BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Kolik renal adalah nyeri yang disebabkan oleh obstruksi akut di ginjal, pelvis renal atau ureter oleh batu. Nyeri ini timbul akibat peregangan, hiperperital hiperperitalsis, sis, dan spasme otot polos pada sistem pelviokalises pelviokalises ginjal ginjal dan ureter sebagai usaha untuk mengatasi obstruksi. Istilah kolik sebetulnya mengacu kepada sifat nyeri yang hilang timbul (intermittent ( intermittent ) dan bergelombang seperti pada kolik bilier dan kolik intestinal namun pada kolik renal nyeri biasanya konstan. Nyeri dirasakan di flank di flank area yaitu daerah sudut kostovertebra kemudian dapat menjalar ke dinding depan abdomen, ke regio inguinal, hingga ke daerah kemaluan. Nyeri muncul muncul tiba-ti tiba-tiba ba dan bisa bisa sangat sangat berat berat sehing sehingga ga digamb digambark arkan an sebaga sebagaii nyeri nyeri terberat yang dirasakan manusia seumur hidup. Kolik renal sering disertai mual dan muntah, hematuria, dan demam, bila disertai infeksi. `1 Di USA, USA, pasi pasien en deng dengan an koli kolik k rena renall meme memega gang ng andi andill dala dalam m 1 juta juta kunjungan ke emergensi setiap tahun dan 1 dari 1000 pasien kolik renal dirawat inap. Di salah satu rumah sakit di Italia, kolik renal didiagnosis pada 1% kasus; 21,6% di antaranya merupakan kasus rekuren; rasio pria-wanita sebesar 1,4-1. Insidennya lebih tinggi pada usia 25 hingga 44 tahun. Di Indonesia, belum ada data epidemiologis tentang pasien yang datang dengan keluhan kolik renal namun angka kejadian batu ginjal, sebagai penyebab kolik renal, tahun 2005 berdasarkan data data yang yang dikump dikumpulk ulkan an dari dari rumah rumah sakit sakit di seluruh seluruh Indone Indonesia sia adalah adalah sebesar sebesar 37.636 kasus baru, dengan jumlah kunjungan sebesar 58.959 orang. Sedangkan jumlah pasien yang dirawat adalah sebesar 19.018 orang, dengan jumlah kematian adalah sebesar 378 orang. 1 Fakt Faktor or yang yang meny menyeb ebab abka kan n terj terjad adin inya ya koli kolik k renal renal adala adalah h batu batu ginj ginjal al (nephrolithiasis). nephrolithiasis). Batu ginjal umumnya tanpa gejala kecuali batu tersebut sudah berada di kaliks, pelvis renal, atau ureter. Nefrolitiasis (batu kemih, batu saluran kemih, dan batu ginjal) mempengaruhi sejumlah besar pasien di Amerika Serikat. 2 1
Dua Dua bela belass perse persen n popu populas lasii di nega negara ra terse tersebu butt atau atau Seki Sekita tarr 350. 350.00 000 0 pasie pasien n mengalami nyeri yang luar luar biasa akibat nefrolitiasis per dan 100. 000 000 kunjungan kunjungan rawat inap per tahun. 2,3 Pemahaman tentang epidemiologi sangat penting untuk melakukan upaya pencegahan yang efektif. Kejadian pembentukan batu ginjal paling tinggi diantara orang kulit putih antara usia 30 dan 60 tahun. 2,4 Kejadian batu ginjal pada pria adalah tiga kali kejadian pada wanita dan 50% dari semua pasien yang mengalami pengalaman kekambuhan gejala batu ginjal dalam waktu 5 sampai 10 tahun. Selanjutnya, pasien dengan riwayat keluarga batu ginjal memiliki insiden 25 kali lipat lebih tinggi tinggi dari pembentukan pembentukan batu dibanding dibandingkan kan dengan pasien tanpa riwayat keluarga dari nefrolitiasis. Timur laut, tenggara, dan barat daya wilayah di Amerika Amerika Serikat Serikat memiliki memiliki insiden insiden tertinggi tertinggi dari nefrolitiasis. nefrolitiasis. Cuaca panas dan status hidrasi telah terhubung ke peningkatan frekuensi pembentukan batu, musim panas di kedua utara dan belahan selatan telah dikaitkan dengan lebih insidensi nefrol nefroliti itiasis. asis. Sinar Sinar mataha matahari ri yang yang mening meningkat katkan kan produk produksi si vitami vitamin n D dan penyerapan kalsium, juga terkait dengan pembentukan nefrolitiasis. 2 Salah satu faktor faktor risiko risiko terjad terjadiny inyaa renal renal kolik kolik akibat akibat nefrol nefroliti itiasis asis adalah adalah pekerja pekerjaan. an. Oleh Oleh karena itu perlu diketahui bagaimana pencegahan dan penanganan renal kolik yang terjadi pada pekerja.
1.2 Rumusan Rumusan Masalah Masalah
Berdasarkan latar belakang masalah yang telah dikemukakan di atas, maka dapa dapatt diru dirumu musk skan an masa masala lah h suat suatu u masa masala lah, h, yait yaitu u baga bagaim iman anaa damp dampak ak dan dan penanganan renal kolik pada pekerja?
2
1.3 Tujuan a. Tujuan umum
Mengetahui dampak dan penanganan renal kolik pada pekerja b. Tujuan khusus
1. Mengetahui penyebab renal kolik pada pekerja 2. Mengetahui dampak renal kolik pada pekerja 3. Mengetahui pencegahan dan penanganan renal kolik pada pekerja
3
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Definisi Kolik Renal
Kolik renal adalah nyeri yang disebabkan oleh obstruksi akut di ginjal, pelvis renal atau ureter oleh batu. Nyeri ini timbul akibat peregangan, hiperperitalsis, dan spasme otot polos pada sistem pelviokalises ginjal dan ureter sebagai usaha untuk mengatasi obstruksi. Istilah kolik sebetulnya mengacu kepada sifat nyeri yang hilang timbul (intermittent ) dan bergelombang seperti pada kolik bilier dan kolik intestinal namun pada kolik renal nyeri biasanya konstan. Nyeri dirasakan di flank area yaitu daerah sudut kostovertebra kemudian dapat menjalar ke dinding depan abdomen, ke regio inguinal, hingga ke daerah kemaluan. Nyeri muncul tiba-tiba dan bisa sangat berat sehingga digambarkan sebagai nyeri terberat yang dirasakan manusia seumur hidup. Kolik renal sering disertai mual dan muntah, hematuria, dan demam, bila disertai infeksi. 1
2.2. Faktor Penyebab Kolik Renal
Faktor yang menyebabkan terjadinya kolik renal adalah batu ginjal (nephrolithiasis). Batu ginjal umumnya tanpa gejala kecuali batu tersebut sudah berada di kaliks, pelvis renal, atau ureter. Pembentukan batu ginjal diduga berhubungan dengan gangguan aliran urin, gangguan metabolik, infeksi saluran kemih, dehidrasi dan keadaan-keadaan lain yang belum terungkap (idiopatik). Secara epidemiologis terdapat beberapa faktor yang mempermudah terjadinya batu ginjal pada seseorang yaitu faktor intrinsik dan faktor ekstrinsik. Faktor intrinsik, yaitu faktor yang berasal dari tubuh manusia itu sendiri, terdiri dari faktor genetik, keturunan, usia, ras dan jenis kelamin. Faktor ekstrinsik, yaitu faktor yang berasal dari lingkungan sekitar, antara lain adalah faktor geografi, iklim, asupan air, diet dan pekerjaan.
4
2.3. Nefrolitiasis
Batu ginjal adalah massa keras seperti batu yang berada di ginjal dan salurannya dan dapat menyebabkan nyeri, perdarahan, penyumbatan aliran kemih, atau infeksi.
Gambar 1. Salah satu letak Batu Ginjal
2.3.1 Etiologi
Terbentuknya batu saluran kemih diduga ada hubungannya dengan gangguan aliran urin, gangguan metabolik, infeksi saluran kemih, dehidrasi, dan keadaan-keadaan
lain
yang masih
belum
terungkap
(idiopatik).
Secara
epidemiologis terdapat beberapa faktor yang mempermudah terjadinya batu saluran kemih pada seseorang. Faktor-faktor itu adalah faktor intrinsik yaitu keadaan yang berasal dari tubuh seseorang dan faktor ekstrinsik yaitu pengaruh yang berasal dari lingkungan sekitarnya. 5 Faktor intrinsik itu antara lain adalah : 5 1.
Herediter (keturunan) Penyakit ini diduga diturunkan dari orang tuanya.
2.
Umur Penyakit ini paling sering didapatkan pada usia 30-50 tahun.
3.
Jenis kelamin
5
Jumlah pasien laki-laki tiga kali lebih banyak dibandingkan dengan pasien perempuan. Beberapa faktor ekstrinsik diantaranya adalah: 1.
Geografi Pada beberapa daerah menunjukkan angka kejadian batu saluran kemih yang lebih tinggi daripada daerah lain sehingga dikenal sebagi daerah stone belt (sabuk batu), sedangkan daerah Bantu di Afrika Selatan hampir tidak dijumpai penyakit batu sauran kemih.
2.
Iklim dan temperatur
3.
Asupan air Kurangnya asupan air dan tingginya kadar mineral kalsium pada air yang dikonsumsi, dapat meningkatkan insiden batu s aluran kemih.
4.
Diet Diet tinggi purin, oksalat dan kalsium mempermudah terjadinya penyakit batu saluran kemih.
5.
Pekerjaan Penyakit ini sering dijumpai pada orang yang pekerjaannya banyak duduk atau kurang aktivitas atau sedentary life.
2.3.2 Patofisiologi Proses pembentukan batu saluran kemih. Secara batu dapat terbentuk
di seluruh saluran kemih terutama pada tempat-tempat yang sering mengalami hambatan aliran urin (stasis urin), yaitu pada sistem kalises ginjal atau buli-buli. Adanya kelainan bawaan pada pelvikalises (stenosis utero-pelvis), divertikel, obstruksi infravasika kronis seperti pada hiperplasia prostat benigna, striktura dan buli-buli neurogenik merupakan keadaan-keadaan yang memudahkan terjadinya pemnbentukan batu.5 Batu terdiri atas kristal-kristal yang tersusun oleh bahan-bahan organik maupun anorganik yang terlarut di dalam urin. Kristal-kristal tersebut tetap berada dalam keadaan metastable (tetap terlarut) dalam urin jika tidak ada keadaankeadaan tertentu yang menyebabkan terjadinya presipitasi kristal. Kristal-kristal
6
yang saling mengadakan presipitasi membentuk inti batu (nukleasi) yang kemudian akan mengadakan agregasi dan menarik bahan-bahan lain sehingga menjadi kristal yang lebih besar. Meskipun ukurannya cukup besar, gregasi kristal masih rapuh dan belum cukup mampu membuntu saluan kemih. Untuk itu agregat kristal menempel pada epitel saluran kemih (membentuk retensi kristal) dan dari sini bahan-bahan lain diendapkan pada agregat itu sehingga membentuk batu yang cukup besar untuk menyumbat saluran kemih. 5 Komposisi batu saluran kemih yang dapat ditemukan adalah dari jenis urat, asam urat, oksalat, fosfat, sistin dan xantin. 6 Lebih dari 80% batu saluran kemih terdiri atas batu kalsium, baik yang berikatan dengan oksalat maupun dengan fosfat, menmbentuk batu kalsium oksalat dan kalsium fosfat. 5 Pada kebanyakan penderita batu kemih tidak ditemukan penyebab yang jelas. Faktor predisposisi berupa stasis, infeksi, dan benda asing. Infeksi, stasis, dan litiasis merupakan faktor yang saling memperkuat sehingga terbentuk lingkaran setan atau sirkulus visiosus. 6
stasis
Batu
Radang
Gambar 2. “Lingkaran setan” pada Nefrolitiasis 2.3.3 Nefrolitiasis dan kolik renal
Rasa nyeri akibat batu ginjal dan saluran kemih pada umumnya bersifat kolik dimulai pada bagian tengah dari bagian belakang tubuh kita. Rasa nyeri yang dihasilkan oleh batu ginjal dan saluran kemih disebabkan oleh pelebaran, peregangan dan kejang otot dari ginjal dan saluran kemih yang disebabkan oleh osbtruksi/sumbatan pada saluran ginjal dan saluran kemih. Pada ureter, peningkatan gerak peristaltik dan kejang otot dapat berkontribusi dalam timbulnya nyeri akibat batu.
7
Peradangan lokal, iritasi dan edema yang disebabkan oleh adanya batu di lokasi obtruksi/sumbatan juga berkontribusi dalam timbulnya nyeri kolik melalui aktivitas resptor kimia dan peregangan submukosa ginjal dan saluran kemih. Nyeri kolik tergantung pada ambang nyeri individu, persepsi, kecepatan, dan derajat perubahan tekanan hidrostatik dalam ureter proksimal dan renal pelvis. Gerakan peristaltik dari saluran kemih dan saluran ginjal serta migrasi dari batu menyebab perubahan posisi batu sehingga dapat menimbulkan kembuhnya nyeri kolik dan perubahan posisi dari nyeri kolik. Tingkat
keparahan
nyeri
tergantung
pada
derajat
dan
lokasi
obstruksi/sumbatan, bukan pada ukuran batu. Pembengkakan dalam struktur ginjal menyenbabkan peregangan kapsul ginjal, memperbesar ukuran ginjal dan meningkatan permeabilitas kapiler ginjal. Dalam 24 jam setelah osbtruksi ureter lengkap, tekanan hisdrostatis ginjal menurun karena pengurangan peristaltik ureter,
penurunan aliran darah afrteri ginjal, yang menyebabkan penurunan
produksi urin yang sesuai pada sisi yang terkena pada penimbunan cairan serta pembengkakan ginjal.
2.4. Kolik Renal Pada Pekerja
Kolik renal yang diakibatkan oleh nefrolitiasis pada pekerja banyak disebabkan oleh pekerja yang bekerja di lingkungan panas, pekerja yang terpapar zat toxic, dan pekerja yang kerja nya banyak duduk. 5,7,8 2.4.1. Faktor suhu lingkungan yang panas 8
Tekanan panas atau heat stress adalah batasan kemampuan penerimaan panas yang diterima pekerja dari konstribusi kombinasi metabolisme tubuh akilbat melakukan
pekerjaan
dan
faktor lingkungan (seperti
temperatur udara,
kelembaban, pergerakan udara dan radiasi perpindahan panas) dan pakaian yang digunakan. Keadaan heat stress ringan ataupun sedang dapat menyebabkan rasa tidak nyaman dan berakibat buruk terhadap penampilan kerja dan keselamatan, meskipun hal ini tidak menimbullkan kerugian dalam hal kesehatan pekerja. Pada saat heat stress mendekati batas toleransi tubuh, risiko terjadinya kelainan kesehatan menyangkut panas akan meningkat.
8
Banyak variabel yang berkontribusi terhadap heat stress menyangkut:8 •
Lingkungan yang terdiri atas temperatur udara, pergerakan udara kelembaban dan radiasi panas;
•
Pekerja, termasuk terjadinya aklimatisasi, jumlah cairan tubuh, pakaian, dan keadaan kesehatan pekerja;
•
Pekerjaan, berupa beban keja dan waktu kerja. Untuk mencegah terjadinya heat stress, pekerja dan majikan harus mampu mengidentifikasi semua sumber panas dan memahami bagaimana tubuh memindahkan panas. Pengukuran Heat Stress. Sesuai Keputusan Menteri Tenaga
Kerja No 51, tahun 1999 tentang NAB faktor fisika di tempat kerja menggunakan parameter ISBB (Indeks Suhu Basah dan Bola) dengan terminasi Inggris WBGT (Wet Bulb Globe Temperature Index) atas ketentuan sebagai berikut: •
Iklim kerja : hasil perpaduan antara suhu, kelembaban, kecepatan gerakan udara, dan panas radiasi dengan tingkat pengeluaran panas dari tubuh tenaga kerja sebagai akibat pekerjaannya.
•
Nilai Ambang Batas (NAB) : standar faktor tempat kerja yang dapat diterima tenaga kerja tanpa mengakibatkan penyakit atau gangguan kesehatan, dalam pekerjaan sehari-hari untuk waktu tidak melebihi 8 jam sehari atau 40 jam seminggu.
•
Indeks Suhu Bola Basah (ISBB) : parameter untuk menilai tingkat iklim kerja yang merupakan hasil perhitungan antara suhu udara kering, suhu basah alami, dan suhu bola.
•
Suhu udara kering (dry bulb temperature) : suhu yang ditunjukkan oleh termometer suhu kering.
•
Suhu Basah Alami (natural wet bulb temperature ) : suhu yang ditunjukkan oleh termometer bola basah alami. Merupakan
9
suhu
penguapan
air
yang
pada
suhu
yang
sama
menyebabkan terjadinya keseimbangan uap air di udara, suhu ini biasanya lebih rendah dari suhu kering. •
Suhu Bola ( globe temperature) : suhu yang ditunjukkan oleh termometer bola. Suhu ini sebagai indikator tingkat radiasi.
ISBB untuk pekerjaan diluar ruangan dengan panas radiasi adalah : ISBB = 0,7 Suhu Basah Alami + 0,2 Suhu Bola + 0,1 Suhu Kering ISBB untuk pekerjaan didalam ruangan tanpa panas radiasi adalah : ISBB = 0,7 Suhu Basah Alami + 0,3 Suhu Bola NAB iklim kerja yang menggunakan parameter ISBB dapat dilihat pada tabel berikut : Tabel 1. NAB Iklim Kerja Pengaturan Waktu Kerja
ISBB (0C)
Setiap jam Waktu Kerja Kerja
Waktu Istirahat
terus
menerus jam sehari) 75% 50% 25%
Ringan 30.0
Beban Kerja Sedang Berat 26.7 25.0
30.6 31.4 32.2
28.0 29.4 31.1
(8
25% 50% 75%
25.9 27.9 30.0
Sumber: KepMenaker 51/1999 pasal 2
OSHA (Occupational Safety and Health Administration ) dalam Technical Manual nya mengatakan pekerjaan yang menyangkut temperatur udara yang tinggi, radiasi sumber panasa atau aktivitas fisik yang berat memiliki potensi tinggi dalam menimbulkan heat stress pada pekerja yang terlibat dalam kegiatan kerja tersebut, seperti pada pekerjaan pengecoran besi, pengecoran logam lain,
10
pembakaran batu bata dan pabrik keramik, pabrik gelas atau kaca, pabrik pengolahan bahan karet, perlengkapa listrik (terutama ruang ketel uap), dapur (bakeries), pabrik gula-gula, dapur komersil, binatu, pengalengan makanan, pabrik kimia, pertambangan, peleburan, dan terowongan uap. 9 Heat strain merefleksikan perpanjangan seseorang dalam melindungi diri untuk mempertahankan panas tubuh total dan temperatur tubuh inti dalam batasan yang dapat bekerja dan hidup. Hal ini berupa karakteristik yang unik pada setiap manusia, dan bahkan nantinya dapat merubah keadaan dalam berjalannya waktu. Heat strain adalah sebagai akibat dari penyesuaian terhadap heat stress. Hal ini bukanlah pengukuran atas keberhasilan penyesuaian yang terjadi. Pengukuran kotor atas heat strain menyangkut temperatur tubuh inti, denyut jantung, dan pengeluaran keringat. Respon penting lainnya adalah alokasi dari volume cairan tubuh, konsentrasi elektrolit dalam ruang intra dan ekstra sellulea, tingkatan hormon dan tekanan darah. Heat strain tidak dapat diprediksi dengan nyata dari heat stress. Hal ini menunjukkan bahwa perhitungan keadaan lingkungan tidak dapat secara akurat memprediksi heat strain, tingkat ketidaknyamanan, ataupun derajat bahaya yang tejadi atas individu pada waktu tertentu. Jarak yang dapat dipediksi secara luas dapat diterangkan oleh faktor risiko masing-masing orang. Hal ini merupakan kekuatan unik masing-masing manusia dan kelemahannya dalam
mendistribusi
panas
tubuh dan menyebarkan
panas
tersebut ke
lingkungannya. Ada beberapa faktor yang mempengaruhi pengaturan panas tubuh yaitu kesehatan, umur dan ukuran kerja; 10 •
Ukuran kerja (work rate). merupakan faktor utama
yang
menunjukkan
pada
berapa
banyak
panas
yang dihasilkan
temperatur inti tubuh. Semakin kita menggunakan otot, maka semakin banyak panas yang terjadi. Pada saat kita berhenti untuk istirahat, kekuatan produksi panas akan turun secara drastis. Namun begitu menyingkirkan panas yang telah tercipta yang tersimpan di temperatur inti bergantung pada beberapa faktor dan memerlukan beberapa waktu. Hal penting yang harus diingat
11
bahwa jalan tercepat untuk mnurunkan kecepatan produksi panas adalah dengan mengurangi lama bekerja. Pengaturan waktu istirahat adalah strategi penting dalam pengontrolan potential heat stress. •
Umur, secara umum pekerja yang berumur 40 tahun ke atas dalam ketidakberuntungan dibanding pekerja yang lebih muda dalam bekerja
rutin
di
lingkungan
panas.
Kekuatan
maksimum
pemompaan jantung menurun dengan pertambahan umur, yang akan membatasi kemampuan tubuh untuk menyalurkan panas dari inti tubuh ke permukaan kulit. Efisiensi mekanisme pengeluaran keringat yang biasanya penting dalam banyaknya panas yang berpindah dari kulit selama bekerja berat juga berkuang dengan bertambahnya umur. Pekerja yang lebih tua umumnya berkeringat lebih lama dan berkeringat dengan kecepatan yang lambat dibanding pekerja muda. Konsekuensinya, pekerja tua cenderung meningkatkan panas inti tubuh selama bekerja di tempat panas dan membutuhkan waktu istirahat yang lebih. •
Ukuran tubuh, produksi panas pada inti temperatur tubuh berhubungan dengan berat badan dan massa tubuh. Penyebaran panas melalui kulit merupakan fungsi yang terjadi dalam mengeliminasi panas. Pekerja
yang
gemuk
mungkin
memiliki
risiko
terjadinya kelainan akibat panas dari pada pekerja dengan permukaan kulit yang lebih banyak terhadap perbandingan
berat
badan.
Meskipun
seseorang
yang sangat sehat, pekerja dengan kondisi yang fit tetap dapat mengalami gejala heat strain apabila baru bekerja pada kondisi heat stress. Gejala yang timbul dapat berupa pening ringan, berdebar dan dehidrasi. Apabila pekerja melanjutkan bekerja berhari-hari dalam kondisi heat stress, gejala heat strain yang terjadi 12
akan berkurang sebagai akibat terjadinya proses aklimatisasi panas. •
Cairan dan Garam, oleh sebab pengeluaran keringat merupakan proses pelepasan panas tubuh dalam paparan panas, diperlukan penggantian cairan yang konstan
atas
keluarnya
keringat.
Apabila
pengeluaran cairan dan garam atas proses keringat tidak terganti, dehidrasi yang berat dapat terjadi. Dehidrasi merupakan keadaan yang terjadi pada tubuh apabila masukan cairan tidak cukup untuk mengganti
cairan
yang
keluar
melalui
urin,
pernafasan dan proses keluarnya keringat. Rasa haus saja
tidak
kehilangan
dapat menjadi cairan
akibat
patokan bekerja
atas jumlah secara
terus
menerus pada lingkungan panas, hal ini merupakan indikator buruk untuk mengetahui tingkat dehidrasi yang terjadi. Penyaluran air dingin yang banyak harus
tersedia
bagi
pekerja
yang
berada
di
lingkungan kerja panas. Mereka harus diingatkan untuk minum secara teratur dari pada menunggu hingga adanya rasa haus. Minum segelas air setiap 15 menit hingga 20 menit bekerja adalah cara yang baik untuk mempertahankan keseimbangan cairan tubuh dalam kondisi heat stress. Kebutuhan cairan bervariasi bergantung kepada temperatur (heat stress), pakaian yang digunakan, tingkat aklimatisasi, dan tingkat aktifitas fisik yang dilakukan. Kebutuhan cairan sehari-hari bagi seorang yang beraktivitas pasif hingga yang sangat aktif berkisar 2-4 liter per
13
hari pada lingkungan yang normal, dan 4-10 liter per hari pada lingkungan yang panas. Jika suhu terlalu tinggi, yang disebut dengan lingkungan kerja
panas,
selain
mengganggu
kenyamanan,
juga
mempengaruhi keseimbangan cairan dan elektrolit tubuh; jika jumlah cairan dan elektrolit yang masuk tidak cukup, produksi urin akan menurun dan kepekatan urin meningkat
(hipersatu-
rasi/supersaturasi). Keadaan ini bila berlangsung cukup lama dapat mendorong terbentuknya antara lain kristal dan batu asam urat di saluran kemih.11 Keadaan
supersaturasi
adalah
kekuatan
energi
yang
diperlukan dalam pembentukan phase padat dalam urin, dan jalan
praktis
untuk
menguranginya
adalah
dengan
meningkatkan volume urin. Demikian juga penelitian yang telah dilakukan Borghi, 1993 terhadap pekerja pabrik gelas yang terpapar panas dengan suhu 29-310C WBGT di lingkungan kerja selama lebih dari 5 tahun menemukan batu asam urat di saluran kemih pada sekitar 38,8 % pekerja yang mengeluh pegal atau nyeri di daerah pinggang dan/atau rasa panas atau sakit saat buang air kecil. Studi ini memastikan bahwa dehidrasi kronis menciptakan faktor risiko berbahaya, terutama terhadap batu asam urat, dan masukan cairan yang adekuat dianjurkan dalam pekerjaan yang terpapar panas.12 Telah banyak diketahui beberapa tahun ini prevalensi batu ginjal menunjukkan peningkatan pada daerah dengan cuaca panas. Baru-baru ini dua studi epidemiologi memastikan bahwa prevalensi batu ginjal di USA lebih tinggi terjadi di daerah tenggara USA dari pada di bagian barat laut USA. Catatan menyangkut jumlah penderita batu pada tentara ketika mereka
14
dipindahkan
ke
daerah
yang
beriklim
panas
jumlahnya
meningkat nyata.12 Dalam penelitian yang mempelajari insiden urinary lithiasis (batu saluran kemih) dan perubahan metabolik pada pekerja lakilaki di industri besi yang terpapar panas pada lingkungan kerjanya memperoleh hasil dari 10.326 pekerja, 181 (1,75 %) telah mengalami sedikitnya sekali terjadi urinary stone. Dari yang terkena, 103 orang yang bekerja di lingkungan panas (8,0 %) dan 78 bekerja pada temperatur ruang (0,9 %; P<0,001). Sehingga kesimpulannya bahwa pekerja pada temperatur panas sembilan kali kemungkinan memiliki risiko terjadinya lithiasis. Perihal kristalisasi urin,
kecuali kristal jenis cystine dan
beberapa yang lain, hampir semua kristal yang ditemui pada sedimen urin adalah melampaui nilai klinis. Hal ini cenderung menghubungkan kristal urin dengan risiko terjadinya batu saluran kemih, namun mayoritas pasien dengan kristalisasi urin tidak memiliki dan tidak akan membentuk batu saluran kemih. Kristal yang berhubungan dengan batu saluran kemih (urolithiasis) adalah terkecuali cystine, sering dan mudah ditandai. Kalsium ditemui pada 80 hingga 95% batu ginjal, kebanyakan sebagai Oksalat atau kristal Phosphate. Banyak batu yang tidak terdiri dari satu jenis bahan (homogeneous). Beberapa memiliki inti yang terdiri dari komposisi berbeda dari lingkungannya. Hal yang tidak mungkin adalah melarutkan jumlah Kalsium, Phosphate, dan Oksalat dalam spesimen urin 24 jam dengan 1 hingga 2 liter air. Oleh karena itu dipastikan bahwa ada zat inhibitor (penghambat) pada saat kristalisasi terjadi. Diketahui inhibitor kristalisasi urin adalah pyrophosphate, citrate, magnesium, dan beberapa makromolekul tertentu. Protein Tamm-Horsfall dipercaya sebagai inhibitor penting pada Kalsium Oksalat.
15
Terbentuknya kristal dapat terjadi oleh : •
Penambahan konsentrasi diluar kapasitas supersaturasi. Situasi ini sebagai hasil penurunan kekentalan urin seperti pada kasus kurangnya masukan cairan. Keadaan ini juga dapat
disebabkan
oleh
pengeluaran
cairan
yang
berlebihan. •
Penurunan
kapasitas
supersaturasi.
Situasi
ini
dapat
disebabkan oleh turunnya kepekatan (konsentrasi) inhibitor (zat penghambat), netralisasi dari zat inhibitor oleh adanya elektrolit ataupun perubahan pH urin. •
Adanya jenis kristal sebagai promotor akan timbulnya kristalisasi jenis lain. Kristalisasi Kalsium Oksalat dapat didukung oleh asam urat bentuk amorphous merupakan contoh atas penomena ini. Situasi ini dianggap sebagai hasil dari kompetisi inhibitor Tamm-Horsfall protein. Asam urat dan Kalsium Oksalat yang melekat pada mucus adalah hal yang sering terlihat.
2.4.2. Faktor paparan Zat Toxic
Beberapa penelitian di negara barat menunjukkan ada bukti pembentukan batu ginjal pada pekerja baterai akibat tepapapr kadmium. Penyakit batu ginjal merupakan penyebab penting di kalangan pekerja baterai di negara barat cuti dari pekerjaan mereka. Sebuah survei kesehatan Swedia memberikan angka kejadian kumulatif batu ginjal dari 8-9% pada pria dan 3-2% di wanita. Insiden tahunan meningkat selama tahun 1960-an dan 70-an dan telah diperkirakan sekitar 1% di pada laki-laki dan 0 - 4% pada wanita. Serupa angka prevalensi dan insiden telah dilaporkan dari investigasi yang dilakukan di Norwegia, Denmark, dan Amerika Serikat faktor usia, keluarga dan faktor gizi telah diperkirakan sebagai faktor etiologi dan beberapa peneliti telah mencatat bahwa hiperkalsiuria merupakan faktor risiko lain untuk penyakit batu ginjal. Studi eksposur pekerja yang mungkin
16
terkait dengan peningkatan prevalensi batu ginjal masih sedikit. Sebuah penelitian di Jepang melaporkan lebih tinggi pada rata-rata kejadian batu saluran kemih antara penambang dan penambang batu, namun tidak ada upaya lebih lanjut yang dilakukan untuk membentuk tim yang bertanggung jawab terhadap paparan yang dialami oleh pekerja. Sebuah penelitian di Swedia melaporkan bahwa riwayat batu ginjal lebih umum terjadi pada pekerja dengan konsesntrasi cadimum yang tinggi pada urin.7 Kesimpulan salah satu studi menegaskan laporan sebelumnya bahwa terdapat prevalensi batu ginjal yang lebih tinggi pada pekerja yang terpapar kadmium. Selain itu, Hasil yang ditemukan memperkuat temuan sebelumnya dalam menunjukkan besarnya paparan cadmium dengan risiko urolitiasis. Hasil demikian menunjukkan bahwa batu ginjal merupakan kondisi yang dapat terjadi pada pekerja yang sering terpapar dengan cadmium.7
2.4.3. Faktor posisi kerja (posisi duduk)
Faktor tertentu yang mempengaruhi pembentukan batu, mencakup infeksi, statis urin, periode immobilisasi (drainase renal yang lambat dan perubahan metabolisme kalsium). Salah satu faktor pembentukan batu ginjal yang berkaitan dapat menimbulkan danya kolik renal adalah posisi kerja. Posisi duduk sering dikaitkan dengan pembentukan batu pada ginjal.5 Posisi duduk membuat terjadinya pembentukan batu akibat stasis urin semakin cepat. Pembentukan batu ini juga dipercepat dengan dehidrasi akibat pekerja yang sedikit minum dan terpapar suhu panas akibat mesin, misalnya pekerjaan pengendara (supir) mobil dan pilot. Peningkatan konsentrasi larutan urin akibat dari intake cairan rendah dan juga peningkatan bahan-bahan organik akibat infeksi saluran kemih atau urin statis, menyediakan sarang untuk pembentukan batu.
2.5. Penanganan Kolik renal Pada Pekerja
17
Penanganan
kolik renal pada pekerja yang paling efektif adalah
pencegahan dan pengobatan terhadap batu ginjal sebagai pencetus terjadinya gejala kolik renal.
Pemasukan cairan yang tinggi adalah pengobatan tertua dalam perawatan batu ginjal, dan sejak beberapa dekade yang lalu, hal ini merupakan pencegahan yang dilakukan para klinisi dalam penyembuhan kasus batu. Volume urin yang rendah harus dianggap sebagai faktor risiko yang sesungguhnya, menyangkut kedua hal terbentuknya batu ginjal dan pengulangan batu. Peningkatan volume urin disebabkan masukan cairan yang tinggi menghasilkan pengaruh menguntungkan dalam terjadinya kristalisasi kalsium oksalat dan tidak menurunkan aktifitas zat inhibitor (penghambat) alami. Masukan air yang mencukupi dan mungkin cairan lain seperti kopi, teh, bir, dan anggur memiliki efek pencegahan terhadap terjadinya batu ginjal dan kejadian ulangan. Namun masukan cairan yang banyak terutama air putih, adalah masih merupakan hal terkuat dan terekonomis dalam pencegahan terjadinya batu ginjal, dan hal ini selalu tidak digunakan oleh pasien-pasien yang pernah mengidap batu ginjal. Pada
penelitiannya
Borghi
menemukan
peningkatan
volume urin menjadi 1 sampai 2 liter per hari memperlihatkan keadaan tingkat kalsium urin pada 400mg/hari, oksalat pada 25 mg/hari, dan asam urat urin pada 700 mg/hari dan pH 5,8; menghasilkan beberapa variasi sebagai berikut : CaOx Relative Saturation (RS) dari 12,87 menjadi 6,58, CaP RS dari 2,37 menjadi
0,86, Asam urat RS dari 4,02 menjadi 2,06. Batu yang sudah menimbulkan masalah pada saluran kemih secepatnya harus dikeluarkan agar tidak menimbulkan penyulit yang lebih berat. Indikasi untuk melakukan tindakan atau terapi pada batu saluran kemih adalah jika batu telah menimbulkan obstruksi, infeksi, atau harus diambil karena suatu indikasi 18
sosial. Obstruksi karena batu saluran kemih yang telah menimbulkan hidroureter atau hidronefrosis dan batu yang sudah menimbulkan infeksi saluran kemih, harus segera dikeluarkan.5 Kadang kala batu saluran kemih tidak menimbulkan penyulit seperti diatas, namun diderita oleh seorang yang karena pekerjaannya (misalkan batu yang diderita oleh seorang pilot pesawat terbang) memiliki resiko tinggi dapat menimbulkan sumbatan saluran kemih pada saat yang bersangkutan sedang menjalankan profesinya dalam hal ini batu harus dikeluarkan dari saluran kemih. 5 Pilihan terapi konservatif antara lain untuk batu ureter mempunyai diameter <5 mm. Seperti disebutkan sebelumnya, batu ureter <5 mm bisa keluar spontan. Terapi bertujuan untuk mengurangi nyeri, memperlancar aliran urin dengan pemberian diuretikum, berupa NSAID. Batas lama terapi konservatif adalah 6 minggu. Di samping ukuran batu syarat lain untuk observasi adalah berat ringannya keluhan pasien, ada tidaknya infeksi dan obstruksi. Adanya kolik berulang atau ISK menyebabkan observasi bukan merupakan pilihan. Begitu juga dengan adanya obstruksi, apalagi pada pasien-pasien tertentu (misalnya ginjal tunggal, ginjal trasplan dan penurunan fungsi ginjal ) tidak ada toleransi terhadap obstruksi. Pasien seperti ini harus segera dilakukan intervensi. ESWL ( Extracorporeal Shockwave Lithotripsy). Berbagai tipe mesin
ESWL bisa didapatkan saat ini. Walau prinsip kerjanya semua sama, terdapat perbedaan yang nyata antara mesin generasi lama dan baru, dalam terapi batu ureter. Pada generasi baru titik fokusnya lebih sempit dan sudah dilengkapi dengan flouroskopi, sehingga memudahkan dalam pengaturan target/posisi tembak untuk batu ureter. Hal ini yang tidak terdapat pada mesin generasi lama, sehingga pemanfaatannya untuk terapi batu ureter sangat terbatas. Meskipun demikian mesin generasi baru ini juga punya kelemahan yaitu kekuatan tembaknya tidak sekuat yang lama, sehingga untuk batu yang keras perlu beberapa kali tindakan.
19
Gambar 3. Proses ESWL
Dengan ESWL sebagian besar pasien tidak perlu dibius, hanya diberi obat penangkal nyeri. Pasien akan berbaring di suatu alat dan akan dikenakan gelombang kejut untuk memecahkan batunya Bahkan pada ESWL generasi terakhir pasien bisa dioperasi dari ruangan terpisah. Jadi, begitu lokasi ginjal sudah ditemukan, dokter hanya menekan tombol dan ESWL di ruang operasi akan bergerak. Posisi pasien sendiri bisa telentang atau telungkup sesuai posisi batu ginjal. Batu ginjal yang sudah pecah akan keluar bersama air seni. Biasanya pasien tidak perlu dirawat dan dapat langsung pulang. ESWL ditemukan di Jerman dan dikembangkan di Perancis. Pada Tahun 1971, Haeusler dan Kiefer memulai uji coba secara in-vitro penghancuran batu ginjal menggunakan gelombang kejut. Tahun 1974, secara resmi pemerintah Jerman memulai proyek penelitian dan aplikasi ESWL. Kemudian pada awal tahun 1980, pasien pertama batu ginjal diterapi dengan ESWL di kota Munich menggunakan mesin Dornier Lithotripter HMI. Kemudian berbagai penelitian lanjutan dilakukan secara intensif dengan in-vivo maupun in-vitro. Barulah mulai tahun 1983, ESWL secara resmi diterapkan di Rumah Sakit di Jerman. Di Indonesia, sejarah ESWL dimulai tahun 1987 oleh Prof.Djoko Raharjo di Rumah Sakit Pertamina, Jakarta. Sekarang, alat generasi terbaru Perancis ini sudah dimiliki beberapa rumah sakit besar di Indonesia seperti Rumah Sakit Advent Bandung dan Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo. Penggunaan ESWL untuk terapi batu ureter distal pada wanita dan anakanak juga harus dipertimbangkan dengan serius. Sebab ada kemungkinan terjadi
20
kerusakan pada ovarium. Meskipun belum ada data yang valid, untuk wanita di bawah 40 tahun sebaiknya diinformasikan sejelas-jelasnya Endourologi.Tindakan Endourologi adalah tindakan invasif minimal
untuk mengeluarkan batu saluran kemih yang terdiri atas memecah batu, dan kemudian mengeluarkannya dari saluran kemih melalui alat yang dimasukkan langsung ke dalam saluran kemih. Alat itu dimasukkan melalui uretra atau melalui insisi kecil pada kulit (perkutan). Proses pemecahan batu dapat dilakukan secara mekanik, dengan memakai energi hidraulik, energi gelombang suara, atau dengan energi laser. Beberapa tindakan endourologi antara lain: •
PNL (Percutaneous Nephro Litholapaxy) yaitu mengeluarkan batu yang berada di dalam saluran ginjal dengan cara memasukkan alat endoskopi ke sistem kalises melalui insisi pada kulit. Batu kemudian dikeluarkan atau dipecah terlebih dahulu menjadi fragmen-fragmen kecil. PNL yang berkembang sejak dekade 1980-an secara teoritis dapat digunakan sebagai terapi semua batu ureter. Tapi dalam prakteknya sebagian besar telah diambil alih oleh URS dan ESWL. Meskipun demikian untuk batu ureter proksimal yang besar dan melekat masih ada tempat untuk PNL. Prinsip dari PNL adalah membuat akses ke kalik atau pielum secara perkutan. Kemudian melalui akses tersebut kita masukkan nefroskop rigid atau fleksibel, atau ureteroskop, untuk selanjutnya batu ureter diambil secara utuh atau dipecah dulu. Keuntungan dari PNL, bila batu kelihatan, hampir pasti dapat diambil atau dihancurkan; fragmen dapat diambil semua karena ureter bisa dilihat dengan jelas. Prosesnya berlangsung cepat dan dengan segera dapat diketahui berhasil atau tidak. Kelemahannya adalah PNL perlu keterampilan khusus bagi ahli urologi. Sebagian besar pusat pendidikan lebih banyak menekankan pada URS dan ESWL dibanding PNL.
•
Litotripsi (untuk memecah batu buli-buli atau batu uretra dengan memasukkan alat pemecah batu/litotriptor ke dalam buli-buli),
•
Ureteroskopi atau uretero-renoskopi. Keterbatasan URS adalah tidak bisa untuk ekstraksi langsung batu ureter yang besar, sehingga perlu alat
21
pemecah batu seperti yang disebutkan di atas. Pilihan untuk menggunakan jenis pemecah batu tertentu, tergantung pada pengalaman masing-masing operator dan ketersediaan alat tersebut. Pengembangan ureteroskopi sejak tahun 1980 an telah mengubah secara dramatis terapi batu ureter. Kombinasi ureteroskopi dengan pemecah batu ultrasound, EHL, laser dan pneumatik telah sukses dalam memecah batu ureter. Juga batu ureter dapat diekstraksi langsung dengan tuntunan URS. Dikembangkannya semirigid URS dan fleksibel URS telah menambah cakupan penggunaan URS untuk terapi batu ureter. Bedah Terbuka. Beberapa variasi operasi terbuka untuk batu ureter
mungkin masih
dilakukan.
Tergantung pada
anatomi dan
posisi
batu,
ureterolitotomi bisa dilakukan lewat insisi pada flank, dorsal atau anterior. Meskipun demikian dewasa ini operasi terbuka pada batu ureter kurang lebih tinggal 1 -2 persen saja, terutama pada penderita-penderita dengan kelainan anatomi atau ukuran batu ureter yang besar. Pencegahan. Setelah batu dikeluarkan dari saluran kemih, tindakan
selanjutnya yang tidak kalah pentingnya adalah upaya menghindari timbulnya kekambuhan. Angka kekambuhan batu saluran kemih rata-rata 7% per tahun atau kurang lebih 50% dalam 10 tahun. Pencegahan yang dilakukan adalah berdasarkan atas kandungan unsur yang menyusun batu saluran kemih yang diperoleh dari analisis batu. Pada umunya pencegahan itu berupa: (1) menghindari dehidrasi dengan minum cukup dan diusahakan produksi urine sebanhyak 2-3 liter perhari, (2) diet untuk mengurangi kadar zat-zat komponen pembentuk batu, (3) aktivitas harian yang cukup dan (4) pemberian medikamentosa. Beberapa diet yang dianjurkan untuk mengurangi kekambuhan adalah: (1) rendah protein karena protein akan memacu ekskresi kalsium urine dan menyebabkan suasana urin menjadi lebih asam, (2) rendah oksalat, (3) rendah garam karena natriuresis akan memacu timbulnya hiperkalsiuri dan (4) rendah purin. Diet rendah kalsium tidak dianjurkan kecuali pada pasien yang menderita hiperkalsiuri absorbtif tipe II. 5 Dampak dan Komplikasi. Dibedakan komplikasi akut dan komplikasi
jangka panjang. Komplikasi akut yang sangat diperhatikan oleh penderita adalah
22
kematian, kehilangan ginjal, kebutuhan transfusi dan tambahan intervensi sekunder yang tidak direncanakan. Obstruksi adalah komplikasi dari batu ginjal yang dapat menyebabkan terjadinya hidronefrosis dan kemudian berlanjut dengan atau tanpa pionefrosis yang berakhir dengan kegagalan faal ginjal yang terkena. Data kematian, kehilangan ginjal dan kebutuhan transfusi pada tindakan batu ureter memiliki risiko sangat rendah. Komplikasi akut dapat dibagi menjadi yang signifikan dan kurang signifikan. Yang termasuk komplikasi signifikan adalah avulsi ureter, trauma organ pencernaan, sepsis, trauma vaskuler, hidro atau pneumotorak, emboli paru dan urinoma. Sedang yang termasuk kurang signifikan perforasi ureter, hematom perirenal, ileus, stein strasse, infeksi luka operasi, ISK dan migrasi stent .
BAB III KESIMPULAN
23
Kolik renal adalah nyeri yang disebabkan oleh obstruksi akut di ginjal, pelvis renal atau ureter oleh batu. Salah satu faktor risiko terjadinya batu ginjal dan menyebabkan renal kolik adalah pekerjaan. Pekerjaan yang banyak duduk, terpapar suhu panas, dan terpapr zat toxic seperti kadmium telah terbukti memicu terbentuknya batu ginjal. Penanganan
kolik renal pada pekerja yang paling efektif adalah
pencegahan dan pengobatan terhadap batu ginjal sebagai pencetus terjadinya gejala kolik renal. Pemasukan cairan yang tinggi adalah pengobatan
tertua dalam perawatan batu ginjal, dan sejak beberapa dekade yang lalu, hal ini merupakan pencegahan yang dilakukan para klinisi dalam penyembuhan kasus batu. Penanganan lebih lanjut apabila ukuran batu sdauh menyebabkan obstruksi dan infeksi yang biasanya dialami pada pekerja yang sering duduk seperi pilot pesawat terbang.
24
