NYERI ABDOMEN Nyeri abdomen (nyeri perut) adalah keluhan tidak jelas yang sering diderita oleh pasien dengan penyakit gastrointestinal. Tujuan awal penanganan adalah menentukan urgensi situasi dan memberikan perawatan darurat yang diperlukan. Evaluasi harus berjalan seiring dengan kecepatan dan kecermatan yang diperlukan oleh beratnya gejala. Sifat yang nonspesifik dari gambaran klinik, pemeriksaan fisik, dan hasil laboratorium tidak memungkinkan diagnosis yang pasti pada permulaan. Observasi terus-menerus dan penilaian berulang kali biasanya dapat menghasilkan dianosis yang benar dan terapi yang tepat. Pada nyeri abdomen akut, interpretasi yang tepat merupakan tantangan bagi klinisi. Oleh karena penatalaksanaannya mungkin memerlukan tindakan segera, kadang kala tidak dapat dilakukan pemeriksaan yang lebih cermat terhadap kondisi lain. Beberapa situasi klinis membutuhkan penilaian yang lebih teliti, karena keadaan-keadaan yang paling berbahaya dapat diramalkan diramalkan dari gejala dan tanda yang sangat tersamar. Pada keadaan tersebut, anamnesis dan pemeriksaan fisik yang mendetil dan teliti merupakan hal yang sangat penting. Diagnosis akut abdomen tidak dapat diterima karena seringkali menimbulkan kekeliruan dan konotasi yang salah. Akut abdomen yang paling nyata mungkin tidak membutuhkan tindakan operasi, dan nyeri abdomen yang paling ringan, sebaliknya, mungkin perlu tindakan koreksi segera. Setiap pasien dengan nyeri abdomen yang baru saja terjadi memerlukan evaluasi dini dan menyeluruh serta diagnosis yang akurat. tabel : beberapa penyebab nyeri abdomen yang p enting
Nyeri yang berasal dari abdomen 1. Inflamasi peritoneal parietalis Kontaminasi bakteri, misalnya perforasi appendiks, penyakit inflamasi pelvis Iritasi kimiawi, misalnya perforasi ulkus, pankreatitis, metteschmerz 2. Obstruksi mekanik dari visera berlumen Obstruksi usus halus atau usus besar Obstruksi cabang-cabang bilier Obstruksi ureter 3. Gangguan vaskuler Emboli atau trombosis Ruptur vaskuler Oklusi akibat tekanan atau torsi Anemia bulan sabit 4. Dinding abdomen Distorsi atau traksi dari mesenterium Trauma atau infeksi otot 5. Distensi permukaan permukaan visera, misalnya kapsula kapsula hepar atau renal Nyeri yang dialihkan dari ekstra abdomen Thoraks, misalnya pneumonia, oklusi koroner Spina, misalnya radikulitis akibat artritis Genitalia, misalnya torsio testis
Penyebab metabolic Eksogen Gigiatan laba-laba Black widow Keracunan lead dan lain-lain Endogen Uremia Ketoasidosis diabetik Porphiria Faktor alergi (defisiensi C’1 esterase inhibitor) Penyebab neurogen Organik Tabes dorsalis Herpes zoster Kausalgia dan lain-lain Fungsional
BEBERAPA MEKANISME NYERI YANG BERASAL DARI ABDOMEN
Inflamasi Peritoneum Parietalis
Nyeri akibat inflamasi peritoneum parietalis menetap dan bersifat aching . Nyeri berlokasi di daerah inflamasi.Tempat peralihan nyeri dapat ditunjuk dengan tepat, karena nyeri ditransmisikan melalui saraf somatik yang mempersarafi peritoneum parietalis. Intensitas nyeri tergantung dari tipe dan jumlah material yang memapari permukaan peritoneal pada periode tersebut. Sebagai contoh, pelepasan tiba -tiba asam lambung steril dalam jumlah kecil ke kavitas peritoneum menyebabkan nyeri yang lebih hebat daripada feses netral terkontaminasi dalam jumlah yang sama. Cairan pankreas yang mengandung enzim aktif menyebabkan nyeri dan inflamasi yang lebih berat dibandingkan dengan empedu steril (tidak mengandung enzim poten) dalam jumlah yang sama. Darah dan urine seringkali begitu lumat sehingga tidak terdeteksi pada paparan peritoneum yang tidak mendadak dan tidak masif. Pada kasus kontaminasi bakteri, seperti pada penyakit inflamasi panggul, nyeri seringkali berintensitas rendah pada awal penyakit, sampai terjadi multiplikasi bakteri yang menyebabkan perluasan substansi iritan. Sejauh mana peritoneum terpapar meterial iritan merupakan hal yang penting. Perforasi ulkus peptikum mungkin disertai dengan gambaran klinis yang sepenuhnya berbeda, tergantung hanya pada kecepatan cairan gaster memasuki kavitas periteneum. Nyeri akibat inflamasi peritoneum bervariasi, diperberat oleh tekanan atau perubahan ketegangan dari peritoneum, yang dapat ditimbulkan dengan palpasi atau gerakan, seperti batuk atau bersin. Pasien dengan peritonitis akan berbaring diam di tempat tidur, memilih untuk menghindari gerakan. Hal ini kontras dengan penderita kolik, yang tak henti-henti menggeliat kesakitan. Karakteristik lain dari iritasi peritoneum adalah spasme akibat refleks tonus dari otot-otot abdomen, baik terlokalisir maupun melibatkan segmen tubuh. Intensitas dari spasme tonus otot tergantung dari lokasi proses inflamasi, tingkat perkembangan, dan integritas sisterm saraf. Pada perforasi appendiks retrosekal atau perforasi ulkus ke dalam kantung peritoneum, spasme terjadi minimal atau tidak ada sama sekali, karena adanya efek protektif dari visera di atasnya. Proses yang berkembang lambat seringkali melemahkan derajat spasme otot. Keadaan emergensi pada abdomen yang sangat berbahaya seperti perforasi ulkus dapat disertai dengan nyeri atau spasme otot yang minimal atau tidak terdeteksi, tampak sakit berat, dan sangat lemah (pada orang tua atau pasien psikotik).
Obstuksi Visera Berlumen
Nyeri pada obstruksi visera berlumen secara klasik digambarkan sebagai nyeri yang inte rmiten atau kolik. Walaupun begitu, tidak adanya kram tidak boleh sampai menyebabkan kekeliruan, karena distensi dari visera berlumen menimbulkan nyeri yang stabil dan sangat jarang terjadi eksaserbasi. Nyeri ini tidak mendekati sedikit pun nyeri inflamasi peritoneu parietalis yang bersifat terlokalisir. Nyeri kolik akibat obstruksi usus halus biasanya periumbilikal atau supraumbilikal dan lokasinya tidak jelas. Dengan semakin progerisifnya dilatasi usus halus, yang menyebabkan hilangnya tonus otot, sifat kolik dari nyeri mungkin semakin berkurang. Adanya strangulasi yan menyertai obstruksi, menyebabkan nyeri menyebar ke bagian bawah regio lumbar jika terdapat traksi pada serabut mesenterium. Obstruksi kolon menimbulkan nyeri kolik yang intensitasnya lebih rendah daripada obstruksi usus halus, dan seringkali berlokasi di area infraumbilikal. Biasanya nyeri beradiasi ke lumbal pada obstruksi kolon. Distensi tiba-tiba pada percabangan bilier lebih sering menimbulkan nyeri stabil daripada kolik. Karena itu kolik bilier merupakan istilah yang keliru. Distensi akut dari kandung empedu biasanya menyebabkan nyeri di kuadran kanan atas dengan radiasi ke regio posterior kanan toraks atau ke ujung bawah skapula kanan. Sedangkan distensi dari duktu biliarais komunis biasanya disertai dengan nyeri epigastrium yang beradiasi ke regio lumbsar bagian atas. Bagaimanapun juga, variasi nyeri seringkali terjadi, yang menyebabkan kelainankelainan di atas tidak dapat dibedakan satu sama lain. Nyeri subskapula yang khas atau radiasi lumbal seringkali tidak ada. Dilatasi bertahap dari percabangan bilier, seperti pada karsinoma kaput pankreas mungkin tidak menimbulkan nyeri atau hanya terjadi sensasi nyeri yang minimal di epigastrium atau kuadran kanan atas. Nyeri yang disebabkan distensi duktus pankreatikus menyerupai nyeri pada distensi duktus biliaris komunis, tetapi sering sekali diperberat dengan posisi telentang dan hilang dengan posisi tegak lurus. Obstruksi kandung kemih menyebabkan nyeri tumpul pada suprapubis, biasanya berintensitas rendah. Pasien gelisah tanpa keluhan nyeri yang spesifik, mungkin satu-satunya tanda dari distensi kandung kemih. Hal tersebut bertentangan dengan obstruksi pada ureter pars intravesikular yang ditandai dengan nyeri suprapubik dan panggul yang hebat, kemudian menjalar ke penis, skrotum, atau paha atas bagian dalam. Obstruksi dari ureteropelvic junction dirasakan sebagai nyeri pada angulus costoverterbralis. Sedangkan obstruksi ureter sisanya disertai dengan nyeri panggul yang seringkali menyebar ke abdomen di daerah yang sama. Gangguan Vaskuler
Nyeri yang menyertai gangguan vaskuler intraabdominal bersifat tiba-tiba dan sangat hebat. Nyeri akibat emboli atau trombosis arteri mesenterikus superior atau impending ruptur pada aneurisma aorta abdominal memang hebat dan difus. Tetapi, pada keadaan lain yang sama seringnya, yaitu oklusi arteri mesetium superior, nyeri yang terjadi ringan, difus, dan kontinyu, berlangsung 2 – 3 hari sebelum vaskuler kolaps atau munculnya tanda-tanda inflamasi peritoneum. Rasa tidak nyaman pada fase awal, yang tampaknya kurang signifikan lebih mungkin disebabkan oleh hiperperistaltik daripada inflamasi peritoneum. Tidak adanya tenderness dan rigiditas yang menyertai nyeri kontinyu dan difus pada pasien dengan kecenderungan menderita penyakit vaskuler, merupakan karakteristik dari oklusi arteri mesenterikus superior. Nyeri abdomen yang menjalar ke regio sakral, panggul, atau genitalia, merupakan tanda kemungkinan terjadinya ruptur aneurisma aorta abdominal. Nyeri ini mungkin menetap selama beberapa hari sebelum timbulnya ruptur dan kolaps. Dinding Abdomen
Nyeri yang timbul dari dinding abdomen biasanya konstan/menetap dan menusuk. Pergerakan, berdiri terlalu lama, dan tekanan memperberat rasa tidak nyaman dan spasme otot. Pada kasus hematoma selubung rektum, yang saati ini sering terjadi akibat terapi antikoagulan, dapat timbul massa pada kuadran bawah
abdomen. Keterlibatan yang simultan otot-otot bagian tubuh lain, biasanya dapat membedakan myositis dinding abdomen dengan proses intraabdomen yang mungkin menyebabkan nyeri di regio yang sama. Pengalihan Nyeri pada Penyakit Abdomen Nyeri yang beralih ke abdomen dari toraks, spina, atau genitalia merupakan masalah diagnostik yang membingungkan, karena penyakit pada bagian atas kavitas abdomen serperi kolesistitis akut atau perforasi ulkus biasanya disertai dengan komplikasi intratorakal. Yang paling penting, walaupun sering dilupakan, kesepakatan bahwa kemungkinan penyakit intratorakal harus dipertimbangkan pada setiap pasien dengan nyeri abdomen, terutama jika nyeri berlokaisi di abdomen bagian atas. Anamnesis dan pemeriksaan fisik yang sistematis ditujukan untuk mendeteksi adanya infark miokardium atau pulmoner, pneumonia, perikarditis, atau penyakit esofagus (penyakit intratorakal sering tersamar sebagai penyakit abdomen emergensi). Dari pemeriksaan tersebut seringkali didapat petunjuk yang sangat bermanfaat untuk menegakkan diagnosis yang tepat. Pleuritis diafragma akibat pneumonia ata infark pulmoner dapat menyebabkan nyeri pada kuadaran kanan atas, kemudian menjalar ke area supraclavikuler. Penjalaran nyeri tersebut dapat membedakan penyakit ini dengan distensi akut percabangan bilier ekstrahepatik, di mana nyeri yang terjadi dialihkan ke subskapula. Keputusan akhir untuk menegakkan diagnosis membutuhkan observasi terencana dan tidak tergesa-gesa selama beberapa jam, dengan melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik berulang. Pengalihan nyeri yang berasal dari toraks sering disertai dengan tertinggalnya pergerakan dan respirasi pada hemitoraks yang sakit yang lebih jelas daripada yang tampak pada penyakit intraabdomen. Selain itu, spasme otot abdomen akibat pengalihan nyeri akan berkurang selama fase inspirasi, sedangkan spasme yang berasal dari penyakit abdomen akan menetap selama respirasi, baik pada fase inspirasi maupun ekspirasi. Palpasi di atas area pengalihan nyeri di abdomen biasanya tidak memperberat nyeri dan pada banyak keadaan bahkan tampak mengurangi nyeri. Penyakit yang berasal dari toraks dan abdomen sering timbul bersamaan dan mungkin sulit atau tidak dapat dibedakan. Sebagai contoh, pasien yang diketahui menderita penyakit traktus biliaris sering mengalami nyeri epigastrik pada saat serangan infark miokardium. Contoh lain adalah nyeri kolik bilier mungkin dialihkan ke precordium atau bahu kanan pada pasien yang sebelumnya menderita angina pektoris. Nyeri yang dialihkan dari spinal, yang biasanya melibatkan kompresi atau iritasi akar serabut saraf, memiliki karakteristik diperberat dengan gerakan tertentu seperti batuk, bersin, atau peregangan, dan disertai dengan hiperestesi pada dermatom yang terkena. Nyeri yang dialihkan ke abdomen dari testis atau vesikula seminalis umumnya diperberat dengan tekanan yang sangat ringan pada kedua organ tersebut. Rasa tidak nyaman yang dirasakan di abdomen khas berupa nyeri tumpul dan l okasinya tidak jelas. Krisis Metabolik Abdomen Nyeri akibat metabolik dapat menyerupai hampir semua tipe dari penyakit intraabdomen. Mekanisme terjadinya berjalan melalui beberapa cara. Pada beberapa keadaan, seperti hiperlipidemia, penyakit metabolik itu sendiri mungkin disertai dengan proses intraabdomen seperti pankreatitis, yang dapat menyebabkan dilakukannya laparatomi yang tidak perlu, kecuali jika telah dikenali. Defisiensi C’1 esterase dengan edema
angioneurotik sering disertai dengan beberapa episode nyeri abdomen hebat. Apabila penyebab nyeri abdomen tidak jelas, harus selalu dipertimbangkan kemungkinan penyebab metabolik. Masalah diagnosis banding sering tidak dapat diselesaikan. Nyeri pada porphiria berupa kolik biasanya sulit dibedakan dengan nyeri akibat obstruksi usus halus, karena hiperperistaltik hebat mungkin gambaran yang paling menonjol pada keduanya. Nyeri pada uremia atau diabetes tidak spesifik, dan biasanya berpindah-pindah dan intensitasnya berubah-ubah. Asidosis diabetik dapat dicetuskan oleh appendisitis akut atau obstruksi usus halus, maka jika nyeri abdomen yang terjadi tidak membaik dengan koreksi metabolik, harus dicurigai
kemungkinan penyebab organik. Gigitan laba-laba black widow menyebabkan nyeri hebat dan rigiditas otot abdomen dan punggung, suatu area yang jarang terlibat pada penyakit intraabdomen.
Penyebab Neurogenik Nyeri kausalgik mungkin timbul pada penyakit yang mengenai saraf sensoris. Nyeri yang terjadi memiliki karakteristik membakar dan biasanya terdistribusi terbatas pada nervus perifer daerah yang terkena. Stimulus normal seperti sentuhan atau perubahan suhu dapat menimbulkan tipe nyeri ini, yang seringkali muncul pada saat pasien sedang beristirahat. Terdapatnya daerah-daerah nyeri kutaneus yang ireguler mungkin satu-satunya indikasi adanya lesi saraf yang sudah lama yang mendasari timbulnya nyeri causalgik. Walaupun nyeri dapat dicetuskan hanya dengan palpasi lembut, tidak terdapat rigiditas otot abdomen dan gangguan respirasi. Distensi abdomen jarang terjadi dan n yeri tidak berhubungan dengan makanan. Nyeri yang berasal dari saraf atau akar serabut saraf pina datang dan pergi dengan tib a-tiba dan memiliki tipe mengiris-iris. Keadaan ini dapat disebabkan oleh herpes zoster, artritis, tumor, hernia nukleus pulposus, diabetes, atau sifilis. Nyeri tidak berhubungan dengan makanan, distensi abdomen, atau perubahan respirasi. Spasme otot yang berat, seperti pada krisis gaster pada tabes dorsalis, sering terjadi tapi dapat berkurang atau tidak memberat dengan palpasi abdomen. Nyeri dapat memburuk dengan pergerakan spinal dan biasanya terbatas pada beberapa dermatom. Hiperestesia sangat sering terjadi pada penyakit ini. Nyeri psikogenik ditegakkan pada nyeri yang tidak cocok dengan berbagai pola yang telah disebutkan di atas. Mekanisme yang terjadi sulit untuk didefinisikan. Problem yang paling umum terjadi adalah remaja atau orang muda histerikal yang mengalami nyeri abdomen dan seringkali menjalani appendektomi atau operasi lain karenanya. Ovulasi atau beberapa keadaan alamiah yang menyebabkan rasa tidak nyaman abdomen ringan d an singkat dapat dirasakan sebagai nyeri abdomen yang hebat dan membahayakan. Nyeri psikogenik memiliki banyak sekali variasi dalam tipe dan lokasi tapi biasanya tidak berhubungan dengan makanan. Seringkali nyeri memberat pada malam hari. Mual dan muntah jarang terjadi. Spasme otot abdomen jarang terjadi, jika ada, tidak menetap, terutama jika perhatian pasien dapat diallihkan. Nyeri dengan lokasi yang tetap jarang terjadi, spasme otot inkonsisten atau tidak ada sama sekali. Respirasi dangkal merupakan abnormalitas pernafasan yang paling sering terjadi; kecemasan dapat menimbulkan sensasi tercekik atau tersedak. Hal ini muncul tanpa di sertai splinting hemitoraks atau perubahan jumlah respirasi permenit. PENDEKATAN PADA PASIEN Hanya sedikit kondisi abdomen yang membutuhkan intervensi operasi segera di mana pendekatan yang tertib dapat diabaikan, sesakit apapun pasiennya. Hanya pasien dengan perdarahan yang harus segera dioperasi, tapi pada keadaan seperti ini, hanya dibutuhkan beberapa menit untuk mengevaluasi kondisis kritis dari pasien. Dalam keadaan tersebut, seluruh hambatan harus disingkirkan, dibuat jalur vena untuk masuknya cairan, dan operasi dimulai. Banyak pasien dengan kasus ini meninggal di bagian radiologi atau ruang gawat darurat ketika sedang menunggu pemeriksaan-pemeriksaan yang sebenarnya tidak perlu, seperti EKG atau foto abdomen. Tidak ada kontra indikasi untuk operasi pada perdarahan masif. Untungnya, kejadian seperti ini relatif jarang terjadi. Tidak ada yang dapat menggantikan anamnesis yang tertib, teliti, dan mendetil, yang jauh lebih berharga daripada permeriksaan laboratorium atau radiografik apapun. A namnesis seperti ini memakan waktu dan tenaga, membuatnya tidak populer, walaupun diagnosis yang akurat dapat ditegakkan hanya berdasarkan anamnesis semata pada sebagian besar kasus. Diagnosis nyeri abdomen yang ditegakkan dengan bantuan komputer tidak lebih menguntungkan dibandingkan dengan evaluasi klinis semata. Pada kasus nyeri abdomen akut, diagnosis dapat segera tegak dalam sebagian besar kasus, sedangkan pada nyeri abdomen kronis tidaklah semudah itu. Irritable bowel syndrome merupakan satu dari penyebab nyeri abdomen tersering, dan kemungkinannya harus
selalu diingat. Kronologis nyeri pada anamnesis seringkali lebih penting daripada penekanan pada lokasi nyeri. Jika pemeriksa adalah seseorang dengan pemikiran terbuka dan tidak terburu-buru, menanyakan pertanyaan yang memang berkaitan, dan mendengarkan, keterangan dari pasien biasanya memadai untuk penegakan diagnosis. Perhatian cermat harus ditujukan pada regio ekstra abdomen yang mungkin bertanggung jawab atas terjadinya nyeri abdomen. Riwayat menstruasi yang akurat pada pasien wanita merupakan hal yang esensial. Pengguanaan narkotka dan analgetika jangan diabaikan sebelum diagnosis definitif dapat ditegakkan. Kekaburan diagnosis akibat penggunaan analgetika yang adekuat jarang terjadi. Pada pemeriksaan, inspeksi yang simpel dan kritis, seperti pada facies, posisi di tempat tidur, dan aktivitas respirasi dapat memberikan petunjuk yang bernilai. Pemeriksaan nyeri lepas dengan cara palpasi dalam kemudian tangan pemeriksa dilepaskan tiba-tiba merupakan cara yang kasar dan tidak perlu dilakukan. Informasi yang sama bisa didapatkan dengan cara perkusi lembut pada abdomen (nyeri lepas dalam skala minor), suatu manuver yang jauh lebih tepat dan sekaligus dapat menunjukkan lokasi nyeri. Lebih jauh lagi, pemeriksaan nyeri lepas akan mengejutkan pasien sehingga dapat mencetuskan timbulnya spasme protektif pada pasien yang semestinya tidak memberikan hasil positif pada pemeriksaan nyeri lepas. Kandung empedu yang seharusnya teraba pada palpasi menjadi t idak teraba akibat pemeriksaan yang kasar sehingga terjadi spasme otot. Seperti halnya anamnesis, tidak ada yang dapat menggantikan waktu yang memadai untuk pemeriksaan fisik. Tanda-tanda abdominal mungkin minimal, tapi jika disertai dengan gejala yang konsisten, dapat sangat berarti. Tanda-tanda abdominal mungkin tidak tampak atau tidak ada sama sekali pada peritonitis pelvis, maka pemeriksaan pelvis dan rektum yang cermat dan teliti wajib dilakukan pada setiap pasien dengan nyeri abdomen. Nyeri pada pemeriksaan pelvis atau rektum pada keadaan tidak adanya tanda-tanda abdominal lainnya dapat disebabkan oleh perforasi appendisitis, divertikulitis, torsi kista ovarium, dan banyak lagi penyakit yang merupakan indikasi operasi. Perhatian lebih harus ditujukan pada adanya atau tidak adanya bunyi peristaltik, kualitasnya, dan frekuensinya. Auskultasi abdomen merupakan salah satu pemeriksaan terakhir yang dapat memberikan petunjuk pada nyeri abdomen. Keadaan bahaya seperti strangulasi pada obstruksi usus halus atau perforasi appendisitis dapat timbul pada peristalsis yang normal. Sebaliknya, jika bagian proksimal usus halus di atas obstruksi sangat terdistensi dan edematus, karakteristik borborismus pada bunyi peristaltik dapat melemah atau menghilang, walaupun tidak terdapat peritonitis. Seringkali peritonitis kimiawi berat dengan onset yang tiba-tiba disertai dengan hilangnya bising usus sama sekali. Evaluasi status hidrasi pasien penting untuk dilakukan. Pemeriksaan laboratorium mungkin sangat berharga pada pasien dengan nyeri abdomen, dengan catatan hasilnya jarang sekali dapat menegakkan diagnosis. Leukosistosis jangan menjadi faktor tunggal untuk menentukan indikasi operasi. Hitung leukosit lebih dari 20000 / L dapat terjadi pada perforasi viscus. Pankreatitis, kolesistitis akut, penyakit inflamasi pelvis dan infark usus halus biasanya disertai dengan leukositosis yang nyata. Hitung leukosit yang normal tidak jarang terjadi pada kasus perforasi viscera abdomen. Diagnosis anemia mungkin lebih membantu daripada hitung leukosit, terutama jika dikombinasikan dengan hasil anamnesis. Urinalisis dapat mengungkapkan status hidrasi atau menyingkirkan penyakit ginjal berat, diabetes, atau infeksi kemih. BUN, glukosa, dan kadar bilirubin serum mungkin membantu. Kadar amilase serum mungkin meningkat pada banyak penyakit lain selain pa nkreatitis, seperti perforasi ulkus, strangulasi obstruksi usus halus, dan kolesistitis akut; lagipula peningkatan serum amilase tidak menyingkirkan i ndikasi operasi. Penentuan serum lipase mungkin lebih akurat daripada serium amilase. Foto rontgen abdomen polos dan tegak atau dekubitus kanan dapat berharga pada obstruksi usus halus, perforasi ulkus, dan kondisi lainnya. Foto tersebut biasanya tidak diperlukan pada pasien appendisitis akut atau strangulasi hernia eksternal. Pada keadaan yang jarang, pemeriksaan dengan kontras barium atau water -soluble pada bagian atas traktus gastrointestinal bisa menunjukkan obstruksi usus halus parsial sehingga dapat menyingkirkan kemungkinan lain. Jika terdapat keraguan adanya obstruksi kolon, barium sulfat per oral harus
dihindari. Sebliknya, apabila terdapat kecurigaan adanya obstruksi kolon (dengan perforasi), enema dengan kontras dapat menjadi alat diagnostik. Apabila tidak ada riwayat trauma, bilas peritoneal telah digantikan dengan alat diagnostik seperti USG, CT, dan laparoskopi. USG telah terbukti berguna dalam mendeteksi pembesaran kandung empedu atau pankreas, adanya batu empedu, pembesaran ovarium, atau kehamilan tuba. Laparoskopi terutama berguna dalam diagnsis kondisi pelvis, seperti kista ovarium, kehamilan tuba, salpingitis, dan appendisitis akut. Radioisotopic scan (HIDA) dapat membantu membedakan kolesistitis akut dengan pankreatitis akut. CT scan dapat menunjukkan pembesaran pankreas, ruptur limpa, atau penebalan dinding kolon atau appendiks, dan mencari karakteristik mesokolon atau mesoappendiks pada divertikulitis atau appendisitis. Kadangkala, bahkan dalam keadaan terbaik dengan tersedianya peralatan yang lengkap dan dengan keterampilan klinis terbaik, diagnosis definitif tidak dapat ditegakkan pada saat pemeriksaan awal. Namun, meskipun diagnosis anatomis tidak tegak, mungkin seorang klinisi atau ahli bedah yang sangat berpengalaman akan menganggap dasar klinis saja sudah sangat jelas untuk menentukan indikasi operasi. Keputusan tersebut harus dipertanyakan kembali. Kewaspadaan dalam penantian dengan anamnesis dan pemeriksaan berulang, seringkali dapat mengungkap penyakit yang sesungguhnya dan indikasi tindakan yang benar-benar sesuai.
TABEL NYERI ABDOMEN (1)
MASALAH Ulkus Peptikum dan Dispepsia (Gangguan ini tidak dapat dibedakan dari tanda-tanda dan gejala-gejalanya)
PROSES Ulkus peptikum menunjukkan adanya ulkus, biasanya di duodenum atau lambung. Dispepsia menyebabakan gejala yang sama tapi bukan merupakan suatu ulserasi. Neoplasma maligna
LOKASI Epigastrium, dapat menjalar ke punggung
KUALITAS Bervariasi : perih, membakar, menjemukan, nyeri, menekan, atau seperti lapar.
Epigastrium
Bervariasi
Pankreatitis akut
Inflamasi pankreas
dari
Epigastrium, dapat menjalar ke punggung atau daerah lain di abdomen, kurang terlokalisir.
Biasanya stabil
Pankreatitis kronis
Fibrosis pankreas sekundert terhadap inflamasi rekuren. Neoplasma maligna
Epigastrium, menjalar ke punggung. Epigastrium dan juga di kuadran atas; sering menjalar ke punggung
Stabil, dalam
Kolik Bilier
Obstruksi tiba-tiba dari duktus sistikus atau duktus biliaris komunis oleh batu empedu.
Stabil, nyeri; tidak seperti kolik.
Kolesistitis akut
Inflamasi kandung empedu, biasanya akibat obstruksi duktus sistikus oleh batu empedu.
Diverkulitis akut
Inflamasi akut divertikulum kolon,
Epigastrium atau kuadran kanan atas; dapat menjalar ke skapula kanan dan bahu Kuadran kanan atas atau abdomen atas; dapat menjalar ke daerah skapula kanan. Kuadaran kiri bawah
Kanker Lambung
Kanker Pankreas
Appendisitis akut
Obsturksi Mekanik Intestinal Akut
Oklusi Arteri Akut
akut
dari
Stabil, dalam
Stabil, nyeri
Dapat diawali kram, tapi kemudian menjadi stabil. Inflamasi akut dari . Nyeri periumbilikal . Ringan tapi appendiks dengan distensi yang kurang meningkat, mungkin atau obstruksi. terlokalisir, berupa kram biasanya diikuti . Stabil dan lebih dengan berat . Nyeri di kuadran kanan bawah Obstruksi lumen usus, . Usus halus : paling sering disebabkan periumbilikal atau oleh (1) adhesi atau hernia abdomen (usus halus), atau (2) atas Kolon : kanker atau divertikulitis abdomen bawah (kolon) atau menyeluruh Terhambatnya suplai darah Mungkin ke usus dan mesenterium periumbilikal pada oleh trombosis atau emboli awalnya, lalu
Kram Kram
Kram pada mulanya, kemudian stabil
menjadi difus.
TABEL NYERI ABDOMEN (2)
MASALAH
WAKTU
Ulkus Peptikum dan Dispepsia
Intermiten. Ulkus duodenum (dibandingkan ulkus gaster atau dispepsia) lebih cenderung menyebabkan nyeri yang (1) membangunkan pasien di malam hari, dan (2) timbul intermiten selam beberapa minggu, lalu hilang berbulanbulan, kemudian timbul kembali.
(Gangguan ini tidak dapat dibedakan dari tanda-tanda dan gejalagejalanya)
FAKTOR YANG MEMPERBERAT Bervariasi
FAKTOR YANG MEMPERI NGAN
GEJALA PENYERTA DAN SETTING
Makanan dan antasida mungkin menghilangkan nyeri, tapi tidak selalu dan lebih jarang lagi pada ulkus gaster.
Mual, muntah, bersendawa, kembung; rasa terbkar (lebih sering pada ulkus duodenum); penurunan berat badan (lebih sering pada ulkus gaster).Dispepsia lebih sering terjadi pada usia muda (20-29 th), ulkus gaster pada usia tua (> 50 th), ulkus duodenum pada usia 30 – 60 th.
Tidak hilang dengan Anoreksia, mual, makanan atau mudah kenyang, antasida. penuruan berat badan, dan kadangkala perdarahan. Paling sering terjadi pada usia 50-70 th. Membungkuk / Mual, muntah, condong ke depan distensi abdome, dengan batang tubuh demam. fleksi. Seringkali terdapat riwayat serangan sebelumnya dan penyalahgunaan alkohol atau adanya batu empedu.
Kanker Lambung
Riwayat nyeri yang khas lebih singkat daripada ulkus peptikum. Nyeri menetap dan berkembang dengan lambat.
Seringkali makanan
Pankreatitis akut
Onset akut, menetap
Berbaring terlentang
nyeri
Pankreatitis kronis
Kronik atau berulang
Kanker Pankreas
Nyeri menetap; penyakit berkembang progresif tanpa belas kasihan
Kolik Bilier
Onset cepat selama beberapa menit, berlangsung satu sampai beberapa jam dan berkurang secara bertahap. Sering berulang.
Kolesistitis akut
Onset bertahap; berlangsung lebih lama daripada kolik bilier. Seringkali onset terjadi bertahap
Diverkulitis akut
Appendisitis akut
Obsturksi Mekanik Intestinal Akut
Secara kasar – berlangsung selama Pergerakan 4 – 6 jam atau batuk Tergantung intervensi Paroksismal; dapat menurun sejalan dengan terganggunya pergerakan usus. Paroksismal, walaupun khasnya lebih ringan.
Oklusi Akut
Arteri
Alkohol, makan banyak, atau makanan berlemak.
Biasanya onset tibatiba, lalu menetap.
Mungkin membungkuk/condong ke depan dengan batang tubuh fleksi; seringkali keras kepala (intractable?)
Dapat timbul gejala penurunan fungsi pankreas ; diare dengan steatorrhea dan diabetes melitus.
Mungkin Anoreksia, mual, membungkuk/condong muntah, ke depan dengan penuruan berat batang tubuh fleksi; badan, dan seringkali keras ikterus. Gejala kepala (intractable?) emosional, termasuk depresi. Anoreksia, mual, muntah, gelisah.
Anoreksia, mual, muntah, dan demam Demam, konstipasi. Mungkin diawali dengan diare singkat. Anoreksia, mual, 2.Jika berkurang mungkin muntah, secara temporer, khas mengikuti dicurigai telah terjadi onset nyeri; perforasi appendiks demam ringan. Muntah cairan empedu dan mukus (obstruksi tinggi) atau materi feses (obstruksi rendah).Timbul obstipasi. Obstipasi lebih dini. Muntah Diawali gejala dari penyakit yang mendasari. Muntah, diare (kadang-kadang berdarah), konstipasi, syok.
DAFTAR PUSTAKA 1. 2. 3. 4.
Harrison’s Principles of Internal Medicine 16th Edition, page 82 – 84. Harrison’s Manual of Medicine 16th Edition, page 136 – 139. DeGowin’s Dignostic Examination 8th Edition, 2004, page 529 – 559. Buku Saku Klinis, Editor Marc S Sabatine, Halaman 81
