Tabel Inspeksi Sertif Fix

No Dok : POLITEKNIK PERKAPALAN NEGERI SURABAYA Rev

:

Tanggal : L C H E C K L I S T LINGKUNGAN INGKUNGAN KERJA DAN B3 Hal

Inspektor

:

:

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Tanggal

: 7

Lokasi

:

Peraturan

:

PERATURAN MENTERI TENAGA KERJA R.I. No.Per 05/MEN/X/2018

NO

ASPEK YANG DIINSPEKSI

YA

Pengurus/pengusaha Pengurus/pengusaha sudah melakukan melakukan 1

pengendalian faktor fisika dan faktor kimia di tempat kerja agar di bawah NAB (pasal 3a) Pengurus/pengusaha

2

sudah

melakukan

pengendalian faktor biologi, faktor ergonomi, dan factor psiokologi di tempat kerja agar (pasal 3 huruf b) memenuhi standar (pasal

Penyediaan fasilitas kebersihan dan sarana 3

higine di tempat kerja yang bersih dan sehat (pasal 3 huruf c) Penyediaan personil K3 yang kompetensi dan

4

kewenangan kewenangan K3 dibidang Lingkungan Kerja (pasal 3 huruf d)

5

Melakukan

pengukuran

lingkungan

kerja

fisika,

dan

pengendalian

kimia,

biologi,

ergonomi, dan psikologi (pasal 5 ayat 2)

TDK DOKUMENTASI KETERANGAN


:


NO


Penerapan higine dan sanitasi yang meliputi a. 6

Bangunan tempat kerja

b. Fasilitas kebersihan c.

Kebutuhan udara

d. Tata laksana kerumahtanggaan (Pasal 5 ayat 3)

Pengusaha/Pengurus 7

melakukan

pengukuran

dan pengendalian iklim kerja sebagaimana dimaksud dalam pasal 8 ayat 1 huruf a untuk tempat kerja yang memiliki sumber bahaya tekanan panas dan tekanan dingin (Pasal 9 ayat 1)

Jika hasil pengukuran iklim kerja di tempat t empat kerja 8

melebihi NAB harus dilakukan pengendalian (Pasal 9 ayat 4)

9

Pengusaha/Pengurus Pengusaha/ Pengurus melakukan pengukuran dan pengendalian kebisingan sebagaimana sebagaimana dimaksud dalam pasal 8 ayat 1 huruf b untuk tempat kerja yang memiliki sumber bahaya kebisingan dan operasi peralatan kerja (Pasal 10 ayat 1)

10

Jika hasil pengukuran kebisingan di tempat kerja melebihi NAB harus dilakukan pengendalian (Pasal 10 ayat 3)

11

Pengusaha/Pengurus Pengusaha/ Pengurus melakukan pengukuran dan pengendalian getaran sebagaimana sebagaimana dimaksud dalam pasal 8 ayat 1 huruf c untuk tempat kerja yang memiliki sumber bahaya getaran dan operasi peralatan kerja (Pasal 11 ayat 1)

12

Jika hasil pengukuran getaran di tempat kerja melebihi NAB harus dilakukan pengendalian (Pasal 11 ayat 3)

YA

:



:

Tanggal : LINGKUNGAN KERJA DAN B3 C H E C K L I S T LINGKUNGAN Hal

NO


Pengusaha/Pengurus

melakukan

YA

pengukuran

dan pengendalian bahaya Medan Magnet Statis 13

sebagaimana dimaksud dalam pasal 8 ayat 1 huruf f untuk tempat kerja yang memiliki sumber bahaya medan magnet statis (Pasal 14 ayat 1)

14

Jika hasil pengukuran Medan Magnet Statis di tempat kerja melebihi NAB harus dilakukan pengendalian (Pasal 14 ayat 3) Pengusaha/Pengurus melakukan pengukuran dan pengendalian bahaya pencahayaan pencahayaan sebagaimana sebagaimana

15

dimaksud dalam pasal 8 ayat 1 huruf g untuk tempat kerja yang memiliki sumber bahaya medan magnet statis (Pasal 16 ayat 1)

16

Jika hasil pengukuran pencahayaan pencahayaan di tempat kerja

melebihi

NAB

harus

dilakukan

pengendalian (Pasal 16 ayat 3) 17

Sarana Pencahayaan Darurat harus disediakan untuk

penyelamatan

dan

evakuasi

dalam

keadaan darurat yang a.

Bekerja secara otomatis

b. Mempunyai intensitas yang cukup untuk melakukan

evakuasi

dan/penyelamataan

yang aman c.

Dipasang pada jalur evakuasi atau akses jalan keluar (Pasal 19 ayat1 dan 2)

18

Akses jalan keluar keluar harus harus dilengkapi dilengkapi garis petunjuk jalan keluar yang terbuat dari bahan relatif dan/atau memancarkan cahaya ( Pasal 19 ayat 3)

:



:


NO


Pengusaha/Pengurus

melakukan

YA

pengukuran

dan pengendalian Faktor Kimia sebagaimana 13

dimaksud dalam pasal 5 ayat 2 untuk tempat kerja yang memiliki sumber bahaya bahan kimia(Pasal 20 ayat 1)

14

Pengukuran dimaksud

terhadap pada

ayat

pajanan 1

sebagaimana

yang

hasilnya

dibandingkan dengan NAB harus dilakukan paling singkat selama selama 6 jam (Pasal 20 ayat 3) Pengukuran dimaksud 15

terhadap pada

pajanan

ayat

1

sebagaimana

yang

hasilnya

dibandingkan dengan PSD harus dilakukan paling singkat selama 15 menit sebanyak 4 kali dalam durasi 8 jam kerja (Pasal 20 ayat 4) Pengukuran dimaksud

16

terhadap pada

pajanan

ayat

1

sebagaimana

yang

hasilnya

dibandingkan dengan KTD harus dilakukan dengan

alat

pembacaan

langsung

untuk

memastikan memastikan tidak terlampaui (Pasal 20 ayat 5) 17

Pengukuran Faktor kimia terhadap pekerja yang mengalami

pajanan

dilakukan

melalui

pemeriksaan pemeriksaan kesehatan khusus pada spesimen tubuh tenaga kerja dibandingkan dengan IPD (Pasal 20 ayat 6)

18

Jika hasil pengukuran terhadap pajanan melebih NAB

dan

hasil

pengukuran faktor

kimia

terhadap tenaga kerja yang mengalami pajaran melebihi IPD harus dilakukan pengendalian ( Pasal 21ayat 1)

:



:


NO


Pengusaha/Pengurus

melakukan

YA

pengukuran,

pemantauan dan pengendalian pengendalian Faktor Biologi 20

sebagaimana dimaksud dalam pasal 5 ayat 2huruf c untuk tempat kerja yang memiliki sumber bahaya bahan biologi(Pasal 22 ayat 1)

21

Melakukan pengukuran mikroorganisme mikroorganisme dan toksinnya ( Pasal 22 ayat 3)

22

Melakukan

pemantauan

toksinnya,

hewan

arthopoda

invertebrata

dan/atau dan/atau

toksinnya, alergan dan toksin dari tumbuhan, binatang berbisa, binatang buas dan produk binatang dan tumbuhan yang berbahaya lainnya ( Pasal 22 ayat 4)

Pengukuran dan pengendalian faktor ergonomi 23

telah dilakukan pada tempat kerja yang memiliki potensi bahaya faktor ergonomi ergonomi (pasal 23 ayat 1)

24

Melakukan pengendalian jika hasil pengukuran terdapat potensi bahaya (pasal 23 ayat 2) Pengendalian yang dilakukan: a.

Menghindari posisi kerja yang janggal

b. Mempernaiki Mempernaiki cara kerja dan posisi kerja c.

Mendesain kembali atau mengganti tempat kerja

d. Memodfikasi tempat kerja, objek kerja, 25

bahan, desain tempat kerja, dan peralatn kerja e.

Mengatur waktu kerja dan waktu istirahat

f.

Melakukan pekerjaan dengan sikap tubuh dalam posisi netral atau baik

g. Menggunakan Menggunakan alat bantu (pasal 23 ayat 4)

:



:


NO


Pengukuran dan pengendalian Faktor Psikologi 26

telah dilakukan pada tempat kerja (pasal 24 ayat 1) Adaya potensi bahaya faktor psikologi seperti : a.

Ketidakjelasan Ketidakjelasan / ketaksaan ketaksaan peran

b. Konflik peran 27

c.

Beban kerja berlebih secara kualitatif

d. Beban kerja secra kuantitatif e.

Pengembangan karir

f.

Tanggung jawab terhadap oranglain

(pasal 24 ayat 2) Pengendalian dilakukan setelah penilaian resiko 28

dan didapatkan faktor yang berkontribusi (pasal 24 ayat 4)

29

Telah melakukan pengendalian melalui manajemen stress (pasal 24 ayat 5) Penerapan Higine dan sanitasi dilakukan pada a.

30

Halaman

b. Gedung c.

Bangunan bawah tanah

(pasal 26 ayat 2) Halaman harus : a. 31

Bersih, tertata rapi, rata, dan tidak becek

b. Cukup luas untuk lalu lintas orang dan barang (pasal 27 ayat 1) Saluran air harus tertutup dan terbuat dari bahan

32

yang cukup kuat serta air bungan harus mengalir dan tidak tergenang t ergenang.. (pasal 27 ayat 2)

YA

:



:


NO


YA

Penerapan Higine pada gedung meliputi : a.

Dinding dan langit-langit

33 b. Atap c.

Lantai

(pasal 28 ayat 1) Kondisi gedung terpelihara dan bersih, kuat dan 34

kokoh

stukurnya,

cukup

luas

sehingga

memberikan ruang gerak paling sedikit 2 meter persegi per orang. orang. (pasal 28 ayat 2) Dinding dan langit-langit dalam keadaan a.

kering dan tidak lembab

b. dicat dan/atau mudah dibersihkan 35

c.

dilakukan pengecatan ulang paling sedikit 5 tahun sekali

d. dibersihkan minimal setahun sekali (pasal 29) Lantai pada gedung terbuat dari bahan yang keras, tahan air, dan tahab dari bahan kimia yang 36

merusak;

datar,

tidak

licin,

dan

mudah

dibersihkan; dibersihkan secara teratur. (pasal 30) Atap mampu memberikan perlindungan diri dari 37 panas matahari dan hujan, tidak bocor, tidak berlubang dan tidak tidak berjamur. (pasal (pasal 31)

:



:


NO


YA

Toilet harus : a. bersih dan tidsk bau b. tidak ada lalat, nyamuk atau serangga lainnya c.

tersedia

saluran

pembuangan

air

yang

mengalir dengan baik 38

d. tersedia air bersih e.

dilengkapi pintu

f. penerangan penerangan cukup g. sirkulasi udara baik h. dibersihkan tiap hari secara periodik i.

dapat digunakan selama jam kerja

(pasal 34 ayat 1) Fasilitas toilet lengkap ( jamban, air bersih, alat 39 pembilas, tempat sampah, tempat cuci tangan, sabun) (pasal 34 ayat 2) Penempatan toilet antara laki-laki, perempuan 40

dan penyandang cacat terpisah dan terdapat tanda yang jelas (pasal 34 ayat 3) Kebutuhan jamban sesuai dengan jumlah tenaga kerja dalam satu waktu kerja: a.

1 – 15 15 orang = 1 jamban

b. 16 – 16 – 30 30 orang = 2 jamban c. 41

31 – 31 – 45 45 orang = 3 jamban

d. 46 – 46 – 60 60 orang 4 jamban e.

61 – 61 – 80 80 orang = 5 jamban

f.

81 – 81 – 100 100 orang = 6 jamban

g. Setiap penambahan 40 orang ditmbah 1 jamban (pasal 34 ayat 5)

:



:


NO

42


YA

:


Tersedia peturasan pada toilet laki-laki dan

Tidak tersedia

jumlah jamban tidak boleh kurang dari 2/3

peturasan pada pada

jumlah j amban yang disyaratkan. (pasal 34 ayat



6)

toilet laki laki dan jamban tidak mencukupi

Dalam hal tempat kerja termasuk area konstruksi 43

44

45

Jumlah jamban 

atau tempat kerja, jumlah jamban dan saturasi

tidak

telah sesuai ketentuan (pasal 34 ayat 7)

mencukupi

Ruang toilet paling sedikit berukuran panjang 80

Panjang 

cm, lebar 155 cm, dan tinggi 200 cm dengan

mencukupi, tapi

lebar pintu 70 cm. (pasal 35 ayat 1)

lebar < 155 cm

Ruang toilet untuk penyandang disabilitas harus

Tidak tersedia

memenuhi memenuhi syarat. (pasal 35 ayat 2)



ruang toilet khusus diabilitas

46

Ruang ganti tenaga kerja tersedia tempat

Tersedia loker

menyimpan pakaian / loker untuk setiap pekerja

di tempat ganti,

yang terjamin keamannanya. (pasal 36 ayat 4)

namun tidak



mencukup untuk semua pekerja

Tersedia

47

tempat

sampah

dan

peralatan

Tersedia tempat

kebersihan pada pada setiap setiap tempat tempat kerja. (pasal 37

sampah tempat

ayat 1)



produksi, namun sangat terbatas

48

Tempat sampah pada tempat kerja harus terpisah

Tempat sampah

dan diberi label, dilengkapi dengan penutup dan

tidak ditutup

terbuat dari bahan kedap air, tidak menjadi



dan tidak diberi

sarang lalat atau binatang serangga yang lain.

label untuk

(pasal 37 ayat 2)

memisahkan


:


:

enis sampah Tersedia tempat pembuangan pembalut pada 49

Tidak ada toilet 

ruang Toilet perempuan. (pasal 38 ayat 1)

khusus perempuan

Tempat pembuangan pembalut terbuat dari 50

bahan yang kedap cairan, dilengkapi dengan



penutup, dan diberi label yang jelas. (pasal 38 ayat 2)

51

Tempat

pembuangan

dibersihkan



setiap hari. (pasal 38 ayat 3)

NO

51

pembalut


YA


Memenuhi kebutuhan udara yang bersih dan

Tidak tersedia

sehat pada setiap Tempat kerja, dilakukan

ventilasi udara

melakui a.



KUDR

dan exhause fan

b. Ventilasi c. 52

Ruang Uadara ( pasal 39)

Mempertahankan suhu ruangan antara 23oC –

Belum

26oC dengan kelembaban 40%-50% (pasal 40

dilakukan

ayat 3 huruf a)



pengukuran suhu dan kelembaban kelembaban di tempat kerja

Pebedaan suhu antar ruangan tidak melebihi 5 oC

Belum

(pasal 40 ayat 3 huruf b)

dilakukan 

53

pengukuran suhu di tempat kerja

54

Kadar

oksigen

19,5%-23,5%

udara(pasal 40 ayat 4)

dari

volume

Belum 

dilakukan pengukuran volume udara


:


:

di tempat kerja

55

Tersedia ventilasi yang dibersihkan paling sediti



3 bulan sekali (pasal 41) 56

Setiap orang yang bekerja dalam ruangan harus mendapat

ruang

udara

paling

sedikit

10

m3(untuk ruangan dengan tinggi 3-4 m)(pasal 42

Tidak tersedia ventilasi Ruang udara yang ada sudah



mencukupi

ayat 1)

57

Pengusaha dan/ atau pengurus melaksanakan

Tidak terdapat

ketatarumahtanggan yang baik ditempat kerja

prosedur

meliputi

tertulis

a.

mengenai

Memisahkan alat,perkakas, dan bahan yang diperlukan atau digunakan

b. Menata alat,perkakas, dan bahan sesuai dengan posisi yang ditetapkan c.

Membersihkan alat, perkakas, dan bahan secara rutin

d. Menetapkan dan melaksanakan prosedur kebersihan,penempatan, dan penataan untuk alat, perkakas, dan bahan (Pasal 43)



pembersihan, namun sudah



dilakukan pembersihan



oleh pekerja 

secara rutin


:


NO

56


YA

:


Bahan sebagaimana dimaksud pada ayat 1

Sudah diberi

disimpan digedung dan diberi label yang jelas

label untuk

untuk membedakan barang-barang tersebut (Pasal 44 ayat 2)



membedakan barang-barang barang-barang untuk proses produksi

57

Pengukuran dan pengendalian pengendalian lingkungan kerja

Terdapat ahli

sebagaimana dimaksud pada Pasal 5 ayat 2

K3 Umum

harus dilakukan oleh personil K3 (Ahli K3 Muda Lingkungan Kerja, Ahli K3 Madya Lingkungan Kerja bidang Lingkungan kerja,



dan Ahli K3 Utama Lingkungan Kerja) yang memiliki lisensi K3 dan surat keputusan penunjukan (Pasal 45 ayat 1,2 dan 5) Melakukan pemeriksaan dan/atau pengujian

Sudah ada ahli

a.

Pertama : mengidentifikasi potensi bahaya

K3 dan sudah

lingkungan kerja di tempat kerja

dibentuk P2K3

b. Berkala : paling sedikit 1 tahun sekali atau sesuai 58

dengan

penilaian

resiko

atau

ketentuan peraturan perundang-undangan perundang-undangan c.

serta

Ulang : dilakukan apabila hasil pemeriksaan pemeriksaan

perusahaan 

dan/atau pengujian sebelumnyabaik secara

sudah menerapkan SMK3

internal maupun eksternal terdapat keraguan d. Khusus : dilakukan setelah kecelakaan kerja atau laporan dugaan tingkat pajanan diatas NAB (Pasal 60) 59

Melaporkan hasil pengukuran dan pengujian

Sudah

yang sudah disetujui manajemen teknis kepada

dilakukan

Unit dengan

Pengawasan ketentuan

Ketenagakerjaan peraturan

sesuai

perundang-

undangan yang berlaku(Pasal 65 ayat 2 dan 3)



pelaporan ke KEMENAKER


:


:


:


:

Inspektor : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Tanggal

:

Lokasi

:

Peraturan Peraturan : PERATURAN MENTERI PERBURUHAN NO. 7 TAHUN 1964 1964

NO


YA


-Lantai di bagian depan bersih, namun Halamanbersih,teratur,rata,tidakbecek,tidak 1

berdebudan cukup luas untuk kemungkinan

ditemukan di 

area produksi

perluasan (pasal 3 ayat 1 dan 2)

lantai yang licin. -Ruangan produksi luas. Saluran air

2

Saluran air yang melintasi halaman kuat, bersih dan tertutup(pasal 3 ayat 3 dan 4)

diluar tempat



kerja bersih dan tertutup Tempat

Tempat pengumpulan sampah rapi, tertutup 3

dan tidak menjadi sarang lalat atau binatang serangga yang lain(pasal 3 ayat 5 dan7)



pengumpulan sampah tidak


:


:

rapi, karena pada ruang produksi ditemukan minim sekali tempat sampah. -Limbah tetes pabrik dijual kembali Pada waktunya sampah dibuang ke tempat 4

pembuangan sampah atau dibakar pada pada

-blotong 

diberikan

tepat yang aman (pasal 3 ayat 6)

pihak ketiga untuk diolah kembali untuk dibuat pupuk Bangunan sudah lama,

5

Gedung kuat buatannya dan tidak ada bagian yang mungkin mungkin roboh (pasal 4 ayat 1)

namun tidak



ditemukan bagian yang rapuh Tangga tidak cukup lebar,

6

Tangga kuat buatannya, aman, tidak boleh licin dan cukup luas (pasal 4 ayat 2)



ditemukan beberapa licin dan cukup rapuh.

No Dok : POLITEKNIK PERKAPALAN NEGERI SURABAYA Rev LINGKUNGAN KERJA DAN C H E C K L I S T C H E C K L I S T LINGKUNGAN B3

NO

YA

Dinding tidak

berada dalam keadaan terpelihara dan bersih



(pasal 4 ayat 3)

8

daerah loteng≥ 3 meter (pasal 5 ayat 2) tempat

terkena sisa

kerja

sedemikian

Tinggi tempat 

kerja kira kira 15-20 m

rupa

sehingga tiap pekerja dapat tempat yang 9

bersih karena

produksi

Tinggi tempat kerja diukur dari lantai sampai

Luas

:


Lantai, dinding, loteng dan atap selalu 7

Tanggal : Hal


:

cukup untuk bergerak secara bebas ≥ 2

Luas ruang produksi



cukup luas

meter untuk tiap pekerja (pasal 5 ayat 5) Ditemukan 10

Atap

tempat

kerja

tidak

bocor

dan



berlobang (pasal 5 ayat 6)

atap yang berlobang dan ada kebocoran Dinding hanya terlihat di bagian

11

Dinding tidak basah atau lembab (pasal 5 ayat 8)



pengemasan dan luar pabrik dan dalam kondisi baik Lantai kerja

Lantai tempat kerja terbuat dari bahan yang 12

keras, tahan air dan bahan kimia yang merusak, datar dan tidak licin (pasal 5 ayat 9)

terbuat dari 

bahan yang keras dan tidak licin


Susunan

alat

dan

disimpan secara rapi 13

bahan

disusn

Tanggal : Hal

atau

:

Peralatan

dan tertib sehingga

tidak menimbulkan bahaya tertimpa atau

:

telah disusun 

dengan rapi

menyebabkan buruh terjatuh (pasal 5 ayat 11 dan 12)

14

Kakus-kakus terpisah untuk laki-laki dan

Tidak terdapat

perempuan, bersih, mendapat penerangan

kakus terpisah 

yang cukup dan pertukaran udara yang baik

antara lakilaki dan

(pasal 6 ayat 2, 4 dan 5)

perempuan 15

NO

Kakus tidak tidak berhubungan langsung dengan tempat kerja (pasal 6 ayat 3) ASPEK YANG DIINSPEKSI

Kakus berada 

YA

diluar ruangan TDK DOKUMENTASI KETERANGAN

Jumlah kakus

16

tidak sesuai

Jumlah kakus : jumlah pegawai yakni ≥ 1:15



(pasal 6 ayat 6)

dengan umlah pegawai

17

Dinding kakus setinggi ≥ 1.5 meter dari lantai (pasal 6 ayat 8)

Tinggi kakus 

kurang lebih 2 meter

Disediakan tempat mandi, tempat cuci 18

tangan dan muka, tempat ludah dan tempat pakaian di tempat kerja jika dianggap perlu

Tidak 

disediakan tempat mandi

(pasal 7 ayat 1)

Jika tersedia tempat mandi, tempat cuci 19

tangan dan muka, tempat ludah dan tempat pakaian di tempat kerja dipelihara dengan baik (pasal 7 ayat 2)

Tidak 

disediakan tempat mandi


20

Tanggal : Hal

Disediakan locker untuk tiap buruh ditempat kerja dan dijamin keamanannya (pasal 7 ayat 6)

:

:

Disediakan Locker yang



terjamin keamanannya

21

Dapur,kamar makan dan alat keperluan

Tidak

makan bersih,rapi, mendapat penerangan

disediakan 

yang baik, peredaran udara yang cukup

dapur, kamar

serta tidak berhubungan langsung dengan

makan dan

tempat kerja (pasal 8 ayat 1,2 dan3)

alat makan

Disediakan air minum yang cukup dan sehat

Disediakan,

bagi keperluan pekerja (UU No. 3 tahun

namun tidak

1969 pasal 12)

mencukupi. 

22

Karena hanya ditemukan 1 galon di ruang pengemasan

23

Semua tempat kerja harus disusun serta

Tempat kerja

semua tempat duduk diatur sedemikian

telah disusun

rupa sehingga tidak berpenngaruh bagi



rapi

kesehatan pekerja (UU No. 3 tahun 1969 pasal 11)

NO


YA

Untuk buruh yang bekerja sambil duduk 24

disediakan tempat duduk (pasal 9 ayat 1)


Disediakan 

tempat duduk bagi pekerja

25

Untuk buruh yang bekerja sambil berdiri,

Disediakan

berjalan merangkak, jongkok atau berbaring

kursi kecil di

disediakan

tempat-tempat

duduk

waktu



tempat

pekerja tersebut membutuhkan (pasal 9 ayat

pengelasan

3)

dan juga di


:

Tanggal : Hal

:

ruang produksi disediakan kursi Setiap tempat kerja mendapat penerangan 26

yang cukup untuk melakukan pekerjaan



bohlam yang

(pasal 10 ayat 2)

disediakan

Penerangan buatan menghasilkan kadar

Menggunakan

penerangan tetap, tersebar merata, tidak

lampu bohlam

27 berkedip-kedip, tidak menyilaukan

dan



untuk

tidak mengganggu pekerja (pasal 12 ayat 6

menambah

dan 7)

penerangan

Penerangan 28

Ada lampu

buatan

tidak

menyebabkan

kenaikan suhu melebihi 32 O C. (pasal 12

Tiidak 

menyebabkan

ayat 4)

kenaikan suhu

Disediakan alat penerangan darurat yang

Dari hasil

mempunyai sumber tenaga bebas dari

wawancara,

instalasi umum (pasal 13 ayat 1 dan 2)

disediakan 

29

alat penerangan darurat di central

30

Alat penerangan darurat ditempatkan pada

Central berada

tempat-tempat yang tidak menimbulkan

di luar gedung

bahaya seperti jalan keluar, gang- gang,dll

produksi dan

dan diberi tanda pengenal (pasal 13 ayat 3 dan 4)



seharusnya tidak menimbulkan bahaya langsung


:

Tanggal : Hal

:

untuk pekerja

Penerangan darurat mempunyai kekuatan ≥ 31

NO

5 lux (pasal 14 ayat 2) ASPEK YANG DIINSPEKSI

Penerangan untuk halaman dan jalan-jalan 32

lingkungan

perusahaan

mempunyai

kekuatan ≥ 20 lux (pasal 14 ayat 4) Tempat kerja memiliki suhu yang nyaman 33

dan tetap (UU No 3 tahun 1969 pasal 10)

YA



:

Tanggal : Hal

:


:

Lokasi

:

Peraturan :

KEPUTUSAN MENTERI TENAGA KERJA R.I. No.Kep 187/MEN/X/1999

NO


Pengusaha/pengurus

YA

sudah

mengendalikan bahan kimia berbahaya 1

untuk mencegah terjadinya kecelakaan kerja dan penyakit akibat kerja (pasal 2) Disediakan

LDKB

dan

label

serta

penunjukan petugas K3 kimia/ahli K3 2

kimia

untuk

menangani

bahan

berbahayadan beracun (pasal 3) LDKB / MSDS pada bahan kimia meliputi : a. Identitas bahan dan perusahaan 3 b. Komposisi bahan c. Identifikasi bahaya d. Tindakan P3K e. Tindakan penanggulangan kebakaran

TDK N/A DOKUMENTASI KETERANGAN


f. Tindakan mengatasi kebocoran dan tumpahan g. Penyimpanan dan penangan bahan h. Pengendalian, pemajanan dan APD i.

Sifat fisika dan kimia

j.

Stabilitas dan reaktifitas bahan

k. Informasi toksikologi l.

Informasi ekologi

m. Pembuangan limbah n. Pengangkutan bahan o. Informasi

peraturan

perundang-

undangan yang berlaku p. Informasi lain yang diperlukan (pasal 4 ayat 1)

Label yang tertera pada bahan kimia meliputi keterangan mengenai : a. Nama produk b. Identifikasi bahaya c. Tanda bahaya dan artinya d. Uraian resiko dan pengendalian e. Tindakan pencegahan f. Instruksi dalam hal terkena atau 4

terpapar g. Instruksi kebakaran h. Instuksi tumpahan atau kebocoran i.

Instruksi pengisian dan penyimpanan

j.

Refrensi

k. Nama, alamat dan nomor telepon pabrik distributor (pasal 5)

:

Tanggal : Hal

:


:

Tanggal : Hal

:

LDKB / MSDS telah diletakkan di 5

tempat yang mudah diketahui oleh tenaga kerja dan pegawai pengawas ketenaga kerjaan. (pasal 6) Pengusaha/pengurussudah Pengusaha/pengurussudah menyampaikan menyampaikan (memiliki) daftar nama, sifat dan kuantitas bahan kimia berbahaya berbahaya di di tempat kerja keDisnakerProvinsidantelahdite keDisnakerProvinsidantelahditetampkanka tampkankateg teg

6

oripotensi bahaya perusahaan atau industri yang bersangkutan (pasal 7)

Pabrik menggunakan bahan kimia beracun atau sangat beracun (LD , LC) (Pasal 10) Pabrik menggunakan bahan kimia cairan mudah terbakar, cairan sangat mudah terbakar, dan gas mudah terbakar (Flash Point, Boiling Point, dan P) (Pasal 11) Pabrik menggunakan bahan kimia mudah meledak (Pasal (Pasal 12 ayat 1) Pabrik menggunakan bahan kimia reaktif (bereaksi dengan air / asam) (Pasal 12 ayat 2)

Pabrik menggunakan bahan kimia kriteria oksidator (menghasilkan oksigen penyebab kebakaran (Pasal 12 ayat 3) POTENSI BAHAYA BESAR NO


YA

TDK N/A DOKUMENTASI KETERANGAN


Mempekerjakan

petugas

dengan 6

K3

Tanggal : Hal

Kimia

ketentuan

apabiladipekerjakandengansystemkerjan onshift≥2orang dan apabila sistem kerja shift ≥ 5 orang ( Pasal16)

7 8

Mempekerjakan ahli k3 kimia ≥ 1 orang Membuat dokumen pengendalian potensi bahaya besar Melaporkan setiap perubahan nama dan

8

kuantitas

bahan

kimia,

proses

dan

modifikasi instalasi yang digunakan Melakukan pemeriksaan dan pengujian 9

faktor kimia yang ada di tempat kerja ≤ 6 bulan sekali

10 11

Melakukan pemeriksaan dan pengujian instalasi yang ada di tempat kerja ≤ 2 Melakukan pemeriksaan kesehatan tenaga kerja ≤ 1 tahun sekali POTENSI BAHAYA MENENGAH

Mempekerjakan

petugas

dengan 12

K3

Kimia

ketentuan

apabiladipekerjakandengansystemkerjan onshift≥1orang dan apabila sistem kerja shift ≥ 3 orang ( Pasal17)

13

Membuat dokumen pengendalian potensi bahaya menegah Melaporkan setiap perubahan nama dan

14

kuantitas bahan kimia, proses dan modifikasi instalasi yang digunakan

15

Melakukan pemeriksaan dan pengujian faktor kimia yang ada di tempat kerja ≤ 1

:

:


tahun sekali

Melakukan pemeriksaan dan pengujian 16 instalasi yang ada di tempat kerja ≤ 3 tahun sekali

:

Tanggal : Hal

:

o Dok : POLITEKNIK PERKAPALAN NEGERI SURABAYA

REKAMAN C H E C K L I S T ALAT ALAT PELINDUNG DIRI DI PABRIK GULA PTPN X GEMPOLKREP - MOJOKERO

ev

:

anggal : al

:

1dari 2


:

Lokasi

: PERATURAN MENTERI TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI

Peraturan :

NO

No. PER. 08/MEN/2010


Pengusaha

menyediakan

dengan 1

APD

YA TDK DOKUMENTKETERANG DOKUMENT KETERANG

sesuai

SNI

atau

standaryangberlakubagipekerjaatauburuhdit empatkerja secara cuma-cuma (Pasal2) Pengusahaataupengurusmengumumkanseca ratertulisdan

2

memasang

rambu-rambu

mengenai kewajiban penggunaan APD di tempat kerja (Pasal5) Pekerja dan orang lain yang memasuki

3

tempat kerja memakai APD sesuai potensi bahaya yang ada (Pasal 6 ayat 1) Pengusaha

4

dan

pengurus

melaksanakan

manajemen APD di tempat kerja (Pasal 7 ayat 1)



5

APD

yang

rusak

dibuang

dimusnahkan (Pasal 8 ayat 1)

atau

ev

:

anggal : al

:

2dari 2



NO


APD yang habis masa pakainya/kadaluarsa 6

serta

mengandung

bahan


berbahaya

YA

ev

:

anggal : al

:

3dari 2




Inspektor :

ev

:

anggal : al

:

4dari 2

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Tanggal

:

Lokasi

:

Peraturan :

PERATURAN MENTERI TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI No. PER. 08/MEN/2010

NO


Pengusaha

menyediakan

dengan 1

APD

YA

sesuai

SNI

atau

standaryangberlakubagipekerjaatauburuhdit empatkerja secara cuma-cuma (Pasal2) Pengusahaataupengurusmengumumkanseca ratertulisdan

2

memasang

rambu-rambu

mengenai kewajiban penggunaan APD di tempat kerja (Pasal5) Pekerja dan orang lain yang memasuki

3

4

tempat kerja memakai APD sesuai potensi bahaya yang ada (Pasal 6 ayat 1) Pengusaha

dan

pengurus

melaksanakan

manajemen APD di tempat kerja (Pasal 7




ayat 1)

5

APD

yang

rusak

dibuang


atau

ev

:

anggal : al

:

5dari 2

Tabel Inspeksi Sertif Fix

Recommend Documents