CLASE 2: SIGNOS Y SÍNTOMAS GENERALES UNIDAD I | SEMIOLOGÍA | MEDICINA | 2014 DR. GUSTAVO CONSTENLA & DR. ALEJANDRO ESCUDERO
SIGNOS Y SÍNTOMAS GENERALES El principal objetivo de esta clase es aprender a interrogar los síntomas más relevantes como dolor, disnea y examinar tumoraciones. Al tratar cualquier síntoma es importante ser capaz de defnirlo, la causa por la que se generó fsiopatología!, sus tipos y clasifcaciones, además de plantear a partir de ellos diagnósticos clínicos, la etiología y el en"oque clínico adecuado para el paciente.
DOLOR Defnii!n: Experiencia sensorial y emocional desagradable y afictiva de una parte del cuerpo debido a una causa o estímulo interno o externo #oic, externo #oic, p. $%!. Es, junto con la febre y la &emorragia, uno de los principales síntomas que lleva a consultar consultar al m'dico. m'dico. Es parte del inicio inicio y la evolución evolución de una serie de en"ermedade en"ermedades. s. Adquiere importancia médica sólo cuando es intenso, intenso, persistente persistente o recurrente recurrente #oic, p ()!
In"e##$%"$#i$ 'e( '$($# *as nemo nemote teccnias nias so son n muy +til tiles para para iniciar la práctica clínica. El interrogatorio del dolor debe ir en"ocado a preguntas que respo respondan ndan a los concep conceptos tos seala sealados dos en cada una. una. Entre ellas tenemos-
*# "ene# en ,en"... Al igual que un examen complementario, la sensibilidad semiología tiene y especifcidad . ueden ueden parecer parecer de cierto cierto tip tipo y no serlo erlo,, así co com mo pued pueden en ser atíp atípic icos os y pert perten enec ecer er a una una pato patolo log gía
ATILIE)
Aparición uede ser de instalación brusca o gradual, gradual, o presentarse ante ciertas circunstancias es"uerzo o reposo!. Ejemplo: *a Ejemplo: *a angina de pec&o puede ser catalogada como estable o ines inesta tabl ble e de acuerd acuerdo o a su apari aparici ción ón.. En la angina de pecho estable el dolor precordial aparece con el mismo nivel de intensidad ante determinados es"uerzos *+%in 1 'e 10
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"ísicos. "ísicos. *a angina de pecho inestable en cambio se manifesta en la maana o en la noc&e, de "orma brusca y en reposo.
Tipo Ti-$ O-#ei$
Ee/-($ Angi An gina na de pe pec& c&o o
C#"e#"i /ens /e nsac ació ión n del pac pacie ient nte e de que que lo est están án apretando en el área del dolor. *,n"' 'e 0o 0olo lorr pl pleu eurí ríttic ico o 12na 12 na pua puala lad da en el cost costad ado o tórax tórax33 ('$ cara ca ract cter erís ísti tica ca de la in in4a 4ama maci ción ón pl pleu eura rall primera etapa de un derrame pleural!. En la medida que se &ace más intenso generando una un a ve vent ntil ilac ació ión n en entr trec ecor orta tada da y de me meno noss amplitud. U#en"e 5lcera gastro6 /e asemeja a una quemadura quemante!. duodenal 7ar ara acteríst stiico del sín sí ndr dro ome ulceroso abdominal. Lninn"e 8 8abes abes dorsal 1inc&azo3. 1 inc&azo3. /uele con"undirse con el dolor "ulgurante. C!(i$ 7ólico biliar /e ge genera po por un un ob obstáculo en en un una ví víscera &uec &u eca a de re recu cubri brimi mien ento to mu musc scul ular, ar, el cu cual al luc&a para superar ese obstáculo generando un 1ret retorci orcijón jón3. 3. /e asoci asocia a princi principalme palmente nte a patologías abdominales. *,(+"i( 7e"alea vascular 7orresponde a un dolor que se acompaa de latido. Es típico de las ce"aleas vasculares. G#"i$ 9epatalgia 0olor de tipo pro"undo, di"ícil de localizar por congestiva el paciente. En la &epatalgia congestiva la perso pe rsona na si sien ente te un pe peso so en el &i &ipo poco cond ndri rio o derec&o &o.. 0e intensi sid dad moderad ada a, es continuo y molesto. Te#e3#n"e 18aladrante3 El pac pacie ient nte e 1s 1sie ient nte e co como mo si le es estu tuvi vies esen en odontalgia! taladrando3 el área del dolor. :ás característicos de la odontalgia. ),(%,#n"e ;euralgia del /e siente 1como si corriese electricidad por el 8rig'mino 8 rig'mino cuerpo3 /eg+n su causa se puede clasifcar comoD$($# $#%+n $#%+ni$: i$: se deben a una lesión que compromete los centros o vías sensitivas.
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D$($# ,ni$n( $ -i$%5ni$: 0olores intensos y persistentes en los que no se demuestra lesión alguna. /e recomienda estimar siempre que un dolor es de causa orgánica &asta que no se demuestre lo contrario.
0e acuerdo al nivel de estructuras nerviosas en que se origina se clasifca comoD$($# en"#(: *esiones en los centros o vías sensitivas del /;7. D$($# D$( $# -e# -e#i5 i5#i$ #i$:: A"ecc "eccio ione ness que que co comp mpro rome mete ten n a los los nerv nervio ioss peri peri"' "'ri rico cos, s, somáticos o viscerales.
En cátedra clasifcamos el dolor comoD$($# ,-e#fi( 6,"+ne$ $ $/+"i$7 D$($# -#$,n'$ 6ie#(7: los típicos son el cólico o isqu'mico. D$($# -$# in8/i!n
D$($# )i3# -#e'$/inn"e C#"e#"i 'e( '$($#
S$/+"i$ :ielínicas A Aα y Aδ)
Vie#( Amielínicas o 7
Agudo y punzante 2rente, vago y tardío 7omienzo y fnal aliización rápidos rotopático Epicrítico L/i"e recisos =mprecisos e"e >e"erido rido con irradiaciones! irradiaciones! Meni/$ 8raumatismos 8 raumatismos 0istensión %ene#'$#e 8emperaturas 8 emperaturas extremas extremas =squemia =n4amación =n4amación Cuadro comparativo de dolor somático y visceral segn clasi!cación !siopatológica "Argente y #lvare$%& Dolor reerido: Este t'rmino &ace alusión al dolor en un área corporal alejada de la
víscera o estructura musculoesquel'tica en que se origina.
Intensidad*+%in 9 'e 10
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'a percepción de dolor requie requiere re de un grado de consci conscienc encia ia normal normal o no muy alterado& Además &ay una di(erencia individual en la percepción de percepción de 'ste que depende de "actores constitucionales, constitucionales, raciales, culturales y religiosos, religiosos, el estado emocional emocional del sujeto al momento de recibir el estímulo doloroso, entre otros, propios de cada pacien paciente. te. EjemploEjemplo- ara una persona con depresión el umbral de dolor disminuye, percibiendo los dolores con muc&o más intensidad.
0ebido a la subjetividad que posee se utilizan escalas para determinar el dolor de la personaEscala nominal: leve, moderado, severo Escala numérica 6E( EVA7: $ dolor mínimo! al $) máximo dolor que &a sentido la persona en su vida!. ara aplicar esta escala se &ace la siguiente preguntaEste dolor) dolor) si tuviese que clasi!carlo del * al *+) pensando que *+ es el dolor máximo que ,a sentido en su vida) -cómo lo clasi!caría. Estas Estas es esca cala lass nos nos sirv sirven en para para eval evalua uarr post poster erio iorm rmen ente te la evol evoluc ució ión n del del dolo dolor, r, dependiendo de si aumenta su valoración en la escala.
Localización 8opografar 8opografar anatómicamente el dolor o vincularlo a una zona anatómica. EjemplosEjemplosepigástrico epigástrico,, precordial precordial,, dorsal, cervica cervical, l, etc'tera. etc'tera. Este puede puede ser localizado a un seg se gmento corpor poral o generalizado. A su vez, los dolores locali alizado ados a un determinado segmento anatómico pueden ser localizados a cierta área del segmento mitad, tercio superior, etc! o generalizados. 9ay que tener en presente que existen condiciones fsiológicas en las que la localización de un órgano puede cambiar. Ejemplos son el cambio en la posición del ciego y el ap'ndice durante el embarazo.
Irradiación 8opografar 8opografar &acia dónde 1va3 se irradia! el dolor. dolor. ;o todos los dolores se irradian. *ass irrad *a irradia iaci cion ones es so son n dist distin inta tass para para ca cada da cuadr cuadro o. ued uede e oc ocur urri rirr que que la zona zona de irradiación sea la +nica zona en la que &ay dolor. *a "orma de saber si la irradiación corre correspo sponde nde a cierta cierta patolo patología gía es evalu evaluar ar las circun circunsta stanci ncias as en que ocurr ocurre, e, los "actores de riesgo asociados y los antecedentes previos de dolor. dolor. *+%in 4 'e 10
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Ejemplo: el dolor anginoso precordial tiene varias
irra irradi diac aciione ones ant antebra ebrazo zo izquie quierrdo, do, mano ano izqu izquie ierrda, da, epig epigas astr trio io,, ma mand ndíb íbul ula a izqu izquie ierrda, da, olor or angi an gin nos oso o. 2bicación e etc'tera!. /i un paciente tiene antecedentes de Dol irra radi diac ació ión n tí típi pica ca o osc scur uro! o! y ot otra rass &ábito tabáquico, alteraciones de los niveles de ir colesterol, &ipertensión y diabetes, junto a dolor precordial opresivo con irradiaciones típicas, el diagnóstico es obvio.
Evolución 7ambios o carac actterísticas que tiene el dolor durante su presentac aciión, específcamente del episodio actual no incluye los antecedentes remotos ni de la en"ermedad actual!. *as características son0uración y evolución. eriodos de exacerbación y remisión. 9orario y periodicidad en las (? &oras el dolor ulceroso, por ejemplo, tiene variaciones durante el día relacionados al consumo de alimentos!. @recuencia. Curva del dolor: >epresenta la evolución de la intensidad del mismo en "unción del del tiem tiempo po.. Esta Estass curv curvas as las las pode podemo moss enco encont ntrar rar "ren "rente te a las las ca cama mass de los los &ospitales, para ver la evolución del dolor del paciente en el tiempo. @orma de comienzo interrogada en la aparición!, el curso y la declinación del dolor. 0e acuerdo a la evolución el dolor puede ser agudo o crónico recordar que esta clasifcación depende de la evolución y no de la intensidad del dolor!.
)enómenos acompaantes
/on principalmente concomitantes al dolor tambi'n pueden ser posteriores a 'ste! *os "enómenos concomitantes se pueden clasifcar como*,i$- angu angust stia ia,, irri irrita tabi bili lida dad, d, se sens nsac ació ión n de que que se va a mori morirr ocu ocurr rre e "recuentemente "recuentemente en en"ermedades coronarias!. )i$- taquicardia, palidez, midriasis, síncope. *+%in ; 'e 10
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Sen$#i(e- sa sallivac ivaciión o se sequ que edad dad de la boc oca, a, náu náuse sea as. /e relac elaciionan onan gene general ralme ment nte e a es estí tímu mulo loss del del sist sistem ema a nerv nervio ioso so autó autónom nomo o y so son n posi posibl bles es e"ec e"ecto toss secu se cund ndari arios os de algu alguno noss "árma "ármaco coss y aso asoci ciado adoss dolo dolor, r, tamb tambi' i'n n prop propio ioss de algu alguna nass patologías particulares ara pesquisar pesquisar estos "enómenos "enómenos es importante importante &acer la revisión por sistemas, ya que no necesariamente se relacionan con el sistema al que pertenece el motivo de consulta o a la en"ermedad actual.
IM*ORTANTE: ;unca deben "altar las preguntas respecto a presencia de náuseas, vómitos, diarreas, entre otros, principalmente "enómenos acompaantes "ísicos. EjemploEjemplo- /i un paciente con "actores de riesgo, tiene dolor precordial irradiado a antebrazo izquierdo, exacerbado con el es"uerzo que evolucionó, presentándose ante menor es"uerzo, además de náuseas y vómitos, lo más probable es un diagnóstico positivo para angina inestable inestable o =A:. =A:.
tras nemotecnias-
ALICIA AntigBedad Localización Irradiación o propagación Carácter o tipo Intensidad Atenuación o agravación
LICIRRI*EMO Localización Intensidad Carácter IRradiación RItmo 9orario *Eriodicidad MOdifcaciones
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DISNEA /ensac /ensación ión conscie consciente nte y desagra desagradabl dable e de respirac respiración ión anormal anormal o de difcul difcultad tad para respi respirar rar.. Es la sensación subjetiva de alta de aire . or ende se clasifca como síntoma. 8iene que ser desagradable para ser defnida como disnea. Algunos la defnen como como la sensació sensación n de ventila ventilar, r, que es desagrad desagradabl able. e. uede uede ser relat relatada ada con otros otros t'rminos como a&ogo, cansancio, "alta de aire, entre otros. *a disnea puede clasifcarse seg+n el nivel de es"uerzo que la genera enG#'$ I: Ante grandes es"uerzos o es"uerzos mayores que los &abituales correr, subir varios pisos de escalera. G#'$ II- /urge "rente a es"uerzos moderados o &abituales caminar, subir un piso de escalera!. G#' G# '$ $ II III: I: /e pres presen enta ta ante ante es es"u "uer erzo zoss leve levess o me meno norres que que los los &abi &abitu tual ales es &igienizarse, vestirse, comer!. G#'$ IV: 0isnea de reposo uede presentarse con signos, por ejemplo, en el caso de difcultad respiratoria se presenta con la contracción de los m+sculos inspiratorios accesorios. Existe una gran varied variedad ad de causas causas de disnea disnea,, pudien pudiendo do ser psicóg psicógena ena,, cardio cardiovas vascul cular, ar, respi respirat ratori oria, a, metabólica, mixta, entre otras. Ejemplo: 2na 2na disn disnea ea ac acom ompa paa ada da de dolo dolorr tipo tipo punt puntad ada a de lado lado co con n febr febre, e, es característico de derrame pleural o de una neoplasia.
Dine 'e , #'i$, #'i$,(# (# uede aparecer tanto bajo es"uerzo como en reposo. En es"uerzo, su intensidad suele depender de la cantidad de es"uerzo que la desencadena. 8iene signifcación patológica sólo cuando se trata de un es"uerzo que antes no causaba esta limitación. /na (orma de medir la intensidad es vincularla con el nmero de metros o cuadras que el paciente puede caminar a paso regular o el nmero de pisos que puede subir . Esta disnea se produce debido la ingurgitación pulmonar a consecuencia de la (alla ventricular i$quierda que di!culta el vaciamiento de la aurícula i$quierda y aumenta la presión en venas pulmonares y capilar pulmonar& Esta mayor rigide$ obliga a un mayor es(uer$o respiratorio #oic, p. $)%!.
Dine -#$="i n$",#n 6D*N7: curre C a ? &oras despu's de acostarse en dec+bito!. El paciente relata que se levanta desesperado y pasa bastante tiempo $) a () minutos! antes de que se sienta mejor. Este episodio se
denomina ortopnea y es característica de insufciencia cardiaca izuierda "pero no es patognomónica% en etapa progresiva . 8ambi'n puede presentarse presenta rse en &ipe &ipert rten ensi sión ón se seve vera, ra, in"a in"art rto o mioc miocár árdi dico co o valv valvul ulop opat atía ía aó aórt rtic ica, a, co con n la di"erencia de que en 'stas se presenta presenta al inicio de la patología. A/ #'i$: 0isnea que se acompaa de sibilancia audible a distancia que tambi'n puede ser respiratorio!. /e acompaa tambi'n de edemas de ::== "ríos y bilate bilateral rales, es, no doloro dolorosos sos y gravita gravitacio cional nales es dismi disminuy nuye e al acosta acostarse rse!. !. Estos Estos edemas son denominados edemas cardiovasculares y son característicos de la insufciencia cardiaca diastólica o derec&a. En este caso es posible que el paciente presente tanto la =70 como el asma cardiaco. T#e-$-ne- Aparece en decbito lateral "i$quierdo o derec,o% en pacientes cardiópatas o con derrame pleural #oic, p. $)%!. Re-i#i!n Re-i# i!n -e#i!'i $ 'e C>e?ne C>e?ne@S"$ @S"$e: e: Aparece en pacientes mayores de 0+ a1os) generalmente varones) con insu!ciencia cardiaca de predominio i$qu i$quie ierd rdo o se secu cund ndar aria ia a ca card rdio iopa patí tía a ,ipe ,ipert rten ensi siva va)) isqu isquém émic ica a o aó aórt rtic ica& a& 7orresponde a una respiración irregular de varios días que cesa durante algunos minutos y lentam ame ente empieza a aumentar su "recuencia. curre pre"erentemente en la noc&e. El paciente suele relatar que no logra conciliar el sueo, pasando la noc&e angustiado y a&ogándose. Es fsiológico en lactantes, ancianos y pacientes que viven a gran altura.
IM*ORTANTE: ara verifcar que los edemas de ::== son bilaterales se debe medir con una cita el perímetro de las extremidades. extremidades.
Dine 'e , #e-i#"$#i
O3"#,i!n O3"#, i!n 'e #e-i#"$#i #e-i#"$#i (": (": 0e predom predomini inio o inspiratorio, con ruido do insp inspir irat ator orio io inte intens nso, o, rudo rudo y audi audibl ble e a dist distan anci cia! a!,, pued puede e cornaje rui presentarse en "orma aguda o crónica. O3"#, O3 "#,i! i!n n 'e #e #e-i# -i#"$ "$#i #i 3 3: : 0e predomi predominio nio espiratorio, con tos y sibilancias diseminadas. bedece a broncoespasmo y tambi'n puede ser aguda o crónica. Ene#/e''e inf("#"i 'i, 'e( -,(/!n: En estas en"ermedades la disnea es la mani"estación principal. En etapas avanzadas puede ser invalidante. Enf En fe/ e/ -, -,(/ (/$n $n# #:: =gua =guall que que la ante anteri rior or y ac acom ompa paa ada da de es espi pira raci ción ón prolongada, roncus y sibilancias. T#$/ #$/3$e 3$e/3$ /3$(i (i/$ /$ -,( -,(/$n /$n#: #: 0isn 0isnea ea de co comi mien enzo zo brusc brusco o e inex inexpl plic icab able le acompaada de inquietud y taquicardia. Ante un in"arto pulmonar, se agrega dolor pleural y expectoración expectoración &emoptoica. Ci$ Ci $e e$ $(i (i$ $i i en en", ",' ' $ en ene e#/ #/e' e'' 'e e , ,e e $ $//-#$ #$/e /e"e "en n ($ ($ /B /B ,( ,($ $ #e #e-i# i#" "$# $#i$ i$: : =n"r =n"re ecue cuente ntes causa ausass de disn disne ea per pero de peo peor pronóstico si se presentan
Dine 'e , -i!%en
2n paciente de () aos con disnea, con sensación de terror o muerte inminente puede serr ca se card rdió iópat pata a pero pero si es esto toss sínt síntom omas as se ac acom ompa paa an n de probl problem emas as vaso vasova vaga gale less sudoración! y se siente perseguido, entonces puede tratarse de una crisis de pánico, es decir, su disnea es de causa psicógena.
CAUSAS DE DISNEA A,/en"$ 'e ($ #e,e#i/ien"$ en"i("$#i$ a. Ejer Ejercici cicio o intenso intenso en atletas atletas o moderad moderado o en sedentario sedentarioss b. Anemia c. 9ip 9ipox oxemi emia a yDo yDo &iper &ipercap capnia nia d. Acid idos osis is e. Embolia pulmonar A,/en"$ 'e( e,e#$ nee#i$ -# ,-e## #ei"eni 'e ( 5#e a. A/ 3#$n,i( b. Ene#/e'' *,(/$n# O3"#,"i C#!ni c. )i3#$i ,"i '. O3"#,i!n -$# ,e#-$ e="#$ A,/en"$ 'e( e,e#$ nee#i$ -# 'i"en'e# e( -,(/!n ? ( "$#+i a. Ene#/e''e inf("#"i -,(/$n#e b. Dif,("' #e-i#"$#i c. E'e/ 'e -,(/!n d. Ci$e$(i$i e. De##/e -(e,#( De"e#i$#$ ne,#$/,,(# a. *$(i$/ie(i"i b. Lei$ne /e',(#e c. Mi"eni %#i d. Sn'#$/e 'e G,i((in@ ##e e. O"# A("e A("e# #i i$n $ne e -i -i$( $(!% !%i i ,e ,e /$'i /$'if fn n e( ,/3# ,/3#( ( 'e -e#e-i!n $nien"e a. T#"$#n$ -$# nie'' 3. Fi-e#en"i(i!n ? ",e 'e -+ni$ Argente y #lvare$ #lvare$ "p& 20%
SEMIOLOGÍA DE LA TUMORACIN SILITA)ORSUCONMORESENLA Situación- *ugar donde se encuentra la tumoración. recisos o imprecisos. /i son s on precisos es más probable que sea maligna, sino Limites- recisos todo lo contrario. Tmao- A mayor tamao más probabilidades de malignidad. )ORma- 0escribirla. S,perfcie- uede ser lisa, rugosa, etc'tera.
CONsistencia- uede ser blanda, frme, dura o p'trida o como piedra característica de tumoraciones malignas!. M$vilidad- A menor movilidad o mayor ad&erencia a los tejidos presentes en planos pro"undos, es más probable que sea maligna. Relaciones anatómicasSENsibilidad ante el dolor. Ltidos- ueden o no estar presentes. /e observa en tumoraciones de origen vascular.
