Spo Komunikasi Lisan Per Telepon

KOMUNIKASI LISAN PER TELEPON

STANDAR

No. Dokumen

No Revisi

Halaman

007/SPO-JKD/SKP/2017

00

1 /9

Ditetapkan, Direktur RSUD Jatipadang

Tanggal Terbit

PELAYANAN OPERASIONAL

26 OKTOBER 2017

(SPO)

dr. Rismasari

NIP. 197204102006042033 197204102006042033 PENGERTIAN

Suatu proses komunikasi perawat atau bidan kepada seorang dokter untuk melaporkan kondisi pasien melalu telepon.

TUJUAN

Untuk meningkatkan efektifitas komunikasi diantara petugas dengan memastikan bahwa instruksi dan petunjuk yang diberi secara lisan atau melalui telepon adalah jelas bagi penerima instruksi dan dikonfirmasi oleh pemberi instruksi.

KEBIJAKAN

1. Undang – Undang – Undang Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan; 2. Undang – Undang – Undang Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit; 3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 56 Tahun 2014 tentang Klasifikasi dan Perizinan tentang Rumah Sakit; 4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11 tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien; 5. Peraturan Gubernur Provinsi Daerah Khusus Ibu Kota Jakarta Nomor 128 Tahun 2014 tentang Organisasi dan Tata Kerja Rumah Sakit Umum Kelas D; 6. Keputusan Direktur Nomor 40 Tahun 2017 tentang Penerapan Sasaran Keselamatan Pasien Rumah Sakit Umum Daerah Jati Padang.

PROSEDUR

Komunikasi SBAR via telepon antara Perawat atau Bidan – Dokter – Dokter (dr. Jaga dan dr. DPJP)


No. Dokumen

No Revisi

Halaman


00

2 /9

1. Dokter jaga atau dokter penanggung jawab pasien, perawat atau bidan telah melakukan pemeriksaan fisik anamnesa (pengkajian) dan membaca rekam medis pasien. 2. Perawat atau bidan menulis hal-hal yang akan dilaporkan di formulir lembar komunikasi SBAR untuk pertama kali melaporkan pasien, selanjutnya bila akan menelpon dokter kembali, perawat atau bidan menuliskan di lembar instruksi dokter atau catatan terintegrasi.

3. Perawat atau bidan membaca status dan data pasien yang akan dilaporkan untuk memastikan bahwa data sudah benar. 4. Perawat atau bidan menyiapkan Rekam Medis pasien dan lembar komunikasi SBAR yang telah diisi di dekat pesawat telepon lengkap dengan data data yang akan di laporkan. 5. Sebelum melaporkan perawat atau bidan menyampaikan salam singkat sebelum melaporkan, seperti: “selamat pagi/siang/malam dokter?” 6. Petugas melaporkan kondisi pasien dengan menggunakan prinsip komunikasi SBAR. 6.1 SITUATION Sebutkan identitas perawat dan ruangan atau unit RS tempat perawat bertugas dan sebutkan nama lengkap pasien, umur, kamar/ruangan, serta masalah utama pasien saat ini (misalnya: sesak nafas, nyeri dada badan panas, dll) 6.2 BACKGROUND


No. Dokumen

No Revisi

Halaman


00

3 /9

Sebutkan diagnosis dan data klinis pasien sesuai kebutuhan: -Status Kardiovaskuler (nyeri dada, tekanan darah, EKG, dsb) -Status Respirasi(frekuensi pernapasan, SPO2, Analisis Gas Darah, dsb) -Status Neurologis(GCS, pupil, kesadaran, dsb) -Hasil laboratorium dan pemeriksaan penunjang lainnya.

6.3 ASSASMENT Sebutkan problem pasien tersebut. -Problem kardiologi(syok kardiogenik, aritmia maligna, dsb) -Problem Gastro-Intesinal(perdarahan masif dan syok, dsb) 6.4 RECOMMENDATION Rekomendasi:(pilih sesuai kebutuhan) 7. Perawat atau bidan mencatat (writing down) semua rekomendasi atau instruksi dari dokter dalam kolom lembar komunikasi SBAR yang tersedia atau lembar instruksi dokter atau catatan terintergasi dalam rekam medik pasien: - tanggal dan jam pesan diterima -dosis obat yang akan diberikan dan waktu pemberian harus spesifik untuk menghindari salah penafsiran atau hasil test kritis yang dilaporkan. 8.Perawat atau bidan memastikan bahwa rekomendasi yang diberikan


No. Dokumen

No Revisi

Halaman


00

4 /9

telah sesuai dengan cara mengulang dan membacakan kembali (repeat back and read back) ke pengirim pesan atau dokter untuk konfirmasi kebenaran pasien yang telah dituliskan dan hal-hal yang telah di instrusikan oleh dokter. Hal ini dibuktikan dengan menulis pada lembar komunikasi. SBAR untuk komunikasi per telepon yang pertama kali dan dengan memberikan cap atau stempel “read back (+)” berwarna merah pada catatan perkembangan terintegrasi untuk komunikasiper telepon selanjutnya.

9 Perawat atau bidan mendokumentasikan secara lengkap instruksi dokter dalam formulir lembar komunikasi SBAR atau lembar instruksi dokter atau catatan terintegrasi dan berikan paraf serta nama jelas perawat atau bidan yang melapor dan nama dokter yang memberi pesan atau instruksi. 10. Dokter yang menerima laporan harus melihat dan memberikan paraf, nama jelas, tanggal dan jam verifikasi pada kolom yang tersedia di lembar komunikasi SBAR atau lembar instruksi dokter atau catatan terintegrasi pada saat: a.

Untuk

dokter

jaga:

pada

saat

pergantian

shift

atau

selambat-lambatnya dalam waktu 1x24 jam b.

Untuk

dokter

DPJP:

pada

saat

visite

pertama

kali

atau

selambat-lambatnya dalam waktu 1x24 jam 11. Apabila dokter DPJP (yang menerima laporan) berhalangan (cuti,sakit) maka yang melakukan verifikasi menandatangani catatan pesan yang dii tulis – penerima pesan adalah dokter pengganti yang di


No. Dokumen

No Revisi

Halaman


00

5 /9

tunjuk oleh dokter DPJP

tersebut dalam waktu 1x 24 jam.

12. Perawat atau bidan saat pertama kali akan melaporkan pasien kepada dokter, dokter menggunakan formulir lembar komunikasi SBAR, selanjutnya bila akan melaporkan kondisi pasien melalui telepon untuk pasien yang sama, maka dokter menulis di lembar instruksi dokter atau catatan integrasi dan ditandatangani. 13. Petugas menulis formulir lembar komunikasi SBAR dilampirkan didalam rekam medis pasien yang bersangkutan (untuk pasien rawat inap) 14. petugas rawat jalan (perawat atau bidan) menuliskan atau mendokumentasian pelaporan komunikasi SBAR ke dokter di dalam catatan terintegrasi di status pasien yang bersangkutan.

B. Komunikasi SBAR ntar Dokter – DPJP atau Dokter Konsulen 1.Dokter

jaga

ruangan

telah

melakukan

pemeriksaan

fisik,

anamnesa(pengkajian), dan membaca rekam medis pasien sebelum menelpon dokter DPJP

atau Dokter konsulen

2. Dokter menulis hal-hal yang akan dilaporkan di formulir lembar komunikasi SBAR untuk melaporkan pasien, selanjutnya bila akan menelpon dokter kembali, dokter menuliskan di lembar instruksi dokter atau catatan intregasi. 3. Dokter membaca status dan data pasien yang akan dilaporkan untuk memastikan bahwa data sudah benar. 4. Dokter menyiapkan Rekam Medis pasien dan lembar komunikasi SBAR yang telah diisi di dekat pesawat telepon lengkap dengan data


No. Dokumen

No Revisi

Halaman


00

6 /9

data yang akan dilaporkan. 5. Dokter menyampaikan salam singkat sebelum melaporkan seperti: “selamat pagi/siang/sore/ malam dokter?” 6.Dokter melaporkan kondisi pasien dengan menggunakan prinsip komunikasi SBAR 7. Dokter

mencatat (writing down) semua rekomendasi atau instruksi

dari dokter dalam atau

kolom

lembar

komunikasi SBAR yang tersedia

lembar instruksi dokter atau catatan terintergasi dalam rekam

medik pasien: - tanggal dan jam pesan diterima -dosis obat yang akan diberikan dan waktu pemberian harus spesifik untuk menghindari salah penafsiran atau hasil test kritis yang dilaporkan 8. Dokter memastikan bahwa rekomendasi yang diberikan telah sesuai dengan cara mengulang dan membacakan kembali (repeat back and read back) ke pengirim pesan atau dokter untuk konfirmasi kebenaran pesan

yang telah diinstrusikan oleh dokter

9. Dokter jaga mendokumentasikan secara lengkap instruksi dokter dalam formulir lembar komunikasi SBAR atau lembar instruksi dokter atau catatan terintegrasi dan berikan paraf serta nama jelas perawat atau bidan yang melapor dan nama dokter yang memberi pesan atau instruksi. 10. Dokter yang menerima laporan

harus melihat dan memberikan

paraf, nama jelas, tanggal dan jam verifikasi pada kolom yang tersedia di lembar komunikasi SBAR atau lembar instruksi dokter atau catatan


No. Dokumen

No Revisi

Halaman


00

7 /9

terintegrasi pada saat visite pertama kali atau selambat lambatnya 1x24 jam. 11. Apabila dokter DPJP (yang menerima laporan) berhalangan (cuti,sakit) maka yang melakukan verifikasi menandatangani catatan pesan yang dii tulis – penerima pesan adalah dokter pengganti yang di tunjuk oleh dokter DPJP

tersebut.

12. Dokter menggunakan formulir lembar komunikasi SBAR saat pertama kali akan melaporkan pasien kepada dokter, selanjutnya bila akan melaporkan kondisi pasien melalui telepon untuk pasien yang sama, maka dokter menulis di lembar instruksi dokter atau catatan integrasi dan ditandatangani. 13. Dokter menulis formulir lembar komunikasi SBAR dilamprkan didalam rekam medis pasien yang bersangkutan

C. Komunikasi SBARR antara petugas penunjang – perawat atau dokter atau bidan. 1.

Petugas penunjang (farmasi, laboratorium, radiologi, apoteker, dan

petugas lain) sebelum menelpon perawat atau dokter atau bidan sudah menyiapkan data – data yang akan di laporkan melalui telepon. 2.

Petugas penunjang mencatat dahulu hal – hal apa saja yang akan

dilaporkan dan membaca kembali untuk memastikan bahwa data yang akan dilaporkan sudah benar. 3.

Petugas penunjang menyiapkan catatan yang telah dicatat didekat

pesawat telepon lengkap dengan data-data yang akan dilaporkan. 4.

Petugas

penunjang

menyampaikan

salam

singkat

sebelum


No. Dokumen

No Revisi

Halaman


00

8 /9

melaporkan 5.

Petugas

seperti : selamat pagi/siang/malam penunjang

melaporkan

kondisi

pasien

dengan

menggunakan prinsip komunikasi SBAR Situation Petugas penunjang dan ruangan atau unit RS tempat petugas tersebut bertugas menyebutkan identitas, dan ceritakan dengan jelas kondisi atau situasi yang membuat anda khawatir Background Merupakan penemuan atau data objektif berdasarkan pengamatan anda Petugas melaporkan yang penting dan relavan Assasment Hasil analisa anda terhadap situasi tersebut yang memerlukan tindak lanjut atau dianggap memiliki resiko Recommendation Berikan usul atau saran: 1. Petugas penunjang yang melaporkan hasil kritis harus mencatat tanggal dan waktu menelpon, nama lengkap petugas kesehatan yang dihubungi dan nama lengkap yang menelpon. 2. Petugas penunjang mendokumentasikan secara lengkap hal-hal yang sudah dilaporkan ke dalam buku catatan/buku laporan kritikal result di unit masing-masing. UNIT TERKAIT

1. Instalasi Gawat Darurat


No. Dokumen

No Revisi

Halaman


00

9 /9

2. Instalasi Rawat Inap 3. Dokter 4. Radiologi 5. Instalasi Rawat Jalan 6. Analis Kesehatan 7. Farmasi

Spo Komunikasi Lisan Per Telepon

Recommend Documents