TUGAS TINJAUAN PUSTAKA
PNEUMOTHORAX
OLEH:
YUNIA RISTA S.F
(J 500 050 034)
PEMBIMBING: dr. AGUS SUHARTO S, Sp.P
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA 2011
1
TUGAS TINJAUAN PUSTAKA
PNEUMOTHORAX
OLEH:
YUNIA RISTA S.F
(J 500 050 034)
Telah disetujui dan disyahkan oleh bagian Program Pendidikan Profesi Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadyah Surakarta
Pada hari … tanggal …. 2011
Pembimbing : dr. Agus Suharto, Sp.P
(……………………………………)
Dipresentasikan dihadapan dr. Agus Suharto, Sp.P
(……………………………………)
Disyahkan Ka Program Profesi dr.Yuni Prasetyo Kurniati M.Kes
(……………………………………)
1
DAFTAR ISI DAFTAR ISI ……………………………………………………………… 3 BAB I PENDAHULUAN………………………………………………………… 4 A. Latar Belakang ……………………………………………………… 4 B. Tujuan Penulisan …………………………………………………… 5 BAB II TINJAUAN PUSTAKA …………………………………………………. 6 A. Definisi ……………………………………………………………….. 6 B. Etiologi ……………………………………………………………….. 10 C. Pathofisiologi ………………………………………………………... 11 D. Diagnosis ……………………………………………………………. 13 E. Penatalaksanaan …………………………………………………… 17 E 1.
Penatalaksanaan Pneumothoraks (Umum) ……….. 17
E 2.
Penatalaksanaan Pneumothoraks (Spesifik) ……...
19
E 2.a. Pneumotoraks Simpel …………………………………. 19 E 2.b. Pneumotoraks Tension ………………………………. 19 E 2.c. Open Pneumothorax …………………………………. 20 BAB III KESIMPULAN …………………………………………………………
24
DAFTAR PUSTAKA …………………………………………………..
26
1
BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Paru-paru merupakan unsur elastis yang akan mengempis seperti balon dan mengeluarkan semua udaranya melalui trakea bila tidak ada kekuatan untuk mempertahankan pengembangannya. Paruparu sebenarnya mengapung dalam rongga toraks, dikelilingi oleh suatu lapisan tipis cairan pleura yang menjadi pelumas bagi gerakan paru-paru di dalam rongga. Jadi pada keadaan normal rongga pleura berisi sedikit cairan dengan tekanan negatif yang ringan (1). Pneumotoraks adalah keadaan terdapatnya udara atau gas dalam rongga pleura. Dengan adanya udara dalam rongga pleura tersebut, maka akan menimbulkan penekanan terhadap paru-paru sehingga paru-paru tidak dapat mengembang dengan maksimal sebagaimana biasanya ketika bernapas. Pneumotoraks dapat terjadi baik secara spontan maupun traumatik. Pneumotoraks spontan itu sendiri dapat bersifat primer dan sekunder. Sedangkan pneumotoraks traumatik dapat bersifat iatrogenik dan non iatrogenik(2). Insidensi pneumotoraks sulit diketahui karena episodenya banyak yang tidak diketahui. Namun dari sejumlah penelitian yang pernah dilakukan menunjukkan bahwa pneumotoraks lebih sering terjadi pada penderita dewasa yang berumur sekitar 40 tahun. Lakilaki lebih sering daripada wanita, dengan perbandingan 5 : 1
(2)
. Pada
pria, resiko pneumothorax spontan akan meningkat pada perokok berat dibanding non perokok.Pneumothorax spontan sering terjadi pada usia muda, dengan insidensi puncak pada dekadeketiga kehidupan (20-40 tahun). Sementara itu, pneumothorax traumatik
2
dapat disebabkan oleh trauma langsung maupun tidak langsung pada dinding dada, dan diklasifikasikan menjadi iatrogenik maupun noniatrogenik. Pneumothorax iatrogenik merupakan tipe pneumothorax yangsangat sering terjadiSesuai perkembangan di bidang pulmonologi telah banyak dikerjakan pendekatan baru berupa tindakan torakostomi disertai video (VATS = video assisted thoracoscopy surgery), ternyata memberikan banyak keuntungan pada pasien-pasien yang mengalami pneumotoraks relaps dan dapat mengurangi lama rawat inap di rumah sakit (2). A. Tujuan Penulisan Tujuan dari penulisan tinjauan pustaka (referat) ini adalah untuk mengetahui definisi dari pneumotoraks, serta cara menegakkan diagnosa pneumotoraks secara tepat sesuai jenis dan luasnya pneumotoraks,
karena
hal
tersebut
penanganannya.
2
akan
berpengaruh
pada
BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Definisi Pneumothorax adalah keadaan dimana terdapat udara atau gas dalam rongga pleura. Pada kondisi normal, rongga pleura tidak terisi udara sehingga paru-paru dapat leluasa mengembang terhadap rongga dada.(3) Rongga pleura adalah rongga yang terletak diantara selaput yang melapisi paru-paru dan rongga dada.(4) Pneumotoraks adalah suatu keadaan terdapatnya udara atau gas di dalam pleura yang menyebabkan kolapsnya paru yang terkena(5). Tersering disebabkan oleh ruptur spontan pleura visceralis yang menimbulkan kebocoran udarake rongga torak. Pneumotorak dapat terjadi berulang kali (6). Udara dalam kavum pleura ini dapat ditimbulkan oleh : a) Robeknya pleura visceralis sehingga saat inspirasi udara yang berasal
dari
alveolus
akanmemasuki
kavum
pleura.
Pneumothorax jenis ini disebut sebagai closed pneumothorax. Apabila kebocoran pleura visceralis berfungsi sebagai katup, maka udara yang masuk saatinspirasi tak akan dapat keluar dari
kavum
pleura
pada
saat
ekspirasi.
Akibatnya,
udarasemakin lama semakin banyak sehingga mendorong mediastinum kearah kontralateral danmenyebabkan terjadinya tension pneumothorax b) .Robeknya dinding dada dan pleura parietalis sehingga terdapat
hubungan antara kavumpleura dengan dunia luar. Apabila lubang yang terjadi lebih besar dari 2/3 diameter trakea,maka
1
udara cenderung lebih melewati lubang tersebut dibanding traktus respiratorius yangseharusnya. Pada saat inspirasi, tekanan dalam rongga dada menurun sehingga udara dari luar masuk
ke
kavum
pleura
lewat
lubang
tadi
dan
menyebabkan kolaps pada paru ipsi lateral.Saat ekspirasi, tekanan rongga dada meningkat, akibatnya udara dari kavum pleura keluar melalui lubang tersebut. Kondisi ini disebut sebagai open pneumothorax (3,6,7,9) Klasifikasi
Menurut
penyebabnya,
pneumotoraks
dapat
dikelompokkan menjadi dua, yaitu (2,5) : 1. Pneumotoraks spontan Yaitu setiap pneumotoraks yang terjadi secara tiba-tiba. Pneumotoraks tipe ini dapat diklasifikasikan lagi ke dalam dua jenis, yaitu: a. Pneumotoraks spontan primer, yaitu pneumotoraks yang terjadi secara tiba-tiba tanpa diketahui sebabnya atau tanpa penyakit dasar yang jelas. Lebih sering pada laki-laki muda sehat dibandingkan wanita. Timbul akibat ruptur bulla kecil (12 cm) subpleural, terutama di bagian puncak paru. b. Pneumotoraks spontan sekunder, yaitu pneumotoraks yang terjadi dengan didasari oleh riwayat penyakit paru yang telah dimiliki sebelumnya, Tersering pada pasien bronkitis dan emfisema yang mengalami ruptur emfisema subpleura atau bulla. Penyakit dasar lain: Tb paru, asma lanjut, pneumonia, abses paruatau Ca paru. fibrosis kistik, penyakit paru obstruktik kronis (PPOK), kanker paru-paru, asma, dan infeksi paru.
2
2. Pneumotoraks traumatik, Yaitu pneumotoraks yang terjadi akibat adanya suatu trauma, baik trauma penetrasi maupun bukan, yang menyebabkan robeknya pleura, dinding dada maupun paru (2,5). Pneumotoraks tipe ini juga dapat diklasifikasikan lagi ke dalam dua jenis, yaitu : a. Pneumotoraks traumatik non-iatrogenik, yaitu pneumotoraks yang terjadi karena jejas kecelakaan, misalnya jejas pada dinding dada, barotrauma. b. Pneumotoraks traumatik iatrogenik, yaitu pneumotoraks yang terjadi akibat komplikasi dari tindakan medis. Pneumotoraks jenis ini pun masih dibedakan menjadi dua, yaitu : 1) Pneumotoraks traumatik iatrogenik aksidental Adalah suatu pneumotoraks yang terjadi akibat tindakan medis karena
kesalahan
atau
komplikasi
dari
tindakan
tersebut, misalnya pada parasentesis dada, biopsi pleura. 2) Pneumotoraks traumatik iatrogenik artifisial (deliberate) Adalah suatu pneumotoraks yang sengaja dilakukan dengan cara mengisikan udara ke dalam rongga pleura. Biasanya
tindakan
ini
dilakukan
untuk
tujuan
pengobatan, misalnya pada pengobatan tuberkulosis sebelum
era
antibiotik,
maupun
untuk
menilai
permukaan paru. (2,5) Dan berdasarkan jenis fistulanya, maka pneumotoraks dapat diklasifikasikan ke dalam tiga jenis, yaitu (8) : 1. Pneumotoraks Tertutup (Simple Pneumothorax) Pada tipe ini, pleura dalam keadaan tertutup (tidak ada jejas terbuka pada
2
dinding dada), sehingga tidak ada hubungan dengan dunia luar. Tekanan di dalam rongga pleura awalnya mungkin positif, namun lambat laun berubah menjadi negatif karena diserap oleh jaringan paru disekitarnya. Pada kondisi tersebut paru belum mengalami re-ekspansi, sehingga masih ada rongga pleura, meskipun tekanan di dalamnya sudah kembali negatif. Pada waktu terjadi gerakan pernapasan, tekanan udara di rongga pleura tetap negatif. 2.
Pneumotoraks
Terbuka
(Open
Pneumothorax),
Yaitu
pneumotoraks dimana terdapat hubungan antara rongga pleura dengan bronkus yang merupakan bagian dari dunia luar (terdapat luka terbuka pada dada). Dalam keadaan ini tekanan intrapleura
sama
pneumotoraks
dengan
terbuka
tekanan
tekanan
udara
intrapleura
luar.
Pada
sekitar
nol.
Perubahan tekanan ini sesuai dengan perubahan tekanan yang disebabkan oleh gerakan pernapasan
(8)
. Pada saat inspirasi
tekanan menjadi negatif dan pada waktu ekspirasi tekanan menjadi positif
(8)
. Selain itu, pada saat inspirasi mediastinum
dalam keadaan normal, tetapi pada saat ekspirasi mediastinum bergeser ke arah sisi dinding dada yang terluka (sucking wound) (2).
3.
Pneumotoraks
Ventil
(Tension
Pneumothorax)
Adalah
pneumotoraks dengan tekanan intrapleura yang positif dan makin lama makin bertambah besar karena ada fistel di pleura viseralis yang bersifat ventil. Pada waktu inspirasi udara masuk melalui trakea, bronkus serta percabangannya dan selanjutnya terus menuju pleura melalui fistel yang terbuka(8). Waktu ekspirasi udara di dalam rongga pleura tidak dapat keluar . Akibatnya tekanan di dalam rongga pleura makin lama makin
2
tinggi dan melebihi tekanan atmosfer. Udara yang terkumpul dalam rongga pleura ini dapat menekan paru sehingga sering menimbulkan gagal napas (2). Sedangkan menurut luasnya paru yang mengalami kolaps, maka pneumotoraks dapat diklasifikasikan menjadi dua, yaitu (8) : 1. Pneumotoraks parsialis, yaitu pneumotoraks yang menekan pada sebagian kecil paru (< 50% volume paru). 2. Pneumotoraks totalis, yaitu pneumotoraks yang mengenai sebagian besar paru (> 50% volume paru) A. Etiologi Etiologi Trauma thorax kebanyakan diakibatkan oleh kecelakaan lalu lintas yang umumnya berupa trauma tumpul. Trauma tajam terutama disebabkan oleh tikaman dan tembakan. Trauma pada bagian ini juga sering disertai dengan cedera pada tempat lain misalnya abdomen, kepala, dan ekstremitas sehingga merupakan cedera majemuk. Kelainan yang sering timbul secara umum pada setiap trauma thorax baik tajam maupun tumpul yaitu(3): a.
Kulit
: dan jaringan lunak : luka, memar, dan emfisema
subkutis b.
Tulang
c.
Pleura
: fraktur costa, sternum, pernapasan paradoksal. :Pneumothorax,
hemothoraxhemopneumothorax,
kilothorax, serothorax d. e.
Jaringan paru: traumatic wet lug Mediastinum: pneumomediastinum, robekan esofagus, robekan bronkus
f.
Jantung: hemoperikardium, luka jantung(3).
3
C. Paru-paru
Patofisiologi
dibungkus
oleh
pleura
parietalis
dan
pleura
visceralis. Di antara pleura parietalis danvisceralis terdapat cavum pleura.
Cavum
pleura
normal
berisi
sedikit
cairan
serous
jaringan.Tekanan intrapleura selalu berupa tekanan negatif. Tekanan negatif pada intrapleura membantu dalam proses respirasi. Proses respirasi terdiri dari 2 tahap : fase inspirasi dan fase eksprasi. Padafase inspirasi tekanan intrapleura : -9 s/d -12 cmH2O; sedangkan pada
fase
ekspirasi
tekananintrapleura:
-3
s/d
-6
cmH2O.
Pneumotorak adalah adanya udara pada cavum pleura. Adanya udara pada cavum pleura menyebabkan tekanan negatif pada intrapleura tidak terbentuk. Sehingga akan mengganggu padaproses respirasi. Pneumotorak dapat dibagi berdasarkan penyebabnya (6,7,9) : 1.
Pneumotorak spontan Oleh karena : primer (ruptur bleb), sekunder (infeksi, keganasan), neonatal
2.
Pneumotorak yang di dapat Oleh karena : iatrogenik, barotrauma, trauma
Pneumotorak dapat dibagi juga menurut gejala klinis: 1. Pneumotorak simple : tidak diikuti gejala shock atau preshock 2. Tension Pnuemotorak : diikuti gejala shock atau pre-schock Pneumotorak
dapat
dibagi
berdasarkan
ada
tidaknya
dengan
hubungan luar menjadi : 1.Open pneumotorak 2.Closed pneumotorak Secara garis besar ke semua jenis pneumotorak mempunyai dasar patofisiologi yang hampir sama.
2
Pneumotorak pneumotorak,
spontan,
tension
closed
pneumotorak,
pneumotorak,
dan
open
simple
pneumotorak.
Pneumotorak spontan terjadi karena lemahnya dinding alveolus dan pleura visceralis. Apabila dinding alveolus dan pleura viceralis yang lemah ini pecah, maka akan ada fistel yang menyebabkan udara masuk ke dalam cavum pleura. Mekanismenya pada saat inspirasi rongga dada mengembang, disertai pengembangan cavum pleura yang kemudian menyebabkan paru dipaksa ikut mengembang, seperti balon yang dihisap. Pengembangan paru menyebabkan tekanan intraalveolar menjadi negatif sehingga udara luar masuk. Pada pneumotorak spontan,paru-paru kolpas, udara inspirasi ini bocor masuk ke cavum pleura sehingga tekanan intrapleura tidak negatif. Pada saat inspirasi akan terjadi hiperekspansi cavum pleura akibatnya menekan mediastinal ke sisi yang sehat. Pada saat ekspirasi mediastinal kembali lagi ke posisi semula.Proses yang terjadi ini dikenal dengan mediastinal flutter (6,7,9). Pneumotorak ini terjadi biasanya pada satu sisi, sehingga respirasi paru sisi sebaliknya masihbisa menerima udara secara maksimal dan bekerja dengan sempurna. Terjadinya hiperekspansi cavum pleura tanpa disertai gejala pre-shock
atau
shock
dikenal
dengan
simple
pneumotorak.
Berkumpulnya udara pada cavum pleura dengan tidak adanya hubungan
dengan
lingkungan
luar
dikenal
dengan
closed
pneumotorak .Pada saat ekspirasi, udara juga tidak dipompakan balik secara maksimal karena elastic recoil dari kerja alveoli tidak bekerja sempurna.
Akibatnya
bilamana
proses
ini
semakin
berlanjut,hiperekspansi cavum pleura pada saat inspirasi menekan mediastinal ke sisi yang sehat dan saat ekspirasi udara terjebak pada
2
paru dan cavum pleura karena luka yang bersifat katup tertutup terjadilah penekanan vena cava,shunting udara ke paru yang sehat, dan obstruksi jalan napas.Akibatnya dapat timbulah gejala pre-shock atau shock oleh karena penekanan vena cava.Kejadian ini dikenal dengan tension pneumotorak(6,7,9). Pada open pneumotorak terdapat hubungan antara cavum pleura dengan lingkunga luar. Open pneumotorak dikarenakan trauma penetrasi. Perlukaan dapat inkomplit (sebatas pleura parietalis)atau komplit (pleura parietalis dan visceralis). Bilamana terjadi open pneumotorak inkomplit pada saat inspirasi udara luar akan masuk ke dalam cavum pleura. Akibatnya paru tidak dapat mengembang karena tekanan intrapleura tidak negatif. Efeknya akan terjadi hiperekspansi cavumpleura yang menekan mediastinal ke sisi paru yang sehat. Saat ekspirasi mediastinal bergeser kemediastinal yang sehat. Terjadilah mediastinal flutter. Bilamana open pneumotorak komplit maka saat inspirasi
dapat
terjadi
hiperekspansi
cavum
pleura
mendesak
mediastinal ke sisi paru yang sehat dan saat ekspirasi udara terjebak pada cavum pleura dan paru karena luka yang bersifat katup tertutup. Selanjutnya terjadilah penekanan vena cava,shunting udara ke paru yang sehat, dan obstruksi jalan napas. Akibatnya dapat timbulah gejala pre-shock atau shock oleh karena penekanan vena cava. Kejadian inidikenal dengan tension pneumotorak (6,7,9). D. Diagnosis Dari anamnesis Sulit bernafas yang timbul mendadak dengan disertai nyeri dada yang terkadang dirasakan menjalar ke bahu. Dapat disertai batuk dan terkadang terjadi hemoptisis. Perlu ditanyakan adanya penyakit paru atau pleura lain yang mendasari pneumotorak, dan menyingkirkan adan yapenyakit jantung.
2
Gejala Gejalanya sangat bervariasi, tergantung kepada jumlah udara yang masuk ke dalam rongga pleura dan luasnya paru-paru yang mengalami kolaps (mengempis) (10). Gejalanya bisa berupa: -Nyeri dada tajam yang timbul secara tiba-tiba, dan semakin nyeri jika penderita menarik nafas dalam atau terbatuk. - Sesak nafas - Dada terasa sempit - Mudah lelah - Denyut jantung yang cepat - Warna kulit menjadi kebiruan akibat kekurangan oksigen. Gejala-gejala tersebut mungkin timbul pada saat istirahat atau tidur. Gejala lainnya yang mungkin ditemukan: - Hidung tampak kemerahan - Cemas, stres, tegang - Tekanan darah rendah (hipotensi) (10). Pemeriksaan fisik Sesak nafas dan takikardi yang dapat disertai sianosis pada pneumotorak ventil atau ada penyakit dasar paru. •
Inspeksi : Dapat terjadi pencembungan pada sisi yang sakit (hiper ekspansi dinding dada), Pada waktu respirasi, bagian yang sakit gerakannya tertinggal, Trakea dan jantung terdorong ke sisi yang sehat , deviasi trakhea, ruang interkostal melebar,
•
Palpasi : Pada sisi yang sakit, ruang antar iga dapat normal atau melebar, Iktus jantung terdorong ke sisi toraks yang sehat , Fremitus suara melemah atau menghilang pada sisi yang sakit
•
Perkusi : Suara ketok pada sisi sakit, hipersonor sampai timpani dan tidak menggetar, Batas jantung terdorong ke arah toraks yang sehat, apabila tekanan intrapleura tinggi, Pada
1
tingkat yang
berat terdapat gangguan
respirasi/sianosis,
gangguanvaskuler/syok. •
Auskultasi : Pada bagian yang sakit, suara napas melemah sampai menghilang, Suara vokal melemah dan tidak menggetar serta bronkofoni negative (5,8).
Pemeriksaan Penunjang 1. Foto Röntgen Gambaran radiologis yang tampak pada foto röntgen kasus pneumotoraks antara lain (11): a. Bagian pneumotoraks akan tampak lusen, rata dan paru yang kolaps akan tampak garis yang merupakan tepi paru. Kadang-kadang paru yang kolaps tidak membentuk garis, akan tetapi berbentuk lobuler sesuai dengan lobus paru. b. Paru yang mengalami kolaps hanya tampak seperti massa radio opaque yang berada di daerah hilus. Keadaan ini menunjukkan kolaps paru yang luas sekali. Besar kolaps paru tidak selalu berkaitan dengan berat ringan sesak napas yang dikeluhkan. c. Jantung dan trakea mungkin terdorong ke sisi yang sehat, spatium intercostals melebar, diafragma mendatar dan tertekan ke bawah. Apabila ada pendorongan jantung atau trakea ke arah paru yang sehat, kemungkinan besar telah terjadi pneumotoraks ventil dengan tekanan intra pleura yang tinggi. d. Pada pneumotoraks perlu diperhatikan kemungkinan terjadi keadaan sebagai berikut (5) : 1) Pneumomediastinum, terdapat ruang atau celah hitam pada tepi jantung, mulai dari basis sampai ke apeks. Hal ini terjadi apabila pecahnya fistel mengarah
2
mendekati hilus, sehingga udara yang dihasilkan akan terjebak di mediastinum. 2) Emfisema subkutan, dapat diketahui bila ada rongga hitam dibawah kulit. Hal ini biasanya merupakan kelanjutan
dari
pneumomediastinum.
Udara
yang
tadinya terjebak di mediastinum lambat laun akan bergerak menuju daerah yang lebih tinggi, yaitu daerah leher. Di sekitar leher terdapat banyak jaringan ikat yang mudah ditembus oleh udara, sehingga bila jumlah udara yang terjebak cukup banyak maka dapat mendesak jaringan ikat tersebut, bahkan sampai ke daerah dada depan dan belakang. 3) Bila disertai adanya cairan di dalam rongga pleura, maka akan tampak permukaan cairan sebagai garis datar di atas diafragma Foto Rö pneumotoraks (PA), bagian
yang
ditunjukkan
dengan
anak
panah
merupakan bagian paru yang kolaps2. Analisa Gas Darah 2. Analisis gas darah arteri dapat memberikan gambaran hipoksemi meskipun pada kebanyakan pasien sering tidak diperlukan. Pada pasien dengan gagal napas yang berat secara signifikan meningkatkan mortalitas sebesar 10%. 3. CT-scan thorax CT-scan toraks lebih spesifik untuk membedakan antara emfisema bullosa dengan pneumotoraks, batas antara udara dengan cairan intra dan ekstrapulmoner dan untuk membedakan antara pneumotoraks spontan primer dan sekunder.
2
Komplikasi
dapat
berupa
hemopneumotorak,
pneumomediastinum dan emfisemakutis, fistel bronkopleural dan empiema. E. Penatalaksanaan E 1.
Penatalaksanaan Pneumothoraks (Umum) Tujuan utama penatalaksanaan pneumotoraks adalah untuk
mengeluarkan
udara
dari
rongga
pleura
dan
menurunkan
kecenderungan untuk kambuh lagi. Pada prinsipnya, penatalaksanaan pneumotoraks adalah sebagai berikut : Primary Survey Airway Assessment : •
perhatikan patensi airway
•
dengar suara napas
•
perhatikan adanya retraksi otot pernapasan dan gerakan dinding dada
Management : •
inspeksi orofaring secara cepat dan menyeluruh, lakukan chin-lift dan jaw thrust, hilangkan benda yang menghalangi jalan napas
•
Observasi dan Pemberian O2 Apabila fistula yang menghubungkan alveoli dan rongga pleura telah menutup, maka udara yang berada didalam rongga pleura tersebut akan diresorbsi. Laju resorbsi tersebut akan meningkat apabila diberikan tambahan O2
(2)
.
Observasi dilakukan dalam beberapa hari dengan foto toraks serial tiap 12-24 jam pertama selama 2 hari .
1
Tindakan ini terutama ditujukan untuk pneumotoraks tertutup dan terbuka (8). •
re-posisi kepala, pasang collar-neck
•
lakukan cricothyroidotomy atau traheostomi atau intubasi (oral / nasal)
Breathing Assesment •
Periksa frekwensi napas
•
Perhatikan gerakan respirasi
•
Palpasi toraks
•
Auskultasi dan dengarkan bunyi napas
Management: •
Lakukan bantuan ventilasi bila perlu
•
Lakukan tindakan bedah emergency untuk atasi tension pneumotoraks, open pneumotoraks, hemotoraks, flail chest
Circulation Assesment •
Periksa frekwensi denyut jantung dan denyut nadi
•
Periksa tekanan darah
•
Pemeriksaan pulse oxymetri
•
Periksa vena leher dan warna kulit (adanya sianosis)
Management •
Resusitasi cairan dengan memasang 2 iv lines
•
Torakotomi emergency bila diperlukan
•
Operasi Eksplorasi vaskular emergency
Tindakan Bedah Emergency 1. Krikotiroidotomi 2. Trakheostomi 3. Tube Torakostomi
2
4. Torakotomi 5. Eksplorasi vascular
E 2.
Penatalaksanaan Pneumothoraks (Spesifik)
E 2.a. Pneumotoraks Simpel Adalah pneumotoraks yang tidak disertai peningkatan tekanan intra toraks yang progresif. Ciri: •
Paru pada sisi yang terkena akan kolaps (parsial atau total)
•
Tidak ada mediastinal shift
•
PF: bunyi napas ↓ , hyperresonance (perkusi), pengembangan dada ↓
Penatalaksanaan: WSD E 2.b. Pneumotoraks Tension Adalah pneumotoraks yang disertai peningkatan tekanan intra toraks yang
semakin
lama
semakin
bertambah
(progresif).
Pada
pneumotoraks tension ditemukan mekanisme ventil (udara dapat masuk dengan mudah, tetapi tidak dapat keluar). Ciri: •
Terjadi peningkatan intra toraks yang progresif, sehingga terjadi : kolaps total paru, mediastinal shift (pendorongan mediastinum ke kontralateral), deviasi trakhea , venous return ↓ → hipotensi & respiratory distress berat.
•
Tanda dan gejala klinis: sesak yang bertambah berat dengan cepat, takipneu, hipotensi, JVP ↑, asimetris statis & dinamis
•
Merupakan keadaan life-threatening tdk perlu Ro
Penatalaksanaan:
1
1. Dekompresi segera: large-bore needle insertion (sela iga II, linea
mid-klavikula) 2. WSD E 2.c. Open Pneumothorax Terjadi karena luka terbuka yang cukup besar pada dada sehingga udara dapat keluar dan masuk rongga intra toraks dengan mudah. Tekanan intra toraks akan sama dengan tekanan udara luar. Dikenal juga sebagai sucking-wound . Terjadi kolaps total paru. Penatalaksanaan: 1. Luka tidak boleh ditutup rapat (dapat menciptakan mekanisme ventil) 2. Pasang WSD dahulu baru tutup luka 3. Singkirkan adanya perlukaan/laserasi pada paru-paru atau organ intra toraks lain. 4. Umumnya disertai dengan perdarahan (hematotoraks) Penatalaksanaan WSD Water Seal Drainage (WSD) adalah Suatu sistem drainage yang menggunakan water seal untuk mengalirkan udara atau cairan dari cavum pleura ( rongga pleura). TUJUANNYA: • Mengalirkan / drainage udara atau cairan dari rongga pleura untuk mempertahankan tekanan negatif rongga tersebut • Dalam keadaan normal rongga pleura memiliki tekanan negatif dan hanya terisi sedikit cairan pleura / lubrican. Perubahan Tekanan Rongga Pleura Tekanan Istirahat Inspirasi Ekspirasi
1
-Atmosfir 760 760 760 -Intrapulmoner 760 757 763 -Intrapleural 756 750 756 INDIKASI PEMASANGAN WSD : • Hemotoraks, efusi pleura • Pneumotoraks ( > 25 % ) • Profilaksis pada pasien trauma dada yang akan dirujuk • Flail chest yang membutuhkan pemasangan ventilator KONTRA INDIKASI PEMASANGAN : • Infeksi pada tempat pemasangan • Gangguan pembekuan darah yang tidak terkontrol (6,7,9) Tindakan Dekompresi Hal
ini
sebaiknya
dilakukan
seawal
mungkin
pada
kasuspneumotoraks yang luasnya >15%. Pada intinya, tindakan inibertujuan untuk mengurangi tekanan intra pleura dengan membuathubungan antara rongga pleura dengan udara luar dengan cara (2) : a. Menusukkan jarum melalui dinding dada terus masuk rongga pleura, dengan demikian tekanan udara yang positif di rongga pleura akan berubah menjadi negatif karena mengalir ke luar melalui jarum tersebut (2,8). b. Membuat hubungan dengan udara luar melalui kontra ventil : 1) Dapat memakai infus set Jarum ditusukkan ke dinding dada sampai ke dalam rongga pleura, kemudian infus set yang telah dipotong pada pangkal saringan tetesan dimasukkan ke botol yang berisi air. Setelah klem penyumbat dibuka,
2
akan tampak gelembung udara yang keluar dari ujung infus set yang berada di dalam botol (8). 2) Jarum abbocath Jarum abbocath merupakan alat yang terdiri dari gabungan jarum dan kanula. Setelah jarum ditusukkan pada posisi yang tetap di dinding toraks sampai menembus ke rongga pleura, jarum dicabut dan kanula tetap ditinggal. Kanula ini kemudian dihubungkan dengan pipa plastik infus set. Pipa infuse ini selanjutnya dimasukkan ke botol yang berisi air. Setelah klem penyumbat dibuka, akan tampak gelembung udara yang keluar dari ujung infuse set yang berada di dalam botol (8). 3) Pipa water sealed drainage (WSD) Pipa khusus (toraks kateter) steril, dimasukkan ke rongga pleura dengan perantaraan troakar atau dengan bantuan klem penjepit. Pemasukan troakar dapat dilakukan melalui celah yang telah dibuatdengan bantuan insisi kulit di sela iga ke-4 pada lineamid aksilaris atau pada linea aksilaris posterior. Selainitu dapat pula melalui sela iga ke-2 di garis midklavikula. Setelah troakar masuk, maka toraks kateter segera dimasukkan ke rongga pleura dan kemudian troakar dicabut,
sehingga
hanya
kateter
toraks
yang
masih
tertinggal di rongga pleura. Selanjutnya ujung kateter toraks yang ada di dada dan pipa kaca WSD dihubungkan melalui pipa plastik lainnya. Posisi ujung pipa kaca yang berada di botol sebaiknya berada 2 cm di bawah permukaan air supaya gelembung udaradapat dengan mudah keluar melalui perbedaan tekanan tersebut
(5,8)
. Penghisapan
dilakukan terus-menerus apabila tekanan intrapleura tetap positif. Penghisapan ini dilakukan dengan memberi tekanan
2
negatif sebesar 10-20 cm H2O, dengan tujuan agar paru cepat mengembang. Apabila paru telah mengembang maksimal dan tekanan intra pleura sudah negative kembali, maka sebelum dicabut dapat dilakukuan ujicoba terlebih dahulu dengan cara pipa dijepit atau ditekuk selama 24 jam. Apabila tekanan dalam rongga pleura kembali menjadi positif maka pipa belum bias dicabut. Pencabutan WSD dilakukan pada saat pasien dalam keadaan ekspirasi maksimal (2). Pengobatan Tambahan 1. Apabila terdapat proses lain di paru, maka pengobatan tambahan ditujukan terhadap penyebabnya. Misalnya : terhadap proses TB paru diberi OAT, terhadap bronkhitis dengan obstruksi saluran napas diberi antibiotik dan bronkodilator (8). 2. Istirahat total untuk menghindari kerja paru yang berat . 3. Pemberian antibiotik profilaksis setelah setelah tindakan bedah dapat dipertimbangkan, untuk mengurangi insidensi komplikasi, seperti emfisema (5). Rehabilitasi (8) . 1. Penderita yang telah sembuh dari pneumotoraks harus dilakukan
pengobatan
secara
tepat
untuk
penyakit
dasarnya. 2. Untuk sementara waktu, penderita dilarang mengejan, batuk atau bersin terlalu keras. 3. Bila mengalami kesulitan defekasi karena pemberian antitusif, berilah laksan ringan.
3
4. Kontrol penderita pada waktu tertentu, terutama kalau ada keluhan batuk, sesak napas. BAB III KESIMPULAN Pneumotoraks
merupakan
suatu
keadaan
dimana
rongga pleura terisi oleh udara, sehingga menyebabkan pendesakan
terhadap
jaringan
paru
yang
menimbulkan
gangguan dalam pengembangannya terhadap rongga dada saat proses respirasi. Oleh karena itu, pada pasien sering mengeluhkan
adanya
sesak
napas
dan
nyeri
dada.
Berdasarkan penyebabnya, pneumotoraks dapat terjadi baik secara spontan maupun traumatik. Pneumotoraks spontan itu sendiri dapat bersifat primer dan sekunder. Sedangkan pneumotoraks traumatic dapat bersifat iatrogenik dan non iatrogenik. Dan menurut fistel yang terbentuk, maka pneumotoraks dapat bersifat terbuka, tertutup dan ventil(tension). Dalam menentukan diagnosa pneumotoraks seringkali didasarkanpada hasil foto röntgen berupa gambaran translusen tanpa adanyacorakan bronkovaskuler pada lapang paru yang terkena, disertai adanyagaris putih yang merupakan batas paru (colaps line). Dari hasil röntgenjuga dapat diketahui seberapa berat proses yang terjadi melalui luas area paru yang terkena pendesakan serta kondisi jantung dan trakea. Pada prinsipnya, penanganan pneumotoraks berupa observasi
dan
pemberian
dekompresi.
1
O2
yang
dilanjutkan
dengan
Untukpneumotoraks yang berat dapat dilakukan tindakan pembedahan.Sedangkan untuk proses medikasi disesuaikan dengan penyakit yang mendasarinya. Tahap rehabilitasi juga perlu diperhatikan agar pneumotoraks tidak terjadi lagi.
2
DAFTAR PUSTAKA
1. Guyton, Arthur, C. Hall, John, E. Buku Ajar Fisiologi
Kedokteran. Edisi 9. Jakarta : EGC; 1997. p. 598. 2. Sudoyo, Aru, W. Setiyohadi, Bambang. Alwi, Idrus. K,
Marcellus, Simadibrata. Setiati, Siti. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid II. Edisi IV. Jakarta : Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2006. p. 1063. 3. Prabowo, A.Y.(2010, Desember 20). Water Seal Drainage
Pada Pneumothorax Post Trauma Dinding Thorax. Bagian Ilmu Penykit Dalam. RSUD Panembahan Senopati Bantul; 2010. Diakses 22 Maret 2011. http://www.fkumycase.net/. 4. Anonim, Medicastore. Kolaps Paru-Paru (Pneumothorax).
Diakses 22 Maret 2011. http://www.medicastore.com 5.
Bowman, Jeffrey, Glenn. Pneumothorax, Tension and Traumatic. Updated: 2010 May 27; cited 2011 January 10. Available
from
http://emedicine.medscape.com/article/827551. 6. Srillian, Vera (2011). Pneumothorax. Diakses 22 maret
2011. http://ad.z5x.net/...,http://scribd.com/doc/48405598/pneumot orax, 7. Fajrin (2008, Agustus 23), Pneumothorax. Diakses 22 Maret
2011
dari
The
Power
4
of
Muslim
Doctor’s
:
http://dokterkharisma.blogspot.com/2008/08/pneumothorax. html 8. Alsagaff, Hood. Mukty, H. Abdul. Dasar-Dasar Ilmu Penyakit
Paru. Surabaya : Airlangga University Press; 2009. p. 162179. 9. Anonim, Nefrology Ners (2010 November 3), Pneumothorax,
Diakses 22 Maret 2011 dari Perhimpunan Perawat Ginjal Intensif
Indonesia
:
http://nefrologyners.wordpress.com/2010/11/03/pneumothor ax-2/ 10. Fahmi
(2010,
Februari
02).
Kolaps
Paru-Paru
(Pneumothorax), Diakses 21 Maret 2011 Universitas Negeri Malang
:
http://forum.um.ac.id/...7ed4eed11a474&topic=9843.msg993 2#msg9932 11. Malueka, Rusdy, Ghazali. Radiologi Diagnostik. Yogyakarta :
Pustaka Cendekia Press; 2007. p. 56.
2
