Tinjauan Kepustakaan I Jumat 15 Mei 2015
Tatalaksana Rehabilitasi Pasca Dislokasi Bahu Anterior
Penyusun : Sarah Jehan Suhastika, dr
Pembimbing : Marina A. Moeliono, dr, SpKFR Penguji : Tertianto Prabowo, dr, SpKFR, AIFO
Ilmu Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi Fakultas Kedoteran Universitas Padjadjaran Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Hasan Sadikin, Bandung 2015 1
DAFTAR ISI
DAFTAR ISI ........................................................................................................................................... 2 DAFTAR GAMBAR GAMBAR ........................... .......................... .......................... .......................... .......................... . 4 DAFTAR TABEL TABEL............................ .......................... .......................... .......................... .......................... ..... 5 BAB I PENDAHULUAN ............................................................................................................................
6
BAB II ANATOMI DAN KINESIOLOGI SENDI BAHU .................................................................................
9
2.1.
Shoulder Girdle ............................. .......................... .......................... .......................... ............. 9
2.2.
Anatomi Sendi Glenohumeral................................ Glenohumeral................................ .............................. .......................... ......... 10
2.2.1.
Tulang Scapula ............................... .......................... .......................... .......................... .. 10
2.2.2.
Tulang Humerus ............................. .......................... .......................... .......................... .. 12
2.2.3.
Glenohumeral Glenohumeral Capsule and Synovial Lining ............................. .......................... .............. 14
2.2.4.
Ligamen............................................ .......................... .......................... .......................... 15
2.2.5.
Otot pada Glenohumeral Joint.............................. .......................... .......................... ...... 18 2,4,7
2.2.5.1.
Rotator Cuff
.......................................................................................................... 19
2.2.5.2.
Deltoid .............................. .......................... .......................... .......................... ........... 20
2.2.6.
Sistem Muscle Spindle ............................. .......................... .......................... ................... 20
2.2.7.
Glenohumeral Glenohumeral Stabilizers............................. .......................... .......................... ............... 22
2.2.7.1.
Static Stabilizers......................................... .......................... ............................. .......... 23
2.2.7.2.
Dynamic Stabilizers.............................. .......................... .......................... ................... 25
2.2.8.
Biomekanik Sendi Bahu 1,2,4,6-8,10,11.............................. .......................... .......................... . 27
BAB III DISLOKASI ANTERIOR BAHU ......................................................................................................
31
3.1.
Definisi............................ .......................... .......................... .......................... ......................... 31
3.2.
Klasifikasi ............................. .......................... .......................... .......................... .................... 32
3.3.
Patogenesis Dislokasi Anterior Bahu............................. .......................... .......................... ...... 32
3.3.1
Faktor Intrinsik ............................... .......................... .......................... .......................... .. 32
3.3.2
Faktor Ekstrinsik ............................. .......................... .......................... .......................... .. 33
3.3.3
Faktor Kecelakaan .............................. .......................... .......................... ........................ 34
3.4.
Gambaran klinis ............................ .......................... .......................... .......................... ........... 35
3.5.
Diagnosa Dislokasi Anterior Bahu ............................. .......................... .......................... .......... 35
3.5.1.
Anamnesa ............................ .......................... .......................... .......................... ................ 35
3.5.2.
Pemeriksaan fisik...................................... .......................... ............................... ................. 36
2
DAFTAR ISI
DAFTAR ISI ........................................................................................................................................... 2 DAFTAR GAMBAR GAMBAR ........................... .......................... .......................... .......................... .......................... . 4 DAFTAR TABEL TABEL............................ .......................... .......................... .......................... .......................... ..... 5 BAB I PENDAHULUAN ............................................................................................................................
6
BAB II ANATOMI DAN KINESIOLOGI SENDI BAHU .................................................................................
9
2.1.
Shoulder Girdle ............................. .......................... .......................... .......................... ............. 9
2.2.
Anatomi Sendi Glenohumeral................................ Glenohumeral................................ .............................. .......................... ......... 10
2.2.1.
Tulang Scapula ............................... .......................... .......................... .......................... .. 10
2.2.2.
Tulang Humerus ............................. .......................... .......................... .......................... .. 12
2.2.3.
Glenohumeral Glenohumeral Capsule and Synovial Lining ............................. .......................... .............. 14
2.2.4.
Ligamen............................................ .......................... .......................... .......................... 15
2.2.5.
Otot pada Glenohumeral Joint.............................. .......................... .......................... ...... 18 2,4,7
2.2.5.1.
Rotator Cuff
.......................................................................................................... 19
2.2.5.2.
Deltoid .............................. .......................... .......................... .......................... ........... 20
2.2.6.
Sistem Muscle Spindle ............................. .......................... .......................... ................... 20
2.2.7.
Glenohumeral Glenohumeral Stabilizers............................. .......................... .......................... ............... 22
2.2.7.1.
Static Stabilizers......................................... .......................... ............................. .......... 23
2.2.7.2.
Dynamic Stabilizers.............................. .......................... .......................... ................... 25
2.2.8.
Biomekanik Sendi Bahu 1,2,4,6-8,10,11.............................. .......................... .......................... . 27
BAB III DISLOKASI ANTERIOR BAHU ......................................................................................................
31
3.1.
Definisi............................ .......................... .......................... .......................... ......................... 31
3.2.
Klasifikasi ............................. .......................... .......................... .......................... .................... 32
3.3.
Patogenesis Dislokasi Anterior Bahu............................. .......................... .......................... ...... 32
3.3.1
Faktor Intrinsik ............................... .......................... .......................... .......................... .. 32
3.3.2
Faktor Ekstrinsik ............................. .......................... .......................... .......................... .. 33
3.3.3
Faktor Kecelakaan .............................. .......................... .......................... ........................ 34
3.4.
Gambaran klinis ............................ .......................... .......................... .......................... ........... 35
3.5.
Diagnosa Dislokasi Anterior Bahu ............................. .......................... .......................... .......... 35
3.5.1.
Anamnesa ............................ .......................... .......................... .......................... ................ 35
3.5.2.
Pemeriksaan fisik...................................... .......................... ............................... ................. 36
2
3.5.3. 3.6.
Imaging ............................ .......................... .......................... .......................... .................... 36 Terapi Dislokasi Anterior Bahu ............................ .......................... .......................... ............... 37
3.6.1.
Closed reduction Technique ............................ .......................... .......................... ............... 37
3.6.2.
Tatalaksana operatif.......................... .......................... .......................... ........................... .. 38
3.7.
Komplikasi 15 ........................................................................................................................... 40
3.7.1.
Early............................ .......................... .......................... .......................... ......................... 40
3.7.2.
Late............................. .......................... ........................... .......................... ........................ 41
BAB IV REHABILITASI SETELAH DISLOKASI BAHU ANTERIOR .............................. .......................... ......... 43
4.1.
Prinsip Umum Tatalaksana Rehabilitasi Rehabilitasi Setelah Setelah Dislokasi Bahu Anterior............................. .... 43
4.1.1.
Hambatan Penyembuhan........................... ........................... .......................... ................... 44
4.1.2.
Stages of Rehabilitation............................... .......................... .......................... ................... 44
4.2.
Tujuan Rehabilitasi Setelah Dislokasi Bahu Anterior ........................... .......................... .......... 45
4.2.1.
Kontrol Nyeri dan Inflamasi ............................. .......................... .......................... ............... 45
4.2.2.
Mengembalikan Pola Rantai Kinetic Normal ............................... .......................... .............. 46
4.2.3.
Meningkatkan Lingkup Gerak Sendi............................... .......................... .......................... . 46
4.2.4.
Memulihkan Stabilisasi Stabilisasi Glenohumeral Glenohumeral dan Scapulothoracic................................ Scapulothoracic................................ ................ 47
4.2.5.
Penguatan Otot ............................. .......................... .......................... .......................... ....... 47
4.3.
Protokol Rehabilitasi Bagi Nonoperatif Treatment............................... .......................... ......... 48
4.4.
Protokol Rehabilitasi pada Operative Treatment ............................ .......................... .............. 56
BAB V PENUTUP ....................................................................................................................................
67
DAFTAR PUSTAKA .................................................................................................................................
68
3
DAFTAR GAMBAR
Gambar 2.1 ................................................................................................................................9 Gambar 2.2 .............................................................................................................................. 11
Gambar 2.3 ............................................................................................................................... 14 Gambar 2.4 ............................................................................................................................... 15 Gambar 2.5 ............................................................................................................................... 16 Gambar 3.1 .............................................................................................................................. 34
4
DAFTAR TABEL
Tabel 4.1 .................................................................................................................................. 53 Tabel 4.2 .................................................................................................................................. 55 Tabel 4.3 .................................................................................................................................. 60 Tabel 4.4 .................................................................................................................................. 63 Tabel 4.5 .................................................................................................................................. 66
5
BAB I
PENDAHULUAN
Sendi adalah hubungan antara dua buah tu lang. Kompleks gelang bahu disusun oleh tujuh buah sendi yang melibatkankan tulang sternum, clavicula, tulang iga, scapula dan humerus. Salah satu sendi yang akan dibahas dalam tinjauan kepustakaan ini yaitu sendi glenohumeral. Sendi glenohumeral disusun dari duah buah tulang yaitu tulang scapula dan tulang humerus. Persendiannya dibentuk oleh permukaan fossa glenoid scapula dengan caput humerus. Sendi ini termasuk sendi yang inkongruen. Hal ini disebabkan oleh permukaan sendi yang dangkal. Sendi bahu merupakan sendi yang memiliki lingkup gerak sendi yang luas, sehingga memungkinkan untuk melakukan gerakan yang bebas. Namun hal ini menyebabkan kurangya stabilitas pada sendi tersebut. Untuk membantu stabilitasnya, sendi glenohumeral dikelilingi oleh jaringan yang berperan sebagai static stabilizer dan dynamic stabilizer. Jika terjadi trauma, dapat menyebabkan ketidakstabilan sendi bahu. 2,7 Dislokasi sendi adalah pergeseran antara dua buah tulang secara komplit, sehingga menyebabkan terlepasnya kompresi jaringan tulang dari kesatuan sendi. Sendi bahu merupakan salah satu sendi besar yang paling sering berdislokasi. Dislokasi bahu dapat terjadi pada anterior (paling sering, ditemukan pada 95% kasus), posterior atau errecta. Dislokasi anterior terjadi biasanya pada posisi sendi bahu abduksi dan external rotasi. Hal ini disebabkan karena secara anatomi terdapat celah antara ligamentum glenohumeral superior dan ligamntuem glenohumeral media yang disebut juga foramen Weithbrecth.8
6
Angka kejadian dislokasi sendi bahu pada populasi di Amerika Serikat berkisar 8,2 kejadian dari 100.000 orang per tahun, hal serupa juga terjadi di negara skandinavia yaitu 24 kejadian 100.000 orang per tahun. Owens et al. melaporkan bahwa 80% dari dislokasi bahu terjadi pada pasien muda. Berdasarkan usia, empat puluh tujuh persen dari pasien yang datang ke bagian gawat darurat AS dengan trauma dislokasi bahu berusia antara 15 dan 29,6 tahun. Sebuah studi populasi Skandinavia melaporkan bahwa kejadian paling sering dari keseluruhan dislokasi bahu pada lakilaki terjadi pada usia antara 21 dan 30 dan perempuan antara usia 61 dan 80.2. Dislokasi berulang paling banyak dilaporkan pada pasien berusia lebih muda dari 20 tahun (66% sampai 94%). Menurut faktor risikonya insidensi instabilitas sendi bahu pada atlit olahraga (NCCA) yaitu 0.12 cedera per 1000 athletic exposure (AE). Pada atlit perguruan tinggi, frekuensi dislokasi bahu meningkat saat sepakbola musim panas yaitu 0.40/1000 AE diikuti oleh wrestling (0.21/100 AE), women ice hockey (0.19/1000 AE) dan fall football (0.18/1000 AE). Pada atlit remaja, dislokasi
dilaporkan lebih sering terjadi pada atlit laki-laki (38%) dibandingkan atlit perempuan (29%). Posisi pemain yang paling sering mengalami dislokasi bahu dalam sepak bola yaitu, linebacker, wide receiver, dan running backs. Pada pemain volli, posisi pemain yang memiliki presentase
tertinggi mengalami dislokasi bahu yaitu outsider .9 Dislokasi sendi bahu dapat menyebabkan kerusakan saraf, dengan manifestasi klinis bervariasi dari nyeri hingga parestesi pada daerah lengan. Pada dislokasi akut seharusnya dilakukan reposisi sesegera mungkin untuk mencegah komplikasi lebih lanjut. Penatalaksanaan kasus dislokasi anterior bahu dapat dilakukan secara konservatif dan operatif. Beraneka ragam metode reduksi dapat dilakukan pada pasien dengan dislokasi sendi bahu anterior. Saat bahu telah diposisikan kembali pada posisi normal didalam “soket”nya, proses awal rehabilitasi dapat dimulai sampai dengan 1 tahun. Hal ini perlu dilakukan untuk mencegah terjadinya dislokasi bahu anterior
7
berulang. Penanganan rehabilitasi akan dilakukan dalam beberapa fase yang akan dijelaskan pada makalah ini.
8
BAB II
ANATOMI DAN KINESIOLOGI SENDI BAHU
2.1.
Shoulder Girdle Sendi merupakan hubungan antara 2 tulang atau lebih. Sendi gelang bahu, yang disebut juga
shoulder girdle, dibentuk oleh empat buah tulang yaitu sternum, clavicular, tulang iga, scapula, dan humerus. Masing-masing tulang tersebut membentuk 7 persendian: costo-vertebral joint; costosternal
joint;
sternoclavicular
joint;
scapulocostal
joint;
acromioclavicular
joint;
suprahumeral joint; dan glenohumeral joint.2,7
Disadur dari kepustakaan no. 2
9
Sendi yang berada paling proximal adalah persendian antara tulang iga (tulang iga pertama) dan corpus vertebra yang disebut costovertebral joint. Sendi yang berada tepat disebelah luarnya yaitu sendi yang dibentuk oleh tulang iga pertama dan sternum yang disebut costosternal joint. Kedua sendi ini termasuk pada gelang bahu karena memiliki keterlibatan dalam gerak sendi gelang bahu. Sendi selanjutnya dibentuk oleh pertemuan antara clavicula dan sternum yang disebut sternoclavicular joint. Selain itu terdapat sendi pada daerah punggung yaitu scapulocostal joint. Persendian ini memiliki sifat pergerakan gliding antara scapula dan rongga dada yang dipisahkan oleh otot dan bursa. 2,7 Sendi pada daerah lengan diawali oleh acromioclavicular joint, dilanjutkan oleh sendi keenam yang disebut suprahumeral joint. Sendi ini disebut pseudojoint karena letaknya diantara caput humeral dengan arcus coraoacromial.2,7 Sendi yang terakhir yaitu sendi yang paling sering disebut dengan sendi bahu yaitu glenohumeral joint.2,7 Pada tinjauan kepustakaan ini, pembahasan sendi bahu atau glenohumeral joint akan lebih ditekankan karena sesuai dengan klinis dari judul makalah ini.
2.2.
Anatomi Sendi Glenohumeral
2.2.1. Tulang Scapula Scapula adalah sebuah tulang yang berbetuk segitiga yang memiliki tiga sudut:inferior, superior, dan lateral. Scapula juga memiliki 3 buah sisi. Saat lengan pada posisi istirahat, sisi medial atau vertebralnya berada sejajar dengan columna vertebra. Sisi lateral atau axilar berjalan dari sudut inferior ke sudut lateral scapula. Sisi superiornya memanjang dari sudut superior ke arah lateral hingga proccesus coracoid.2,4
10
Gambar 2.2 Permukaan ulang Scapula: Anterior (A), Posterior (B)
Diambil dari kepustakaan no. 4
Pada permukaan posterior, scapula dibagi menjadi 2 bagian yaitu fosa supraspinatus dan fossa infraspinatus oleh spina scapula. Otot suprapinatus melekat pada fossa supraspinatus. Ujung dari spina scapula ini, membentuk suatu peninggian tulang yang meluas disebut dengan acromion. Selanjutnya acromion akan memanjang ke arah lateral dan anterior, melewati atas foosa glenoid.4 Scapula akan membentuk persendian dengan humerus melalui permukaan fossa gleniodal yang berbentuk concave. Permukaan fossa glenoid yang landai berada condong keatas sekitar 4 dari ᵒ
axis horizontal yang melewati badan scapula. Kemiringan (inklinasi) ini bervariasi, berkisar dari 7 miring kearah bawah hingga 16 kearah atas. Pada saat istirahat, normalnya scapula berada pada ᵒ
ᵒ
11
posisi berlawanan dengan permukaan posterior-lateral dari thorax, dengan fossa glenoid mengahadap anterior sekitar 35 ke bidang frontal. Posisi scapula ini disebut dengan scapular ᵒ
plane. Scapula dan humerus selalu mengikuti bidang ini saat lengan elevasi melewati kepala.4,10 Permukaan fossa glenoid berbentuk seperti buah pear, dengan bagian yang melebar pada daerah bagian superiornya. Hanya sepertiga dari permukaan fossa glenoid yang menyentuh caput humerus. Kedalaman (diukur pada superior-inferior) dari glenoid sekitar 9 milimeter, dan 5 milimeter (diukur pada anterior-posterior). Separuhnya dibentuk oleh labrum. Dasar dari fossa glenoid ini dilapisi oleh cartilago, yang berukuran lebih tebal pada area per ifer daripada tengahnya, sehingga membuat soket sedikit lebih dalam.10 Kedudukan sendi yang dibentuk oleh fossa glenoid bersifat dangkal dan inkongruen terhadap caput humerus. Kelemahan ini, dibantu oleh adanya sebuah jaringan ikat penghubung yang disebut labrum glenoid. Labrum glenoid meningkatkan luas cakupan bagi caput humerus, dan membuat cavitas glenoid lebih dalam. Hal ini meningkatkan kemampuan menerima beban pada sendi bahu. Labrum ini melekat pada sekeliling periosteum fossa glenoid.2,7,11
2.2.2. Tulang Humerus Humerus adalah sebuah tulang panjang pada daerah lengan yang terdiri dari dua buah pangkal tulang dan sebuah badan tulang. Terdapat sebuah permukaan sendi pada pangkal atas tulang humerus, yang disebut caput humerus. Caput humerus berbentuk setengah bola, dengan ujung yang berbentuk convex. Caput humerus menghadap ke arah medial dan superior, membentuk sebuah sudut inklinasi 135 terhadap axis panjang dari tulang humerus. Caput humerus berotasi ke ᵒ
arah posterior sebesar 30 pada bidang horisontal terhadap axis mediolateral yang melalui siku. ᵒ
12
Rotasi ini disebut retroversion, yaitu kedudukan persendian caput humeral pada fossa glenoidal.2,4,7,10 Pada bidang corona, permukaan fossa glenoid membentuk sudut sekitar 75 , sedangkan ᵒ
permukaan caput humerus bersudut 120 . Diameter permukaan glenoid yang lebih kecil daripada ᵒ
caput humerus menyebabkan kontak dalam persendian ini kecil. 2,7,11 Gerakan yang terjadi pada persendian ini meliputi 3 tipe: rolling, gliding, dan rotasi. Pada gerakan rolling terjadi kontak oleh beberapa titik di permukaan yang bergerak terhadap beberapa titik pada permukaan yang diam. Pada gerakan gliding terjadi kontak oleh satu titik pada permukaan yang bergerak terhadap beberapa titik pada permukaan yang diam. Pada rolling dan gliding terjadi perubahan area kontak yang signifikan. Tipe yang ketiga adalah rotasi, pada gerakan ini yang terjadi adalah kontak antara satu titik pada permukaan yang bergerak pada satu titik di permukaan yang diam.1,11 Gerakan sendi yang efektif dicapai oleh interaksi yang kompleks antara penyusun sendi dan jaringan lunak yang berada di sekitar sendi. Rotasi pada humerus penting saat elevasi bahu. Terjadi gerakan yang serentak antara rotasi eksterna bahu dengan abduksi pada bidang corona. Beberapa peneliti mengatakan bahwa gerakan ini bertujuan agar acromion tidak menyentuh tuberositas mayor dan ligamen coracoacromial. 1
13
Gambar 2.3 Gerakan yang terjadi pada sendi glenohumeral: rolling, rotasi, dan gliding. Diambil dari kepustakaan no. 1
2.2.3. Glenohumeral Capsule and Synovial Lining Sendi glenohumeral diselubungi oleh sebuah kapsul fibrous yang memisahkan sendi dari jaringan sekitarnya. Kapsul menempel sepanjang cincin fossa glenoid dan memanjang ke arah anatomical neck dari humerus. Kapsul pada sendi glenohumeral merupakan dinding tipis yang
berongga. Terdapat sebuah membran synovial pada dinding kapsul sebelah dalam, berisi sekitar 30 kubik centimeter cairan. Synovial lining dalam kapsul menyatu dengan kartilago hyalin pada caput humerus. Namun synovial lining tidak mencapai kartilago pada fossa glenoid.2,4,7 Synovial lining yang memanjang membatasi bagian intracapsular dari tendon otot biceps caput longus. Caput longus dari tendon biceps menempel pada bagian superior dari fossa glenoid. Membran synovial mengelilingi tendon biceps lalu keluar dari kapsul sendi menuju celah intertubercular. Tendon biceps berlipat ke arah kapsul namun tidak sampai memasuki rongga synovial. Sehingga tendon biceps disebut jaringan intrakapsular namun ekstrasynovial. 2,4,7
14
Gambar 2.4 Penampang anterior dari potongan frontal pada send i glenohumeral kanan. Gambar diambil dari kepustakaan no. 1
Ruang dalam kapsul berukuran dua kali lebh besar daripada caput humerus. Kapsul yang lebar dan longgar ini membuat sendi glenohumeral dapat bergerak dalam lingkup gerak yang luas. Gerakan pada sendi glenohumeral ini dapat menyebabkan transalsi pasif dalam sendi.caput humerus dapat terdorong dari fossa glenoid tanpa menimbulkan nyeri. Dalam posisi anatomi atau adduksi, terdapat kapsul yang lebih longgar disebut dengan axillary pouch. Axillary pouch dan ligamen glenohumeral inferior menjadi taut pada abduksi 90 . Fungsinya sebagai penyangga pada ᵒ
caput humeral untuk mencegah terjadinya translasi anterior-posterior. 4
2.2.4. Ligamen Lapisan luar dari dinding anterior dan inferior dari kapsul sendi lebih tebal o leh adanya jaringan ikat penghubung yang disebut ligamen glenohumeral. Sebagian besar ligamen ini menempel pada humerus. Untuk menhasilkan kestabilan dalam sendi. Ligamen dapat memanjang atau memutar 15
beberapa derajat, sehingga menimbulkan tekanan pasif yang menghasilkan mechanical support pada sendi glenohumeral dan mencegah terjadinya rotasi dan translasi yang ektrim.
Gambar 2.5 Anatomi dari ligamen glenohumeral dan kompleks ligamen glenohumeral inferior. A, anterior; AB, anterior band; AP, axillary pouch; B, biceps tendon; MGHL, middle glenohumeral ligament; P, posterior; PC, posterior capsule, SHGL, superior glenohumeral ligament. Gambar ini diambil dari kepustakaan no.6
Ligamen pada sendi glenohumeral berbentuk seperti kipas terdiri dari pita serabut kolagen yang kompleks, dibagi atas ligamen superior, inferior, dan media. Ligamen glenohumeral superior menempelkan sisi proximalnya pada supraglenoid tubercle. Kemudian ligamen ini menempel pada anatomical neck dari humerus dibawah tuberculum minor. Ligamen ini mengencang saat adduksi untuk menjaga translasi caput humerus ke arah inferior dan antero-posterior.
16
Ligamen glenohumeral media, memiliki penempelan yang luas pada sisi proximalnya yaitu di sisi superior dan medial dari anterior cincin glenoid. Ligamen ini menyati dengan kapsul anterior dan tendon dari otot subscapularis. Lalu legamn ini menempel pada sisi anterior anatomical neck . Ligamen ini berfungsi menjada sisi anterior sendi glenohumeral, terutama saat abduksi 45 hingga ᵒ
60 . Berdasarkan lokasinya, ligamen glenohumeral media ini sangat efektif untuk membatasi rotasi ᵒ
eksternal yang berlebihan. Ligamen selanjutnya merupakan ligamen yang luas. Ligamen glenohumeral inferior pada sisi proximalnya menempel di sepanjang cincin anterior-inferior darifossa glenoid, termasuk labrum glenoid. Pada bagian distal ligamen ini menempel secara luas pada batas anterior-inferior dan posterior-inferior dari anatomical neck . Ligamen glenohumeral inferior ini memiliki tiga buah komponen yang terpisah: pita anterior, pita posterior dan lapisan axillary pouch. Pada posisi abduksi, pita anterior dan posterior akan taut jika terjadi rotasi internal atau eksterna yang ekstrim. Terutama pada pita anterior yang mencegah terjadinya translasi anterior pada caput humerus. Gerakan dinamic yang bergaya besar pada abduksi dan ekstrenal rotasikan menyebabkan stress pada pita anterior. Stress ini dapat terjadi pada “chocking phase” pada pemain baseball saat melempar bola. 4 Terdapat pula celah antara ligamentum glenohumeral superior dan ligamentum glenohumeral media pada lipatan kapsul, yang disebut foramen weitbrecht. Foramen ini dibungkus oleh selaput tipis dari kapsul dan menghubungkan antara isi kapsul dan celah subscapular, namun celah ini merupakan titik lemah dalam kapsul sehingga dapat menyebabkan anterior dislocation pada caput humerus.2,7 Sendi glenohumeral juga diperkuat oleh adanya ligamen coracohumeral. Ligamen ini memanjang dari sisi lateral pada processus coracoid menuju ke sisi anterior dari tuberculum mayor 17
humerus. Ligamn ini juga mnyetu dengan kaspul superior dan tendon otot supraspinatus. Berfungsi sama dengan ligamen glenohumeral superior, ligamen ini akan taut saat adduksi. Hal ini bertujuan untuk mencegah translasi inferior dan rotasi eksterna dari caput humerus. 4
2.2.5. Otot pada Glenohumeral Joint Sendi glenohumeral dipengaruhi oleh beberapa otot dalam menjalankan fungsinya. Fungsi tersebut meliputi sebagai otot penggerak (fungsi kinetic) maupun sebagai otot yang mensupport secara pasif anggota gerak atas (fungsi static). Terdapat lima dari sembilan buah otot yang berfungsi sebagai prime movers pada sendi glenohumeral. Otot tersebut juga disebut sebagai otot intrinsik pada bahu. Kelima otot ini adalah otot deltoid, suprapinatus, infraspinatus, teres minor, dan subscapularis. Gerakan utama bahu dihasilkan oleh empat buah otot yang sering disebut dengan rotator cuff. Otot ini berfungsi sebagai rotator melalui insersinya pada caput humerus. Jika rotator cuff dikombinasikan dengan deltoid maka akan menghasilkan gerakan abduksi lengan. Pada saat rotasi, kerja otot rotator cuff ini berhubungan dengan perput aran di titik pusat caput humerus pada bidang sagital. Rotasi yang dimaksud berbeda dengan rotasi pada batang humerus, yaitu internal dan eksternal rotasi. Pada saat static otot yang paling banyak berperan adalah otot deltoid dan otot supraspinatus. Kedua otot ini menjaga agar caput humerus tetap berada pada fossa glenoid. Sementara itu otot rotator cuff lainnya bersifat membantu untuk menjaga stabilitas caput humerus. 2,7
18
2.2.5.1.
Rotator Cuff 2,4,7
a) Otot supraspinatus Otot yang berorigo dari fossa suraspinatus pada sisi atas spina scapula dari bagian posterior tulang scapula. Otot ini melewati sisi lateral ligamen coracoacromial lalu menempel pada tuberculum mayor tulang humers. Otot ini dipersarafai oleh saraf suprascapular (C4, C5, C6). Otot ini memiliki fungsi untuk mengendalikan caput humerus saat gerakan rolling kearah superior, mengkompresi caput humerus terhadap fossa glenoid, menghasilkan ruang semirigid diatas caput humerus untuk membatasi translasi berlebihan superior yang berlebihan. b) Otot infraspinatus Otot ini berorigo dari fossa infraspinatus pada sisi bawah spina scapula bagian posterior tulang scapula. Otot infraspinatus menempel tepat dibawah otot supraspinatus. Otot ini dipersarafi oleh saraf suprascapular (C4, C5, C6). Otot infraspinatus dan teres minor berfungsi untuk menghasilkan gerakan rotasi eksterna. c) Otot Teres Minor Otot teres minor bermula dari sisi lateral pada tulang scapula diatas origo dari otot teres major kemudaian berjalan melewati sisi atas dan lateral lalu masuk ke dalam insersi dari otot infraspinatus di tuberberculum mayor. Otot teres minor mendapat persarafan dari cabang saraf axillary (C5, C6). d) Otot subscapularis Otot ini berada paling anterior dan medial daripada seluruh otot rotator cuff. Ia berorigo dari sisi anterior tulang scapula lalu berjalan ke lateral menuju tuberculum minor. Otot ini melewati sendi bahu lalu terpisah dari leher scapula o leh adanya bursa subscapularis. Otot
19
ini menerima persarafan dari saraf subscapularis superior dan inferior (C5, C6). Otot Infraspinatus, teres minor, dan subscapularis berfungsi untuk memberikan gaya depresi pada caput humerus.
2.2.5.2.
Deltoid
Otot deltoid yang juga merupakan otot prime movers dari bahu ini berorigo pada sisi anterior acromion dan sisi posterior spina scapula lalu berjalan ke arah bawah depan, lateral, dan belakang sendi glenohumeral. Ia lalu menempel pada sepertiga tengah dari humerus. Gerakan dasar dari otot deltoid ini adalah elevasi lengan pada sepa njang garis paralel humerus dan untuk membatasi gaya caput humerus ke atas melawan ligamen coracoacromial. Saat bekerja sama dengan otot rotator cuff, otot deltid media akan mengabduksikan lengan pada bidang frontal. Otot deltoid anterior akan bekerja untuk memfleksikan lengan pada bidang sagita, dan otot deltoid posterior akan mengekstensikan lengan. Otot deltoid dipersarafi oleh saraf axilaris (C5, C6).
2.2.6. Sistem Muscle Spindle Setiap otot besar memiliki serabut extrafusal yang akan berkontraksi sesuai perintah. Perintah ini melalui stimulasi di anterior horn cell dalam substansia grisea pada spinal cord. Serabut alfa yang menuju ke otot berakhir pada aspek neuromuskular dalam otot. Dibutuhkan sejumlah tonus dan kecepatan kontraksi untuk menghasilkan fungsi yang diharapkan. Hal ini dikoordinasikan oleh sistem spindel intrafusal. Kekuatan dari kontraksi juga diterjemahkan dan koordinasikan oleh organ golgi tendon pada otot.
20
Pada otot mamalia terdapat dua tipe serabut intrafusal dalam sistem otot intrafusal. Tipe yang pertama terdiri dari banyak nuklei dalam pertengahan masa serabut otot. Dilatasi dari serabut ini disebut nuclear bag. Tipe yang kedua disebut nuclear chain fiber dan berisi nuclear bag yang tidak dilatasi. Terdapat ujung saraf sensory pada kedua serabut spindle yang membungkus tiap serabut otot. Hal ini disebut tipe Ia dan II, tipe Ia mensuplai nuclear bag dan tipe II mensuplai chain fiber . Kedua tipe ini berjalan menuju spinal cord melalui ganglion cabang dorsal lalu ke ujung substansia grisea dari spinal cord. Pada jalur serabut internuncial, ujung saraf sensori ini menyilang pada anterior horn cell.
Saat spindle cell memanjang, ia mengirimkan pesan ke spinal cord melalui serabut sensori tipe II. Saat otot relaksasi (memendek), nuclear bag membesar dan juga mengirimkan pesan melalui serabut sensori tipe Ia ke spinal cord. Serabut spindle juga memiliki supali saraf motorik yang menginisiasi kontraksi yang dibutuhkan. Otot, serabut extrafusal, dan serabut intrafusal, berulang kali memanjang dan memendek selama aktivitas. Serabut saraf motorik yang disebut serabut efferent gamma dan 30% dar i cabang saraf motorik ventral berjalan dari anterior horn cell menuju serabut exrafusal. Keduanya berkahir pada serabut spindle. Saat serabut otot ekstrafusal memanjang, serabut spindle intrafusal juga memanjang. Elongasi ini menghasilkan potensial aksi yang berjalan ke spinal cord sepanjang serabut afferent Ia dan II. Saat serabut extrafusal berhenti memanjang, serabut intrafusal juga menghentikan firing. Firing
21
pada intrafusal merupakan sensori penting dalam memberikan informasi kecepatan, frekuensi, durasi, dan pemanjangan dari serabut intrafusal. Keempat hal ini diterjemahkan dalam spinal cord. Pada jalur interuncial, anterior horn cell teraktivasi untuk melepaskan serabut alfa yang sesua i untuk mengkontraksikan serabut extrafusal. Terdapat sebuah sistem umpan balik, pada stretching dari serabut intrafusal ( bag and chain) merespon dengan mengirimkan pesan ke spinal cord. Sehingga menyebabkan serabut ekstrafusal berkontraksi dengan gaya dan kecepatan yang sesu ai. Karena serabut ekstrafusal dan serabut intrafusal berkonraksi dan memendek secara konstan selamaistirahat, sistem spindle juga melakukan pemanjangan dan elongasi yang sama. Sistem spindle adalah serangkaian reaksi yang sesuai. Hal ini menunjukkan bahwa sistem umpan balik menghasilkan respon muskular yang halus, terkoordinasi, dan sesuai dengan fungsi yang dibutuhkan. 7
2.2.7. Glenohumeral Stabilizers Pada area sendi bahu yang tidak stabil, diperlukan adanya pe mbatas untuk menjaga kestabilan sendi. Pembatas sendi bahu dibagi menjadi dua, statis dan dinamis. Interaksi dari kedua stab ilisasi ini merupakan hal yang komplek. Saat kondisi patologis, dimana salah satu pembatas dalam keadaan abnormal, bisa terjadi instabilitas.
22
2.2.7.1.
Static Stabilizers
a) Glenohumeral Index11 Glenohumeral Index adalah ukuran perbandingan diameter caput humerus terhadap fossa glenoid. Terdapat hipotesa bahwa individu dengan perbadingan caput dan fossa yang besar, maka semakin tidak stabil persendiannya. Semakin kecil diameter permukaan glenoid, maka semakin kecil kontaknya terhadap caput humerus, sehingga semakin tidak stabil. b) Posisi Caput Humerus Terhadap Gleno id 1 Posisi sentral
dari caput humerus dijaga oleh keseimbangan gaya otot dan jaringan
sekitarnya. Jika terjadi gangguan pada keseimbangan gaya ini, maka dapat menimbulkan ririko terjadinya subluksasi atau dislokasi. Saat caput humerus tidak berada pada posisi sentral, maka ini akan mengurangi gaya tekanan yang dihasilkan otot rotator cuff. Hali ini menyebabkan berkurangnya stabilitas dinamis sebagai akibat dari berubahnya panjang regangan pada otot rotator cuff. Kekuatan otot rotator cuff untuk menjaga stabilisasi akan berkurang. c) Ligamen Glenohumeral6,10 Ligamen glenohumeral merupakan stabilizer static utama yang memeberikan stabilisasi pasif pada gelang bahu. Keempat ligamen ini memegang peran dalam stabilisasi. Ketiga ligamen berada di anterior bahu, dan berfungsi untuk memperkuat bagian depan kapsul sendi. Kekuatan ini dibutuhkan oleh kapsul sendi bahu bagian anterior yang kurang stabil. Sebagai tambahan stabilisasi yaitu oleh reseptor pada kapsul sendi yang memberikan umpan balik propioseptif. Prinsip dari stabilizer statis ini yaitu pada d aerah komplek bahu inferior. Terdapat beberapa alasan ligamen glenohumeral inferior berperan sebagai stabilisasi pasif yang utama. Pertama,
23
jika dibandingkan dengan ligamen glenohumeral lain, ligamen glenohumeral inferor menyelubungi area permukaan yang luas. Kedua, karakteristik posisi anatomis ligamen ini memberikan stabilisasi pada segala bidang. Ligamen ini berbentuk seperti ayunan, sehingga ligamen ini dapat begerak ke arah anterior-superior saat bahu rotasi eksternal. Gerakan ini menyebabkan pita anterior mengencang dan pita posterior melebar. Ligamen glenohumeral media membantu ligamen glenohumeral inferior untuk memberikan stabilisasi saat rotasi eksternal. Hal ini dilakukan dengan cara membatasi rotasi eksternal bahu pada posisi di bawah dalam lingkup gerak sendi. Saat bahu abduksi 90 , ᵒ
ligamen glenohumeral media memberikan sedikit stabilisasi pada rotasi eksternal. Ligamen glenohumeral superior merupakan penghambat utama agar tidak terjadi subluksasi inferior saat lengan abduksi 90 . Ligamen ini memberikan stabilisasi pada tekanan ᵒ
anterior-superior saat lengan abduksi 0 . ᵒ
Berperan sama dengan ligamen glenohumeral superior, pita sntrior-inferior dari komplek ligamen bahu menstabilkan bahu saat ada tekanan anterior-posterior. Bedanya, pita anteriorinferior dari komplek ligamen bahu berfungsi saat bahu abduksi 45 atau lebih, namun ligamen ᵒ
glenohumeral superior memberkan stabilisasi saat lengan tidak abduksi. Pita anterior dari ligamen glenohumeral membantu gerakan rollback dari caput humerus pada fossa glenoid dan menjaga agar tidak terjadi gerakan bahu yang ekstrim. d) Glenoid Labrum6 Labrum dibentuk oleh serat colagen padat yang mengelilingi dan menempel pada cincin glenoid, sehingga membuat permukaan glenoid semakin dalam dan lebar. Secara fungsional labrum meningkatkan kontak antara glenoid dengan humerus hingga tiga kali lipat dan meningkatkan kestabilan sendi. Jika cekungan dari fossa glenoid dan kompleks labrum
24
berkurang, stabilisasi bahu akan berkurang 20%. Hal ini juga disebutkan dalam suatu penelititan, bahwa pada labrum yang utuh ditemukan kontak area humerus terhadap fossa glenoid secara vertikal sebanyak 75% dan horizontal 67%. Efek ini tampak lebih banyak pada arah superior-inferior daripada anterior-posterior. Labrum juga memberikan tahana n agar tidak terjadi rollback caput humerus yang berlebihan. e) Tekanan Negatif Intraartikular 6 Terdapat tekanan negative intraartikular pada sendi glenohumeral yang dapat menjaga stabilitas sendi. Normalnya bahu berisi 1mL cairan synovial, hal ini menjaga tekanan atmosfer tetap rendah dengan adanya tekanan osmotik yang tinggi disekitar jaringan. Kombinasi antara kesesuaian sendi glenohumeral dengan adanya cairan synovial menghasilkan adhesi dan kohesi antara caput humerus dan glenoid mirip seperti dengan gelas basah yang menempel pada alas. Adhesi dihasilkan oleh cairan synovial, namun kohesi dihasilkan oleh kesesuaian dari sendi.
2.2.7.2.
Dynamic Stabilizers
Stabilisasi dinamis dihasilkan oleh otot yang berada di sekitar sendi. Otot rotator cuff memberikan stabilisasi berupa kompresi oleh gaya otot intrinsik. Gaya otot extrinsik dihasilkan oleh otot deltoid. Kompresi dinamik adalah kemampuan otot rotator cuff untuk memberikan efek kompresi pada caput humeri selama sendi bahu bergerak elevasi. Otot rotator cuff memiliki fungsi untuk mengendalikan caput humerus yang menempel pada fossa glenoid. Peran otot-otot bahu dalam menjaga stabilitas sendi bahu yaitu melalui mekanisme: (1) kerja otot yang memberikan tegangan pasif pada sendi, (2) Kontraksi otot rotator cuff yang menyebabkan kompresi pada permukaan sendi, (3) Gerakan sendi yang menyebabkan ligamen 25
sendi tertarik, (4) otot yang berkontraksi memberikan efek membatasi sendi, (5) pengalihan arah gaya pada sendi ke pusat permukaan glenoid oleh kombinasi gaya otot. Otot infraspinatus dan teres minor mengontrol rotasi eksterna humerus dan mengurangi ketegangan capsuloligament anterior-posterior. Otot subscapularis adalah otot stabilisator yang paling kuat diantara grup rotator cuff, diikuti otot infraspinatus dan teres minor. Otot supraspinatus memiliki peran stabilisator yang paling kecil. Otot ini memiliki jumlah masa otot yang besar daripada otot rotator cuff lainnya. Kombinasi kontraksi dari otot subscapularis dan infraspinatus akan membentuk force couple, yang memberikan stabilitas pada seluruh lingkup gerak sendi saat elevasi 60 hingga 150 . ᵒ
ᵒ
Peneliti mengatakan bahwa pada pemain ( pitcher ) baseball melakukan gerakan rotasi eksterna yang berlebihan saat melepar bola. Otot subscapularis yang dimiliki oleh seorang pelempar bola baseball lebih aktif saat melakukan gerakan melempar daripada otot internal rotator lainnya.
Deltoid memberikan stabilisasi dinamis pada posisi lengan dalam bidang scapular dan berkurang satbilisasinya saat lengan dalam bidang corona. Otot deltoid caput media dan posterior memberikan stabilisasi yang lebih besar dengan menghasilkan lebih banyak gaya kompresi dan mengurangi penyebaran gaya daripada caput anterior. Sehingga, otot deltoid caput media dan posterior harus menguatkan ketidakstabilan sendi pada sisi anterior bahu dengan lebih kuat. Otot deltoid dan rotator cuff menghasilkan penyebaran dan kompresi gaya dalam sendi bahu. Gaya ini bisa bermacam-macam sesuai alignment saat perubahan otot. Gaya kompresi yang dihasilkan oleh otot yang bekerja paralel dengan foosa glenoid menstabilkan caput humerus. Kerja otot yang tegak lurus terhadap glenoid menghasilkan penyebaran gaya translasional.
26
Ketidakseimbangan otot sekitar bahu dapat menjadi penyebab dari pola gerakan abnormal dan menghasilkan proses patologis. Pengetahuan pada kemungkinan ketidakstabilan sendi yang dihasilkan oleh otot bahu dapat membantu seorang klinisi untuk memberikan program rehabilitasi untuk meningkatkan kestabilan sendi dan program pencegahanya. 1,6,10
2.2.8. Biomekanik Sendi Bahu 1,2,4,6-8,10,11 Elevasi bahu dapat diagi menjadi 3 fase. Fase pert ama disebut initial phase yaitu elevasi dari 0
ᵒ
hingga 60 . Fase kedua disebut middle phase yaitu elevasi 60 hingga 140 . Fase yang terakhir ᵒ
ᵒ
ᵒ
disebut dengan final phase yaitu elevasi bahu 140 hingga 180 . Setiap pergerakan bersifat spesifik, ᵒ
ᵒ
melibatkan kerja otot masing-masing, joint kinematic, dan gerakan yang tidak menimbulkan nyeri. Analisa pada setiap fase tersebut, penting untuk mengetahui disfungsi bahu dan menentukan manajemennya. a) Initial phase: 0 hingga 60 Pada ketiga gerakan arthrokinematic terjadi pada sendi glenohumeral, namun tidak pada proposi yang sama. Dalam gerakan ini caput humerus yang memiliki permukaan sendi lebih luas bergerak (roll, spin, dan glide) diatas permukaan sendi glenoid yang lebih sempit. Saat initial phase, tarikan otot deltoid menghasilkan distribusi gaya pada caput humerus ke arah atas. Distribusi ini mencapai puncaknya pada abduksi 60, pada saat yang sama otot rotator cuff bekerja berlawanan dengan memberikan gaya tekanan transversal. Fungsi utama dari otot subscapularis adalah untuk mendepresikan caput humerus, dan bekerja melawan perpindahan gaya superior dari otot detoid. Pada abduksi 60, gaya kebawah (short rotator) bekerja maksimal, yaitu 9.6 kali lebih besar dari berat anggota gerak atau 0.42 kali dari 27
berat tubuh. Otot subscapularis, infraspinatus, dan lattisismus dorsi memiliki lengan beban yang kecil yang membentuk sudut 90 ke permukaan gleno id, sehingga menghasilkan gaya tekanan pada sendi. Gerakan yang dihasilkan oleh sendi acromioclavicular dan sternoclavicular berupa gerakan pada scapula. Abduksi bahu selalu diikuti oleh gerakan elevasi scapula. Elevasi sternoclavicular berperan paling besar pada initial phase dari elevasi lengan. Terjadi gerakan 4 sternoclavicular pada setiap abduksi bahu 10. Gerakan sendi acromioclavicular terjadi terutama pada sebelum 30 dan setelah 135. Terdapa instantaneous center of rotation (ICR) di scapula selama initial phase dari elevasi yang terletak di dekat spina scapula yang berada sejajar dengan sendi sternoclavicular. b) Middle or Critical Phase of Elevation: 60 hingga 100 Fase ini dimulai oleh gaya yang kuat pada sendi glenohumeral. Gaya pada sendi glenohumera l ini dihasilkan oleh sekitar 43% deltoid, 9% subscapularis, 26% infraspinatus dan teres minor. Gaya paling besar di bawah coracoacromial terjadi pada antara 51 dan 82 dari elevasi glenohumeral. Jumlah gaya yang bekerja, berfungsi membantu stabilitas sendi, maksimal pada elevasi bahu 90, dengan pergeseran dan tekanan yang seimbang. Saat lengan mencapai akhir dari middle phase ini, jumlah gaya pada deltoid menjadi 0. Keseimbangan dari takanan dan distribusi gaya menghasilkan stabilitas dinamis pada sendi glenohumeral. Pada bagian awal dari middle phase, stabilitas dinamis mulai muncul sebelum gerakan lebih lanjut terjadi. Seperti yang dikatakan sebelumny, serabut otot bagian bawah dari otot subscapularis menunjukkan aktivitas yang lebih pada abduksi 90. Pada gambaran EMG otot deltoid menunjukkan kontraksi maksimal pada abduksi 110 kemudian menjadi plateu. EMG 28
supraspinatus menunjukkan aktvitas paling tinggi pada elevasi 100 lalu segera turun setelah itu. Aktivitas otot subscapular menurun setelah elevasi 130. Pergerakan caput humerus ke arah superior dan inferior sete lah elevasi 60 menunjukkan bahwa gerakan roll dan glide terjadi pada arah yang berlawanan, sehingga menghasilkan gerakan spin pada tulang. Rotasi scapula terbesar terjadi pada abduksi lengan antara 80 dan 140. Ratio dari gerakan send i glenohumeral dan scapulothoracic adalah 0.71:1 selama middle phase. Gerakan pada acromioclavicular dan sternoclavicular menghasilkan gerakan pada scapula. Saat abduksi pada middle, ICR dari scapula mulai berpindah menuju sendi acromioclavicular. Elevasi clavicula pada sendi sternoclavicular, dua kali rotasi scapula pada sendi acromioclavicular, menghasilkan mobbilisasi scapula normal. Gerakan dapat terjadi pada sendi acromioclavicular, dengan sedikit pergerakan terjadi pada sendi sternoclavicular sepanjang axis. Lengkung ganda pada clavicula berfungsi sebagai poros, agar menghasilkan elevasi dan rotasi pada ujung acromioclavicular. Rotasi scapula pada sendi scromioclavicular dimulai pada sudut elevasi antara 60 dan 90. Elevasi clavicula selesai pada sudut antara 120 dan 150 dari abduksi humerus. Elevasi clavicula pada sendi acromioclavicular menghasilkan rotasi scapula maksimal. Kira – kira pada elevasi 150, ICR pada scapula segaris dengan sendi acromioclavicular. c) Final phase of elevation : 140 hingga 180 Selama elevasi pada final phase, rasio gerak sendi glenohumeral terhaddap scapulothoracic adalah 3.49:1, lebih besar gerakan pada sendi glenohumeral. ICR pada scapula telah berindah lokasi menjadi diatas lateral.gaya rotasi lengan pada otot upper trapezius telah berkurang panjangnya, dan peran pada otot ini sekarang yaitu menjaga scapula. Letak ICR pada scapula
29
menjadikan otot middle trapezius prime mover untuk rotas i scapula ke bawah. Otot lower traezius dan serratus anterior terus bekerja untuk meningkatkan aktivitas selama elevasi final phase, dan otot-otot itu bekerja sebagai upward rotator dan melawan gaya dari upper dan middle trapezius. Saat humerus elevasi menuju akhir ROM, ia harus terlepas dari scapula. Otot teres major dan subscapularis berperan penting, yaitu untuk menunjang humerus untuk pisah dari scapula.
30
BAB III
DISLOKASI ANTERIOR BAHU
3.1.
Definisi
Secara umum ketidakstabilan sendi adalah suatu istilah gangguan sendi yang meliputi dislokasi, subluksasi, dan laxity yang patologi. Untuk memahami arti dislokasi bahu sendi ini, kita harus mengetahui terlebih dahulu istilah yang berkaitan dengan ketidakstabilan sendi ini. 3 Translasi adalah gerakan dari tulang humerus terhadap fossa glenoid. Laxity adalah besaran gerakan translasi yang dapat terjadi dalam sendi bahu. 3 Laxity glenohumeral dapat bersifat normal sebagai variasi dari bahu. Selama translasi terjadi dalam kinematik glenohumeral yang normal. Laxity sering diukur berdasarkan peningkatan translasi pasif dari caput humeral pada glenoid dan dipengaruhi oleh umur, jenis kelamin dan faktor kongenital. 10 Instabilitas merupakan kondisi patologis yang dipengaruhi translasi aktif caput humerus pada glenoid. Berbeda dengan laxity, instabilitas biasanya menimbulkan gejala. Gejala tersebut timbul sebagai gambaran kegagalan stabilisasi statis dan dinamik untuk menjaga caput humeri tetap berada dalam cavitas glenoidal. Hal yang dapat menggangu fungsi normal bahu berupa interaksi komplek dari otot, saraf, dan jaringan struktural sekitar sendi. Pada keadaan ket idakstabilan sendi, translasi berlebihan pada sendi bahu terjadi pada pasien.10 Dislokasi diartikan sebagai pergeseran tulang pada berbagai bagian. Sehingga dapat ditarik kesimpulan, dislokasi sendi bahu terlepasnya caput humerus dengan fossa glenoid secara komplit. Hal ini dapat dibedakan dengan subluksasi yang artinya terlepasnya caput humerus dari fossa
31
glenoid secara parsial, namun gejala yang diakibatkan oleh instabilitas sendi muncul pada fase ini.10
3.2.
Klasifikasi
Secara umum instabilitas diklasifikasikan berdasarkan frequensi (akut, rekuren, kronik), penyebab (traumatik, nontraumatik, kongenital, kondisi neuromuskular), arah (anterior, posterior, inferior, mulltidirectional), dan derajat (dislokasi, subluksasi, transient).3 Ada empat tipe dislokasi anterior bahu, dislokasi subcoracoid mempunyai frekuensi kejadian tiga kali lebih sering daripada tipe dislokasi lainnya. Jenis dislokasi ini disesuaikan menurut posisi caput humerus terhadap fossa glenoid saat diagnosa dibuat. Ketiga jenis lainnya, subglenoid, subclavicular, dan thoracic lebih jarang terjadi.12 3.3. 3.3.1
Patogenesis Dislokasi Anterior Bahu Faktor Intrinsik
Secara teori faktor anatomi dapat mempengaruhi instabilitas sendi. Misalnya kapsul sendi yang terlalu lebar, longgarnya kapsul glenohumeral inferior, variasi penempelan kapsul dan ligamen pada glenoid, dan laxity pada rotator. Hal ini dinilai menjadi faktor risiko terjadinya dislokasi bahu. Kerusakan pada labrum glenoid juga dapat mengganggu stabilitas sendi sekitar 10% ke segala arah. Hipermobilitas sendi meningkatkan 2.5 kali lipat risiko dislokasi bahu.9 Hilangnya integritas tulang karena perubahan inklinasi atau versi, dan patah tulang pada humerus atau glenoid dapat mempengaruhi stabilitas anterior atau inferior sendi. 9
32
Kestablian dinamis pada bahu bergantung oleh adanya kompresi dalam ruang sendi. Fenomena ini berhubungan dengan gaya kompresi yang dihasilkan oleh kontraksi otot rotator cuff berkombinasi dengan posisi dan stabilisasi scapula. Kurangnya kontrol sekunder neuromuskular untuk menghalangi input saraf descending, atau diskinesia scapula dapat menimbulkan terjadinya ketidakstabilan bahu. 9 Selain itu tingginya kejadian rekurensi dislokasi bahu juga banyak terjadi pada usia lebih dari 40 tahun. Hal ini dipengaruhi oleh profil kolagen pada kapsul bahu. Kolagen adalah merupaka material penting penyususn ligamen dan sendi. Saat usia dewasa kolagen yang diproduksi merupakan kolagen yang tidak mudah larut. Kolagen tipe ini memliki sulfur yang memiliki kecenderungan untuk saling berikatan diantara filamen kolagen. Hal ini mnyebabkan serabut kolagen menjadi kuat dan tidak elastis. Sekali saja orang tua mengalami streching yang berlebihan, ligamen dan kapsulnya akan menjadi longgar.13 3.3.2
Faktor Ekstrinsik
Kejadian dislokasi bahu banyak terjadi pada orang yang sering melakukan aktivitas olahraga atau rekreasi daripada orang yang santai. Frekuensi terjadinya dislokasi berulang juga lebih banyak pada atlit (>80%). Hal yang paling sering sering menyebabkan dislokasi yaitu adanya kontak bahu yang kuat terhadap pemain lain, dan juga kontak dengan peralatan olahraga di sekitarnya. 9 Selain itu chronis stress berhubungan dengan olahraga yang banyak melakukan gerakan lengan melampaui kepala seperti melempar, voli, dan tenis. Gerakan yang terjadi yaitu rotasi eksterna yang ekstrim dengan posisi humerus abduksi dan ekstensi dalam bidang horisontal. Terdapat hipotesis bahwa posisi lingkup gerak sendi yang berlebihan secara repetitif dapat menyebabkan kelebihan beban pada kapsul glenohumeral. Hal ini mengakibatkan melemahnya pembatas static
33
antriorinferior secara bertahap, dan translasi glenohumeral berlebihan sehingga menyebabkan kondisi patologis.13
Gambar 3.1 Gaya yang kuat dihasilkan saat gerakan melempar dan dapat menyebabkan cedera.
Torque maksimal dihasilkan pada 2 point; saat rotasi eksternal maksimal (Late-Cocking), dan setelah bola terlempar (deselerasi). Gambar ini diambil dari kepustakaan no.5
3.3.3
Faktor Kecelakaan
Mekanisme dislokasi anterior bahu yang disebabkan oleh kecelakaan yaitu jatuh pada posisi lengan elevasi dan ekstensi. Sehingga menyebabka n aplikasi gaya yang langsung ke arah post erior dari caput humerus. 13 Pada posisi jatuh terlentang, Bankart menjelaskan gaya yang melewati humerus saat ekstensi menjadi besar sehingga menghasilkan dislokasi anterior-inferior. 9 Baru – baru ini ditemukan, jatuh pada saat lengan abduksi dan rotasi eksternal, gaya ke arah eksternal distal pada anggota gerak atas mendorong bahu hingga batas dari normal lingkup gerak sendi.9 34
3.4.
Gambaran klinis Gambaran klinis yang paling sering dikeluhkan pasien yaitu nyeri yang berat. Pasien tampak menyangga lengan yang sakit dengan tangannya dan merasa enggan jika tangannya diperiksai. Sisi lateral bahu tampak rata, dan pada pasien kurus teraba pembengkakan dibawah klavikula.
3.5.
Diagnosa Dislokasi Anterior Bahu
3.5.1. Anamnesa Karena instabilitas sendi dapat disebabkan oleh berbagai hal, diagnosa yang tepat dan identifikasi terhadap penyebab utama adalah penting untuk menentukan program terapi. Diganosa diawali oleh menanyakan riwayat penyakit secara detail dan terfokus. Informasi mengenai kejadian instabilitas penting untuk menentukan arah proses patologis. Arah dan tipe instabilitas dapat diketahui saat menanyakan posisi lengan saat kejadian. Terkait dengan ligamen laxity, mudah atau tidaknya relokasi sendi bahu dapat membedakan antara dislokasi dan subluksasi.6 Berdasarkan waktunya, pasien yang baru saja mengalami kecelakaan pada sendi bahu biasa nya akan mengeluh nyeri. Rasa nyeri dan spasme otot dapat menyertai dislokasi sendi yang sudah lama dan belum dilakukan reduksi. Pasien juga akan mengeluhkan adanya gangguan sensasi (baal), keterbatasan gerak sendi bahu, dan kelemahan otot. Biasanya pasien juga mengeluhkan adanya perasaan khawatir atau sendi bahu tidak stabil.9
35
3.5.2. Pemeriksaan fisik Pemeriksaan fisik bahu harus dilakukan dengan approaching system, untuk menghindari penyakit yang terlewatkan. Bahu yang sakit harus diperiksa secara hati-hati. Tangan pada sisi yang nyeri dipegang pada posisi sedikit abduksi dan eksterna rotasi. Palpasi pada daerah bahu dapat membantu untuk menemukan sumber nyeri. Pemeriksa harus curiga bila ditemukan permukaan rata pada anterior bahu, penonjolan acromion, atau kesulitan melakukan abduksi lengan. Penilaian gerakan sendi, laxity, dan stabilitas sendi dilakukan untuk menilai tipe instabilitas. Tes kekuatan otot meliputi otot rotator cuff dan deltoid. Beberapa spesial test juga dapat digunakan untuk menilai instabilitas sendi. 6 Pemeriksaan sensori dan motorik dilakukan untuk menilai adanya gangguan pada otot deltoid, atau kelemahan saat gerak abduksi dan rotasi eksternal. Adanya dislokasi sendi bahu dapat ditunjukkan dengan test apprehension positif. Tes relokasi positif juga dapat menunjukkan adanya ketidakstabilan sendi, namun harus dibedakan dengan hasil positif pada nyeri reduksi sendi yang didapatkan pada kasus impingenment bahu.9 Hasil positif pada kombinasi dari ketiga test provokasi (apprehension, relocation, dan surprise test) dapat menjadi dasar kuat diagnosa dislokasi anterior bahu. Pada atlit dapat mengeluhkan bunyi pop atau klik saat bahu digerakkan.9 3.5.3. Imaging Pemeriksaan radiologi dapat membantu untuk melihat kondisi anatomi dan faktor patologi dalam instabilitas sendi. Pemeriksaan radiologis yang bisa dilakukan berupa foto roengent, CT scan, dan MRI.6
36
Pemeriksaan foto roengent meliputi tampak AP, tampak lateral scapula, dan tampak axillar. Pada pemeriksaan ini dapat menunjukkan adanya Hill-Sach lession pada caput humeral dan dapat juga menunjukkan lepasnya tulang pada permukaan anterior glenoid. Pemeriksaan MRI dapat menunjukkan robekan pada labrum anerior inferior glenoid. Peningkatan sinyal yang menunjukkan defisit struktural dan peradangan jaringan pada terlihat pada gambaran setinggi T2. Adanya rotator cuff tear pada pasien tua tampak pada MRI. CT dapat digunakan untuk menilai adanya kecacatan tulang dalam dua dimensi. CT rekonstruksi merupakan pemeriksaan tiga dimensi, dapat digunakan untukmenilai besarnya kecacatan tulang pada humerus maupun permukaan glenoid ketika pemeriksaan x-ray standar gagal menilai lesi.9
3.6.
Terapi Dislokasi Anterior Bahu
3.6.1. Closed reduction Technique Kasus dislokasi sendi bahu akut merupakan kondisi yang harus segera ditangani. Sendi yang mengalami dislokasi harus secepatnya direduksi. Pada pasien yang sebelumnya pernah mengalami dislokasi, dapat dilakukan traksi sederhana. Biasanya metode ini membutuhkan sedasi atau anestesi umum. Dengan teknik Stimson pasien diposisikan terlungkup dengan lengan menggantung di samping tempat tidur. Setelah 15 – 20 menit sendi bahu kembali tereduksi. Pada metode Hippocractic, traksi diberikan di lengan pada posisi bahu sedikit abduksi, pada saat yang sama juga diberikan countertraction pada tubuh dengan cara melilitkan handuk pada
37
dada dan bawah ketiak. Cara ini tidak lagi dilakukan karena dapat menyebabkan cedera neurovascular. Metode Kocher. Pasien dalam posisi supine, bahu yang cedera diletakkan di pinggir tempat tidur. Kemudian bahu ditekuk 90 lalu posisikan bahu menempel pada samping tubuh, tidak ᵒ
diperlukan traksi pada metode ini. Secara perlahan (5 menit) dengan diberikan dorongan secara simultan bahu akan mengalami rotasi eksternal. Setelah lengan mencapai rotasi 120 , lengan ᵒ
diposisikan kembali pada rotasi internal, sehingga terjadi reduksi sendi. Teknik lain yaitu dengan pasien pada posisi duduk di kursi, lalu diberikan traksi pada lengan melalui bagian belakang bantalan kursi. Cara ini dapat mereduksi dislokasi. Pada pasien yang berusia di bawah 30 tahun dapat diberikan resting splint selama sekitar tiga minggu. Dalam kurun waktu tersebut pasien diminta menghindari gerakan abduksi dan lateral rotasi. Selama periode ini bahu dan jari masih tetap digerakkan. Cara ini akan memberikan posisi yang baik bagi penyembuhan pad Bankart lession.
3.6.2. Tatalaksana operatif Stabilisasi bagi dislokasi bahu anterior secara umum direkomendasikan atas dasar petimbangan : (a) gagal pada terapi non operatif, (b) dislokasi berulang pada usia muda, (c) dislokasi yang tidak dapat direduksi, (d) dislokasi terbuka, (e) reduksi yang tidak stabil. Pasien muda yang aktif yang membutuhkan aktivitas tinggi juga dapat dipertimbangkan untuk dilakukan tatalaksana operatif. Beberapda teknik operasi yang dapat digunakan yaitu arthroscopic procedures, open techniques with soft tissue repair or augmentation, open techniques with bony augmentation.
38
a. Atrthoscopic procedure Prosedur ini didahului oleh pemeriksaan artroskopi untuk melihat cedera pada sendi bahu. Menurut beberapa penelitian, kecacatan pada area per mukaan glenoid lebih dari 21% hingga 30% atau Hill-Sac defect dapat menyebabkan dislokasi berulang. Pemeriksan harus melihat secara teliti kondisi labrum glenoid dan kapsul yang longgar. Untuk memastikan, operator biasanya memeriksa sekeliling sendi bila terdapat tanda kelonggaran sendi. Tanda ini menunjukkan positif bila artroskop dapat dengan mudah melewati portal posterior, menuju kuadran anteroinferior. Jika tampak lesi capsulolabral, atau yang dikenal sebagai bankart lession, maka segera dilakukan repair. Teknik repair ini menggunakan jahitan sebagai jangkar, kemudian labrum ditempelkan kembali pada cincin glenoid,dimulai dari daerah yang paling inferior. Proses ini terus dilanjutkan hingga labrum selesai diperbaiki sesuai posisi semula yaitu pada cincin glenoid.14
b. Open soft tissue procedure Terdapat beberapa teknik operasi pada pasien dengan dislokasi sendi bahu anterior, open bankart procedure adalah yang paling banyak digunakan. Pada prosedur ini didapatkan defek pada labrum dan labrum digerakkan lalu ditempelkan posisi semula yaitu cincin glenoid anteroinferior. Teknik penempelannya ada berbagai cara. Pada open bankart, digunakan alat drill untuk mengebor glenoid. Beberapa penelitian melaporkan,pada 27 pasien yang dilakukan operasi dengan teknik ini, tidak didapatkan dislokasi berulang. Kemudian, dalam glenoid yang sudah di bor, dilakukan operator melakukan jangkar penjahitan untuk menempelkan labrum.14
39
c. Open bony procedures Sebagai tambahan pada tindakan open soft tisuue technique, beberapa metode open bony procedures juga dilakukan pada pasien untuk mencegah dislokasi sendi bahu anterior. Pada metode ini, sedikit tulang ditempelkan pada leher glenoid dengan tujuan sebgai penambahan permukaan glenoid. Graf pada tulang ini digunakan untuk menambah area kontak dari fossa glenoid untuk caput humerus dan juga sebagai penyangga untuk mencegah terjadinya dislokasi anterior.14
3.7.
Komplikasi15
3.7.1. Early a. Rotator cuff tear. Kejadian ini sering timbul bersama dislokasi anetrior, terutama pada orang tua. Pasien dapat kesulitan melakukan abduksi lengan setelah dilakukan reduksi; teraba kontraksi otot deltoid menyingkirkan adanya palsy saraf axillary. Kebanyakan tidak membutuhkan tindakan bedah, namun pada orang muda yang aktif dengan cedera yang besar, akan lebih baik jika dilakukan repair secepatnya. b. Nerve
injury. Saraf
axillar paling
sering
terkena
cedera;
psien tidak
dapat
mengkontraksikan otot deltoid dan mungkin terasa baal diatas area otot. Ketidakmampuan untuk melakukan abduksi harus dibedakan dengan kemungkinan yang disebabkan oleh adanya rotator cuff tear. Lesi pada saraf biasanya berupa neuropraxia yang mungkin sembuh spontan setelah beberapa minggu; namun jika tidak terjadi perbaikan, harus pertimbangkan dilakukan operasi secepatnya, karena jika operasi terlambat dikerjakan dalam bebebrapa bulan hasilnya tidak memuaskan.
40
Kadang – kadang saraf radial, muskulokutaneus, dan median atau ulnar dapat terjadi cedera. Jarang terjadi palsy saraf infraclavicular brachial komplit. Beberapa kejadian butuh perhatian khusus, namun biasanya akan sembuh dengan wakt u. c. Vascular injury. Dapat terjadi kerusakan pada arteri axillar, terutama padda orang tua yang pembuluh darahnya rapuh. Hal ini dapat terjadi saat trauma maupun saat reduksi yang terlalu ketat. Anggota gerak harus selalu dilakukan pemeriksaan tanda-tanda iskemik pada sebelum maupun sesudah reduksi. d. Fractur dislocation Dapat terjadi fraktur yang berhubungan dengan humerus proximal,sehingga dibutuhkan reduksi terbuka dan pemasangan fiksasi internal. Dapat terjadi pengikisan pada tuberositas mayor saat dilokasi. Biasanya serpihan itu jatuh saat dilakukan reduksi, tidak dibutuhkan tatalaksana khusus pada kejadian ini. Namun, jika terjadi pergeseran antar patahan tulang, maka harus dilakukan operasi untuk mencegah terjadinya subacromial impingement. 3.7.2. Late a. Shoulder stiffness. Imobiisasi yang lamadapat menyebabkan kekakuan pada bahu, terutama pada pasien usia diatas 40 tahun. Akan terjadi keterbatasan rotasi eksterna, sehingga menghambat abduksi. Pada kasus ini dapat dilakukan terapi manupulasi dengan anestesi atau arthroscopic capsular release setelah 6 bulan atau perkembangannya terhenti. b. Unreduced dislocation. Dislokasi bahu terkadang tidak terdiagnosa, biasanya pada pasien yang tidak sadar atau pasien dengan usia yang sangat tua.
Reduksi
tertutup mulai
menampakkan hasil setalah 6 bulan pasca cedera; manipulasi dapat menimbulkan patah tulang atau cedera saraf dan pembuluh darah. Reduksi dengan operasi diindikasikan pada usia muda setelah 6 minggu, karena hal ini sulit, berbahaya dan dapat diikuti kekauan sendi. 41
Pemeriksaan bagian anterior sendi meliputi saraf dan pembuluh darah harus dilkaukan sebelum mereduksi dislokasi. Pada usia tua, sering menunjukkan hasil terapi berupa ‘Active neglect’ pada kasus unreduced dislocation. Kita mengabaikan dislokasi namun meningkatkan gerakan aktif hingga mencapai fungsi yang baik. c. Reccurent dislocation. Jika dislokasi anterior sendi bahu merobek kapsul, repair akan terjadi secara spontan setelah adanya reduksi, namun jika labrum glenoid terputus, atau kapsul kapsul terlepas dari leher gleno id, lebih sulit terjadi repair dan kemungkinan terjadi dislokasi berulang lebih sering. Labrum yang terputus yang biasa terjadi pada pasien muda, dan, jika pada cedera terdapat defek tulang yang terlepas dari sisi posterolateral caput humerus, kekambuhan akan sangat mungkin terjadi.
42
BAB IV
REHABILITASI SETELAH DISLOKASI BAHU ANTERIOR
4.1.
Prinsip Umum Tatalaksana Rehabilitasi Setelah Dislokasi Bahu Anterior
Walaupun terdapat perbedaan karakterisktik dari tipe instabilitas bahu, banyak pasien yang tidak mendapatkan rehabilitasi pada nooperative treatment. Setelah dislokasi akut, fase imobilisasi sering diserahkan ke rehabilitasi. Bagi pasien dengan rekurensi instabilitas bahu, harus dilakukan stabilisasi melalui operasi. Pada kasus ini penanganan rehabilitasi penting untuk manajemen post operasi. Selain itu, rehabilitasi post operasi juga penting untuk mengembalikan sinkronisasi stabilisasi statik dan dinamik. Prinsip yang mendasari rehabilitasi instabilitas bahu adalah mengembalikan gerakan fungsional, kekuatan otot, dan stabilitas sendi. Tujuan utama rehabilitasi adalah mengembalikan aktivitas sehari-hari, pekerjaan, dan olahraga. Rehabilitasi harus disesuaikan dengan kondisi patologi yang menyebabkab dislokasi bahu. Sehingga penting bagi seorang klinisi menentukan diagnosa yang tepat. Program rehabilitasi juga harus disesuaikan dengan prosedur operasi yang dilakukan. Program rehabilitasi dapat menggunakan modalitas untuk mengurangi nyeri. Alat ini dapat digunakan ketika pasien merasa nyeri saat memulai gerakan pada daerah bahu. Pada latihan awal post operasi kekuatan otot dimulai dengan latihan closed chain. Sebagai tambahan, harus dilakukan stabilisasi pada scapula.
43
Pada rehabilitasi fase lanjut, latihan fasilitasi propiosepsi neuromuskular dapat dilakukan. Latihan ini bertujuan memberikan input sensori spesifik untuk memfasilitasi gerakan spesifik atau latihan. Sehingga disimpulkan latihan PNF dapat meningkatkan pemulihan. 10
4.1.1. Hambatan Penyembuhan Faktor penting yang harus dipertimbangkan saat merencanakan pro gram rehabilitasi hambatan fisiologis dalam penyembuhan. Umumnya di berbagai jenis jaringan yang berbeda, kekuatan jaringan menurun setelah cedera. Seiring berjalannya waktu penyembuhan terjadi, kekuatan jaringan meningkat. Usia, kesehatan, dan status gizi dan besarnya cedera adalah faktor yang mempengaruhi tingkat penyembuhan fisiologis dan rehabilitasi. Jaringan ikat menerima gaya atau stres melalui hukum Hooke dan kurva tegangan-regangan. Komposisi spesifik dan pengaturan serat jaringan ikat menentukan reaksi relatif jaringan untuk menekan. Sebagai contoh, ligamen meregangkan relatif lebih jauh dari tendon dengan besar gaya tarik yang sama. Ligamen meregangkan lebih jauh saat melawan arah gaya karena lebih memiliki serat kolagen yang tidak teratur atau multiarah dibandingkan dengan tendon. Elongasi terjadi saat jaringan melewat panjang yang seharusnya sekitar lebih dari 4% yang disebut plastic region. Pemberian beban latihan saat rehabilitasi harus dengan hati-hati. Rehabilitasi harus memperhatikan kerapuhan saat penyembuhan jaringan. Karena kemampuan jaringan untuk menahan beban tekanan berkurang pada fase awal rehabilitasi.16
4.1.2. Stages of Rehabilitation Fase rehabilitasi adalah batasan waktu dengan memperhitungkan hambatan dalam proses penyembuhan pada pro gram rehabilitasi. Tidak ada pola transisi yang absolut dalam menentukan 44
fase atau perpindahan fase. Bisa terjadi overlap dalam fase. Selain itu terdapat vasriasi waktu penyembuhan pada masing-masing individu. Sehingga fase-dase yang disusun bukan hal yang menentukan progresifitas dari rehabilitasi, namun bersifat sebagai panduan bagi klinisi. Pengalaman dari seorang spesialis rehabilitasi sangat penting dalam memberikan program rehabilitasi dan pemulihan. Secara umum fase rehabilitasi berlangsung secara alamiah. Sebagai contoh jika kemampuan dasar melakukan gerak seperti ROM telah tercapai, maka pasien dapat melanjutkan latihan penguatan yang membutuhkan ROM fungsional. Saat pnyembuhan jaringan telah terjadi, dan jaringan pengikat baru telah terbentuk, maka toleransi beban yang dapat diterima sendi meningkat. Fase rehabilitasi adalah: akut, subakut(intermediate), kronik, dan fase kembali beraktivitas atau olahraga.16
4.2.
Tujuan Rehabilitasi Setelah Dislokasi Bahu Anterior
4.2.1. Kontrol Nyeri dan Inflamasi Tatalaksana pertama pada dislokasi bahu anterior akut yaitu imobilisasi selama 6 minggu. Menghindari seluruh posisi yang dapat menimbulkan kembali dislokasi misalnya abduksi dan eksterna rotasi. Tujuan imobilisasi adalah untuk mengistirahatkan sendi. Selama pasien diimobilisasi, tangan, pergelangan tangan, dan siku pada sisi yang sakit tetap harus digerakkan. Diberikan latihan penguatan otot yang tidak melibatkan kerja otot bahu. Latihan flexibilitas dan endurance juga perlu diberikan selama imobilisasi. Pasien usia lebih dari 40 tahun dengan pola hidup sedentary, tidak memiliki risiko dislokasi berulang. Sehingga cukup diberikan imobilisasi dua minggu mulai latihan lingkup gerak sendi.
45
Tatalaksana untuk mengurangi nyeri dan bengkak d apat menggunakan terapi modalitas seperti terapi dingin,TENS, Ultrasound, microwave Diathermy. Dapat pula diberikan o bat-obatan seperti NSAID dan analgesik. 17
4.2.2. Mengembalikan Pola Rantai Kinetic Normal Keseluruhan rantai kinetic harus dihubungkan dalam proses rehabilitasi untuk mengurangi beban yang berlebih pada bahu. Nilai dan benahi semua hal yang menyebabkan rantai kinetic tidak benar; misalnya posisi bahu dan postur tubuh saat berdiri, posisi scapula abnormal, identifikasi kelainan sendi acromioclavicular/sternoclavicular, kelemahan otot dan ketidakseimbangan otot sekitar bahu.
18
4.2.3. Meningkatkan Lingkup Gerak Sendi Secara bertahap tingkatkan ROM melalaui latihan pasif, latihan aktif namun dibantu, hingga latihan aktif. Untuk membantu pasien memulihkan lingkup gerak sendi setelah imobilisasi dapat dilakukan codman’s pendulum exercise, stretching ke arah flexi, atau cable pulley. Hindari gerakan yang dapat mememberikan tekanan pada daerah post operasi, atau daerah yang sedang mengalami pemulihan setelah cedera akut. Biasanya penyembuhan jaringan lunak memakan waktu 6 minggu.17
46
4.2.4. Memulihkan Stabilisasi Glenohumeral dan Scapulothoracic a. Rotator Cuff Stabilisasi dinamik pada sendi glenohumeral diperankan o leh tekanan pasif yang dihasilkan oleh otot rotator cuff. Kerja otot ini untuk mendepresikan caput humerus dan mengkompres sendi saat bergerak. b. Scapulothoracic Stabilizer Kompleks ini terdiri dari: rhomboid, trapezius, levator scapula, serratus anterior, pectoralis minor. Latihan ini penting karena kinetic scapula normal terdapat pada elevasi acromion dan juga utnuk menghindari otot rotator tersangkut saat elevasi lengan. Selain itu juga penting pada latihan olahraga spesifik misalnya melempar, dan berenang18
4.2.5. Penguatan Otot Penguatan otot dapat dimulai segera setelah imobilisasi selesai dan t idak ada nyeri. Latihan ini dapat diawali dengan latihan submaksimal isometrik saat lengan pasien masih dalam posisi di dalam sling. Latihan isometric meliputi adduksi-abduksi, internal-ekserna rotasi, flexi-ekstensi. Jika nyeri berkurang dan kualitas kontraksi otot meningkat, latihan dilanjutkan pada pada gerakan forward flexi, extensi, scapular mobitity dan interna-eksterna rotasi. Beberapa peneliti mengatakan gerakan rotasi eksterna dan abduksi secara bersamaan dihindari selama 3 bulan setelah melepas sling. Selanjutnya setelah pasien melepas sling, latihan penguatan otot ditujukan pada sendi
glenohumeral dan scapulothoracic. 17
47
4.3.
Protokol Rehabilitasi Bagi Nonoperatif Treatment
Manajemen konservatif pada instabilitas bahu anterior banyak berhasil pada pasien yang berusia lebih dari 30 tahun. Pasien muda biasanya membutuhkan imobilisasi lebih lama. Walaupun begitu, tidak dapat disimpulkan bahwa lama imobilisasi tidak berhubungan dengan peningkatan risiko dislokasi berulang. Karena rekurensi merupakan komplikasi tersering, maka tujuan dari rehabilitasi pada kasus ini adalah untuk meningkatkan stabilitas sendi. Komponen penting pada program rehabilitasi adalah menghindari semua manuver provokatif dan hati-hati untuk menguatkan otot. Prinsip dasar dari rehabilitasi nooperative treatment untuk dislokasi bahu anterior adalah mengembalikan stabilitas kompresi glenohumeral, ketepatan gerakan scapulohumeral rthym, dan mekanisme propiosepsi. 3
48
Nonoperative Management of Anterior Shoulder Instability Bach, Cohen, dan Romeo Fase 1: minggu 0-2 Fase 2: minggu 3-4 Kriteria Nyeri dan nyeri Progresivitas tekan berkurang Imobilisasi adekuat
Fase 3: minggu 4-8 Gerakan bebas nyeri pada flexi ke depan 140 dan rotasi eksterna 40 . Nyeri atau nyeri tekan yang minimal saat latihan penguatan Peningkatan kekuatan scapular stabilizer dan rotator cuff
ᵒ
ᵒ
Fase 4: minggu 8-12 Gerakan bebas nyeri pada flexi ke depan 160 dan rotasi eksterna 40 dengan lengan abduksi 3045 Nyeri dan nyeri tekan minimal dengan latihan penguatan Terdapat peningkatan kekuatan otot rotator cuff dan capular stabilizer Hasil pemeriksaan fisik baik Hindari posisi yang menyebabkan eksaserbasi instabilitas
ᵒ
ᵒ
ᵒ
Fase 5: minggu 12-15 ROM bebas nyeri Tidak terjadi instabilitas berulang Kekuatan otot pulih 70-80% Hasil pemeriksaan fisik baik
Restriksi
Hindari posisi provokasi yang berisiko instabilitas berulang, seperti: rotasi eksterna, abduksi, distraksi
Hindari posisi provokasi yang berisiko instabilitas berulang Gerakan bahu: flexi kedepan 140 , rotasi eksterna 40 Hindari ekstensi Sling (sesuai fase 1)
Hindari eksaserbasi instabilitas: abduksi, rotasi eksterna Gerakan bahu: flexi ke depan 160 , rotasi eksterna 40 dengan abduksi 30-45 ᵒ
ᵒ
ᵒ
ᵒ
ᵒ
Imobilisasi
Imobilisasi dengan sling, lepaskan jika latihan Lama imobilisasi bergantung usia, berdasarkan teori penyembuhan pada capsulolabral complex, yaitu; <20 tahun: 3-4
49
Kontrol Nyeri
minggu, 20-30 tahun: 2-3 minggu, >30 tahun: 10 hari2 minggu, >40 tahun: 3-5 hari Obat: Narkotik: pada dislokasi oleh trauma diberikan 5-7 hari NSAID: untuk mengurangi inflamasi Terapi Modalitas: Terapi dingin, Ultrasound Diawali pada fase 1 untuk pasien usia lebih dari 30 tahun Ikuti protokol pada fase 2
Gerak Bahu:
Tujuan: Flexi kedepan 140 Rotasi eksterna 40 Latihan: Diawali dengan latihan codman pendulum untuk memulaiawal gerak Latihan ROM
ᵒ
ᵒ
Tujuan: Gerakan bahu: flexi ke depan 160 rotasi eksterna 40 dengan abduksi 30-45 Latihan: Latihan ROM pasif Latihan AAROM Latihan AROM
ᵒ
ᵒ
ᵒ
Tujuan: Memperoleh gerak minimal yang sebanding ke arah kontralateral Latihan: Latihan pasif, AAROM, dan AROM untuk mencapai tujuan gerak Capsular Stretching:
Kontrol Nyeri
minggu, 20-30 tahun: 2-3 minggu, >30 tahun: 10 hari2 minggu, >40 tahun: 3-5 hari Obat: Narkotik: pada dislokasi oleh trauma diberikan 5-7 hari NSAID: untuk mengurangi inflamasi Terapi Modalitas: Terapi dingin, Ultrasound Diawali pada fase 1 untuk pasien usia lebih dari 30 tahun Ikuti protokol pada fase 2
Gerak Bahu:
Tujuan: Flexi kedepan 140 Rotasi eksterna 40 Latihan: Diawali dengan latihan codman pendulum untuk memulaiawal gerak Latihan ROM pasif Latihan AAROM Latihan AROM
Tujuan: Gerakan bahu: flexi ke depan 160 rotasi eksterna 40 dengan abduksi 30-45 Latihan: Latihan ROM pasif Latihan AAROM Latihan AROM
Penguatan Rotator Cuff:
Penguatan otot rotator cuff:
ᵒ
ᵒ
ᵒ
ᵒ
ᵒ
Tujuan: Memperoleh gerak minimal yang sebanding ke arah kontralateral Latihan: Latihan pasif, AAROM, dan AROM untuk mencapai tujuan gerak Capsular Stretching: Terutama pada capsul posterior
Gerak Siku:
Pasif: Flexi 0-130 Pronasi dan supinasi sesuai toleransi Penguatan otot stabilizer scapular dimulai dar fase 1
ᵒ
Penguatan Otot
Otot
Lanjutkan penguatan otot rotator cuff, scapular
50
pada pasien usia lebih dari 30 tahun (seperti fase 2) Latihan penguatan menggegam
Mulai dengan latihan penguatan closed-chain isometric dengan siku fleksi 90 : rotasi interna, rotasi eksterna, flexi kedepan Penguatan stabilizer scapular: Latihan penguatan closed chain: scapular retraction, scpular protraction, scapular depresion, Shoulder shrugs
ᵒ
Latihan closed-chain isometric dengan lengan abduksi 30 -45 Lanjutkan latihan penguatan open-chain dengan Theraband: 1. Latihan dilakukan dengan siku pada posisi flexi 90 2. Posisi dimulai dengan bahu posisi netral. Lengan harus dalam posisi nyaman 3. Latihan dilakukan dengan membentuk lengkungan 45 dalam 5 bidangn gerak 4. Jika ada 6 kode pita warna; masingmasing menunjukkan peningkatan beban dari 1-6 pound, setiap kenaikan 1 pound 5. Peningkatkan pada ᵒ
ᵒ
ᵒ
ᵒ
stabilizer, dan deltoid: 812 repetisi, 3 set
pada pasien usia lebih dari 30 tahun (seperti fase 2) Latihan penguatan menggegam
Mulai dengan latihan penguatan closed-chain isometric dengan siku fleksi 90 : rotasi interna, rotasi eksterna, flexi kedepan Penguatan stabilizer scapular: Latihan penguatan closed chain: scapular retraction, scpular protraction, scapular depresion, Shoulder shrugs
Latihan closed-chain isometric dengan lengan abduksi 30 -45 Lanjutkan latihan penguatan open-chain dengan Theraband: 1. Latihan dilakukan dengan siku pada posisi flexi 90 2. Posisi dimulai dengan bahu posisi netral. Lengan harus dalam posisi nyaman 3. Latihan dilakukan dengan membentuk lengkungan 45 dalam 5 bidangn gerak 4. Jika ada 6 kode pita warna; masingmasing menunjukkan peningkatan beban dari 1-6 pound, setiap kenaikan 1 pound 5. Peningkatkan pada pita berikutnya dalam interval 2-3 minggu. Beritahu pasien untuk tidak melanjutkan ke pita selanjutnya bila dirasa tidak nyaman 6. Latihan theraband memberikan penguatan eksentrik dan ᵒ
ᵒ
stabilizer, dan deltoid: 812 repetisi, 3 set
ᵒ
ᵒ
ᵒ
51
konsentrik dari otot bahu. Latihan ini merupakan latihan isotonic: rotasi internal, rotasi eksterna, adduksi, flexi ke depan Lajutkan pada latihan dumbbell isotonic ringan: rotasi eksterna, rotasi interna, abduksi, flexi kedepan. Penguatan stabilizer scapular: 1. Teruskan dengan latihan penguatan closed-chain 2. Tambahkan openchain, latihan penguatan isotonic Mulai penguatan deltoid pada bidang scapula hingga elevasi 90 ᵒ
Upper Extremity Endurance Training Propioceptive Training
Latihan endurance untuk anggota gerak atas: upper body ergometer PNF Patterns
konsentrik dari otot bahu. Latihan ini merupakan latihan isotonic: rotasi internal, rotasi eksterna, adduksi, flexi ke depan Lajutkan pada latihan dumbbell isotonic ringan: rotasi eksterna, rotasi interna, abduksi, flexi kedepan. Penguatan stabilizer scapular: 1. Teruskan dengan latihan penguatan closed-chain 2. Tambahkan openchain, latihan penguatan isotonic Mulai penguatan deltoid pada bidang scapula hingga elevasi 90 ᵒ
Upper Extremity Endurance Training Propioceptive Training Tujuan
Latihan endurance untuk anggota gerak atas: upper body ergometer PNF Patterns
Meningkatkan kekuatan bahu Meningkatkan kontrol neuromuscular dan propiosepsi bahu Mengembalikan gerak bahu
Mempersiapkan fungsi dan aktivitas seperti semula secara bertahap Memberikan program latihan maintenance di rumah selama 3x semingguuntuk strengthening dan stretching
52
Penguatan Fungsional Warning Sign
Latihan Plyometric
Tabel 4.1 Nonoperative
Management of Anterior Shoulder Instability
Diambil darikepustakaan no. 3
Persistent instability Loss of Motion Kurangnya peningkatan kekuatan: terutama pada abduksi Nyeri yang terus menerus
Penguatan Fungsional Warning Sign
Latihan Plyometric
Tabel 4.1 Nonoperative
Persistent instability Loss of Motion Kurangnya peningkatan kekuatan: terutama pada abduksi Nyeri yang terus menerus
Management of Anterior Shoulder Instability
Diambil darikepustakaan no. 3
53
Nooperative Rehabilitatio Rehabilitation n for Anterior Shoulder Shoulder Instability Instability Wilk Fase 1: Fase dini gerak Kriteria progresifitas
Fase 2: intermedi ate
Tujuan
Tatalaksana
Memberikan ROM tanpa nyeri Mencegah atrofi otot Mengurang nyeri dan inflamasi
Mengurangi nyeri dan inflamasi dengan: Terapi modalitas (terapi dingin, electrotherapy) electrotherapy) NSAID Mobilisasi sendi dengan tepat
ROM Full Nyri dan nyeri tekan minimal MMT baik untuk rotasi interna, rotasi eksterna, flexi, abduksi Meningkatkan kekuatan otot Memulihkan arthrokinematik Meningkatkan kontrol neuromuskular dari kompleks bahu
Initiate isotonic Strengthtening: Flexi Abduksi hingga 90 Rotasi internal Rotasi eksterna hingga 45 dengan berbaring miring Shoulder shrug Ekstensi
Fase 3: advance strengthtening ROM tidak nyeri Tidak ada nyeri t ekan Kemajuan pada latihan beban
ᵒ
ᵒ
Fase 4: kembali aktivitas
Meningkatkan kekuatan Meningkatkan kontrol neuromuskular Melanjutkan latihan beban
Lanjutkan Terapi modalitas jika dibutuhkan Lanjutkan stretching kapsul posterior Lanjutkan penguatan isotonik (latihan beban bertahap) Lanjutkan penguatan eksentrik
ROM Full Tidak ada nyri dan nyeri tekan Test isokinetic baik Pemeriksaan klinis baik Menjaga kekuatan optimal Meningkatkan level aktivitas untukmempersiapkan pasien kembali menjalani aktivitas dan olahraga Lanjutkan semua latihan pada fase 3 Lanjutkan stretching kapsul posterior Initiate interval program Lanjutkan modalitas jika diperlukan
Nooperative Rehabilitatio Rehabilitation n for Anterior Shoulder Shoulder Instability Instability Wilk Fase 1: Fase dini gerak Kriteria progresifitas
Fase 2: intermedi ate
Tujuan
Tatalaksana
Memberikan ROM tanpa nyeri Mencegah atrofi otot Mengurang nyeri dan inflamasi
Mengurangi nyeri dan inflamasi dengan: Terapi modalitas (terapi dingin, electrotherapy) electrotherapy) NSAID Mobilisasi sendi dengan tepat
ROM Full Nyri dan nyeri tekan minimal MMT baik untuk rotasi interna, rotasi eksterna, flexi, abduksi Meningkatkan kekuatan otot Memulihkan arthrokinematik Meningkatkan kontrol neuromuskular dari kompleks bahu
Initiate isotonic Strengthtening: Flexi Abduksi hingga 90 Rotasi internal Rotasi eksterna hingga 45 dengan berbaring miring Shoulder shrug Ekstensi Adduksi h orisontal Supraspinatus Biceps Push-up
ᵒ
ᵒ
Latihan ROM: Pendulum Sirkumduksi
Initiate eccentric (Surgical Tubing) exercise at 0 abduction Rotasi inetrnal Rotasi eksterna
ᵒ
Fase 3: advance strengthtening ROM tidak nyeri Tidak ada nyeri t ekan Kemajuan pada latihan beban
Fase 4: kembali aktivitas
Meningkatkan kekuatan Meningkatkan kontrol neuromuskular Melanjutkan latihan beban
Lanjutkan Terapi modalitas jika dibutuhkan Lanjutkan stretching kapsul posterior Lanjutkan penguatan isotonik (latihan beban bertahap) Lanjutkan penguatan eksentrik Utamakan PNF Mulai isokinetik: Flexiekstensi, abduksiadduksi, rotasi internaekterna, horisontal abduksi-adduksi Initiate Plyometric Exercise: Surgical tubing, wall push-up, medicine ball, boxes
ROM Full Tidak ada nyri dan nyeri tekan Test isokinetic baik Pemeriksaan klinis baik Menjaga kekuatan optimal Meningkatkan level aktivitas untukmempersiapkan pasien kembali menjalani aktivitas dan olahraga Lanjutkan semua latihan pada fase 3 Lanjutkan stretching kapsul posterior Initiate interval program Lanjutkan modalitas jika diperlukan
Follow up: Test isokinetik Progress program
interval
54
Rope and Pulley: flexi, abduksi 90 , lanjutkan hingga ROM full L-Bar: Flexi, abduksi, rotasi internal dengan lengan bidang scapular, rotasi eksterna dengan lengan pada bidang scapular Posterior capsular stretching Upper extremity ergometer Tidak boleh melakukan Hiperekstensi
ᵒ
Mengembalikan arthrokinematik kompleks bahu: Lanjutkan mobiisasi sendi Edukasi pasien tentang modifikasiaktivitas atau olahraga Latihan strenghtening Meningkatkan kontrol Isometric: flexi, abduksi, neuromuskular dari komplek interna rotasi, eksterna bahu: rotasi Initiate of PNF Weight shift: latihan Rhythmic stabilization closed-chain drills Lanjutkan terapi modalitas
Maintenace latihan
program
Rope and Pulley: flexi, abduksi 90 , lanjutkan hingga ROM full L-Bar: Flexi, abduksi, rotasi internal dengan lengan bidang scapular, rotasi eksterna dengan lengan pada bidang scapular Posterior capsular stretching Upper extremity ergometer Tidak boleh melakukan Hiperekstensi
ᵒ
Maintenace latihan
program
Mengembalikan arthrokinematik kompleks bahu: Lanjutkan mobiisasi sendi Edukasi pasien tentang modifikasiaktivitas atau olahraga Latihan strenghtening Meningkatkan kontrol Isometric: flexi, abduksi, neuromuskular dari komplek interna rotasi, eksterna bahu: rotasi Initiate of PNF Weight shift: latihan Rhythmic stabilization closed-chain drills Lanjutkan terapi modalitas jika diperlukan diperlukan
Tabel 4.2 Nooperative
Rehabilitation for Anterior Shoulder Instability Diambil dari kepustakaan no.
3
55
4.4.
Protokol Rehabilitasi pada Operative Treatment
Komplikasi tersering setelah operasi stabilisasi sendi adalah keterbatasan gerak sendi. Maka dengan alasan ini tujuan rehabilitasi setelah stabilisasi bahu adalah3: 1. Menjaga integritas hasil operasi 2. Pemulihan bertahap menuju ROM fungsional 3. Meningkatkan stabilitas stabilitas dinamic (pada otot sekeliling sekeliling bahu) 4. Mengembalikan aktivitas atau olahraga pasien
4.4.
Protokol Rehabilitasi pada Operative Treatment
Komplikasi tersering setelah operasi stabilisasi sendi adalah keterbatasan gerak sendi. Maka dengan alasan ini tujuan rehabilitasi setelah stabilisasi bahu adalah3: 1. Menjaga integritas hasil operasi 2. Pemulihan bertahap menuju ROM fungsional 3. Meningkatkan stabilitas stabilitas dinamic (pada otot sekeliling sekeliling bahu) 4. Mengembalikan aktivitas atau olahraga pasien
56
Following an Anterior Surgical Stabilization Procedure Bach, cohe, dan Romeo Fase 1: minggu 0-4 Kriteria Progresivitas:
Fase 2: minggu 4-8 Nyeri minimal dengan ROM aktif dan latihan penguatan closed-chain Tidak ada gejala instabilitas selama latihan
Fase 3: minggu 8-12 Nyeri minimal dengan ROM aktif dan latihan penguatan otot Peningkatan kekuatan otot rotator cuff dan scapular stabilizer Pemeriksaan fisik baik
Restriksi
Gerakan Bahu: Flexi ke depan 140 Rotas eksterna 40 : 1. Lengan pada sisi tubuh 2. Setelah 10 hari, dapat meningkat hingga rotasi eksterna 40 dengan posisi lengan abduksi hingga 45 Hanya Rom aktif, tanpa manipulasi dari terapist Pasien yang telah mendapatkan prosedur stabilisai terbuka dengan penurunan insersi subscapularis tidak boleh melakukan rotasi interna selama 4 minggu Hindari manuver provokatif yang membuat posisi instabilitas kembali Sling: selama 4 minggu pagi dan terutama malam hari Mengurangi nyeri penting untuk penyembuhan: Obat 1. Narkotik: selama 7-10 hari setelah operasi 2. NSAID: untuk pasien dengan rasa tidak nyamn yang terus menerus setalh operasi Terapi modalitas: Es, Ultrasound ᵒ
ᵒ
ᵒ
Gerak bahu: hanya ROM aktif Flexi ke depan 160 Rotasi eksterna 60 Abduksi 70 Hindari manuver provokatif yang akan membuat posisi instabilitas kembali: abduksi, rotasi eksterna ᵒ
ᵒ
ᵒ
ᵒ
Imobilisasi Kontrol nyeri
Sling, tidak lagi digunakan
Obat: NSAID, untuk pasien yang merasa tidak nyaman terus menerus Terapi modalitas: es, ultr asound, sebelum memulai terapi diberikan terapi hangat, setelah terapi diberikan terapi dingin
Obat: 1. NSAID: untuk pasein dengan perasaan tidaknyaman yang terus menerus 2. Injeksi Subacromial: kortikosteroid/ kombinasi ansetesi lokal 3. Sendi glenohumeral: injeksi kortikosteroid/ kombinasi
57
4.
Gerak: Bahu
Tujuan: Hanya latihan ROM aktif Flexi ke depan 140 Rotasi eksterna 40 Setelah 10 hari, dapat melanjutkan pada rotasi eksterna dengan abduksi 45 Tidak boleh melakukan rotasi interna untuk pasien yang telah mendapat prosedur stabiliasi terbuka dengan menghilangkan insersi subscapularis Latihan: Mulai dengan latihan pendulum Codman untuk memulai gerakan awal Latihan AROM 1. Rotasi interna pasif ke arah perut untuk pasien yang dilarang melakuakn rotasi interna aktif
ᵒ
ᵒ
ᵒ
Tujuan: Flexi ke depan 160 Rotasi eksterna 50 Abduksi 70 Latihan: Latihan AROM
ᵒ
ᵒ
ᵒ
anestesi lokal untuk pasien dengan patologi gelnohumeral menetap Terapi modalitas: es, ultrasound, sebelum memulai terapi diberikan terapi hangat, setelah terapi diberikan terapi dingin
Tujuan: Memperoleh gerak minimal yang sebanding ke arah kontralateral Latihan: Latihan pasif Latihan AAROM Latihan AROM Capsular Stretching: Terutama pada capsul posterior
4.
Gerak: Bahu
Tujuan: Hanya latihan ROM aktif Tujuan: Flexi ke depan 140 Flexi ke depan 160 Rotasi eksterna 40 Rotasi eksterna 50 Setelah 10 hari, dapat Abduksi 70 melanjutkan pada rotasi eksterna Latihan: dengan abduksi 45 Latihan AROM Tidak boleh melakukan rotasi interna untuk pasien yang telah mendapat prosedur stabiliasi terbuka dengan menghilangkan insersi subscapularis Latihan: Mulai dengan latihan pendulum Codman untuk memulai gerakan awal Latihan AROM 1. Rotasi interna pasif ke arah perut untuk pasien yang dilarang melakuakn rotasi interna aktif Pasif menuju aktif Flexi 0-130 Pronasi dan supinasi sebatas toleransi Penguatan otot rotator cuff: dalam Penguatan otot rotator cuff (dalam batas latihan ROM aktif batas latihan ROM aktif): Penguatan isometric closedLatihan closed-chain isometric chain dengan elbow fleksi 90 dengan siku flexi 90 1. Rotasi interna: tidak boleh 1. Rotasi interna: tidak boleh dilakukan pada pasien yang dilakukan pada pasien yang mendapat open stabilization mendapat open stabilization ᵒ
ᵒ
ᵒ
ᵒ
ᵒ
ᵒ
anestesi lokal untuk pasien dengan patologi gelnohumeral menetap Terapi modalitas: es, ultrasound, sebelum memulai terapi diberikan terapi hangat, setelah terapi diberikan terapi dingin
Tujuan: Memperoleh gerak minimal yang sebanding ke arah kontralateral Latihan: Latihan pasif Latihan AAROM Latihan AROM Capsular Stretching: Terutama pada capsul posterior
Gerak: Siku
ᵒ
Penguatan otot
ᵒ
ᵒ
Penguatan otot rotator cuff, 3x seminggu, repetisi 8-12 kali selama 3 set Penguatan scapular stabilizer: 1. Lanjutkan dengan penguatan closed-chain
58
gropu dengan insersi subscapularis dihilangkan sebelum 6 minggu 2. Rotasi eksterna 3. Abduksi 4. Flexi kedepan Penguatan menggenggam
gropu dengan insersi subscapularis dihilangkan sebelum 6 minggu 2. Rotasi eksterna 3. Abduksi 4. Flexi kedepan Lanjutkan latihan penguatan open-chain dengan Theraband: 1. Latihan dilakukan dengan siku pada posisi flexi 90 2. Posisi dimulai dengan bahu posisi netral. 3. Latihan dilakukan dengan membentuk lengkungan 45 dalam 5 bidangn gerak (dengan panduan gerakan yang bolehdilakukan) 4. Jika ada 6 kode pita warna; masing-masing menunjukkan peningkatan beban dari 1-6 pound, setiap kenaikan 1 pound 5. Peningkatkan pada pita berikutnya dalam interval 23 minggu. Beritahu pasien untuk tidak melanjutkan ke pita selanjutnya bila dirasa tidak nyaman ᵒ
ᵒ
2.
Tingkatkan dengan penguatan open-chain
gropu dengan insersi subscapularis dihilangkan sebelum 6 minggu 2. Rotasi eksterna 3. Abduksi 4. Flexi kedepan Penguatan menggenggam
gropu dengan insersi subscapularis dihilangkan sebelum 6 minggu 2. Rotasi eksterna 3. Abduksi 4. Flexi kedepan Lanjutkan latihan penguatan open-chain dengan Theraband: 1. Latihan dilakukan dengan siku pada posisi flexi 90 2. Posisi dimulai dengan bahu posisi netral. 3. Latihan dilakukan dengan membentuk lengkungan 45 dalam 5 bidangn gerak (dengan panduan gerakan yang bolehdilakukan) 4. Jika ada 6 kode pita warna; masing-masing menunjukkan peningkatan beban dari 1-6 pound, setiap kenaikan 1 pound 5. Peningkatkan pada pita berikutnya dalam interval 23 minggu. Beritahu pasien untuk tidak melanjutkan ke pita selanjutnya bila dirasa tidak nyaman 6. Latihan theraband memberikan penguatan eksentrik dan konsentrik dari otot bahu. Latihan ini merupakan latihan isotonic 7. rotasi eksterna 8. abduksi 9. flexi ke depan Penguatan stabilizer scapular: 1. Latihan penguatan closedchain: scapular retraction, scapular protraction,
2.
Tingkatkan dengan penguatan open-chain
ᵒ
ᵒ
59
scapular depresion, shoulder shrug Latihan endurance anggota gerak atas
Diikuti latihan endurance untuk anggota gerak atas Upper body ergometer Pola PNF Plyometri exercise Meningkatkan keukatan Meningkatkan kontrol neuromuskular dan propiosepsi bahu Mengembalikan gerakan bahu Menyiapkan program latihan di rumah 3x seminggu meliputi stretching dan strengthtening
Latihan PNF Penguatan fungsional Tujuan
Tabel 4.3 Following
an Anterior Surgical Stabilization Procedure Diambil dari kepustakaan No.
3
scapular depresion, shoulder shrug Latihan endurance anggota gerak atas
Diikuti latihan endurance untuk anggota gerak atas Upper body ergometer Pola PNF Plyometri exercise Meningkatkan keukatan Meningkatkan kontrol neuromuskular dan propiosepsi bahu Mengembalikan gerakan bahu Menyiapkan program latihan di rumah 3x seminggu meliputi stretching dan strengthtening
Latihan PNF Penguatan fungsional Tujuan
Tabel 4.3 Following
an Anterior Surgical Stabilization Procedure Diambil dari kepustakaan No.
3
60
After Open (bankart) Anterior Capsulolabral Reconstruction Wilk Fase 1: Immediate Postoperative phase Tujuan
Menjaga hasil operasi Menggurangi efek mobilisasi Mengurangi nyeri dan inflamasi
Fase 2: Intermediate Phase
Mengembalikan full ROM Mengembalikan artrhrokinematik Meningkatkan keuatan otot Meningkatkan kontrolneuromuskular
Kriteria Progresifitas
Phase 3: Advanced Strengthtening Phase (bulan 4-6) Meningkatkan kekuatan otot Meningkatkan endurance Menjaga mobilitas
Phase 4: Return to Activity Phase (bulan5-9)
ROM full Tidak ada nyeri atau nyeri tekan Stabilitas baik Kekuatan meningkat7080% pada sisi kontralateral Minggu 14-20: Melanjutkan seluruh latihan flixibilitas 1. Self capsular stretches (anterior, posterior, dan inferior) 2. Menjaga flexibilitas
Program
Minggu 0-2: Sling 1 minggu Dapat menggunakan imobilizer selama tidur (2 minggu) ROM tangan/pergelangan tangan
Minggu 8-10: Tingkatkan hingga ROM Full ( minggu 7-8) Lanjutkan seluruh latihan stretching 1. Mobilisasi sendi, stretching capsular, stretching aktif dan
Menjaga repair anatomi Mencegah efek negatif imobilisasi Melatih stabilitas dinamik Mengurangi nyeri dan inflamasi ROM Full tidaknyeri Stabilitas baik Kekuatan otot baik Tidakada nyeri atau nyeri tekan
Melanjutkan stertching capsular untuk menjaga mobilitas Melanjutkan program penguatan 1. Dengan Throwers ten atau program latihan fundamental
After Open (bankart) Anterior Capsulolabral Reconstruction Wilk Fase 1: Immediate Postoperative phase Tujuan
Menjaga hasil operasi Menggurangi efek mobilisasi Mengurangi nyeri dan inflamasi
Fase 2: Intermediate Phase
Mengembalikan full ROM Mengembalikan artrhrokinematik Meningkatkan keuatan otot Meningkatkan kontrolneuromuskular
Kriteria Progresifitas
Phase 3: Advanced Strengthtening Phase (bulan 4-6) Meningkatkan kekuatan otot Meningkatkan endurance Menjaga mobilitas
Phase 4: Return to Activity Phase (bulan5-9)
ROM full Tidak ada nyeri atau nyeri tekan Stabilitas baik Kekuatan meningkat7080% pada sisi kontralateral Minggu 14-20: Melanjutkan seluruh latihan flixibilitas 1. Self capsular stretches (anterior, posterior, dan inferior) 2. Menjaga flexibilitas rotasi eksterna Melanjukatn program penguatan isotonik Meningkatkan keseimbangan otot (rotasi eksterna-interna) Melanjutkan PNF manual r esistance Lanjutkan plyometrik Mulai program latihan melempar
Program
Minggu 0-2: Sling 1 minggu Dapat menggunakan imobilizer selama tidur (2 minggu) ROM tangan/pergelangan tangan PROM dan AAROM : flexi sesuai toleransi, abduksi sesuai toleransi, rotasi interna-eksterna pada bidang scaular Submaksimal isometrik Stabilisasi Rhytmic Cryotherapy, sebagai modalitas jika dibutuhkan
Minggu 8-10: Tingkatkan hingga ROM Full ( minggu 7-8) Lanjutkan seluruh latihan stretching 1. Mobilisasi sendi, stretching capsular, stretching aktif dan pasif Pada atlit yang melakukan gerakan melampui kepala, maintain rotasi eksterna 90 Lanjutkan latihan penguatan 1. Thrower ten program (untuk atlit yang melakuakn
ᵒ
Menjaga repair anatomi Mencegah efek negatif imobilisasi Melatih stabilitas dinamik Mengurangi nyeri dan inflamasi ROM Full tidaknyeri Stabilitas baik Kekuatan otot baik Tidakada nyeri atau nyeri tekan
Melanjutkan stertching capsular untuk menjaga mobilitas Melanjutkan program penguatan 1. Dengan Throwers ten atau program latihan fundamental bahu Kembali bergabung olahraga
61
Minggu 3-4: Bertahap tingkatkan ROM 1. Flexo 120-140 2. Rotasieksterna pada bidang scapular 3545 3. Rotasiinterna pada bidang scapular 45-60 4. Ekstensi bahu Latihan isotonikringan untukotot bahu: 1. Tubing for eksterna and interna r otasi 2. Dumbells; deltoid, supraspinatus, biceps, scapular
ᵒ
ᵒ
gerakan melampaui kepala) 2. Penguatan isotonik untuk seluruh kompleks bahu 3. Teknik manual PNF 4. Neuromuscular control drills 5. Penguatan isokinetik Minggu 10-14: Lanjutkan seluruh latihan flexibilitas Lanjutkan seluruh latihan penguatan Dapat memulai latihan plyometric ringan Dapat memulai berenang, golf swing dengan hati-hati Dapat memulai latihan isotonic beban dengan mesin (minggu 12-14)
Minggu 20-24 Melanjutkan seluruh latihan diatas Melanjutkan dan meningkatkan program latihan melempar
Minggu 3-4: Bertahap tingkatkan ROM 1. Flexo 120-140 2. Rotasieksterna pada bidang scapular 3545 3. Rotasiinterna pada bidang scapular 45-60 4. Ekstensi bahu Latihan isotonikringan untukotot bahu: 1. Tubing for eksterna and interna r otasi 2. Dumbells; deltoid, supraspinatus, biceps, scapular 3. Lanjutkan latihan stabilisasi dinamik, PNF Stretching self capsular Minggu 6-7: Tingkatkan ROM sesuai toleransi: 1. Flexi hingga 160 2. Rotasi interna dan eksterna pada abduksi 90 : rotasi interna 75 dan
ᵒ
ᵒ
gerakan melampaui kepala) 2. Penguatan isotonik untuk seluruh kompleks bahu 3. Teknik manual PNF 4. Neuromuscular control drills 5. Penguatan isokinetik Minggu 10-14: Lanjutkan seluruh latihan flexibilitas Lanjutkan seluruh latihan penguatan Dapat memulai latihan plyometric ringan Dapat memulai berenang, golf swing dengan hati-hati Dapat memulai latihan isotonic beban dengan mesin (minggu 12-14)
Minggu 20-24 Melanjutkan seluruh latihan diatas Melanjutkan dan meningkatkan program latihan melempar
ᵒ
ᵒ
ᵒ
62
rotasi eksterna 7075 , ekstensi bahu 30-35 Mobilisasi sensi, stretching Lanjutkan stretching self-capsular Upper body ergometer arm at 90 abduction Tingkatkan seluruh latihan penguatan 1. Lanjutkan pola diagonal PNF 2. Lanjutkan penguatan isotonik 3. Latihan stabilisasi dinamik Minggu 6-7: Tingkatkan ROM hingg 1. External rotation pada 90 2. abduksi: 80-85 3. External rotation 90 4. Abduction: 70- 75 5. Flexion: 165-175 . ᵒ
ᵒ
ᵒ
ᵒ
ᵒ
ᵒ
ᵒ
ᵒ
Tabel 4.4
After Open (bankart) Anterior Capsulolabral Reconstruction
rotasi eksterna 7075 , ekstensi bahu 30-35 Mobilisasi sensi, stretching Lanjutkan stretching self-capsular Upper body ergometer arm at 90 abduction Tingkatkan seluruh latihan penguatan 1. Lanjutkan pola diagonal PNF 2. Lanjutkan penguatan isotonik 3. Latihan stabilisasi dinamik Minggu 6-7: Tingkatkan ROM hingg 1. External rotation pada 90 2. abduksi: 80-85 3. External rotation 90 4. Abduction: 70- 75 5. Flexion: 165-175 . ᵒ
ᵒ
ᵒ
ᵒ
ᵒ
ᵒ
ᵒ
ᵒ
Tabel 4.4
After Open (bankart) Anterior Capsulolabral Reconstruction Diambil dari kepustakaan no. 3
63
After Arthroscopic Anterior Shoulder Stabilization Wilk Phase 1: immediate Phase 2: intermediate Phase 3: Minimal Phase 4: advanced postoperative phase ohase (moderate protection phase Strengthtening phase (restrictive motion protection phase) Tujuan Menjaga perbaikan Mengembalikan Menjaga ROM full Meningkatkan anatomis ROM full secara keuatan otot, Meningkatkan bertahap endurance Mencegah efek negatif kekuatan otot dan imobilisasi Menjaga kesatuan endurance Kemajuan hasil operasi aktivitas Mengembalikan Secara bertahap fungsional stabilisasi dinamik Memulihkan mengembalikan kekuatan otot dan aktivitas fungsional Menjaga mobilitas Mengurangi nyeri dan keseimbangan otot sendi inflamasi Kriteria ROM full tanpa nyeri ROM full tanpa nyeri progresifitas Stabilitasi static baik Stabilisasi baik Kekuatan otot (poor Kekuatan otot 70-80% pada sisi kontralateral grade or better) Tidak ada nyeri atau Tidakada nyeri dan nyeri tekan nyeri tekan
Phase 5: Return to activity Phase (bulan 6-9) Secara bertahap kembali pada aktivitas olahraga Menjaga kekuatan, mobilitas, dan stabilitas sendi
Minggu 0-2: Tidak boleh rotasi eksterna, ekstensi, atau abduksi selama 2 minggu Menggunakan sling selama 2 minggu
Minggu 7-9: Bertahap tingkatkan ROM: 1. Flexi hingga 160 2. Rotasi eksterna pada abduksi
ᵒ
Minggu 15-18: Lanjutkan seluruh latihan stretching Lanjutkan latihan penguatan: 1. Program throwers ten atau program
Minggu 22-24: Lanjutkan latihan flexibilitas Lanjutkan program penguatan isotonik
ROM full fungsional Test isokinetik baik Stabilitas bahu baik Tidak ada nyeri dan nyeri tekan Secara bertahap tingkatkan program olahraga hingga partisipasi aktif Lanjutkan stretching dan
After Arthroscopic Anterior Shoulder Stabilization Wilk Phase 1: immediate Phase 2: intermediate Phase 3: Minimal Phase 4: advanced postoperative phase ohase (moderate protection phase Strengthtening phase (restrictive motion protection phase) Tujuan Menjaga perbaikan Mengembalikan Menjaga ROM full Meningkatkan anatomis ROM full secara keuatan otot, Meningkatkan bertahap endurance Mencegah efek negatif kekuatan otot dan imobilisasi Menjaga kesatuan endurance Kemajuan hasil operasi aktivitas Mengembalikan Secara bertahap fungsional stabilisasi dinamik Memulihkan mengembalikan kekuatan otot dan aktivitas fungsional Menjaga mobilitas Mengurangi nyeri dan keseimbangan otot sendi inflamasi Kriteria ROM full tanpa nyeri ROM full tanpa nyeri progresifitas Stabilitasi static baik Stabilisasi baik Kekuatan otot (poor Kekuatan otot 70-80% pada sisi kontralateral grade or better) Tidak ada nyeri atau Tidakada nyeri dan nyeri tekan nyeri tekan
Phase 5: Return to activity Phase (bulan 6-9) Secara bertahap kembali pada aktivitas olahraga Menjaga kekuatan, mobilitas, dan stabilitas sendi
Minggu 0-2: Tidak boleh rotasi eksterna, ekstensi, atau abduksi selama 2 minggu Menggunakan sling selama 2 minggu Menggunakan immobilizer saat tidur selama 2-4 minggu ROM siku/tangan Latihan tangan menggenggam Latihan PROM, AAROM 1. Flexi 60
ᵒ
Minggu 7-9: Bertahap tingkatkan ROM: 1. Flexi hingga 160 2. Rotasi eksterna pada abduksi 90 : 70-75 3. Rotasi interna pada abdukasi 90 : 70-75 Lanjutkan peningkatan program penguatan istonic Lanjutkan penguatan PNF
ᵒ
ᵒ
ᵒ
ᵒ
ᵒ
Minggu 15-18: Lanjutkan seluruh latihan stretching Lanjutkan latihan penguatan: 1. Program throwers ten atau program latihan fundamental 2. PNF manual ressitance 3. Latihan endurance 4. Memulai program plyometric ringan 5. Membatasi aktivitas olahraga
Minggu 22-24: Lanjutkan latihan flexibilitas Lanjutkan program penguatan isotonik PNF manual resistance patterns Plyometric strengthtening Tingkatkan interval program olahraga
ROM full fungsional Test isokinetik baik Stabilitas bahu baik Tidak ada nyeri dan nyeri tekan Secara bertahap tingkatkan program olahraga hingga partisipasi aktif Lanjutkan stretching dan strengthtening
64
2.
Elevasi bahu pada bidang scapular hingga 60 3. Rotasi eksterna dan hingga 5-10 4. Rotasi interna hingga 45 Isometric submaximal utntuk otot bahu Cryotherapy, sebagai modalitas jika dibutuhkan Minggu 3-4: Siling tidak dilanjutkan Immobilizer selama tidur Lanjutkan latihan ROM 1. Flexi hingga 90 2. Abduksi hingga 75-85 3. Rotasi eksterna pada bidang scapular hingga 15-20 4. Rotasi interna pada bidang ᵒ
ᵒ
ᵒ
ᵒ
ᵒ
ᵒ
Minggu 10-14: Dapat memulai penguatan lebih agresive Meningkatkan latihan penguatan isotonic Tingkatkan ROM hingga kebutuhan fungsional
Minggu 18-21: Melanjutkan seluruh latihan sebelumnya Mulai program latihan olahraga
2.
Elevasi bahu pada bidang scapular hingga 60 3. Rotasi eksterna dan hingga 5-10 4. Rotasi interna hingga 45 Isometric submaximal utntuk otot bahu Cryotherapy, sebagai modalitas jika dibutuhkan Minggu 3-4: Siling tidak dilanjutkan Immobilizer selama tidur Lanjutkan latihan ROM 1. Flexi hingga 90 2. Abduksi hingga 75-85 3. Rotasi eksterna pada bidang scapular hingga 15-20 4. Rotasi interna pada bidang scapular hingga 55-60 Minggu 5-6: Bertahap tingkatkan ROM 1. Flexi hingga 135140 2. Rotasi eksterna padaabduksi 45 : 55-60 Dapat memulai latihan stretching ᵒ
ᵒ
ᵒ
ᵒ
ᵒ
Minggu 10-14: Dapat memulai penguatan lebih agresive Meningkatkan latihan penguatan isotonic Tingkatkan ROM hingga kebutuhan fungsional
Minggu 18-21: Melanjutkan seluruh latihan sebelumnya Mulai program latihan olahraga
ᵒ
ᵒ
ᵒ
ᵒ
ᵒ
65
Latihan tubing rotasi eksterna dan interna PNF manual resesitance
Tabel 4.5 After
Arthroscopic Anterior Shoulder Stabilization Diambil dari kepustakaan no.
3
Latihan tubing rotasi eksterna dan interna PNF manual resesitance
Tabel 4.5 After
Arthroscopic Anterior Shoulder Stabilization Diambil dari kepustakaan no.
3
66
BAB V
PENUTUP
Sendi bahu memiliki fungsi yang kompleks. Agar dapat melakukan gerak dengan baik, stabilitas bahu harus dijaga. Pada orang yang sering melakukan gerakan yang melebihi lingkup gerak sendi dapat terjadi trauma pada bahu. Selain pada atlit, orang tua juga sering mengalami dislokasi bahu. Fungsi yang terganggu pada cedera ini bisa merupakan gangguan gerak, neuromuskular, propiosepsi, dan endurance otot.
BAB V
PENUTUP
Sendi bahu memiliki fungsi yang kompleks. Agar dapat melakukan gerak dengan baik, stabilitas bahu harus dijaga. Pada orang yang sering melakukan gerakan yang melebihi lingkup gerak sendi dapat terjadi trauma pada bahu. Selain pada atlit, orang tua juga sering mengalami dislokasi bahu. Fungsi yang terganggu pada cedera ini bisa merupakan gangguan gerak, neuromuskular, propiosepsi, dan endurance otot.
Terdapat berbagai macam protokol terapi dalam tatalaksana rehabilitasi medik. Seorang k linisi wajib melakukan assessmen terlebih dahulu pada fungsi bahu yang terganggu akibat cedera ini. Penggunaan protokol rehabilitasi harus disesuaikan dengan kebutuhan masing-masing individu serta fungsi yang ingin dicapai. Dengan tinjauan kepustakaan ini, diharapkan dapat membantu menyusun program rehabilitasi medik sesuai patologi yang mendasarinya.
67
