TENSION PNEUMOTHORAX dr'Ompie
DEFINISI
Pneumothoraks adalah akumulasi udara di dalam rongga pleura dengan kolaps paru Tension pneumothor pneumothor ax adalah kegawatdaruratan medis dimana udara semakin sekunder. Tension berakumulasi di dalam rongga pleura setiap kali bernapas.
EPIDEMIOLOGI
Insidensi tension pneumothorax di luar rumah sakit sulit untuk ditentukan.Dari 2000 cident M onitori ng Study Study (AIMS), 17 merupakan insidens yang dilaporkan ke Au strali an In cident penderita atau suspect penumothorax, dan 4 diantaranya didiagnosis sebagai tension pneumothorax. Data militer menunjukan bahwa lebih dari 5% korban pertemburan dengan trauma dada mempunyai tension pneumothorax saat kematian.
ETIOLOGI
Etiologi tersering tension penumothorax adalah iatrogenik serta pneumothorax yang disebabkan trauma
Klasifikasi Berdasarkan penyebab : P n e u m o t h o r a k s S p o n t a n P r i m e r ( PS PS P )
Tidak ada riwayat penyakit paru sebelumnya Tidak ada riwayat trauma Biasanya terjadi pada umur 18-40 tahun Biasanya terjadi saat istirahat P n e u m o t h o r a k s S p o n t a n S e k u n d e r (P (P S S) S)
Karena penyakit paru yang mendasari (TB, PPOK, Asma bronchial, Pneumonia, tumor paru, dll) P n e u m o t h o r a k s T r a u m a t i k I at at r o g e n i k
Karena komplikasi tindakan medis (penggunaan ventilator) Aksidental (tidak sengaja) parasentesis dada, biopsy pleura, barotraumas, dll Artifisial (sengaja) mengisi udara pada cavitas pleura, ex; pada terapi Tb P n e u m o t h o r a k s T r a u m a t i k B u k a n I a tr tr o g e n i k
Karena jejas kecelakaan, ex; jejas dinding dada baik terbuka maupun tertutup, barotraumas, dll.
Berdasarkan jenis fistula : T er t u t u p (s i m p l e )
Tekanan udara pada sisi hemithoraks kontralateral kurang dari tekanan udara di cavitas pleura kurang dari tekanan udara atmosfir Tidak terdapat defek / luka terbuka pada dinding dada T er b u k a (o p e n )
Karena luka terbuka pada dinding dada tersebut saat inspirasi
udara dapat keluar lewat luka
Keadaan mediastinum: saat inspirasi normal, saat ekspirasi bergeser ke dinding dada yang terluka.
T en s i o n p n e u m o t h o r a k s (p n e u m o t h o r a k s v e n t i l )
Akibat mekanisme Check valve saat inspirasi udaraa masuk ke cavitas pleura, saat ekspirasi udara tidak bisa keluar
FISIOLOGI Dalam keadaan normal rongga toraks dipenuhi oleh paru-paru yang
pengembangannya sampai dinding dada oleh karena ad anya tegangan permukaan (tekanan negatif) antara permukaan pleura parietal dan pleura visceral. Rongga pleura normalnya berisi sedikit cairan pleura (sebagai pelumas) dan tidak berisi udara. Adanya udara di dalam rongga pleura menyebabkan kolapsnya jaringan paru. Tension pneumothorax terjadi kapan saja ada gangguan yang melibatkan pleura PATOGENESIS visceral, parietal, atau cabang trakeobronkiial. Gangguan terjadi ketika terbentuk katup 1 arah, yang memungkinkan udara masuk ke rongga pleura tapi tidak memungkinkan bagi keluarnya udara. Volume udara ini meningkat setiap kali inspirasi karena efek katup 1 arah. Akibatnya, tekanan meningkat pada hemitoraks yang terkena. Saat tekanan naik, paru ipsilateral kolaps dan menyebabkan hipoksia. Peningkatan tekanan lebih lanjut menyebabkan mediastinum terdorong ke arah kontralateral dan menekan jantung serta pembuluh darah besar. Kondisi ini memperburuk hipoksia dan mengurangi venous return. Akibat trauma tajam: luka tusuk menembus pleura parietal lubang kecil membuat katup 1 arah (one way valve) hal ini membuat udara masuk ke rongga pleura saat inspirasi, tetapi tidak bisa keluar saat ekspirasi rongga pleura semakin mengembang seiring waktu dan tekanannya terus bertambah tension pneumothoraxtension pneumothorax tekanan udara kesegala arah mendesak organ sekitar
MANI FESTASI KL INI S
Ada 2 mekanisme yang menyebabkan tidak adekuatnya suplai oksigen ke jaringan pada pneumothoraks. Paru yang mengalami pneumothoraks kolaps dan paru sebelahnya terkompresi sehingga tidak bisa melakukan pertukaran gas secara efektif, terjadi hipoxemia yang selanjutnya menyebabkan hipoksia. Tekanan udara yang tinggi pada pneumothorax mendesak jantung dan pembuluh darah besar. Pendorongan vena cava superior dan inferior menyebabkan darah yang kembali ke jantung berkurang sehingga cardiac outpu t juga berkurang. akibatnya perfusi jaringan menurun dan terjadi hipoksia.
Temuan awal: Sesak napas Akibat penurunan fungsi paru:menurunnya compliance paru yang mengalami penumothoraks pertukaran udara tidak adekuat hipoxemia hipoksia sesak napasserta paru sebelahnya yang terdorong menyebabkan sesak napas.Selain itu peningkatan kerja pernapasan: hipoksia takipneu sesak napas Nyeri dada Trauma dada tembus hingga ke pleura peregaangan pleura nyeriTrauma dada kerusakan jaringan impuls nyeri pada daerah yang luka (kulit, otot)
Takikardia Tension pneumothorax
hipoksia
kompensasi tubuh
SS simpatis
takikardia
hipoksia
kompensasi tubuh
SS simpatis
takipneu
Takipneu Tension pneumothorax Perkusi hipersonor akumulasi udara dalam rongga pleura suara yang lebih nyaring saat perkusi / hipersonor (udara merupakan penghantar gelombang suara yang baik) Suara napas lemah sampai hilang Suara napas adalah suara yang terdenger akibat udara yang keluar dan masuk paru saat bernapas. Paru kolaps pertukaran udara tidak berjalan baik suara napas berkurang atau hilang. Temuan lanjut:
Penurunan kesadaran Hipoksia yang terus berlanjut otak penurunan kesadaran
kurangnya suplai O2 ke otak
gangguan fungsi
Trakea terdorong (deviasi trakea) menjauhi paru yang mengalami tension pneumothorax: Tension pneumothorax tekanan udara yang tinggi menekan kesegala arah trakea terdorong ke arah kontralateral Distensi vena leher (bisa terjadi bila hipotensi berat) Tension pneumothorax penekanan vena cava superior ke jantung JVP meningkat vena leher terdistensi
tahanan darah yang kembali
Hipotensi Tension pneumothorax penekanan jantung dan vena cava superior serta inferior darah yang kembali ke jantung berkurang caridiac output berkurang tekanan darah turun (hipotensi akibat shock obstruktif) Sianosis Tension pneumothorax pertukaran udara tidak adekuat darah mengandung sedikit O2 pewarnaan yang kebiruan pada darah tampak warna kebiruan pada kulit dan mukosa
M EKANI SME GEJALA - GEJALA PENEGAKKAN DI AGNOSI S Di agnosis tension pneumothor ax dit egakkan secra kl in is, dan t er api ti dak boleh terl ambat oleh karena menu nggu konf ir masi r adiologis.
Anamnesis Riwayat trauma, Mekanisme trauma
Pemeriksaan Fisik Inspeksi: dada cembung pada sisi yang sakit Palpasi: Fremitus turun sampai hilang Perkusi : Hipersonor Auskultasi: Suara napas lemah sampai hilang
Temuan Awal Nyeri dada, sesak napas, cemas, takikardia, takipneu, hipersonor pada dada yang sakit, suara napas yang mlemah sampai menghilangTemuan lanjutPenurunan kesadaran, deviasi trakea ke arah kontralateral, hipotensi, distensi vena leher, sianosis.
DI AGNOSI S BANDI NG
KONDISI Tension pneumothorax
• • • •
Massive hemothorax
• • • •
Cardiac tamponade
• • •
PENILAIAN Deviasi Tracheal Distensi vena leher Hipersonor Bising nafas (-) ± Deviasi Tracheal Vena leher kolaps Perkusi : dullness Bising nafas (-) Distensi vena leher Bunyi jantung jauh dan lemah EKG abnormal
PENATALAKSANAAN
Primary survey (ABCDE) yang dilanjutkan dengan Resusitasi fungsi vital Penilaian keadaan penderita dan prioritas terapi berdasrkan jenis perlukaan, tanda tanda vital, dan mekanisme trauma. Merupakan ABC-nya trauma, dan berusaha untuk mengenali keadaan yang mengancam nyawa terlebih dahulu.
1.
Airway and cervical spine control
Pemeriksaan apakah ada obstruksi jalan napas yang disebabkan benda asing, fraktur tulang wajah, atau maksila dan mandibula, faktur laring atau trakea. Jaga jalan nafas dengan jaw thrust atau chin lift, proteksi c-spine, bila perlu lakukan pemasangan collar neck. Pada penderita yang dapat berbicara, dapat dianggap bahwa jalan napas bersih, walaupun demikian penilaian ulang terhadap airway harus tetap dilakukan.
2.
Breathing:
gerakan dada asimetris, trakea bergeser, vena jugularis distensi, tapi masih ada nafas Needle decompression: Tension pneumothorax membutuhkan dekompresi segera dan penaggulangan awal dengan cepat berupa insersi jarum yang berukuran besar pada sela iga dua garis midclavicular pada hemitoraks yang terkena. Tindakan ini akan mengubah tension pneumothorax menjadi
pneumothoraks sederhana. Evaluasi ulang selalu diperlukan. Terapi definitif selalu dibutuhkan dengan pemasangan selang dada (chest tube) pada sela iga ke 5 ( setinggi puting susu) di anterior garis midaksilaris.Dekompresi segera pake jarum suntik tusuk pada sela iga ke 2 di midklavikula dan tutup dengan handskon biar udara lain tidak masuk nanti lakukan WSD lebih lanjut setelah sampai RS Prinsip dasar dekompresi jarum adalah untuk memasukan kateter ke dalam rongga pleura, sehingga menyediakan jalur bagia udara untuk keluar dan mengurangi tekanan yang terus bertambah. Meskipun prosedur ini bukan tatalaksana definitif untuk tension pneumothorax, dekompresi jarum menghentikan progresivitas dan sedikit mengembalikan fungsi kardiopulmoner. Pemberian Oksigen 3.
Circulation : (takikardia, hipotensi)
Kontrol perdarahan dengan balut tekan tapi jangan terlalu rapat untuk menghindari parahnya tension pneumothoraks Pemasangan IV line 2 kateter berukuran besar (1-2 liter RL hangat 39 derajat celcius). 4.
Disability : nilai GSC daan reaksi pupil Tentukan tingkat kesadaran ketika sambil lakukan ABC
5. Rujuk ke rumah sakit terdekat dengan peralatan medis sesuai kebutuhan atau yang mempunyai fasilitas bedah saat kondisi pasien sudah distabilkan. 6.
Pengelolaan selama transportasi : Monitoring tanda vital dan pulse oksimetri Bantuan kardiorespirasi bila perlu Pemberian darah bila perlu
Pemberian obat sesuai intruksi dokter bisa membiaskan simptom
analgesic jangan diberikan karena
Dokumentasi selama perjalanan
Secondary survey dilanjutkan dengan Tatalaksana definitif
Prinsip tatalaksana di UGD
1. Eksposure : buka pakaian penderita, cegah hipotermia, tempatkan di tempat tidur dengan memperhatikan jalan nafas terjaga. Pemasangan IV line tetap .2.
Re-evaluasi : Laju nafas Suhu tubuh Pulse oksimetri
saturasi O2
Pemasangan kateter folley (kateter urin) dekompresi v. urinaria sebelum DPL
monitor dieresis,
EKG NGT bila tidak ada kontraindikasi (fraktur basis kranii) Bersihkan dengan antiseptic luka memar dan lecet bila ada lalu kompres dan obati pneumothoraksLakukan tube thoracostomy / WDS (water sealed drainage, merupakan tatalaksana definitif tension pneumothorax), (Continous suction) WSD sebagai alat diagnostic, terapik, dan follow up mengevakuasi darah atau udara sehingga pengembangan paru maksimal lalu lakukan monitoring Penyulit
perdarahan dan infeksi atau super infeksi
Teknik pemasangan
1. Bila mungkin pasien dalam posisi duduk/ setengah duduk/ tiduran dengan sedikit miring ke sisi yang sehat 2. Tentukan tempat untuk pemasangan WSD. Di kanan pada sela iga ke-7 atau ke-8. 3.
Tentukan kira-kira tebal dinding thoraks
4. Secara streril diberi tanda pada selang WSD dari lubang terakhir sela WSD setebal dinding thoraks; mis dengan ikatan benang 5. Cuci tempat yang akan dipasang WSD dan sekitarnya dengan cairan antiseptic
6.
Tutup dengan duk steril
7. Daerah tempat masuk selang WSD dan sekitarnya dianestesi local di atas tepi iga secara infiltrasi dan blok (berkas neurovaskular) 8.
Insisi kulit subkutis dan otot dada di tengah sela iga
9.
Irisan diteruskan secara tajam (tusukan) menembus pleura
10. Dengan klem arteri lurus lubang di perlebar secara tumpul 11. Selang WSD diklem dengan arteri klem dan di dorong masuk ke rongga pleura dengan sedikit tekanan 12. Fiksasi selang WSD sesuai dengan tanda tadi 13. Daerah luka dibersihkan dan diberi salep steril agar kedap udara 14. Selang WSD disambung dengan botol WSD steril 15. Bila mungkin pasang penghisap kontinu dengan tekanan -24 sampai -32 cm H2O Prinsip dasar tatalaksana pneumotoraks adalah untuk mengevakuasi ronga pleura, menutup kebocoran, dan mencegah atau mengurangi risikoPilihan Observasi Aspirasi sederhana Tube thoracostomy/WSD (Simple; Continuous suction) Pleurodesis Thoracoscopy operasi
PROGNOSI S
Dubia et bonam
Hampir 50% mengalami kekambuhan setelah pemasangan tube torakostomi tapi kekambuhan jarang terjadi pada pasien-pasien yang dilakukan torakotomi terbuka
KOMPLIKASI
Gagal napas akut (3-5%) Komplikasi tube torakostomi
lesi pada nervus interkostales
Henti jantung-paru Infeksi sekunder dari penggunaan WSD Kematian timbul cairan intra pleura, misalnya.- Pneumothoraks disertai efusi pleura : eksudat, pus.- Pneumothoraks disertai darah : hemathotoraks. syok
