Surat Perjanjian Asuransi Jiwa Sertifikat Asuransi
Kepada Yth. : Muhammad Ismail Alamat : Jl. Imam Bonjol 10, Tulungagung Tulungagung Tanggal Tanggal Buka : 30 eptem!e" #013 Tanggal Jatuh Tempo : 30 eptem!e" #0#0 Man$aat Asu"ansi untuk % & : % & 'enu 'enunj njuk ukan an 'ene 'ene"i "ima ma Man$ Man$aa aatt me"u me"upa paka kan n hak hak Te"tan "tangg ggug ug,, namu namun n demi demiki kian an pengam!ilan Man$aat pada 'emegang 'olis ka"ena meninggaln(a Te"tanggung Te"tanggung sesuai ketentuan ahli )a"is (ang !e"laku pada 'emegang 'olis. 'T Asu"ansi Ji)a Anuge"ah Indonesia, !e"dasa"kan 'olis Induk *o. +#110+00-0, setuju untuk menjamin Te"tanggung da"i "isiko Kematian atau Ketidakmampuan Total Tetap, se"ta akan mem!a(a"kan (ang te"antum dalam e"ti$ikat Asu"ansi ini sesuai dengan ketentuan/ ketentuan dan s(a"at/s(a"at se!agai !e"ikut :
I. DEFINISI a. 'enanggung adalah 'T Asu"ansi Ji)a J i)a Anuge"ah Indonesia. !. 'emegang 'olis adalah Muhammad Ismail . Te"tanggung adalah 2ina et(o"ini,se"ta naman(a te"antum se!agai Te"tanggung dalam e"ti$ikat Asu"ansi. d. Tan Tangga ggall 'em!uk 'em!ukaan aan adalah adalah tangga tanggall mulai mulai !e"laku !e"lakun( n(aa pe"tan pe"tanggu ggunga ngan n untuk untuk setiap setiap Te"tanggung, Te"tanggung, (aitu sejak tanggal 30 eptem!e" #013. e. Tanggal Jatuh Tempo adalah tanggal !e"akhi"n(a pe"tanggungan asu"ansi se!agaimana te"antum dalam e"ti$ikat Asu"ansi. $. Jangka Jangka aktu aktu 'e"lindung 'e"lindungan an adalah pe"iode pe"iode !e"langsung !e"langsungn(a n(a pe"tanggun pe"tanggungan gan asu"ansi asu"ansi se!agaimana te"antum dalam e"ti$ikat Asu"ansi da"i mulai Tanggal 'em!ukaan sampai dengan Tanggal Jatuh Tempo. g. Ketidakmampuan Total Tetap adalah ketidakmampuan (ang dialami oleh Te"tanggung sea"a men(elu"uh, pe"manen dan tidak dapat disem!uhkan kem!ali dimana Te"tanggung tidak tidak dapat dapat lagi lagi melaku melakukan kan peke"ja peke"jaan an apapu apapun n (ang (ang mengha menghasilk silkan an gaji gaji atau keuntu keuntunga ngan, n, sea" sea"aa te"us te"us mene mene"u "uss dalam dalam 10 10 4 se"atu se"atuss delap delapan an pulu puluh h & ha"i ha"i !e"t !e"tu" u"ut ut/tu /tu"u "ut. t. Jika Jika Te"tan e"tanggu ggung ng telah telah mengal mengalami ami aat aat (ang (ang te"te"a te"te"a diatas diatas se!elum se!elum Tangga anggall 'em!uk 'em!ukaan aan !e"lakun(a
pe"lindungan
asu"ansi,
maka
Ketidakmampuan
Total Total
Tetap Tetap
ditentukan
!e"dasa"kan aat (ang dide"ita kemudian tanpa "e$e"ensi da"i aat se!elumn(a. h. Kematian adalah kematian (ang dise!a!kan oleh 5ede"a atau 'en(akit. i. 5ede"a adalah ede"a tu!uh (ang diaki!at oleh Keelakaan (ang te"jadi setelah Tanggal 'em!ukaan.
The world's largest digital library
Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions! Start Free Trial Cancel Anytime.
The world's largest digital library
Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions! Start Free Trial Cancel Anytime.
j. 'en(akit adalah pen(akit (ang pe"tama kali !e"jangkit setelah Tanggal 'em!ukaan atau !e"jangkit se!elum tanggal te"se!ut, dengan ketentuan !ah)a nasihat atau pe"a)atan untuk )a!ah atau pen(akit te"se!ut tidak dilakukan atau di!e"ikan oleh seo"ang dokte" dalam )aktu 1# 4 dua !elas & !ulan sege"a se!elum Tanggal Tanggal 'em!ukaan. k. 'e"isti)a adalah Kematian atau Ketidakmampuan Total Total Tetap. l. '"emi '"emi adalah adalah jumlah jumlah pem!a( pem!a(a"an a"an asu"an asu"ansi si keselu" keselu"uh uhan an (ang (ang ha"us ha"us di!a(a di!a(a"kan "kan oleh oleh 'emegang 'olis kepada 'enanggung untuk setiap Te"tanggung Te"tanggung se!agaimana ditetapkan dalam dala m 6ampi"an A. m. Keelakaan adalah ede"a tu!uh (ang dise!a!kan semata/mata dan sea"a langsung oleh keke"asan ekste"nal dan tidak disengaja, te"lepas da"i setiap pen(e!a! lainn(a dan tidak dise!a!kan oleh Te"tanggung Te"tanggung sendi"i. n. 7ang 'e"tanggungan adalah jumlah santunan !ulanan (ang akan di!a(a" atas Kematian atau Ketidakmampuan Total Tetap Tetap se!agaimana te"antum dalam e"ti$ikat Asu"ansi. o. Man$aat adalah man$aat man$aa t atas Kematian atau Ketidakmampuan Total Total Tetap. Tetap. p. 'ene"ima Man$aat adalah adala h ahli )a"is (ang sah da"i Te"tanggung Te"tanggung (ang mene"ima
Man$aat dalam hal Kematian. 8. 9u!ungan Kelua"ga adalah hu!ungan anta"a suami, ist"i dan anak kandung.
II. MANFAAT MANFAAT a. Man$aat akan di!a(a"kan sea"a !ulanan atau sekaligus !e"dasa"kan seleksi 'emegang 'olis. !. 7ang 'e"tanggungan Minimum untuk setiap Te"tanggung Te"tanggung ditentukan oleh Man$aat Bulanan Minimum (akni se!esa" 2p. 100.000,/ 4 se"atus "i!u "upiah &. . 7ang 7ang 'e"tan 'e"tanggu ggunga ngan n Maksim Maksimum um untuk untuk setiap setiap Te"tan e"tanggu ggung ng ditent ditentuka ukan n oleh oleh Man$aat Man$aat Bulanan Maksimum (akni se!esa" 2p. .000.000,/ 4 lima juta "upiah &.
III . PEMBAYARAN MANFAAT a. ;alam hal te"jadi Kematian atau Ketidakmampuan Total Tetap da"i Te"tanggung selama Jangka Jangka a aktu ktu 'e"lindungan, 'e"lindungan, 'enanggun 'enanggung g 4 te"gantun te"gantung g pada pen(e"ahan pen(e"ahan kalim (ang sah sesua sesuaii deng dengan an kete ketent ntua uan/ n/ke kete tent ntua uan n dalam dalam e"t e"ti$i i$ika katt Asu"a su"ans nsii ini ini & mem!a mem!a(a (a"" 7ang 7ang 'e"tanggungan ke 2ekening Te"tanggung setiap !ulann(a pada suatu ha"i da"i !ulan te"se!ut (ang akan ditentukan ditentukan !e"dasa"kan !e"dasa"kan pe"setujuan pe"setujuan anta"a 'enanggun 'enanggung g dan 'emegang 'olis da"i )aktu ke )aktu, dimulai da"i !ulan kalende" setelah 'e"isti)a hingga Tanggal Tanggal Jatuh Tempo. !. ;alam ;alam hal pengaj pengajuan uan klaim, klaim, pem!e" pem!e"itah itahuan uan te"tuli te"tuliss di!e"ik di!e"ikan an oleh oleh Te"tan e"tanggu ggung ng atau atau 'ene"ima Man$aat kepada 'enanggung dalam )aktu -0 4 sem!ilan puluh & ha"i setelah setiap 'e"isti)a (ang menim!ulkan Man$aat. . ;okumen/dokumen !e"ikut ini ha"us dilengkapi se!agai s (a"at untul pengajuan klaim:
The world's largest digital library
Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions! Start Free Trial Cancel Anytime.
•
Ka"tu Identitas ;i"i 4 KT' atau 'aspo" & dan>atau KK da"i Te"tanggung dan 'ene"ima
Man$aat= • ?isum et 2epe"tum da"i 2umah akit atau dokte" setampat atas pe"setujuan kelua"ga 4 jika meninggal dunia Ka"ena keelakaan &= • Akta atau u"at Kematian da"i instansi (ang !e")enang di dalam dan>atau di lua" nege"i 4 jika meninggal dunia &= • 6apo"an 'olisi setempat 4 jika meninggal dunia ka"ena Keelakaan &= •
6apo"an da"i 'e")akilan Indonesia di lua" nege"i 4 jika meninggal dunia di lua" nege"i &=
•
6apo"an @topsi 4 apa!ila dipe"lukan &=
d. Ke)aji! Ke)aji!an an 'enang 'enanggun gung g untuk untuk setiap setiap Te"tan e"tanggu ggung ng menjad menjadii lunas lunas sepenu sepenuhn( hn(aa setelah setelah pem!a(a"an selu"uh Man$aat dan 'enanggung tidak !e"ke)aji!an untuk menga)asi penggunaan selanjutn(a da"i uang (ang (ang telah di!a(a"kan te"se!ut. IV. BERAKHIRNYA PERTAN!NAN
'e"t 'e"tan angg ggun unga gan n
asu" asu"an ansi si
(ang (ang
di!e di!e"i "ika kan n !e"d !e"das asa" a"ka kan n
'oli 'oliss
ini ini
dala dalam m
kait kaitan ann( n(aa
dengan dengan Te"t Te"tanggu anggung ng sea"a otomatis otomatis akan !e"akhi" apa!ila te"jadi salah satu da"i pe"isti)a/ pe"isti)a/ pe"isti)a !e"ikut ini : a. Meninggaln(a Te"tanggung= Te"tanggung= atau !. ;ide"itan(a Ketidakmampuan Total Tetap oleh Te"tanggung *amun !e"akhi"n(a pe"tanggungan ka"ena pe"isti)a/pe"isti)a pe"isti)a/pe"ist i)a se!agaimana diatu" pada !uti" 4 a & dan 4 ! & di atas tidak akan mempenga"uhi pem!a(a"an Man$aat oleh 'enanggug kepada Te"tanggung Te"tanggung atau 'ene"ima Man$aat. Man$aaat tidak akan di!a(a"kan apa!ila te"jadi salah satu da"i pe"isti)a/pe"isti)a !e"ikut: a. 'enanggung tidak mene"ima pem!a(a"an '"emi untuk Te"tanggung da"i 'emegang 'olis se!an(ak 3 4 tiga & kali sejak pe"setuuan asu"ansi= atau !. Be"akhi"n(a Jangka aktu 'e"lindungan= atau . Te"tanggung Te"tanggung menapai usia 0 4 tujuh puluh tahun= atau d. 'engajuan klaim asu"ansi le!ih da"i satu kali ;emikianlah pe"janjian asu"ansi ji)a ini ditandatangani kedua !elah pihak di atas ke"tas !e"mate"ai.
