SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN
Nomor : 820/ / 434.101.101 /2011
Berdasarkan Surat Permohonan pindah tugas mengajar Sdr. NASRUDIN
PURWANTO, S.Pd dan Surat Pernyataan Persetujuan Kepala SD Negeri Noreh 4
Kecamatan Sreseh No. 820/10/434.101.101.04/2011, yang bertanda tangan di
bawah ini :
N a m a : HASANUDDIN, S.Ag,M.MPd
N I P : 19620205 198703 1 014
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Tk I / III d
Jabatan : Kepala UPTD Pendidikan Kecamatan Sreseh
menyetujui Pegawai Negeri Sipil (PNS) yang tersebut di bawah ini:
N a m a : NASRUDIN PURWANTO, S.Pd.
N I P : 19720116 199912 1 001
Tempat dan Tanggal lahir : Tulungagung, 16 Januari 1972
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Muda / III a
Jabatan : Guru SD Negeri Noreh 4
untuk pindah tugas mengajar ke salah satu SD Negeri di Kabupaten
Tulungagung degan ketentuan:
1. Yang bersangkutan tetap melaksanakan tugas di SDN Noreh 4 sebelum
mendapat Surat Keputusa (SK) mutasi dari pejabat yang berwenang;
2. Atas kepindahannya, tidak menggangu kelancaran proses belajar
mengajar di SD Negeri Noreh 4 kecamatan Sreseh.
Demikian surat pernyataan persetujuan ini dibuat untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya
" "PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG "
" "DINAS PENDIDIKAN "
" "SDN NOREH 4 KECAMATAN SRESEH "
" "Jl. Raya Labang Noreh Kecamatan Sreseh "
" "SAMPANG Kode Pos 69273 "
SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN
Nomor : 820/ /434.101.101.04/2011
Yang bertanda tangan di bawah ini :
N a m a : ABDUL MUHNI, S.Pd.
N I P : 19690718 199104 1 002
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Tk I / III d
Jabatan : Kepala SD Negeri Noreh 4 Kec. Sreseh
menyetujui Pegawai Negeri Sipil (PNS) yang tersebut di bawah ini:
N a m a : NASRUDIN PURWANTO, S.Pd.
N I P : 19720116 199912 1 001
Tempat dan Tanggal lahir : Tulungagung, 16 Januari 1972
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Muda / III a
Jabatan : Guru SD Negeri Noreh 4
untuk pindah tugas mengajar ke salah satu SD Negeri di Kabupaten
Tulungagung degan ketentuan:
1. Yang bersangkutan tetap melaksanakan tugas di SDN Noreh 4 sebelum
mendapat Surat Keputusa (SK) mutasi dari pejabat yang berwenang;
2. Atas kepindahannya, mohon mendapat pengganti, agar proses belajar
mengajar tetap bejalan lancar.
Demikian surat pernyataan persetujuan ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya
Ragung, 15 April 2015
Kepada
Yth. Bapak Bupati Sampang
Lampiran : 1 berkas c.q. Bapak Kepala Dinas Pendidikan
Perihal : Permohonan Pindah Kabupaten Sampang
Tempat Tugas (Mutasi PNS) Jl. Jaksa Agung Suprapto No. 77
S a m p a n g
Yang bertanda tangan di bawah ini:
N a m a : ST. HALIMATUS SA'DIYAH, S.Pd.I
N I P : 19710103 200801 2 010
Tempat dan Tanggal lahir : Sampang, 03 Januari 1971
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Muda Tk. I, IIb
Jabatan : Guru PAI SDN Kedungdung 3 Kec. Kedungdung
Bersama ini kami mengajukan permohonan pindah tempat tugas
(mutasi), dari SD Negeri Kedungdung 3 Kec. Kedungdung ke SD Negeri
Pangarengan I Kec. Pangarengan dengan alasan
Sebagai bahan pertimbangan atas permohonan kami, bersama ini
kami lampirkan kelengkapan sebagai berikut:
1. Surat Persetujuan Kepala SDN Kedungdung 3 Kec.
Kedungdung;
2. Surat Persetujuan Kepala UPTD Pendidikan Kec.
Kedungdung;
3. Surat Persetujuan penerimaan Kepala SDN Pangarengan I
Kec. Pangareangan;
4. Fotocopy SK Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS);
5. Fotocopy SK Pegawai Negeri Sipil;
6. Fotocopy Kartu Pegawai;
7. Fotocopy Kartu NIP Baru Pegawai Negeri Sipil;
8. Fotocopy SK Pangkat terakhir;
9. Fotocopy SK kenaikan gaji berkala;
10. Daftar riwayat pekerjaan;
11. Fotocopy Daftar Penilaian Pelaksanaan Pekerjaan (DP3)
tahun 2014.
Demikian permohonan kami, besar harapan kami atas
terkabulnya permohonan kami. Atas perhatiannya kami sampaikan
terima kasih.
Pemohon,
ST.HALIMATUS SA'DIYAH, S.Pd.I
NIP. 19710103 200801 2 010
DAFATAR RIWAYAT PEKERJAAN ST.HALIMATUS SA'DIYAH, S.Pd.I
NO "PEJABAT "NOMOR SK "TANGGAL "GOL "TMT "GAJI POKOK "MASA KERJA "KET " "1
"Bupati Sampang "813.2/233/434.031/2008 "09/07/2008 "II a "01/01/2008
"954.080 "4 th 6 bl "CPNS " "2 "Bupati Sampang "821.12/01/434.206/2009
"30/07/2009 "II a "01/08/2009 "1.403.300 "6 th 1 bl "PNS " "3 "Bupati
Sampang "823/18/434.206/2012 "06/02/2012 "II b "01/04/2012 "1.877.300 "8 th
9 bl "Tingkat " " " " " " " " " " " " " " " " " " " " " " " " " " " " " " "
" " " " " " " " " " " " " " " " " " " " " " " " " " " " " " "
BERKAS
PERMOHONAN PINDAH TEMPAT TUGAS
(MUTASI PNS)
KE KECAMATAN PANGARENGAN
N A M A : ST. HALIMATUS SA'DIYAH, S.Pd.I
N I P : 19710103 200801 2010
JABATAN : GURU PAI
UNIT KERJA : SDN KEDUNGDUNG 3 KEC. KEDUNGDUNG
UPTD PENDIDIKAN KECAMATAN KEDUNDUNG
KABUPATEN SAMPANG
2015
-----------------------
PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
DINAS PENDIDIKAN
UPTD PENDIDIKAN KECAMATAN SRESEH
Jl. Raya Noreh No. Telp. 031-3042024
SAMPANG Kode Pos 69273
e-mail :
[email protected]
Sreseh, 8 Juni 2011
Kepala Sekolah
ABDUL MUHNI, S.Pd.
NIP. 19690718 199104 1 002
Ragung, 15 April 2015
Yang Bersangkutan,
ST. HALIMATUS SA'DIYAH, S.Pd.I
NIP. 19710103 200801 2 010
Sreseh, 10 Juni 2011
Kepala UPTD Pendidikan
Kecamatan Sreseh
HASANUDDIN, S.Ag,M.MPd
NIP. 195804251979071001
Mengetahui
Kepala Sekolah
WARSONO, S.Pd.SD
NIP. 19680203 199104 1 001
