Técnicas para identificar la Causa-Raíz

T cn cas para dent car la causa-ra z de los problemas

abril 2006

Técnicas para identificar la causa-raíz d e los problemas

OBJETIVO:

Aplicar las técnicas para la identificación de la causa real o potencial de un problema y su posible solución.


CONTENIDO:

1. Introducción 2. Requisitos de ISO 9001:2000 relacionados con los problemas 3. Definición de problema y tipos de problemas 4. Técnicas de análisis para la determinación de la causa raíz que srcina el pro ema 4.1 Lluvia de ideas 4.2 Multivotación 4.3 Los cinco porqués 4.4 Diagrama de Ishikawa 5. Formatos para documentar acciones correctivas y preventivas


1. INTRODUCCIÓN ISO 9001:2000 nos requiere que identifiquemos los problemas, como son las conformidades y los productos no conformes, así como los problemas potenciales, y q para solucionarlos investiguemos la causa raíz de los mismos, y con ello implementar l acciones correctivas y preventivas que nos garanticen que se evita su recurrencia o ocurrencia, además de buscar la mejora continua.

Visión de la norma ISO 9001

El tratamiento adecuado de los problemas nos va a conducir a la mejora continua. Una institución proactiva no niega u oculta los problemas, los resuelve.


2. Requisitos de la Norma ISO 9001:2000 relacionados con los problemas • Control del producto no conforme (8.3) •

.

- Mejora continua (8.5.1) - Acciones cor rectivas. (8.5.2) - Acciones preventivas (8.5.3)


Control de Producto No Conforme (8.3)

•Definiciones

Producto No Conforme: Producto que no cumple con alguna característica requerida.



• Requerimiento - La organización debe tratar los productos no conformes de la siguiente manera :

• Tomando acciones para eliminar la no conformidad detectada...


•Definiciones

No Conformidad: Incumplimiento con algún requerimiento establecido en alguna norma externa o interna (incumplimiento de algún debe).



• Objetivo

– Asegurar que el producto o servicio que no sea con orme con os requ s os no sea usa o inadvertidamente o entregado al cliente


Mejora continua (8.5.1)

• Objetivo:

Mejorar continuamente la eficacia del sistema de gestión de la calidad de la institución.


Mejora continua (8.5.1)

• Requerimientos

– La or anización debe mane ar la me ora continua del SGC a través del uso de la Política de Calidad, los Objetivos de la Calidad, los resultados de las auditorias, el Análisis de Datos, las Acciones Correctivas y Preventivas y la Revisión de la Dirección.


Acciones correctivas. (8.5.2)

• Requerimientos – Tomar acciones para eliminar la causa de las no conformidades con el objeto de prevenir que

vuelva a ocurrir – Las Acciones Correctivas deben ser apropiadas a los defectos de las no conformidades encontradas.


Acciones correctivas. (8.5.2)

• Objetivo

Dar solución a las no conformidades para prevenir que vuelvan a . Acción de Corrección (acción inmediata): Acción que se toma para solucionar un problema presente (producto no conforme o no conformidad).

Técnicas para identificar la causa-raíz de los problemas

Cuándo establecer acciones correctivas Reclamaciones o quejas de clientes Problemas de calidad en el producto o servicio Resultados de análisis de datos Resultado de mediciones de satisfacción del cliente Resultados de la revisión de la dirección No cumplimiento a objetivos establecidos Resultados del monitoreo y medición de procesos Resultados de monitoreo y medición de productos No conformidades en auditorias internas No conformidades en auditorias de tercera parte Incumplimientos a requerimientos regulatorios


Acciones preventivas (8.5.3)

• Objetivo

– Prevenir que se presente algún problema


Acciones preventivas (8.5.3)

• Requerimientos

– Determinar acciones ara eliminar las causas de no conformidades potenciales para prevenir su ocurrencia. – Las acciones preventivas deben ser apropiadas a los efectos de los problemas potenciales


EJERCICIO 1

Escribe tu “PROBLEMA”


¿Qué es un problema? • Es la desviación de una situación esperada para la cual no tenemos una respuesta inmediata. • Presentación de algún acontecimiento no , de operación de la institución.


Aspectos Sicológicos de los Problemas • Vistos como algo POSITIVO son:  

Cambios a la rutina. Retos a vencer. portun a es para poner a prue a nuestro talento.

• Vistos como algo NEGATIVO son: Causados por el destino, obra del demonio o mala suerte. 



Difìciles de resolver.


Disminuirán los problemas si... Incrementamos nuestras ca acidades de solución es decir mientras más preparados estemos menos problemas tendremos. Intelectualmente Emocionalmente Físicamente


Tipos de Problemas Podemos clasificar los problemas con base en diferentes criterios, por el campo de solución los clasificamos en: Técnicos Conductuales o actitudinales De recursos Híbridos


4. Pasos para la solución de problemas

Paso Paso 12 Paso 3 Paso 4 Paso 5

** Integración equipo Descripciónde delunproblema * Acciones inmediatas * Determinación de la causa raíz * Implantación de acciones correctivas permanentes

Paso preventivas Paso 67 ** Acciones Verificación de acciones Paso 8 * Agradecimiento o felicitaciones al equipo


Checklist para la definición de problemas ¿Qué es? ¿Cuándo se utiliza? ¿Cómo se utiliza? Hoja para descripción de problemas


Checklist para la definición de problemas ¿Qué es? La definición de un problema es considerada actividad para solucionar problemas o mejorar continuamente. Si un problema puede definirse claramente y con suficientes detalles, las causas y las soluciones empiezan a ser checklist puede ser una herramienta útilevidentes. para ayudarUna definir un problema y organizar las ideas.


Checklist para la definición de problemas ¿Cuándo se utiliza? Cada vez que un equipo inicia un esfuerzo de resolución de problemas. Esta herramienta puede utilizarse durante las fases de definición, medición y análisis del ciclo para mejorar el proceso.


Checklist para la definición de problemas ¿Cómo se utiliza? El Checklist para la definición de problemas se utiliza para identificar información específica que se requiere para comp e ar a escr pc n e un pro ema. 1. Investigar las características y repercusiones del problema. 2. Una vez que el equipo tenga suficiente información, se deben responder las preguntas de la hoja para la definición de problemas.


Checklist para la definición de problemas ¿Cómo se utiliza? 3.

• • • •

Redactar y acordar una descripción efectiva del problema. Un descrpción efectiva del problema es: Específica: que explique exactamente qué está mal y disting la deficiencia de otros problemas en la organización.

Observable: que describa la evidencia visible del problema. Medible: que indique el alcance del problema en término cuantificables.

Manejable, que significa que: a. Se puede resolver dentro de la esfera de influencia d equipo.

b. Se puede resolver en un plazo razonable.


Checklist para la definición de problemas Hoja para descripción de problemas

Preguntas a formular: 1. ¿Quién se afecta? 2. ¿Cuál es el problema específico? 3. 4. 5. 6.

¿Cuándo ocurre? ¿Dónde ocurre? ¿Con qué frecuencia ocurre? ¿Cuál es la magnitud del impacto?

Respuestas y datos


Análisis de problemas potenciales Área de riesgo

Probabilidad Magnitud de riesgo 1: poco probable 2: probable 3: muy probable

Grado de exposición*

4: bajo impacto 5: impacto medio 6: alto impacto

* Grado de exposición = probabilidad de riesgo por magnitud


4. Técnicas de análisis para la e erm nac n e a causa ra z que srcina el problema.


“ Por falta de método, los resultados nunca se

descubierto la causa, los problemas siguieron”


• Existen varias técnicas comúnmente utilizadas en el medio para el análisis y solución de problemas. • Pero en resumen, todas tienen el mismo fin, que consiste en:

“Eliminar la causa real o potencial que provocó o puede provocar una no conformidad o problema”


4.1 Lluvia de Ideas (Brainstorming)

¿Qué es? srcinales en un ambiente creativo, que propicia más y mejores ideas que las que un individuo podría generar trabajando de manera independiente.


LLUVIA DE IDEAS

OBJETIVO: Identificar las causas de un problema, generar soluciones creativas para el mismo, o proponer , un número extenso de ideas que sean aportadas por todos los integrantes de un grupo, en un ambiente relajado.

“Para tener buenas ideas, hay que tener muchas ideas”


LLUVIA DE IDEAS

¿Cuando debe ser utilizada?

Cuando exista la necesidad de: • Generar un número extenso de ideas. • Propiciar y liberar la creatividad de las personas. • Involucrar a todos en el proceso. • Identificar áreas de oportunidad para propiciar la mejora continua.


LLUVIA DE IDEAS

Procedimiento: 1. Elegir un facilitador que anotará las ideas (se debe promover la intervención de todos los integrantes). 2. Anotar en un rotafolios la frase que representa el problema que se estudiará y establecer un tiempo límite (20 o 30 minutos). 3. Pedir a los participantes que piensen en el problema y digan en pocas palabras sus ideas al respecto. Verificar que la contribución no se repite.


LLUVIA DE IDEAS

4. El facilitador anotará todas las ideas sin emitir juicio alguno. Es muy importante, en esta primera fase, la ausencia de crítica y autocrítica; ninguna persona debe hacer comentarios sobre las ideas expresadas, ni positivos, ni negativos. . más ideas) se procede a agrupar las ideas (si se considera necesario), se analizan y se les clasifica según su importancia, o bien, se jerarquizan. 6. Discriminar las duplicaciones existentes, los problemas no importantes y aspectos no negociables.


LLUVIA DE IDEAS

Variantes: 1. Se concede un tiempo razonable (20 o 30 minutos) para que cada participante registre sus , . 2. Al finalizar la fase de expresión, se pueden someter a votación las ideas para asignarles un número que refleje su grado de importancia. 3. Se definen las acciones correctivas, para lo cual se puede utilizar nuevamente la Lluvia de ideas.


LLUVIA DE IDEAS

Ventajas: •de Estimula creatividad y ayuda alel surgimiento ideas originales, permitiendo cambio de perspectivas o enfoques. • La creatividad puede ayudar a la mejor solución de los problemas y a la identificación de la verdadera causa de los mismos. • Facilita la participación de todos. • En un breve lapso se generan muchas ideas que pueden ser valiosas.


4.2 Multivotación

¿Qué es? equipo de trabajo reducir una extensa lista de posibles causas.


MULTIVOTACIÓN

¿Cuándo debe ser utilizada?

• Cuándo la técnica una de lluvia de ideas o cualquier otra ha producido lista muy extensa de causas posibles y necesita reducirse, o • Al final de un diagrama Causa-Efecto para seleccionar las 3 ó 5 causas principales investigadas.


MULTIVOTACIÓN

¿Cómo se utiliza?

1.lista de posibles (números causas. o 2.- Revisar Asignar la una identificación letras). .- ar a ca a m em ro e equ po un número de votos igual al 20% del número de elementos en la lista. Los miembros pueden determinar cómo distribuir sus votos; porcausas, causa, un número votos auno varias o todos los igual votosde a una sola causa.


MULTIVOTACIÓN

4.- Circular las causas que reciban el mayor número de votos. 5.- Si quedan más causas de las deseadas, se puede realizar una se unda ronda de votación. 6.- Repetir los pasos 4 y 5 hasta que la lista se reduzca a tres causas.


MULTIVOTACIÓN

Notas importantes: • Nunca se debe llevar la votación hasta que quede una sola causa. • Para llegar a la opción final de solución se requiere que el equipo llegue a un consenso. • Darle a cada miembro del equipo un número determinado de votos y permitirle que utilice cuantos quiera. El equipo puede seleccionar las 10 primeras causas y hacer una ronda de votación.


Ejemplo Causa A B

Primervoto IIIII I III

Segundovoto IIIII IIII

D IIII II E IIIII IIIII IIIII III F III G IIII I H IIIII II IIIII IIIII ----------------------------------------------------------------------------------------------Total 35 35


4.3 Cinco por qués (Five whys)

Qué es? • Es una técnica sistemática de preguntas problemas para encontrar las causas posibles de un problema.


CINCO PORQUÉS

OBJETIVO: Analizar sistemáticamente las posibles causas

de un

problema, a través de preguntarse al menos cinco veces: “por qué”. Se considera que al no encontrar una nueva respuesta, después de varias veces, es lo que permite identificar la verdadera causa - raíz del problema.


CINCO PORQUÉS


Es útil para definir el verdadero problema, permite analizarlo y tomar las decisiones más adecuadas al .


CINCO PORQUÉS

¿Cómo se utiliza? 1.- Se enuncia el problema en forma clara y objetiva. 2.- Una vez que las causas probables han sido identificadas, inicia el proceso preguntandose “¿por qué? 3. Continuar preguntando “por qué” al menos cinco veces. Este ejercicio reta a los miembros del equipo a buscar a fondo y no conformarse con causas ya probadas y ciertas.Una vez que sea dificil al equipo responder al “por qué”, la causa probable ha sido identificada.


CINCO PORQUÉS

4.- Existirán casos donde se podrá ir más allá de las cinco veces preguntando “por qué” para encontrar las causas principales. 5.- Durante el proceso tener mucho cuidado de NO “ ”. debe siempre estar interasado en el proceso y no en las personas involucradas. 6.- Se anotan las causas principales. 7.- Se establecen las acciones correctivas. Es recomendable utilizar la técnica en equipos pequeños (5 –8 integrantes).


Ejemplo: Monumento a la Raza P.- El monumento se está deteriorando más rápido que cualquier otro en la ciudad de México. 1 ¿por qué? R.- Porque se limpiaba con mayor frecuencia que los demás. ¿por qué?

2

¿por qué? R.- Porque había demasiados depósitos de eses de pájaros. R.- Porque la población de pájaros era muy numerosa. ¿por qué? 4 3 R.- Había más comida de la preferida por los pájaros, específicamente ácaros. ¿por qué? 5 Se descubrió que el tipo d e iluminación del monumento facilitaba la R.producción de ácaros. Causa-raíz

Acción correctiva: Cambiar el tipo de iluminación, con lo que se solucionó el problema.


4.4 Diagrama de Causa – Efecto (Ishikawa) o Diagrama de Espina de Pescado

¿Qué es? Es una representación de varios elementos (causas) de un sistema que pueden contribuir a un problema (efecto).


DIAGRAMA DE CAUSA-EFECTO El diagrama de causa - efecto por su forma recibe el nombre de “Esqueleto de pescado”, en el cual la espina dorsal es el camino que conduce a la cabeza del pescado que es el producto, servicio, no conformidad o problema que se desea analizar; las espinas o flechas que la rodean, indican los factores principales y subfactores que intervienen.

CAUSAS

EFECTO (problema)


DIAGRAMA CAUSA-EFECTO (ISHIKAWA)

CAUSA PRINCIPAL

CAUSA PRINCIPAL

CAUSA PRINCIPAL

SUB-CAUSAS

EFECTO SUB-CAUSAS CAUSA PRINCIPAL

CAUSA PRINCIPAL


DIAGRAMA CAUSA-EFECTO

• Objetivos Expresar en forma conjuntoun de producto factores causales que intervienen paragráfica que seelproduzca o servicio no conforme (problema) y comprender la forma en que aque os se nterre ac onan. Identificar, clasificar y poner de manifiesto posibles causas, tanto de problemas específicos como de características de calidad. Ilustrar gráficamente las relaciones existentes entre un resultado dado (efectos) y los factores (causas) que influyen en ese resultado.




• El Diagrama de Causa-Efecto es utilizado para identificar las posibles causas de un problema especí ico. • Cuando existen ideas sobre las causas que srcinaron el problema. • Cuando el problema esté bien definido.



¿Cómo se utiliza? 1.- Identificar el problema (efecto), y registrarlo en la parte extrema derecha enmarcado en un recuadro que en ocasiones se define como la cabeza deizquierda. pescado y dejar espacio para el resto del diagrama hacia la 2.- Dibujar las espinas principales; éstas representan las entradas al , . 3.- Anotar todas las posibles causas (lluvia de ideas). Una forma común, es identificar los factores causales de acuerdo a la categoría a la que pertenecen: • Mano de Obra • Materiales • Máquinas 5 Ms • Métodos • Medio Ambiente


DIAGRAMA CAUSA-EFECTO (ISHIKAWA) En las cinco “Ms” podemos encontrar las posibles causas por las que los servicios no cumplen con los requisitos especificados.

M A N O D E O BR A :

Las distintas habilidades de lo

continua pueden influir grandemente en la calidad d servicio proporcionado. O bien, problemas de actitude falta de colaboración, desmotivación, etc.



LAS MATERIAS PRIMAS: Son los insumos necesario ,

,

solicitudes, documentos, etc. Al faltar alguno de ellos contener errores se puede producir un servicio n conforme.



MAQUINARIA Y EQUIPO: Identificar los recurso , no funcione en forma óptima o que el software no sea adecuado, el resultado podrá producir algún problema d calidad.



MÉTODOS DE TRABAJO: Los métodos de trabaj , o procedimientos incompletos, etc.



MEDIO AMBIENTE: Este puede ser una caus importante que influya en la calidad del servici especialmente el clima laboral.


DIAGRAMA CAUSA-EFECTO (ISHIKAWA) MANO DE OBRA CAUSA PRINCIPAL

MEDIO AMBIENTE CAUSA PRINCIPAL

MATERIA PRIMA CAUSA PRINCIPAL

SUB-CAUSAS

EFECTO SUB-CAUSAS CAUSA PRINCIPAL

METODO DE TRABAJO

CAUSA PRINCIPAL

MAQUINARIA Y EQUIPO



4.- Una vez que se han identificado y clasificado todos calidad o en la desviación de la misma, se selecciona aquélla de mayor importancia con el fin de establecer la medida correctiva apropiada ( por consenso, votación, o con datos existentes).



VENTAJAS: • Al utilizar un enfoque estructurado, permite que el grupo se concentre en el contenido del problema, no en la historia del problema, ni en los distintos intereses personales de los integrantes del equipo. • Estimula la participación de los miembros del grupo de trabajo, permitiendo así aprovechar mejor el conocimiento que cada uno de ellos tiene sobre el proceso. • Incrementa el grado de conocimiento sobre un proceso. • Es útil para aplicarse en problemas reales o potenciales, y para identificar oportunidades de mejora. .


Ejercicio sobre el DIAGRAMA CAUSA-EFECTO (ISHIKAWA) MANO DE OBRA

MEDIO AMBIENTE

MATERIA PRIMA

El pastel se quema en el horno

METODO DE TRABAJO

MAQUINARIA Y EQUIPO


Ejercicio sobre el DIAGRAMA CAUSA-EFECTO (ISHIKAWA) MANO DE OBRA

MEDIO AMBIENTE

Pobre capacidad de lectura No puede entender recetas

Cocina muy

Recipiente equivocado

pequeña Instrucciones confusas

Barrera del idioma Pre-calentado por mucho tiempo

MATERIA PRIMA

Error en el libro de cocina

El pastel se quema en el horno

Mezcla sin resolver

Termostato roto Horno sin enfriarse del uso anterior a mayor temperatura

METODO DE TRABAJO

Falla del horno

Válvula de temperatura cerrada

MAQUINARIA Y EQUIPO


5. Formatos para documentar acciones correctivas y reventivas

Técnicas para identificar la causa-raíz d e los problemas CORRECTIV ACCIONES AS

Hoja1/2

ClasificacióndelaNo-Conformidad

FOLIO

Mayor Menor ORIGEN DE ESTA ACCIÓN (Fuente de diagnóstico): FECHA:

ÁREAAFECTADA:

RESPONSABLEDELÁREAAFECTADA:

DESCRIPCIÓN DE LA NO CONFORMIDAD:

ACCIONES INMEDIATAS:

ACCIÓN

RESPONSABLE

FECHADE TERMINACIÓN

ANÁLISIS DE LA CAUSA RAÍZ CAUSA RAÍZ DE LA NO CONFORMIDAD

FIRMA DEL RESPONSABLE DEL ÁREA

Técnicas para identificar la causa-raíz d e los problemas Hoja2/2 ACCION CORRECTIVA PARA ELIMINAR LA CAUSA RAÍZ QUE ORIGINÓ LA NO CONFORMIDAD

ACCIÓN

RESPONSABLE

FECHADE TERMINACIÓN

FIRMA DEL RESPONSABLE DEL ÁREA

(Evidencias mostradas) SI

Nombre: Fecha:

Firma:

NO

Nombre: Fecha:

Firma:

CIERRE DE LA NO CONFORMIDAD AUDITORLIDER

Vo.Bo. (DIRECCIÓNGENERAL)

Técnicas para identificar la causa-raíz d e los problemas DIAGRAMA CAUSA EFECTO PARA DETECTAR LA CAUSA RAÍZ DE LAS NO CONFORMIDADES Folio de la No Conformidad:

AC-XX EFECTO

CAUSAS MANO DE OBRA

MEDIO AMBIENTE

METODO DE TRABAJO Técnica para el análisis de problemas y detección de la causa raíz

MATERIA PRIMA

NO CONFORMIDAD

MAQUINARIA Y EQUIPO Causa raíz de la no conformidad

Justificación de la causa raíz

Diagrama Ishikawa Lluvia de ideas Multivotación Cinco porqués

PARTICIPANTES

FIRMA

Técnicas para identificar la causa-raíz d e los problemas MULTIVOTACIÓN PARA DETECTAR LA CAUSA RAÍZ DE LAS NO CONFORMIDADES DESCRIPCIÓN DE LAS POSIBLES CAUSAS QUE ORIGINARON LA NO CONFORMIDAD (LLUVIA DE IDEAS)

PRIMER VOTO

SEGUNDO VOTO

TERCER VOTO

TOTAL DE VOTOS DE ULTIMA VOTACIÓN


“

Cada problema lleva en sí

mismo la semilla de su propia solución”. Stan ey Arno .


BIBLIOGRAFÍA 1

. ISO 9000:2000 NMX-CC- 9000 Fundamentos Normalización y Certificación A.C. México 2000 y vocabulario. Instituto Mexicano de 2. ISO 9001:2000 NMX -CC 9001 Sistemas de gestión de la Calidad.- Requisitos. Instituto Mexicano de Normalización y Certificación A.C. México 2000 3. ISO 9004:2000 NMX -CC 9004 Sistemas de estión de la Calidad - Directrices ara la me ora del desempeño. Instituto Mexicano de Normalización y Certificación A.C. México 2000 5. Council for Continuous Improvement.- Manual de Herramientas Básicas para la Mejora Continua. Ed. Panorama Páginas Web: www.ongconcalidad.org

Técnicas para identificar la Causa-Raíz

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