Síndrome constitucional Fecha de la última revisión: 29/09/2011
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Índice de contenidos 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
¿De qué se trata? ¿Cuáles son sus causas? ¿Cuál es el procedimiento diagnóstico? ¿Qué medidas terapéuticas son convenientes? Bibliografía Más en la red Autores
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¿De qué se trata? El Síndrome Constitucional (SC) está integrado por la tríada sintomática de astenia, anorexia y adelgazamiento (pérdida de peso involuntaria), independientemente de otros síntomas o signos asociados a su etiología. Aunque existen diferentes denominaciones de esta entidad clínica (síndrome general, síndrome de afectación general, síndrome caquéctico, síndrome caquexia-anorexia, síndrome caquexia-anorexiaastenia, etc.), la de SC parece la más adecuada para evitar confusiones. Se habla de SC completo cuando aparece la triada y de SC incompleto cuando se asocia pérdida de peso con uno de los otros dos síntomas. Para que la pérdida de peso involuntaria sea realmente significativa, es preciso una disminución de al menos el 5% (10% para algunos autores) del peso corporal en un período de 6 meses, que no se deba a dieta hipocalórica voluntaria, diuréticos o enfermedades conocidas. Por supuesto, con diferentes grados de severidad hasta el extremo de caquexia (pérdida de peso y estado de desnutrición extremos). El porcentaje se puede calcular con la siguiente fórmula: Porcentaje de peso corporal perdido = Peso habitual – Peso actual x 100 / Peso habitual Generalmente, la conjunción de pérdida de peso involuntaria, inapetencia y debilidad se relaciona con edades avanzadas, pero el SC puede acaecer a cualquier edad. subir
¿Cuáles son sus causas? Las causas más frecuentes implicadas en el SC pueden agruparse en: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Tumores malignos. Enfermedades digestivas. Enfermedades psiquiátricas. Enfermedades endocrinas. Enfermedades sistémicas. Enfermedades infecciosas. Miscelánea. Origen desconocido.
Los tumores malignos son la causa principal de SC. Entre ellos sobresalen por orden de frecuencia: las neoplasias digestivas (cáncer pancreático, cáncer gástrico, cáncer colorrectal y hepatocarcinoma), las metástasis óseas y hepáticas y los tumores genitourinarios (cánceres de próstata y de ovario). Con menos frecuencia linfomas y leucemias. Cánceres tan prevalentes como los de mama y pulmón, suelen dar manifestaciones sintomáticas que orientan hacia su diagnóstico, desvelando qué hay detrás del SC. Entre las enfermedades digestivas, la principal implicada es la enfermedad péptica, manifestada como esofagitis por reflujo y/o úlcera péptica. Pero también pueden subyacer otras patologías, como el síndrome de malabsorción intestinal (pancreatitis crónica, colestasis biliar, enfermedad celiaca, etc.), la enfermedad inflamatoria intestinal o las hepatopatías crónicas que provocan insuficiencia hepática. Entre los trastornos psiquiátricos, que posiblemente sean hoy la segunda causa, el más frecuente es la depresión, muchas veces oculta por sus propias características de vivencia indefinible y no reconocible por el paciente. Pero además, deben descartarse otras alteraciones mentales que conllevan pérdida de apetito y adelgazamiento: anorexia nerviosa, trastorno obsesivo-compulsivo o esquizofrenia. También podemos incluir en este apartado los hábitos tóxicos que, induciendo a una dependencia, pueden ocasionar pérdida de peso por intoxicación crónica: tabaquismo, etilismo y drogodependencia. De las endocrinopatías, el hipertiroidismo destaca como causa principal, aunque el SC suele ser incompleto (prevalece hiperorexia sobre anorexia); después, la insuficiencia suprarrenal (enfermedad de Addison) y la insuficiencia hipofisaria global o panhipopituitarismo (“caquexia hipofisaria”). La diabetes mellitus, en particular de tipo 1 o insulinodependiente, puede ser causa de pérdida de peso aislada. Las enfermedades sistémicas o autoinmunes (colagenosis o conectivopatías) que suelen originar un SC son las vasculitis y en concreto la arteritis temporal, pero también debemos considerar el lupus eritematoso diseminado (LED), la polimialgia reumática (puede asociarse con arteritis temporal), la esclerodermia, la artritis reumatoide (AR) y la sarcoidosis. Las enfermedades infecciosas implicadas son las subagudas y crónicas, debiendo tener presentes en nuestro medio las siguientes: tuberculosis (TB), VIH y hepatitis víricas (VHB y VHC). Sin olvidar la lúes y la brucelosis. Otras causas menos frecuentes son algunas enfermedades hematológicas como las paraproteinemias o ganmapatías monoclonales, trastornos neurológicos como la demencia, enfermedades renales que acarrean insuficiencia renal y otras insuficiencias de órganos vitales: cardiaca y respiratoria. También debe repararse en medicamentos que pudieran conducir a un SC a través de sus efectos indeseables, gastrolesivos o anorexígenos, en particular en ancianos polimedicados. Por otra parte, en individuos de edad avanzada, la pérdida de dentición podría contribuir como factor agravante, con la consecuente dificultad masticatoria y disminución de la ingesta, que unido a la merma fisiológica de masa muscular y a factores de índole psicológica aceleraría la consunción. Las anemias halladas, generalmente megaloblásticas y ferropénicas, son una consecuencia carencial. Tabla 1. Causas más frecuentes de SC Tumorales
Cáncer pancreático Cáncer gástrico Cáncer colorrectal Hepato carcinoma Otros: metástasis, cáncer
Digestivas
Psiquiátricas
Enfe rmedad Péptica Sínd rome de malabso rción Enfe rmedad inflamat oria
Endocrinas
Depresi
Anorexi a nerviosa Trastorn o obsesivo compulsivo Esquizo frenia Hábitos tóxicos
ón
Hipertiroi dismo Insuficien cia suprarrenal (Addison) Panhipop ituitarismo
ovárico, cáncer prostático, etc.
Sistémicas
Arteritis temporal (± Polimialgia reumática) LED Esclero dermia AR Sarcoid osis
intestina l Hep atopatía s crónicas
Infecciosas
Varias
TB VIH VHB
Otra s: lúes, brucelos is
Parapro teinemias Demen cia Insuficie ncia renal Fármac os
-C
Desconocidas
SC idiopático
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¿Cuál es el procedimiento diagnóstico? No existe evidencia científica ni protocolo consensuado acerca del abordaje diagnóstico más eficiente del SC. La anamnesis y la exploración física deben dirigirse a las causas apuntadas en la tabla 1, atendiendo a lo expuesto en la tabla 2. Solicitaremos exploraciones complementarias siguiendo un orden, inicialmente pruebas generales y seguidamente, según proceda, pruebas más específicas (Tabla 2). Las exploraciones complementarias básicas consistirán en: analítica elemental de sangre y orina, incluyendo VSG y perfil tiroideo (TSH y T4), radiografía de tórax y ecografía abdominal; también podemos pedir marcadores tumorales y sangre oculta en heces. Sólo con esto cubriremos un amplio espectro de posibilidades, antes de solicitar pruebas más sofisticadas, que estarían justificadas si con lo anterior no se alcanza un diagnóstico etiológico pero que podrían salir del ámbito de la atención primaria.
En un siguiente paso, podrían indicarse análisis específicos: hematológicos (hierro, vitamina B12, ácido fólico, proteinograma), musculares (CPK), inmunológicos (ANA, FR), infecciosos (serología VHB, VHC, VIH, VDRL, CMV), endocrinológicos (cortisol plasmático, 17-cetosteroides en orina, ACTH), de malabsorción intestinal (grasas en heces y otros estudios). También técnicas de imagen más complejas, principalmente la TAC abdominal; sin excluir la ganmagrafía ósea o la RMN. Y técnicas endoscópicas, como la gastroscopia o la colonoscopia (con tomas de biopsia y, en úlcera gástrica, test de ureasa para Helicobacter pylori). Tabla 2. Estudio del SC Estudio inicial
ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN FÍSICA o Confirmación y evaluación de pérdida
Estudios posteriores
ANALÍTICA Fe, Vit. B12 y A. fólico. o Proteinograma. o
cetosteroides, ACTH. Estudio de
o
o
enfermedades psiquiátricas. AP: hábitos tóxicos y fármacos. Sistemática: síntomas digestivos, endocrinos, etc. Escala de
o
depresión. EF centrada.
o o
o
o o
o
o
CPK. Estudio inmunológico (ANA, FR). Pruebas serológicas (VHB, VHC, VIH, VDRL, CMV). Cortisol, 17-
de peso-anorexiaastenia. AF: tumores y
o
(TSH, T4). Marcadores
o
malabsorción (grasas en heces y otras pruebas) TÉCNICAS DE IMAGEN TAC abdominal. Otras (Gammagrafía ósea, etc.) PRUEBAS INVASIVAS Gastroscopia (+ biopsia y test de ureasa para H. pylori). Colonoscopia (+
o
tumorales.* Sangre oculta en
o
biopsia) Biopsia de arteria
Tacto rectal. ANALÍTICA o Elemental de S y O. o VSG. o Función tiroidea
heces. TÉCNICAS DE IMAGEN o RX tórax. o Ecografía
o o
o
temporal.
abdominal. * Marcadores tumorales a valorar:
CA 19-9 (Cáncer pancreático). CEA o Antígeno carcinoembrionario (Cáncer colorrectal). AFP o Alfafetoproteína (Hepatocarcinoma). PSA o Antígeno prostático (Cáncer de próstata). CA 125 (Cáncer de ovario). CA 15-3 (Cáncer de mama).
El algoritmo de diagnóstico etiológico propuesto (figura 1) muestra un posible camino a seguir, basado en los enunciados precedentes y en una simplificación pragmática. De todos modos, cabe la posibilidad de no diagnosticar una enfermedad causal; en ese caso habría de considerarse el SC como idiopático o de origen desconocido.
Figura 1. Algoritmo de diagnóstico etiológico del Síndrome Constitucional (SC)
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¿Qué medidas terapéuticas son convenientes? 1. 2.
Debe procurarse siempre el tratamiento casual (orgánico o psiquiátrico). Tratamiento sintomático
o
Suplementos nutricionales orales. Según necesidades, suplementos con
o
carbohidratos, lípidos, proteínas, aminoácidos, vitaminas o minerales. Fármacos estimulantes del apetito. Indicados especialmente en pacientes caquécticos con mal pronóstico o terminales. Los corticoides y los progestágenos (particularmente acetato de megestrol) son los fármacos de primera línea. Corticoides: aumentan apetito y sensación de bienestar, aunque sus efectos
o
indeseables (edema, hiperglucemia, gastroagresividad, Cushing, etc), limitan su uso como antianorexígenos. Podemos prescribir dexametasona, 4-8 mg/día, o prednisona, 10-20 mg/día. Acetato de megestrol: progestágeno que ha demostrado mejora del apetito y
ganancia de peso, sin retención hídrica, además de mejora de calidad de vida en pacientes con cáncer. A dosis de 160 mg/día, los efectos secundarios son infrecuentes, aunque las recomendaciones van desde esta cifra hasta 800 mg/día. Metoclopramida: a dosis de 10 mg x 4/día, puede ser útil como estimulador
indirecto del apetito, por su efecto acelerador del vaciamiento gástrico (procinético) y porque evita náuseas y sensación de saciedad. Otros: se han utilizado diversos antianorexígenos y anabolizantes
(Ciproheptadina, Esteroides anabolizantes…) sin resultados concluyentes, si bien se están investigando terapias anticitoquinas. Psicoterapia de apoyo. Debemos tenerla presente en pacientes terminales que sufren un SC; incluso para los cuidadores es necesario el soporte emocional.
SINDROME CONSTITUCIONAL Definición: Se refiere a la perdida del estado general del paciente cuyas manifestaciones son: • Astenia • Anorexia • Pérdida de peso involuntaria del 5% o superior en 6 a 12 meses. • También es llamado: Síndrome de afección general o Síndrome de astenia-anorexia-caquexia
Generalmente acompañado de otras manifestaciones como: • Fiebre • Sudoración nocturna • Artralgias • Mialgias • Cefalea
Patrones Sintomaticos:
En que Enfermedades el Síndrome constitucional es su forma de presentación?
1. Infecciones e inflamaciones crónicas: tuberculosis, endocarditis, VIH, hepatitis, arteritis temporal. 2. Tumores malignos ( 30% ) 3. Enfermedades endocrinológicas y metabólicas : DM, hipo/hipertiroidismo, enfermedad de Addison. Metabólica.:
En que enfermedades el sindrome general es una manifestacion acompanante?
1.Insuficiencia de órganos vitales : cardíaca , pulmonar, hepática, renal. vitales: cardíaca, 2. Enfermedades digestivas : malabsorción. digestivas 3. Tóxicos 4.Enfermedades psiquiátricas: depresión, ansiedad.
ASTENIA
•Definición: Sensación de falta de energía , que suele dejarse notar incluso en reposo, aunque es más evidente durante la realización de ejercicio energía.
Pueden aparecer de forma: • Aislada : carácter funcional (ansiedad) • Unida a otras manifestaciones inespecíficas : presencia de enfermedad seria. • Unida a manifestaciones características de la enfermedad subyacente : repercusión de la misma sobre el estado general.
Etiologia de la Astenia
1. Falta de aporte energético: •Enfermedades determinantes de hipoxia: anemia, insuficiencia cardíaca.. •Situaciones de hipoglucemia o utilización defectuosa de la glucosa: Diabetes
2.Mecanismo desconocido: •Infecciones : tuberculosis. •Inflamaciones : artritis reumatoide. •Enfermedades metabólicas y endocrinológicas: alteración de la concentración de sodio, potasio o calcio. •Tumores.
•Tóxicos : alcohol. •Fármacos : diuréticos, B bloqueadores •Enfermedades psiquiátricas : depresión. psiquiátricas
PERDIDA DE PESO
DEFINICION: Es disminución de tejido graso y a veces acompañada de disminución de masa muscular. •Es signo de gravedad la pérdida de peso superior al 5% en menos de 6 meses.
Etiologia de la Perdida de Peso 1. Adelgazamiento por disminución de la ingesta a) Falta de apetito : Anorexia nerviosa apetito. b) Alteraciones del aparato digestivo: trastornos de la deglución, vómitos, alteraciones de la dentición. c) Enfermedades incapacitantes : demencia. d) Sitofobia o rechazo a la comida : dolor postpandrial e) Malabsorción de alimentos: parásitos intestinales o sd . de malabsorción. f) Falta de aprovechamiento celular : DM, inflamaciones y tumores.
2.Adelgazamiento por aumento de consumo: a) Consumo excesivo de energía : hipertiroidismo, feocromocitoma , abuso de anfetaminas. b) Hipercatabolismo : sepsis, traumatismos graves. c) Aumento de consumo: neoplasias. d) Pérdida de nutrientes : enteropatía con pérdida de proteínas, sd . Nefrótico.
Manifestaciones clínicas: varían en función de la pérdida de panículo adiposo. 1ª) Aspecto laxo de la piel en brazos y abdomen. 2ª) Depresión de la región temporal. 3ª) Hundimiento de las mejillas. 4ª) Intenso relieve de las estructuras esqueléticas: caquexia.
Otras Manifestaciones:
a) Apetito normal o aumentado: hipertiroidismo, diabetes, malabsorción, parasitosis intestinales, feocromocitoma.
b) Anorexia: neoplasias, infecciones, endocrinológicos, insuficiencia de órganos vitales, trastornos psiquiátricos. c) Signos de malnutrición.
ANOREXIA
DEFINICION: Disminución del apetito. Es frecuente en: • Enfermedades infecciosas, inflamatorias, neoplásicas, digestivas, endocrinas. • Insuficiencia de órganos vitales. • Cuadros dolorosos. • Tóxicos: alcohol, tabaco, drogas. • Fármacos.
DIAGNOSTICO
Las prueba diagnosticas iniciales deben incluir: • Recuento hemático completo. • Velocidad de sedimentación. • Análisis de orina. • Pruebas bioquímicas, electrolitos en suero, TSH Y VIH. • Glucemia en ayunas. • Investigación en heces de sangre oculta, huevos y parásitos. • Radiografía de tórax.
