DISLOKASI PADA SENDI BAHU
Oleh: Eko Ardi p, M.Subhan Zuhdi, Tony Wahyu P, Satrio Yudi Er., Cedera pada bahu sering disebabkan karena lelah, tetapi sering juga terjadi pada pemain tennis, badminton, olahraga lempar da n berenang (internal violence/sebab-sebab yang berasal dari dalam). Cedera ini biasa juga disebabkan oleh external violence (sebab-sebab yang berasal dari luar), akibat body contact sports, misalnya : sepak bola, rugby dan lain-lain.
o o o o o o o o
o o o o o
o o
Cedera dapat berupa: 1. luksasio / subluksasio dari artikulasio humeri 2. luksasio / subluksasio dari artikulasio a kromio klavikularis 3. subdeltoid bursitis 4. strain dari otot-otot atap bahu (rotator cuff) ³luksasio = dislokasi´ Dislokasi adalah keluarnya bongkol sendi dari mangkok sendi atau keluarnya (bercerainya) kepala sendi dari mangkoknya. Bila hanya sebagian yang bergeser disebut subluksasi dan bila seluruhnya disebut dislokasi. Sendi Bahu merupakan salah satu sendi besar yang paling sering berdislokasi.Ini disebabkan karena banyaknya rentang gerakan sendi bahu,mangkuk sendi glenoid yang dangkal serta adanya longgarnya ligament. Tanda-tanda Dislokasi sendi bahu yaitu: Sendi bahu tidak dapat digerakakkan digerakakkan Korban mengendong tangan yang sakit dengan yang lain Korban tidak bisa memegang bahu yang berlawanan Kontur bahu hilang, bongkol sendi tidak teraba pada tempatnya Lengkung bahu hilang Tidak dapat digerak-gerakkan digerak-gerakkan Lengan atas sedikit abduksi Lengan bawah sedikit supinasi Dislokasi sendi bahu sering ditemukan pada orang dewasa, jarang ditemukan pada anak-anak. Klasifikasi dislokasi sendi bahu: Dislokasi anterior Dislokasi posterior Dislokasi inferior atau luksasi erekta Dislokasi disertai faktur Congenital o Traumatic Dislokasi anterior Dislokasi anterior lebih sering ditemukan Kaput humerus berada dibawah glenoid, sub korakoid dan sub klavikuler Gambaran klinis dislokasi anterior Terasa sangat nyeri serta gangguan pergerakan sendi bahu. Kontur sendi bahu menjadi rata karena kaput humerus bergeser ke depan. Pengobatan Dengan pembiusan umum
o o
o
o o o o o
o o
Metode hipocrates Metode kocher Tanpa pembiusan Teknik menggantungkan lengan Dislokasi rekuren dengan frekuensi yang tinggi memerlukan tindakan operasi seperti operasi menurut Putti-Platt, Bristow dan Bankart Komplikasi Kerusakan nervus aksilaris Kerusakan pembuluh darah Tidak dapat tereposisi Sendi menjadi kaku Dislokasi rekuren Dislokasi posterior Lebih jarang ditemukan Trauma langsung pada sendi bahu dalam keadaan rotasi interna Gambaran klinis dislokasi posterior Terasa nyeri tekan serta benjolan dibagian belakang sendi. Tanda khas berupa light bulb karena adanya rotasi interna humerus. Dislokasi Congenital Congenital dislocation berhubungan dengan congenital deformities Dislokasi Traumatic Traumatic dislocation, biasanya disertai benturan keras. Berdasarkan tipe kliniknya dibagi : Dislokasi akut Umumnya terjadi pada shoulder, elbow, dan hip. Disertai nyeri akut dan pembengkakan di sekitar sendi. Dislokasi Traumatic Traumatic dislocation, biasanya disertai benturan keras. Berdasarkan tipe kliniknya dibagi : Dislokasi akut Umumnya terjadi pada shoulder, elbow, dan hip. Disertai nyeri akut dan pembengkakan di sekitar sendi. Dislokasi kronik Dislokasi berulang, terjadi kalau labrum glenoid robek atau kapsul terlepas dari bagian depan leher glenoid. y
y y
Fraktur
Disloksi Komplikasi lanjut Kekakuan sendi bahu: Immobilisasi yang lama dapat mengakibatkan kekakuan sendi bahu, terutama pada pasien yang berumur 40 tahun.Terjadinya kehilangan rotasi lateral ,yang secara otomatis membatasi Abduks.
PENYEBAB DISLOKASI Dari segi Etiologi, Dislokasi disebabkan oleh: 1. Cedera olah raga Olahraga yang biasanya menyebabkan dislokasi adalah sepak bola dan hoki, serta olah raga yang beresiko jatuh misalnya : terperosok akibat bermain ski, senam, volley. Pemain basket dan pemain sepak bola paling sering mengalami dislokasi pada tangan dan jari-jari karena secara tidak sengaja menangkap bola dari pemain lain.
2.
Trauma yang tidak berhubungan dengan olah raga seperti benturan keras pada sendi saat kecelakaan motor biasanya menyebabkan dislokasi 3. Terjatuh dari tangga atau terjatuh saat berdansa diatas lantai yang licin 4. Patologis : terjadinya µtear¶ligament dan kapsul articuler yang merupakan kompenen vital penghubung tulang
Dari segi Patofisiologi, Dislokasi biasanya disebabkan oleh jatuh pada tangan .Humerus terdorong kedepan ,merobek kapsul atau menyebabkan tepi glenoid teravulsi.Kadang-kadang bagian posterolateral kaput hancur.Mesti jarang prosesus akromium dapat mengungkit kaput ke bawah dan menimbulkan luksasio erekta [dengan tangan mengarah ;lengan ini hampir selalu jatuh membawa kaput ke posisi da bawah karakoid]
PENANGANAN DISLOKASI Pertolongan pertama : Hanya boleh dilakukan oleh seorang dokter, kecuali dalam keadaan terpaksa dimana di tempat kejadian tidak ada dokter yang terdekat, barulah kita berikan pertolongan pertama yaitu reposisi. Reposisi dapat dilakukan dengan 2 cara, yaitu : 1. Metode Stimson (lihat gambar) metode ini sangat baik. Caranya penderita dibaringkan tertelungkup sambil bagian lengannya yang mengalami dislokasi, keluar dari tepi tempat tidur, menggantung ke bawah. Kemudian diberikan beban yang diikatkan pada lengan bawah dan pergelangan tangan, biasanya dengan dumbbell dengan berat ter gantung dari kekuatan otot si penderita. Si penderita disuruh rileks untuk beberapa jam, kemudian bonggol sendi akan masuk dengan sendirinya. Gambar 2. Cara reposisi dislokasi bahu dengan metode Stimson 2. Penderita dibaringkan terlentang di lantai. Si penolong duduk pada sisi sendi yang lepas. Kaki si penolong menjulur lurus ke dada si penderita, lengan yang lepas sendinya ditarik dengan kedua tangan penolong dengan tenaga yang eras dan kuat, sehingga berbunyi ³klik´, ini berarti bonggol sendi masuk kembali.
Reduksi dengan menarik lengan ke depan secara hati-hati dan rotasi eksternal, serta imobilisasi selama 3-6 minggu Teknik Hennipen Secara perlahan dielevasikan sehingga bengkol sendi masuk ke dalam mangkok o sendi.pasien duduk atau tidur dengan posisi 45 , siku pasien ditahan oleh tangan kanan penolong dan tangan kiri penolong melakukan rotasi kearahluar(eksternal) sampai 90 o dengan lembut dan perlahan, jika korban merasa nyeri, rotasi eksternal sementara dihentikan sampai terjadi relaksasi otot, kemudian dilanjutkan. Sesudah seraksasi eksternal mencapai 90 o maka reposisi akan terjadi, jika reposisi tidak terjadi, maka............ Program rehabilitasi Penanganan dislokasi pada sendi bahu dapat dilakukan dengan melakukan program rehabilitasi. Program Rehabilitasi secara umum terbagi menjadi Nonoperatif Manajemen dan Operatif manajemen. a. Non operatif Rehabilatation Penanganan rehabilitasi non operatif bertujuan untuk mengoptimalkan stabilisasi sendi bahu,sebab komplikasi dislokasi berulang banyak terjadi.Menghindari maneuver
yang bersifat provokativ dan penguatan otot secara hati-hati merupakan komponen penting dalam program rehabilitasi. Minggu 0-2.Hindari provokatif posisi, termasuk eksternal rotasi,Abduksi,dan Distrak.Immobilisasi tergantung umur kurang dari 20 tahun 3-4 minggu 20-30 tahun 2-3 minggu Lebih dari 30- 10 hari sampai 2 minggu. Lebih dari 40 tahun 3-5 hari Program dilanjutkan secara bertahap untuk pemulihan fungsi sesuai prosedur rehabilitasi yang telah ditetapkan. b. Operatif Treatment Tujuan utama rehabilitasi adalah Menjaga integritas stabilitasi bedah kore Memulihkan ROM fungsional secara full Meningkatkan stabilitas Dynamik Kembali aktivitas yang tak dibatasi dan olahraga Diagnosa Fisioterapi Gangguan fungsional Bahu akibat post Dislokasi Anterior bahu. Pemerikasaan tambahan spesifik Problematik Fisioterapi Nyeri gerak Keterbatasan ROM Kelemahan otot Gangguan ADL Advance Aktivitas/Atlet Tujuan Fisioterapi Jangka pendek Mengurangi Nyeri gerak Meningkatkan ROM Meningkatkan kekuatan otot Meningkatkan fungsi ADL Memperbaiki power,endurance dan persiapan aktivitas normal
a. b. c. d. e.
a. b. c. d. e.
Jangka panjang Meningkatkan aktifitas fisik dan kemampuan fungsional pasien.
Macam/Jenis Gangguan Pada Tulang Dan Sendi Tulang Manusia Pengertian / Arti Definisi Penyakit Mon, 20/10/2008 - 1:06am godam64
Manusia memiliki tulang dan sendi (sistem gerak) yang memiliki banyak fungsi untuk menunjang kehidupan manusia. Tanpa kondisi fit tulang dan sendi, manusia akan kesulitan untuk melakukan aktivitas sehari-hari. Berikut ini adalah beberaa bentuk kelainan / gangguan tulang dan sendi pada orang dari organisasi.org. A. Kelainan / Gangguan Pada Tulang Belakang / Spinal Manusia 1. Kiposis / Kyphosis
Kiposis adalah suatu gangguan pada tulang belakang di mana tulang belakang melengkung ke depan yang mengakibatkan penderita menjadi t erlihat bongkok 2. Lordosis Lordosis adalah suatu gangguan pada tulang belakang di mana tulang belakang melengkung ke belakang yang mengakibatkan penderita menjadi terlihat bongkok ke belakang. 3. Skoliosis / Scoliosis / Skeliosis Skoliosis adalah suatu gangguan pada tulang belakang di mana tulang belakang melengkung ke samping baik kiri atau kanan yang membuat penderita bungkuk ke samping. 4. Sublubrikasi Sublubrikasi adalah kelainan pada tulang belakang pada bagian leher yang menyebabkan kepala penderita gangguan tersebut berubah arah ke kiri atau ke kanan. B. Kelainan / Gangguan Pada S endi Manusia 1. Keseleo / Terkilir / Sprained Terkilir atau keseleo adalah gangguan sendi akibat gerakan pada sendi yang tidak biasa, dipaksakan atau bergerak secara tiba-tiba. Umumnya kesleo bisa menyebabkan rasa yang sangat sakit dan bengkak pada bagian yang keseleo. 2. Dislokasi / Dislocation Dislokasi adalah gangguan pada sendi seseorang di mana terjadi pergeseran dari kedudukan awal. 3. Artritis / Arthritis Artritis adalah radang sendi yang memberikan rasa sakit dan terkadang terjadi perubahan posisi tulang. Salah satu contoh artritis yang terkenal adalah r ematik. 4. Ankilosis / Ankylosis Ankilosis adalah gangguan pada sendi di menyababkan sendi tidak dapat digerakkan di mana ujung-ujung antar tulang serasa bersatu. C. Kelainan/Gangguan Retak Tulang / Patah Tulang / Fra ktura / Fracture Fraktura tulang adalah ratak tulang atau patah tulang yang umumnya terjadi akibat benturan, kelebihan beban, tekanan, dan lain sebagainya. Fraktura tulang sederhana yaitu keretakan tulang yang tidak melukai organ-organ yang ada di sekelilingnya. Fraktura kompleks adalah keretakan tulang yang menyebabkan luka pada organ di sekitarnya. D. Kelainan / Gangguan Fisiologik
1. Mikrosefalus / Microcephalus Mikrosefalus adalah kelainan pertumbuhan terkorak kepala yang menyebabkan kepala penderita terlihat lebih kecil dari normal. 2. Osteoporosis Osteoporosis adalah kondisi di mana tulang rapuh. keropos dan mudah patah. Umumnya osteoporisis disebabkan oleh hormon jantan / betina yang kurang sempurna atau akibat kekurangan asupan kalsium untuk tulang. 3. Rakitis / Rachitis / Rakhitis Rakitis adalah penyakit tulang yang terjadi akibat kurang vitamin D sehingga umumnya menyebabkan bentuk tulang kaki bengkok membentuk huruf O atau X.
DISLOKASI PADA TULANG January 19, 2010 Filed
under:
artikel,dislokasi
pada
tulang
zackyubaid
@
6:35
am
Tags: dislokasi pada tulang
1. PENGERTIAN
Dislokasi adalah keluarnya bongkol sendi dari mangkok sendi, Keadaan dimana tulangtulang yang membentuk sendi tidak lagi berhubungan secara anatomis (tulang lepas dari sendi) (brunner&suddarth), Keluarnya (bercerainya)kepala sendi dari mangkuknya, dislokasi merupakan suatu kedaruratan yang membutuhkan pertolongan segera. (Arif Mansyur, dkk. 2000). 2. PENYEBAB
Dislokasi terjadi saat ligarnen rnamberikan jalan sedemikian rupa sehingga tulang berpindah dari posisinya yang normnal di dalam sendi. Dislokasi dapat disebabkan oleh faktor penyakit atau trauma karena dapatan (acquired) atau karena sejak lahir (kongenital). Patah tulang di dekat sendi atau mengenai sendi dapat menyebabkan patah tulang disertai luksasi sendi yang disebut fraktur dislokasi. ( Buku Ajar Ilmu Bedah, hal 1138). a) Cedera olah raga biasanya menyebabkan dislokasi adalah sepak bola dan hoki, serta olahraga yang beresiko jatuh misalnya: terperosok akibat bermain ski, senam, volley, basket dan pemain sepakbola paling sering mengalami dislokasi pada tangan dan jari jari karena secara tidak sengaja menangkap bola dari pemain lain.
b) Trauma yang tidak berhubungan dengan olah raga benturan keras pada sendi saat kecelakaan motor biasanya menyebabkan dislokasi, terjatuh dari tangga atau terjatuh saat berdansa diatas lantai yang licin. c) Patologis: terjadinya µtear¶ ligament dan kapsul articuler yang merupakan kompenen vital penghubung tulang d) Gambaran klinik nyeri terasa hebat. Pasien menyokong lengan itu dengan tangan sebelahnya dan segan menerima pemeriksaan apa saja. Garis gambar lateral bahu dapat rata dan, kalau pasien tak terlalu berotot suatu tonjolan dapat diraba tepat di bawah klavikula. e) Patofisiologi. Dislokasi biasanya disebabkan oleh jatuh pada tangan. Humerus terdorong kedepan, merobek kapsul atau menyebabkan tepi glenoid teravulsi. Kadang-kadang bagian posterolateral kaput hancur. Mesti jarang prosesus akromium dapat mengungkit kaput ke bawah dan menimbulkan luksasio erekta (dengan tangan mengarah ;lengan ini hampir selalu jatuh membawa kaput ke posisi da bawah karakoid) f) Pemeriksaan X-Rays. Sinar ±X pada bagian anteroposterior akan memperlihatkan bayangan yang tumpah-tindih antara kaput humerus dan fossa Glenoid,Kaput biasanya terletak di bawah dan medial terhadap terhadap mangkuk sendi g) Komplikasi dini cedera saraf: saraf aksila dapat cedera; pasien tidak dapat mengkerutkan otot deltoid dan mungkin terdapat daerah kecil yang mati rasa pada otot tesebut 3. TANDA-TANDA DISLOKASI:
a) Dislokasi sendi rahang. Terjadi karena menguap atau t ertawa terlalu lebar, terkena pukulan keras ketika rahang sedang terbuka. Penanggulangan Rahang ditekan kebawah dengan mempergunakan ibu jari yang sudah dilindungi balutan, ibu jari tersebut diletakkan pada geraham paling belakang, tekanan tersebut harus mantap tetapi pelan-pelan bersamaan dengan penekanan jari-jari yang lain mengangkat dagu penderita keatas. Tindakan dikatakan berhasil bila rahang tersebut menutup dengan cepat dan keras. Untuk beberapa saat penderita tidak boleh membuka mulut lebar b) Dislokasi sendi bahu, tanda-tanda korban yang mengalami Dislokasi sendi bahu yaitu: Sendi bahu tidak dapat digerakakkan, korban mengendong tangan yang sakit dengan yang lain, korban tidak bisa memegang bahu yang berlawanan, kontur bahu hilang, bongkol sendi tidak teraba pada tempatnya Penanggulangan y
Teknik Hennipen secara perlahan dielevasikan sehingga bongkol sendi masuk kedalam mangkok sendi. Pasien duduk atau tidur dengan posisi 450, siku pasien ditahan oleh tangan kanan penolong dan tangan kiri penol ong melakukan rotasi arah keluar (eksterna) sampai 900 dengan lembut dan perlahan, jika korban merasa nyeri, rotasi eksterna sementara
y
y
dihentikan sampai ter jadi relaksasi otot, kemudian dilanjutkan. Sesudah relaksasi eksterna mencapai 900 maka reposisi akan ter jadi, jika reposisi tidak ter jadi, maka; Teknik Stimson pasien tidur tengkurap, kemudian tangan yang dislokasi di gantung tempat tidur diberi beban 10-15 pound selama 30 menit biasanya akan ter jadi reposisi jika tidak berhasil dapatditolong dengan pergerakan rotasi dan kemudian i nterna. Disl okasi sendi panggul, tanda-tanda klinis ter jadinya disl okasi panggul: Kaki pendek dibandingkan dengan kaki yang tidak mengalami dislokasi kaput f emur dapat diraba pada tanggul. Setiap usaha menggerakkan pinggul akan mendatangkan rasa nyeri
3. TANDA-TANDA DISLOKASI: y y
y
y
Disl okasi
congenital: Ter jadi se jak lahir akibat kesalahan pertumbuhan. Disl okasi patol ogik: Akibat penyakit sendi dan atau jaringan sekitar sendi. misalnya tumor, inf eksi , atau osteoporosis tulang. Ini disebabkan oleh kekuatan tulang yang berkurang. Disl okasi traumatic: Kedaruratan ortopedi (pasokan darah, susunan saraf rusak dan mengal ami stress berat, kematian jaringan akibat anoksia) akibat oedema (karena mengal ami pengerasan). Ter jadi karena trauma yang kuat sehingga dapat mengeluarkan tulang dari jaringan disekeilingnya dan mungkin juga merusak struktur sendi, ligamen, syaraf, dan sistem vaskular. Kebanyakan ter jadi pada orang dewasa. Disl okasi biasanya sering dikaitkan dengan patah tulang / f raktur yang disebabkan oleh berpindahnya ujung tulang yang patah oleh karena kuatnya trauma, tonus atau kontraksi otot dan tarikan.
y
DISLOKASI
y
Skelet atau kerangka adalah rangkaian tulang yang mendukung dan melindungi beberapa organ lunak, terutama dalam tengkorak dan panggul. Kerangka juga berfungsi sebagai alat ungkit pada gerakan dan menyediakan permukaan untuk kaitan otot-otot kerangka. Oleh karena fungsi tulang yang sangat penting bagi tubuh kita, maka telah semestinya tulang harus di jaga agar terhindar dari trauma atau benturan yang dapat mengakibatkan terjadinya patah tulang dan atau dislokasi tulang. Bentuk kaku (rigid) dan kokoh antar rangka yang membentuk tubuh dihubungkan oleh berbagai jenis sendi. Adanya penghubung tersebut memungkinkan satu pergerakan antar tulang yang demikian fleksibel dan nyaris tanpa gesekan. Tulang dan sendi dipakai untuk melindungi berbagai organ vital di bawahnya disamping fungsi pergerakan (locomotor) / perpindahan makhluk hid up. Sendi merupakan satu organ yang kompleks dan tersusun atas berbagai komponen yang spesifik satu dengan lainnya. Pada umumnya terdiri dari air dan tersusun atas serabut kolagen, proteoglikan, glikorptein lain serta lubrikan asam
y y y y
hialuronat, struktur yang kompleks di atas memungkinkan suatu pergerakan sendi yang luas (fungsi locomotor), frictionless dan tidak mengakibatkan kerusakan besar dalam jangka panjang
y
Dislokasi terjadi saat ligarnen rnamberikan jalan sedemikian rupa sehingga tulang berpindah dari posisinya yang normal di dalam sendi. Dislokasi dapat disebabkan oleh faktor penyakit atau trauma karena dapatan (acquired) atau karena sejak lahir (kongenital).
y
Dislokasi adalah keadaan dimana tulang-tulang yang membentuk sendi tidak lagi berhubungan secara anatomis, atau Keluarnya (bercerainya)kepala sendi dari mangkuknya, dislokasi merupakan suatu kedaruratan yang membutuhkan pertolongan segera.
y
9 v t e g a C P Y a w i t l i a s a r i L u 6 i s _ C J J i s C o k , a s i ' T u f a n gI
1
y y
Klasifikasi :
y
y
Dislokasi congenital: Terjadi sejak lahir akibat kesalahan pertumbuhan.
y
y
Dislokasi patologik :
y
Akibat penyakit sendi dan atau jaringan sekitar sendi. misal-nva tumor, infeksi, atau osteoporosis tulang. Ini
y
disebabkan oleh kekuatan tulang yang berkurang. y
y
Dislokasi traumatic: Kedaruratan ortopedi
y
(pasokan darah, susunan saraf rusak dan mengalami stress berat, kematian jaringan akibat anoksia) akibat oedema
y y
(karena mengalami pengerasan). Terjadi karena trauma yang kuat sehingga dapat mengeluarkan tulang dari jaringan disekeilingnya dan mungkin juga merusak struktur sendi, ligamen, syaraf, dan sistem vaskular. Kebanyakan terjadi pada orang dewasa, beberapa jenis dislokasi pada sendi yang sering terjadi antara lain terdapat
y
dibawah ini : A. Dislokasi sendi bahu Klasifikasi : Dislokasi anterior, posterior, inferior dan dislokasi disertai dengan fraktur
y
.Dislokasi 1
y
Mekanisme trauma
y
Paling sering, Jatuh dalam posisi out strechted atau trauma pada skapula sendiri dan anggota gerak dalam posisi
y y
anterior (preglenoid, subkorakoid, subklavikuler)
rotasi lateral sehingga kaput humerus menembus kapsul anterior sendi. Pada dislokasi anterior kaput humerus
y y
berada dibawah glenoid, subkorakoid dan subklavikuler. Gambaran Klinis 9 v t e g a C P Y a w i t l i a s a r i L u 6 i s _ C J J i s C o k , a s i ' T u f a n gI 2
y y y y y y
Nyeri hebat, gangguan gerakan sendi bahu, kontur sendi bahu rata karena kaput humerus bergeser kedepan. Pengobatan a. Dengan pembiusan umum
y
Metode hipocrates : penderita dibaringkan
y
dilantai, anggota gerak ditarik keatas dan kaput humerus ditekan dengan kaki agar kembali ke tempatnya.
y
y y y
y
Metode kocher : penderita dibaringkan ditempat tidur dan ahli bedah berdir disamping penderita
y
Cara : sendi siku fleksi 90 0 dan dilakukan traksi sesuai garis humerus, rotasi kearah lateral, lengan diadduksi dan
y
sendi siku dibawa mendekati tubuh kearah garis tengah, lengan dirotasi ke medial sehingga tangan jatuh didaerah
y y y y y y y y y
y
y y y y y y y y y
dada. b. Tanpa pembiusan umum Teknik menggantung lengan Penderita diberi petidin atau diazepam agar tercapai relaksasi maksimal, biarkan tidur tengkurap dan
membiarkan lengan tergantung dipingggir tempat tidur. Setelah beberapa waktu dapat terjadi reduksi secara spontan. Setelah reposisi difiksasi didaerah thoraks selama 3-6 minggu agar tak terjadi dislokasi rekuren Komplikasi Kerusakan nervus aksilaris, kerusakan pembuluh darah, tidak dapat direposisi, kaku sendi, dislokasi rekuren. 2. Dislokasi posterior Biasanya akibat trauma langsung pada sendi bahu dalam keadaan rotasi interna. Ditemukan adanya nyeri tekan serta benjolan dibagian belakang 9 v t e g a C P Y a w i t l i a s a r i L u 6 i s _ C J J i s C o k , a s i ' T u f a n gI 3
