STATUS ILMU PENYAKIT DALAM SMF PENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA LONG CASE Nama Nama Maha Mahasis siswa wa
: Mohd Mohd Zu Zulhe lhelm lmii Bin Bin Raml Ramlii
NIM
: 030.07.303
Tanda TandaTa Tanga ngan: n:
Dokter Pembimbing Pembimbing : Dr. Suzanna Ndraha, Sp.PD-KGEH, Sp.PD-KGEH, FINASIM : Dr. Kristiyono D. Coass mentor
: Nur Farah Ain, Ma Mario S.
IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap
: Bpk. Y
Jenis kelamin
: Laki laki
Umur
: 47 tahun
Suku bangsa
: Jawa
Status perkawinan
: Menikah
Ag am a
: Islam
Pekerjaan
: Penganggur
Pendidikan
: SD
Alamat
: Marunda
Tanggal masuk RS
: 01-07-2011
A. ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamnesis
Tanggal : 01-07-2011
Jam : 16.00 WIB.
Keluhan Utama : Demam terus menerus sejak 5 hari SMRS.
Riwayat Penyakit Sekarang:
Sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit, os mengeluh demam. Demam timbul mendadak mendadak dan terus-mene terus-menerus rus serta disertai disertai menggigil. menggigil. Os merasakan suhu badannya badannya tinggi dan diukur diukur dengan dengan menggu menggunaka nakan n perabaa perabaan n tangan. tangan. Os merasa merasakan kan demam demam semaki semakin n mening meningkat kat menjelang sore disertai nafsu makan berkurang dan aktivitas seharian seperti membaca koran yang yang semaki semakin n tergan terganggu. ggu. Os mengel mengeluh uh sakit sakit kepala kepala di seluru seluruh h bagian bagian kepala, kepala, rasa rasa sepert sepertii tertekan tertekan di dahi, tidak berdenyut, berdenyut, tidak berputar, berputar, sakit kepala dirasakan dirasakan terus-mener terus-menerus, us, disertai disertai keluar keringat dingin yang timbul setelah muncul demam. Os juga batuk, batuknya berdahak, 1
ence encer, r, bisa bisa dikel dikelua uark rkan an dan dan dahak dahakny nyaa beni bening. ng. BAB BAB lanca lancarr denga dengan n frek frekue uens nsii 1-2x/ 1-2x/ha hari ri.. Konsistensi tinja padat dan berwarna coklat. BAK lancar, frekuensi 2-3x/hari, warna kuning, tidak sakit dan tidak panas. Sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit os mengeluh demamnya semakin meningkat. Os juga mengeluh mual dan muntah. Keluhan mual dirasakan terus-menerus sepanjang hari dan bertambah bertambah berat saat demamnya demamnya meningkat. Os muntah muntah 3-4x sehari berisi cairan dan makanan, makanan, berwarna kekuning-kuningan dan tidak ada darah. Volumenya kira-kira satu gelas aqua. Os juga mengeluh nyeri ulu hati, nyerinya tidak menjalar dan rasa seperti ditusuk-tusuk. BAB dan BAK os masih lancar. Sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit, os merasakan badannya masih panas. Os mengeluh BAB cair 2 kali sejak pagi, berwarna hitam. BAK berwarna coklat seperti teh, lancar dengan frekuensi 2-3x/hari, tidak nyeri dan tidak berpasir. Os menyatakan tidak ada nyeri sendi, nyeri tungkai, nyeri di belakang mata, riwayat mimisan, gusi berdarah, dan juga bintik-bintik perdarahan pada kulit. Os sebelumnya sudah mengambil obat untuk mengatasi demamnya tetapi tidak ada perbaikan. Tidak ada riwayat tetangga atau keluarganya yang memiliki keluhan seperti os maupun yang pernah dirawat di rumah sakit karena sakit seperti os. Tidak ada riwayat berpergian ke luar kota. Os sering makan makanan yang dimasak oleh kakaknya di rumah. Os mengatakan tidak memiliki riwayat darah tinggi, kencing manis, dan alergi. Os pernah mengalami kecelakaan motor 3 tahun yang lalu dan telah pulih sepenuhnya. Os tidak pernah dioperasi. Os tidak merokok dan tidak pernah minum alkohol atau mengkonsumsi narkoba.
2
Penyakit Dahulu (Tahun)
( - ) Cacar
( - ) Malaria
( - ) Batu Ginjal / Saluran Kemih
( - ) Cacar air
( - ) Disentri
( - ) Burut (Hernia)
( - ) Difteri
( - ) Hepatitis
( - ) Penyakit Prostat
( - ) Batuk Rejan
( - ) Tifus Abdominalis
( - ) Campak
( - ) Skirofula
( - ) Diabetes
(+) Influenza
( - ) Sifilis
( - ) Asma
(+) Tonsilitis
( - ) Gonore
( - ) Tumor
( - ) Khorea
( - ) Hipertensi
( - ) Penyakit Pembuluh
( - ) Demam Rematik Akut
( - ) Ulkus Ventrikuli
( - ) Perdarahan Otak
( - ) Pneumonia
( - ) Ulkus Duodeni
( - ) Psikosis
( - ) Pleuritis
( -) Gastritis
( - ) Neurosis
( - ) Tuberkulosis
( - ) Batu Empedu
Lain-lain: ( - ) Operasi
( - ) Wasir
( + ) Kecelakaan
Riwayat Keluarga Hubungan
Umur
Jenis Kelamin
(tahun) -
Kakek Nenek Ayah Ibu Saudara
44
Anak-anak
40 3 anak
Penyebab
Kesehatan Sudah meninggal Sudah meninggal Sudah meninggal Sehat Sehat
Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Perempuan
-
Keadaan
Laki-laki 1 putra
Sehat Sehat
2 putri
Sehat
Meninggal Tidak tahu Tidak tahu Tidak tahu Tidak tahu
Adakah Kerabat Yang Menderita: Penyakit
Ya
Tidak
Hubungan
3
Alergi Asma Tuberkulosis Arthritis Rematisme Hipertensi Jantung Ginjal Lambung DM
Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada
Ada
Ayah
ANAMNESIS SISTEM
Catatan keluhan tambahan positif disamping judul-judul yang bersangkutan.
Kulit
( - ) Bisul
( - ) Rambut
( - ) Keringat malam
( - ) Kuku
( - ) Kuning / Ikterus
( - ) Sianosis
( - ) Lain-lain
( - ) Petechiae
Kepala
( - ) Trauma
( + ) Sakit kepala
( - ) Sinkop
( - ) Nyeri pada sinus
Mata
( - ) Nyeri
( - ) Radang
( - ) Sekret
( - ) Gangguan penglihatan
( - ) Kuning / Ikterus
( - ) Ketajaman penglihatan
Telinga
( - ) Nyeri
( - ) Gangguan pendengaran
( - ) Sekret
( - ) Kehilangan pendengaran
( - ) Tinitus
4
Hidung
( - ) Trauma
( - ) Gejala penyumbatan
( - ) Nyeri
( - ) Gangguan penciuman
( - ) Sekret
( - ) Pilek
( - ) Epistaksis
Mulut
( - ) Bibir kering
( - ) Lidah kotor
( - ) Gusi sariawan
( - ) Gangguan pengecap
( - ) Selaput
( - ) Stomatitis
Tenggorokan
( - ) Nyeri tenggorokan
( - ) Perubahan suara
Leher
( - ) Benjolan
( - ) Nyeri leher
Dada (Jantung/Paru)
( - ) Nyeri dada
( - ) Sesak nafas
( - ) Berdebar
( - ) Batuk darah
( - ) Ortopnoe
(+) Batuk
Abdomen (Lambung/Usus)
( - ) Rasa kembung
( - ) Wasir
(+) Mual
(+) Mencret
(+) Muntah
( - ) Tinja darah
( - ) Muntah darah
( - ) Tinja berwarna dempul
( - ) Sukar menelan
(+) Tinja berwarna hitam
( - ) Nyeri perut
( - ) Benjolan
( - ) Perut membesar
5
Saluran Kemih / Alat kelamin
( -) Disuria
( - ) Kencing nanah
( - ) Stranguria
( - ) Kolik
( - ) Poliuria
( - ) Oliguria
( - ) Polakisuria
( - ) Anuria
( - ) Hematuria
( - ) Retensi urin
( - ) Kencing batu
( - ) Kencing menetes
( - ) Ngompol (tidak disadari)
( - ) Penyakit Prostat
Katamenia
( -) Leukore
(-) Pendarahan
( -) lain – lain
Haid : Tidak ditanyakan
(- ) Haid terakhir
( -) Jumlah dan lamanya
( -) Menarche
( -) Teratur/tidak
( -) Nyeri
( -) Gejala Kilmakterium
(-) Gangguan haid
( -) Pasca menopause
Saraf dan Otot
( - ) Anestesi
( - ) Sukar mengingat
( - ) Parestesi
( - ) Ataksia
( - ) Otot lemah
( - ) Hipo / hiperesthesi
( - ) Kejang
( - ) Pingsan
( - ) Afasia
( - ) Kedutan (“Tick”)
( - ) Amnesia
( - ) Pusing (vertigo)
( - ) Lain-lain
( - ) Gangguan bicara (Disartri)
Ekstremitas
( - ) Bengkak
( - ) Deformitas
( - ) Nyeri sendi
( - ) Sianosis
Berat Badan
Berat badan rata-rata (Kg)
: 60 kg 6
Berat tertinggi (Kg)
: 65 kg
Berat badan sekarang (Kg)
: 61 kg
RIWAYAT HIDUP Riwayat Kelahiran
Tempat lahir : (+) Di rumah
( ) Rumah Bersalin
( ) RS Bersalin ( ) Puskesmas
Ditolong oleh : ( ) Dokter
( ) Bidan
(+) Dukun ( ) Lain-lain
Riwayat Imunisasi
( - ) Hepatitis
( - ) BCG
( - ) Polio
( - ) Tetanus
( - ) Campak
( - ) DPT
Riwayat Makanan
Frekuensi / Hari
: 3 kali
Jumlah / Hari
: 1 piring
Variasi / Hari
: Cukup (Nasi, ayam, ikan dan sayur-sayuran)
Nafsu makan
: Menurun saat sakit
Pendidikan
(+) SD
( ) SLTP
( ) SLTA
( ) Sekolah Kejuruan ( ) Akademi
( ) Universitas
( ) Kursus
( ) Tidak sekolah
Kesulitan
Keuangan
: ada
Pekerjaan
: ada
Keluarga
: tidak ada
Lain-lain
: tidak ada
B. PEMERIKSAAN JASMANI Pemeriksaan Umum
7
Tinggi Badan
: 166 cm
Berat Badan
: 61 kg
Tekanan Darah
: 110/70 mmHg
Nadi
: 92 x/menit
Suhu
: 38.2 oc
Pernafasaan
: 20 kali/menit (Abdomino-thoracal)
Keadaan gizi
: baik
IMT
: 22.14 kg/m2
Kesadaran
: Compos mentis
Sianosis
: tidak ditemukan
Udema umum
: tidak ditemukan
Habitus
: Athletikus
Cara berjalan
: Normal
Mobilitas ( aktif / pasif )
: Aktif
Umur menurut taksiran pemeriksa
: Sesuai
Aspek Kejiwaan
Tingkah Laku
: wajar
Alam Perasaan
: wajar
Proses Pikir
: wajar
Kulit
Warna
: sawo matang
Effloresensi
: tidak ada
Jaringan Parut
: tidak ada
Pigmentasi
: merata
Pertumbuhan rambut
: merata
Lembab/Kering
: lembab
Suhu Raba
: hangat
Pembuluh darah
: Tidak
tampak melebar Keringat
Lapisan Lemak
: umum
: distribusi merata
Turgor
: baik
Ikterus
: tidak ada
Oedem
: tidak ada 8
Lain-lain
: tidak ada
Kelenjar Getah Bening
Submandibula
: tidak teraba membesar
Supraklavikula
: tidak teraba membesar
Lipat paha
: tidak teraba membesar
Leher
: tidak teraba membesar
Ketiak
: tidak teraba membesar
Kepala
Ekspresi wajah
: baik
Simetri muka
:simetris
Rambut
: hitam,
Pembuluh darah temporal
: teraba
merata Bentuk
pulsasi
: normochepal
Mata
Exophthalamus
: tidak ada
Enopthalamus
:
tidak ada Kelopak
: tidak oedem
Konjungtiva
: Anemis
Sklera
: tidak ikterik
Lensa Visus
: jernih : OD 6/6; OS 6/6
Gerakan Mata
:normal di semua arah Lapangan penglihatan
: Normal
Tekanan
bola
mata
: normal dengan
palpasi Nistagmus
: tidak ada
Telinga
9
Tuli Lubang
: tidak ada : lapang
Serumen
Selaput pendengaran Penyumbatan
: tidak ada
: utuh
: tidak ada
Pendarahan
:
tidak ada Cairan
: tidak ada
Mulut
Bibir
: kering
Tonsil
: T1 –T1 tenang
Langit-langit
: normal
Bau pernapasan
: tidak ada
Gigi geligi
: lengkap dan baik
Trismus
: tidak ada
Faring
: tidak hiperemis
Selaput lendir
: tidak ada
Lidah
: tidak kotor, tidak hiperemis
Leher
Tekanan Vena Jugularis (JVP) Kelenjar Tiroid Kelenjar Limfe kanan
: 5 - 2 cm H2O.
: tidak tampak membesar. : tidak tempak membesar
Dada
Bentuk
: simetris,datar, tidak cekung
Pembuluh darah
: normal
Buah dada
: normal
10
Paru – Paru Inspeksi Palpasi
Perkusi Auskultasi
Kiri Kanan Kiri
Depan Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis - Tidak ada benjolan
Belakang Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis - Tidak ada benjolan
Kanan
- Vokal fremitus menurun - Tidak ada benjolan
- Vokal fremitus menurun - Tidak ada benjolan
Kiri Kanan Kiri
- Vokal fremitus menurun Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru - Suara vesikuler
- Vokal fremitus menurun Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru - Suara vesikuler
- Wheezing (-)
- Wheezing (-)
- Ronki basah halus pada basal - Ronki basah halus pada basal Kanan
paru - Suara vesikuler
paru - Suara vesikuler
- Wheezing (-)
- Wheezing (-)
- Ronki basah halus pada basal - Ronki basah halus pada basal paru
paru
Jantung
Inspeksi : Tampak pulsasi iktus cordis 2 jari medial midklavikula kiri. Palpasi : Teraba pulsasi iktus cordis 2 jari medial midklavikula kiri. Perkusi : Batas kanan Batas kiri
: sela iga V linea parasternalis kanan. :
sela iga V, 2 jari sebelah medial linea
midklavikula kiri. Batas atas : sela iga II linea parasternal kiri. Auskultasi
:
Bunyi jantung I-II murni reguler, Gallop tidak ada
,Murmur tidak ada.
11
Pembuluh Darah
Arteri Temporalis
: t eraba pulsasi
Arteri Karotis
: teraba pulsasi
Arteri Brakhialis
: teraba pulsasi
Arteri Radialis
: teraba pulsasi
Arteri Femoralis
: teraba pulsasi
Arteri Poplitea
: teraba pulsasi
Arteri Tibialis Posterior : sulit diraba (verban) Arteri Dorsalis Pedis
: sulit diraba (verban)
Perut
Inspeksi
: tidak ada lesi, tidak ada bekas operasi, datar, simetris, smiling umbilicus tidak ada, dilatasi vena tidak ada
Palpasi Dinding perut
: Supel, datar, tidak teraba adanya defens muscular, tidak teraba adanya massa/benjolan,nyeri tekan (-).
Hati
: Tidak teraba Murphy sign negatif
Limpa
: Tidak teraba membesar
Ginjal
: Balotement -/Nyeri tekan negatif Nyeri lepas negatif Nyeri ketok CVA negatif
Perkusi
: 4 kuadran abdomen didapatkan suara timpani Shifting dullness (-)
Auskultasi
: bising usus (+) normal, frekuensi 3x/menit
12
Anggota Gerak LENGAN
Kanan
Kiri
Tonus
Normotonus
Normotonus
Massa
Eutrofi
Eutrofi
Sendi
Normal
Normal
Gerakan
Baik
Baik
Kekuatan
Kuat (5+)
Kuat (5+)
Oedem
Tidak ada
Tidak ada
Petechie
Tidak ada
Tidak ada
Rumple Leede Test
(+)
Otot
Tungkai dan Kaki TUNGKAI dan KAKI
Kanan
Kiri
Luka
Ada
Ada
Varises
Tidak ada
Tidak ada
Tonus
Normotonus
Normotonus
Massa
Eutrofi
Eutrofi
Sendi
Normal
Normal
Gerakan
Aktif
Aktif
Kekuatan
Kuat (5+)
(5+)
Oedem
Tidak ada
Tidak ada
Petechie
Tidak ada
Tidak ada
Lain-lain
Akral hangat
Akral hangat
Otot
13
Refleks
Refleks Tendon Bisep Trisep Patela Achiles Refleks Patologis
Kanan
Kiri
Positif Positif Positif Positif Positif Negatif
positif positif positif positif positif negatif
LABORATORIUM RUTIN
Tanggal 1 Juli 2011 Jam 1715 Lab
Hasil
Hb
11.7g/dl
13.5-17.5g/dl
Leukosit
9500/uL
4,100-10900/uL
Hematokrit Trombosit Dengue IgG
33% 83000/uL (+)
Nilai normal
41-53% 140000-400000/uL (-)
RINGKASAN
Seorang laki-laki 47 tahun datang dengan keluhan demam terus-menerus sejak 5 hari SMRS. Os juga punya keluhan sakit kepala yang rasanya seperti tertekan di dahi, batuk berdahak bening, mual muntah 3-4x/sehari yang berisi cairan dan makanan, nyeri di ulu hati, BAB cair berwarna hitam dan BAK berwarna coklat seperti teh. Pada pemeriksaan fisik didapatkan suhu 38.20C. Pemeriksaan lab Hb 11.7g/d, Ht 33%, trombosit 83000/uL, tes serologi Dengue IgG : +/positif.
14
DIAGNOSIS KERJA DAN DASAR DIAGNOSIS
Demam Berdarah Dengue derajat II Dasar yang mendukung : a) demam terus menerus yang semakin tinggi b) nyeri kepala, adanya manifestasi perdarahan dengan BAB bewarna hitam dan BAK seperti teh c) trombosit = 83000/uL,Hb 11,7g/dl, Ht = 33 % d) tes serologi Dengue IgG : +/positif
DIFFERENSIAL DIAGNOSIS DAN DASAR DIAGNOSIS:
1. Demam tifoid Dasar yang mendukung : demam tinggi dan menggigil, mual, muntah, Hb yang turun memberikan kemungkinan adanya tanda-tanda perdarahan yang belum diketahui. Dasar yang tidak mendukung : Hygiene makanan yang bersih Lidah kotor tidak ada
2. Demam malaria Dasar yang mendukung : demam tinggi Dasar yang tidak mendukung : Riwayat berpergian tidak ada Menggigil dan berkeringat tidak ada
PEMERIKSAAN YANG DIANJURKAN
1. Hematologi : Pemeriksaan H2TL/hari untuk mengetahui perjalanan penyakit DBD terutama trombosit dan evaluasi obat. 2. Serologi test widal dan kultur empedu (Gaal Test) untuk menyingkirkan DD Demam Tifoid. 3. Parasitologi : pemeriksaan darah tepi (melihat parasit malaria) dan SADT untuk menyingkirkan DD Demam Malaria. 4. Esofagoduodenoskopi dan kolonoskopi : untuk melihat sumber perdarahan di saluran cerna atas dan bawah. 15
RENCANA PENGELOLAAN Non medikamentosa
1. Rawat inap. 2. Tirah baring. 3. Diet makanan lunak seperti bubur 4. Minum air putih minimal 1,5-2 liter per hari
Medikamentosa
1. IVFD Ringer Laktat 4 kolf perhari, 20 tetes per menit. 2. Tablet Paracetamol 3x500 mg per oral. 3. Injeksi ondansentron 2 x 4 mg IV. 4. Injeksi omeprazole 1 x 40 mg IV. 5. Berikan tranfusi trombosit jika jumlah trombosit di bawah 40,000/uL dengan perdarahan atau jumlah trombosit di bawah 20,000/uL tanpa perdarahan.
PENCEGAHAN
Primer: -
Pemberantasan sarang nyamuk (PSN) dengan melakukan 3M, menaburkan larvasida, memelihara ikan pemakan jentik
-
Lindungi diri dari gigitan nyamuk dengan cara menggunakan obat gosok (repellent), pemakaian kelambu, dan pemasangan kawat kasa di rumah
-
Melakukan fogging
-
Menjaga kebersihan diri dan lingkungan
Sekunder: -
Tirah baring, jika trombosit < 100.000
-
Terapi suportif yang adekuat, dimana asupan cairan dan elektrolit sangat penting agar tidak terjadi komplikasi lebih lanjut.
-
Pemantauan tanda vital secara ketat.
-
Pemantauan darah rutin tiap 12-24 jam.
16
-
Jika sudah terjadi perdarahan spontan dan masif, selain mengatasi perdarahannya, perlu dipikirkan untuk pemberian PRC dan transfusi trombosit
Tersier: -
Pada keadaan syok, selain resusitasi cairan kristaloid, diberikan pula oksigen 2-4 liter/menit. Cairan kristaloid diguyur sebanyak 10-20 ml/kgBB dan dievaluasi setelah 15-30 menit. Jika renjatan sudah teratasi, dosis dapat diturunkan bertahap.
PROGNOSIS
Ad vitam
: dubia ad bonam
Ad fungtionam : dubia ad bonam Ad sanationam : dubia ad bonam
17
FOLLOW UP SOAP
Sabtu 2 Juli 2011 jam 15.00
S:
Observasi panas hari ke-6 OS merasa panasnya berkurang, kepala masih pusing, nyeri ulu hati tidak ada, mual muntah tidak ada, batuk tidak ada, gusi berdarah tidak ada. BAB dan BAK lancar.
O:
Keadaan umum : Os tampak sakit ringan Kesadaran
: Compos mentis
Tekanan darah: 120/70mmHg Nadi
: 84x/menit
Nafas
: 20x/menit
Suhu
: 37.30C
Kepala
: normocephali
Mata
: konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
Mulut
: lidah kotor (-), gusi berdarah (-)
Tenggorokan : T1-T1, tidak hiperemis Hidung
: septum deviasi (-), sekret (-)
Telinga
: normotia, sekret (-)
Jantung
: Bunyi jantung I-II reguler, gallop (-), murmur (-)
Paru
: Suara nafas vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen
: datar, supel, nyeri tekan (-), bising usus (+) normal
Ekstremitas
: akral hangat (+), oedem ( - ), sianosis ( - )
Lab tanggal 2 Juli 2011 jam 1000 Hb : 11.2 g / dL Leukosit : 9200 / uL Ht : 32 % Trombosit : 77 000/ uL
18
A:
DBD Grade II dengan perbaikan klinis dan lab pasca perawatan hari ke-2. Dasar : Demam turun, mual muntah tidak ada, trombosit menurun dari 83000/uL menjadi 77000/ uL sesuai dengan perjalanan klinis.
P:
Infus RL 20 tetes/menit Tablet Paracetamol 3x500 mg per oral Cek H2TL / hari
FOLLOW UP
Ahad 3 Juli 2011 Jam 1700
S:
Observasi panas hari ke -7 OS merasa panasnya sudah membaik tetapi kepala masih merasa pusing.
O:
Keadaan umum : Os tampak sakit ringan Kesadaran
: Compos mentis
Tekanan darah: 120/80mmHg Nadi
: 82x/menit
Nafas
: 21x/menit
Suhu
: 36.80C
Kepala
: normocephali
Mata
: konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Mulut
: lidah kotor (-), gusi berdarah (-)
Tenggorokan : T1-T1, tidak hiperemis Hidung
: septum deviasi (-), sekret (-)
Telinga
: normotia, sekret (-)
Jantung
: Bunyi jantung I-II reguler, gallop (-), murmur (-)
Paru
: Suara nafas vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen
: datar, supel, nyeri tekan (-), bising usus (+)
Ekstremitas
: akral hangat (+), oedem ( - ), sianosis ( - )
19
Lab tanggal 3 Juli 2011 jam 1400 Hb : 10.6 g / dL Leukosit : 8700 /uL Ht : 30 % Trombosit : 75 000/uL
A:
DBD Grade II dengan perbaikan klinis dan lab pasca perawatan hari ke-3. Dasar : Demam turun, trombosit menurun dari 77000/uL menjadi 75000/uL sesuai dengan perjalanan klinis.
P:
Infus RL 20 tetes/menit Tablet Paracetamol 3x500 mg per oral Cek H2TL / hari
20
