PENULISAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI No. Dokumen SPO/YANMED/ …. / 2016 STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
PENGERTIAN
TUJUAN
KEBIJAKAN
PROSEDUR
Tanggal Terbit
No. Revisi Halaman 00 1/3 Ditetapkan, Direktur RS. Mitra Husada
06 Januari 2016 dr. Elvani NIK.AA01.07.2008 Catatan mengenai perawatan dan perkembangan kondisi (catatan asuhan pelayanan medis) pasien rawat inap selama mendapatkan perawatan di RS.Mitra Husada, sejak pasien masuk rawat inap sampai dengan pasien keluar dari rumah sakit. Mencakup keluhan pasien, hasil pemeriksaan, rencana penatalaksanaan, instruksi, analisis dan evaluasi tatalaksana yang diberikan kepada pasien termasuk hasil kolaborasi terhadap pelayanan pasien. 1. Sebagai catatan perkembangan kondisi pasien rawat inap selama mendapatkan perawatan di RS. Mitra Husada. 2. Sebagai catatan mengenai tatalaksana yang diberikan kepada pasien selama pasien dirawat inap beserta evaluasinya. 3. Sebagai acuan untuk menghasilkan proses asuhan pelayanan medis yang efektif, efisien, dan berkesinambungan. Peraturan Direktur RS.Mitra Husada Nomor: 0138/SK/RSMH/1/2016 tentang Kebijakan Pemberian Pelayanan Secara Terintegritas dan Terkoordinasi RS.Mitra Husada. 1. Dokter, perawat, bidan, petugas/ahli gizi, farmasi, fisioterapis, dan profesi/bagian lain yang terkait dalam tatalaksana bagi pasien selama pasien di rawat inap, sejak pasien masuk rawat inap sampai dengan pasien keluar dari RS melakukan pencatatannya di formulir catatan terintegrasi. 2. Setiap lembar catatan terintegrasi diberi identitas pasien (ditulis lengkap atau diberi label/stiker identitas), diisi nama ruangan tempat pasien dirawat, dan diisi tanggal pasien masuk rumah sakit oleh perawat di ruang perawatan. 3. Setiap profesi yang menulis di catatan terintegrasi harus menuliskan: a) Tanggal dan jam penulisan pada kolom tanggal & jam.
PENULISAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI No. Dokumen No. Revisi Halaman SPO/YANMED/ …. / 2016 00 2/3 b) Paraf dan nama petugas, serta profesi/bagiannya pada kolom profesi/bagian setiap kali membuat catatan pada catatan terintegrasi 4. Setiap profesi menulis dalam kolom catatan dengan format SOAP. 5. Subjective (S) adalah keluhan yang dialami pasien atau gejala yang ditemukan oleh petugas sesuai profesi/bagian terkait. Contoh: demam, nyeri saat bak, perdarahan dari luka operasi, dan lain-lain. 6. Objective (O) adalah hasil pemeriksaan yang ditemukan sesuai pengkajian harian masing-masing profesi/bagian, contoh: TD 120/80 mmHg, nyeri tekan epigastric (+), turgor cukup, dan lain-lain. Hasil pemeriksaan penunjang/diagnostik bermakna dapat dituliskan pada bagian ini. 7. Assesment (A) adalah diagnosis dan atau hasil analisis sesuai perkembangan harian pasien, termasuk hasil tatalaksana yang telah diberikan kepada pasien, contoh : Febris hari ke-3 ec viral infection hiponatremia dalam koreksi, stres ulcer perbaikan, obesitas, dan lain-lain. 8. Plan (P) adalah target terukur penatalaksanaan pasien, contoh : menurunkan suhu tubuh pasien menjadi 37,5 ˚C dalam 24 jam, Leukosit pasien turun menjadi 10.000/uL dalam 2x24 jam, Diet Rendah Garam 1700 kal, kekuatan motorik naik menjadi skor 4 setelah 6x fisioterapi, dan lain- lain. 9. Setiap profesi yang menulis di Catatan Terintegrasi harus menuliskan nama jelas dan paraf di setiap akhir catatan yang dituliskan pada kolom Nama dan Paraf Petugas. 10. Dokter menulis penatalaksanaan pasien (obat, nutrisi, instruksi pemeriksaan penunjang, dan lain-lain), termasuk instruksi pasca pembedahan /prosedur medis dituliskan juga pada kolom catatan. Bila instruksi pasca pembedahan/prosedur telah ditulis pada laporan operasi/anestesi-sedasi. 11. Dokter yang memberikan instruksi secara verbal (via telepon) dilakukan dengan prosedur “Read Back – Repeat Back”. 12. Catatan terintegrasi didokumentasikan sebagai bagian dari rekam medis pasien.
PENULISAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI
UNIT TERKAIT
No. Dokumen
No. Revisi
Halaman
SPO/YANMED/ …. / 2016 1. Pelayanan Medis. 2. Keperawatan. 3. Gizi. 4. Farmasi. 5. Radiologi. 6. Laboratorium. 7. Fisioterapi. 8. Rekam Medis
00
3/3
