Sop Monitoring PMKP

PROGRAM PENINGKATAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN KESELAMATAN PASIEN

Langka Langkah-l h-lan angka gkah h PENGERTIAN

peren perencan canaa aan, n,

pelaks pelaksana anaan an

dan dan

monito monitorin ring, g,

peng pengaw awas asan an dan dan pela pelapo pora ran n prog progra ram m peni pening ngka kata tan n mutu mutu dan dan keselamatan pasien.

TUJUAN

Sebagai acuan komite dalam pelaksanaan Program PMKP. Keputu Keputusan san Direkt Direktur ur Rumah Rumah Hapsah Hapsah omor omor ! """""" """"""". ".

KEBIJAKAN

tentang Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 1. Perenc renca anaa naan Dalam merencanakan program PMKP dibahas bersama dengan pimpinan RS, #ang meliputi ! Peran ran ran rancan cang dan ran rancan cang 



PROSEDUR

peningkatan $PDS%& Pening ningk katan atan mul multid tidisip isipli lin n

ulan lang

deng denga an

dal dalam semu semua a

prose roses s bagia gian'

depa depart rtem emen en dan dan unit unit ker( ker(a a pela pela#a #ana nan n di ruma rumah h saki sakitt 

dimmasukkan dalam program Koordina Koordinasi si antara antara berbagai berbagai unit ker(a rumah sakit sakit terkait terkait dengan mutu dan keselamatan, antara lain ! pengendalian mutu di laborato laboratorium rium klinis, klinis, program program mana(eme mana(emen n resiko, resiko,



program mana(emen resiko )asilitas, indikator klinis, dll Pend Pendek ekat atan an sist sistem emik ik dala dalam m hal hal apli aplika kasi si pros proses es dan dan pengetahuan #ang seragam dalam melaksanakan semua



kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien Kegia Kegiatan tan dalam dalam progra program m PMKP PMKP masing masing-ma -masin sing g dibuat dibuat

kerangka acuann#a 2. Pelak laksanaa anaan n Pelaksan Pelaksanaan aan program program PMKP berkoord berkoordinas inasii dengan dengan unit ker(a rumah sakit sesuai kegiatan #ang dilaksanakan

KOMITE PMKP RUMAH HAPSAH

1

Setelah pelaksaan kegiatan dibuat laporan pelaksanaan kegiatan dan dilaporkan kepada pimpinan dan unit terkait, paling lambat * bulan berikutn#a Kebutuhan anggaran dalam pelaksanaan program PMKP melalui anggaran komite mutu dan unit terkait sesuai kegiatan #ang diprogramkan Dalam pelaksanaan kegiatan berkoordinasi dengan semua komponen

dari

kegiatan

pengukuran

pengendalian +ila dibutuhkan dapat memanggil

mutu

dan

nara sumber bila

dibutuhkan. 3. Mon!orn" Pelaksanaan iap triwulan ketua komite mutu membuat laporan realisasi 

pelaksanaan

kegiatan program

PMKP #ang meliputi

pelaksanaan kegiatan sesuai (adwal #ang telah diprogram 

dan realisasi pencapaian program Dalam pertemuan komite mutu dengan pimpinan RS diagendakan pembahasan pelaksanaan program PMKP

untuk memonitor pelaksaan program PMKP #. Pen"a$asan %an Pela&oran Setiap akhir pelaksanaan kegiatan dalam program PMKP 

dibuat laporan pelaksanaan kegiatan Pada akhir tahun ketua komite mutu membuat laporan PMKP dan ealuasi secara keseluruhan kegiatan #ang telah dilakukan UNIT TERKAIT

Semua area sta) Rumah Sakit Hapsah Semua area pengun(ung Rumah Sakit Hapsah

2 KOMITE PMKP RUMAH HAPSAH

ANALISA DATA INDIKATOR KLINIS DI RUANG RA'AT INAP RUMA( SAKIT

Pengumpulan data klinik adalah pengumpulan data #ang dilakukan PENGERTIAN

oleh petugas #ang ditun(uk untuk mengumpulkan data tentang halhal #ang berkaitan dengan mutu rumah sakit di ruang rawat inap.

TUJUAN KEBIJAKAN

PROSEDUR

ntuk men(aga mutu dan kualitas pela#anan terhadap pasien. Program ker(a Rumah Sakit Hapsah tentang peningkatan mutu dan keselamatan pasien. *. Persiapan a. Penentuan (adwal b. Persiapan instrument pengumpulan data /. Pelaksanaan a. Data dikumpulkan setiap bulan b. Data diolah dan dilakukan analisa tiap bulan 0. Pencatatan dan pelaporan a. Data ddidokumentasikan b. Hasil analisa dilaporkan kepada kepala rumah sakit untuk ditindaklan(uti

UNIT TERKAIT

Seluruh unit perawatan


ALIDASI DATA MUTU

RUMA( SAKIT (APSA( Jl. Ur& S)*o+ar,o No.1Tel&. -#/10 211/11

STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL SPO0 Pen#ahihan'alidasi data merupakan alat penting untuk memahami mutu dari data mutu dan untuk mencapai tingkat di mana data tersebut cukup me#akinkan bagi para pembuat keputusan. 1alidasi PENGERTIAN

data men(adi salah satu langkah dalam proses penentuan prioritas untuk pengukuran, pemilihan apa #ang harus diukur, pemilihan dan pengu(ian

ukuran,

pengumpulan

data,

alidasi

data

dan

penggunaan data untuk perbaikan. *. Sebagai acuan dalam melaksanakan alidasi data mutu. /. ersedian#a data dan in)ormasi mutu #ang alid sebagai dasar mene(emen rumah sakit untuk mengambil keputusan dalam TUJUAN

perencanaan, pelaksanaan, pemantauan, ealuasi program dan peningkatan kewaspadaan serta respon terhadap ke(adian luar

KEBIJAKAN

biasa #ang cepat dan tepat *. Data hasil pemantauan indikator ditetapkan melalui proses eri)ikasi sebelum dilakukan entri dan analisis data. /. Rumah sakit menggunakan proses internal untuk melakukan alidasi data. 0. 1alidasi data han#a dapat dilakukan pada data sekunder $rekam medis& 2. ntuk data mutu #ang telah masuk 345 Librar# o) Measurement tidak dilakukan alidasi data. 6. Pen#ahihan'alidasi data dilakukan ketika! a. Suatu ukuran baru diterapkan $khususn#a, ukuran klinis #ang

dimaksudkan

untuk

membantu

rumah

sakit

mengealuasi dan meningkatkan proses atau hasil klinis #ang penting. b. Data akan ditampilkan kepada publik lewat situs 7eb KOMITE PMKP RUMAH HAPSAH

4

rumah sakit atau cara lain. c. Suatu perubahan telah dibuat pada suatu ukuran indikator #ang telah ada. d. Sumber data berubah, misaln#a (ika ada bagian dari catatan pasien #ang diubah ke )ormat elektronik sehingga sumber datan#a men(adi elektronik dan kertas. e. Sub(ek pengumpulan data berubah, misaln#a perubahan dalam umur pasien rata-rata, perubahan protokol penelitian, penerapan practice guidelines $pedoman praktik& baru, atau pemakaian teknologi dan metodologi perawatan baru. *. ilai kebutuhan alidasi /. entukan (umlah sampel untuk alidasi data mutu. Penggunaan *889 sampel han#a diperlukan apabila (umlah rekor, kasus, atau data lainn#a sangat kecil. Dimungkinkan untuk memakai

PROSEDUR

*89 (ika sampel besar. 0. Pastikan alat ukur alidasi #ang sesuai 2. Lakukan pengumpulan ulang data oleh orang kedua #ang tidak terlibat dalam pengumpulan data orisinil, dengan menggunakan ob(ek data #ang sama dan cara ukur #ang sama. 6. Hitungan keakuratan dilakukan dengan membandingkan hasil data orang pertama dengan orang kedua. Hasil data orang kedua harus : ;89 dari hasil data orang petama untuk dikatakan sebagai data alid. <. Lakukan koreksi apabila unsur datan#a tidak sama, alasanalasann#a $misaln#a, de)inisi data #ang tidak (elas& harus dicatat dan tindakan korekti) harus didokumentasikan. =. 5denti)ikasi tindakan korekti), dengan mereiew kembali teknis pengukuran #ang telah dilaksanakan

UNIT TERKAIT

Seluruh unit di rumah sakit terkait program.

PROSEDUR TETAP SISTEM PENATATAN DAN PELAPORAN KTD4 KN 4 KP4 KT DAN SENTINEL EVENT


*.* KD adalah suatu ke(adian #ang tidak diharapkan #ang mengakibatkan cidera pasien akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan #ang seharusn#a diambil dan bukan karena pen#akit dasarn#a atau kondisi pasien. /.* K4 adalah suatu kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan #ang seharusn#a diambil, #ang dapat menciderai pasien, terhadap cidera serius PENGERTIAN

tidak ter(adi karena )aktor keberuntungan. 0.* Kondisi Potensial 4edera $KP4& adalah sangat

berpotensi

kondisi

#ang

untuk menimbulkan cedera, tetapi belum

ter(adi insiden. 2.* Ke(adian idak 4edera $K4& adalah insiden #ang sudah terpapar ke pasien, tetapi tidak timbul cedera. 6.* Sentinel Event adalah suatu KD #ang kematian atau

mengakibatkan

cidera #ang serius, biasan#a dipakai

ke(adian #ang sangat tidak

diharapkan atau

untuk

tidak dapat

diterima, seperti operasi pada bagian tubuh #ang salah. TUJUAN KEBIJAKAN

PROSEDUR

ntuk men(aga mutu dan kualitas pela#anan terhadap pasien. Setiap ke(adian KD, K4, KP4, K4 dan Sentinel Event harus dilaporkan. *.* Saksi #ang mengetahui ke(adian akan mengisi )ormulir #ang disediakan. /.* >ormat pelaporan akan dilaporkan kepada atasan langsung. 0.* %tasan langsung melakukan grading. 2.* Setelah di grading atasan langsung melaporkan kepada komite keselamatan pasien. 6.* +ila hasil grading berwarna biru dan hi(au cukup diatasi oleh atasan langsung dan dilaporkan kepada komite keselamatan pasien. <.* +ila hasil grading warna

merah dan

kuning dilaporkan

langsung kepada komite keselamatan pasien. =.* Pelaporan dilakukan pertriwulan namun bila ada kasus setelah di grading harus segera dilaporkan. KOMITE PMKP RUMAH HAPSAH

6

*. Rawat 3alan /. Rawat 5nap 0. 5?D UNIT TERKAIT

2. >armasi 6. Laboratorium <. Radiologi


PELATIHAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

Pelatihan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien $PMKP& RS adalah pendidikan dan latihan non )ormal terkait PMKP untuk PENGERTIAN

meningkatkan pengetahuan sta) rumah sakit baik Sta) Medis, Paramedis maupun on Medis #ang pelaksanaann#a di dalam atau di lingkungan rumah sakit #ang dilaksanakan oleh im Diklat

TUJUAN KEBIJAKAN

Rumah Sakit beker(a sama dengan unit lain'5nstitusi lain, Sebagai acuan untuk melaksanakan kegiatan pendidikan dan latihan PMKP di lingkungan Rumah Sakit Mengacu pada Peraturan Direktur Rumah Sakit Hapsah o ! """""""...... tentang ... *. Pen#usunan program pendidikan dan latihan di dalam Rumah sakit secara berkala dilakukan oleh Komite PMKP Rumah Sakit dan disetu(ui oleh Direktur Rumah Sakit. /. Komite PMKP menga(ukan proposal dan usulan kepada im

PROSEDUR

Diklat Rumah Sakit . 0. im Diklat Rumah Sakit

membentuk panitia Diklat di dalam

Rumah Sakit #ang melibatkan Komite PMKP RS. 2. Panitia menga(ukan proposal kepada Direktur Rumah Sakit. 6. Dalam pelaksanaann#a, Panitia dapat menggunakan nara sumber dari dalam maupun dari luar rumah sakit. <. Panitia wa(ib memberikan piagam'serti)ikat kepada pembicara' nara sumber' peserta pendidikan dan latihan. =. Panitia bertanggung 3awab pada im Diklat, Komite PMKP dan Direktur Rumah Sakit. *. Komite PMKP Rumah Sakit. UNIT TERKAIT

/. im Diklat 0. nit Ker(a terkait



MONITORING PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

PENGERTIAN

SPO TUJUAN

TIM KEBIJAKAN

PPI

Monitoring program peningkatan mutu dan keselamatan pasien adalah suatu tindakan pengawasan #ang dilakukan oleh tim PMKP terhadap program keselamatan pasien #ang diimplementasikan seluruh sta) rumah sakit. @aluasi program peningkatan mutu dan keselamatan pasien untuk mengetahui hambatan dan kendala serta menentukan langkah langkah untuk mengatasin#a. *. Keputusan Direktur Rumah Hapsah omor ! """.""""". tentang """"""". /. Pedoman Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Hapsah *. Lakukan perencanaan dengan men#usun rencana ker(a dan cara pengawasan (monitoring) indikator mutu untuk peningkatan mutu sesuai target #ang ditetapkan setiap 0 bulan sekali. /. +andingkan antara capaian indikator mutu dengan nilai standar #ang telah ditetapkan. 0. Lakukan analisa secara sederhana apabila ditemukan indikator #ang tidak mencapai target #ang ditetapkan. Lakukan analisa secara mendalam $analisa akar masalah& apabila data #ang didapatkan memiliki perbedaan #ang signi)ikan dengan target #ang ditetapkan. 2. +erikan umpan balik terhadap hasil capaian 6. Susun tindakan perbaikan kualitas terhadap indikator mutu #ang memiliki nilai capaian lebih rendah dari standar nilai capaian #ang telah ditentukan. <. Susun mekanisme tindakan peningkatan kualitas terhadap indikator mutu #ang sudah memenuhi capaian memuaskan sehingga kualitas indikator mutu tetap stabil.

PENCE PROSEDUR

GAHAN DAN

PENGE NDALI AN

UNIT TERKAIT

Seluruh unit di rumah sakit terkait program.

INFEKS KOMITE PMKP RUMAH HAPSAH

I

10



SPO TIM MUTU


Sop Monitoring PMKP

Recommend Documents