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Signos y hallazgos audiológicos de Patologías Pat ologías de Oído Externo y Oído Medio Flgo. Sebastián Rivera Diplomado en Audiología Clínica Magister© Audiología
EXAMINACIÓN OTOLÓGICA
Tinitus
Vértigo
Pérdida Auditiva
Otalgia
Otorrea
Prurito
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HISTORIA CLÍNICA ¿Cuándo observó el síntoma por primera vez?
¿Es constante o intermitente? ¿Frecuencia?
¿Qué tan grave es el síntoma?
¿El síntoma va mejorando o empeorando?
¿Es en ambos oídos o sólo en uno?
Si hay varios síntomas ¿ocurren de manera independiente o juntos?
Otalgia •
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Dolor de oídos. Se estima que en atención primaria en el adulto, solo la mitad corresponde a patologías de oído ( Audiology Diagnosis, 2007). El de origen otológico suele ser muy doloroso y relativamente constante. La otalgia con origen otológico es más común en niños. Origen no otológico en Patologías de laringe, faringe, amígdalas y alteraciones de la ATM.
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Otorrea •
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Líquido que drena del oído. Relacionado con infección. También se puede relacionar con una OMC o con otro tipo de perforación timpánica asintomática. Otorrea sin dolor puede asociarse a una OMC o con otro tipo de perforación timpánica asintomática. Si perdura meses o años hay que pensar en un colesteatoma. Otorrea con dolor asociado a procesos infecciosos agudos como otitis externa aguda.
PATOLOGÍAS OÍDO EXTERNO
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Eccema ótico Tapón de cerumen Cuerpos extraños Otitis externa aguda Otomicosis
Exostosis Osteomas Colesteatoma de CAE Pericondritis Malformaciones congénitas
ECCEMA ÓTICO •
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Relacionado con enferm enfermedades edades dermatológicas. La mas común es la Dermatitis Seborreica. Afecta al CAE y usualmente se manifiesta con Prurito, sequedad y en ocasiones con ardor ardor.. Acompañado de descamación e inflamación de la piel. La irritación crónica de la piel del CAE, reduce la efectividad efe ctividad como barrera a infecciones. Otro tipo es la Dermatitis Alérgica
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ECCEMA ÓTICO •
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Tiende a ser crónico c rónico y recurrente. A largo plazo puede provocarse un adelgazamiento de la piel y la estenosis del CAE por la acumulación de detritus procedente de la piel. Presenta factores locales (alergia, preparaciones médicas tópicas o cosméticos) o factores generales (disfunción hepática o gastroin gastrointestinal) testinal)
HALLAZGOS AUDIOLÓGIC AUDIOLÓGICOS OS Sospecha posterior a otoscopia e historia clínica. No repercute al nivel auditivo del paciente por lo que su audiometría y otros exámenes audiológicos estarían normales. Habría que tener cuidado al realizar otros tipos de exámenes auditivos, en los cuales se pueda tapar la sonda por la descamación. •
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CERUMEN •
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Se designa el conjunto de productos de la piel del CAE que se componen de la descamación epitelial, la secreción sebácea de las glándulas halocrinas y la secreción de las glándulas ceruminosas. Efecto Efe cto protector fungistátic fungistático o y bacteriostática. Composición
%
Agua
10 %
Materiales minerales
43,33 %
Lípidos (grasas neutras, fosfá fosfátidos) tidos)
23,40 %
Proteínas
23 %
Pigmentos
0,27 %
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TAPÓN DE CERUMEN •
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Se acumula formando un tapón, que en los casos recientes es amarillento y blando y en los antiguos es negruzco y duro. La estrechez del CAE, la limpieza deficiente, la caída de agua que hidrata y expande un tapón existente, son factores predisponentes.
HALLAZGOS AUDIOLÓGIC AUDIOLÓGICOS OS Tapón completo, puede producir pérdida auditiva leve y sensación de plenitud ótica. Menos frecuente acufenos, autofonia y otalgia. •
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Escala de Obstrucción de Sullivan Sullivan
0
• Ausencia total, se observa MT remueve.. • No se remueve
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• Poca cantidad, se observa MT • Remoción opcional.
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exámenes. nes. MT • Cantidad moderada, puede influir en algunos exáme
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afecta a la audición y a exámenes auditivos. No se • Oclusión total, afecta
visión parcial. • Se aconseja removerlo
visualiza la MT MT.. • Es esencial removerlo. Roy F. Sullivan, Ph.D. rev. 8/14/1995
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CUERPOS EXTRAÑOS •
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Patología frecuente aunque en menor medida que los cuerpos extraños en nariz y garganta. En los niños es más común la presencia de trozos de papel, piedras, cereales, etc. En los adultos, algodones. Existen los inanimados y los animados (insectos por lo general). Tratamiento: Extracción, si es un insecto vivo lo primero es inmovilizarlo y luego ejecutando un lavado normal.
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OTITIS EXTERNA AGUDA BACTERIANA •
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Otitis externa bacteriana aguda es una infección del CAE y/o porciones del pabellón auricular auricular.. Inicio Súbito caracterizado por un gran dolor en el CAE. Extrema sensibilidad al realizar movimiento del pabellón a alrededor del CAE. Puede haber Eritema (enrojecimiento (enrojecimiento de la piel). Se observará exudado mucopurulento acumulado en el CAE con marcada hinchazón. Raramente asociado a fiebre, malestar general u otro síntoma de infección sistémica
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OTITIS EXTERNA AGUDA BACTERIANA Pseudomonas seguido por estafilococos son los organismos bacterianos que más causan Otitis Externa Aguda. Incapaz de crecer en ambientes con bajo pH (aporte del cerumen). En verano 4 veces mayor que en otros meses.
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Subtipos: Otitis Externa Circunscrita o Forunculosa Otitis Externa Difusa (2 formas clínica: leve y grave)
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Otitis Externa Maligna (pacientes diabéticos
o defensas defensas deprimidas)
OTITIS EXTERNA AGUDA BACTERIANA HALLAZGOS AUDÍOLÓGIC AUDÍOLÓGICOS OS •
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Sospecha posterior a otoscopia e historia clínica. No repercute al nivel auditivo del paciente. Aunque si existe una gran inflamación puede provocar una estenosis repercutiendo levemente levemente en la audición. Exámenes que necesite la introducción de una sonda (Impedanciometría y/o EOA) están contraindicados, por el dolor y la posibilidad que entre líquido al equipo.
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OTOMICOSIS •
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También llamada Otitis Externa Micotica. Gran variedad de fungi u hongo que crecen a menudo en epitelios descamados, cerumen, detritus espesado mucopurulento de una u na infección bacteriana previa. Más común en pacientes inmunocomprometidos y diabéticos. Principalmente causadas por las especies Candida o Aspergillus . Predominan en ambientes cálidos y húmedos. Paciente puede referir principalmente: Prurito intenso, Otorrea, Otalgia.
OTOMICOSIS HALLAZGOS AUDIOLÓGIC AUDIOLÓGICOS OS •
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Sospecha posterior a otoscopia e historia clínica. Puede repercutir de manera leve en la audición del paciente (si obstruye el CAE). Exámenes que necesite la introducción de una sonda (Impedanciometría y/o EOA) están contraindicados.
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EXOSTOSIS •
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Nuevo crecimiento óseo en el CAE. Son usualmente múltiples, bilaterales y sésiles. Nódulos lisos y redondeados de hueso compacto, recubiertos por piel y unida al CAE por una base ancha. Es causado por una periostitis secundaría a la exposición a aguas heladas. Alta incidencia en buzos y bañistas de agua fría.
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EXOSTOSIS •
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Por lo general asintomáticos, teniendo una relación directa con el tamaño. Mayor probabilidad que se tape el CAE con cerumen y/o detritus epiteliales.
HALLAZGOS AUDIOLÓGIC AUDIOLÓGICOS OS Sospecha posterior a otoscopia e historia clínica. Si se llegase a tapar con cerumen podríamos observar una HA conductiva leve. Si la oclusión es debido al crecimiento óseo se puede encontrar una HA conductiva mas acentuada. En la impedanciometria podría dificultar el adecuado sellado. Puede causar problemas al momento de realizar un molde para audífonos. •
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OSTEOMAS •
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Tumor benigno de la pared del CAE. Masa redondeada de hueso esponjoso duro. Generalmente son unilaterales. Lesiones pedunculadas que ocurren en la unión cartilaginosa ósea del CAE. Considerado la neoplasia ósea más común del hueso temporal. También puede provocar la obstrucción completa del CAE, por lo que sus hallazgos audiológicos y tratamie tratamiento nto son similares.
COLESTEATOMA COLESTEA TOMA DEL CAE •
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Generalmente unilateral y se produce en personas mayores. Etiología desconocida, pero es probable que sea secundaria a una inadecuada migración del epitelio de la MT y CAE. Una de los principales síntomas es la Otalgia, debido a la erosión del CAE. Se acompaña de HA cuando es grande y también de Otorrea.
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PERICONDRITIS •
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Infección del pericondrio del Pabellón Auricular . Puede ser ocasionada por traumatismos o por infección de los tejidos tejidos adyacentes. adyacentes. Durante el proceso infeccioso se engrosa el pericondrio y se colecciona una secreción purulenta entre éste y el cartílago. El germen causal usualmente es la Pseudomona aeruginosa. No tiene mayor repercusión en los hallazgos auditivos.
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Malformaciones Malformacion es Congénitas
FISTULAS PREAURICULARES •
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Malformación congénita de menor grado. Representación cutánea, es un pequeño orificio con descargas intermitentes de material de retención. Generalmente situado por delante de la rama ascendente del Hélix. Puede combinarse con Apéndices pre auriculares. Puede estar relacionado con malformaciones de OM por su origen embriológico. De esto dependerá los hallazgos audiológicos.
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ANOTIA / MICROTIA Y ATRESIA ATRESIA DEL CAE •
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Malformación congénita del oído. Pueden ocurrir de manera aislada o con otra malformación distante. Puede ser unilateral (4 veces más) o bilateral. Característicamente Caracterís ticamente se asocia a hipoplasia facial y mandibular ipsilaterales. Baja incidencia (1:10.000)
Anotia Ausencia del Pabellón Auricular. Auricular. Microtia Pabellón Auricular pequeño y deformado. *Suelen estar acompañadas de Atresia del CAE, así como una malformación del OM.
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ANOTIA / MICROTIA Y ATRESIA ATRESIA DEL CAE •
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En la mayoría de los casos se encuentra una Hipoacusia Conductiva con un GAP que oscila entre 40 y 60 dB. La severidad dependerá del grado de compromiso de las estructuras. Si se puede realizar la Impedanciometría los resultados variaran dependiendo del grado de compromiso de las estructuras del OM.
TRATAMIENTO: Audífonos de conducción ósea. Implantes de OM. Es necesario un estudio de imagen completo, dependiendo de eso la posibilidad de alguna intervención quirúrgica. •
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Clasificación según Neurmann
Grado I
• Pabellón auricular pequeño y malformado
pero con todos sus componentes. • Atresia del CAE (estenosis)
Grado II
• Remanentes del PA, PA, con una pequeña
Grado III
• PA ausente a exc excepción epción de un pequeño
prominencia anterior. • Atresia completa del CAE.
lóbulo. • Atresia completa del CAE.
Dr. Sheryl Lewin, MD (Ear Community)
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PATOLOGÍAS OÍDO MEDI MEDIO O
Disfunción tubaria OMA OME OMC simple OMC Colesteatoma
OM adhesiva Otosclerosis Barotrauma Ótico Disrupción de cadena Fractura de peñasco
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ALTERAC AL TERACIÓN IÓN TUBA AUDITIV AUDITIVA A No logra la correcta equiparación de presiones entre el medio externo y el OM ni la adecuada ventilación. Genera retracción timpánica y por lo general es la causa de las sucesivas otitis medias. ALGUNAS DE SUS ALTERACIONES: 1. Tubo timpanitis aguda Inflamación aguda de la tuba, por resfrío común. 2. Tuba patulosa Tuba constantemente abierta, Autofonía y ruidos sincrónicos con respiración. 3. Obstrucción mecánica Adenoides hipertróficos. 4. Disfunción tubárica Dificultad en la apertura o cierre de la tuba. •
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ATELECTASIA •
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Manifestaciones otoscópicas que se caracterizan por la retracción timpánica de la pars tensa y también de la pars fláccida. Una retracción del tímpano simple logra moverse al realizar Valsalva y Toynbee. Puede ser causado por múltiples factores pero se explica por la constante presión negativa generada en el OM por alteración de la tuba auditiva.
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Clasificación de Atelectasias timpánicas (J. Sade 1976)
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Grado I
• Leve retracción de la membrana timpánica
Grado II
• Retracción que contacta con yunque o con
Grado III
• Contacta promontorio
Grado IV
• Adherido a promontorio
Grado V
• III o IV con perforación timpánica
GRADO II
estribo
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GRADO III
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GRADO IV
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OTITIS MEDIA CON EFUSIÓN (OME) Caracterizada por la presencia de líquido en el Oído Medio. Se puede observar una membrana timpánica retraída, inmóvil, de color amarillento u oscuro. En ocasiones se observan burbujas. Causado generalmente por: obstrucción de la tuba auditiva por infección o alergias o disfunción tubaria. Sinónimos: OM secretora, OM serosa, OM no supurativa, Mixiosis timpánica, Derrame intratimpánico. •
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OTITIS MEDIA CON EFUSIÓN (OME) •
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Causa más frecuente de HA en edad escolar. Los adenoides hipertróficos y la nasofaringitis son la mayor causa de OME. Principales síntomas son la sensación de oído tapado y pérdida auditiva.
Tubos de ventilación cuando tratamie tratamiento nto no funciona. Secuelas de una OME: Otitis media recurrentes, Otitis media adhesiva, retracción con formación de colesteatoma y en algunos casos muy prolongados formación de granulomas de colesterol. Además la deprivación auditiva podría generar un DPAC. •
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OTITIS MEDIA CON EFUSIÓN (OME) HALLAZGOS AUDIOLÓGIC AUDIOLÓGICOS: OS: Hipoacusia de conducción con perfil plano o descendente de grado leve a moderado. GAP hasta 40dB. En niños generalmente generalmente es bilateral y en adultos generalmente unilateral. Al realizar la impedanciometría se puede observar una curva tipo B y reflejos acústicos ausentes. •
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FACTORES QUE CONTRIBUYEN AL DESARROLLO DE OTITIS MEDIAS
Edad
Alergias
Paladar hendido
Disfunción tubaria
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OTITIS MEDIA AGUDA (OMA) •
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Inflamación de la mucosa del OM. Principal síntoma es la Otalgia que por lo general es pulsátil y puede estar acompañada de tinnitus de tonalidad grave. Complicación del resfriado común y a veces acompañado de infecciones respiratorias superiores. Por esto mismo también se puede acompañar de Fiebre. A la otoscopia se puede observar abombada y roja. Puede haber dolor al palpar mastoides.
OTITIS MEDIA AGUDA (OMA) HALLAZGOS AUDIOLÓGIC AUDIOLÓGICOS: OS: Por lo general no se realiza los exámenes auditivos en la etapa aguda de la otitis por el dolor del paciente. Hipoacusia de conducción con características de una OME dependiendo de la cantidad de exudado que exista en OM. Mayor incidencia en las frecuencias graves. Impedanciometría por lo general no se realiza por la incomodidad que puede generar al paciente. •
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OTITIS MEDIA CRÓNICA (OMC) •
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Inflamación de larga duración de la mucosa del OM acompañada de perforación timpánica. También llamada OMC simple. Los síntomas más frecuencias son: Otorrea y la Hipoacusia. Con menor incidencia puede presentar otalgia, tinnitus, vértigo y parálisis del nervio facial. La perforación timpánica por lo general se encuentra en la pars tensa y cuando se observa en la pars fláccida se relaciona con colesteatoma. Si para la otorrea igualmente queda con secuelas anatomopatológicas de importancia clínica.
OTITIS MEDIA CRÓNICA (OMC) Hipoacusia de conducción producida por perforación timpánica se debe a: 1. Reducción del área de superficie. 2. Reducción de los movimientos vibratorios de los fluidos cocleares, porque se estimulan las 2 ventanas casi al mismo tiempo. Pérdida auditiva principalmente en frecuencias bajas. Mayor perdida en perfora perforaciones ciones posteriore posteriores. s. •
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OTITIS MEDIA CRÓNICA (OMC) HALLAZGOS AUDIOLÓGIC AUDIOLÓGICOS: OS: Hipoacusia de conducción por lo general bilateral principalmente en frecuencias graves o perfil plano de leve a moderado. GAP dependerá del tamaño de la perforación timpánica e indemnidad i ndemnidad de cadena oscicular oscicular.. Impedanciometría no se puede realizar por la presencia de perforación timpánica. •
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OTITIS MEDIA CRÓNICA COLESTEATOMATOSA Presencia de una bolsa de epitelio escamoso que contiene restos de queratina. Se puede clasificar en congénito, adquirido primario y adquirido secundario. 1. Adquirido primario: Retracción de pars fláccida por presiones negativas sin infecciones previas. 2. Adquirido secundario: Antecedido de causas bien definida. Puede ser postinfecciosa, postraumática y postquirúrgica Principal síntoma Hipoacusia y Otorrea fétida que no necesariamentee es abundante. necesariament Complicaciones pueden acompañarse de vértigo y/o parálisis facial. •
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OTOSCLEROSIS •
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Enfermedad focal primaria de la cápsula ósea del laberinto. Enfermedad Su origen es desconocido (idiopático). Más frecuencia en mujeres, puede iniciarse alrededor de los 20 años y se exacerba durante el embarazo. embarazo. Raza blanca 8 a 10%. Enfermedad Enferme dad hereditaria dominante. Síntomas: Hipoacusia lentamente progresiva, Tinnitus constantes progresivos.
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OTOSCLEROSIS •
La afección comienza con una vascularización y reabsorción del h ueso (otoespongiosis) de la cápsula ótica. Más tarde existirá una neoformación y remodelación ósea (esclerosis) con crecimiento de tejido óseo que puede comprometer la ventana oval y luego la platina del estribo. Así puede llegar a fijar la cadena osicular aumentando la impedancia normal del oído medio.
OTOSCLEROSIS HALLAZGOS AUDIOLÓG AUDIOLÓGICOS ICOS Casi siempre comienza con HA unilateral y posteriormente posteriormen te la mayoría de los casos es bilateral. Ascedente al inicio (rigidez) a medida que avanza se aplana. Muesca de Carhart Descenso en la VO a 2000 Hz. HA de C 80% HA mixta 15% HA SN 5% La impedanciometría arrojaría una Curva As y los reflejos en etapas tempranas se caracterizas por un “on-off” y en etapas posteriores con un reflejo acústico invertido. •
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BAROTRAUMA ÓTICO •
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Súbitas variaciones de la presión atmosférica que determinan en el OM una hipopresión, hemorragias en la mucosa y en el tímpano y en ocasiones ruptura del tímpano y ventana redonda. Síntomas Otalgia aguda, Tinnitus pulsatil, Hipoacusia y en algunas circunstancias alteraciones del equilibrio y vértigo.
DISRUPCIÓN DE CADENA OSCICULAR •
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Discontinuidad de la cadena oscicular que puede ser causado por un traumatismo. Genera una HA de conducción máxima (GAP 60dB) Por lo general se acompaña de perforación timpánica. Si se realiza una Timpanometría arrojaría una curva tipo Ad (tímpano integro)
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FRACTURA LONGITUDINAL DE PEÑASCO Fractura a lo largo del eje longitudinal de la pirámide que irradia y se extiende al oído medio. Comunicación entre el sistema neumático de la mastoides y los espacios de LCR por lo que hay peligro latente de infección de meninges. SINTOMAS: Hemotimpano o desgarro timpánico. Hemorragia en el CAE HA de conducción Parálisis facial (20%) •
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CASOS CLÍNICOS •
Paciente de sexo femenino de 40 años.
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Refiere hipoacusia bilateral y progresiva hace 5 años de lenta evolución. Posterior al nacimiento de su primer hijo.
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Como antecedentes destaca historia familiar de hipoacusia en su madre y su hermana mayor.
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No hay antecedentes mórbidos relevantes.
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Refieree escuchar mejor en ambientes con ruido (Paracusia de Willis). Refier
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CASOS CLÍNICOS •
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Paciente de sexo masculino, 32 años. Realiza surf hace 20 años. Sin antecedentes familiares de hipoacusia. Como antecedente mórbido relevante destaca un episodio de otitis externa. Derivado para evaluación auditiva.
BIBLIOGRAFÍA •
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Roeser, R. Audiology Diagnosis. 2ª edición. Editorial Thieme, 2007. Roeser, Rivas, J. , Tratado de otología y Audiología: Diagnóstico y tratamiento médico quirúrgico. 2ª edición Editorial Amolca, 2007. Becker W., Heinz H., Pfaltz R. Otorrinolaringología Manual Ilustrado. Editorial Elsevier, 1986. Sanna M., Russo A., De Donato G. Color Atlas of Otoscopy from Diagnosis to Surgery Surgery.. Editorial Thieme, 1999.
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