Skenario : 7 Infeksi Saluran Kemih
PENDAHULUAN Infek Infeksi si salu saluran ran kemi kemih h ( ISK ISK ) meru merupa paka kan n salah salah satu satu peny penyak akit it infe infeks ksii yang yang serin sering g ditemukan, dapat mengenai baik laki-laki maupun perempuan dari semua umur baik pada anak-anak, remaja, dewasa maupun pada umur lanjut. Akan tetapi, dari dua jenis kelamin ternyata ternyata wanita wanita lebih sering dari pria dengan dengan angka populasi populasi umumnya umumnya kurang kurang lebih 5 – 15 %. Angka keseringan (incidence (incidence)) ISK tergantung dari beberapa faktor seperti umur, jenis kelamin, dan faktor-faktor yang dapat menurunkan mekanisme daya penangkal saluran kemih (defence ). Semua Semua faktor faktor tersebu tersebutt menent menentuka ukan n tipe tipe ISK (uncom (uncompli plicate cated d atau defence mechanism mechanism). complicated complicated)) perjalanan perjalanan penyakit (akut atau rekuren) dan penanganan penanganan rasional termasuk pemberian obat yang adekuat. Dalam upaya pendekatan diagnosis, dau sasaran obyektif yang harus diidentifikasi yaitu manifestasi klinik dan bakteriuria patogen. Kedua sasaran tersebut saling berkaitan, tidak terpisah terpisahkan kan.. Bakter Bakteriur iuria ia dengan dengan jumlah jumlah bermak bermakna na ( significant significant bakteriuria) bakteriuria) saja saja tan tanpa manifestasi klinik bukan ISK, dikenal sebagai asymtomatic bacteriuria (covert ( covert bacteriuria). bacteriuria).
Infeksi Saluran Kemih 1
Definisi: Infeks Infeksii salura saluran n kemih kemih adalah adalah infeks infeksii yang yang terjad terjadii di sepanj sepanjang ang saluran saluran kemih, kemih,
termasuk ginjal itu sendiri, akibat proliferasi suatu mikroorganisme. Infeksi saluran kemih adalah istilah yang digunakan untuk menunjukkan bakteriutia patogen dengan jumlah koloni > 100.00 100.000 0 mikroo mikroorga rganis nisme me tungga tunggall per ml yang yang mengen mengenai ai saluran saluran kemih kemih bagian bagian atas (pielonefritis) atau bagian bawah (sistitis), atau keduanya. 1 1. Infeks Infeksii salur saluran an kemih kemih atas: atas: Pielonefriris akut (PNA) adalah proses inflamasi parenkim ginjal yang disebabkan oleh infeksi infeksi bakteri. bakteri. Memiliki gejala spesifik spesifik seperti demam yang bisa tinggi sampai ≥ 39°C, malaise, dan nyeri pinggang selain gejala disuria, frequency disuria, frequency dan urgency . 2 2. Infeks Infeksii salur saluran an kemi kemih h bawa bawah: h: Sistitis adalah radang selaput mukosa kandung kemih (vesica urinaria) yang timbulnya mendad mendadak, ak, biasan biasanya ya ringan ringan dan sembuh sembuh sponta spontan n atau berat berat diserta disertaii penyul penyulit it infeks infeksii saluran saluran kemih atas (Pielonef (Pielonefriti ritis). s).
Gejala Gejala diantaran diantaranya ya adalah adalah disuria, disuria, nyeri tekan
suprapubik, frequency, suprapubik, frequency, urgency, dan hematuria. 2
ANAMNESIS 3
Anamnesis dapat langsung dilakukan terhadap pasien (auto-anamnesis) atau terhadap keluarganya atau pengantarnya (allo-anamnesis) bila keadaan pasien tidak memungkinkan untuk diwawancarai, misalnya keadaan kegawatdaruratan atau sebagainya. Anamnesis terdiri dari identitas, keluhan utama, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, riwayat penyakit keluarga. a.
Identitas: nama, usia, pekerjaan
b.
Keluhan utama
c.
Riwayat penyakit sekarang •
Pertanyaan langsung yang berkaitan:
-
Apakah anda berkemih lebih sering (frekuensi) ?
-
Apakah anda merasa seperti terbakar atau nyeri saat berkemih (disuria) ?
-
Apakah anda terbangun saat malam untuk berkemih (nokturia) ?
2
-
Apakah Apakah anda anda sangat sangat ingin ke toilet, toilet, anda harus segera melakukanny melakukannyaa (urgensi) (urgensi) ?
d. Riwayat Riwayat penyakit penyakit terdahulu terdahulu:: Adakah riwayat riwayat disuria, disuria, ISK, batu urin, urin, penyakit penyakit ginjal, ginjal, atau diabetes melitus ? e. Riwayat Riwayat penyakit penyakit keluarga: keluarga: Adakah Adakah riwayat riwayat ISK ISK berulang berulang dalam keluarga keluarga ? f. Obat-obatan Obat-obatan:: Apakah Apakah pasien pasien sedang sedang menjalani menjalani terapi terapi antibi antibiotik otik ? apakah pasien memiliki memiliki alergi terhadap antibiotik ?
PEMERIKSAAN Pemeriksaan Fisik 4
a. Pemerik Pemeriksaan saan fisik fisik pada pada ISK ISK Bawa Bawah: h: Pemeriksaan abdomen biasanya masih normal, kecuali sakit tekan di daerah kandung kemih (suprapubik). b. Pemeriksaan fisik pada ISK Atas: Pada pemeriksaan pemeriksaan fisik ditemui panas intermiten intermiten disertai menggigil menggigil dan takikardi. takikardi. Sakit sekitar sekitar pingga pinggang ng dan ginjal ginjal sulit sulit diraba diraba karena karena spasme spasme otot-o otot-otot tot.. First First percussion di daerah sudut costovertebral selalu dijumpai pada setiap pasien.
Pemeriksaan Penunjang
a.
4
Urinalisis -
Leuk Leukos osur uria ia atau atau piur piuria ia:: meru merupa paka kan n sala salah h satu satu petu petunj njuk uk pent pentin ing g adan adanya ya UTI. UTI. Leukosuria positif bila terdapat lebih dari 5 leukosit/lapang pandang besar (LPB) sediment air kemih
-
Hematu Hematuria: ria: hemat hematuri uriaa positif positif bila terdap terdapat at 5-10 eritro eritrosit/ sit/LPB LPB sedime sedimen n air kemih. kemih. Hematuria Hematuria disebabkan disebabkan oleh berbagai berbagai keadaan patologi patologiss baik berupa
kerusakan kerusakan
glomerulus ataupun urolitiasis. b.
Bakteriologis -
Mikroskopis Dinyatakan positif bila dijumpai 1 bakteri /lapangan pandang minyak emersi.
-
Biakan bakteri 3
Dimaksudkan untuk memastikan diagnosis ISK yaitu bila ditemukan bakteri dalam jumlah bermakna sesuai dengan criteria Cattell : Cattell : Wanita, simtomatik
>102 organisme coliform/ml urin plus piuria, atau > 105 organisme pathogen apapun/ml urin, atau adanya pertumbuhan organisme patogen apapun pada urin yang diambil diambil dengan cara aspirasi suprapubik 3 Laki-laki, simtomatik: >10 organisme patogen/ml urin 5 Pasien asimtomatik: > 10 organisme patogen/ml urin pada 2 contoh urin berurutan.
c.
Pemeriksaan ki kimia Yang paling sering dipakai ialah tes reduksi griess nitrate. Dasarnya adalah sebagian besar mikroba kecuali enterococcus, mereduksi nitrat bila dijumpai lebih dari 100.000 1.000.000 bakteri. Konversi ini dapat dijumpai dengan perubahan warna pada uji tarik. Sensitivitas 90,7% dan spesifisitas 99,1% untuk mendeteksi Gram-negatif. Hasil palsu terja terjadi di bila bila pasie pasien n sebel sebelum umny nyaa diet diet renda rendah h nitra nitrat, t, diur diuresi esiss bany banyak ak,, infe infeks ksii oleh oleh enterococcus dan acinetobacter.
d.
TesTes-te tess tamb tambah ahan an:: Urog Urogra ram m intr intrav aven enaa (IVU (IVU), ), Piel Pielog ogra rafi fi (IVP (IVP), ), msis msisto togr graf afi, i, dan dan ultraso ultrasonog nografi rafi juga juga dapat dapat dilaku dilakukan kan untuk untuk menent menentuka ukan n apakah apakah infeksi infeksi akibat akibat dari dari abnormalitas abnormalitas traktus urinarius, adanya batu, massa renal atau abses, hodronerosis hodronerosis atau hiperp hiperplasi lasiee prostat prostat.. Urogra Urogram m IV atau evalua evaluasi si ultraso ultrasonic nic,, sistos sistoskop kopii dan prosed prosedur ur urodinamik dapat dilakukan untuk mengidentifikasi penyebab kambuhnya infeksi yang resisten.
DIAGNOSIS DIAGNOSIS KERJA 5
Infeksi saluran kemih adalah infeksi akibat dari terbentuknya kuman disaluran kemih. Infeksi saluran kemih (ISK) dua macam : a. ISK bagian bawah (uretritis, sistitis) b. ISK bagian atas (pielonefritis) (pielonefritis)
A. Gejala-gejala Gejala-gejala yang yang timbul timbul antara antara lain: lain: •
Disuria
4
•
Polakisuri
•
Urgensi (terdesak miksi)
•
•
Nyeri supra pubis Tenesmus (rasa nyeri dan ada keinginan miksi walaupun buli-buli kosong) Keluhan-keluhan tersebut umumnya karena sistitis
•
•
Stranguri (kencing susah + kejang otot pinggang) Nokturi
•
Panas, menggigil, mual-muntah, umumnya karena pielomefritis
•
Enuresis nocturnal sekunder (mengompol pada orang dewasa)
•
Prostatismus (sulit memulai miksi, arusnya kurang deras, berhenti sementara miksi)
B. Tanda penting Nyeri ketok dipinggang tanda pielonefritis.
5
C. Pemeriksaan laboratorium •
Piuri (>10/LPB)
•
Silinder lekosit
•
Hematuri (>5/LPB)
•
Proteinuri
•
Bakteriuri (>100.000 koloni/ml urine)
•
Urin tampak keruh.
5
DIAGNOSIS BANDING I.
UROLITIASIS
1.1. Definisi.6
Urolithiasis adalah pembentukan batu saluran kemih (BSK), atau keadaan yang dihubungkan dengan adanya batu saluran kemih.
1.2. Klasifikasi Batu Saluran Kemih (BSK)7 1. Batu Kalsium
Merupakan
jenis batu yang paling banyak ditemukan, yaitu 70-80% dari
jumlah pasien BSK. Ditemukan lebih banyak pada laki-laki dan paling sering ditemui pada usia 20-50 tahun. Kandungan batu ini terdiri atas kalsium oksalat, kalsium fosfat atau campuran dari keduanya. Kelebihan kalsium dalam darah secara
5
normal akan dikeluarkan oleh ginjal melalui urin. Penyebab tingginya kalsium dalam urin antara lain peningkatan penyerapan kalsium oleh usus, gangguan kemampuan penyerapan kalsium oleh ginjal dan peningkatan penyerapan kalsium tulang.
2. Batu Infeksi/Struvit
Disebut juga batu infeksi karena terbentuknya batu ini disebabkan oleh adanya infeksi saluran kemih. Bakteri dalam saluran kemih mengeluarkan bahan yang dapat menetralisir asam dalam urin sehingga bakteri berkembang biak lebih cepat dan mengubah urin menjadi bersuasana basa. Suasana basa memudahkan garam-garam magnesium, ammonium, fosfat dan karbonat membentuk batu magnesium ammonium fosfat (MAP) dan karbonat apatit. Terdapat pada sekitar 10-15% dari jumlah pasien BSK dan lebih banyak pada wanita. Batu struvit biasanya menjadi batu yang besar dengan bentuk seperti tanduk (staghorn).
(a) (b) Gambar 1. Batu kalsium (a) dan batu struvit (b). 7
3. Batu Asam Urat
Ditemukan 5-10% pada penderita BSK dan lebih banyak diderita laki-laki. Sebagian dari pasien jenis batu ini menderita gout. Gejala dapat timbul dini karena endapan/kristal asam urat (sludge) dapat menyebabkan keluhan berupa nyeri hebat (kolik) karena endapan tersebut menyumbat saluran kencing. Batu asam urat bentuknya halus dan bulat sehingga sering kali keluar spontan. Batu asam urat tidak tampak pada foto polos.
4. Batu Sistin
6
Jarang ditemukan, terdapat pada sekitar 1-3% pasien BSK. Merupakan suatu penyakit yang diturunkan. Batu ini berwarna kuning jeruk dan berkilau. Rasio lakilaki dibanding wanita adalah 1:1. Batu lain yang juga jarang yaitu Batu Silica dan Batu Xanthine.
(a)
(b) Gambar 2. Batu urat (a) dan batu sistin (b). 2
1.3. Anamnesis.8
Anamnesis yang dilakukan adalah auto anamnesis. Dokter akan menanyakan beberapa pertanyaan kepada pasien yang mengalami keluhan untuk mengetahui dengan lebih jelas apakah benar pasien tersebut menderita urolithiasis. Adapun pertanyaan yang diajukan adalah seputar riwayat penyakit batu, antara lain: 1) Apakah pasien mengalami nyeri pinggang yang menjalar ke arah kemaluan? Jika ya, kapan saja nyeri itu timbul? 2) Apakah pasien merasakan mual dan muntah? 3) Apakah pasien merasakan nyeri saat buang air kecil? 4) Bagaimana dengan warna urin pasien? 5) Apakah pasien sudah melakukan pemeriksaan terhadap urin (urinalisis)? 6) Apakah pasien sudah pernah menjalani pengobatan terhadap kelainan ini? Jika ya, pengobatan apa yang sudah pasien lakukan? 7) Adakah keluarga pasien yang memiliki riwayat keluhan yang sama?
1.4. Pemeriksaan Fisik.7
a. Kadang-kadang teraba ginjal yang mengalami hidronefrosis/obstruktif. b. Nyeri tekan/ketok pada pinggang. c. Batu urethra sering kali tidak teraba.
7
d. Pada keadaan akut paling sering ditemukan adalah kelembutan di daerah pinggul (flank tenderness), ini disebabkan oleh hidronefrosis akibat obstruksi sementara yaitu saat batu melewati ureter menuju kandung kemih.
1.5. Pemeriksaan Penunjang.9
1) Pemeriksaan laboratorium darah antara lain pemeriksaan darah perifer lengkap dan fungsi ginjal. 2) Radiografi antara lain: a. Foto polos abdomen Foto polos abdomen dapat menentukan besar, macam dan lokasi batu radiopaque. Batu-batu jenis kalsium oksalat dan kalsium fosfat bersifat radiopaque dan paling sering dijumpai diantara batu jenis lain, sedangkan batu asam urat bersifat radiolusen.
b. Intravenous Pyelogram (IVP) IVP dapat menentukan dengan tepat letak batu, terutama batu-batu yang radiolusen dan untuk melihat fungsi ginjal. Selain itu IVP dapat mendeteksi adanya batu semi opaque ataupun batu non opaque yang tidak dapat terlihat oleh foto polos abdomen. c. CT Scan CT Scan (Computerized Tomography) adalah tipe diagnosis sinar X yang dapat membedakan batu dari tulang atau bahan radiopaque lain. d. Retrograte Pielografi (RPG) Dilakukan bila pada kasus-kasus di mana IVP tidak jelas, alergi zat kontras, dan IVP tidak mungkin dilakukan. e. Ultrasonografi (USG) USG dilakukan bila pasien tidak mungkin menjalani pemeriksaan IVP, yaitu pada keadaan-keadaan : alergi terhadap bahan kontras, faal ginjal yang menurun dan pada wanita yang sedang hamil. USG ginjal merupakan pencitraan yang lebih peka untuk mendeteksi batu ginjal dan batu radiolusen daripada foto polos abdomen. Cara terbaik untuk mendeteksi BSK ialah dengan kombinasi USG dan foto polos abdomen. USG dapat melihat bayangan batu baik di ginjal maupun di dalam kandung kemih dan adanya tanda-tanda obstruksi urin. Keterbatasan 8
pemeriksaan ini adalah kesulitan untuk menunjukkan batu ureter, dan tidak dapat membedakan batu kalsifikasi dan batu radiolusen. f. Radioisotop Untuk mengetahui fungsi ginjal secara satu persatu, sekaligus adanya sumbatan pada gagal ginjal.
3) Investigasi biokimiawi Pemeriksaan laboratorium rutin, sampel, dan air kemih. Pemeriksaan pH, berat jenis air kemih, sedimen air kemih untuk menentukan hematuria, leukosituria, dan kristaluria. Pemeriksaan kultur kuman penting untuk adanya infeksi saluran kemih. Apabila batu keluar, diperlukan pencarian faktor resiko dan mekanisme timbulnya batu.
1.6. Etiologi
Beberapa faktor yang menjadi etiologi pembentukan batu, antara lain: 8 a.
Hiperkalsiuria Kelainan ini dapat menyebabkan hematuria tanpa ditemukan pembentukan batu. Hematuria diduga disebabkan kerusakan jaringan lokal yang dipengaruhi oleh agregasi kristal kecil. Peningkatan ekskresi kalsium dalam air kemih dengan atau tanpa faktor risiko lainnya, ditemukan pada setengah dari pembentukan batu kalsium idiopatik. Kejadian hiperkalsiuria idiopatik diajukan dalam tiga bentuk antara lain: •
Hiperkalsiuria absortif Ditandai oleh adanya kenaikan absorpsi kalsium dari lumen usus. Kejadian ini paling banyak dijumpai.
•
Hiperkalsiuria puasa Ditandai adanya kelebihan kalsium, diduga berasal dari tulang.
•
Hiperkalsiuria ginjal Diakibatkan kelainan reabsorpsi kalsium di tubulus ginjal.
b.
Hipositraturia
9
Sitrat merupakan suatu inhibitor perbentukan kristal dalam air kemih. Masukan protein merupakan salah satu faktor utama yang dapat membatasi ekskresi sitrat. Peningkatan reabsorpsi sitrat akibat peningkatan asam di proksimal dijumpai pada asidosis metabolik kronik, diare kronik, asidosis tubulus ginjal, diversi ureter atau masukan protein tinggi. Sitrat pada lumen tubulus akan mengikat kalsium membentuk larutan kompleks yang tidak terdisosiasi. Hasilnya kalsium bebas untuk mengikat oksalat berkurang. Sitrat juga dianggap menghambat proses aglomerasi kristal. c. Hiperurikosuria Hiperurikosuria merupakan suatu peningkatan asam urat air kemih yang dapat memacu pembentukan batu kalsium. Hal ini terjadi pada pasien dengan diet purin yang tinggi. d.
Penurunan jumlah air kemih Masukan cairan yang sedikit dapat menimbulkan pembentukan batu dengan peningkatan reaktan dan pengurangan aliran air kemih.
e.
Jenis cairan yang diminum Minuman soft drink lebih dari 1 liter tiap minggu menyebabkan pengasaman dengan asam fosfor dapat meningkatkan resiko penyakit batu. Kejadian ini tidak jelas, tetapi sedikit beban asam dapat meningkatkan ekskresi kalsium dan ekskresi asam urat dalam air kemih serta mengurangi kadar sitrat air kemih. Jus apel dan jus anggur juga dihubungkan dengan peningkatan resiko pembentukan batu, sedangkan kopi, teh, bir, dan anggur diduga dapat mengurangi resiko kejadian batu ginjal.
f.
Hiperoksaluria Ekskresi oksalat air kemih normal di bawah 45 mg/hari (0,5 mmol/hari). Kontribusi oksalat dan diet disebabkan sebagian garam kalsium oksalat tidak larut di lumen intestinal. Absorpsi oksalat intestinal dan ekskresi oksalat dalam air kemih dapat meningkat bila kekurangan kalsium pada lumen intestinal untuk mengikat oksalat. Peningkatan absorpsi oksalat disebabkan oleh pengikatan kalsium bebas dengan asam lemak pada lumen intestinal dan peningkatan permeabilitas kolon terhadap oksalat.
g.
Ginjal spongiosa medulla
10
Pembentukan batu kalsium meningkat pada kelainan ginjal spongiosa, medulla, terutama pasien dengan predisposisi faktor metabolik hiperkalsiuria atau hiperurikosuria. Kemungkinan diakibatkan adanya kelainan duktus kolektikus terminal dengan daerah statis yang memacu presipitasi kristal atau kelekatan epitel tubulus. h.
Faktor diet Faktor diet dapat berperan penting dalam mengawali pembentukan batu, misalnya: •
Suplementasi vitamin dapat meningkatan absorpsi kalsium dan ekskresi kalsium.
•
Masukkan kalsium tinggi dianggap tidak penting karena hanya diabsorpsi sekitar 6 persen dari kelebihan kalsium yang bebas dari oksalat intestinal. Kenaikan kalsium air kemih ini terjadi penurunan absorpsi oksalat dan penurunan ekskresi oksalat air kemih.
i.
Dehidrasi Kurangnya cairan tubuh menyebabkan produksi air seni sedikit dan pekat.
1.7. Faktor Resiko. 7
a.
Usia Lebih sering ditemukan pada usia 30-50 tahun. 8
b.Jenis kelamin Jumlah penderita laki-laki lebih banyak tiga kali dibandingkan dengan perempuan. Hal ini disebabkan oleh perbedaan struktur anatomi saluran kemih antara laki-laki dan perempuan serta faktor hormon estrogen yang mencegah terjadinya agregasi garam kalsium. c. Aktivitas Seseorang yang sering berolahraga akan lebih kecil kemungkinan terkena BSK dibanding orang yang jarang berolahraga. d. Air minum Memperbanyak diuresis dengan cara banyak minum akan mengurangi terbentuknya batu, sedangkan bila kurang minum menyebabkan kadar semua substansi dalam urin akan meningkat dan akan mempermudah pembentukan batu. e. Makanan
11
Makanan yang mengandung serat dan protein nabati akan mengurangi timbulnya pembentukan BSK. Sedangkan konsumsi makanan yang meningkatkan pembentukan BSK antara lain: •
Makanan tinggi protein dan garam
•
Diet tinggi purin (kerang-kerangan, anggur), oksalat (teh, kopi, cokelat, minuman soda, bayam), kalsium (daging, susu, kaldu, ikan asin dan jeroan)
•
Makanan tinggi lemak dan protein hewani.
f. Riwayat keluarga Riwayat anggota keluarga yang sebelumnya pernah menderita BSK akan memberikan resiko lebih besar timbulnya gangguan/penyakit BSK pada anggota keluarga lainnya. g. Infeksi Saluran Kemih Infeksi saluran kemih dapat menyebabkan nekrosis jaringan ginjal dan akan menjadi inti pembentukan BSK. Infeksi oleh bakteri yang memecah ureum dan membentuk amonium akan mengubah pH urin menjadi alkali dan akan mengendapkan garamgaram fosfat sehingga akan mempercepat pembentukan batu yang telah ada.
h. Iklim dan temperatur/suhu Individu yang menetap di daerah beriklim panas dengan paparan sinar ultraviolet tinggi akan cenderung mengalami dehidrasi serta peningkatan produksi vitamin D (memicu peningkatan ekskresi kalsium dan oksalat), sehingga insiden BSK akan meningkat. Tempat yang bersuhu panas menyebabkan banyaknya keringat sehingga mengurangi produksi urin dan mempermudah pembentukan BSK. i. Geografi Pada beberapa daerah menunjukkan angka kejadian BSK yang lebih tinggi daripada daerah lain sehingga dikenal sebagai daerah stone belt (sabuk batu).
1.8. Epidemiologi 7
Setiap tahunnya penduduk Amerika Serikat menderita BSK sekitar 250.000 sampai 750.000. Penyakit BSK umumnya lebih sering ditemukan pada pria daripada wanita, biasanya di atas usia 30 tahun sampai 50 tahun.
1.9. Patofisiologi.9
12
Pembentukan batu ginjal dapat terjadi di bagian mana saja dari traktus urinarius, tetapi biasanya terbentuk pada dua bagian terbanyak pada ginjal, yaitu di renal pelvis dan calix renalis. Batu dapat terbentuk dari kalsium, fosfat, atau kombinasi asam urat yang biasanya larut di dalam urine. Batu dalam pelvis ginjal dapat masuk ke dalam ureter dan merusak jaringan ginjal. Batu yang besar akan merusak jaringan dengan tekanan atau mengakibatkan obstruksi, sehingga terjadi aliran kembali cairan. Kebanyakan batu ginjal dapat terjadi berulang-ulang. Batu bisa menyebabkan infeksi saluran kemih. Jika batu menyumbat aliran kemih, bakteri akan terperangkap di dalam air kemih yang terkumpul diatas penyumbatan, sehingga terjadilah infeksi. Jika penyumbatan ini berlangsung lama, air kemih akan mengalir balik ke saluran di dalam ginjal, menyebabkan penekanan yang akan mengakibatkan pembengkakan ginjal (hidronefrosis) dan pada akhirnya bisa terjadi kerusakan ginjal. Adapun teori-teori mengenai terbentuknya batu antara lain: a.
Teori inti (nukleus) Kristal dan benda asing merupakan tempat pengendapan kristal pada urin yang sudah mengalami supersaturasi.
b. Teori matriks Matriks organik yang berasal dari serum atau protein-protein urin memberikan kemungkinan pengendapan kristal. c.
Teori inhibitor kristalisasi Beberapa substansi dalam urin menghambat terjadinya kristalisasi, konsentrasi yang rendah atau absennya substansi ini memungkinkan terjadinya kristalisasi.
1.10. Manifestasi Klinis7
Batu dalam saluran kemih bagian atas (ginjal dan ureter), biasanya akan menyebabkan keluhan sakit. Keluhan yang timbul tergantung dari lokasi batu, dan besar batu. 1. Rasa Nyeri Biasanya penderita mengeluhkan rasa nyeri yang berulang (kolik) tergantung dari letak batu. Batu yang berada di ginjal akan menimbulkan dua macam nyeri, yaitu nyeri kolik ginjal dan nyeri ginjal bukan kolik. Kolik ginjal biasanya disebabkan oleh peregangan urinary collecting system (system pelviokalises), sedangkan nyeri 13
ginjal bukan kolik disebabkan distensi dari kapsul ginjal. Batu ureter akan memberi gejala kolik ureter, nyeri hebat di daerah punggung atau fosa iliaka yang letaknya lebih rendah daripada kolik ginjal, dapat menyebar ke atas ke daerah ginjal atau ke bawah sampai ke testis atau labia mayor. 2. Demam Demam merupakan tanda adanya kuman yang beredar di dalam darah. Selain demam, juga terdapat jantung berdebar, tekanan darah rendah dan pelebaran pembuluh darah di kulit. Demam akibat obstruksi saluran kemih memerlukan dekompresi secepatnya. 3. Hematuria dan Kristaluria Sebagian besar penderita batu saluran kemih menderita hematuria. Namun lebih kurang 10-15% penderita BSK tidak menderita hematuria. 4. Nausea dan Vomiting Obstruksi saluran kemih bagian atas sering menimbulkan mual dan muntah. 5. Pembengkakkan daerah punggung bawah Penyumbatan saluran kemih bagian atas yang akut ditandai dengan rasa sakit punggung bagian bawah. Pada sumbatan yang berlangsung lama, kadang-kadang dapat diraba adanya hidronefrosis. 6. Infeksi Biasanya dengan gejala-gejala menggigil, demam, nyeri pinggang, nausea serta muntah dan disuria. Secara umum infeksi pada batu struvit (batu infeksi) berhubungan dengan infeksi dari Proteus sp, Pseudomonas sp, Klebsiella sp.
1.11. Komplikasi 10
Komplikasi BSK biasanya obstruksi, infeksi sekunder, dan iritasi yang berkepanjangan pada urotelium yang dapat menyebabkan tumbuhnya keganasan yang sering berupa karsinoma epidermoid. Sebagai akibat obstruksi, khususnya di ginjal dan ureter dapat terjadi hidronefrosis dan kemudian berlanjut dengan atau tanpa pionefrosis yang berakhir dengan kegagalan faal ginjal yang terkena. Bila terjadi pada kedua ginjal, akan timbul uremia karena gagal ginjal total. Hal yang sama dapat juga terjadi akibat batu kandung kemih, lebih-lebih bila batu tersebut membesar sehingga juga mengganggu aliran kemih dari kedua orifisium ureter.
14
1.12. Penatalaksanaan
7
Berhasilnya penatalaksanaan medis BSK ditentukan oleh lima faktor yaitu: ketetapan diagnosis, lokasi batu, adanya infeksi dan derajat beratnya, derajat kerusakan fungsi ginjal, serta tata laksana yang tepat. Terapi dinyatakan berhasil bila: keluhan menghilang, kekambuhan batu dapat dicegah, infeksi telah dapat dieradikasi dan fungsi ginjal dapat dipertahankan. 1)
Tanpa Operasi 1. Medikamentosa Terapi medikamentosa ditujukan untuk batu yang ukurannya kurang dari 5 mm, karena diharapkan batu dapat keluar spontan. Terapi yang diberikan bertujuan untuk mengurangi nyeri, memperlancar aliran urin dengan pemberian diuretikum, dan minum banyak supaya dapat mendorong batu keluar dari saluran kemih. Beberapa jenis obat yang diberikan antara lain spasmolitika yang dicampur dengan analgesik untuk mengatasi nyeri, kalium sitrat untuk memperbaiki pH urin, selulosa fosfat untuk menghambat absorbsi usus, antibiotika untuk mencegah infeksi, tiazid untuk diuresis dan sebagainya.
2. Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy (ESWL) Alat ini dapat memecah batu ginjal, batu ureter proksimal atau batu kandung kemih tanpa melalui tindakan invasif dan tanpa pembiusan. Batu dipecah menjadi fragmen-fragmen kecil sehingga mudah dikeluarkan melalui saluran kemih. Tidak jarang pecahan-pecahan batu yang sedang keluar menimbulkan perasaan nyeri kolik dan menyebabkan hematuria. Persyaratan BSK yang dapat ditangani dengan ESWL : a. Batu ginjal berukuran mulai dari 5 mm hingga 20 mm. b. Batu ureter berukuran 5 mm hingga 10 mm. c. Fungsi ginjal masih baik. d. Tidak ada sumbatan distal dari batu. 3. Endourologi Tindakan
endourologi
adalah
tindakan
invasif
minimal
untuk
mengeluarkan BSK yang terdiri atas memecah batu, dan mengeluarkannya dari saluran kemih melalui alat yang dimasukkan langsung ke dalam saluran kemih. Alat itu dimasukkan melalui uretra atau melalui insisi kecil pada kulit 15
(perkutan). Proses pemecahan batu dapat dilakukan secara mekanik, dengan memakai energi hidrolik, energi gelombang suara atau energi laser.
2)
Tindakan Operasi 1. Bedah Laparoskopi Pembedahan laparoskopi untuk mengambil batu saluran kemih saat ini sedang berkembang. Cara ini banyak dipakai untuk mengambil batu ureter. 2. Bedah terbuka Bedah terbuka meliputi beberapa klasifikasi, antara lain: −
Pielolitotomi atau nefrolitotomi : mengambil batu berukuran besar (batu staghorn).
−
Ureterolitotomi : mengambil batu di ureter.
−
Vesikolitotomi : mengambil batu di vesika urinaria.
−
Urethrolitotomi : mengambil batu di urethra.
1.13. Profilaksis 7 a.
Pencegahan Primer
Tujuan pencegahan primer adalah untuk mencegah terjadinya penyakit dengan mengendalikan faktor penyebab suatu penyakit. Kegiatan yang dilakukan meliputi promosi kesehatan, pendidikan kesehatan dan perlindungan kesehatan. •
Konsumsi air putih minimal 2 liter per hari akan meningkatkan produksi urin sehingga mencegah pembentukan kristal urin yang dapat menyebabkan terjadinya batu.
•
Pengaturan pola makan seperti membatasi konsumsi daging, garam dan makanan tinggi oksalat (sayuran berwarna hijau, kacang, coklat), dan sebagainya.
•
b.
Olahraga, terutama bagi yang pekerjaannya lebih banyak duduk.
Pencegahan Sekunder
Pencegahan sekunder bertujuan untuk mengurangi keparahan penyakit dengan melakukan diagnosis dan pengobatan dini.
16
•
Untuk jenis penyakit yang sulit diketahui kapan penyakit timbul, diperlukan pemeriksaan teratur (check-up).
•
Pemeriksaan urin dan darah dilakukan secara berkala, bagi yang pernah menderita BSK sebaiknya dilakukan setiap tiga bulan atau minimal setahun sekali. Tindakan ini juga untuk mendeteksi secara dini apabila terjadi pembentukan BSK yang baru.
•
Pemberian obat-obatan oral dapat diberikan tergantung dari jenis gangguan metabolik dan jenis batu.
•
c.
Kemoterapi dan tindakan bedah (operasi).
Pencegahan Tersier
Pencegahan tersier mencakup pembatasan terhadap segala ketidakmampuan dengan menyediakan rehabilitasi saat penyakit, cedera atau ketidakmampuan sudah terjadi dan menimbulkan kerusakan. Rehabilitasi (seperti konseling kesehatan) agar orang tersebut lebih berdaya guna, produktif dan memberikan kualitas hidup yang sebaik mungkin sesuai dengan kemampuannya.
1.14. Prognosis 8
Prognosis batu ginjal sering menimbulkan gejala rasa sakit yang hebat, tapi biasanya setelah dikeluarkan tidak menimbulkan kerusakan permanen. Memang sering terjadi kambuh lagi, terutama bila tidak didapatkan penyebabnya dan diobati.
17
II. NEFROLITIASIS Autoanamnesis
Dilaksanakan dengan cara bertanya atau mendapatkan informasi dari pasien itu sendiri, beberapa pertanyaan yang dapat ditanyakan untuk mendukung diagnosis pada skenario ini adalah : •
Di lokasi mana saja, pasien merasakan nyeri? Lokasi nyeri khas pada ginjal adalah di daerah CVA(Costo Vertebra Angle)
•
Apa saja faktor pemberat nyeri dan onsetnya? Untuk membantu menegakkan diagnosis.
•
Apakah pasien ketika berkemih urinnya bewarna merah seperti darah? membantu menegakkan diagnosis.
18
•
Apakah pasien pernah mengalami keluhan utama seperti ini sebelumnya? membantu menegakkan diagnosis.
•
Apakah pasien pernah merasa seperti kencing berpasir? membantu menegakkan diagnosis.
Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik ginjal patologis secara umum: •
Inspeksi
: Melihat adanya bekas pembedahan.
•
Palpasi
: Untuk mengetahui apakah ada pembesaran ginjal. Normalnya tidka etraba kecuali pad aorang yang sangat kurus, ginjal kanan kutub bawah akan teraba. Tes balotement. Selain itu juga dilakukan perabaan supra simfisis untuk mengetahui apakah terdapat perabaan batu dan kandung kemih yang terasa nyeri. 1
•
Perkusi
: Dilakukan pengetukan di daerah CVA. Untuk mengetahui ada nyeri atau tidak.
Gambar 1. Letak Batu Ginjal. Pemeriksaan penunjang
19
1. Computed tomography (CT)
CT helikal tanpa kontras adalah teknik pencitraan yang dianjurkan pada pasien yang diduga menderita nefrolitiasis. Teknik tersebut memiliki beberapa keuntungan dibandingkan teknik pencitraan lainnya, antara lain: tidak memerlukan material radiokontras, dapat memperlihatkan bagian distal ureter, dapat mendeteksi batu radiolusen (seperti batu asam urat), batu radio-opaque, dan batu kecil sebesar 1-2 mm, dan dapat mendeteksi hidronefrosis dan kelainan ginjal dan intra-abdomen selain batu yang dapat menyebabkan timbulnya gejala pada pasien. Pada penelitian yang dilakukan terhadap 100 pasien yang datang ke UGD dengan nyeri pinggang, CT helikal memiliki sensitivitas 98%, spesifisitas 100%, dan nilai prediktif negatif 97% untuk diagnosis batu ureter.
2. Ultrasonografi ginjal
Ultrasonografi memiliki kelebihan karena tidak menggunakan radiasi, tetapi teknik ini kurang sensitif dalam mendeteksi batu dan hanya bisa memperlihatkan ginjal dan ureter proksimal. Penelitian retrospektif pada 123 pasien menunjukkan bahwa, dibandingkan dengan CT Helikal sebagai gold standard, ultrasonografi memiliki sensitivitas 24% dan spesifisitas 90%. Batu dengan diameter lebih kecil dari 3 mm juga sering terlewatkan dengan ultrasonografi. Radiografi
Konvensional
(kidney-ureter-bladder
view)
tidak
cukup
untuk
menegakkan diagnosis karena tidak memperlihatkan batu pada ginjal atau ureter (walaupun batu radio-opaque kecil) dan tidak memberikan informasi mengenai kemungkinan adanya obstruksi. 11-13 3. Intravenous pyelography (IVP)
Intravenous pyelography (IVP) memiliki sedikit keuntungan pada nefrolitiasis, meningkatkan risiko pasien terhadap infusi radiokontras dan gagal ginjal akut akibat kontras, dan memberikan hanya sedikit informasi dibandingkan CT helikal tanpa kontras. 4. Renogram
20
Pemeriksaan ini berguna untuk menentukkan faal kedua ginjal secara terpisah pada batu ginjal bilateral atau bila ureter tersumbat total. Cara ini dipakai untuk memastikan ginjal yang masih mempunyai sisa faal yang cukup sebagai dasar untuk melakukan tundak bedah pada ginjal yang sakit. 5. Urogram
Pemeriksaan ini dapat mendeteksi batu radiolusen sebagai defek pengisian ( filling ) (batu asam uran, xantin, 2-8-dihidroksiadenin ammonium urat). Selain itu dapat menunjukkan lokasi dalam sisitim kolektikus serta menunjukkan kelainan anatomis. 6. Uji laboratorium
Uji kimia darah dan urine 24 jam untuk mengukur kadar kalsium, asam urat, kreatinin, natrium, pH, dan volume total merupkan bagian dari upaya diagnostik. Riwayat diet dan medikasi serta riwayat adanya batu ginjal dalam keluarga didapatkan untuk mengidentifikasi faktor yang mencetuskan terbentuknya batu pada pasien. pH
dibawah 7,5 merupakan lithiasis karena infeksi dan pH di bawah 5,5
merupakan lithiasis karena asam urat. Pemeriksaan sedimen urin adanya lekosit, hematuria dan dijumpai kristalkristal pembentuk batu. Kultur urine untuk menunjukkan adanya pertumbuhan kuman pemecah urea. Faal ginjal (Ureum, Creatinin) mencari kemungkinan penurunan fungsi ginjal dan untuk mempersiapkan pasien menjalani pemeriksaan foto IVP. Pemeriksaan mikroskopik urin melihat hematuria dan kristal. Working Diagnosis
Batu di dalam saluran kemih (Urinary Calculi) adalah massa keras seperti batu yang terbentuk di sepanjang saluran kemih dan bisa menyebabkan nyeri, perdarahan, penyumbatan
21
aliran kemih atau infeksi. Batu ini bisa terbentuk di dalam ginjal (batu ginjal) maupun di dalam kandung kemih (batu kandung kemih). Nefrolitiasis adalah adanya batu pada atau kalkulus dalam velvis renal, sedangkan urolitiasis adalah adanya batu atau kalkulus dalam sistem urinarius. Urolithiasis mengacu pada adanya batu (kalkuli) ditraktus urinarius. Batu terbentuk dari traktus urinarius ketika konsentrasi subtansi tertentu seperti kalsium oksalat, kalsium fosfat, dan asam urat meningkat.11 Epidemiologi
Nefrolitiasis adalah kasus yang sering dijumpai dengan prevalensi 10% pada pria dan 5% pada wanita. Dari penelitian didapatkan bahwa prevalensi penyakit ini semakin meningkat di Amerika Serikat, dimana survei pada tahun 1988-1994 menunjukkan bahwa orang dewasa yang berusia 20-74 tahun memiliki prevalensi yang lebih tinggi dibandingkan survei pada tahun 1976-1980 (5,2% vs 3,2%). Peningkatan terjadi pada orang kulit putih tetapi tidak pada ras Afrika maupun Meksiko di Amerika, lebih tinggi pada pria dibandingkan wanita, dan meningkat seiring dengan pertambahan usia. Etiologi
Etiologi Urinary Calculy (Batu Ginjal) Secara epidemiologis terdapat beberapa faktor yang mempermudah terjadinya batu saluran kemih yang dibedakan sebagai faktor intrinsik dan faktor ekstrinsik yaitu: 1. Faktor intrinsik, meliputi: •
Herediter. diduga dapat diturunkan dari generasi ke generasi.
•
Umur. Paling sering didapatkan pada usia 30-50 tahun.
•
Jenis kelamin. jumlah pasien pria 3 kali lebih banyak dibanding pasien wanita.
2. Faktor ekstrinsik, sering juga digolongkan sebagai faktor resiko. Meliputi: •
Geografi. Pada beberapa daerah menunjukkan angka kejadian yang lebih tinggi daripada daerah lain sehingga dikenal sebagai daerah stone belt (sabuk batu).
•
Iklim dan temperatur.
•
Asupan air. Kurangnya asupan air dan tingginya kadar mineral kalsium dapat meningkatkan insiden batu saluran kemih.
22
•
Diet. diet tinggi purin, oksalat dan kalsium mempermudah terjadinya batu saluran kemih.
•
Pekerjaan. penyakit ini sering dijumpai pada orang yang pekerjaannya banyak duduk atau kurang aktivitas fisik (sedentary life).
•
Ada beberapa teori tentang terbentuknya Batu saluran kemih adalah: 1. Teori nukleasi : Batu terbentuk di dalam urine karena adanya inti batu atau sabuk batu (nukleus). Partikel-partikel yang berada dalam larutan kelewat jenuh akan mengendap di dalam nukleus itu sehingga akhirnya membentuk batu. Inti bantu dapat berupa kristal atau benda asing saluran kemih. 2. Teori matriks : Matriks organik terdiri atas serum/protein urine (albumin, globulin dan mukoprotein) sebagai kerangka tempat mengendapnya kristal-kristal batu. 3. Penghambat kristalisasi : Urine orang normal mengandung zat penghambat pembentuk kristal yakni magnesium, sitrat, pirofosfat, mukoprotein dan beberapa peptida. Jika kadar salah satu atau beberapa zat ini berkurang akan memudahkan terbentuknya batu dalam saluran kemih.
Patofisiologi
Batu dapat ditemukan disetiap bagian ginjal sampai kekandung kemih dan ukuran bervariasi dari defosit granuler yang kecil, yang disebut pasir atau kerikil, sampai batu sebesar kandung kemih yang berwarna oranye. Faktor tertentu yang mempengaruhi pembentukan batu, mencakup infeksi, statis urine, periode immobilitas. Faktor-faktor yang mencetuskan peningkatan konsentrasi kalsium dalam darah dan urine, menyebabkan pembentukan batu kalsium. Batu saluran kemih pada umumnya mengandung unsur: kalsium oksalat, kalsium fosfat, asam urat, magnesium-amonium-fosfat (MAP), xanthyn dan sistin. Pengetahuan tentang komposisi batu yang ditemukan penting dalam usaha pencegahan kemungkinan timbulnya batu residif. Jenis – jenis batu : 1. Batu Kalsium
23
Batu kalsium (kalsium oksalat dan atau kalsium fosfat) paling banyak ditemukan yaitu sekitar 75-80% dari seluh batu saluran kemih. Faktor tejadinya batu kalsium adalah: •
Hiperkasiuria: Kadar kasium urine lebih dari 250-300 mg/24 jam, dapat terjadi karena
peningkatan absorbsi kalsium pada usus (hiperkalsiuria absorbtif), gangguan kemampuan reabsorbsi kalsium pada tubulus ginjal (hiperkalsiuria renal) dan adanya peningkatan resorpsi tulang (hiperkalsiuria resoptif) seperti pada hiperparatiridisme primer atau tumor paratiroid. •
Hiperoksaluria: Ekskresi oksalat urien melebihi 45 gram/24 jam, banyak dijumpai
pada pasien pasca pembedahan usus dan kadar konsumsi makanan kaya oksalat seperti the, kopi instan, soft drink, kakao, arbei, jeruk sitrun dan sayuran hijau terutama bayam. •
Hiperurikosuria: Kadar asam urat urine melebihi 850 mg/24 jam. Asam urat dalam
urine dapat bertindak sebagai inti batu yang mempermudah terbentuknya batu kalsium oksalat. Asam urat dalam urine dapat bersumber dari konsumsi makanan kaya purin atau berasal dari metabolisme endogen. •
Hipositraturia: Dalam urine, sitrat bereaksi dengan kalsium membentuk kalsium sitrat
sehingga menghalangi ikatan kalsium dengan oksalat atau fosfat. Keadaan hipositraturia dapat terjadi pada penyakit asidosis tubuli ginjal, sindrom malabsorbsi atau pemakaian diuretik golongan thiazide dalam jangka waktu lama. •
Hipomagnesiuria: Seperti halnya dengan sitrat, magnesium bertindak sebagai
penghambat timbulnya batu kalsium karena dalam urine magnesium akan bereaksi dengan oksalat menjadi magnesium oksalat sehingga mencegah ikatan dengan kalsium ddengan oksalat.
2. Batu Struvit
Batu struvit disebut juga batu sebagai batu infeksi karena terbentuknya batu ini dipicu oleh adanya infeksi saluran kemih. Kuman penyebab infeksi ini adalah golongan pemecah urea (uera splitter seperti: Proteus spp., Klebsiella, Serratia, Enterobakter, Pseudomonas dan Stafilokokus) yang dapat menghasilkan enzim urease dan mengubah urine menjadi basa melalui hidrolisis urea menjadi amoniak. Suasana basa ini memudahkan garamgaram magnesium, amonium, fosfat dan karbonat membentuk batu magnesium amonium fosfat (MAP) dan karbonat apatit. 3. Batu Urat
24
Batu asam urat meliputi 5-10% dari seluruh batu saluran kemih, banyak dialami oleh penderita gout, penyakit mieloproliferatif, pasein dengan obat sitostatika dan urikosurik (sulfinpirazone, thiazide dan salisilat). Kegemukan, alkoholik dan diet tinggi protein mempunyai peluang besar untuk mengalami penyakit ini. Faktor yang mempengaruhi terbentuknya batu asam urat adalah: urine terlalu asam (pH < 6, volume urine < 2 liter/hari atau dehidrasi dan hiperurikosuria. Gejala Klinis
Adanya batu dalam traktus urinarius tergantung pada adanya obstruksi, infeksi, dan edema. Ketika batu menghambat aliran urin, terjadi obstruksi, menyebabkan peningkatan tekanan hidrostatik dan distensi piala ginjal serta ureter proksimal. Infeksi dan sistisis yang disertai menggigil, demam, dan disuria dapat terjadi dari iritasi batu yang terus menerus. Beberapa batu, jika ada, menyebabkan sedikit gejala namun secara perlahan merusak unit fungsional ginjal. Sedangkan yang lain menyebabkan nyeri yang luar biasa dan menyebabkan ketidaknyamanan. •
Batu di piala ginjal mungkin berkaitan dengan sakit yang dalam dan terus menerus diarea konstovertebral. Hematuria dan piuria dapat dijumpai.
•
Batu yang terjebak diureter menyebabkan gelombang nyeri yang luar biasa, akut, kolik, yang menyebar kepaha dan genitalia. Pasien merasa selalu ingin berkemih, namun hanya sedikit urin yang keluar dan biasanya mengandung darah akibat aksi abrasive batu.
•
Batu yang terjebak dikandung kemih biasanya menyebabkan gejala iritasi dan berhubungan dengan infeksi traktus urinarius dan hematuria.
Kebanyakan pasien mengalami kolik sedang sampai berat, yang disebabkan oleh batu yang memasuki ureter. Pada pasien juga dapat ditemukan obstruksi ureter, infeksi traktus urinarius yang persisten, ataupun hematuria tanpa nyeri. Pada pasien yang menunjukkan gejala penyakit batu, tidak adanya hematuria tidak menyingkirkan diagnosis urolitiasis. Hal ini dikuatkan dengan adanya penelitian yang dilakukan terhadap 397 pasien dengan urolitiasis simptomatik akut, dimana 9% diantaranya tidak mengalami hematuria. 12
Penatalaksanaan
1.
Medikamentosa
25
Terapi medikamentosa ditujukan untuk batu yang ukurannya kurang dari 5 mm, karena diharapkan batu dapat keluar spontan. Terapi yang diberikan untuk mengurangi rasa nyeri, memperlancar aliran urine dengan pemberian diuretikum dan minum banyak supaya dapat mendorong batu keluar. Untuk mengurangi rasa nyeri dapat diberikan analgetik atau inhibitor sintesis prostaglandin (intravena, intramuskular, atau supositoria). 2.
ESWL (Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy) Alat ESWL adalah pemecah batu yang diperkenalkan pertama kali oleh Caussy pada
tahun 1980. Alat ini dapat memecah batu ginjal, batu ureter proksimal atau batu buli-buli tanpa melalui tindakan invasif dan tanpa pembiusan. Batu dipecah dengan gelombang kejut menjadi fragmen-fragmen kecil sehingga mudah dikeluarkan melalui saluran kemih. Betapapun disebutkan bahwa dengan ESWL batu dapat dipecahkan menjadi bagian yang lebih kecil dari 2 mm, belum tentu pasca tindakan semua batu akan pecah hingga ukuran yang dikehendaki. Walaupun dinyatakan bahwa gelombang kejut yang dipergunakan tidak akan merusak jaringan ginjal secara permanent, kerusakan yang ada perlu diawasi baik dari segi kemungkinan terjadinya infeksi atau kerusakan yang dapat menimbulkan gejala sisa. 3.
Endourologi Tindakan endourologi merupakan tindakan invasif minimal untuk mengeluarkan batu
saluran kemih yang terdiri atas memecah batu, dan kemudian mengeluarkannya dari saluran kemih melalui alat yang dimasukkan langsung ke dalam saluran kemih. Alat itu dimasukkan melalui uretra atau melalui insisi kecil pada kulit (perkutan). Sedangkan pemecahan batu dapat dilakukan secara mekanik, dengan memakai energi hidraulik, energi gelombang suara, atau dengan energi laser.13 Beberapa tindakan endourologi itu antara lain: •
PNL (Percutaneous Nephro Litholapaxy) PNL yaitu mengeluarkan batu yang berada di saluran ginjal dengan cara memasukkan alat endoskopi ke sistem kaliks melalui insisi pada kulit. Batu kemudian dikeluarkan atau dipecah terlebih dahulu.
26
•
Litotripsi Litotripsi yaitu memecah batu buli-buli atau batu uretra dengan memasukkan alat pemecah batu (Litotriptor) ke dalam buli-buli. Pecahan batu dikeluarkan dengan evakuator Ellik.
•
Ureteroskopi atau uretero-renoskopi Ureteroskopi yaitu memasukkan alat ureteroskopi per-uretram guna melihat keadaan ureter atau sistem pielokaliks ginjal. Dengan memakai energi tertentu, batu yang berada didalam ureter maupun di dalam pelvikalises dapat dipecah melalui tuntunan ureteroskopi/ureterorenoskopi ini.
•
Ekstraksi Dormia Ekstraksi dormia yaitu mengeluarkan batu ureter dengan menjaringnya melalui alat keranjang Dormia.
4.
Bedah Terbuka Terapi bedah digunakan jika tidak tersedia alat litotripsor, ESWL, atau cara non bedah
tidak berhasil. Walaupun demikian, sudah tentu untuk menentukan tindak bedah pada suatu penyakit batu saluran kemih perlu seperangkat indikasi. Batu ginjal yang terletak di kaliks selain oleh indikasi umum, perlu dilakukan tindak bedah bila terdapat hidrokaliks. Batu sering harus dikeluarkan melalui nefrolitotomi yang tidak gampang karena batu biasanya tersembunyi di dalam kaliks. Batu pelvis juga perlu dibedah bila menyebabkan hidronefrosis, infeksi, atau menyebabkan nyeri yang hebat. Pada umumnya, batu pelvis terlebih lagi yang berbentuk tanduk rusa amat mungkin menyebabkan kerusakan ginjal. Operasi untuk batu pielum yang sederhana disebut pielolitotomi sedangkan untuk bentuk tanduk rusa (staghorn) dengan pielolitotomi yang diperluas.
27
Bila batu ureter ukuran 0,4 cm terdapat pada bagian sepertiga proksimal ureter, 80% batu akan keluar secara spontan, sedangkan bila batu terdapat pada bagian sepertiga distal, kemungkina keluar spontan 90%. Patokan ini hanya dipakai bila batu tidak menyebabkan gangguan dan komplikasi. Tidak jarang batu dengan ukuran 0,4 cm dapat juga menyebabkan gangguan yang mengancam fungsi ginjal atau sebaliknya, batu dengan ukuran lebih dari 1 cm tidak menyebabkan gangguan sama sekali dan bahkan keluar secara spontan. Oleh karena itu, ureterolitotomi selalu didasarkan atas gangguan fungsi ginjal, nyeri yang sangat yang tidak tertahankan oleh penderita, dan penanganan medis yang tidak berhasil. Batu kandung kemih selalu menyebabkan gangguan miksi yang hebat sehingga perlu dilakukan tindakan pengeluarannya. Litotriptor hanya dapat memecahkan batu dalam batas ukuran 3 cm ke bawah. Batu diatas ukuran ini dapat ditangani dengan ESWL atau sistolitotomi melalui sayatan Pfannestiel . Tidak jarang batu uretra yang ukurannya < 1 cm dapat keluar sendiri atau dengan bantuan pemasangan kateter uretra selama 3 hari, batu akan terbawa keluar dengan aliran air kemih yang pertama. Batu uretra harus dikeluarkan dengan tindakan uretratomi externa. Komplikasi yang dapat terjadi sebagai akibat operasi ini adalah striktur uretra.5 Batu prostat pada umumnya tidak memerlukan tindak bedah.
Komplikasi
1. Penyumbatan pada saluran kemih bagian bawah 2. Perenggangan pada otot ureter menyebabkan kontraksi yang sangat nyeri (kolik ginjal) 3. Aliran yang tersumbat menyebabkan dilatasi ureter dan hidronefrosis dengan penghentian ekskresi 4. Batu yang sudah diangkat bisa menyebabkan kerusakan ginjal yang menetap
28
5. Sumbatan pada saluran kemih juga meningkatkan pertumbuhan kuman seperti infeksi saluran kemih, pielonefritis 6. Pengendapan asam urat di dalam ginjal atau garam kalsium dapat menyebabkan peradangan dan kerusakan jaringan ginjal 7. Terjadi kegagalan faal ginjal karena hidronefrosis yang berlanjut pionefrosis 8. Jika terkena kedua ginjal, dapat terjadi uremia karena gagal ginjal total.14
Preventif
1. Menurunkan konsentrasi reaktan (kalsium dan oksalat) 2. Meningkatkan konsentrasi inhibitor pembentukkan batu yaitu: 1 •
Sitrat (kalium sitrat 20mEq tiap malam hari, minum jeruk nipis atau lemon setelah makan malam)
•
Batu ginjal tunggal (meningkatkan masukan cairan yang mengontrol secara berkala pembentukan batu baru)
3. Pengaturan diet seperti: •
Meningkatkan masukan cairan
•
Masukan cairan terutama pada malam hari akan meningkatkan aliran kemih dan menurunkan konsentrasi pembentuk batu dalam air kemih.
•
Hindari masukan minum gas (soft drink) lebih dari 1 liter perminggu.
•
Kurangi masukan protein (sebesar 1 g/Kg BB/hari). Masukan protein tinggi dapat meningkatkan ekskresi kalium, ekskresi asam urat, dan menurunkan sitrat dalam air kemih. Protein binatang diduga mempunyai efek menurunkan pH air kemih lebih besar dibandingkan protein sayuran karena lebih banyak menghasilkan asam.
29
•
Membatasi masukan natrium. Diet natrium rendah (80-100 mg/hari) dapat memperbaiki reabsorpsi kalsium proksimal sehingga terjadi pengurangan ekskresi natrium dan ekskresi kalsium. Penurunan masukan natrium dari 200-80 mEq/hari dilaporkan mengurangi ekskresi kalsium sebanyak 100 mg/hari (2.5 mmol/hari).
•
Masukan kalsium. Pembatasan masukan kalsium tidak dianjurkan. Penurunan kalsium intestinal bebas akan menimbulkan peningkatan absorpsi oksalat oleh pencernaan, peningkatan ekskresi oksalat dan meningkatkan saturasi kalsium oksalat air kemih. Diet kalsium rendah merugikan pasien dengan hiperkalsiuria idiopatik karena keseimbangan kalsium negatif akan memacu pengambilan kalsium dari tulang dan dari ginjal. Keadaan ini akan memperburuk penurunan densitas tulang pada beberapa pasien.
4. Minum banyak air (8-10 gelas sehari), dengan demikian urin menjadi lebih encer sehingga mengurangi kemungkinan zat-zat pembentuk batu untuk saling menyatu. Dengan minum banyak, air seni biasanya berwarna bening, tidak kuning lagi. 5. Minum air putih ketika bangun tidur di subuh hari. Hal ini akan segera merangsang kita untuk berkemih, sehingga air seni yang telah mengendap semalam terganti dengan yang baru. 6. Jangan menahan kencing, kecing yang tertahan dapat menyebabkan urinemenjadi lebih pekat, atau terinfeksi saluran kemih. Urine yang pekat dan infeksi saluran kemih merupakan faktor pendukung pembentukan batu. 7. Pola makan seimbang, berolahraga, dan menjaga berat badan agar tetap ideal.
Prognosis
Sekitar 80-85% batu dapat keluar secara spontan. Sekitar 20% pasien membutuhkan bantuan tenaga medis karena nyeri kolik, ketidakmampuan menjaga keseimbangan elektrolit tubuh, ISK proksimal, atau ketidak mampuan untuk mengerluarkan abut tersebut. Prognosis memburuk apabila penyakit batu ginjal disertai dengan berbagai penakit saluran kemih lainnya. Seperti, pyelonephritis, pyonephrosis, dan urosepsis.
30
Untuk kekambuhan batu ginjal sebesar 50% dalam jangka waktu 5 tahun dan 70% atau lebih tinggi persentasenya dalam 10 tahun. Pada tahun 1999, sumber lain mengatakan bahwa kekambuhan hanya bekisar pada 25%.
Epidemiologi 4
Epidemiologi ISK terbagi dalam kelompok nosokomial dan kelompok masyarakat dimana gejalanya dapat berupa asimptomatik maupun simptomatik. Penggunaan kateter adalah penyebab terbanyak ISK nosokomial. ISK dapat mengenai laki-laki maupun perempuan. Pada bayi laki-laki lebih sering terjadi dibanding perempuan. Pada anak dan remaja, perempuan lebih sering terjadi dibanding laki-laki. Pada dewasa, perempuan lebih sering terjadi dibanding laki-laki. Pada penderita diatas 60 tahun dijumpai lebih banyak lakilaki dibanding perempuan terutama jika disertai kelainan struktur maupun fungsi.
31
Studi epidemiologi menunjukkan adanya bakteriuria yang bermakna (10 5 organisme/ml urine) pada 1%-4% gadis pelajar, 5%-10% pada perempuan usia subur dan sekitar 10% perempuan yang usianya lebih dari 60 tahun. Hanya sedikit dari kasus ini yang memperlihatkan gejala-gejala klinis infeksi saluran kemih. Penelitian jangka panjang yang dilakukan pada gadis usia sekolah menyatakan bahwa gadis yang pernah mengalami bakteriuria bermakna akan lebih mudah terkena infeksi saluran kemih berulang pada dewasanya, biasanya tidak lama setelah menikah atau selama kehamilan pertama. Infeksi pada laki-laki jarang ditemukan dan bila terjadi biasanya disebabkan oleh obstruksi.
Faktor Predisposisi dalam Perkembangan Infeksi Traktus Urinarius
4
1.
Obstruksi aliran urine misal batu pada saluran kemih dan penyakit prostat
2.
Jenis kelamin perempuan
3.
Kehamilan
4.
Peralatan kedokteran
5.
Penyakit ginjal
6.
Penyakit metabolik (diabetes, gout, batu urine)
7.
Penyalahgunaan analgesik secara kronik
Etiologi
4
Mikroorganisme Bakteri infeksi saluran kemih dapat disebabkan oleh bakteri-bakteri di bawah ini :
Bakteri gram negatif
Family
genus
Spesies
Enterobacteriaceae
Escherichia Klebsiella
coli pneumoniae oxytoca mirabilis vulgaris cloacae aerogenes rettgeri stuarttii
Proteus Enterobacter Providencia
Pseudomonadaceae
Pseudomonas
aeruginosa
32
Bakteri gram positif
Family
Genus
Spesies
Micrococcaeae
Staphylococcus
aureus
Streptococcus
saprophyticus Faecalis
Streptococcaeae
A. Kelompok Enterobacteriaceae seperti : 1. Escherichia coli Kuman ini berbentuk batang pendek, gemuk, berukuran 2,4 u x 0,4 sampai 0,7 u gram-negatif, tak bersimpai, bergerak aktif dan tidak berspora. E.coli adalah penyebab yang paling lazim dari infeksi saluran kemih dan merupakan penyebab infeksi saluran kemih pertama pada kira-kira 90% wanita muda. E.coli yang biasa menyebabkan infeksi saluran kemih ialah jenis 1, 2, 4, 6, dan 7. Jenis-jenis pembawa antigen K dapat menyebabkan timbulnya piolonefritis.
2. Klebsiella Klebsiella pneumoniae kadang-kadang menyebabkan infeksi saluran kemih dan bakteremia dengan lesi fokal pada pasien yang lemah. Ditemukan pada selaput lendir saluran napas bagian atas, usus dan saluran kemih dan alat kelamin. Tidak bergerak, bersimpai, tumbuh pada perbenihan biasa dengan membuat koloni berlendir yang besar yang daya lekatnya berlain lainan.
3. Enterobacter aerogenes Organisme ini mempunyai simpai yang kecil , dapat hidup bebas seperti dalam saluran usus, serta menyebabkan saluran kemih dan sepsis. Infeksi saluran kemih terjadi melalui infeksi nosokomial.
4. Proteus Proteus mirabilis menyebabkan infeksi saluran kemih dan kadang-kadang infeksi lainnya. Karena itu, pada infeksi saluran kemih oleh Proteus, urine bersifat basa, sehingga
memudahkan
pembentukan
batu
dan
praktis
tidak
mungkin
33
mengasamkannya. Pergerakan cepat oleh Proteus mungkin ikut berperan dalam invasinya
terhadap
saluran
kemih.
Spesies
Proteus
menghasilkan
urease
mengakibatkan hidrolisis urea yang cepat dengan pembebasan amonia.
B. Pseudomonas aeruginosa Batang gram negatif, 0,5 -1,0 x 3,0 -4,0 um. Umumnya mempunyai flagel polar, tetapi kadang-kadang 2-3 flagel. Pseudomonas aeruginosa bersifat patogen bila masuk ke daerah yang fungsi pertahanannya abnormal, misalnya bila selaput mukosa dan kulit "robek" karena kerusakan kulit langsung ; pada pemakaian kateter intravena atau kateter air kemih ; atau bila terdapat netropenia, misalnya pada kemoterapi kanker. Kuman melekat dan mengkoloni selaput mukosa atau kulit dan menginvasi secara lokal dan menimbulkan penyakit sistemik. Proses ini dibantu oleh pili, enzim dan tosin. Lipopolisakarida berperan langsung yang menyebabkan demam, syok, oliguria, leukositosis, dan leukopenia, disseminated intravascular coagulation dan respiratory distress syndrome pada orang dewasa. Kuman ini merupakan penyebab 10-20% infeksi nosokomial. Sering diisolasi dari penderita yang neoplastik, luka dan luka bakar yang berrat. Kuman ini juga dapat menyebabkan infeksi pada saluran pemapasan bagian bawah, saluran kemih, mata dan lain-lainnya.
C. Enterococcus Terdapat sedikitnya 12 spesies enterococcus. Enterococcus faecalis merupakan yang paling sering dan menyebabkan 85-90% infeksi enterococcus. Enterococcus adalah yang paling sering menyebabkan infeksi nosokomial, terutama pada unit perawatan intensif, dan hanya pada pengobatan dengan sefalosporin dan antibiotika lainnya dimana mereka bersifat resisten. Enterococcus ditularkan dari satu pasien ke pasien lainnya terutama melalui tangan perawat kesehatan yang beberapa diantara mereka mungkin
pembawa
enterokokus
pencernaannya.
Enterococcus
kadang-kadang
ditularkan melalui melalui alat-alat kedokteran. Pada pasien tempat yang paling sering terkena infeksi adalah saluran kemih, luka tusuk dan saluran empedu dan darah.
D. Staphylococcus
34
Staphylococcus ssecara khas tidak berpigmen, resisten terhadap novobiosin, dan nonhemolitik ; bakteri ini menyebabkan infeksi saluran kemih pada wanita muda. Spesies yang menyebabkan infeksi saluran kemih adalah Staphylococcus saprophyticus.
Patofisiologi 15
Bakteri masuk ke saluran kemih manusia dapat melalui beberapa cara yaitu : -
Penyebaran endogen yaitu kontak langsung dari tempat infeksi terdekat
-
Hematogen
-
Limfogen
-
Eksogen sebagai akibat pemakaian alat berupa kateter atau sistoskopi
Dua jalur utama masuknya bakteri ke saluran kemih adalah jalur hematogen dan asending, tetapi asending lebih sering terjadi. 1. Infeksi hematogen (desending) Infeksi hematogen kebanyakan terjadi pada pasien dengan daya tahan tubuh rendah, karena menderita suatu penyakit kronik, atau pada pasien yang sementara mendapat pengobatan imunosupresif. Penyebaran hematogen dapat juga terjadi akibat adanya fokus infeksi di salah satu tempat. Contoh mikroorganisme yang dapat menyebar secara hematogen adalah Staphylococcus aureus, Salmonella sp, Pseudomonas, Candida sp., dan Proteus sp. Ginjal yang normal biasanya mempunyai daya tahan terhadap infeksi E.coli karena itu jarang terjadi infeksi hematogen E.coli. Ada beberapa tindakan yang mempengaruhi struktur dan fungsi ginjal yang dapat meningkatkan kepekaan ginjal sehingga mempermudah penyebaran hematogen. Hal ini dapat terjadi pada keadaan sebagai berikut : Adanya bendungan total aliran urin Adanya bendungan internal baik karena jaringan parut maupun terdapatnya
presipitasi obat intratubular, misalnya sulfonamide Terdapat faktor vaskular misalnya kontriksi pembuluh darah Pemakaian obat analgetik atau estrogen Penyakit ginjal polikistik Penderita diabetes melitus
35
2. Infeksi asending a. Kolonisasi uretra dan daerah introitus vagina Saluran kemih yang normal umumnya tidak mengandung mikroorganisme kecuali pada bagian distal uretra yang biasanya juga dihuni oleh bakteri normal kulit seperti basil difteroid, streptpkokus. Di samping bakteri normal flora kulit, pada wanita, daerah 1/3 bagian distal uretra ini disertai jaringan periuretral dan vestibula vaginalis yang juga banyak dihuni oleh bakteri yang berasal dari usus karena letak usus tidak jauh dari tempat tersebut. Pada wanita, kuman penghuni terbanyak pada daerah tersebut adalah E.coli di samping enterobacter dan S.fecalis. Kolonisasi E.coli pada wanita didaerah tersebut diduga karena : adanya perubahan flora normal di daerah perineum berkurangnya antibodi lokal Bertambahnya daya lekat organisme pada sel epitel wanita
b. Masuknya mikroorganisme dalam kandung kemih Proses masuknya mikroorganisme ke dalam kandung kemih belum diketahui dengan jelas. Beberapa faktor yang mempengaruhi masuknya mikroorganisme ke dalam kandung kemih adalah : 1) Faktor anatomi Kenyataan bahwa infeksi saluran kemih lebih banyak terjadi pada wanita daripada laki-laki disebabkan karena : Uretra wanita lebih pendek dan terletak lebih dekat anus Uretra
laki-laki bermuara saluran kelenjar prostat dan sekret prostat
merupakan antibakteri yang kuat 2) Faktor tekanan urin pada waktu miksi Mikroorganisme naik ke kandung kemih pada waktu miksi karena tekanan urin. Selama miksi terjadi refluks ke dalam kandung kemih setelah pengeluarann urin. 3) Faktor lain, misalnya Perubahan hormonal pada saat menstruasi Kebersihan alat kelamin bagian luar Adanya bahan antibakteri dalam urin Pemakaian obat kontrasepsi oral
36
c. Multiplikasi bakteri dalam kandung kemih dan pertahanan kandung kemih Dalam keadaan normal, mikroorganisme yang masuk ke dalam kandung kemih akan cepat menghilang, sehingga tidak sempat berkembang biak dalam urin. Pertahanan yang normal dari kandung kemih ini tergantung tiga faktor yaitu : 1) Eradikasi organisme yang disebabkan oleh efek pembilasan dan pemgenceran urin 2) Efekantibakteri dari urin, karena urin mengandung asam organik yang bersifat bakteriostatik. Selain itu, urin juga mempunyai tekanan osmotik yang tinggi dan pH yang rendah 3) Mekanisme pertahanan mukosa kandung kemih yang intrinsik Mekanisme
pertahanan
mukosa
ini
diduga
ada
hubungannya
dengan
mukopolisakarida dan glikosaminoglikan yang terdapat pada permukaan mukosa, asam organik yang bersifat bakteriostatik yang dihasilkan bersifat lokal, serta enzim dan lisozim. Selain itu, adanya sel fagosit berupa sel neutrofil dan sel mukosa saluran kemih itu sendiri, juga IgG dan IgA yang terdapat pada permukaan mukosa. Terjadinya infeksi sangat tergantung pada keseimbangan antara kecepatan proliferasi bakteri dan daya tahan mukosa kandung kemih. Eradikasi bakteri dari kandung kemih menjadi terhambat jika terdapat hal sebagai berikut : adanya urin sisa, miksi yang tidak kuat, benda asing atau batu dalam kandung kemih, tekanan kandung kemih yang tinggi atau inflamasi sebelumya pada kandung kemih. d. Naiknya bakteri dari kandung kemih ke ginjal Hal ini disebabkan oleh refluks vesikoureter dan menyebarnya infeksi dari pelvis ke korteks karena refluks internal. Refluks vesikoureter adalah keadaan patologis karena tidak berfungsinya valvula vesikoureter sehingga aliran urin naik dari kandung kemih ke ginjal. Tidak berfungsinya valvula vesikoureter ini disebabkan karena : Memendeknya bagian intravesikel ureter yang biasa terjadi secara kongenital Edema mukosa ureter akibat infeksi Tumor pada kandung kemih Penebalan dinding kandung kemih
Gejala klinik 16
Infeksi kemih saluran atas:
37
•
•
•
•
•
Demam mendadak, menggigil Nyeri pinggang Malaise Nyeri tekan daerah costovertebral Leukositosis, piuria, dan bskteriuria.
Infeksi kemih saluran bawah: •
Disuria
•
Polakosuria
•
Nokturia
•
Nyeri suprapubik
•
Hematuria
Penatalaksanaan 4
a.
b.
Non Farmakologis •
Banyak minum air putih bila fungsi ginjal baik
•
Higiene genitalia eksterna
Farmakologis 1.
Pengobatan untuk infeksi saluran urin bagian bawah •
Pengobatan umum dapat dilakukan dengan tindakan :
Alkalinisasi urine berikan natrium bikarbonat 16 – 20 gr perhari
Anti spasme, banyak obat anti spasme saluran pencernaan yang dapat diberikan untuk
mengurangi iritasi kandung kemih. Misalnya tinctura
belladona atau kombinasi atrpin dengan fenobarbital •
Pengobatan khusus dengan medikamentosa Nitrofurantoin, ampisilin, penisilin G, asam nalidiksik, dan tetrasiklin merupakan obat antibiotik pilihan pertama untuk sistitis akut. Golongan sulfonamid cukup efektif tetapi tidak ekspansif.
2.
Pengobatan untuk infeksi saluran urin bagian atas 38
•
Pengobatan umum dapat dilakukan dengan tindakan: Pasien dianjurkan minum banyak supaya jumlah diuresis mencapai 2 liter per hari selama fase akut. Keuntungan minum banyak : (a) pertumbuhan mikroorganisme terutama E.coli dapat dihambat, (b) mengurangi resiko anuria selama pengobatan dengan sulfonamide, (c) mikroorganisme banyak diekskresikan selama miksi. Beberapa kerugian minum banyak : (a) pasien tidak istirahat karena sering kencing, (b) mengurangi konsentrasi antibiotika dalam urin sehingga mengurangi efek terapeutik.
•
Pengobatan Medikamentosa 1. Pengobatan umum Pengobatan umum ini biasanya bersifat simtomatik untuk menghilangkan atau meredakan gejala infeksi saluran kemih bagian bawah atau atas. Misalnya ; analgetik, anti spasmodik, alkalinisasi urin dengan bikarbonat. Pada umumnya pasien denga pielonefritis akut memerlukan rawat inap untuk memelihara status hidrasi dan terapi antibiotika perenteral paling sedikit 48 jam. Indikasi rawat inap pasien dengan pielonefritis akut : a) Kegagalan mempertahankan hidrasi normal atau toleransi terhadap antibiotika oral. b) Pasien sakit berat atau debiltasi c) Terapi antibitika oral selama rawat jalan mengalami kegagalan d) Diperlukan investigasi lanjutan e) Faktor predisposisi untuk ISK tipe berkomplikasi f) Komorbiditas seperti kehamilan, diabetes melitus, usia lanjut. Secara teoritis pemilihan macam antibiotika harus sesuai dengan hasil bakteriogram. Dalam praktek sulit dilaksanakan karena hasil biakan dan uji kepekaan memerlukan waktu lama ( beberapa hari ). Pengobatan awal dapat
39
segera diberikan dan sebaiknya sesuai dengan hasil pengecatan dengan gram bahan urin.
2. Pengobatan awal The Infectious Disease Society of America menganjurkan satu dari tiga alternatif terapi antibiotik intravena sebagai terapi awal selama 48-72 jam sebelum diketahui mikroorganisme sebagai penyebabnya : -
Fluorokuinolon
-
Amiglikosida dengan atau tanpa ampisilin
-
Sefalosporin dengan spektrum luas dengan atau tanpa aminoglikosida.
Bila hasil pengecatan Gram dijumpai bentuk batang Gram negatif, golongan sulfonamide dapat segera diberikan sebagai pengobatan awal, inisial. Sulfonamide masih cukup efektif untuk Gram Negatif bentuk batang, biasanya E.coli yang merupakan penyebab utama dari pielonefritis akut tipe sederhana (uncomplicated). Frekuensi penyembuhan cukup tinggi, mencapai 85%. Salah satu golongan sulfonamide, misalnya sulfametazin diberikan dengan takaran 500 mg per hari, selama 7 sampai 10 hari. Golongan antibiotika lain yang masih cukup efektif seperti tetrasiklin, ampisilin (ampifen, vidopen, penbritin, petreksil), sefaleksin dan cotrimoxazole. Dianjurkan juga pemberian ampisilin 2 gram per hari intravena/intramuskuler, selama 2 hari pertama, kemudian dilanjutkan per oral selama 10 hari, untuk pasien-pasien dengan pielonefritis akut berat yang disertai tanda – tanda septikemia. Untuk pasien – pasien pielonefritis akut yang dicurigai tipe berkomplikasi sebaiknya diberikan antibiotika dengan spektrum luas, seperti golongan ampisilin, sefaleksin atau co-trimoxazole.
40
Bila setelah 48 jam pengobatan tidak memperlihatkan respon klinik, antibiotika harus diganti disesuaikan dengan hasil bakteriogram. 3. Pemilihan macam – macam antibiotika sesuai dengan hasil bakteriogram 4. Tindak lanjut Selama follow up ( tindak lanjut ) pemeriksaan bakteriologi sangat penting karena penyembuhan klinik tidak berarti telah terdapat juga penyembuhan sempurna. Bahan urin harus dibiak pada hari ke 3 atau ke 4 selama pengobatan dan satu minggu setelah pengobatan berakhir. Bila terjadi reinfeksi, biakan urin setiap bulan selama 3 bulan pertama dan selanjutnya setiap 3 bulan selama 9 bulan. Bila pada hari ke-4 atau ke-5 selama pengobatan tidak memperlihatkan penyembuhan klini, biakan urin harus diulang untuk menentukan pemilihan antibitika yang tepat.
Komplikasi 4
Komplikasi yang terjadi pada infeksi saluran kemih atas antara lain : •
Pielonefritis kronik Bila diagnosis terlambat atau pengobatan tidak adekuat, infeksi akut ini menjadi kronik terutama bila terdapat refluks vesiko ureter. Pielonefritis ini dapat mengakibatkan: a) insufisiensi ginjal, b) skeloris sekunder pembuluh darah arterial sehingga menyebabkan iskemi ginjal dan hipertensi, c) pembentukan batu dan selanjutnya dapat menyebabkan kerusakan jaringan ginjal lebih parah lagi
•
Bakterimia dan septikemia Bakteriemia dengan atau tanpa septikemia sering ditemukan pada pasien dengan pielonefritis berat. Bakterimia mungkin juga menyebabkan infeksi atau pembentukan abses multiple pada bagian korteks dari ginjal. Bakteremia disebabkan septikemia terutama disebabkan oleh bakteri gram negatif.
41
•
Pionefrosis Pada stadium akhir dari infected hydronefrosis atau pyonephrosis terutama pada pasien pasien diabetes melitus mungkin disertai pembentukan gas intrarenal sehingga dapat gambaran radiologi air urogram pada otot polos perut.
Komplikasi yang terjadi pada infeksi saluran kemih bawah antara lain •
Pielonefritis karena insiden refluks vesiko-ureter meninggi pada usia muda.
•
Fibrosis kandung kemih dapat menyebabkan kontraktur dan menurunnya kapasitas kandung kemih
•
Stenosis bagian intramural dari ureter dapat menimbulkan hidroureter dan hidronefrosis
Infeksi Saluran Kemih pada Kehamilan 16
Kehamilan dan ginjal normal Kehamilan normal merupakan suatu proses alamiah yang fisologis bagi perempuan dimana semua organ mengalami penyesuaian, termasuk organ ginjal. Pada ginjal terjadi perubahan anatomi berupa pembesaran kedua ginjal dan pelebaran sistem pelviokalises disamping perubahan fisologik berupa peningkatan aliran darah ginjal ( 50% ) dan peningkatan laju filtrasi glomerulus ( 150% ). Perubahan ini terjadi pada 24 minggu pertama dan ditandai dengan penurunan ureum dan kreatinin dibawah normal. Vasodilatasi pada kehamilan menyebabkan penurunan tekanan darah sampai 10 mmHg dari normal dan naik kembali mendekati akhir kehamilan. Secara klinis perlu perhatian bahwa seorang perempuan hamil muda dengan kadar ureum, keratinin, dan tekanan darah yang normal ( pada perempuan tidak hamil ) sebetulnya telah menderita gangguan fungsi ginjal dan prehipertensi.
Kehamilan dan penyakit ginjal
42
Kehamilan
dan
penyakit
ginjal
mempunyai
dua
aspek,
yaitu
kehamilan
mempengaruhi progresi penyakit ginjal dan sebaliknya penyakit ginjal mempengaruhi proses kehamilan. Penyakit ginjal yang sering ditemui pada kehamilan diantaranya adalah infeksi traktus urinarius/ infeksi saluran kemih ( ISK ). Infeksi traktus urinarius merupakan penyakit ginjal utama pada kehamilan dan disertai dengan risiko berat bayi rendah, kematian bayi dalam kandungan dan kelahiran prematur. Infeksi traktus urinarius yang sering ditemukan pada kehamilan adalah : a. Bakteriuria asimptomatik Bakteriuria asimptomatik adalah adnya bakteri dengan jumlah bermakna dalam urin ( > 100.000 kuman/ml urin ) tampa gejala klinik. Pada perempuan tidak hamil keadaan ini tidak diberi obat, tetapi pada kehamilan perlu diobati dengan antibiotika yang sesuai selama sekurang-kurangnya 10 hari. Hal ini disebabkan risiko timbulnya infeksi ginjal/ pielonefritis meningkat sampai 30%
pada kehamilan dan dapat ditekan sampai 3%
dengan pengobatan yang tepat dan cukup. Perlu diperiksakan biakan urin dan penyesuainan jenis antibiotika dengan hasil biakan. Bila infeksi bersifat persisten perlu pengobatan supresif denga nitrofurantoin, sayang obat ini tidak lagi beredar di Indonesia.
b. Sistitis Sistitis adalah infeksi kandung kemih dengan gejala sering kencing, nyeri waktu kencing dan rasa terdesak kencing. Sistitis bisa disertai adanya kuman ( yang perlu diberi antibiotika yang sesuai ) ataupun tanpa kuman ( piuria steril ) dan perlu dipertimbangkan adanya sindrom uretral. c. Pielonefritis Pielonefritis pada kehamilan disertai gejala nyeri pinggang, demam, menggigil, mual dan muntah dan terjadi pada 2% kehamilan. keadaan ini diobati dengan antibiotika parenteral, sebaiknya di rumah sakit sampai keadaan membaik, diteruskan dengan terapi antibiotika oral, untuk menghindari komplikasi sepsis dan gangguan kehamilan.
Pemberian obat pada wanita hamil dengan gangguan fungsi ginjal Mengatur pemberian obat dan dosisnya pada wanita hamil apalagi dengan gangguan fungsi ginjal merupakan masalah yang membutuhkan perhatian khusus. Dosis obat perlu disesuaikan dengan umur kehamilan dan derajat fungsi ginjal agar tidak berbahaya bagi ibu 43
maupun janin. Dalam keadaan darurat, keselamatan ibu merupakan prioritas walaupun pengaruh obat pada janin tetap perlu diperhatikan. Komplikasi pielonefritis pada kehamilan terutama disebabkan endotoksin yang menyebabkan kerusakan jaringan. Seringkali secara bersamaan terjadi kerusakan pada beberapa organ. Sejumlah 10 % - 15 % pielonefritis pada kehamilan dengan bakteriemia, manifestasi ke septic shock . Kehamilan dengan sepsis dan demam tinggi menyebabkan cardiac output turun. Insufisiensi pernafasan terdapat 2%-8% pada pielonefritis pada kehamilan, hal ini disebabkan oleh karena. toksin dari bakteri dapat mengubah permeabilitas membrane alveoli-kapiler dan menyebabkan edema pada paru-paru. Gejala klinis berupa sesak nafas, nafas cepat, kekurangan oksigen, edema paru atau respiratory distress syndrome., denyut nadi meningkat 110 x / menit atau lebih, suhu badan meningkat lebih dari 390C, nafas cepat lebih 28 x per menit. Disfungsi ginjal terdapat pada 25% kehamilan. Disfungsi ini dapat dilihat dari creatinine clearence kurang dari 80 ml/menit, setelah beberapa hari dapat normal kembali. Anemia, ditemukan pada 25%-66% kehamilan dengan pielonefritis. Anemia hemolitik timbul karena lipopolisakharida kuman yang dapat merusak membran sel darah merah. Pielonefritis antepartum pada kehamilan perlu diberi antibiotika yang mempunyai khasiat terhadap bakteri yang menyebabkan infeksi saluran kemih. Pemberian antibiotika yang dapat diterima untuk pengobatan pielonefritis seperti terlihat pada tabel 3.
Tabel 3. Antimikroba yang digunakan untuk pengobatan pielonefritis pada kehamilan ampisilin 2 g IV tiap 6jam + gentamycin 3-4mg/Kg/hari IV dibagi 3 x sehari cefazolin 1 g IV tiap 8 jam ceftriaxone 1- 2 g IV atau IM tiap 24 jam mezlocillin 1- 3g IV tiap 6 jam piperacillin 4 g IV tiap 8 jam
Kombinasi ampisilin dengan aminoglikosida sudah digunakan sebagai pengobatan yang umum diberikan pada kehamilan dengan pielonephrits. Penggunaan gentamisin pada kehamilan sering dipertanyakan karena toksisitasnya. Seperti nefrotoksik dan ototoksik, namun tidak ditemukan nefropathy pada wanita hamil dan janinnya. Khususnya pada neonatal dan infants setelah pengobatan dengan gentamisin. dapat mengakibatkan gangguan ginjal. Pengobatan dengan mezlocillin dan piperacillin, dapat menurunkan demam dalam waktu 96 jam. Pengobatan dengan cefazolin dan ceftriaxon menurunkan febris, dalam 1 dan 1 44
- 3 hari. Resistensi terhadap generasi pertama cephalosporin mencapai 12%. Penderita yang gagal dengan cefazolin dapat diobati dengan penambahan aminoglikosida. Kehamilan dengan pielonefritis perlu dirawat di rumah sakit untuk observasi dan deteksi komplikasi pielonefritis, termasuk insufisiensi ginjal, insufisiensi pernafasan dan sepsis, gejalanya seperti demam tinggi, dehidrasi dan muntah-muntah. Pemeriksaan laboratorium yang penting adalah hitung jumlah sel darah, serum elektrolit, kreatinin dan biakan urine. Angel membandingkan pengobatan cephalexin oral dengan cephalothin IV pada penderita nonbakteriemia, ternyata antibiotika oral aman dan efektif diberikan pada kehamilan. Respon klinis dengan pengobatan antibiotika adalah cepat. Bila setelah 72 jam gagal atau tidak ada respon klinis perlu dilakukan renal sonografi untuk memeriksa adanya obstruksi karena nephrolithiasis. Pengobatan intravena diteruskan sampai setelah 1 - 2 hari tidak demam. Umumnya pengobatan dengan antibiotika diberikan selama 2 minggu. Biakan urine dan antibiotika profilaksis perlu diberikan pada wanita hamil dengan riwayat pielonefritis untuk menurunkan risiko infeksi rekuren.
Pencegahan
4
1. Minum banyak air 2. Segera buang air kecil apabila kandung kemih sudah terasa penuh. 3. Menjaga kebersihan daerah genital 4. Pilih toilet umum dengan toilet jongkok. Sebab toilet jongkok tidak menyentuh langsung permukaan toilet dan lebih higienis. Prognosis 4
Prognosis sistis baik dan dapat sembuh sempurna, kecuali jika terdapat faktor-faktor predisposisi yang lolos dari pengamatan. Bila terdapat infeksi yang sering kambuh (rekuren) harus dicari faktor predisposisisnya. Prognosis pielonefritis baik (penyembuhan 100%) bila memperlihatkan penyembuhan klinik maupun bakteriologi terhadap antibiotika. Bila faktor-faktor predisposisi tidak diketahui atau berat dan sulit dikoreksi, kira-kira 40% pasien akan menjadi kronik, pielonefritis kronik.
DAFTAR PUSTAKA
1.
Corwin EJ. Buku saku patofisiologi. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2009. h. 718 45
