Status Penyakit Dalam
No Rekam Medik : 723407 723407 NAMA UMUR JENIS KELAMIN STAT STATUS US PER PERKAWI KAWINA NAN N AGAMA SUKU BANGSA ALAMAT PEKERJAAN
: Siswanto : 26 tahun : Laki-laki : Men Menik ikah ah : Islam : Jawa : Ulu Belu, Tanggamus : montir
Keluhan Utama : bengkak diseluruh badan yang semakin memberat sejak 1minggu yang lalu yang lalu Riwa Riway yat Pen Peny yakit akit Sek Sekar aran ang g
:
Os datang ke RS diantar kelarganya kelarganya dengan keluhan keluhan bengkak bengkak diseluruh diseluruh tubuh tubuh yang semakin memberat dideritanya sejak 1 minggu yang lalu, bengkak sudah dirasakan pasien kurang lebih sejak 1 bulan yang lalu, bengkak diawali di bagian mata kemudian bengkak di perut dan kedua kakinya. Pasien mengatakan bengkak dimuka biasa timbul saat pagi hari kemudian saat siang hari bengkak berpindah kebagian kaki ,tet ,tetap apii sejak sejak 1 ming minggu gu SMRS SMRS beng bengka kak k disel diselur uruh uh tubu tubuh. h. Pasie Pasien n meng mengat atka kan n bengkaknya lunak dan apabila ditekan bengkaknya akan berbekas seperti berlubang. Pada awal bengkak pasien tidak mengeluh nyeri tetapi sejak 1 minggu terakhir pasien mengeluh nyeri di kedua kedua kaki nya saat berjalan. Pasien Pasien juga mengeluh demam demam sejak 1 minggu minggu sebelu sebelum m masuk masuk RS, demam demam dirasak dirasakan an hilang hilang timbul timbul,, demam demam biasany biasanyaa timbul sore hari dan pada pagi hari demam menghilang. selain itu pasien mengeluh mengeluh batuk, yang dirasakan 4 bulan yang lalu batuk hilang timbul butuknya batuk kering tidak berdahak . Saat batuk pasien mengeluh nyeri kepala hebat. Pasien merasakan sesak sesak sejak sejak keluha keluhan n bengk bengkak ak muncul muncul,, sesak sesak dirasak dirasakan an saat pasien pasien dalam dalam posisi posisi berbaring. Pasien juga merasakan perut kembung sejak , perut kembung tidak disertai nyeri perut. Pasien tidak mengeluh mual dan muntah. Dan pasien juga mengakui tidak ada peruba perubahan han warna warna kulit kulit menjadi menjadi kuning kuning,, tetapi tetapi sejak sejak bengka bengkak k yang yang semakin semakin membera memberatt pasien pasien mengel mengeluh uh mucul mucul garis-g garis-gari ariss berwar berwarna na putih putih di bagian bagian tubuny tubunyaa terutama di bagian paha dan perutnya. Pasien tidak mengeluhkan sesak. Napsu makan pasien biasa saja, tetapi berat badan terasa bertambah. Pasien mengeluh buang air kecil hanya 3-5 kali tiap hari dan sangat sedikit sedikit hanya hanya 1 sendok makan, buang air kecil berwarna kuning, kuning, tidak mengeluh nyeri saat buang buang air kecil. Buang air besar tidak ada keluhan. Selama ini pasien tidak pernah mengobati keluhan yang dideritanya. Riway Riwayat at Peny Penyak akit it Dahu Dahulu lu
: pasie pasien n tida tidak k memili memiliki ki peny penyak akit it hipe hipert rten ensi si,, DM, kelainan jantung, dan kelainan ginjal Riway Riwayat at Kecel Kecelaka akaan/ an/ope operasi rasi : Riwayat Riwayat Pengobatan Pengobatan /alergi /alergi : belum belum pernah pernah diobati diobati dan pasien pasien tidak ada alergi alergi makanan dan obat
Riwayat Habituasi : rokok 1-2 bungkus/hari sudah dari kelas 3 SD, baru berhenti sejak keluhan bengkak memberat alkohol sekitar 1 botol tiap malam sejak 9 tahun yang lalu. Berhenti minum alkohol sejak 1 tahun yang lalu. Anamnesis sistem: Mata Telinga Hidung Tenggorok Leher Dada Sistem kardiovaskuler Sistem Respirasi Sistem gastroinstestinal Sistem urogenital sendok makan Sistem muskuloskeletal Kejiwaan
: bengkak dikedua mataya,tidak ada gangguan penglihatan : Tidak ada keluhan : terlihat bengkak : tidak ada keluhan : tidak ada keluhan : batuk kering dan sesak saat berbaring : tidak ada keluhan : buang air kecil hanya 3-5 kali per hari, hanya satu : tidak ada keluhan : tidak ada keluhan
Pemeriksaan Fisik
Kesadaran Tekanan darah Nadi Pernapasan Mata
Telinga Hidung Mulut
Leher Toraks (DADA) kelainan Mammae Jantung
Paru
: kompos mentis, tampak sakit sedang : 110 / 70 mmHg : 80 x/menit, regular, equal, isi cukup, kuat angkat : 16 x/menit, Suhu : 37,0 oC : sklera tidak ikterik. Pupil isokor, reflek cahaya baik, simetris, benkak dikedua mata : ke 2 membran timpani intak : tak ada septum deviasi, tak ditemukan kelainan : tak ada kelainan, uvula di tengah, simetris Gigi geligi baik, tak ditemukan caries Lidah tidak ada kelainan : KGB tidak teraba, trakea tidak deviasi, JVP 5 + 1 cm : tidak tampak massa/pembesaran, tidak tampak : Tak ditemukan ginekomastia : I tidak tampak iktus kordis P teraba iktus kordis di daerah 2 jari medial midklavikula kiri, tak ditemukan thrill P batas jantung kanan : sela iga 6 midklavikula kanan batas jantung kiri : sela iga 6 midklavikula kiri batas jantung atas : sela iga 2 sternal kiri pinggang jantung : sela iga 3 parasternal kiri A bunyi jantung murni I II, murmur dan gallop tak ada : I statis dinamis, simetris P Vokal fremitus kanan = kiri P batas paru hepar : sela iga 6 midklavikula
kanan,peranjakan 2 jari batas paru lambung :sela iga 8, aksilaris anterior kiri A bunyi napas vesikuler kiri dan kanan, kecuali apeks kanan bunyi napas bronkial, terdapat ronkhi basah Abdomen
: I cembung, ditemukan striae A bising usus tidak meningkat P shifting dullnes (+) Tidak teraba balotemen pada ke dua ginjal P redup di semua kuadran, Tidak terdapat nyeri ketok CVA kiri dan kanan
Alat kelamin Ektremitas
: bengkak di skrotum : ditemukan edema di ektremitas kaki kiri dan kanan. Kekuatan otot 5 5 5 5 5 5 5 5 5555 5 555 Reflek fisiologis kiri dan kanan baik Reflek patologis tidak ditemukan : Berat badan 55 kg, tinggi badan 164 cm, gizi cukup
Gizi
Hasil pemeriksaan : Hematologi o Hb 15,2 g/dL, Ht 43,7 o o Lekosit 21400, diff (bas 0, eos 2, mono 5, netrofil bat 0, netrofil segmen 84, limfo 14) Eritrosit 4 juta, o o Trombosit 294.000 o Urine o pH 5 o BJ 1,025 Reduksi negative o Protein +4 o o Keton negative o Urobilin negative o Bilirubin negative negative o Nitrit Sedimen o Eritrosit 1 – 4 /lapangan pandang Lekosit 20 – 30 /lapangan pandang Epitel blas + Epitel neer + Bakteri + Kristal carbonat (+) Kimia darah o o Bilirubin total,indirect/direct 0,8 / 0,3 / 0,5 mg/dL o SGOT/SGPT 27 U/L / 13 U/L o Gula darah 115 mg/dL
o o o o o o o
Kreatinin Ureum Protein total Albumin Globulin Kolestrol total Trigliserid
57,1 mg/dL 1,27 mg/dL 4,34 1,55 2,79 768 728
Permasalahan yang ada : Anamnesa • Bengkak diseluruh tubuh o Batuk, dan nyeri kepala saat batuk o Berat badan bertambah o o Peminum alkohol dan merokok Pemeriksaan fisis • o Bengkak diseluruh tubuh Laboratorium : • o Lekosit 21400 o Protein +4 o Eritrosit 1 – 4 /lapangan pandang 20 – 30 /lapangan pandang o Lekosit Kreatinin 57,1 mg/dL o o Ureum 1,27 mg/dL o Protein total 4,34 o Albumin 1,55 Globulin 2,79 o Kolestrol total 768 o Trigliserid 728 o Diagnosis Kerja Diagnosa banding
: sindrom nefrotik : sirosis hepatis, gagal jantung congestife
Konsultasi Perawatan RS
: :
Terapi
:
spesialisasi Penyakit Dalam Perlu rawat inap
Non farmakologi : tirah baring, diet rendah garam, pembatasan asupan protein 0,8-1,0 g/kgBB Farmakologi: o Inj Furosemid 2x 1 amp Oral kaptopril 3x 25 mg Simvastatin 1x 1 Metilprednisol 4mg 3x2 tab : A d bonam untuk t uberkulosis, a nemia defisiensi dan gizi o
Prognosis kurang,
sedangkan untuk insufisiensi hepar dubia Kondisi pasien saat pulang
: ada perbaikan
