KEPUTUSAN DIREKTUR BLUD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DAERAH IDI KABUPATEN KABUPATEN ACEH TIMUR NOMOR: 800/ /2014 TENTANG PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS DIREKTUR BLUD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH IDI KABUPATEN ACEH TIMUR, Meni!"n# : "$ !"%&" '"(" )*"+" )*"+" enin#" enin#"-"n -"n )-) )-) *e("+"n"n *e("+"n"n BLUD BLUD R)"% S"i- U) D"e."% I'i K"!)*"-en Ae% Ti)., "" 'i*e.()"n *en+e(en##".""n *e("+"n"n .e" e'i +"n# !e.)-) n##i !$ !"%&" !"%&" "#". *e("+"n *e("+"n"n "n .e" .e" e'i 'i BLUD BLUD R)"% S"iS"i- U) D"e."% D"e."% I'i K"!)*"K"!)*"-en en Ae% Ti). '"*"- -e.(""n" -e.(""n" 'en#"n !"i, *e.() "'"n+" e!i3""n e!i3""n Di.e-). BLUD R)"% S"i- U) D"e."% I'i K"!)*"-en Ae% Ti). e!"#"i ("n'""n !"#i *en+e(en##".""n *e("+"n"n .e" e'i 'i BLUD R)"% S"i- U) D"e."% I'i K"!)*"-en Ae% Ti). $ !"%& !"%&" " !e.' !e.'" "". ". "n *e. *e.! !"n "n#" #"n n e!" e!"# #"i" "i"n" n" 'i" 'i" )' )' '"(" '"(" " '"n '"n !, *e.( *e.() ) 'i-e-"*"n 'en#"n Ke*)-)"n Di.e-). BLUD R)"% S"i- U) D"e."% I'i K"!)*"-en Ae% Ti).$ Men#in#"- :
1$ 2$ 7$
Un'"n#Un'"n# N55. 26 T"%)n 2004 -en-"n# P."-e Ke'5-e."n Un'"n#Un'"n# N55. 7 T"%)n 2006 -en-"n# Kee%"-"n
Un'"n#Un Un'"n#Un'"n# '"n# N55. N55. 7 T"%)n T"%)n 2006 2006 -en-"n# -en-"n# Kee%" Kee%"-"n -"n 9Le!". 9Le!"."n "n Ne#"." Ne#"." Re*)!( Re*)!(i i In'5nei" In'5nei" T"%)n 2006 N55. N55. 144, T"!"%"n "!"%"n Le!"." Le!"."n n Ne#". Ne#"." " Re*)!(i Re*)!(i In'5nei" In'5nei" N55. 07; 4 $ Un'"n#Un Un'"n#Un'"n# '"n# Re*)!(i Re*)!(i In'5nei" In'5nei" N55. N55. 44 -"%)n -"%)n 2006 2006 -en-en-"n# "n# R)"% R)"% S"i- S"i- " - ) . " n P e e . i n -" - " % N 5 5 . 1 0 T " % ) n 1 6 - e n - " n # < " 3 i ! S i * " n R" R "%"i" $ P e . "Ke'5-e."n
$
Pe." Pe."-). -)."n "n Men-e Men-e.i .i Kee% Kee%""-"n "n N55. N55. 26 /Men /Mene/ e/Pe Pe./I ./III/2 II/2008 008 -en-en-"n# "n# Pe(" Pe("+" +"n"n n"n Re" Me'i
=$
P e . " - ) . " n M e n - e . i K e e % " - " n R I N 5 5 . : 2 6 0 / M E N K E S / P E R / I I I / 2 0 0 8 -en-"n# Pe.e-)3)"n Tin'""n Ke'5-e."n K e * ) - ) " n M e n -e . i K e e %" - " n R e * )! ( i I n ' 5 n e i " N 5 5 . : 126/M 126/MEN ENKE KES/S S/SK/ K/II/ II/20 2008 08 -en-en-"n "n# # S-" S-"n' n'". ".-- Pe( Pe("+ "+"n "n"n "n Mini Mini" "(( R) R)"% "%S" S"i i-K e * ) - ) " n D i . 3 e n Y" n e ' N 5 $ H K $ 0 0 $ 0 $ 1 $ 4 0 0 = 4 4 T " % ) n 1 6 6 -en-en-"n "n# # Pen Pen##) ##)n" n""n "n ICD ICD 10$ 10$
8$ 6$
1 0 $ >"n)n K"!)*"-en K"!)*"-en Ae% Ti). N55. 7 T"%)n T"%)n 2008 Ten-"n# Ten-"n# S))n"n S))n"n O.#"ni"i O.#"ni"i '"n T"-" T"-" Ke.3" Le!"#" Teni K"!)*"-en Ae% Ti). 9Le!"."n D"e."% K"!)*"-en Ae% Ti). T"%)n 2008 N55. 7, T"!"%"n Le!"."n D"e."% K"!)*"-en Ae% Ti). N55. 6; e!"#"i "n" -e("% 'i)!"% 'en#"n >"n)n K"!)*"-en Ae% Ti). N55. 7 T"%)n 2006 Ten-"n# Pe.)!"%"n A-" >"n)n K"!)*"-en Ae% Ti). N55. 7 T"%)n 2008 Ten-"n# S))n"n S))n"n O.#"ni O.#"ni"i "i '"n T"-" "-" Ke.3" Ke.3" Le!"#" Le!"#" Teni K"!)*" K"!)*"-en -en Ae% Ti). Men3"'i Men3"'i S))n"n O.#"ni"i '"n T"-" Ke.3" Le!"#" Teni D"e."% K"!)*"-en Ae% Ti). T"%)n 2006 N55. 7, T"!"%"n Le!"."n D"e."% K"!)*"-en Ae% Ti). N55. 24
1 1 $ Pe."-)."n B)*" Ae% Ti). N55. 2 T"%)n 2017 -en-"n# P5(" T"-" Ke(5(" B"'"n L"+"n"n U) D"e."% R)"% S"i- U) D"e."% I'i K"!)*"-en Ae% Ti).: 12$ I n - . ) e n - " n ' " .- *e n i ( "i "n " . e 'i -" i
MEMUTUSKAN: Mene-"*"n : Pe.-""
Ke')"
: KEPUTUSAN DIREKTUR BLUD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH IDI KABUPATEN ACEH TIMUR TENTANG PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS BLUD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH IDI KABUPATEN ACEH TIMUR : Ke!i3""n *e("+"n"n .e" e'i BLUD R)"% S"i- U) D"e."% I'i K"!)*"-en Ae% Ti). e!"#"i"n" -e."n-) '"(" L"*i."n Ke*)-)"n ini$
Ke#"
:
Pe!in""n '"n *en#"&""n *en+e(en##".""n *e("+"n"n .e" e'i BLUD R)"% S"i- U) D"e."% I'i K"!)*"-en Ae% Ti). 'i(""n""n 5(e% Ke*"(" Bi'"n# Pen)n3"n# Me'i BLUD R)"% S"i- U) D"e."% I'i K"!)*"-en Ae% Ti).$
Kee*"-
:
Ke*)-)"n ini !e.(") e3" -"n##"( 'i-e-"*"nn+", '"n "*"!i(" 'i e)'i"n %".i -e.n+"-" -e.'"*"- ee(i.)"n '"(" *ene-"*"n ini ""n 'i"'""n *e.!"i"n e!"#"i"n" en+"
Di-e-"*"n 'i I'i P"'" -"n##"( 02 ?"n)".i 2014 M 70 S%"@". 147 H P3$ Di.e-). BLUD R)"% S"i- U) D"e."% I'i K"!)*"-en Ae% Ti).
MUNA<
L"*i."n Ke*)-)"n Di.e-). BLUD RSUD I'i K"!)*"-en Ae% Ti). N55. : 800/ /2014 T"n##"( : 02 ?"n)".i 2014 M 70 S%"@". 147 H
PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS BLUD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH IDI KABUPATEN ACEH TIMUR
A$ ALSAAH DAN TU?UAN Re" Me'i 'i'enii"n e!"#"i e-e."n#"n +"n# -e.-)(i ")*)n +"n# -e.e" -en-"n# i'en-", "n"nee, *ee.i""n i, 'i"#n5i, *en#5!"-"n, n'""n '"n *e("+"n"n ("in +"n# 'i!e.i"n e*"'" e5."n# *"ien e("" 'i."&"- 'i .)"% "i- "-") "."n" *e("+"n"n ee%"-"n ("inn+" +"n# 'i(")"n 'i )ni-)ni."&"- 3"("n -e.") )ni- #"&"- '".)."- '"n ."&"- in"*$ "("@"% .e" e'i: Me!e.i"n *e("+"n"n .e" e'i +"n# *".i*).n", #)n" en'))n# '"n en)n3"n# *e("+"n"n )ni-)ni- -e."i- 'i .)"% "i-, "#". *e("+"n"n e'i '"n n5n e'i +"n# 'i!e.i"n e*"'" *"ien '"*"- 'en#"n e*"-, -e*"-, e@e@ '"n eien$ Falsafah tersebut tentunya tidak lepas dari nilai ALFRED (administrasion,legal,financial,riset,education,dokumentation) yang terkandung di dalam rekam medis yang akhirnya menjadi kegunaan dari rekam medis itu sendiri$ T)3)"n 'ie(en##".""nn+" Re" Me'i "'"("% : 1$ Men#)*)("n, en#5("% '"n ee(i%"." '"-" '"n in@5."i +"n# (en#"* '"n ")."- e.-" '"*"- 'i*e.-"n##)n#3"&"!"n$ 2$ Men'))n# -e.e(en##"."n+" -e.! "'ini-."i +"n# (en#"*, e*"- '"n )'"% 'i '"*"- 3i" 'i*e.()"n$ 7$ Me!e.i"n *e.(in')n#"n %)) !"#i *"ien, *.5@ei ee%"-"n '"n .)"% "i-$ 4$ Ke#)n""n Re" Me'i$
!egunaan dari diselenggarakannya Rekam "edis dapat dijabarkan sebagai berikut # $ %ebagai alat komunikasi antar profesi medis dan tenaga kesehatan lainnya dalam memberikan pelayanan kesehatan yang berkesinambungan
& %ebagai dasar untuk merencanakan pemeriksaan penunjang, pengobatan, tindakan medis dan pera'atan yang harus diberikan kepada pasien %ebagai bukti atas semua tindakan medis, perkembangan ri'ayat penyakit, dan pengobatan selama pasien mendapat pelayanan di rumah sakit %ebagai bahan yang digunakan untuk melakukan analisa dan e*aluasi terhadap kualitas pelayanan yang diberikan kepada pasien +
%ebagai perlindungan hukum terhadap pasien, rumah sakit, tenaga medis, maupun tenaga kesehatan lainnya
%ebagai data yang dapat digunakan untuk kepentingan pendidikan dan penelitian - %ebagai sumber ingatan dan informasi yang dapat dipercaya berdasarkan pembuatan dokumentasi yang merupakan bahan pertanggungja'aban dalam pembuatan laporan . %ebagai dasar dalam penghitungan biaya, atas pelayanan kesehatan yang telah diberikan rumahsakit kepada pasien B$ PENGORGANISASIAN DAN MANA?EMEN 1$ In-"("i Re" e'i 'i*i*in 5(e% e5."n# Ke*"(" In-"("i Re" Me'i +"n# !e.-"n##)n# 3"&"! ("n#)n# e*"'" e*"(" !i'"n# *e("+"n"n$ 2$ In-"("i Re" e'i BLUD RSUD IDI 'ie(5(" '"n 'iin-e#."i"n 'en#"n in-"("i/)ni- ("in 'i .)"% "i-$ 7$ Pen+e(en##".""n *e("+"n"n In-"("i Re" Me'i BLUD RSUD I'i 'i(""n""n e"." -e.) ene.) e("" 24 3" $ 4$ Ke*"(" Re" Me'i '"(" en3"("n"n -)#"n+" 'i!"n-) 5(e% : "$ Pe-)#" Pene.i""n P"ien R"&"- ?"("n !$ Pe-)#" Pene.i""n P"ien R"&"- In"* $ Pe-)#" i(in# '$ Pe-)#" Ae!(in# e$ Pe-)#" K5'in# / In'ein# @$
Pe-)#" Re*5.n#/ An"(iin#
C$ PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS Sistem Penamaan Berkas Rekam Medis RS Idi
1$ %istem penamaan pada dasarnya untuk memberikan identitas kepada seorang pasien serta untuk membedakan antara pasien yang satu dengan yang lain, sehingga akan mempermudah dalam memberikan pelayanan berkas rekam medis 2$ T"-" "." *en)(i"n n"" *"ien *"'" .e" e'i "'"("% !! :
"$ Di-)(i 'en#"n 3e(" '"n en#i) e3""n +"n# 'ie*).n""n 9EYD; !$ Di 'e*"n n"" *"ien 'i"&"(i 'en#"n %).)@ %).)@ "n-"." ("in : Tn9-)"n;, N+9n+5n+";, S'.9")'".";,Nn9N5n";,An9"n";,B+ 9!"+i; $
Se)" *en)(i"n #e("., -(e, *"n#"-, 3"!"-"n, %".) 'i-)(i 'i !e(""n# n"" *"ien$
'$ N"" '" 'iin#"- e)"(i +"n# )'"% )) i"( : A%, M5%, e$ N"" *"ien %".) "(i, !5(e% 'ii) 'en#"n n"" *"n##i("n "-") "(i" @$
N"" *"ien &"ni-" +"n# )'"% eni"% !5(e% 'ii) 5(e% n"" )"in+"
#$
P"ien +"n# !e() !i" -e.i'en"i %en'"n+" 'i-)(i NN
Sism Penomoran
1$ %istim penomoran rekam medis di /L0D R%0D 1di menggunaka n %istim 0nit (0nit 2umbering %ystem) %istim ini memberikan satu unit nomor rekam medis baik kepada pasien ra'at jalan maupun pasien ra'at inap %etiap pasien yang berobat ke R%0D 1di harus diberi nomor R" sebagai salah satu identitas selain nama dan alamat 2omor rekam medis ini juga digunakan sebagai pedoman dalam penyimpanan dokumen R" 2$ 2omor R" terdiri dari digit yang dimulai dari nomor 33 33 3$ s4d 55 55 55 7$ Ke-en-)"n *en55."n :
a 6enerbitkan dan pengaturan nomor rekam medis diserahkan kepada 6etugas 6enerimaan 6asien Ra'at 7alan8 b %etiap pasien akan diberi satu nomor R" yang akan digunakan selamanya di setiap unit pelayanan di R%D 1di8 c 2omor R" harus ditulis di setiap lembar 4formulir rekam medis yang digunakan untuk mencatat hasil pemeriksaan 4pelayanan8 d 2omor R" juga ditulis di !1/ (!artu 1dentitas /erobat) dan diba'a pulang oleh pasien8 e 6ada saat berobat ulang !1/ ini diserahkan kepada petugas penerimaan pasien untuk pencarian dokumen rekam medis lama f
2omor R" yang ditulis di sampul dokumen digunakan dalam sistem penyimpanan
Sism Idenfkasi Pasien. 1.
2.
%istim 1dentifikasi adalah cara melakukan identifikasi pasien dan identifikasi berkas 4dokumen rekam medis 1dentifikasi berkas rekam medis ini mutlak diperlukan untuk mempermudah dan mempercepat pencarian berkas rekam medis melalui pengindekan 1dentifikasi umum8 6enulisan identifikasi pasien ra'at jalan dan ra'at inap harus sama butir 9 butir identifikasi pasien yang harus ditulis di formulir rekam medis adalah sebagai berikut8
a 2omor Rekam "edis, setiap pasien hanya mendapat $ (satu) nomor R" 2ama, ditulis lengkap dan jelas menggunakan E:D,0mur, diisi dengan angka dan satuan 'aktu, misal # 3 hr, bl, th dll ,7enis kelamin, tulis atau pilih huruf L untuk pasien laki;laki dan P untuk pasien peremuan b %tatus, diisi atau dipilih sesuai dengan status perka'inan pasien, misal # belum ka'in, ka'in, janda dan duda c
Agama, diisi dengan agama atau kepercayaan pasien
d
Alamat pasien, diisi alamat 4tempat tinggal sekarang, usahakan alamat tersebut lengkap dan dapat dilacak
e
6ekerjaan pasien, kalau pasien sudah bekerja diisi sesuai dengan jenis pekerjaan pasien, kalau belum bekerja maka kolomnya dikosongi
f 2omor telepon, diisi dengan nomor telepon bila pasien mempunyai g 2ama !epala !eluarga, diisi nama kepala keluarga atau yang bertanggung ja'ab %edangkan kalau pasien itu sendiri sebagai kepala keluarga maka kolom ini dikosongi h 6ekerjaan !epala !eluarga (!!), diisi sesuai dengan jenis pekerjaan kepala keluarga i
3.
I'en"i K%)) B"+i B".) L"%i. 1dentifikasi bayi baru lahir harus diisikan pada formulir khusus dengan ketentuan
a !etentuan penulisan sesuai dengan butir;butir identifikasi umum8 b 6emasangan gelang pada kaki kanan bayi sebagai identitas, dilakukan oleh bidan 4pera'at yaitu # =elang 'arna merah muda untuk bayi perempuan dan =elang 'arna biru muda untuk bayi laki;laki"asing;masing bertuliskan # nama ibu, hari 4tanggal dan jam lahir c 6enulisan identitas pada formulir 4lembar identifikasi bayi adalah sbb # (2ama ruang,2ama bayi kalau sudah ada, 2ama ibu yang melahirkan, 2ama ayah si bayi, arna kulit dan jenis kelamin bayi, /erat badan, 6anjang badan, ?ap telapak kaki bayi kanan kiri, ?ap ibu jari tangan kiri dari ibunya bayi, arna rambut bayi, /entuk rambut bayi, !elainan kongenital d 6emasangan identifikasi pada boks bayi adalah terdiri dari 8 2ama ibu,
e 1dentifikasi pada 'aktu bayi pulang adalah terdiri dari 8
3.
4.
Data sosial didapat pada saat pasien mendaftarkan diri di tempat pendaftaran pasien dan di isi oleh petugas 4pera'at Data medis baru didapat setelah pasien memasuki unit pelayanan kesehatan dan telah mendapat pemeriksaan 6encatatan data medis dilakukan oleh tenaga dokter dan paramedis dengan cara# "encatat secara tepat 'aktu, 0p to date, ?ermat dan lengkap, Dapat dipercaya dan menurut kenyataan, /erkaitan dengan masalah dan pokok perihalnya, tidak bertele; tele, /ersifat obyektif sehingga menimbulkan kesan jelas /entuk catatan di R%0D 1di dapat dibedakan berdasarkan sifatnya, yaitu yang bersifat kolektif ( buku register ) dan bersifat indi*idual (berkas rekam medis)
Simbol dan Tanda Khusus. 1. 2.
%imbol (2omor rekam medis yang diberi 'arna dan disimbolkan dengan kotak)
D$ 6E2DAF
$ %emua 6asien baik ra'at jalan proses pendaftarannya melalui loket pendaftaran yang buka dari jam 3.33 'ib 9 $33 'ib & 6endaftaran dan admision pasien ga'at darurat dan ra'at inap diakukan di 1=D melalui petugas khusus 6etugas melayani pasien yang datang dengan sikap ramah, sopan, tertib dan penuh tanggung ja'ab Dari segi pelayanan pasien datang dapat dibedakan 8 pasien yang dapat menunggu dan pasien yang harus segera ditolong
+ Dari jenis kedatangannya dapat dibedakan pasien baru (pasien yang baru pertama kali datang ke rumah sakit untuk berobat) dan pasien lama (pasien yang sudah pernah datang sebelumnya ke rumah sakit untuk berobat) Dari cara datangnya pasien dapat dibedakan datang karena dirujuk dan datang karena kemauan sendiri E$
PENERIMAAN PASIEN RA
$ %etiap pasien baru diterima di loket dan di'a'ancarai oleh petugas guna mendapatkan data identitas yang diisikan pada formulir rekam medis %etiap pasien baru akan memperoleh !artu 1dentitas /erobat (!1/) yang harus diba'a pada setiap kunjungan berikutnya baik sebagai pasien ra'at jalan maupun ra'at inap & 6asien baru dan berkas rekam medisnya akan dikirim ke setiap unit pelayanan sesuai dengan yang dikehendaki pasien %emua berkas rekam medis pasien dari setiap unit pelayanan akan diambil atau dikirim kembali ke <66R7, kecuali pasien yang harus ra'at inap rekam medisnya akan dikirim ke ruang pera'atan 6asien lama akan dilayani secara urut oleh petugas <66R7 6etugas akan meminta kembali !artu 1dentitas /erobat (!1/) untuk mengambil dokumen rekam medisnya +
%elanjutnya pasien lama diminta menuju ke unit pelayanan yang dikehendaki dan dokumennya rekam medisnya dikirim ke unit terkait
6enerimaan pasien ga'at darurat langsung masuk 1=D,1nstalasi ga'at Darurat (1=D) buka selama & jam sehari - 6rosedur penerimaan pasien ra'at inap adalah 6asien yang dikirim dari poliklinik ra'at jalan atau 1=D, akan dibuatkan surat pengantar 4admitting note oleh dokter untuk dira'at Admitting note diantar ke <66R1 dan pasien segera didaftar sebagai pasien ra'at inap . %etiap pasien yang berobat ke rumah sakit baik ra'at jalan maupun ra'at inap, harus dibuatkan rekam medis dalam 'aktu $ & jam 5 %etelah pasien keluar rumah sakit, berkas rekam medis harus segera dikembalikan ke 0nit Rekam "edis paling lambat & & jam $ /AA!<0 6E2:ELE%A1A2 DB!0"E2
$ %etiap pasien yang berobat ke rumah sakit baik ra'at jalan maupun ra'at inap, harus dibuatkan rekam medis dalam 'aktu $ & jam & %etelah pasien keluar rumah sakit, berkas rekam medis harus segera dikembalikan ke 0nit Rekam "edis paling lambat & & jam
6etugas assembling akan mengecek kelengkapan berkas R", kalau ada yang belum lengkap maka dikembalikan kepada dokter atau paramedis yang ber'enang untuk minta kelengkapan 7angka 'aktu penyelesaian kelengkapan berkas R" oleh dokter atau paramedis yang ber'enang paling lama - hari setelah pasien keluar G$ Analisa mutu rekam medis
$ Ada dua cara yaitu # analisa kualitatif (mutu) dan analisa kuantitatif (jumlah 4kelengkapannya) "utu R" dalam pengisian menjadi tanggung ja'ab para tenaga kesehatan, sebab merekalah yang melakukan perekaman medis & /erkas R" harus dianalisa mutunya secara periodik dan berkesinambungan untuk dapat digunakan sebagai referensi yang baik, aktifitas penjamin mutu Cuality assurance, penetapan diagnosis dan prosedur pengkodean H$ ASPEK HUKUM REKAM MEDIS 1$ Re" e'i "'"("% i(i .)"% "i- +"n# %".) 'i*e(i%"." ".en" "n#"- !e.@"e'"% !"#i *"ien ")*)n .)"% "i-$ 2$ RSUD I'i !e.-"n##)n# 3"&"! )n-) e(in')n#i in@5."i +"n# "'" 'i '"(" .e" e'i -e.%"'"* e)n#in"n %i("n#, *e"()"n '"-" +"n# "'" 'i '"(" .e" e'i, "-") *en##)n""n 5(e% 5."n# +"n# een+" '" 'i!e.i iFin$ 7$ Re" Me'i '"*"- e(in')n#i .)"% "i- ")*)n '5-e. '"(" e#i %)) 9e'i"(e#"(; 5e% ".en"n+" .e" e'i %".) (en#"*
P3$ Di.e-). BLUD R)"% S"i- U) D"e."% I'i K"!)*"-en Ae% Ti).
MUNA<
