SPO PERSETUJUAN UMUM.docx

PERSETUUAN UMUM (GENERAL CONSENT) NOMOR DOKUMEN …../YAN/RSPS/SPO/2016

NOMOR REVISI

HALAMAN 1/2

RS PERTAMINA SORONG PETUNJUK PELAKSANAAN

TANGGAL TERBIT

Ditetapa! Di"et#" RS Pe"ta$i!a S%"%!&

'" NIP Pe!&e"tia!

T##a!

Ke*iaa! P"%+e'#" 

Pernyataan persetujuan dari pasien tentang tindakan-tindakan ringan yang akan dilakukan saat diraat di Ru!a" Sakit Perta!ina S#r#ng$ di!ana tindakan-tindakan ringan ini akan dilakukan #le" sta% yang terlati" dengan &a"asa yang dipa"a!i pasien. 1. Sala" Sala" satu 'ara 'ara !eli&atkan !eli&atkan pasien/ pasien/kelua keluarga rga dala! dala! !enga!&il !enga!&il keputusa keputusan n tentang pelayanan yang diteri!anya 2. Agar pasien pasien dan dan keluarga keluarga nya!an nya!an dapat dapat in%#r! in%#r!asi asi yang yang tepat tepat dan akurat akurat tentang ren'ana pelayanan yang akan dilkukan (. )e!per )e!per#le #le" " i*in i*in dari dari pasien pasien dan keluarg keluarga a untuk untuk !elakuka !elakukan n tindak tindakan an ringan dala! pr#ses peraatan dan peng#&atan. +eras +erasark arkan an Surat Surat ,eputu ,eputusan san irek irektur tur RS Perta! Perta!ina ina S#r#ng S#r#ng tentan tentang g ke&ijakan pelayanan RS Perata!ina S#r#ng. 1. Petuga Petugas s a!issi a!issi#n #n !e!&er !e!&er penjela penjelasan san kepada kepada pasien pasien/ke /kelua luarga rga pada saat saat pasien pasien &aru &aru !asuk !asuk tentan tentang g pelaya pelayanan nan kese"a kese"atan tan yang yang akan akan di&erikan kepada pasien di unit pelayanan sesuai penyakit dan k#ndisi yang !eliputi  a. Pe!eriksaa Pe!eriksaan n %isik %isik yang dilaku dilakukan kan #le" #le" peraat peraat atau atau d#kter d#kter.. &. Pe!as e!asan anga gan n alat alat kese" ese"at atan an ke' ke'ua uali li yang ang !e!& !e!&ut utu" u"k kan persetujuan k"usus. '. Asu" Asu"an an kep keper era aat atan an.. d. Pe!r Pe!rik iksa saan an la&#r la&#rat at#r #riu iu!. !. e. Pe!e Pe!eri riks ksaa aan n  Ray Ray.. %. Pe!& Pe!&ia iaya yaan an / ja!i ja!ina nan n kes kese" e"at atan an

PT PERTAMINA PERTAMINA BINA MEDIKA

PERSETUUAN UMUM (GENERAL CONSENT) NOMOR DOKUMEN …../YAN/RSPS/SPO/2016

NOMOR REVISI

HALAMAN 2/2

RS PERTAMINA SORONG PETUNJUK PELAKSANAAN

TANGGAL TERBIT

Ditetapa! Di"et#" RS Pe"ta$i!a S%"%!&

'" NIP Pe!&e"tia!

U!it Te"ait

2. Penjel Penjelasa asan n "arus "arus di&eri di&erikan kan se'ara se'ara lengka lengkap p dengan dengan &a"asa &a"asa yang yang !uda" di!engaerti. (. Pasie Pasien/k n/kelu eluarg arga a di&eri di&eri kese!pa kese!patan tan untuk untuk &ertan &ertanya ya atau !endapat !endapat penjelasan ulang dari petugas. . Pasien/ke Pasien/keluarg luarga a !engisi !engisi dan !enandat !enandatangani angani %#r!ul %#r!ulir ir persetuju persetujuan an u!u! / general '#nsent. 3. Perset Persetuju ujuan an u!u! u!u! dapat dapat di&er di&erika ikan n #le" #le" pasien pasien/ke /kelua luarga rga terdeka terdekatt setela setela" " !endap !endapat at in%#r in%#r!as !asii dan !e!a"a !e!a"a!i !i tentan tentang g pelaya pelayanan nan kese"a kese"atan tan yang yang tela" tela" di&eri di&erikan kan dengan dengan segala segala k#nsek k#nsekuen uensin sinya ya serta serta !enyetujui !enyetujuinya nya dala! &entuk !enandatan !enandatanganiny ganinya a %#r!ulir  %#r!ulir  persetujuan u!u! / general '#nsent. 6. 4#r!ulir 4#r!ulir Perset Persetujan ujan 5!u! 5!u! yang yang suda" suda" ditandata ditandatangani ngani di!as di!asukkan ukkan kedala! &erkas Reka! )edis pasien. . Petuga Petugas s !en'at !en'atat at di &uku &uku pen'at pen'atata atan n perset persetuju ujuan an u!u!/g u!u!/gene eneral ral '#ns '#nsen entt deng dengan an !en' !en'an antu tu!k !kan an tang tangga gal$ l$ aktu aktu$$ na!a na!a dan dan tandatangan pe!&eri dan peneri!a penjelasan. Reka! )edik / Ad!issi#n Ad!issi#n