Dokumen yang harus disiapkan : 1. Kebijakan perencanaan, pelaksanaan, monitoring/ pengawasan & pelaporan program peningkatan mutu dan Keselamatan Pasien !isa sendiri, tetapi disarankan dimasukan di dalam buku pedoman P"KP# rapat Komite diketik# diketik# 2. $otulen rapat
3. Laporan Laporan progra program m peningka peningkatan tan mutu mutu dan kesela keselamatan matan pasie pasien n ke pemili pemilik k 4. Program PMKP --> Kegiatan pokok program PMKP : Upaya Peningkatan Mutu dan dan Manajemen risiko klinis/keselamatan klinis /keselamatan pasien. in!ian kegiatan : ". Upaya Peningkatan Mutu #$ Penetapan prioritas kegiatan prioritas kegiatan yang akan di e%aluasi &PMKP #.2$ 2$ 'iklat PMKP &PMKP PMKP &PMKP #.($ 3$ )tandarisasi proses asu*an klinis &PMKP 2.#.$ :
-#
# 4# 5#
!.
memilih area prioritas yang prioritas yang akan di standarisasi high %olume, high risk, high cost#, Penyusun panduan penyusunan PPK dan P Penyusunan PPK dan P implementasi untuk base line data 'udit pra implementasi untuk (osialisasi PPK PPK dan P ke sta) klinis terkait (osialisasi coba implementasi *ji coba implementasi +inalisasi PPK dan P mplementasi PPK dan P 'udit paska implementasi Pengukuran mutu m mutu melalui elalui pemilihan, penetapan, pengumpulan dan analisa untuk : ndikator area klinis 11 indikator# ndikator nternational ibrary indikator# ndikator area manajerial ndikator sasaran keselamatan pasien Pengukuran mutu unit kerja dan kerja dan pelayanan yang dioutsourcing di outsourcingkan kan 0KP .- 2P 3 dan 0KP .# Penilaian kinerja sta) kinerja sta) klinis dokter, perawat/bidan dan sta) klinis lainnya# dan sta) non klinis KP( 11, 1- dan 15# "elakukan koord koordinas inasii sem semua ua komp komponen onen dari dari kegiat kegiatan an pengu pengukur kuran an mutu mutu dan pengen pengenda dalia lian n koord koordina inasi si denga dengan n kegia kegiatan tan PP, PP, denga dengan n pengen pengendal dalian ian mutu mutu di labora laborator torium ium klinis klinis,, denga dengan n manajemen manajemen risiko klinis# "anajeme "ana jemen n risiko klinis 1# "ene "enerap rapkan kan manaj manajem emen en risiko risiko klinis klinis 3# "elaporkan dan analisis data insiden keselamatan pasien # "elak laksana sanaka kan n da dan mendokumentasikan +"2' dan +"2' dan rancang ulang
4$ Koord Koordinas inasii kegiat kegiatan an dengan dengan peningka peningkatan tan mutu .
a.
+. !.
(K Penetapan prioritas kegiatan yang akan die%aluasi (etelah prioritas kegiatan yang akan di e%aluasi ditetapkan maka tetapkan prioritas kegiatan P"KP nya antara lain : (tandarisasii proses asuhan klinis yaitu implementasi penggunaan PPK dan P di area prioritas (tandarisas tersebut. Pengukuran mutu prioritas kegiatan kegiatan yang yang di e%aluasi lihat P"KP .1 dan .3 Penerapkan (KP : lihat bab (KP dan P"KP .
,. Per+aiki egulasi di panduan data mutu data mutu : terkait sotare data mutu . Ke+ijak Ke+ijakan an penye+ara penye+aran n inormasi inormasi dijadik dijadikan an satu satu di pedoman pedoman PMKP terintegra terintegrasi si dng data PP0 #1.(. 0si ke+ijakan ke+ijakan : a.
Kegiatan apa saja yang harus disampaikan capaian indikator mutu dan kemajuan dalam hal Kegiatan penerapan sasaran keselamata keselamatan n pasien b. 6aktu penyampaian : bulanan/triw : bulanan/triwulan/seme ulan/semester/ ster/ tahunan
!. Metode penyampaian : penyampaian : rapat koordinasi/+uletin/keg koordinasi/+uletin/kegiatan iatan diklat dll . Pr Prog ogra ram m di dikla klatt un untu tuk k pa para ra pi pimp mpin inan an : pr pro oll 5" 5" ") ")UM UM67 67 &)K data Pri+adi/ Pri+adi/ 6iodata. 5ara sum+er +isa dari ) sendiri &suda* perna* mengikuti pelati*anpelati*an terkait dng PMKP$. PMKP$. Program Program diklat PMKP +erisi : a. b.
c. d.
Kegiat Kegiatan an terca tercant ntum um di progr program am besar besar P"KP P"KP di P"KP P"KP 1.1# 1.1# !uat 078 sendiri untuk diklat P"KP : 078 juga bisa jadi satu dengan program diklat 8( secara umum Diklatt P"KP wajib untuk Dikla untuk : pimpin pimpinan an 8( dan para pimpin pimpinan an 0KP 0KP .-#, .-#, Komite Komite P"KP, P"KP, Penanggung jawab pengumpul data P"KP -.1#. engkapi undangan, da)tar hadir, jadwal acara dan materi
9.
Pedoman P"KP : Pedoman peningkatan mutu dan keselamatan pasien dapat dijadikan satu bisa pisah ; ada pedoman P" dan Pedoman KP8(. (istematika Pedoman Peningkatan "utu dapat sbb : a. Pendahuluan b. atar belakang c. 0ujuan d. Pengertian e. Kebijakan : bila kebijakan yang ada di P"KP 1 dan P"KP 1. sudah dibuat sendiri dengan (K Direktur maka bab kebijakan di buku pedoman tidak diperlukan ). Pengorganisasian sesuaikan dengan kondisi 8( g. Kegiatan 'rea sasaran kegiatan peningkatan mutu PPK dan P (tandarisasi proses asuhan klinis Pengukuran mutu indikator mutu kunci, pengukuran mutu unit kerja dan penilaian kinerja sta) klinis dan non klinis. Keselamatan pasien h. "etode brain storming Prioritas kegiatan uraikan bagaimana cara 8( memilih prioritas (etelah prioritas ditetapkan buat design peningkatan mutunya PD(' *ntuk keselamatan pasien langkahlangkah penerapan budaya keselamatan pasien h. Pencatatan dan Pelaporan ndikator Kegiatan P"KP 'lur laporan i. "onitoring dan 2%aluasi 8apat/pertemuan 'udit 0elaah kasus k. Penutup
Pedoman KP) : li*at PMKP #,8#/ta*un 21## tentang Keselamatan Pasien 1<. Design mutu : "isalnya pelayanan kamar operasi yang prioritas di e%aluasi. angkahlangkah : a. denti)ikasi masalah dikamar operasi misalnya pernah terjadi KP, ada antrean untuk operasi elekti), prosedur operasi belum standar, sarana, prasarana dan )asilitas belum memenuhi standar, sterilisasi dan PP nya belum baik b. 8encanakan upaya perbaikan/design perbaikannya.P# ontoh design perbaikannya - (tandarisasi proses asuhan di kamar operasi bisa dipilih mana yg diprioritaskan, bisa disinkronkan dengan area prioritas di linical pathway P"KP 3.1# - Penetapan indikator mutu lihat indikator mutu di P"KP .1 - Penerapan (KP 1, -, , 4 c. Pelaksanaan kegiatan dan monitoringnya D# d. 'nalisa hasil monitoring (# e. !uat rencana tindak lanjut '# atatan : yang di buku pedoman hanya metodenya, 8( agar memilih area prioritas yang ingin diperbaiki dan membuat design mutu nya lihat P"KP 1.3, 3.1, .1, .3. .. Dokumen bisa dipergunakan di P"KP 9 dan P"KP 1<
1<. ima area prioritas utk clinical pathway; brain storming dan matri= pemilihan prioritas. angkah langkah setelah prioritas dipilih dan ditetapkan : a. (usun ketentuan penyusunan PPK dan P utk keseragaman )ormat b. (usun PPK dan P sesuai prioritas yang dipilih c. akukan audit pra implementasi untuk PPK dan P untuk base line data d. akukan sosialisasi PPK dan P ke sta) klinis terkait e. akukan uji coba bila perlu# ). akukan )inalisasi PPK dan P g. 0etapkan PPK dan P yang akan di implementasikan h. akukan implementasi pengisian template di 8" i. akukan audit paska implementasi Proses penyusunan dokumen rapat dan akan dilakukan wawancara, walaupun sudah ada template clinical pathway, dokter tetap mengisi integrated note.
11. 'udit medis atau audit klinis, dengan hasil audit %ariasi pelayanan sudah berkurang. 'udit bisa dilakukan pra implementasi dan paska implementasi. !ila pra implementasi belum dilakukan audit maka paska implementasi dilakukan audit dan re audit dengan hasil kepatuhan pelaksanaan standar meningkat/ %ariasi pelayanan sudah berkurang. 13. P"KP : Dokumen regulasi ada di pedoman peningkatan mutu di bab kegiatan dan pencatatan dan pelaporan. aporan P"KP dari unit kerja ke Direktur 8( dan laporan P"KP dari Dirut ke pemilik. 1. 'K : pilih indikator, minimal satu untuk setiap area klinis tersebut diatas, masingmasing indikator tsb buat kamus indikator . Dalam memilih indikator kunci lihat juga P"KP 1.3 dan P"KP 3. 1-. " : pilih buat kamus indikator ; lihat buku > 1. 'lasan memilih indikator agar dimasukan di kamus indikator 14. >enis indikator struktur/proses/outcome# agar diuraikan di kamus indikator 15. (umber data, penggunaan sample, metodologi pengambilan data dan )reukensi pengambilan data diuaraikan di kamus indikator 1?. !entuk )orm pengumpulan data, metode analisa diuraikan di kamus indikator 19. !uat PD(' indikator dipilih, data dikumpulkan, dianalisa, rencana tindak lanjut untuk perbaikan ;dokumen ini bisa dipergunakan di P"KP 9 dan 1< 3<. '" : idem engkapi analisa data indikator penjelasan dari 0abel## 31. (KP : engkapi kesimpulan data, %alidasi, analisa data, dan e%aluasi data !uat kamus indikator, PD(', data dikumpulkan, dianalisa, 80 33. (usun (istem pencatatan dan pelaporan indikator mutu bisa dijadikan satu dengan pedoman peningkatan mutu atau berupa (P7 sendiri !ukti data indikator mutu 'nalisa petama @alidasi analisa kedua beda/ tidak boleh sama dengan analisa pertama %alidasi tidak boleh orang yang sama dengan %alidasi pertama# Penetapan dan Kuali)ikasi P> data sudah harus mengikuti pelatihan 23. aporan hasil analisis data dari Komite P"KP ke Direktur 8( lihat P"KP #A dari unit kerja ke Komite "utu, dari Dirut ke pemilik 8( 24. Siapkan Dokumen : +rekuensi di beri tanda berbeda per elemen +rekuensi tiap bulan sesuai dengan Ketentuan Fokus Pada Regulasi 25. Basil analisis trend, Basil analisis dibandingkan dengan 8( lain, Basil analisis dibandingkan dengan standar, Basil analisis e%aluasi berdasarkan praktik yang baik 26. VALIDASI DATA : ndikator Klinis Data dimuat di 6eb site 8( 35. Kebijakan %alidasi data sbb : a. ndikator baru diterapkan khususnya, indikao! klinis yang dimaksudkan untuk membantu 8( melakukan e%aluasi & meningkatkan proses atau hasil klinis yang penting# b. 'gar diketahui publik, daa dimua di "e# sie RS atau dengan cara lain c. (uatu pe!u#. ela$ dilakukan e!$adap indikao! yg ada, seperti cara pengumpulan data diubah atau proses abstraksi data, atau abstraktor diganti d. Data yang berasal dari indikator yang ada telah diubah tanpa ada penjelasan e. Sum#e! daa telah diubah, seperti kalau sebagian dari rekam medis pasien digantikan dengan )ormat elektronik sehingga sumber data sekarang berupa kertas maupun elektronik ). Su#%ek da!i pengumpulan daa telah diubah, seperti perubahan umur ratarata pasien, komorbiditas, perubahan protokol riset, penerapan pedoman praktek yang baru, atau teknologi baru dan metodologi baru pengobatan diperkenalkan / dilaksanakan. 3?. &ae!i SP' (alidasi daa s## : a. "engumpulkan ulang data oleh orang kedua yang tidak terlibat dalam pengumpulan data sebelumnya b. "enggunakan sample statistik sahih dari catatan, kasus dan data lain. (ample 1<< C dibutuhkan hanya jika jumlah pencatatan, kasus atau data lainnya sangat kecil jumlahnya. c. "embandingkan data asli dengan data yang dikumpulkan ulang d. Kalkulasi akurasi dng membagi jml elemen data yg ditemukan dng total jml data elemen dikalikan dng 1<<. 0k akurasi 9< C adalah patokan yang baik. e. >ika elemen data yg diketemukan ternyata tidak sama, dng catatan alasan nya misalnya data tidak jelas de)inisinya# & dilakukan tindakan koreksi
).
Koleksi sample baru setelah semua tindakan koreksi dilakukan untuk memastikan tindakan menghasilkan tingkat akurasi yang diharapkan lihat juga KP(.11, 2P -# atatan : 8( agar menetapkan data yang harus di %alidasi .ontoh %alidasi data 35. Kebijakan data yang disampaikan ke publik di%alidasi. Basil %alidasi data yang disampaikan ke publik 3?. 0etapkan kebijakan/ datadata indikator, sur%ey kepuasan p=# lihat P"KP 1.- yang di masukkan ke 6eb (ite / !uletin Penentuan jumlah p= saat %alidasi menggunakan metode sampling, harus konsisten >umlah p=/ jumlah responden# akukan %alidasi ulang jika hasil e%aluasi %alidasi pertama belum %alid sehingga di peroleh data yang %alid atau lakukan %alidasi ulang jika ada perubahan P pengumpulan data, sumber data tertulis bisa di %alidasi# numerator, denomerator, sistem 8" menjadi 28" Respon time : >ika data di ambil dari obser%asi karena tergantung situasi dan kondisi# tidak bisa dibandingkan dengan %alidasi data sebelumnya. Kecuali %alidasi pertama menggunakan metode random. 39. De)inisi sentinel : 8umah sakit agar menetapkan de)inisi operasional dari kejadian sentinel yang meliputi sekurangkurangnya : a. kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya contoh, bunuh diri# b. kehilangan )ungsi utama (major) secara permanen yang tidak terkait dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya c. salahlokasi, salahprosedur, salahpasien operasiA dan d. penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan bersama orang yang bukan orang tuanya atatan : *ntuk D7 sentinel obat, lihat buku pedoman Kemkes tanggung jawab apoteker dalam KP <. !uat Panduan 8' lakukan analisis 8' bila ada sentinel. Perbaiki pedoman pelaporan insiden pengertian tidak boleh lebih dari satu# Perbaiki panduan 8' teori3#, tambahkan ketentuan 8' Barus ada# dan masukan apa saja yang di lakukan 8', apa saja 'nalisis 8' +orm rekomendasi dan rencana tindakan. engkapi dengan (P7 dan lakukan e%aluasi. Panduan pedoman p= masukan (KP di dalamnya dan 8egulasinya. 8encana tindak lanjut ; design perbaikannya 39. 'nalisis data K0D : 8isk grading merah/kuning 8'#, 'nalisis reaksi trans)usi 8isk grading merah/kuning: 8'#, 'nalisis reaksi obat 8isk grading merah/kuning : 8'#, 'nalisis kesalahan obat 8isk grading merah/kuning : 8'#, 'nalisis ketidakcocokan (discrepancy) antara diagnosis pra dan pasca operasi dianalisis 8isk grading merah/kuning 8'#, 'nalisis K0D atau pola K0D selama sedasi moderat atau dalam 8isk grading merah/kuning 8'#, Penetapan K0D lainnya yang di analisis. 8( agar menetapkan K0D apa saja yang harus dianalisis. Data 7utbreak in)ection yang terjadi selama perawatan di 8(#, contoh : Diare neonatus# <. nsiden Keselamatan Pasien 1. Kejadian 0idak Diharapkan K0D# adalah insiden yang mengakibatkan cedera pada pasien. 3. Kejadian $yaris edera K$# adalah terjadinya insiden yang belum sampai terpapar ke pasien. . Kejadian 0idak edera K0# adalah insiden yang sudah terpapar ke pasien, tetapi tidak timbul cedera. -. Kondisi Potensial edera KP# adalah kondisi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi insiden. . Kejadian sentinel adalah suatu K0D yang mengakibatkan kematian atau cedera yang serius. !uat de)inisi operasional K$ untuk obat lihat buku pedoman Kemkes tanggung jawab apoteker dalam KP engkapi +orm n%estigasi (ederhanatambahkan penanggung jawab, tanggal# 1. (istem Pencatatan dan pelaporan K$ : buat panduan/(P7 pelaporan KP 3. Basil analisis dan rencana tindak lanjut . P&)P * : Fokus pada pelapo!an P!io!ias a. Program P"KP dan laporan kegiatan P"KP b. Konsistensi antara penetapan priritas P"KP 1.3, P"KP 3.1/P dan P"KP ., .3, .# c. aporan P"KP di area prioritas bisa berbentuk PD(' d. Basil perbaikanperbaikan bisa dari laporan P"KP hasil analisis dan rencana tindak lanjut. -. P"KP 1< : a. Kegiatan P"KP di area klinis dan manajerial b. (D" komite P"KP dan P> pengumpul data c. +asilitas sistem manajemen data komputer d. Basil kegiatan perbaikan yang direncanakan, uji coba dari rencana hasil PD('
e. ). g. h.
Basil perubahan/perbaikan peningkatan yang ada hasil PD(' Basil capaian indikator mutu data bisa dilihat di laporan mutu !eri contoh perubahan kebijakan berdasarkan hasil kegiatan contohcontoh PD(' Dokumentasi perbaikan contohcontoh PD(' . P"KP 11 : a. !uat 8isk manajemen proses yang beresiko 1. denti)ikasi risiko 3. Pelaporan risiko aporan nsiden# . Prioritas risiko (Risk Grading Matrix) -. n%estigasi kejadian tidak diharapkan: a# n%estigasi (ederhana b# n%estigasi Komprehensi) (Root Cause Analysis/ RCA) . "anajemen risiko 8ekap "anagemen 8esiko dari 8umah (akit Dalam rekap 8umah (akit adalah kumpulan hasil dari semua unit lengkapi +orm managemen resiko dan dijelaskan di dalam panduan# Perbaiki +orm management resiko nama Probabilitas# b. +"2' : "enemukan akar masalah memilih salah satu# c. Basil dari +"2' rancang ulang
