STATUS ILMU PENYAKIT MATA RSUD WALED – CIREBON
IDENTITAS Nama mahasiswa
: Niputu Sudiadnyani
NPM
: 04310064
Nama
: Tn. H
Umur
: 59 tahun
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Alamat
: Pabedilan Kidul, Cirebon
Tanggal pemeriksaan
: 26 Mei 2011
ANAMNESA Keluhan utama
:
Rasa menganjal pada mata kanan. Anamnesa khusus
:
Os datang ke poli mata RSUD Waled dengan keluhan mata kanan terasa ada yang menganjal setelah operasi katarak 1 tahun yang lalu, keluhan ini sudah os rasakan selama 1 bulan ini. Os mengeluh mata kanan sering keluar air, nyeri saat mengedip, kadang terasa gatal. Os mengaku penglihatan mata kanan sudah baik. Os menyangkal mata kanannya bengkak dan merah, os juga menyangkal adanya sakit kepala dan demam. Pseudofakia_SMF Ilmu Penyakit Mata
Page 1
Os menjalani operasi katarak pada mata kanan 1 tahun yang lalu dan operasi katarak pada mata kiri 1 bulan yang lalu. Os mengaku mata kiri tidak ada keluhan. Penglihatannya masih samar-samar, namun lebih baik dari pada sebelum di operasi. Riwayat Penyakit Dahulu
:
Os mengatakan sekitar bulan Februari 2010 penglihatan mata kanan os kurang jelas sejak 1 tahun yang lalu. Os mengaku penglihatan seperti berkabut, yang semakin lama bertambah berat. Sehingga os hanya mampu melihat benda seperti bayangan saja. Os mengatakan kesulitan bila berada di tempat yang terang, sehingga os lebih menyukai berada di tempat yang teduh. Dulu sebelum Os mengalami gejala demikian, Os sangat kesulitan saat melihat benda jauh. Os menyangkal pernah mengalami kecelakaan yang mengenai kedua mata. Os juga menyangkal menggunakan obat-obatan. Os menyangkal adanya rasa gatal dan pedih pada mata. Riwayat Penyakit Keluarga : Os menyangkal dikeluarganya ada yang pernah sakit mata seperti yang os alami. Riwayat Operasi
:
Os menjalani operasi katarak mata kanan pada tanggal 16 Februari 2010. Os menjalani operasi katarak mata kiri pada tanggal 4 April 2011.
PEMERIKSAAN FISIK Vital sign
:
Keadaan umum
: Tampak sakit ringan
Kesadaran
: Kompos mentis
Tekanan Darah
: 130 / 90 mmHg
Suhu
: 37o C
Pseudofakia_SMF Ilmu Penyakit Mata
Page 2
Nadi
: 98 x / menit
Respirasi
: 20 x / menit
Status Generalis Kepala
: Normocephali
Leher
: JVP tidak meninggkat, Tidak ada pembesaran KGB atau tyroid,
Thorax
:
Cor
: BJ I dan BJ II normal, mur-mur (-)
Paru
: Seluruh lapang paru vesikuler kanan/kiri, ronkhi -/-
Abdomen
: Datar, Bising usus (+)
Ektremitas
: Kekuatan otot
Edema
: 5
5
5
5
: Tidak ditemukan
STATUS LOKALIS I.
PEMERIKSAAN SUBJEKTIF Post Op VOD
Sc
: 0,25
Cc Sten
VOS
Sc
: 0,5
:(-)
Cc
:(-)
: ( + ) 0,4
Sten
: ( + ) 0,6
Koreksi
:(-)
Koreksi
:(-)
Adde
:(-)
Adde
:(-)
Pseudofakia_SMF Ilmu Penyakit Mata
Page 3
Pre Op VOD
Sc
: 0,21
Cc Sten
VOS
Sc
: 1/300
:(-)
Cc
:(-)
: ( +) 0,4 F2
Sten
:(-)
Koreksi
:(-)
Koreksi
:(-)
Adde
:(-)
Adde
:(-)
II. PEMERIKSAAN OBJEKTIF a.
Inspeksi
OD PM
:
PBM
:
OS Ortoforia
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
PS
:
normal
normal
PI
:
normal
normal
Cilia
:
Trichiasis (-)
Trichiasis (-)
A. Lakrimalis :
Lakrimasi (-)
Lakrimasi (-)
CTS
:
Hiperemis (-)
Hiperemis (-)
CTI
:
Hiperemis (-)
Hiperemis (-)
CB
:
IK (-) IS (-) Hec (+)
IK (-) IS (-) Hec (+)
Pseudofakia_SMF Ilmu Penyakit Mata
Page 4
C
:
Infiltrat (-) sikatrik (-)
Infiltrat (-) sikatrik (-)
COA
:
Dalam
Dalam
I
:
Rubeosis (-),sinecia (-)
Rubeosis (-),sinecia (-)
P
:
RC -/-, diameter 3 mm
RC +/+, diameter 2 mm
lonjong
bulat
:
Pseudofakia
Pseudofakia
:
Nyeri (-)
Nyeri (-)
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
L
b.
Palpasi
c.
Tonometri :
RINGKASAN ANAMNESA -
Usia 59 tahun,
-
Mata kanan terasa ada yang menganjal,
-
Mata kanan sering keluar air
-
Mata kanan nyeri jika mengedip
-
Mata kanan kadang terasa gatal
-
Riwayat operasi pada kedua mata
Riwayat penyakit dahulu
:
-
Sekitar bulan Februari 2010 penglihatan mata kanan Os kurang jelas
-
Penglihatan seperti berkabut
-
Os merasa kesulitan bila berada di tempat yang terang
Pseudofakia_SMF Ilmu Penyakit Mata
Page 5
-
Os sangat kesulitan dalam melihat benda jauh
-
Os menyangkal pernah mengalami kecelakaan yang mengenai kedua mata.
Riwayat Penyakit Keluarga : Os menyangkal dikeluarganya ada yang pernah sakit mata seperti yang os alami. Riwayat Operasi
:
Os menjalani operasi katarak mata kanan pada tanggal 16 Februari 2010 dan operasi katarak mata kiri pada tanggal 4 April 2011.
PEMERIKSAAN FISIK
:
Visus Post Op OD 0,25 PH ( + ) 0,4
OS 0,5 PH ( + ) 0,6
OD 0,21 PH ( + ) 0,4 F2
OS 1/300
Pseudofakia
Pseudofakia
Visus Pre Op
Lensa :
Diagnosa Kerja
: Pseudofakia ODS
ANJURAN PEMERIKSAAN KHUSUS : Pemeriksaan dengan slitlamp Pseudofakia_SMF Ilmu Penyakit Mata
Page 6
TERAPI
PROGNOSA
: Protagenta ODS (polyvinylpryrolidone 20 mg/dl)
4x1 gtt
Cendovital (Vitamin)
1x1 tablet
: Quo ad Vitam
: dubia ad bonam
Quo ad Functionam
: dubia ad bonam
Pseudofakia_SMF Ilmu Penyakit Mata
Page 7
PEMBAHASAN Os didiagnosa Pseudofakia ODS berdasarkan anamnesa, dimana os telah menjalani operasi katarak pada kedua mata. Dari pemeriksaan fisik pada mata kanan didapatkan lensa mata kanan dan kiri lebih mengkilat saat disinari dengan lampu senter yang menandakan telah terpasang IOL. Pseudofakia adalah penanaman lensa buatan atau intraokuler lensa yang dilakukan segera setelah lensa yang keruh dikeluarkan dan sebelum luka kornea ditutup. Os mengaku mata kanan terasa menganjal, nyeri saat mengedip, gatal, sering keluar air. Ini merupakan hal yang biasa terjadi setelah operasi. Dimana setelah terjadi luka operasi maka akan terjadi fase peyembuhan yang diawali dengan fase inflamasi, fase proliferasi dan fase remodeling. Sedangkan mata terasa menganjal karena benang operasi belum diserap secara sempurna. Pada pemeriksaan didapatkan visus post op VOD = 0,25 PH (+) 0,4 VOS = 0,5 PH (+) 0,6 sedangkan visus pre op VOD = 0,21 PH (+) 0,4 F2 VOS = 1/300 ± 3 bulan setelah operasi visus masih dapat berubah-ubah, dari pemeriksaan mata kanan didapatkan kemajuan visus namun kurang maksimal (visus yang diharapkan setelah operasi adalah 1). Oleh karena itu sebelum operasi disarankan untuk dilakukan pemeriksaan keratometer dan USG mata. Setelah operasi disarankan untuk dilakukan koreksi visus dan memakai kaca mata. Keratometer digunakan untuk mengukur kekuatan refraksi kornea secara otomtis sehingga dapat diketahui ukuran lensa kaca mata buatan yang mungkin diperlukan oleh penderita. Sedangkan USG mata digunakan untuk menilai keadaan didalam bola mata apabila bagian tersebut tidak terlihat dari depan akibat adanya kekeruhan pada lensa, misal pada katarak. Dengan alat ini dapat diukur kekuatan lensa tanam (IOL) yang akan dipasang pada pasien yang akan menjalani operasi katarak sehingga didapat tajam penglihatan yang baik. Terapi yang diberikan adalah polyvinylpryrolidone 20 mg/dl (progenta). Obat ini deberikan untuk mengurangi infeksi post operasi dan untuk memberikan efek baik pada peradangan karena mengurangi permiabilitas pembuluh darah, mengurangi gejala radang dan
Pseudofakia_SMF Ilmu Penyakit Mata
Page 8
mengurangi pembentukan jaringan parut. Juga diberikan vitamin untuk memperkuat system imun dan mempercepat proses peyembuhan luka. Prognosa pasien Quo ad Vitam dinyatakan ad bonam karena tidak mengancam jiwa pasien dimana dapat dilihat dari vital sign dan pemeriksaan fisik yang tidak didapatkan keluhan yang berat. Quo ad Functionam juga dinyatakan ad bonam karena ada perbaikan fungsi penglihatan pada mata sebelah kanan pasien setelah dioperasi yang terbukti dengan perbaikan visus mata kanan 0,21 PH (+) 0,4 F2 sebelum operasi menjadi 0,25 PH (+) 0,4 setelah dioperasi.
Katarak Katarak adalah kekeruhan [opasitas] dari lensa yang tidak dapat menggambarkan obyek dengan jelas di retina.
Klasifikasi katarak dapat dibagi menjadi : 1. Berdasarkan usia : a. Katarak conginental ( terlihat pada usia dibawah 1 tahun ) b. Katarak juvenile ( terlihat sesudah usia 1 tahun ) c. Katarak presenile ( terlihat sampai usia 50 tahun ) d. Katarak senile ( setelah usia 50 tahun ) 2. Katarak traumatik 3. Katarak komplikata 4. katarak diabetik Katarak imatur merupakan kekeruhan yang terjadi pada sebagian lensa. Oleh karena kekeruhan di bagian posterior lensa, maka sinar oblik yang mengenai bagian yang keruh ini akan dipantulkan lagi, sehingga pada pemeriksaan terlihat di pupil, ada daerha yang terang sebagai refleks pemantulan cahaya pada daerah lensa yang keruh dan daerah yang gelap akibat bayangan iris pada bagian lensa yang keruh. Keadaan ini disebut tes shadow (+). Pada stadium imatur dapat terjadi hidrasi korteks yang mengakibatkan lensa menjadi cembung, sehingga indeks refraksi berubah karena day biasnya bertambah dan mata menjadi miopia. Keadaan ini disebut intumesensi. Dengan mencembungnya lensa iris terdorong ke depan, Pseudofakia_SMF Ilmu Penyakit Mata
Page 9
menyebabkan sudut bilik mata menjadi lebih sempit, sehingga dapat menyebabkan glaukoma sebagai penyulitnya. Dalam kasus ini, diagnosa Os adalah Katarak senile imatur ODS. Dikarenakan umur Os adalah 59 tahun. Os menyangkal adanya trauma pada kedua mata, sehingga menghapuskan diagnosa katarak traumatik. Os menyangkal adanya riwayat kencing manis, sehingga menghapuskan diagnosa katarak diabetik. Os juga tidak terdapat penyulit dari penyakit yang lain (Glaukoma, uveitis) sehingga menghapuskan juga diagnosa katarak komplikata.
Gambar katarak imatur
Penyebab Penyebab katarak belum diketahui secara pasti, tetapi diduga terjadi karena : 1. Proses pada nukleus. Oleh karena serabut-serabut yang terbentuk lebih dahulu terdorong ke arah tengah, maka serabut-serabut bagian tengah menjadi lebih padat (nukleus), mengalami dehidrasi, penimbunan ion calsium dan sklerosis. Pada nukleus ini kemudian terjadi penimbunan pigmen. Pada keadaan ini lensa menjadi lebih hipermetropia. Lama kelamaan nukleus lensa yang pada mulanya berwarna putih menjadi kekuning-kuningan,
Pseudofakia_SMF Ilmu Penyakit Mata
Page 10
lalu menjadi coklat dan kemudian menjadi kehitaman. Karena itu dinamakan katarak nigra. 2. Kasus ini di duga terjadi karena proses pada korteks. Timbulnya celah-celah diantara serabut – serabut lensa, yang berisi air dan penimbunan calsium, sehingga lensa menjadi lebih tebal, lebih cembung dan membengkak menjadi lebih miopi. Dengan ditunjukkan oleh Os yang mengalami miopi setelah dilakukan pemeriksaan. Berhubung dengan perubahan refraksi ke arah miopi pada katarak kortikal, penderita seolah-olah mendapatkan kekuatan baru untuk melihat dekat pada usia yang bertambah.
Peranan Kalsium : -
Membran sel lensa juga secara relatif tidak permeabel terhadap kalsium.
-
Hilangnya homeostasis kalsium akan sangat mengganggu metabolisme lensa.
-
Peningkatan kadar kalsium dapat berakibat pada beberapa perubahan meliputi ; o tertekannya metabolisme glukosa, o pembentukan agregat protein dengan berat molekul tinggi dan aktivasi protease yang destruktif o Glukosa memasuki lensa melalui sebuah proses difusi terfasilitasi yang tidak secara langsung terhubung oleh sistem transport aktif. Hasil buangan metabolisme meninggalkan lensa melalui difusi sederhana. Berbagai macam substansi seperti asam askorbat, myo-inositol dan kolin memiliki mekanisme transport yang khusus pada lensa.
Indikasi operasi Indikasi operasi katarak di bagi menjadi : 1. indikasi sosial : jika pasien mengeluh adanya gangguan penglihatan dalam melakukan rutinitas pekerjaan
Pseudofakia_SMF Ilmu Penyakit Mata
Page 11
2. indikasi medis : kondisi katarak di bawah ini harus segera dioperasi walaupun prognosis penglihatnnya tidak
menjanjikan atau pasien tidak berminat pada perbaikan
penglihatnnya : -
katarak hipermatur
-
less induced glaucoma
-
less induced uveitis
-
dislokasi / sublukasi lensa
-
korpus alienum intralentikular
-
retinopati diabetik yang diterapi dengan fotokoagulasi laser
-
ablasio retina atau patologi segmen posterior lainnya dimana diagnosis atau tata laksananya akan terganggu dengan adanya opasitas lensa
3. indikasi optik : jika hasil dari pemeriksaan visus dengan hitung jari dari jarak 3 m di dapatkan hasil visus 3/60 Dalam kasus ini indikasi operasi adalah dari segi indikasi sosial dan indikasi optik. Dimana Os mengalami kesulitan dalam melakukan pekerjaan sehari-hari. Dan dimana indikasi optik dengan VOD 0,21 PH (+) 0,4 F2 dan VOS 1/300.
Pseudofakia_SMF Ilmu Penyakit Mata
Page 12
