PENDAHULUAN
Tuberkulosis merupakan masalah kesehatan masyarakat yang penting di dunia ini. Pada Pada tahun tahun 1992, 1992, World Health Health Organiza Organizatiom tiom (WHO) telah menanangkan T! sebagai Global Emergency. "umlah kasus terbanyak adalah region #sia Tenggara ($%&), #'rika ($&), dan region Pasi'ik !arat (2&). ebanyak 11*1$& kasus T! adalah H+ positi'. -ari hasil data WHO tahun 29, lima egara dengan insidens kasus terbanyak yaitu +ndia (1,/ 0 2, uta), 3hina (1,1 0 1,% uta), #'rika #'rika elatan (, 0 ,%9 uta), igeria (,$% 0 ,%2 uta), dan Indonesia (0,35 – 0,52 juta). H+ dan T! merupakan kombinasi penyakit mematikan. H+ akan melemahkan system imun. Tuberkulosis merupakan penyebab kematian utama pada penderita H+. #danya kasus T! dan H+ menyebabkan meningkatnya kasus T! ekstraparu, terutama di negara*negara berkembang. Tuberku Tuberkulosis losis abdominal abdominal adalah suatu lesi granuloma dalam rongga rongga perut yang disebabkan disebabkan oleh kuman kuman tuberkulosa. tuberkulosa. Penyakit Penyakit ini telah arang ditemukan ditemukan di negara barat, 4alaupun pada umumnya di derita oleh imigran dari negara berkembang, sedangkan di negara berkembang sendiri 'rek4ensinya masih tinggi termasuk di +ndonesia. ulit untuk menegakkan seara pasti penyakit tuberkulosis abdominal ini, oleh karena gambaran patogenesis dari pemeriksaan 'isik dari pasien ini tidak elas. -iagnosa dapat ditegakkan seara pasti bila basil tahan asam ditemukan dalam rongga perut atau ditemu ditemukan kanny nyaa aringa aringan n yang yang histol histologi oginy nyaa mengan mengandun dung g struktu strukturr tuberk tuberkene enell dengan dengan nekrosis aseosa, sel epiteloid dan sel datia 5anghan.
DIAGNOI DAN PENA!ALA"AAN !# A#DO$EN 1
I.
!U#E%"ULOI a. De&inisi
Tuberkulosis adalah penyakit yang disebabkan oleh in'eksi Mycobacterium tuberculosis complex. ebagian complex. ebagian besar kuman T! menyerang paru, tetapi dapat uga mengenai organ tubuh tubuh lainnya.
'. Eide idei io o*o+ *o+i
Tuberkulosis (T!) merupakan masalah kesehatan masyarakat yang penting di dunia. Pada tahun 1992 World orld Health Organiza Organization tion (WHO) (WHO) telah telah menanangkan tuberkulosis sebagai Global Emergency. Emergency. 5aporan 5aporan WHO tahun 2 menyatakan bah4a terdapat 6,6 uta kasus baru tuberkulosis pada tahun 22 dan $,9 uta adalah kasus !T# (!asil Tahan #sam) positi'. epertiga penduduk dunia telah terin'eksi kuman tuberkulosis dan menurut regional WHO umlah umlah terbesat terbesat kasus kasus T! teradi teradi di #sia Tengga enggara ra yaitu yaitu $$& dari seluruh seluruh kasus T! di dunia, dunia, namun namun bila dilihat dari umlah penduduk penduduk terdapat 162 kasus per 1. penduduk. -i +ndonesia masih menempati urutan ke*% didunia untuk umlah kasus T! setelah #'rika selatan dan igeria. etiap tahun terdapt 2%. kasus baru T! dan sekitar 1. kematian akibat T!. -i +ndonesia tuberkulosis adalah pembunuh nomor satu diantara penyakit menular dan merupakan penyebab kematian nomor tiga setelah penyakit antung dan penyakit pernapasan akut pada seluruh kalangan usia.
. Etio*o+i
T! Paru diakibat diakibatkan kan oleh in'eksi in'eksi Mycobacterium tuberculosis tuberculosis omple7. !akteri ini merupakan basil tahan asam yang ditemukan oleh 8obert oh pada tahun 1662. 1662. Mycobacterium Mycobacterium tuberculosis tuberculosis adalah kuman penyebab T! yang yang berben berbentuk tuk batang batang rampin ramping g lurus lurus atau atau sedikit sedikit bengko bengkok k dengan dengan kedua kedua uungny uungnyaa membulat. membulat. !akteri ini berukuran berukuran lebar ,$*,/ ,$*,/ :m dan panang 1* :m. :m. -ind -indin ing g M. tuberculosis sangat sangat komple kompleks, ks, terdiri terdiri dari dari lapisan lapisan lemak lemak ukup tinggi (/&). Penyusun utama dinding sel M. tuberculosis ialah asam mikola mikolat, t, lilin lilin komple kompleks, ks, trehalo trehalosa sa dimiko dimikolat lat yang yang disebu disebutt cord cord factor factor,, dan mycoba mycobacter cterial ial sulfol sulfolipi ipids ds yang yang berper berperan an dalam dalam ;irule ;irulensi nsi..
I.
!U#E%"ULOI a. De&inisi
Tuberkulosis adalah penyakit yang disebabkan oleh in'eksi Mycobacterium tuberculosis complex. ebagian complex. ebagian besar kuman T! menyerang paru, tetapi dapat uga mengenai organ tubuh tubuh lainnya.
'. Eide idei io o*o+ *o+i
Tuberkulosis (T!) merupakan masalah kesehatan masyarakat yang penting di dunia. Pada tahun 1992 World orld Health Organiza Organization tion (WHO) (WHO) telah telah menanangkan tuberkulosis sebagai Global Emergency. Emergency. 5aporan 5aporan WHO tahun 2 menyatakan bah4a terdapat 6,6 uta kasus baru tuberkulosis pada tahun 22 dan $,9 uta adalah kasus !T# (!asil Tahan #sam) positi'. epertiga penduduk dunia telah terin'eksi kuman tuberkulosis dan menurut regional WHO umlah umlah terbesat terbesat kasus kasus T! teradi teradi di #sia Tengga enggara ra yaitu yaitu $$& dari seluruh seluruh kasus T! di dunia, dunia, namun namun bila dilihat dari umlah penduduk penduduk terdapat 162 kasus per 1. penduduk. -i +ndonesia masih menempati urutan ke*% didunia untuk umlah kasus T! setelah #'rika selatan dan igeria. etiap tahun terdapt 2%. kasus baru T! dan sekitar 1. kematian akibat T!. -i +ndonesia tuberkulosis adalah pembunuh nomor satu diantara penyakit menular dan merupakan penyebab kematian nomor tiga setelah penyakit antung dan penyakit pernapasan akut pada seluruh kalangan usia.
. Etio*o+i
T! Paru diakibat diakibatkan kan oleh in'eksi in'eksi Mycobacterium tuberculosis tuberculosis omple7. !akteri ini merupakan basil tahan asam yang ditemukan oleh 8obert oh pada tahun 1662. 1662. Mycobacterium Mycobacterium tuberculosis tuberculosis adalah kuman penyebab T! yang yang berben berbentuk tuk batang batang rampin ramping g lurus lurus atau atau sedikit sedikit bengko bengkok k dengan dengan kedua kedua uungny uungnyaa membulat. membulat. !akteri ini berukuran berukuran lebar ,$*,/ ,$*,/ :m dan panang 1* :m. :m. -ind -indin ing g M. tuberculosis sangat sangat komple kompleks, ks, terdiri terdiri dari dari lapisan lapisan lemak lemak ukup tinggi (/&). Penyusun utama dinding sel M. tuberculosis ialah asam mikola mikolat, t, lilin lilin komple kompleks, ks, trehalo trehalosa sa dimiko dimikolat lat yang yang disebu disebutt cord cord factor factor,, dan mycoba mycobacter cterial ial sulfol sulfolipi ipids ds yang yang berper berperan an dalam dalam ;irule ;irulensi nsi..
4arna tersebut dengan larutan asam alkohol. oloninya yang kering dengan permukaan berbentuk bunga kol dan ber4arna kuning tumbuh seara lambat 4ala 4alaup upun un dalam dalam kond kondisi isi opti optima mal. l. -ike -iketa tahu huii bah4 bah4aa pH opti optima mall untu untuk k pertumbuhannya pertumbuhannya adalah antara /,6*6,.
d. "*as *asi&ii&i-as asii
lasi'ikasi penyakit dan tipe pasien tuberkulosis meliputi empat hal, yaitu> ) Lo-as Lo-asii atau atau o/+an o/+an tu'u tu'u 1an+ 1an+ sa-it sa-it > paru atau ekstra paru 2) #a-t #a-te/ e/io io*o *o+i +i (hasil pemeriksaan dahak seara mikroskopis)> !T# positi' atau !T# negati' 3) %ia1at %ia1at en+o en+o'at 'atan an !# se'e*u se'e*un1 n1a a > baru atau sudah pernah diobati ) tat tatus us HI4 HI4
1) lasi'ikasi lasi'ikasi berdasar berdasarkan kan organ organ tubuh tubuh yang yang terkena> terkena> tuberkulosis yang menyerang menyerang aringan (parenkim) (parenkim) paru, !# a/u> adalah tuberkulosis tidak termasuk pleura (selaput paru) dan kelenar pada hilus. Tuberkulosis milier diklasi'ikasikan sebagai T! paru karena lesinya yang terletak dalam paru. !# e-st/a a/u > tuberkulosis yang menyerang organ tubuh lain selain paru seperti pleura, kelenar getah bening (termasuk mediastinum dan atau ata u hilus), abdomen, traktus genitourinarius, kulit, sendi, tulang, selaput otak, selaput antung (periardium).
2) lasi'ikasi berdasarkan hasil pemeriksaan dahak mikroskopis>
Tuberkulosis Tuberkulosis paru #!A ositi& adalah> adalah> 3
*
ek ekuran urang g*ku *kuran rangny gnya 2 atau atau lebi lebih h dari dari $ spe spesim simen dah dahak P menunukkan hasil !T# positi'
*
atu atu spes spesim imen en daha dahak k menu menun nuk ukka kan n !T# !T# posi positi ti'' dan dan 'oto 'oto tora toraks ks menunukkan gambaran tuberkulosis akti'
*
Hasil Hasil pemer pemeriks iksaan aan satu satu spesim spesimen en dahak dahak menu menunu nukka kkan n !T# !T# (?) dan dan kultur biakan M.tuberculosis biakan M.tuberculosis positi' positi'
*
atu atu atau atau lebih lebih spes spesim imen en dahak dahak hasil hasilny nyaa posit positi' i' setela setelah h $ spesi spesime men n dahak P pada pemeriksaan sebelumnya hasilnya !T# negati' dan tidak ada perbaikan setelah pemberian antibiotika non O#T. O#T.
Tuberkulosis Tuberkulosis paru #!A ne+ati& > *
Hasil Hasil peme pemerik riksaa saan n dahak dahak $ kali kali menun menunu ukk kkan an !T# !T# (*), (*), gamb gambar aran an klinis dan kelainan radiologi menunukkan tuberkulosis akti'
*
Hasil Hasil peme pemerik riksaa saan n dahak dahak $ kali kali menun menunu ukk kkan an !T# !T# (*) (*) dan biak biakan an M. tuberculosis positi' tuberculosis positi'
$) lasi'ikasi lasi'ikasi berdasar berdasarkan kan ri4aya ri4ayatt pengobatan pengobatan sebelumnya sebelumnya Tipe pasien ditentukan berdasarkan ri4ayat pengobatan sebelumnya. #da beberapa tipe pasien yaitu > Pasi Pasien en 'a/u 'a/u adalah adalah pasien pasien yang yang belum belum pernah pernah mendap mendapat at pengob pengobata atan n
dengan O#T atau sudah pernah menelan O#T kurang dari satu bulan.
Pasien Pasien den+a den+an n /ia1a /ia1att en en+o' +o'ata atan n se'e*u se'e*un1 n1a a adalah adalah pasien pasien yang yang
sudah pernah mendapatkan pengobatan O#T sebelumnya minimal selama satu bulan bulan dengan dengan hasil hasil dahak dahak !T# !T# positi' positi' atau negati negati'' dengan dengan lokasi lokasi anatomi penyakit dimanapun. 4
"asus
-a'u
(/e*as)
adalah
pasien
tuberkulosis
yang
sebelumnya pernah mendapat pengobatan tuberkulosis dan telah dinyatakan sembuh atau pengobatan lengkap, kemudian kembali lagi berobat dengan hasil pemeriksaan !T# (?) atau biakan positi'. !ila !T# (*) atau biakan negati' tetapi gambaran radiologi diurigai lesi akti' atau perburukan dan terdapat geala klinis maka harus dipikirkan beberapa kemungkinan> *
5esi
nontuberkulosis
(pneumonia,
bronkiektasis,
amur,
keganasan) *
T! paru kambuh yang ditentukan oleh dokter spesialis yang berkompeten menangani kasus tuberulosis.
"asus defaulted atau drop out adalah pasien yang telah menalani
pengobatan @ 1 bulan dan tidak meminum obat 2 bulan berturut* turut atau lebih sebelum masa pengobatannya selesai. "asus +a+a* adalah pasien !T# positi' yang masih tetap positi'
atau kembali menadi positi' pada akhir bulan ke*% atau akhir pengobatan.
) tatus H+
e. Pato&isio*o+i ) !u'e/-u*osis /ie/
Penularan tuberkulosis paru teradi karena kuman dibatukkan atau dibersinkan keluar menadi droplet nuclei dalam udara sekitar. Partikel 5
in'eksi ini dapat menetap dalam udara bebas selama 1*2 am, tergantung pada ada tidaknya sinar ultra;iolet, ;entilasi yang buruk dan kelembaban. !ila partikel in'eksi ini terisap oleh orang sehat, ia akan menempel pada saluran napas atau aringan paru. Partikel dapat masuk ke al;eolar bila ukuran partikel A % mikrometer. uman akan dihadapi pertama kali oleh neutro'il, kemudian oleh makro'ag. ebanyakan partikel ini akan mati atau dibersihkan oleh makro'ag keluar dari perabangan trakeobronkial bersama gerakan silia dengan sekretnya. !ila kuman menetap di aringan paru, berkembangbiak dalam sitoplasma makro'ag. -isini ia dapat terba4a masuk ke organ tubuh lainnya. uman yang bersarang di aringan paru akan berbentuk sarang tuberkulosis pneumonia keil dan disebut sarang primer atau a'ek primer atau sarang ('okus) Ghon. arang primer dapat teradi di setiap bagian aringan paru. !ila menalar sampai ke pleura, maka teradi e'usi pleura. uman dapat uga masuk ke saluran gastrointestinal, aringan lim'e, oro'aring, kulit, teradi lim'adenopati regional kemudian bakteri masuk ke dalam ;ena dan menalar ke seluruh organ seperti paru, otak, ginal, tulang. !ila masuk ke arteri pulmonalis maka teradi penalaran ke seluruh bagian paru menadi T! milier. emudian akan terlihat peradangan saluran getah bening menuu hilus (lim'angitis lokal). Peradangan tersebut diikuti oleh pembesaran kelenar getah bening di hilus (lim'adenitis regional). #'ek primer bersama*sama dengan lim'angitis regional dikenal sebagai kompleks primer. ompleks primer ini akan mangalami> *
embuh dengan tidak meninggalkan aat sama sekali (restitution ad integrum)
*
embuh dengan meninggalkan sedikit bekas (sarang Bhon, garis 'ibrotik, sarang perkapuran di hilus)
*
Cenyebar dengan ara> •
Perkontinuitatum (menyebar ke sekitarnya)
•
Penyebaran seara bronkogen, baik di paru bersangkutan maupun di paru sebelahnya atau tertelan.
•
Penyebaran seara hematogen dan lim'ogen. Penyebaran ini berkaitan dengan daya tahan tubuh, umlah dan ;irulensi kuman. arang yang ditimbulkan dapat tumbuh seara spontan, akan tetapi bila tidak terdapat imuniti yang adekuat, penyebaran ini akan menimbulkan keadaan ukup ga4at seperti tuberkulosis milier, meningitis tuberkulosis, typhobacillosis Landouzy. Penyebaran ini uga dapat menimbulkan tuberkulosis pada alat tubuh lainnya, misalnya 6
tulang, ginal, anak ginal, genitalia dan sebagainya. omplikasi dan penyebaran ini mungkin berakhir dengan> embuh dengan meninggalkan sekuele Ceninggal
2) !u'e/-u*osis ost/ie/
Tuberkulosis postprimer akan munul bertahun*tahun kemudian setelah tuberkulosis primer, biasanya teradi pada usia 1%* tahun. Tuberkulosis postprimer
disebut
uga
tuberkulosis
bentuk
de4asa,
localized
tuberculosis, dan tuberkulosis menahun. !entuk tuberkulosis inilah yang menadi masalah kesehatan masyarakat, arena bisa menadi sumber penularan. Tuberkulosis postprimer dimulai dengan sarang dini, yang umumnya terletak di segmen apikal lobus superior maupun lobus in'erior. arang dini ini pada a4alnya berbentuk suatu sarang pneumoni keil. arang pneumoni ini akan mengikuti salah satu alan sebagai berikut> *
-iresopsi kembali dan sembuh tanpa meninggalkan aat
*
arang tersebut akan meluas dan segera teradi proses penyembuhan dengan penyerbukan aringan 'ibrosis. elanutnya akan teradi pengapuran dan akan sembuh dalam bentuk perkapuran. arang tersebut dapat menadi akti' kembali dengan membentuk aringan keu dan menimbulkan ka;iti bila aringan keu dibatukkan keluar.
*
arang pneumoni meluas, membentuk aringan keu (aringan kaseosa). a;iti akan munul dengan dibatukkannya aringan keu keluar. a;iti a4alnya berdinding tipis, kemudian dindingnya akan menadi tebal (ka;iti sklerotik). a;iti tersebut akan menadi> •
Celuas kembali dan menimbulkan sarang pneumoni baru
•
Cemadat dan membungkus diri (enkapsulasi), dan disebut tuberkuloma. Tuberkuloma dapat mengapur dan menyembuh,
7
tetapi mungkin pula akti' kembali, menair lagi dan menadi ka;iti lagi. •
!ersih dan menyembuh yang disebut open healed caity, atau ka;iti yang menyembuh dengan membungkus diri dan akhirnya mengeil.
emungkinan
berakhir
sebagai
ka;iti
yang
terbungkus dan meniut sehingga kelihatan seperti bintang (stellate shaped).
Ga'a/ . -ea e/-e'an+an sa/an+ tu'e/-u*osis ost /ie/ dan e/ja*anan en1e'uann1a
&.
Dia+nosis
-iagnosis tuberkulosis dapat ditegakkan berdasarkan geala klinis, pemeriksaan 'isik, pemeriksaan bakteriologi, radiologi dan pemeriksaan penunang lainnya.
GA$#A%AN "LINI
Bambaran klinis tuberkulosis dapat dibagi menadi 2 golongan, yaitu geala lokal dan geala sistemik, bila organ yang terkena adalah paru maka geala lokal adalah geala respiratori. 8
) Geja*a /esi/ato/i !atuk @ 2 minggu !atuk darah esak napas yeri dada
Beala respiratori ini sangat ber;ariasi, mulai dari tidak ada geala sampai yang ukup berat tergantung luas lesi. adang pasien terdiagnosis pada saat medical chec! up. !ila bronkus belum terlibat dalam proses penyakit, pasien belum ada geala batuk. !atuk yang pertama teradi karena iritasi bronkus, selanutnya batuk diperlukan untuk membuang dahak keluar. 2) Geja*a sistei- -emam Beala sistemik lain> malaise, keringat malam, anoreksia dan berat
badan menurun. 3) Geja*a !# e-st/aa/u
Beala T! ekstraparu tergantung dari organ yang terlibat, misalnya pada lim'adenitis T! akan teradi pembesaran yang lambat dan tidak nyeri dari kelenar getah bening. Pada meningitis T! akan terlihat geala meningitis. Pada pleurutis T! terdapat geala sesak napas dan kadang nyeri dada pada sisi yang rongga pleuranya terdapat airan.
PE$E%I"AAN II"
Pada pemeriksaan 'isik kelainan yang akan diumpai tergantung dari organ yang terlibat.
9
Pada T! paru, kelainan tergantung luas kelainan struktur paru. Pada permulaan (a4al) perkembangan penyakit umumnya tidak (atau sulit sekali) menemukan kelainan. elainan paru pada umumnya terletak didaerah lobus superior bagian apeks dan segmen posterior (1 dan 2), serta daerah apeks lobus in'erior (/). Pada pemeriksaan 'isik dapat ditemukan suara napas bronkial, am'orik, suara napas melemah, ronki basah, tanda*tanda penarikan paru, dia'ragma dan mediastinum. Pada pleuritis T!, kelainan pemeriksaan 'isik tegantung dari banyaknya airan di rongga pleura. Pada perkusi ditemukan redup atau pekak, pada auskultasi suara napas yang melemah sampai tidak terdengar pada sisi yang terdapat airan. Pada lim'adenitis T!, terlihat pembesaran kelenar getah bening, tersering di daerah leher, kadang di ketiak. Pembesaran kelenar tersebut dapat menadi cold abscess.
PE$E%I"AAN #A"!E%IOLOGI ) #aan ee/i-saan
Pemeriksaan bakteriologi untuk menemukan kuman T! memiliki arti yang sangat penting dalam menegakkan diagnosis. !ahan untuk pemeriksaan bakteriologi
ini
dapat
berasal
dari
dahak,
airan
pleura,
li"uor
cerebrospinal, bilasan bronkus, bilasan lambung, kurasan bronkoal;eolar (bronchoaleolar laageD!#5), urin, 'eses dan aringan biopsi (biopsi arum halusD!"H)
2) 6a/a en+uu*an dan en+i/ian 'aan
3ara pengambilan dahak 2 kali dengan minimal satu kali dahak pagi hari atau dengan ara pengambilan dahak $ kali (P)> •
e4aktuD spot (dahak se4aktu saat kunungan) 10
•
Pagi (keesokam harinya)
•
e4aktuDspot (pada saat mengantarkan dahak pagi)
#tau setiap pagi $ hari berturut*turut. pesimen dahak yang ada dalam pot (ika pada gelas obek dimasukkan ke dalam kotak sediaan) yang akan dikirim ke laboratorium, harus dipastikan tertulis identitas pasien yang sesuai dengan 'ormulir permohonan pemeriksaan laboratorium. !ila lokasi 'asilitas laboratorium berada auh dari klinik atau tempat pelayanan pasien, speimen dahak dapat dikirim dengan kertas saring melalui asa pos.
3) 6a/a ee/i-saan daa- dan 'aan *ain
Pemeriksaan bakteriologi dari spesimen dahak dan bahan lain (airan pleura, li"uor cerebrospinal, bilasan bronkus, bilasan lambung, !#5, urin, 'eses, dan aringan biopsy, termasuk !"H) dapat dilakukan dengan ara> •
Cikroskopis
•
!iakan
Pemeriksaan mikroskopis> Cikroskopis biasa
> pe4arnaan Eiehl* ielsen.
Cikroskopis 'luoresens
> pe4arnaan auramin*rhodamin
+nterpretasi hasil pemeriksaan dahak dari $ kali pemeriksaan ialah bila> *
$ kali positi', atau 2 kali positi', 1 kali negati' F !T# positi'
*
1 kali positi', 2 kali negati' F ulang !T# $ kali, kemudianG bila 1 kali positi', 2 kali negati'
F !T# positi' 11
bila $ kali negati'
F !T# negati;e
Cenurut rekomendasi WHO, interpretasi pemeriksaan mikroskopis dibaa dengan skala #nternational $nion %gainst &uberculosis and Lung 'isease (+<#T5-)> *
Tidak ditemukan !T# dalam 1 lapang pandang, disebut negati'
*
-itemukan 1*9 !T# dalam 1 lapang pandang, ditulis umlah kuman yang ditemukan
*
-itemukan 1*99 !T# dalam 1 lapang pandang disebut ? (1?)
*
-itemukan 1*1 !T# dalam 1 lapang pandang, disebut ?? (2?)
*
-itemukan 1 !T# dalam 1 lapang pandang, disebut ??? ($?)
Pee/i-saan 'ia-an -uan
Celakukan biakan dimaksudkan untuk mendapatkan diagnosis pasti, dan dapat mendeteksi Mycobacterium tuberculosis dan uga Mycobacterium other than tuberculosis (COTT).
Pemeriksaan identi'ikasi M. tuberculosis dengan ara> ) #ia-an7
* Egg base media> 5o4enstein*"ensen, Oga4a, udoh * %gar base media> Ciddle brook * Mycobacteria gro(th indicator tube test (CB+TT) 12
* )%*&E* 2) Uji o*e-u*a/7
* +*- )ased Method of #/001 Genotyping *
poligotyping
* estriction 2ragment Length +olymorphism (8I5P) * M#$ 3 45& %nalysis * +G 2L+ *
Genomic 'eletion %nalysis
+denti'ikasi M. &uberculosis dan ui kepekaan> *
Hain test (ui kepekaan untuk 8 dan H)
*
Molecular beacon testing (ui kepekaan untuk 8)
*
Gene 6-pert (ui kepekaan untuk 8)
Loenstein89ensen
Pada identi'ikasi M.tuberculosis, pemeriksaan dengan media biakan lebih sensiti' dibandingkan dengan pemeriksaan mikroskopis. Pemeriksaan biakan dapat mendeteksi 1*1 mycobacteriumDml. Cedia biakan terdiri dari media padat dan media air. Cedia 5o4enstein*"ensen adalah media padat yang menggunakan media basa telur. Cedia ini digunakan untuk isolasi dan pembiakan Mycobacteria species. Pemeriksaan identi'ikasi M. tuberculosis dengan media 5o4enstein*"ensen ini memberikan sensiti'itas dan spesi'isitas yang tinggi dan dipakai sebagai alat diagnostik pada program penanggulangan T!. 3) Uji *ainn1a7
*
<i tuberkulin, +B8#, T*POT T! etiga ui umumnya dipakai untuk mengetahui seseorang telah terin'eksi kuman T! atau menentukan T! laten. -i +ndonesia dengan 13
pre;alens T! yang tinggi, ui tuberulin sebagai alat bantu diagnostik penyakit kurang berarti pada orang de4asa. <i ini akan memiliki makna bila didapatkan kon;ersi, bula, atau apabila kepositi'an dari ui yang didapat besar sekali. Pada malnutrisi dan in'eksi H+ ui tuberulin dapat memberikan hasil negati;e. *
<i serologi yaitu J5+#, +3T, Cyodot dan +gBD+gC T! aat ini ui serologi tidak bermakna untuk diagnosis.
PE$E%I"AAN %ADIOLOGI
Pada sebagian besar T! paru, diagnosis terutama ditegakkan dengan pemeriksaan dahak seara mikroskopis dan tidak memerlukan 'oto toraks. amun pada kondisi tertentu pemeriksaan 'oto toraks perlu dilakukan dengan indikasi> 1) Hanya 1 dari $ spesimen dahak P hasilnya !T# positi'. Hal ini diperlukan untuk mendukung diagnosis T! 2) etiga speimen dahak hasilnya tetap negati' setelah $ spesimen dahak P pada pemeriksaan sebelumnya !T# negati' dan tidak ada perbaikan setelah pemberian antibiotika non O#T. $) Pasien tersebut diduga mengalami komplikasi sesak napas berat yang memerlukan penanganan khusus (seperti> pneumotoraks, pleuritis eksudati', e'usi perikarditis, atau e'usi pleura) dan pasien yang mengalami hemoptisis berat
(untuk
menyingkirkan bronkiektasis dan aspergiloma) Pemeriksaan standar ialah 'oto toraks P#. Pemeriksaan lain atas indikasi> 'oto lateral, top*lordotik, oblik, 3T*an. Pada pemeriksaan 'oto toraks, tuberkulosis dapat memberi gambaran bermaam*maam bentuk (multi'orm). Bambaran radiologi yang diurigai sebagai lesi T! akti'> •
!ayangan bera4an atau nodular di segmen apikal dan posterior lobus atas paru dan segmen superior lobus ba4ah
14
•
a;iti, terutama lebih dari satu, dikelilingi oleh bayangan opak bera4an atau nodular.
•
!ayangan berak milier
•
J'usi pleura unilateral (umumnya) atau bilateral (arang)
Bambaran radiologi yang diurigai lesi T! akti'> *
Iibrotik
*
alsi'ikasi
*
ch(arte atau penebalan pleura
5uluh paru (destroyed lung)> *
Bambaran radiologi yang menunukkan kerusakan aringan paru yang berat, biasanya seara klinis disebut luluh paru. Bambaran radiologi luluh paru terdiri dari atelektasis, ektasis atau multika;iti dan 'ibrosis parenkim paru. ulit untuk menilai akti;iti lesi atau penyakit hanya berdasarkan gambaran radiologi tersebut.
*
Perlu dilakukan pemeriksaan bakteriologi untuk memastikan akti;iti proses penyakit.
5uas lesi yang tampak pada 'oto toraks untuk kepentingan pengobatan dapat dinyatakan sebagai berikut (terutama pada kasus !T# negati')> •
5esi minimal, bila proses mengenai sebagian dari satu atau dua paru dengan luas tidak lebih dari sela iga 2 depan (;olume paru yang terletak di atas chondrostemal 7unction dari iga kedua depan dan prosesus spinosus dari ;ertebra torakalis atau korpus ;ertebra torakalis %) serta tidak diumpai ka;iti.
•
5esi luas. !ila proses lebih luas dari lesi minimal.
15
PE$E%I"AAN PENUN9ANG LAIN ) Ana*isis ai/an *eu/a
Pemeriksaan analisis airan pleura dan ui 8i;alta airan pleura perlu dilakukan pada pasien e'usi pleura untuk membantu menegakkan diagnosis. +nterpretasi hasil analisis yang mendukung diagnosis tuberkulosis adalah ui 8i;alta positi' dan kesan airan eksudat, serta pada analisis airan pleura terdapat sel lim'osit dominan dan glukosa rendah. 2) Pee/i-saan istoato*o+i ja/in+an
Pemeriksaan histopatologi dilakukan untuk membantu menegakkan diagnosis T!. Pemeriksaan yang dilakukan ialah pemeriksaan histopatologi. !ahan aringan dapat diperoleh melalui biopsy atau otopsi, yaitu> *
!iopsi aspirasi dengan arum halus (!"H) kelenar getah benih (B!).
*
!iopsi pleura (melalui torakoskopi atau dengan arum abram, 3ope dan een il;erman)
*
!iopsi aringan paru (trans bronhial lung biopsy D T!5!) dengan bronkoskopi, trans thoraal needle aspirationD TT#, biopsi paru terbuka).
*
!iopsi atau aspirasi pada lesi organ di luar paru yang diurigai T!
*
Otopsi Pada pemeriksaan biopsi sebaiknya diambil dua sediaan, satu sediaan dimasukkan ke dalam larutan salin dan dikirim ke laboratorium mikrobiologi untuk dikultur serta sediaan yang kedua di'iksasi untuk pemeriksaan histologi.
3) Pee/i-saan Da/a
Hasil pemeriksaan darah rutin kurang menunukkan indikator yang spesi'ik untuk tuberulosis. 5au endap darah (5J-) am pertama dan kedua dapat digunakan sebagai indikator penyembuhan pasien. 5J- sering meningkat pada proses akti', tetapi lau endap darah yang normal tidak menyingkirkan tuberulosis. 5im'ositpun kurang spesi'ik. 16
) Uji tu'e/-u*in
<i tuberkulin yang positi' menunukkan ada in'eksi tuberkulosis. -i +ndonesia dengan pre;alens tuberkulosis yang tinggi, ui tuberulin sebagai alat bantu diagnostik penyakit kurang berarti pada orang de4asa. <i ini akan mempunyai makna bila didapatkan kon;ersi, bula atau apabila kepositi'an dari ui yang didapat besar sekali. Pada malnutrisi dan in'eksi H+ ui tuberkuin dapat memberikan hasil negati'.
17
Ga'a/ 2. -ea a*u/ dia+nosis !# a/u ada o/an+ deasa
+. Penata*a-sanaan
Tuuan pengobatan T! adalah> *
Cenyembuhkan pasien dan mengembalikan kualitas hidup dan produkti;itas
*
Cenegah kematian karena penyakit T! akti' atau e'ek lanutannya
*
Cenegah kekambuhan
*
Cengurangi transmisi atau penularan kepada yang lain
*
Cenegah teradinya resistensi obat serta penularannya
18
Prinsip pengobatan T! Pengobatan tuberkulosis dilakukan dengan prinsip*prinsip sebagai berikut> *
O#T harus diberikan dalam bentuk kombinasi beberapa enis obat, dalam umlah ukup dan dosis tepat sesuai dengan kategori pengobatan. "angan gunakan O#T tunggal (monoterapi). Pemakaian O#T*ombinasi -osis tetap (O#T -T) lebih menguntungkan dan sangat dianurkan
*
menamin
kepatuhan
pasien
menelan
obat,
dilakukan
penga4asan langsung (-OTK 'irectly Obsered &reatment ) oleh seorang Penga4as Cinum Obat (PCO) *
Pengobatan T! diberikan dalam 2 tahap, yaitu tahap a4al (intensi') dan lanutan.
Tahap a4al (intensi')> 2*$ bulan Pada tahap a4al (intensi') pasien mendapat obat setiap hari dan
perlu dia4asi seara langsung untuk menegah teradinya resistensi obat !ila pengobatan tahap intensi' tersebut diberikan seara tepat,
biasanya pasien menular menadi tidak menular dalam kurun 4aktu 2 minggu ebagian besar pasien T! !T# positi' menadi !T# negati'
(kon;ersi) dalam 2 bulan.
Tahap lanutan > *L bulan 19
Pada tahap lanutan pasien mendapat enis obat lebih sedikit,
namun dalam angka 4aktu yang lebih lama Tahap
lanutan penting untuk membunuh kuman persister
sehingga menegah teradinya kekambuhan Pada umumnya lama pengobatan adalah /*6 bulan. Panduan obat yang digunakan terdiri dari panduan obat utama dan tambahan.
O'at Anti !u'e/-u*osis (OA!)
1. "enis obat lini pertama adalah> +H 8i'ampisin Pira=inamid Jtambutol treptomisin 2. "enis obat lini kedua adalah> anamisin apreomisin #mikasin uinolon ikloserin JtionamidD Protionamid Para*#mino alisilat (P#) Obat*obatan yang e'ikasinya belum elas (Cakrolid, amoksisilin?asam kla;ulanat, line=olid, lo'a=imin)
O#T lini kedua hanya digunakan untuk kasus resisten obat, terutama T! multidrug resistant (C-8). !eberapa obat seperti kapreomisin, sikloserin, etionamid dan P# belum tersedia di pasaran +ndonesia tetapi sudah digunakan pada pusat pengobatan T!*C-8.
WHO dan +<#T5- ( #nternational $nion %gainst &uberculosis and Lung 'isease) merekomendasikan paduan O#T standar, yaitu> ategori 1> 20
o
28HEJD8$H$
o
28HEJD8H
o
28HEJD/HJ
ategori 2> o
28HEJD8HEJD%8$H$J$
o
28HEJD8HEJD%8HJ
ategori $> o
28HED8$H$
o
28HED8H
o
28HED/HJ
Paduan O#T yang digunakan oleh Progran asional Penanggulangan Tuberkulosis di +ndonesia> o
ategori 1 > 28HEJD8$H$
o
ategori 2 > 28HEJD8HEJD%8$H$J$
-isamping kedua kategori ini, disediakan paduan O#T sisipan> 8HEJ dan O#T anak> 28HED8H.
emasan •
Obat tunggal, obat disaikan seara terpisah, masing*masing +H, ri'ampisin, pira=inamid dan etambutol.
21
•
Obat kombinasi dosis tetapD-T (Ii7ed -ose 3ombinationDI-3). ombinasi dosis tetap ini terdiri dari 2* obat dalam satu tablet. !a'e* . Dosis OA!
O'at
Dosis ($+:"+##:/)
8 H E J M
6*12 */ 2*$ 1%*2 1%*16
Dosis 1an+ dianju/-an Ha/ian ($+:"+##: a/i) 1 % 2% 1% 1%
Inte/iten ($+:"+##: a/i) 1 1 $% $ 1%
Dosis a-s:/ (+)
Dosis:##(-+):/
/ $
1
;0
08<0
=<0
$ $ L% L% esuai !!
% $ 1 1 L%
/ $ 1% 1% 1
8+asien berusia lebih dari /1 tahun tida! bisa mendapat!an dosis lebih dari 911mg perhari
Pengembangan strategi -OT untuk mengontrol epidemi T! merupakan prioritas utama WHO. +nternational
ase intensi& 2 'u*an Harian Harian $7Dminggu (8HEJ) (8HE) (8HE) 1%DL%DD2L% 1%DL%D 1%D1%D%
3083> 3?85 558>0 =>
2 $ %
2 $ %
2 $ %
ase *anjutan 'u*an Harian $7Dminggu (8H) (8H) 1%DL% 1%D1%
2 $ %
2 $ %
Penentuan dosis terapi -T berdasarkan rentang dosis yang telah ditentukan WHO, merupakan dosis yang e'ekti' atau masih termasuk dalam batas dosis terapi dan non toksik.
22
Pada kasus yang mendapat obat -T tersebut, bila mengalami e'ek samping serius harus diruuk ke rumah sakit atau dokter spesialis paru yang mampu menanganinya.
Paduan O'at Anti !u'e/-u*osis a. !# a/u -asus 'a/u •
!T# positi' atau pada 'oto toraks> lesi luas Paduan obat yang dianurkan > 28HEJD8$H$ atau 28HEJD8H atau 28HEJD/HJ Paduan ini dianurkan untuk> *
T! paru !T# (?), kasus baru
*
T! paru !T# (*), dengan gambaran radiologi lesi luas (termasuk luluh paru)
!ila ada 'asilitas biakan dan ui resistensi, pengobatan disesuaikan dengan hasil ui resistensi. •
!T# negati', pada 'oto toraks> lesi minimal Paduan obat yang dianurkan> 28HEJD8H atau / 8HJ atau 28HEJD8$H$
'. !# a/u -asus -a'u
ebelum ada hasil ui resistensi dapat diberikan 28HEJD18HEJ. Iase lanutan sesuai dengan hasil ui resistensi. !ila tidak terdapat hasil ui resistensi, dapat diberikan obat 8HJ selama % bulan. F 28HEJD18HEJD%8HJ . !# Pa/u -asus +a+a* en+o'atan
ebelum ada hasil ui resistensi seharusnya diberikan obat lini 2 (ontoh paduan> $*/ bulan kanamisin, o'loksasin, etionamid, sikloserin, dan dilanutkan 23
1%*16 bulan
o'loksasin,
etionamid, sikloserin). -alam keadaan tidak
memungkinkan pada 'ase a4al dapat diberikan 2 8HEJD18HEJ. Iase lanutan sesuai dengan hasil ui resistensi. !ila tidak terdapat hasil ui resistensi dapat diberikan obat 8HJ selama % bulan. d. !# Pa/u -asus utus 'e/o'at
Pasien T! paru kasus lalai berobat, akan dimulai pengobatan kembali sesuai kriteria> 1. #e/o'at @ 'u*an
*
!T# saat ini negati' linis dan radiologi tidak akti' atau ada perbaikan maka pengobatan O#T dihentikan. !ila gambaran radiologi akti', lakukan analisis lebih lanut untuk memastikan diagnosis T! dengan pertimbangan penyakit paru lain. !ila terbukti T! maka pengobatan dimulai dari a4al dengan paduan obat yang lebih kuat dan amgka 4aktu lebih lama.
*
!T# saat ini positi' Pengobatan dimulai dari a4al dengan paduan obat yang lebih kuat dan angka 4aktu lebih lama.
2. #e/o'at ; 'u*an
*
!T# positi'> pengobatan dimulai dari a4al dengan paduan obat yang lebih kuat dan angka 4aktu pengobatan lebih lama.
*
!T# negati'> gambaran 'oto toraks positi' T! akti' pengobatan di teruskan.
e. !# Pa/u -asus -/oni-
*
"ika belum ada hasil ui resistensi, berikan 8HEJ. "ika sudah ada hasil ui resistensi , sesuaikan dengan hasil ui resistensi (minimal terdapat maam O#T yang masih sensiti') ditambah dengan obat lini 2 seperti> kuinolon, betalaktam, makrolid. Pengobatan minimal 16 bulan. 24
*
"ika tidak mampu dapat diberikan +H seumur hidup !a'e* 3. %in+-asan aduan o'at
"ate+o/i I
"asus asus baru,!T# (?)D (*), lesi luas
Paduan o'at 1an+ dianju/-an M28HEJD8$H$ atau28HEJD8H atau 28HEJD/HJ
II
ambuh Bagal pengobatan
II
Putus obat
III I4
asus baru, !T# (*), lesi minimal ronik
28HEJD18HEJD%8HJ $*/bulan (kanamisin,o'loksasin, etionamid, sikloserin) dilanutkan 1%*16bulan (o'loksasin,etionamid, sikloserin)atau 28HEJD18HEJD%8HJ esuai lama pengobatan sebelumnya, lama berhenti minum obat, klinis, bakteriologi N radiologi saat ini atau> M28HEJD18HEJD%8$H$J$ 28HEJD8H atau / 8HJatau M28HEJD8$H$ 8HEJDsesuai hasil ui resistensi (min. O#T yang sensiti')? obat lini 2 (kuinolon, betalaktam, makrolid). Pengobatan minimal 16 bulan.
4
C-8 T!
"ete/an+an
!ila streptomisin alergi dapat diganti kanamisin
esuai ui resistensi?O#T lini 2 atau H seumur hidup
MObat yang disediakan oleh Program asional T!
OA!8"o'inasi Dosis !eta (OA!8"D!)
Paduan O#T kategori 1 dan kategori 2 disediakan dalam bentuk paket berupa obat ombinasi Tetap (O#T*-T), sedangkan kategori anak tersedia dalam bentuk O#T kombipak. Tablet O#T*-T terdiri dari kombinasi 2 atau enis obat dalam 1 tablet. -osisnya disesuaikan dengan berat badan pasien. Paduan ini di kemas dalam satu paket untuk satu pasien dalam satu masa pengobatan.
•
Paket kombipak #dalah paket obat lepas yang terdri dari +sonia=id, 8i'ampisin, Pira=inamid, Jtambutol yang dikemas dalm bentuk blister 25
euntungan -T antara lain> 1. -osis obat dapat disesuaikan dengan berat badan sehingga menamin e'ekti'itas obat dan mengurangi e'ek samping 2. Cenegah penggunaan obat tunggal sehingga menurunkan resiko teradinya resistensi obat ganda dan mengurangi kesalahan penulisan resep $. "umlah tablet yang ditelan auh lebih sedikit sehingga pemberian obat menadi sederhana dan meningkatkan kepatuhan pasien.
Paduan O#T dan peruntukannya a.) ategori 1 Paduan O#T ini diberikan untuk pasien baru> *
Pasien baru T! paru !T# positi'
*
Pasien T! paru !T# negati' 'oto toraks positi'
*
Pasien T! ekstraparu
!a'e* a. Dosis aduan OA! "D! "ate+o/i 7 2%HE:%3H3 #e/at 'adan
!aa intensi& tia a/i se*aa 5< a/i %HE (50:>5:00:2>5)
!aa *anjutan 3 -a*i sein++u se*aa < in++u %H (50:50)
3083> -+ 3?85 -+ 558>0 -+ @ > -+
2 tablet -T $ tablet -T tablet -T % tablet -T
2 tablet 2-T $ tablet 2-T tablet 2-T % tablet 2-T
!a'e* '. Dosis aduan OA! "o'ia- "ate+o/i 7 2%HE:%3H3 !aa en+o'atan
Laa en+o'atan
Dosis e/a/i:-a*i Tab +soniasid
ap 8i'ampisin
Tab Pira=inamid
Tab Jtambutol
9* /:-a*i ene*an 26
2 bulan bulan
Intensi& Lanjutan
$mgr 1 2
%mgr 1 1
%mgr $ *
2%mgr $ *
o'at %/ 6
b.) ategori 2 Paduan O#T ini diberikan untuk pasien !T# (?) yang telah diobati sebelumnya> *
Pasien kambuh
*
Pasien gagal
*
Pasien dengan pengobatan setelah putus berobat (default )
Tabel 5a. Dosis aduan OA! "D! "ate+o/i 27 2%HE:H%E:5(%H)3E3 #e/at 'adan
3083> -+ 3?85 -+ 558>0 -+ @ > -+
!aa intensi& tia a/i %HE (50:>5:00:2>5)B
elama %/ hari 2 tab -T? %mg treptomisin in $ tab -T? L%mg treptomisin in tab -T? 1mg treptomisin in % tab -T? 1mg treptomisin in
elama 26 hari 2tab -T $tab -T tab -T %tab -T
!aa *anjutan 3-a*i sein++u %H(50:50)BE(00)
elama 2minggu 2tab 2-T?2tab Jtambutol $tab 2-T?$tab Jtambutol tab 2-T?tab Jtambutol %tab 2-T?%tab Jtambutol
27
!a'e* 5'. Dosis aduan OA! "o'ia- "ate+o/i 27 2%HE:H%E:5(%H)3E3 !aa en+o'atan
Laa en+o 'atan
!a'*et IsoniaCid 300+
"a*et %i&aisin 50+
!a'*et Pi/aCinaid 500+
!aa intensi& (dosis a/ian) !aa *anjutan (dosis 3 sein++u)
2bulan 1bulan
1 1
1 1
$ $
bulan
2
1
*
Eta'uto* Tablet Tablet 2% mg mg $ * $ *
1
2
t/eto isin inj
,L%gr *
9u*a a/i:-a*i ene*an o'at %/ 26
*
/
3atatan> *
*
3ara melarutkan streptomisin ;ial 1 gram yaitu dengan menambahkan auabidest sebanyak $,Lml sehingga menadi ml (1mlK2%mg)
.) O#T sisipan (H8EJ) Paduann O#T ini diberikan kepada pasien !T# positi' yang pada akhir pengobatan intensi' masih tetap !T# positi'. Paket sisipan -T adalah sama seperti paduan paket untuk tahap intensi' kategori 1 yang diberikan selama sebulan (26 hari) !a'e*
!aa intensi& tia a/i se*aa 2? a/i %HE(50:>5:00:2>5)
3083> -+ 3?85 -+ 558>0 -+ @ > -+
2 tablet -T $ tablet -T tablet -T % tablet -T
!a'e* <'. Dosis OA! "o'ia- sisian7 H%E 28
!aa en+o'atan
Laa en+o'atan
!a'*et IsoniaCid 300+
"a*et %i&aisin 50+
!a'*et Pi/aCinaid 500+
!a'*et Eta'uto* 250+/
9u*a a/i:-a*i ene*an o'at
!aa intensi& 1 bulan 1 1 $ $ 26 (dosis a/ian) 3atatan> T! paru kasus gagal pengobatan diruuk ke dokter spesialis paru sedangkan kasus
T!*C-8 diruuk ke pusat rukukan T!*C-8
E&e- sain+ OA!
ebagian besar pasien T! dapat menyelesaikan pengobatan tanpa e'ek samping. amun sebagian keil dapat mengalami e'ek samping, oleh karena itu pemantauan kemungkinan teradinya e'ek samping sangat penting dilakukan selama pengobatan. 1. +sonia=id (+H) J'ek samping ringan > tanda*tanda keraunan pada sara' tepi, kesemutan, rasa terbakat di kaki dan nyeri otot. J'ek ini dapat dikurangi dengan pemberian piridoksin dosis 1mg perhari atau ;itamin ! kompleks. Pada keadaan tersebut pengobatan dapat diteruskan. elainan lain ialah menyerupai de'isiensi piridoksin (sindrom pellagra) J'ek samping berat> hepatitis imbas obat yang timbul pada ,%& pasien. !ila teradi hepatitis imbas obat atau ikterik, hentikan O#T dan pengobatan sesuai pedoman T! pada keadaan khusus. 2. 8i'ampisin J'ek samping ringan yang hanya memerlukan pengobatan simtomatis ialah> *
indrom 'lu> demam, mengigil dan nyeri tulang
*
indrom perut> sakit perut, mual, tidak na'su makan, muntah, diare
*
indrom kulit> gatal*gatal kemerahan
29
J'ek samping yang berat tapi arang teradi adalah> *
Hepatitis imbas obat atau ikterik, bila teradi hal tersebut O#T harus distop dan pentalaksaan sesuai pedomam T! pada keadaan khusus
*
Purpura, anemia hemolitik yang akut, syok dan gagal ginal. !ila salah satu dari geala ini teradi, ri'ampisin harus segera dihentikan dan angan diberikan lagi
*
indrom respirasi yang ditandai dengan sesak napas
8i'ampisin dapat menyebabkan 4arna merah pada air seni, keringat, air mata dan air liur. Warna merah tersebut teradi karena metabolisme obat dan tidak berbahaya. $. Pira=inamid J'ek samping utama ialah hepatitis imbah obat. yeri sendi uga dapat teradi (beri aspirin) dan terkadang dapat menyebabkan serangan arthritis Bout, hal ini karena berkurangnya ekskresi dan penimbunan asam urat. adang*kadang teradi reaksi demam, mual, kemerahan. . Jtambutol Jtambutol dapat menyebabkan gangguan penglihatan berupa berkurangnya ketaaman, buta 4arna untuk 4arna merah dan hiau. Ceskipun demikian keraunan okuler tergantung pada dosis yang dipakai, arang bila dosisnya 1%*2% mgDkg!! perhari atau $mgDkg!! yang diberikan $ kali seminggu. Bangguan penglihatan akan kembali normal dalam beberapa minggu setelah obat dihentikan. ebaiknya etambutol tidak diberikan pada anak karena resiko kerusakan okuler sulit di deteksi. %. treptomisin J'ek samping utama adalah kerusakan syara' kedelapan yang berkaitan dengan keseimbangan dan pendengaran. 8esiko meningkat seiring dengan dosis yang digunakan dan umur pasien uga pada gangguan 'ungsi ekskresi ginal. Beala e'ek samping yang terlihat adalah telinga mendenging (tinitus), pusing dan kehilangan keseimbangan. eadaan ini dapat dipulihkan bila obat dihentikan atau dosisnya dikurangi ,2% gr. 30
8eaksi hipersensiti;itas teradi berupa demam yang timbul tiba*tiba, disertai sakit kepala, muntah dan eritema pada kulit. J'ek samping sementara dan ringan seperti kesemutan disekitar mulut dan telinga yang mendenging dapat teradi segera setelah suntikan. !ila hal ini mengganggu dosis dapat dikurangi ,2% gr treptomisin dapat menembus sa4ar plasenta sehingga tidak boleh diberikan pada perempuan hamil sebab dapat merusak syara' pendengaran anin. Pendekatan berdasarkan geala digunakan untuk penatalaksanaan e'ek samping umum yaitu mayor dan minor. Pada umumnya, pasien yang mengalami e'ek samping minor sebaiknya tetap melanutkan pengobatan T! dan diberikan pengobatan simtomatis. #pabila pasien mengalami e'ek samping berat (mayor), O#T penyebab dapat dihentikan dan pasien diruuk ke pusat kesehatan yang lebih besar atau dokter paru.
!a'e* >. Pende-atan 'e/dasa/-an asa*a untu- enata*a-sanaan OA! E&e- sain+
O'at
$a1o/ "ee/aan -u*it den+an atau tana +ata* !u*i Pusin+ (Fe/ti+o dan nista+us) "unin+(sete*a en1e'a' *ain disin+-i/-an), eatitis
treptomisin, isonia=id, ri'ampisin, pira=inamid treptomisin treptomisin isonia=id, ri'ampisin, pira=inamid
Hentikan streptomisin Hentikan streptomisin Hentikan pengobatan T!
ebagian besar O#T
!e/us-an en+o'atan, eFa*uasi dosis o'at Hentikan pengobatanT!
Jtambutol 8i'ampisin
Hentikan etambutol Hentikan ri'ampisin
treptomisin isonia=id, ri'ampisin,
Hentikan streptomisin !eri obat bersama makanan
$ino/ #in+un+(didu+a +an++uan ea/ 'e/at 'i*a 'e/saaan den+an -unin+) Gan++uan en+*iatan 1o-, u/u/a, +a+a* +inja* a-ut Penu/unan ju*a u/in !ida- na&su a-an, ua*
!ata*a-sana Henti-an o'at en1e'a' dan /uju- seeatn1a Hentikan O#T
31
dan n1e/i e/ut
pira=inamid
N1e/i sendi
Pira=inamid
%asa te/'a-a/, -e'as atau -eseutan ada tan+an:-a-i $en+antu- U/in 'e/a/na -ee/aan atau o/an+e ind/o &*u (dea, en++i+i*, a*aise, sa-it -ea*a, n1e/i tu*an+)
+sonia=id
+sonia=id 8i'ampisin -osis ri'ampisin intermiten
ringan atau sebelum tidur dan anurkan minum obat dengan air sedikit demi sedikit. !ila treadi muntah terus*menerus atau ada perdarahan pikirkan sebagai e'ek samping mayor dan segera ruuk #spirin atau #+- atau parasetamol Piridoksin 1*2mgDhari slm $ mg. sebagai pro'ilaksis 2%*1mgDhr Cinum obat sebelum tidur Pasien diberi tahu sebelum pengobatan
EFa*uasi en+o'atan
J;aluasi pasien meliputi e;aluasi klinis, bakteriologi, radiologi, dan e'ek samping obat, serta e;aluasi keteraturan berobat. 1. J;aluasi klinis •
Pasien die;aluasi setiap 2 minggu pada 1 bulan pertama pengobatan selanutnya setiap 1 bulan
•
J;aluasi> respons pengobatan dan ada tidaknya e'ek samping obat serta ada tidaknya komplikasi penyakit
•
J;aluasi klinis meliputi keluhan, berat badan, pemeriksaan 'isis.
2. J;aluasi bakteriologik ( * 2 * / D6 bulan pengobatan) •
Tuuan untuk mendeteksi ada tidaknya kon;ersi dahak
•
Pemeriksaan N e;aluasi pemeriksaan mikroskopik * ebelum pengobatan dimulai * etelah 2 bulan pengobatan (setelah 'ase intensi') 32
* Pada akhir pengobatan •
!ila ada 'asiliti biakan > dilakukan pemeriksaan biakan dan ui resistensi
$. J;aluasi radiologik ( * 2 0 /D6 bulan pengobatan) Pemeriksaan dan e;aluasi 'oto toraks dilakukan pada> •
ebelum pengobatan
•
etelah 2 bulan pengobatan (keuali pada kasus yang uga dipikirkan kemungkinan keganasan dapat dilakukan 1 bulan pengobatan)
•
Pada akhir pengobatan
. J;aluasi e'ek samping seara klinik •
!ila mungkin sebaiknya dari a4al diperiksa 'ungsi hati, 'ungsi ginal dan darah lengkap
•
Iungsi hatiG BOT,BPT, bilirubin, 'ungsi ginal > ureum, kreatinin, dan gula darah , serta asam urat untuk data dasar penyakit penyerta atau e'ek samping pengobatan
•
#sam urat diperiksa bila menggunakan pira=inamid
•
Pemeriksaan ;isus dan ui buta 4arna bila menggunakan etambutol (bila ada keluhan)
•
Pasien yang mendapat streptomisin harus diperiksa ui keseimbangan dan audiometri (bila ada keluhan)
•
Pada anak dan de4asa muda umumnya tidak diperlukan pemeriksaan a4al tersebut. Qang paling penting adalah e;aluasi klinik kemungkinan teradi e'ek samping obat. !ila pada e;aluasi klinik diurigai terdapat e'ek samping, maka dilakukan pemeriksaan laboratorium untuk memastikannya dan penanganan e'ek samping obat sesuai pedoman
%. J;alusi keteraturan berobat •
Qang tidak kalah pentingnya adalah e;aluasi keteraturan berobat dan diminum atau tidaknya obat tersebut. -alam hal ini maka sangat penting penyuluhan atau pendidikan mengenai penyakit dan keteraturan berobat. Penyuluhan atau pendidikan dapat diberikan kepada pasien, keluarga dan lingkungannya.
•
etidakteraturan berobat akan menyebabkan timbulnya masalah resistensi.
/. riteria sembuh 33
•
!T# mikroskopis negati' dua kali (pada akhir 'ase intensi' dan akhir pengobatan) dan telah mendapatkan pengobatan yang adekuat.
•
Pada 'oto toraks, gambaran radiologi serial tetap sama atau perbaikan
•
!ila ada 'asiliti biakan, maka kriteria ditambah biakan negati'
L. J;aluasi pasien yang telah sembuh Pasien T! yang telah dinyatakan sembuh tetap die;aluasi minimal dalam 2 tahun
pertama
setelah sembuh,
hal
ini dimaksudkan untuk mengetahui
kekambuhan. Hal yang die;aluasi adalah mikroskopik !T# dahak dan 'oto toraks. Cikroskopik !T# dahak $,/,12 dan 2 bulan (sesuai indikasiDbila ada geala) setelah dinyatakan sembuh. J;aluasi 'oto toraks /, 12, 2 bulan setelah dinyatakan sembuh.
II.
!U#E%"ULOI A#DO$INAL a. De&inisi
T! #bdominal merupakan kasus yang paling umum dari T! ekstra paru, yang terdiri dari tuberkulosis dari saluran penernaan, peritoneum, omentum, mysentery, dan kelenar getah bening, serta organ abdomen lainnya seperti hati, limpa, dan pankreas. asus T! ekstra paru melibatkan 11*1/& dari semua pasien tuberkulosis yang mana $*& diantaranya merupakan kasus dengan T! abdominal. T! #bdominal dapat meniru berbagai kondisi perut lainnya dan hanya tingkat keurigaan yang tinggi yang dapat membantu dalam diagnosis, ika tidak segera tera4ab atau tertunda dapat mengakibatkan morbiditas tinggi dan kematian.
'. Eideio*o+i
Tuberkulosis abdominal ini telah arang di temui di negara mau, sedangkan di negara berkembang masih tinggi 'rek4ensinya. eak ditemukan khemoterapi anti tuberkulostatika 'rek4ensinya telah auh berkurang, sebelumnya Hunges et al melaporkan 2*%& kematian karena tuberkulosis 34
abdominal. #da pula yang menyatakan bah4a meningkatnya T! ekstra paru disebabkan oleh immunode'iensi ;irus dan kelainan0kelainan immunosupresi' lainnya. Tuberkulosis abdominal dapat menyerang semua umur tetapi biasanya ditemukan pada orang dengan umur antara 21*$1 tahun dengan presentase ,&. eperti uga dilaporkan banyak penulis, perbandingannya sebanding antara pria dan 4anita (1 > 1). Oleh karena banyak menyerang usia produkti', tentu hal ini akan sangat menimbulkan masalah bagi suatu negara.
. Pato&isio*o+i
Tuberkulosis abdominal dapat teradi seara primer ataupun sekunder karena adanya 'ous tuberular di organ lain di dalam tubuh. Tuberkulosis pada saluran penernaan dapat teradi karena mengkonsumsi susu atau makanan yang telah terin'eksi dengan Mycobacterium bois sehingga terbentuk tuberulosis intestinal primer, namun sekarang kasus ini telah langka. +n'eksi oleh Mycobacterium tuberculosis yang menyebabkan T! abdominal dapat disebabkan hal*hal sebagai berikut>
Penyebaran T! paru primer di masa keilG
Cenelan dahak yang terin'eksi pada penderita T! paru akti'G
Penyebaran hematogen dari 'okus akti' T! paru atau T! militerG
Cyobateria dapat menyebar ke organ lain yang berdekatan dengan organ yang terin'eksiG
Penyebaran lim'atik dari kelenar getah bening mesenterik yang terin'eksiG
3airan empedu akibat adanya tuberular granuloma pada hati.
Lo-asi 1an+ daat te/*i'at pada tuberulosis abdominal>
1) aluran erna 2) Peritoneum, misalnya asites $) elenar getah bening ) Organ padat, misalnya hati, limpa dan pankreas. 35
T! gastrointestinal merupakan L*L6& kasus dari tuberulosis abdominal. -aerah ileoeal adalah yang paling sering terlibat karena melimpahnya aringan lim'oid ( +eyer:s patch) diikuti oleh usus besar dan eunum. Tuberkulosis uga dapat mengenai lambung, duodenum dan kerongkongan, namun kasusnya arang. Tiga karakteristik lesi usus yang diakibatkan oleh T! adalah> (i) ulceratie, (ii) hypertrophic dan (iii) stricturous atau constrictie. ombinasi dari ketiga lesi uga dapat teradi seperti ulero*konstrikti' atau ulerohypertrophi. triktur biasanya teradi sebagai hasil penyembuhan iatrial dari lesi ulserati' pada usus. ebagian besar kasus tuberkulosis gastrointestinal melibatkan kelenar getah bening dan aringan peritoneal. eterlibatan peritoneal teradi pada *1& pasien tuberkulosis ekstra paru (T!JP). Tuberular peritonitis dapat teradi melalui penyebaran langsung tuberkulosis dari organ intra*abdominal dan kelenar getah bening yang ruptur, atau seara hematogen. eterlibatan Peritoneal mungkin dalam bentuk perlekatan peritoneal atau airan eksudati' dalam rongga peritoneum (asites). Tuberkulosis lim'adenitis ditemukan pada sekitar 2%& kasus T! ekstra paru. Penyakit ini terutama sering teradi di kelompok usia muda dan lebih sering pada pasien yang terin'eksi H+. Terutama disebabkan oleh M.bois, namun sekarang sebagian besar disebabkan oleh M.tuberculosis. B! yang terlibat terutama di daerah mesenterika atau retro*peritoneal. itu elenar getah bening dapat menunukkan kaseasi atau pengapuran. T! pada intestinal, B!, dan peritoneal mungkin uga teradi dalam berbagai permutasi dan kombinasi.
d. $ani&estasi "*inis
Tuberkulosis abdominal biasanya bermani'estasi sebagai T! lim'adenitis, T! peritonitis, dan T! hepatospleni atau pankreas. Pada anak*anak, bentuk T! peritoneal dan T! lim'adenitis lebih umum daripada T! intestinal. Presentasinya dapat ber;ariasi dari tanpa geala (tidak sengaa ditemukan pada laparotomi) sampai ke akut, akut pada penyakit kronis atau penyakit kronis menahun. Cani'estasi klinis tergantung pada lokasi dan organ yang terlibat. Bealanya terutama menakup (i) Geja*a -onstitusiona* (demam, malaise, anemia, keringat malam, kehilangan berat badan, lemas), dan (ii) +eja*a dan tanda8tanda *o-a* sesuai dengan lokasi dan organ yang terlibat. Presentasi klinis T! intestinal dapat dilihat pada Tabel ++.1.
36
Pemeriksaan 'isik abdomen dapat menunukkan tanda*tanda asites, benolan di perut, atau isible peristaltic dengan pelebaran usus. amun, pemeriksaan abdomen ini tidak memberikan gambaran pasti apakah hal tersebut diakibatkan oleh T! abdominal. arena mani'estasi klinisnya ber;ariasi, tuberkulosis abdominal dapat menyerupai salah satu dari hal berikut> 1) eoplasma ganas, misalnya lim'oma, karsinoma 2) 8adang usus $) irosis hati terutama pada T! peritoneal 37
) Cassa ileoaeal dapat meniru keganasan aeum atau kondisi lainnya.
benolan
apendiks
atau
eurigaan yang tinggi dengan penggunaan modalitas diagnostik yang tepat akan membantu dalam mendiagnosis penyakit ini.
e. Dia+nosis
+solasi !T# merupakan gold standard untuk mendiagnosis T! paru tetapi sulit untuk menetapkan diagnosis dari berbagai bentuk tuberkulosis abdominal. eauh ini, diagnosis T! abdominal didapat dengan ditemukannya T! pada aringan seara histologis (misalnya ditemukan tuberkel dengan kaseasi atau kuman !T# dalam lesi) atau temuan operasi sugesti' T! atau inokulasi pada he4an atau kultur aringan yang menghasilkan pertumbuhan M. tuberculosis. ekarang, dengan semakin maunya tehnik radio*imaging, 5ingen'elser menetapakan kriteria baru untuk mendiagnosis T! abdominal> (i)
Cani'estasi klinis yang menunukkan T!G
(ii)
Hasil radio*imaging mengindikasikan T! abdominalG
(iii)
!ukti histopatologi atau mikrobiologis T! danG
(i;)
Cerespon terapi pengobatan.
PE$E%I"AAN PENUN9ANG ) Pee/i-saan da/a didapatkan anemia, leukopenia, dan meningkatnya 5J-G 2) #io-iia se/u, kadar albumin serumnya rendah. Transaminase serum normal. Ios'atase alkali serum dapat meningkat pada T! hati. 3) PPD test : $antou , menadi bukti pendukung dalam mendiagnosis tuberulosis abdominalis pada %%*L& pasien ika positi'. amun, hasil yang negati' uga mungkin didapatkan pada sepertiga pasien.
Tes Cantou7 yang negati' pada pasien T! dapat disebabkan oleh> a) +munosupresi atau malnutrisi b) T! luar biasa baru atau T! milier ) Mononuclear adherent cell menekan lim'osit T yang tersensitasi dalam darah peri'er atau 38
d) Penekanan PP-*reakti' T*lim'osit. amun, ui tuberkulin yang dilakukan berikutnya (setelah /*6 minggu) akan selalu positi' pada pasien*pasien ini. ) !eni- Penit/aan > Plain X-ray abdomen and chest Plain X-ray abdomen (posisi tegak dan terlentang) berguna sebagai pemeriksaan penunang sederhana. Tehnik penitraan ini dapat menunukkan adanya multiple airfluid dan e*e'a/an da/i usus ika ada obstruksi usus akut maupun subakut. alsi'ikasi B! abdominalis uga menunukkan adanya suatu T!. 8/a1 dada yang dilakukan seara bersamaan, dapat mengungkapkan adanya T! paru sembuh maupun akti' pada 22*6& kasus.
Barium Studies
tudi kontras barium berguna dalam mendiagnosis T! intestinal. Barium meal follow through adalah yang terbaik untuk mendiagnosis adanya lesi intestinal. 5esi intestinal yang sangat mungkin merupakan suatu T! biasanya menunukkan multiple stricture distended pada aeum atau ileum terminal, mucosal irregularity, segmentation of barium column (pola malabsorpsi), pembesaran B! abdominalis, serta adhesi usus. Pada T! intestinal di daerah ileosekal biasanya ditemukan adanya penebalan katup ileosekal dengan triangle appereance, pelebaran saeum danD atau katup yang lebar menganga dengan penyempitan dari terminal ileum (an inerted umbrella sign, dikenal sebagai 2leischner sign)
39
40
Ultrasound
Computed Tomography (CT)
3T san abdomen lebih baik dari <B untuk mendeteksi high density ascites, lim'adenopati dengan kaseasi, penebalan dinding usus dan irregular soft tissue density di daerah omentum. 5im'adenopati merupakan mani'estasi paling umum T! yang sering ditemukan pada 3T san.
41
ndoscopy
Jndoskopi mem;isualisasikan lesi T! seara langsung, oleh karenanya pemeriksaan ini berguna dalam mendiagnosis T! kolon dan gastro*duodenum, serta membantu mengkon'irmasi diagnosis dengan mendapatkan bukti histopatologi tuberkulosis. Pada T! olon biasanya tampak mucosal nodul dan berbagai ukuran ulcers yang patognomonik Temuan olonosopi lainnya termasuk hyperemic mucosa, pseudopolyps dan cobblestone appereance.
!aparoscopy
Pemeriksaan laparoskopi merupakan metode yang e'ekti' dalam mendiagnosis T! peritonitis karena (i) seara langsung mem;isualisasi peritoneum yang meradang dan menebal bertabur tuberkel milier kuning keputihan dan (ii) biopsi peritoneum akan menegakkan diagnosis. 5aparoskopi dapat menegakkan diagnosis yang akurat pada 6*9& pasien. Hati, limpa dan omentum uga dapat diperiksa pada laparoskopi, organ*organ tersebut uga dipenuhi dengan tuberkel pada T! hepatospleni
"scitic Tap (Parasentesis) 42
3airan asites dalam kasus T! biasanya bersi'at eksudati' (protein $ g&) dengan gradien serum albumin asites A1,1 g&. #danya akti;itas adenosine deainase (ADA) dalam airan asites merupakan penanda sensiti' dan spesi'ik untuk tuberulosis. #-# adalah en=im yang terdapat pada T*lim'osit dan makro'ag, oleh karena itu, en=im ini akan meningkat karena stimulasi lim'osit T dalam merespon antigen mikobakterium. #-# dapat ditemukan bernilai false negatie pada indi;idu dengan immunocompromised . Inte/&e/on8 (IN8) merupakan immuneregulator penting yang diproduksi oleh T*lim'osit yang terstimulasi saat merespon antigen spesi'ik, mampu mengakti'kan makro'ag, dan meningkatkan akti;itas bakterisidanya terhadap M. tuberculosis. Tingginya kadar +I*R dapat ditemukan pada airan asites akibat tuberkulosis non*tuberular. -itemukannya #-# dan +I*R dalam airan asites meningkatkan sensiti;itas dan spesi'isitas estimasi diagnosis T! asites.
Serodiagnosis
+olymerase chain reaction (P38) assay untuk mendeteksi M. tuberculosis dalam spesimen biopsi endoskopi menunukkan hasil yang menanikan.
Soft Tissue Biopsy and Culture
Prosedur diagnostik in;asi' pada kasus yang diurigai suatu T! abdominal, dilakukan pada organ yang terlibat (kelenar getah bening, usus, peritoneum, hati), aspirasi sumsum tulang untuk kultur mungkin berguna dan memiliki hasil diagnostik yang baik pada kasus T! milier, terutama pada pasien yang terin'eksi H+.
43
&. Penata*a-sanaan
Pengobatan tuberkulosis abdominal sama seperti tuberkulosis paru, berupa terapi antituberular selama minimal / bulan, 2 bulan a4al H8JE (isonia=id, ri'ampisin, etambutol dan pira=inamid) diikuti oleh bulan H8 direkomendasikan pada semua pasien dengan T! adbdominal ebelumnya, terapi antituberular pada kasus T! abdomen diperpanang sampai 6*12 bulan, tetapi penelitian baru*baru ini menemukan bah4a terapi / bulan sama e'ekti'nya dengan terapi reimen 12 bulan. ebelumnya, kortikosteroid digunakan untuk menurunkan 'ibrosis selama penyembuhan, menegah perkembangan obstruksi, tapi sekarang sudah arang digunakan karena dapat menunda penyembuhan dan merupakan 'ator predisposisi per'orasi atau obstruksi lebih lanut. Penelitaan saat ini menunukkan bah4a lesi usus bahkan dapat berhasil diobati dengan obat antituberular tanpa operasi. Terapi pembedahan dilakukan untuk mengelola komplikasi seperti obstruksi, per'orasi (tanpa atau dengan akses atau 'istula) dan perdarahan masi' yang tidak merespon terapi konser;ati'. Pada kasus striktur dapat dilakukan strituroplasty atau reseksi segmen dari usus yang terlibat. Pada kasus per'orasi dikelola dengan reseksi dan anastomosis, bukan dengan penutupan sederhana ( simple closure) untuk menghindari pembentukan 'istula.
44
DA!A% PU!A"A
1. Iati;ah +sbaniyah, dkk. &$)E;$LO# +edoman 'iagnosis dan +enatala!saan di #ndonesia. "akarta> P-P+. 211> 1*/. 2. 3hugh dan inesh "ain. %bdominal &uberculosis < *urrent *oncepts in 'iagnosis and Managemet. +n> Cediine /*/L Site on Ot 2/, 21. #;ailable 'rom> http>DD444.apiindia.orgDpd'DmediineUupdateU2LD12.pd' $. -epkes 8+. 26. +edoman 5asional +enanggulangan &uber!ulosis *eta!an !e-= . "akartaG /1/.99%.2D+ndDP . Eulki'li #min, #sril !ahar. &uber!ulosis +aru. -alam >udoyo #.W, etiyohadi !, #l4i +, dkk, editors. !uku #ar +lmu Penyakit -alam Jdisi "ilid +++. "akarta> +nterna Publishing. 29> 22$*22$9. %. .. apoor. %bdominal &uberculosis in Elseier >ournal. Sdatabase on ienediret 2L. Site on o; 2, 21. #;ailable 'rom> http>DDa.els* dn.om.e=p.lib.unimelb.edu.auD1$%L$$9L%$9D1*s2.* 1$%L$$9L%$9*main.pd'VUtidKaLeL1a2*Ld6*11e*9e/'* aab'/bNadnatK11/%$6$%U/ba$2%ee26LdaL//'%/'L9 /. -.. !harga;a. %bdominal &uberculosis? *urrent tatus in Elseier >ournal. Sdatabase on ienediret 22L. Site on o; 2, 21. #;ailable 'rom> http>DDa.els*dn.om.e=p.lib.unimelb.edu.auD9L/1/11//$6D1*s2.* 9L/1/11//$6*main.pd'VUtidKa969a*Ld9*11e*abL/* aab'1NadnatK11/%19U//2d2166$1%aedL6bbba$6//bd/'a L. WHO. &reatment of &uberculosis? Guidelines for 5ational +rogrammes @th Edition. Bene;a. 29. WHODHTCDT!D29.2
45
