SOP Inform Consent Poli Gigi

NOMOR SOP TANGGAL PEMBUAT PEMBU ATAN AN TANGGAL TANGGAL REVISI REVISI YANG YANG KE TANGGAL EFEKTIF

: : : : : KEPALA KEPALA PUSKESMASSEMPOL PUSKESMASSEM POL

Kabupaten Bondowoso Dinas Kesehatan PuskesmasSempol

DISAHKAN OLEH Dr g RUD RUDY Y ISWO IS WOYO YO,   !IP" #$%&&'() (&&*&# # &&+ ! SOP

-

I!.OR /O!S0!1 PO2I 3I3I

PENGERTIAN :

Suatu persetujuan ar! pas!en"#e$uar%a &en%ena! t!na#an &e!s" pera'atan se$a&a !ra'at ! Pus#es&as( TUJUAN :

Se)a%a! pe*&an persetujuan ar! pas!en atau #e$uar%a ter+aap t!na#an ,an% !$a#u#an DASAR HUKUM / REFERENSI :

KUALIFIKASI PELAKSANA :

-( Peratura Peraturan n Per&en#es Per&en#es N*(./. N*(./. Ta Ta+un -0/0 -0/0 tentan% tentan% persetujuan t!na#an &e!#( 1( Unan%2Unan% Unan%2Unan% N*&*r 10 10 Ta Ta+un 1334 1334 Tentan% Tentan% Pra#t!# Ke*#teran(

-( Me&!$!#! Me&!$!#! Ijasa+ Ijasa+ S- Ke*#te Ke*#teran ran G!%! 1( Perna Perna+ + Men% Men%!#u !#ut! t! Pe$at Pe$at!+ !+an an Ke%a'ataruratan Me!5 G!%! a) Mu$ut 6( Perna+ Perna+ &en%!#u &en%!#ut! t! se&!na se&!narr Kese+ Kese+atan atan G!%! an Mu$ut

KETERKAITAN :

PERALATAN PERLENGKAPAN :

-( SOP Pe$a,anan P*$! G!%!

-( F*r&u$!r !n7*r&e 5*nsent P*$! G!%!( 1( ATK 6( Ra# Ra# Pen,!& Pen,!&pa panan nan In7 In7*r& *r& 5*n 5*nsen sentt

PERINGATAN :

PENCATATAN DAN PENDATAAN  

-( 1( 6( 4(

Perse Persetuj tujua uan n t!n t!na#a a#an n &e!s &e!s Pen*$ Pen*$a# a#an an t!na t!na#an #an &e!s &e!s Re#a& #a& &e!# !# F*r& F*r&u$ u$!r !r t!n t!na# a#an an utu baku

!O

kti4itas

Pelaksan a

Pers5aratan  6 Kelengkapa n

Waktu

-

Me&)er!#a r!#an n penje$ je$asan san !a%n*se pen,a#!t pas!en

D*#ter G!%!

Sesua! #e)utu+an

1

Me&)er!#a r!#an n penje$ je$asan san t!na#an &e!s ,an% a#an !$a#u#an #epaa pas!en )a!# !tu pen%ert!an8tujuan8 !n!#as!8 #*&p$!#as! t!na#an &e!s Menan,a# n,a#a an pe perse rsetuju tujua an T!na#an Me!s ,an% a#an !$a#u#an #epaa pas!en atau #e$uar%a ,an% &enja! 'a$! pas!en Me&)er!# r!#an 7*r&u r&u$!r !n7*r&e 5*nsent #epaa pener!ta atau #e$uar%a ,an% &enja! 'a$! pas!en untu# !)a5a an !tanatan%an!

D*#ter G!%!

Sesua! #e)utu+an

D*#ter G!%!

Sesua! #e)utu+an

D*#ter G!%!

Sesua! #e)utu+an

6

4

Output

7*r&u$!r !n7*r&e 5*nsent

Ket

Re#a&an H!st*r!s !O

72!

Y!3 DIRUB7

P0RUB7!

.2OW/7R1 P02KS!!

Me&)er!#an penje$asan !a%n*se pen,a#!t pas!en

DIB0R2KUK ! 1!332

Me&)er!#an penje$asan t!na#an &e!s ,an% a#an !$a#u#an #epaa pas!en )a!# !tu pen%ert!an8tujuan8 !n!#as!8 #*&p$!#as! t!na#an &e!s

Menan,a#an persetujuan T!na#an Me!s ,an% a#an !$a#u#an #epaa pas!en atau #e$uar%a ,an% &enja! 'a$! pas!en

Me&)er!#an 7*r&u$!r !n7*r&e 5*nsent #epaa pener!ta atau #e$uar%a ,an% &enja! 'a$! pas!en untu# !)a5a an !tanatan%an!