SOP PMKP

‘[‘’/’/;

RSU HATI MULIA

STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL (SPO)

PENGERTIAN

TUJUAN

KEBIJAKAN

TATALAKSANA PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN No. Dokumen No. Revisi Halaman 491/SPO/RSUHM/ 00 1/3 I/2018

Tanggal Terbit 08 Januari 2018

Ditetapkan oleh Direktur RSU Hati Mulia,

dr. Hj. Suhartini, Sp.OG Proses pelaporan dari setiap kejadian yang tidak disengaja dan tidak diharapkan yang dapat mengakibatkan atau berpotensi menimbulkan cidera pada pasien. Kejadian yang dapat mengakibatkan insiden keselamatan pasien meliputi : 1. Diagnostik Kesalahan atau keterlambatan diagnostik 2. Perawatan Kesalahan pada operasi, prosedur dan pelaksanaan terapi 3. Pencegahan Kesalahan akibat tidak memberikan terapi profilaktif, monitoring atau follow atau follow up yang up yang tidak sesuai pada suatu pengobatan. 4. Kejadian lain-lain Kesalahan yang ditimbulkan akibat gagalnya melakukan komunikasi, kegagalan pada alat dan kegagalan pada sistem. 1. Terlaksananya sistem pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien 2. Tergambarnya data/angka insiden keselamatan pasien 3. Mengetahui akar penyebab terjadinya insiden keselamatan. 4. Bahan evaluasi dimasa mendatang, terkait upaya pencegahan terjadinya insiden keselamatan pasien. 5. Bahan pembelajaran terkait upaya peningkatan dan perbaikan terhadap pemberian asuhan dan keselamatan pasien 1. Setiap petugas yang menemukan insiden yang berhubungan dengan keselamatan pasien wajib melaporkan insiden tersebut ke atasan langsung tempat ditemukannya insiden dan diteruskan ke sub komite keselamatan pasien maksimal 2 x 24 jam 2. Setiap insiden yang dilaporkan dan berhubungan dengan keselamatan pasien wajib dianalisis, ditindaklanjuti dan dievaluasi pelaksanaannya secara bersama oleh tim komite keselamatan pasien dengan unit kerja terkait.

TATALAKSANA PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN No. Dokumen: No. Revisi Halaman 2/3 491/SPO/RSUHM/ 00 I/2018

RSU HATI MULIA STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL (SPO)

KEBIJAKAN

PROSEDUR


Ditetapkan Direktur RSU Hati Mulia,

dr. Hj. Suhartini, Sp.OG 3. Pelaporan Insiden keselamatan pasien meliputi : kejadian tidak diharapkan (KTD), kenjadian nyaris cidera (KNC) dan kejadian sentinel. 4. Pelaksanaan pelaporan indikator mutu dan insiden keselamatan pasien wajib dianalisis, ditindaklanjuti dan dievalusi secara bersama oleh tim mutu dan keselamatan pasien dengan unit kerja terkait.

1. Petugas yang menemukan insiden pertama kali terkait dengan keselamatan pasien melaporkan insiden yang ditemukan ke atasan langsung unit tempat kejadian. 2. Petugas yang menemukan insiden pertama kali terkait dengan keselamatan pasien membuat laporan insiden sesuai dengan format dan ketentuan yang yang ada diformulir “Laporan Insiden”, dan menyerahkan hasil laporan atasan langsung tempat ditemukannya insiden. 3. Atasan langsung unit kerja tempat ditemukannya insiden atau ketidak sesuaian melakukan grading resiko kejadian terhadap insiden yang terjadi 4. Atasan langsung unit kerja tempat ditemukannya insiden atau ketidak sesuaian menyerahakan laporan insiden ke tim keselamatan pasien. 5. Tim keselamatan pasien rumah sakit melakukan RCA ( Root Root Cause Analyse) Analyse) terhadap insiden keselamatan yang terjadi dan membuat rekomendasi perbaikan untuk mencegah agar insiden keselamatan yang sama tidak terulang lagi dikemudian hari. 6. Ketua sub komite keselamatan melaporkan hasil RCA ( Root Root Cause Analyse) Analyse) dan rekomendasi tindak lanjut perbaikan atas insiden yang ditemukan ke ketua komite mutu dan keselamatan pasien serta Direktur rumah sakit maksimal 45 hari setelah insiden ditemukan. 7. Ketua komite mutu dan keselamatan pasien serta Direktur mempelajari dan menandatangani rekomendasi hasil tindak lanjut RCA ( Root Root Cause Analyse) Analyse) atas pelaporan insiden yang terjadi.


PROSEDUR

UNIT TERKAIT

TATALAKSANA PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN No. Dokumen No. Revisi Halaman 491/SPO/RSUHM/I/20 00 3/3 18



dr. Hj. Suhartini, Sp.OG 8. Ketua sub komite keselamatan pasien mendistribusikan hasil rekomendasi dari pelaporan RCA ( Root Cause Analyse) yang telah disetujui oleh Ketua komite mutu dan keselamatan pasien serta Direktur ke unit kerja terkait, untuk ditindak lanjuti sebagai upaya pencegahan agar insiden yang sama tidak terulang lagi dimasa mendatang. 9. Tim keselamatan pasien melakukan monitoring pelaksanaan rekomendasi tindak lanjut perbaikan RCA ( Root Cause Analyse) yang telah ditetapkan di unit kerja terkait

Seluruh Unit Kerja

RSU HATI MULIA


PENGERTIAN

TUJUAN

KEBIJAKAN

PROSEDUR

PENCATATAN DAN PELAPORAN INDIKATOR/SASARAN MUTU No. Dokumen No. Revisi Halaman 492/SPO/RSUH/ 00 1/2 I/2018



dr. Hj. Suhartini, Sp.OG Pencatatan dan pelaporan indikator/sasaran mutu adalah kegiatan mencatat, mengawasi, dan melaporkan indicator/sasaran mutu yang dilakukan oleh semua unit Kepala unit adalah penggerak program peningkatan mutu dan keselamatan pasien di unitnya masing- masing yang juga merupakan Manager, Kepala bagian, Koordinator atau kepala Ruang.

1. Mengontrol pencapaian indicator/sasaran mutu yang ditetapkan dimasing- masing unit, terutama indikator/sasaran mutu 2. Mengetahui apabila terdapat penyimpangan pencapaian indikator/sasaran mutu sehingga dapat dilakukan tindakan perbaikan. 3. Mendorong keterlibatan semua unit dalam program peningkatan mutu dan keselamatan pasien. 4. Sentralisasi koordinasi upaya peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Keputusan direktur RSU Hati Mulia Nomor 209/KEP/RSUHM/I/2018 tentang Kebijakan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien. 1. Kepala unit melakukan pencatatan dan monitoring setiap indikator/sasaran mutu menggunakan Formulir Monitoring indikator/sasaran mutu. 2. Setiap bulan kepala unit melaporkan rekapitulasi data pencatatan dan monitoring beserta analisisnya kepada direktur dengan tembusan kepada komite PMKP 3. Komite PMKP melakukan validasi dan analisis terhadap data capaian indikator/sasaran mutu prioritas 4. Komite PMKP melaporkan hasil validasi dan analisis kepada direktur untuk mendapatkan rekomendasi. 5. Apabila terdapat penyimpangan capaian indikator /sasaran mutu, kepala unit melakukan penilaian tingkat resiko penyimpangan tersebut menggunakan Matriks Resiko Managemen/ Tabel Hazard Analysis.

PENCATATAN DAN PELAPORAN INDIKATOR/SASARAN MUTU No. Dokumen No. Revisi Halaman 492/SPO/RSUHM/ 00 2/2 I/2018


PROSEDUR


dr. Hj. Suhartini, Sp.OG Untuk penyimpangan dengan resiko rendah dan sedang  Apabila penyimpangan termasuk tingkat resiko rendah dan sedang, Komite PMKP mendokumentasikan RCA yang telah dibuat kepala unit.  Apabila penyimpangan termasuk tingkat resiko tinggi dan ekstrim, komite PMKP melakukan proses RCA ulang dengan melibatkan unit terkait dan pihak manajemen.  Komite PMKP melaporkan hasil RCA kepada direktur. Untuk Penyimpangan dengan resiko tinggi dan ekstrim ;

Kepala unit melaporkan penyimpangan kepada komite PMKP untuk dilakukan RCA yang melibatkan manajemen Komite PMKP mendokumentasikan dan melaporkan hasil RCA kepada direktur. Matrik Analisa Managemen Risiko/Tabel Analisis Hazard Formulir Monitoring Harian Indikator/Sasaran Mutu PMKP 

DOKUMEN TERKAIT


VALIDASI DATA INDIKATOR MUTU

No. Dokumen 493/SPO/RSUHM /I/2018

No. Revisi 00

Halaman 1/2


PENGERTIAN

TUJUAN

KEBIJAKAN

PROSEDUR



dr. Hj. Suhartini, Sp.OG Validasi Data adalah suatu tindakan penilaian terhadap data indikator mutu, untuk membuktikan bahwa data tersebut benar.

1. Sebagai acuan dalam kegiatan validasi data di RSU Hati Mulia 2. Untuk memastikan bahwa data yang diambil sudah benar 1. Panduan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RSU Hati Mulia 2. Digunakan Bila ketika ukuran baru diimplementasikan, data akan dipublikasikan di situs web organisasi atau dengan cara lain, perubahan telah dibuat untuk ukuran yang ada, data yang dihasilkan dari ukuran yang ada telah berubah dalam cara yang tidak dapat dijelaskan, sumber data telah berubah atau subyek pengumpulan data telah berubah 3. Setiap validasi data dilakukan oleh orang kedua yang tidak terlibat dalam pengumpulan data orisinil 4. Pengambilan sampel harus jelas secara statistik. Penggunaan 100 % sampel hanya dilakukan apabila datanya sangat kecil 1. Petugas validasi melakukan identifikasi indikator/data yang akan divalidasi 2. Petugas Validasi mengambil data dengan cara ;  Untuk data retrospektif : mengambil data dari sumber data (buku catatan/Register, laporan, dll) pada bulan yang sama ketika data orisinil di ambil  Untuk data observasi : mengambil data dengan cara mengobservasi sumber data yang sama 3. Data yang dikumpulkan direkap dan kemudian dibandingkan dengan data orisinil 4. Bila hasil perbandingan antara data validasi dengan data orisinil minimal 90 %, maka data orisinil dikatan sudah valid, tapi bila hasil perbandingan antara data validasi dengan data orisinil kurang dari 90 %, maka data orisinil dikatakan belum valid

VALIDASI DATA INDIKATOR MUTU No. Dokumen No. Revisi Halaman 493/SPO/RSUHM/ 00 2/2 I/2018


PROSEDUR

UNIT TERKAIT REFERENSI



dr. Hj. Suhartini, Sp.OG 5. Bila data orisinil belum valid, maka harus dilakukan evaluasi pengumpulan datanya yang meliputi : penjelasan definisi operasional, metode pengumpulan data dan waktu pengumpulan data 6. Setelah evaluasi evaluasi pengumpulan data dan perbaikannya sudah dilakukan, maka pengumpulan data dilakukan ulang. 7. Setelah pengumpulan data dilakukan ulang, maka kembali lagi dilakukan validasi data(langkah 9.2 s/d 9.4) 8. Hasil validasi data dibuatkan Berita Acara Validasi dan disampaikan ke pihak terkait ( bila memerlukan)

Seluruh Unit di RSU Hati Mulia Kendari Buku Standar Akreditasi Rumah Sakit, Join Commision,International, edisi IV


PENGERTIAN

TUJUAN

KEBIJAKAN

PROSEDUR

UNIT TERKAIT

PENGAWASAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN No. Dokumen No. Revisi Halaman 494/SPO/RSUHM 00 1/1 /I/2018



dr. Hj. Suhartini, Sp.OG Suatu kegiatan di dalam melakukan pengawasan peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang dilakukan secara observasi langsung dan melalui analisis laporan yang diberikan oleh tim mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit.

Sebagai acuan di dalam suatu kegiatan melakukan pengawasan peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang dilakukan secara observasi langsung dan melalui analisis laporan yang diberikan oleh tim mutu keselamatan pasien dan keluarga rumah sakit. SK Direktur RSU Hati Mulia Nomor 209/KEP/RSUHM/I/2018 tentang Peningkatan mutu dan keselamatan pasien 1. Ketua tim mutu membuat program Peningkatan mutu dan keselamatan pasien . 2. Ketua tim mutu selalu melihat dan komitmen atas program yang sudah disetujui. 3. Ketua tim mutu selalu mengingatkan kepada tim auditor di dalam pengawasan mutu keselamatan pasien dan keluarga. 4. Ketua tim mutu selalu meminta hasil dari survei atau audit yang telah dilakukan di dalam kegiatan Peningkatan mutu dan keselamatan pasien . 5. Ketua tim mutu selalu melakukan analisis hasil laporan dari tim audit sebagai bahan tindak lanjut perbaikan. 6. Ketua tim mutu membuat laporan hasil kegiatan kepada direktur. Seluruh Unit di RSU Hati Mulia Kendari

PENETAPAN INDIKATOR MUTU


No. Revisi 00

Halaman 1/2


PENGERTIAN

TUJUAN

KEBIJAKAN

PROSEDUR



dr. Hj. Suhartini, Sp.OG Indikator mutu adalah parameter yang dapat diukur, yang mewakili input, proses maupun hasil akhir dari suatu pelayanan dan proses manajerial yang digunakan untuk mengukur mutu dari pelayanan dan proses manajerial tersebut.

Untuk mengukur mutu dari pelayanan kesehatan dan proses manajerial di RSU Hati Mulia Untuk meningkatkan mutu pelayanan (Quality Improvement) di RSU Hati Mulia SK Direktur RSU Hati Mulia Nomor 209/KEP/RSUHM/I/2018 tentang Kebijakan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien. 1. Untuk menetapkan indikator, para supervisor, manajer dan senior manajer melakukan analisa alur-alur pelayanan serta proses manajerial yang ada di masing- masing unit 2. Setelah itu, para supervisor, manajer dan senior manajer menetapkan skala prioritas dari pelayanan- pelayanan klinis maupun proses-proses manajerial mana yang akan dijadikan indikator dengan menggunakan diagram berikut ; 3. (GAMBAR.A.1) 4. Dalam menentukan prioritas atas kegiatan monitoring didasarkan pada beberapa proses, diantaranya: duduk bersama dengan direktur, rekomendasi dari Tim JCI, Keputusan direktur 5. Kemudian indikator – indikator tersebut diajukan ke departemen mutu untuk secara bersama – sama membuat rumusan cara pengukuran, frekuensi pengukuran & periode analisa, rentang nilai yang diharapkan serta mengintegrasikan proses pengumpulan data indikator tersebut ke dalam aktivitas kerja harian petugas unit terkait

PENETAPAN INDIKATOR MUTU No. Dokumen No. Revisi Halaman 495/SPO/RSUHM/ 00 2/2 I/2018


PROSEDUR



dr. Hj. Suhartini, Sp.OG 6. Rentang nilai yang diharapkan diperoleh dari :  Data RSU Hati Mulia  Data dari Rumah sakit lain jika memungkinkan  Data dari standar baik nasional maupun internasional yang sesuai  Data dari praktek – praktek yang disepakati bersama. Ruang lingkup 20 Aspek pelayanan yang harus memiliki indikator mutu,yaitu: 1. Aspek Assesmen Pasien 2. Aspek Pelayanan Laboratorium 3. Aspek Pelayanan Radiologi 4. Aspek Prosedur Bedah 5. Aspek Penggunaan antibiotika dan Pengobatan Lain 6. Aspek Pemantauan kesalahan obat dan KNC 7. Aspek Anastesi dan Sedasi 8. Aspek Penggunaan Darah dan Produk Darah 9. Aspek Ketersediaan Isi dan Penggunaan Catatan Tentang Pasien 10. Aspek Pencegahan, Pengendalian, dan Pengawasan Serta Pelaporan Infeksi 11. Aspek Pengadaan Rutin Alat Medis dan Obat 12. Aspek Pelaporan Kegiatan, seperti diatur oleh undang-undang dn peraturan 13. Aspek Manajemen Resiko 14. Apek Manajemen penggunaan sumber daya manusia 15. Aspek Harapan dan Kepuasan Pasien danKeluarga Pasien 16. Aspek Harapan dan kepuasan staf 17. Aspek Demografi dan diagnosa klinis pasien 18. Aspek Manajemen Keuangan 19. Aspek pencegahan, pengendalian, pengawasan serta pelaporan infeksi 20. Aspek Sasaran keselamatan Pasien

Gambar A1

Apakah indikator sejalan dengan visi dan misi rumah sakit ↓ Apakah indikator telah divalidasi atau dipakai di indonesia?

Apakah ada bukti → adanya gap nya dalam Ya pelaksanaan Atau Apakah hal tsb → penting? Ya

↓

contohnya : Berkontribusi kpd

Apakah indikator ini aplikasi dari prinsip-

→

mortality?

prinsip mutu?

Ya

Berhubungan dgn

morbidity dan

utilisasi yg tinggi? membutuhkan biaya Tinggi TIDAK DIPILIH

D Apaka h Indika tor

Apaka h Indika tor

P

Bisa Dikendali kan

Akan

I

y a Oleh petuga s RS

→ Bisa y Diuku a r Denga n Upaya Yang cukup ?

I

→ L Y a I H


PENGERTIAN

TUJUAN

KEBIJAKAN

MELAKSANAKAN ANALISIS, PELAPORAN DAN PUBLIKASI DATA MUTU No. Dokumen No. Revisi Halaman 496/SPO/RSUHM 00 1/2 /I/2018



dr. Hj. Suhartini, Sp.OG

Analisis adalah proses penguraian suatu hasil data atas berbagai bagiannya dan penelaahan bagian itu sendiri serta hubungan antarbagian untuk memperoleh pengertian yang tepat dan pemahaman arti keseluruhan data. Pelaporan adalah proses penyusunan dan distribusi laporan ke unit yang lebih tinggi sebagai bahan pertanggung jawaban data dan bahan informasi ke unit yang membutuhkan. Publikasi adalah proses penerbitan laporan dengan media publikasi secara internal ataupun eksternal ke luar rumah sakit setelah mendapatkan persetujuan dari Direksi. 1. Sebagai acuan dalam melaksanakan Analisis, Pelaporan dan Publikasi Data Data Mutu. 2. Tersedianya data dan informasi mutu yang valid sebagai dasar menejemen rumah sakit untuk mengambil keputusan dalam perencanaan, pelaksanaan, pemantauan, evaluasi program dan peningkatan kewaspadaan serta respon terhadap kejadian luar biasa yang cepat dan tepat. 1. Individu dengan pengalaman, pengetahuan dan keterampilan yang tepat bertugas untuk mengumpulkan dan menganalisis data rumah sakit secara sistematis. 2. Data hasil pemantauan indikator ditetapkan melalui proses verifikasi sebelum dilakukan entri dan analisis data. 3. Frekuensi analisis data sesuai dengan proses yang dipelajari dan memenuhi kebutuhan rumah sakit. Rumah sakit Hati Mulia melaksanakan analisis data mutu setiap 3 bulan sekali. 4. Proses analisis mencakup perbandingan internal, perbandingan dengan rumah sakit lain apabila ada, dan denganstandar-standar nasional dan baseline data. Rumah sakit sanglah melaksanakan perbandingan dengan rumah sakit yang sejenis dengan RSU Hati Mulia, menggunakan standar Kementerian Kesehatan sebagai perbandingan standar Nasional (SP-Min, 2008) dan data WHO sebagai standar Internasional. 5. Pemimpin rumah sakit melaporkan program mutu dan keselamatan pasien kepada lembaga tata kelola/ Dewan Pengawas setiap bulan 6. Rumah sakit menggunakan proses internal untuk melakukan validasi data sebelum melaksanakan Pelaporan dan Publikasi.

\

MELAKSANAKAN ANALISIS, PELAPORAN DAN PUBLIKASI DATA MUTU No. Dokumen No. Revisi Halaman 496/SPO/RSUHM/ 00 2/2 I/2018


PROSEDUR



dr. Hj. Suhartini, Sp.OG 1. Analisis dilakukan dengan langkah-langkah sebagai berikut: a. Pastikan jumlah sampel sesuai teknik yang telah ditentukan dan diverifikasi. b. Lakukan entri data ke dalam program entri untuk membuat master tabel sebagai data record dalam proses input hard copy menjadi soft copy. c. Lakukan distribusi data kedalam grafik distribusi (control chart ) untuk mendapatkan interpretasi data secara umum dan setiap bagiannya. d. Sajikan penguraian hasil data atas berbagai bagiannya dan menelaah bagian itu sendiri serta hubungan antarbagian untuk memperoleh pengertian yang tepat dan pemahaman arti keseluruhan data. e. Bandingkan data dengan rumah sakit lain dan standar- standar nasional/ internasional yang ada ( Bechmarking ). f. Proses analisis data dilakukan setiap bulan setelah data terkumpul. 2. Pelaporan dilakukan dengan langkah-langkah sebagai berikut : a. Sajikan data yang telah dilakukan analisis dan validasi data kedalam format laporan resmi rumah sakit. b. Sampaikan hasil kepada kepada Direksi dan Unit terkait serta lembaga tata kelola/ Dewan Pengawas. c. Mohon rekomendasi dari Direksi dan Unit terkait serta lembaga tata kelola/ Dewan Pengawas setelah penyampaian hasil. d. Laksanakan pelaporan resmi setiap bulan. e. Distribusi laporan kepada Direksi dan unit lain serta lembaga tata kelola/ Dewan Pengawas. f. Meminta feedback dan tindak lanjut laporan yang telah didistribusikan sesuai ketentuan administrasi rumah sakit. 3. Publikasi dilakukan dengan langkah-langkah sebagai berikut : a. Publikasi laporan dilakukan secara internal dan eksternal sesuai kebutuhan. b. Publikasi internal dilakukan dengan presentasi/laporan hasil data setiap bulan sesuai kebutuhan dan menggunggah hasil data ke Intranet rumah sakit yang dapat dilihat oleh seluruh unit yang membutuhkan.

4.

UNIT TERKAIT

Publikasi eksternal dilakukan dengan kerjasama HUMAS untuk menyiarkan data ke media masyarakat sesuai dengan persetujuan Direksi dan kesiapan data bila diperlukan.

Tim komite mutu dan peningkatan pasien

‘[‘’/’/;


PENGERTIAN

TUJUAN

KEBIJAKAN

PROSEDUR

UNIT TERKAIT

TUJUH LANGKAH MENUJU KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT No. Dokumen No. Revisi Halaman 497/SPO/RSUHM 00 1/1 /I/2018



dr. Hj. Suhartini, Sp.OG Keselamatan pasien rumah sakit merupakan suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman. Hal ini termasuk : assessment resiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan resiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementai solusi untuk meminimalkan timbulnya resiko. Sistem ini mencegah terjadinya ceddera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil.

1. Terciptanya budaya keselamatan pasien di rumah sakit 2. Meningkatkan akuntabilitas rumah sakit terhadap pasien dan masyarakat 3. Menurunnya kejadian tidak diharapkan (KTD) di rumah sakit 4. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi pengulangan kejadian yang tidak diharapkan SK Direktur RS Hati Mulia Nomor /KEP/RSUHM/I/2018 Tentang Pembentukan Tim Keselamatan Pasien RSU Hati Mulia 1. Bangun Kesadaran akan nilai keselamatan Pasien 2. Pimpin dan dukung staf anda 3. Integrasikan aktivitas pengelola resiko 4. Kembangkan system pelaporan 5. Libatkan dan komunikasi dengan pasien 6. Belajar dan berbagi pengalaman tentang keselamatan pasien 7. Cegah cedera melalui implementasi system keselamatan pasien Seluruh unit-unit pelayanan dan tindakan kesehatan di Rumah Sakit

ANALISIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP)

RSU HATI MULIA


PENGERTIAN

TUJUAN

KEBIJAKAN

ANALISIS AKAR MASALAH (ROOT CAUSE ANA LYSI S/R CA ) No. Dokumen No. Revisi Halaman 498/SPO/RSUHM 00 1/2 /I/2018



dr. Hj. Suhartini, Sp.OG Insiden Keselamatan Pasien (IKP) adalah setiap kejadian yang tidak disengaja dan tidak diharapkan yang dapat mengakibatkan atau berpotensi menimbulkan cidera pada pasien. Kejadian yang dapat mengakibatkan insiden keselamatan pasien meliputi : 1. Diagnostik Kesalahan atau keterlambatan diagnostik 2. Perawatan Kesalahan pada operasi, prosedur dan pelaksanaan terapi 3. Pencegahan Kesalahan akibat tidak memberikan terapi profilaktif, monitoring atau follow up yang tidak sesuai pada suatu pengobatan. 4. Kejadian lain-lain Kesalahan yang ditimbulkan akibat gagalnya melakukan komunikasi, kegagalan pada alat dan kegagalan pada sistem.

1. Terlaksananya sistem pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien 2. Tergambarnya data/angka insiden keselamatan pasien 3. Mengetahui akar penyebab terjadinya insiden keselamatan. 4. Bahan evaluasi dimasa mendatang, terkait upaya pencegahan terjadinya insiden keselamatan pasien. 5. Bahan pembelajaran terkait upaya peningkatan dan perbaikan terhadap pemberian asuhan dan keselamatan pasien SK Direktur RS Hati Mulia Nomor /KEP/RSUHM/I/2018 Tentang Pembentukan Tim Keselamatan Pasien RSU Hati Mulia

RSU HATI MULIA


ANALISIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP) ANALISIS AKAR MASALAH (ROOT CAUSE ANA LYSI S/R CA ) No. Dokumen No. Revisi Halaman 498/SPO/RSUHM/ 00 2/2 I/2018


1. 2. 3.

4. PROSEDUR

5. 6.

UNIT TERKAIT


dr. Hj. Suhartini, Sp.OG Identifikasi insiden keselamatan pasien yang akan diinvestigasi Tentukan Tim Investigator Kumpulkan data dan informasi a. Observasi b. Dokumentasi c. Interview Petakan kronologis kejadian a. Narrative Chronology b. Timeline c. Tabular Timeline d. Time Person Grid Identifikasi CMP (Care Management Problem) Brainstorming, Brainwriting Analisis Informasi a. 5 WHY’s b. Analisis Perubahan c. Analisis Penghalang d. Analisis Tulang Ikan/fishbone Rekomendasi dan rencana kerja untuk improvement

7. Tim Investigator terdiri dari : 1. Kepala Instalasi/ unit masing-masing tempat terjadinya IKP 2. Semua area yang terkait harus terwakili (profesi, penunjang, dll) 3. Tingkat pengetahuan yang berbeda harus terwakili (dokter, perawat, manajemen, penunjang, dll) 4. Tim Mutu dan Keselamatan Pasien RSU Hati Mulia

RSU HATI MULIA


PENGERTIAN

TUJUAN

KEBIJAKAN

ANALISIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP) ANALISIS MODUS KEGAGALAN DAN DAMPAKNYA (AMKD) / F A I L UR E M OD E E F F E C T AN A LY SI S( F M E A ) No. Dokumen No. Revisi Halaman 499/SPO/RSUHM 00 1/2 /I/2018



dr. Hj. Suhartini, Sp.OG Insiden Keselamatan Pasien (IKP) adalah setiap kejadian yang tidak disengaja dan tidak diharapkan yang dapat mengakibatkan atau berpotensi menimbulkan cidera pada pasien. Kejadian yang dapat mengakibatkan insiden keselamatan pasien meliputi : 1. Diagnostik Kesalahan atau keterlambatan diagnostic 2. Perawatan Kesalahan pada operasi, prosedur dan pelaksanaan terapi 3. Pencegahan Kesalahan akibat tidak memberikan terapi profilaktif, monitoring atau follow up yang tidak sesuai pada suatu pengobatan. 4. Kejadian lain-lain Kesalahan yang ditimbulkan akibat gagalnya melakukan komunikasi, kegagalan pada alat dan kegagalan pada sistem.

1. Upaya peningkatan mutu pelayanan Pasien 2. Meningkatkan budaya keselamatan pasien di Rumah Sakit dengan “No Blame Culture” dan “Never Ending Process” 3. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi pengulangan kejadian tidak diharapkan. SK Direktur RS Hati Mulia Nomor /KEP/RSUHM/I/2018 Tentang Pembentukan Tim Keselamatan Pasien RSU Hati Mulia


ANALISIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP) ANALISIS MODUS KEGAGALAN DAN DAMPAKNYA (AMKD) / F A I L UR E M OD E E F F E C T AN A LY SI S (F M E A ) No. Dokumen No. Revisi Halaman 499/SPO/RSUHM/ 00 1/2 I/2018


1. 2. 3.

4. PROSEDUR

5.

UNIT TERKAIT


dr. Hj. Suhartini, Sp.OG Tentukan topik proses AMKD Bentuk TIM Gambarkan Alur Proses a. Jelaskan Proses setiap kegiatan sesuai kebijakan dan prosedur yang berlaku b. Cantumkan sub proses untuk setiap tahapan proses Analisis Hazard Score a. Tingkat Bahaya b. Tingkat Probabilitas c. Skor hazard d. Analisa Pohon keputusan Tata Laksana dan Pengukuran outcome a. Tipe Tindakan b. Tindakan/alasan untuk mengakhiri c. Ukuran Outcome d. Yang Bertanggung jawab e. Manajemen tim

Tim Investigator terdiri dari : 1. Kepala Instalasi/ unit masing-masing tempat terjadinya IKP 2. Semua area yang terkait harus terwakili (profesi, penunjang, dll) 3. Tingkat pengetahuan yang berbeda harus terwakili (dokter,perawat,manajemen,penunjang, dll) 4. Tim Mutu dan Keselamatan Pasien RSU Hati Mulia


PENGERTIAN

TUJUAN

KEBIJAKAN

PROSEDUR

UNIT TERKAIT

MENDIDIK PASIEN DAN KELUARGANYA TENTANG PATI ENT SAFE TY No. Dokumen No. Revisi Halaman 500/SPO/RSUHM 00 1/1 /I/2018



dr. Hj. Suhartini, Sp.OG Keselamatan pasien rumah sakit merupakan suatu system dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman. Hal ini termasuk : assessment resiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan resiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementai solusi untuk meminimalkan timbulnya resiko. Sistem ini mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil.

1. Terciptanya budaya keselamatan pasien di rumah sakit 2. Meningkatkan akuntabilitas rumah sakit terhadap pasien dan masyarakat 3. Menurunnya kejadian tidak diharapkan (KTD) di rumah sakit 4. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi pengulangan kejadian yang tidak diharapkan SK Direktur RS Nomor /KEP/RSUHM/I/2018 Tentang Pembentukan Tim Keselamatan Pasien RSU Hati Mulia 1. DPJP (Dokter Penanggung Jawab Pelayanan) wajib memberikan pendidikan kepada pasien dan keluarganya secara lisan tentang patient safety dan mencatat dalam berkas rekam medis 2. Catatan dalam berkas rekam medis merupakan bukti tentang kewajiban DPJP memberi pendidikan 3. Hal – hal yang menjadi kewajiban pasien adalah : a. Memberi informasi yang benar, jelas dan jujur b. Mengetahui kewajibannya dan tanggung jawab pasien dan keluarga c. Mengajukan pertanyaan untuk hal-hal yang tidak dimengerti d. Memahami dan menerima konsekuensi pelayanan e. Mematuhi intruksi dan menghormati peraturan rumah sakit f. Memperlihatkan sikap menghormati dan tenggang rasa g. Memenuhi kewajiban financial yang disepakati Seluruh unit-unit pelayanan dan tindakan kesehatan di Rumah Sakit


PENGERTIAN

TUJUAN

KEBIJAKAN

PROSEDUR

MEMBANGUN KESADARAN TENTANG BUDAYA KESELAMATAN PASIEN No. Dokumen No. Revisi Halaman 501/SPO/RSUHM 00 1/2 /I/2018



dr. Hj. Suhartini, Sp.OG Keselamatan pasien rumah sakit merupakan suatu system dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman. Hal ini termasuk : assessment resiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan resiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementai solusi untuk meminimalkan timbulnya resiko. Sistem ini mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil.

1. Terciptanya budaya keselamatan pasien di rumah sakit 2. Meningkatkan akuntabilitas rumah sakit terhadap pasien dan masyarakat 3. Menurunnya kejadian tidak diharapkan (KTD) di rumah sakit 4. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi pengulangan kejadian yang tidak diharapkan SK Direktur RS Nomor /KEP/RSUHM/I/2018 Tentang Pembentukan Tim Keselamatan Pasien RSU Hati Mulia 1. Seluruh personel/staf memiliki kesadaran yang konstan dan aktif tentang hal yang potensial menimbulkan masalah 2. Baik staf maupun organisasi mampu membicarakan kesalahan, belajar dari kesalahan tersebut dan mengambil tindakan perbaikan 3. Bersikap terbuka dan adil / jujur dalam membagi informasi secara terbuka dan bebas, dan penanganan adil bagi staf bila insiden terjadi 4. Pimpinan terkait menerangkan bahwa penyebab insiden keselamatan pasien tidak dapat dihubungkan dengan sederhana ke staf yang terlibat. Semua insiden berkaitan juga dengan sistem tempat orang itu bekerja


PROSEDUR

UNIT TERKAIT

MEMBANGUN KESADARAN TENTANG BUDAYA KESELAMATAN PASIEN No. Dokumen No. Revisi Halaman 501/SPO/RSUHM/ 00 2/2 I/2018



dr. Hj. Suhartini, Sp.OG 5. Perubahan nilai, keyakinan dan perilaku menuju keselamatan pasien penting bukan hanya bagi staf, melainkan juga semua orang yang bekerja di rumah sakit serta pasien dan keluarganya. Tanyakan apa yang bisa mereka bantu untuk meningkatkan keselamatan Pasien 6. Penjelasan atau pemahaman tentang aktivitas organisasi yang bersifat resiko tinggi dan rentan kesalahan 7. Lingkungan yang bebas menyalahkan, sehingga orang dapat melapor kesalahan tanpa penghukuman 8. Pimpinan wajib berkomitmen mendukung dan memberikan penghargaan kepada staf yang melaporkan insiden keselamatan pasien, bahkan meskipun kemudian dinyatakan salah 9. Komunikasi antar staf dan antar tingkatan harus sering terjadi dan tulus 10. Terdapat keterbukaan tentang kesalahan dan masalah bila terjadi pelaporan 11. Pembelajaran organisasi. Tanggapan atas suatu masalah lebih difokuskan untuk meningkatakan kinerja system daripada untuk menyalahkan seseorang 12. Seluruh staf harus tahu apa yang harus dilakukan bila menemui insiden ; mencatat, melapor, dianalisis, memperoleh feed back, belajar dan mencegah pengulangan

Seluruh unit-unit pelayanan dan tindakan kesehatan di Rumah Sakit

PEMBERIAN OBAT

‘[‘’/’/;


No. Revisi 00

Halaman 1/1


PENGERTIAN TUJUAN KEBIJAKAN

PROSEDUR



dr. Hj. Suhartini, Sp.OG Suatu kegiatan menyiapkan pasien untuk mendapatkan pengobatan yang aman dan memonitoring efek dari pengobatan

Sebagai acuan dalam menyiapkan pasien untuk mendapatkan pengobatan yang aman dan memonitor efek dari pengobatan SK Direktur RS Nomor /KEP/RSUHM/I/2018 tentang Manajemen dan Pemberian obat 1. Berikan penjelasan kepada pasien tentang efek samping yang mungkin ada dari masing-masing obat. 2. Berikan penjelasan tentang tanda dan gejala jika dosis berlebihan atau kurang 3. Berikan penjelasan tentang interaksi antara obat dan makanan yang mungkin terjadi 4. Berikan penjelasan tentang bagaimana cara meyimpan obat dengan tepat 5. Berikan penjelasan tentang perawatan alat bantu yang digunakan dalam pemberian obat 6. Berikan penjelasan tentang cara membuang jarum dan spuit dengan benar di rumah 7. Peringatkan pasien tentang bahaya menggunakan obat kadaluarsa 8. Peringatkan kepada pasien untuk tidak memberikan obat yang diresepkan kepada orang lain 9. Berikan informasi tentang penggantian obat 10. Berikan penjelasan kepada pasien tentang efek samping yang mungkin ada dari masing-masing obat. 11. Berikan penjelasan tentang tanda dan gejala jika dosis berlebihan atau kurang 12. Berikan penjelasan tentang interaksi antara obat dan makanan yang mungkin terjadi 13. Berikan penjelasan tentang bagaimana cara meyimpan obat dengan tepat 14. Berikan penjelasan tentang perawatan alat bantu yang digunakan dalam pemberian obat 15. Berikan penjelasan tentang cara membuang jarum dan spuit dengan benar di rumah 16. Peringatkan pasien tentang bahaya menggunakan obat kadaluarsa 17. Peringatkan kepada pasien untuk tidak memberikan obat yang

diresepkan kepada orang lain 18. Berikan informasi tentang penggantian obat 19. Berikan pengatan terhadap informasi yang diberikan anggota tim kesehatan lain 21.Libatkan keluarga atau orang terdekat 1. 2.

UNIT TERKAIT

3. 4. 5.

Instalasi Rawat Inap Instalasi Rawat Jalan ICU UGD Instalasi Farmasi

KOMUNIKASI



PROSEDUR

UNIT TERKAIT

No. Dokumen 503/SPO/RSUHM /I/2018 Tanggal Terbit 08 Januari 2018

No. Revisi 00

Halaman 1/1


dr. Hj. Suhartini, Sp.OG Komunikasi interpersonal dalam melaksanakan setiap tindakan antara pasien, keluarga dan petugas kesehatan

Sebagai acuan di dalam penerapan komunikasi di RSU Hati Mulia SK Direktur SK Nomor /KEP/RSUHM/I/2018 tentang Manajemen Komunikasi dan Informasi 1. Memberikan salam terapeutik : a. Ucapan Salam disampaikan b. Identitas Perawat disampaikan c. Identitas pasien dan keluarga ditanyakan 2. Melakukan komunikasi : a. Tujuan melakukan interaksi interpersonal disampaikan b. Penjelasan yang berikan di mengerti oleh pasien atau keluarga c. Selama komunikasi dipergunakan bahasa yang jelas, sopan dan sistematis serta tidak mengancam d. Pasien atau keluarga diberi kesempatan bertanya untuk klarifikasi e. Privasi pasien selama komunikasi dihargai f. Sebagai pendengar diperhatikan dengan sabar dan penuh perhatian serta empati g. Laporan verbal dilaksanakan 3. Melakukan Terminasi : a. Akhir komunikasi dirumuskan dan divalidasi b. Akhir komunikasi di sampaikan pada klien 4. Salam perpisahan/penutupan disampaikan Semua unit terkait

PERMINTAAN OBAT KE FARMASI



No. Revisi 00

Halaman 1/1


PENGERTIAN

dr. Hj. Suhartini, Sp.OG Adalah suatu kegiatan untuk mendapatkan obat yang dibutuhkan oleh pasien sesuai dengan resep yang diberikan oleh dokter.

TUJUAN

Sebagai acuan di dalam mendapatkan obat yang dibutuhkan oleh pasien sesuai dengan resep yang diberikan oleh dokter.

KEBIJAKAN

SK Direktur RS Nomor /KEP/RSUHM/I/2018 tentang Manajemen dan Penggunaan Obat

PROSEDUR

1. Perawat/bidan memberitahukan kepada dokter tentang stok obat yang habis pada saat visite atau obat baru sesuai intruksi dokter 2. Dokter menuliskan resep sesuai kebutuhan pasien 3. Perawat/bidan memeberikan resep kepada keluarga pasien untuk diserahkan ke petugas farmasi. 4. Farmasi menerima resep dari kelurga pasien 5. Petugas farmasi membuat rincian biaya seluruh obat yang ada di dalam resep dan diserahkan kepada keluarga untuk melakukan pembayaran ke petugas kasir. 6. Petugas farmasi menyiapkan obat yang sesuai dengan resep dokter 7. Bukti pembayaran diserahkan kembali ke petugas farmasi untuk pengambilan obat 8. Petugas farmasi mnyerahkan seluruh obat sesuai dengan resep kepada keluarga pasien. Instalasi rawat inap

UNIT TERKAIT Instalasi rawat jalan

KONSULTASI KE DOKTER



PROSEDUR


No. Revisi 00

Halaman 1/1


dr. Hj. Suhartini, Sp.OG Kegiatan dalam melakukan komunikasi antar sesama petugas kesehatan agar terhindar miskkomunikasi

Sebagai acuan di dalam melakukan komunikasi antar sesama petugas kesehatan agar terhindar misk komunikasi SK Direktur RS Nomor /KEP/RSUHM/I/2018 tentang Manajemen Komunikasi dan Informasi 1. Pengkonsul mengucapkan salam dan mengucapkan selamat sesuai dengan waktu konsul 2. Menyebutkan nama, nama ruangan dan rumah sakit 3. Pengkonsul menyampaikan a. Nama pasien b. Umur c. Diagnosis d. kesadaran e. Tanda tanda vital f. Keluhan pasien g. Data obyektif sesuai dengan kasus h. Terapi dan tindakan yang sudah diberikan Instalasi rawat inap

UNIT TERKAIT Instalasi rawat jalan

DIAGNOSTIK



No. Revisi 00

Halaman 1/1


PENGERTIAN

dr. Hj. Suhartini, Sp.OG Adalah suatu kegiatan di dalam menegakkan dignosa dengan meminta pemeriksaan dengan menggunakan penunjang diagnostik

TUJUAN

Sebagai acuan di dalam menegakkan dignosa dengan meminta pemeriksaan dengan menggunakan penunjang diagnostik

KEBIJAKAN

PROSEDUR

UNIT TERKAIT

SK Direktur RS Nomor /KEP/RSUHM/I/2018 tentang Akses Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan 1. Dokter membuat surat rujukan untuk pemeriksaan diagnostik sesuai dengan indikasi atau tanda dan gejala dari pasien tersebut 2. Petugas membawa pasien atau pasien datang sendiri ke tempat diagnostik 3. Petugas diagnostik menerima dan melaksanakan tindakan sesuai dengan instruksi medis 4. Petugas diagnostik mnyampaikan hasil diagnostik kepada pasien atau langsung kepada dokter yang mengirim 5. Dokter menganalisa dan menegakan diagnostik terhadap pasien yang bersangkutan 6. Dokter mengkomunikasikan dengan tim kesehatan lainnya dalam rangka perencanaan pelayanan terhadap pasien tersebut Semua instalasi rawat inap dan rawat jalan

SOP PMKP

Recommend Documents