CAUSE ANALY ANALYSIS SIS (RCA) ANALISA ROOT CAUSE (RCA) KASUS/ INSIDEN KTD, KTC, KNC DAN KPC
SOP
No.Dokume n
SOP/ PMKP/ 004
No.Revii T!n""!# T!n""!#
00 $$ A%&i# '0$
!#!m!n
$/*
Pukem! II Den%!!& Se#!+!n
Mekanisme analisa kasus / insiden Kejadian Tidak Diinginkan (KTD), (KTD), Kejadian Tidak Tidak Cedera (KTC) dan Kejadian Nyaris Cedera (KNC) serta Kejadian Potensial Cedera (KPC). $.Pen"e&+i!n
Kegiatan ini dilakukan oleh tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) Analisa memakai teknik Root teknik Root Cause Analysis(CA) Analysis(CA).. Teknik Teknik CA untuk men!ari men!ari akar "ermasalahan dari insiden yang telah telah terjadi.
'.Tuu!n *. Ke-i!k!n
4. Ree&eni
. A#!+
#e$agai a!uan dalam melakukan analisa CA kejadian KTD, KTC, KNC dan KPC #K Ke"ala Puskesmas No %
/
/ Pusk.&&.D# tentang Manajemen esiko '"aya
dan Pelayanan Peraturan Mentri Kesehatan No */M+NK+#//P+/&&&/ */M+NK+#//P+/&&&/ - tentang Keselamatan Pasien umah #akit, Peraturan Menteri kesesehatan No 0 tahun -1 tentang Puskesmas Alat tulis
1!2!n
. Tim PMKP menerima menerima la"oran la"oran insiden insiden KTD, KTC, KTC, KNC KNC dan KPC. -. Tim Tim PMKP PMKP melaku melakukan kan gradin grading g resiko resiko kejadi kejadian. an. 2radin 2rading g dilakuk dilakukan an dengan dengan mengiku mengikuti ti langka langkah h "ada "ada #3P/PM #3P/PMKP/ KP/4 4 Penentu Penentuan an . L!n"k!2
Klasi5ikasi dan Prioritas esiko
Ke&!
4. Tim PMKP PMKP hanya hanya melakukan melakukan analisa analisa CA a"a$ila a"a$ila grading resiko resiko termasuk termasuk ekstrim ekstrim dan tinggi serta 'ntuk kejadian kejadian dengan konsekuensi konsekuensi 1 atau 0 teta"i teta"i nilai likelihood likelihood ke!il, "eringkat resiko disamakan dengan ekstrim dan "erlu dilakukan CA. +kstr +kstrim im dan tinggi tinggi dilakuk dilakukan an tindaka tindakan n segera segera,, CA ("aling ("aling lama lama 10 hari) hari) dan "erhatian sam"ai ke ke"ala "uskesmas. Moderate dilakukan in6estigasi sederhana "aling lama 1 hari, "enanggung ja7a$ menilai dam"ak dan kelola resiko endah dilakukan in6estigasi sederhana "aling lama hari, "enanggung ja7a$ menilai dam"ak dan kelola resiko.
1. Tim PMKP melakukan analisa CA dengan menggunakan 5a!tor kotri$utor ($isa "ilih le$ih dari ) a. 8aktor +ksternal / di luar Puskesmas $. 8aktor 3rganisasi dan Manajemen !. 8aktor 9ingkungan kerja d. 8aktor Tim e. 8aktor Petugas : Kinerja 5. 8aktor Tugas g. 8aktor Pasien h. 8aktor Komunikasi 0. Tim PMKP menuliskan "enye$a$ langsung dari kejadian/ insiden yang terjadi. . Tim PMKP juga men!ari akar "enye$a$ masalah dari kejadian/ insiden yang terjadi . #etia" akar "ermasalahan di$uatkan rekomendasi/ solusi se$agai $agian dari tindakan "re6enti5.
Tim PMKP menerima la"oran KTD, KTC, KNC dan KPC
Menentukan grading resiko
Petugas menentukan grading resiko
#3P/ PMKP/ 4 Penentuan klasi5ikasi dan "rioritas resiko
