang mengancam nyawa dan melakukan tindakan penyelamatan nyawa. 5. Pengambilan anamnesis (riwayat) dan pemeriksaan fisik dilakukan bersamaan atau setelah melakukan prosedur penanganan trauma. 6. Penanganan pasien trauma toraks sebaiknya dilakukan oleh Tim yang telah memiliki sertifikasi pelatihan ATLS (Advance Trauma Life Support). 7. Oleh karena langkah-langkah awal dalam primary survey (airway, breathing, circulation) merupakan bidang keahlian spesialistik Ilmu Bedah Toraks Kardiovaskular, sebaiknya setiap RS yang memiliki trauma unit/center memiliki konsultan bedah toraks kardiovaskular. Primary Survey Airway
Assessment :
perhatikan patensi airway
dengar suara napas
perhatikan adanya retraksi otot pernapasan dan gerakan dinding
dada Management :
24
inspeksi orofaring secara cepat dan menyeluruh, lakukan chin-lift
dan jaw thrust, hilangkan benda yang menghalangi jalan napas
re-posisi kepala, pasang collar-neck
lakukan cricothyroidotomy atau traheostomi atau intubasi (oral /
nasal) Breathing
Assesment
Periksa frekwensi napas
Perhatikan gerakan respirasi
Palpasi toraks
Auskultasi dan dengarkan bunyi napas
Management:
Lakukan bantuan ventilasi bila perlu
Lakukan
tindakan
bedah
emergency
untuk
pneumotoraks Circulation
Assesment
Periksa frekwensi denyut jantung dan denyut nadi
Periksa tekanan darah
Pemeriksaan pulse oxymetri
Periksa vena leher dan warna kulit (adanya sianosis)
Management
Resusitasi cairan dengan memasang 2 iv lines
Torakotomi emergency bila diperlukan
25
atasi
tension
Operasi Eksplorasi vaskular emergency
Pada pneumothoraks ventil/ tension pneumothoraks, penderita sering sesak napas berat dan keadaan ini dapat mengancam jiwa apabila tidak cepat dilakukan tindakan perbaikan. Tekanan intrapleura tinggi, bisa terjadi kolaps paru dan ada penekanan pada mediastinum dan jantung. Himpitan pada jantung menyebabkan kontraksi terganggu dan “venous return” juga terganggu. Jadi selain menimbulkan gangguan pada pernapasan, juga menimbulkan gangguan pada sirkulasi darah (hemodinamik). Penanganan segera terhadap kondisi yang mengancam kehidupan meliputi
dekompresi
pada
hemitoraks
yang
sakit
dengan
menggunakan needle thoracostomy (ukuran 14 – 16 G) ditusukkan pada ruang interkostal kedua sejajar dengan midclavicular line. Selanjutnya dapat dipasang tube thoracostomy diiringi dengan control nyeri dan pulmonary toilet (pemasangan selang dada) diantara anterior dan mid-axillaris. Penanganan Diit dengan tinggi kalori tinggi protein 2300 kkal + ekstra putih telur 3 x 2 butir / hari. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN Pengkajian dasar data Pasien
a. Aktivitas / istirahat Gejala : Dispnea dengan aktivitas ataupun istirahat b. Sirkulasi Tanda : takikardi, frekuensi tak teratur (disritmia), S3 atau S4 / irama jantung
gallop,
nadi
apikal
(PMI)
berpindah
oleh
adanya
penyimpangan mediastinal, tanda homman (bunyi rendah sehubungan dengan denyutan jantung, menunjukkan udara dalam mediastinum). 26
c. Psikososial Tanda : ketakutan, gelisah. d. Makanan / cairan Tanda : adanya pemasangan IV vena sentral / infuse tekanan. e. Nyeri / kenyamanan Tanda : Perilaku distraksi, mengerutkan wajah Gejala : nyeri dada unilateral meningkat karena batuk, timbul tiba-tiba gejala sementara batuk atau regangan, tajam atau nyeri menusuk yang diperberat oleh napas dalam. f. Pernapasan Tanda : pernapasan meningkat / takipnea, peningkatan kerja napas, penggunaan otot aksesori pernapasan pada dada, ekspirasi abdominal kuat, bunyi napas menurun/ hilang (auskultasi
mengindikasikan
bahwa paru tidak mengembang dalam rongga pleura), fremitus menurun, perkusi dada : hipersonor diatas terisi udara, observasi dan palpasi dada : gerakan dada tidak sama bila trauma, kulit : pucat, sianosis, berkeringat, mental: ansietas, gelisah, bingung, pingsan. Gejala : kesulitan bernapas, batuk, riwayat bedah dada / trauma : penyakit paru kronis, inflamasi / infeksi paru (empiema / efusi), keganasan (mis. Obstruksi tumor). g. Keamanan Gejala : adanya trauma dada, radiasi / kemoterapi untuk keganasan.
27
Pemeriksaan Diagnostik
a. Sinar X dada : menyatakan akumulasi udara / cairan pada area pleural; dapat menunjukan penyimpangan struktur mediastinal. b. GDA : variabel tergantung dari derajat fungsi paru yang dipengaruhi,
gangguan
mekanik
pernapasan
dan
kemampuan
mengkompensasi. c. Torasentesis : menyatakan darah / cairan sero sanguinosa. d. Hb : mungkin menurun, menunjukkan kehilangan darah
Diagnosa Keperawatan
1. Pola pernafasan tak efektif b/d penurunan ekspansi paru (akumulasi udara/cairan), nyeri, ansietas Ditandai : dispnea, takipnea, perubahan kedalaman pernapasan, penggunaan otot aksesori, pelebaran nasal, gangguan pengembangan dada, sianosis, GDA tak normal 2. Resiko tinggi trauma penghentian napas b/d kurang pendidikan keamanan/pencegahan. Ditandai : dispnea, takipnea, perubahan kedalaman pernapasan, hilangnya suara nafas, pasien tidak kooperatif 3. Kurang pengetahuan mengenai kondisi aturan pengobatan b/d kurang menerima informasi.
28
Ditandai : kurang menerima informasi, mengekspresikan masalah, meminta informasi, berulangnya masalah. Kesimpulan
Pneumotoraks merupakan keadaan emergensi yang disebabkan oleh akumulasi udara dalam rongga pleura, sebagai akibat dari proses penyakit atau cedera. Pneumotoraks dibagi menjadi Tension Pneumothorax dan non-tension pneumathoraks. Semakin lama tekanan udara di dalam rongga pleura akan meningkatkan dan melibihi tekanan atmosfir. Udara yang terkumpul dalam rongga pleura ini dapat menekan paru sehingga sering menimbulkan gagal nafas. Pada pneumothoraks ventil/ tension pneumothoraks, penderita sering sesak napas berat dan keadaan ini dapat mengancam jiwa apabila tidak cepat dilakukan tindakan perbaikan. Tekanan intrapleura tinggi, bisa terjadi kolaps paru dan ada penekanan pada mediastinum dan jantung. Himpitan pada jantung menyebabkan kontraksi terganggu dan “venous return” juga terganggu. Jadi selain menimbulkan gangguan pada pernapasan, juga menimbulkan gangguan pada sirkulasi darah (hemodinamik).
Pengertian Fraktur :
Fraktur (patah tulang) adalah terputusnya kontinuitas struktur
tulang dan ditentukan sesuai jenis dan luasnya. (smeltzer S.C & Bare B.G,2001)
Fraktur adalah setiap retak atau patah pada tulang yang utuh.(
Reeves C.J,Roux G & Lockhart R,2001 ) Jenis Fraktur :
29
Agar lebih sistematis, jenis fraktur dapat dibagi berdasarkan :
Lokasi
Fraktur dapat terjadi pada tulang di mana saja seperti pada diafisis, metafisis, epifisis, atau intraartikuler. Jika fraktur didapatkan bersamaan dengan dislokasi sendi, maka dinamakan fraktur dislokasi.
Luas
Terbagi menjadi fraktur lengkap (komplit) dan tidak lengkap (inkomplit). Fraktur tidak lengkap contohnya adalah retak.
Konfigurasi
Dilihat dari garis frakturnya, dapat dibagi menjadi transversal (mendatar), oblik (miring), atau spiral (berpilin/ memuntir seputar batang tulang). Jika terdapat lebih dari satu garis fraktur, maka dinamakan kominutif, jika satu bagian patah sedangkan sisi lainnya membengkok disebut greenstick. Fraktur dengan fragmen patahan terdorong kedalam ( sering terjadi pada tulang tengkorak dan wajah) disebut depresi, fraktur dimana tulang mengalami kompresi ( terjadi pada tulang belakang ) disebut kompresi.
Hubungan antar bagian yang fraktur
Antar bagian yang fraktur dapat masih berhubungan (undisplaced) atau terpisah jauh (displaced).
Hubungan antara fraktur dengan jaringan sekitar
Fraktur dapat dibagi menjadi fraktur terbuka (jika terdapat hubungan antara tulang dengan dunia luar) atau fraktur tertutup (jika tidak terdapat hubungan antara fraktur dengan dunia luar).
30
Fraktur terbuka dibedakan menjadi beberapa grade yaitu : Grade I : luka bersih, panjangnya kurang dari 1 cm. Grade II : luka lebih luas tanpa kerusakan jaringan lunak yang
ekstensif. Grade III : sangat terkontaminasi, dan mengalami kerusakan jaringan
lunak ekstensif.
Etiologi :
Terjadinya fraktur akibat adanya trauma yang mengenai tulang yang kekuatannya melebihi kekuatan tulang. Faktor-faktor yang mempengaruhi terjadinya fraktur :
· Faktor ekstrinsik yaitu meliputi kecepatan dan durasi trauma yang mengenai tulang, arah serta kekuatan tulang. · Faktor intrinsik yaitu meliputi kapasitas tulang mengabsorpsi energi trauma, kelenturan, densitas serta kekuatan tulang. Pengkajian
31
Riwayat Penyakit :
Dilakukan anamnesa untuk mendapatkan riwayat mekanisme terjadinya cidera, posisi tubuh saat berlangsungnya trauma, riwayat fraktur sebelumnya, pekerjaan, obat-obatan yang dikomsumsi, merokok, riwayat alergi, riwayat osteoporosis serta riwayat penyakit lainnya. Pemeriksaan Fisik : 1. Inspeksi (look)
Adanya deformitas (kelainan bentuk) seperti bengkak, pemendekan, rotasi, angulasi, fragmen tulang (pada fraktur terbuka). 2. Palpasi (feel)
Adanya nyeri tekan (tenderness), krepitasi, pemeriksaan status neurologis dan vaskuler di bagian distal fraktur. Palpasi daerah ektremitas tempat fraktur tersebut, di bagian distal cedera meliputi pulsasi arteri, warna kulit, capillary refill test. 3. Gerakan (moving)
Adanya keterbatasan gerak pada daerah fraktur. Pemeriksaan Penunjang :
1. Pemeriksaan radiologis (rontgen), pada daerah yang dicurigai fraktur, harus mengikuti aturan role of two, yang terdiri dari :
Mencakup dua gambaran yaitu anteroposterior (AP) dan lateral.
Memuat dua sendi antara fraktur yaitu bagian proximal dan distal.
32
Memuat dua extremitas (terutama pada anak-anak) baik yang
cidera maupun yang tidak terkena cidera (untuk membandingkan dengan yang normal)
Dilakukan dua kali, yaitu sebelum tindakan dan sesudah tindakan.
2. Pemeriksaan laboratorium, meliputi:
Darah rutin,
Faktor pembekuan darah,
Golongan darah (terutama jika akan dilakukan tindakan operasi),
Urinalisa,
Kreatinin (trauma otot dapat meningkatkan beban kreatinin untuk
kliren ginjal). 3. Pemeriksaan arteriografi dilakukan jika dicurigai telah terjadi kerusakan vaskuler akibat fraktur tersebut. Komplikasi :
Penyebab komplikasi fraktur secara umum dibedakan menjadi dua yaitu bisa karena trauma itu sendiri, bisa juga akibat penanganan fraktur yang disebut komplikasi iatrogenik. Kompikasi Umum :
Syok hipovolemia (karena perdarahan yang banyak), syok neurogenik (karena nyeri yang hebat), koagulopati diffus, gangguan fungsi pernafasan. Komplikasi ini dapat terjadi dalam waktu 24 jam pertama pasca trauma, dan setelah beberapa hari atau minggu dapat terjadi gangguan metabolisme yaitu peningkatan katabolisme, emboli lemak, tetanus, gas ganggren, trombosit vena dalam (DVT).
33
Komplikasi Lokal :
Jika komplikasi yang terjadi sebelum satu minggu pasca trauma disebut komplikasi dini, jika komplikasi terjadi setelah satu minggu pasca trauma disebut komplikasi lanjut. Ada beberapa komplikasi yang terjadi yaitu :
Infeksi, terutama pada kasus fraktur terbuka.
Osteomielitis yaitu infeksi yang berlanjut hingga tulang.
Atropi otot karena imobilisasi sampai osteoporosis.
Delayed union yaitu penyambungan tulang yang lama.
Non union yaitu tidak terjadinya penyambungan pada tulang yang
fraktur.
Artritis supuratif, yaitu kerusakan kartilago sendi.
Dekubitus, karena penekanan jaringan lunak oleh gips.
Lepuh di kulit karena elevasi kulit superfisial akibat edema.
Terganggunya gerakan aktif otot karena terputusnya serabut otot,
Sindroma kompartemen karena pemasangan gips yang terlalu ketat
sehingga mengganggu aliran darah. Penatalaksanaan :
Penatalaksanaan fraktur mengacu kepada empat tujuan utama yaitu: 1. Mengurangi rasa nyeri,
Trauma pada jaringan disekitar fraktur menimbulkan rasa nyeri yang hebat bahkan sampai menimbulkan syok. Untuk mengurangi nyeri dapat diberi obat penghilang rasa nyeri, serta dengan teknik imobilisasi, yaitu pemasangan bidai / spalk, maupun memasang gips.
34
2. Mempertahankan posisi yang ideal dari fraktur.
Seperti pemasangan traksi kontinyu, fiksasi eksternal, fiksasi internal, sedangkan bidai maupun gips hanya dapat digunakan untuk fiksasi yang bersifat sementara saja. 3. Membuat tulang kembali menyatu
Tulang yang fraktur akan mulai menyatu dalam waktu 4 minggu dan akan menyatu dengan sempurna dalam waktu 6 bulan. 4. Mengembalikan fungsi seperti semula
Imobilisasi dalam jangka waktu yang lama dapat menyebabkan atrofi otot dan kekakuan pada sendi. Maka untuk mencegah hal tersebut diperlukan upaya mobilisasi. Proses Penyembuhan Tulang : Fase Inflamasi :
Fase ini berlangsung mulai terjadinya fraktur hingga kurang lebih satu sampai dua minggu. Peningkatan aliran darah menimbulkan hematom diikuti invasi sel-sel peradangan yaitu neutrofil, makrofag, sel fagosit, osteoklas, yang berfungsi untuk membersihkan jaringan nekrotik, yang akan mempersiapkan fase reparatif. Jika dirontgen, garis fraktur lebih terlihat karena telah disingkirkannya material nekrotik. Fase Reparatif :
Dapat berlangsung beberapa bulan. Ditandai dengan diferensiasi dari sel mesenkim pluripotensial. Hematom fraktur diisi oleh kondroblas dan fibroblas yang akan menjadi tempat matrik kalus. Pada awalnya terbentuk kalus lunak, terdiri dari jaringan fibrosa dan kartilago
35
dengan sejumlah kecil jaringan tulang. Osteoblas mengakibatkan mineralisasi kalus lunak menjadi kalus keras serta menambah stabilitas fraktur. Jika dirontgen maka garis fraktur mulai tidak tampak. Fase Remodeling :
Fase ini bisa membutuhkan waktu berbulan-bulan hingga tahunan untuk merampungkan penyembuhan tulang, yang meliputi aktifitas osteoblas dan osteoklas yang menghasilkan perubahan jaringan immatur agar menjadi matur, terbentuknya tulang lamelar sehingga menambah stabilitas daerah fraktur.
36
