A I R T A I D E P
PEDIATRIA
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Reanimação neonatal (atendimento ao recém-nascido na sala de parto)
1. Introdução A reanimação neonatal tem papel importante na prática pediátrica, pois define a qualidade de vida do bebê e da família e o papel desta na sociedade. No Brasil, em 2005 e 2006, morreram 15 Recém-Nascidos (RNs) por dia devido a condições associadas a asfixia perinatal, configurando-se como um importante problema de saúde pública.
2. Passos para uma boa reanimação neonatal Para um bom atendimento na sala de parto, a equipe deve estar sempre preparada para o inesperado e aderir ao seguinte algoritmo (Figura 1):
Figura 1 - Reanimação do RN ≥34 semanas em sala de parto Fonte: Diretrizes 2016 da Sociedade Brasileira de Pediatria.
Entidades maternas, fetais e placentárias associadas a dificuldades na transição pós-natal de recém-nascidos prematuros <34 semanas Problemas pré-natais Problemas no trabalho de parto Assistência pré-natal ausente Trabalho de parto prematuro - Idade materna <16 anos ou >35 anos; - Hipertensão na gestação; - Diabetes; - Doenças maternas; - Óbito fetal ou neonatal prévio; - Aloimunização ou anemia fetal; - Hidropsia fetal;
- Rotura de membranas superior a 18 horas; - Corioamnionite; - Trabalho de parto maior do que 24 horas; - Período expulsivo superior a 2 horas; - Bradicardia fetal; - Anestesia geral; - Deslocamento prematuro de placenta;
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Entidades maternas, fetais e placentárias associadas a dificuldades na transição pós-natal de recém-nascidos prematuros <34 semanas Problemas pré-natais Problemas no trabalho de parto Assistência pré-natal ausente Trabalho de parto prematuro - Infecção materna; - Polidrâmnio ou oligoâmnio; - Amniorrexis pr prematura; - Gestação múltipla; - Crescimento intrauterino restrito; - Malformação fetal; - Uso de álcool, tabaco ou drogas; - Diminuição da atividade fetal.
- Placenta prévia; - Prolapso ou rotura de cordão; - Hipertonia uterina; - Uso de opioides 4 horas anteriores ao parto; - Sangramento intraparto significante; - Uso de fórcipe ou extração a vácuo; - Parto taquitócico.
Condições associadas à necessidade de reanimação ao nascer para recém-nascidos prematuros ≥34 semanas Fatores antenatais Fatores relacionados ao parto - Idade <16 anos ou >34 anos; - Diabetes; - Síndromes hipertensivas; - Doenças maternas; - Infecção materna; - Aloimunização ou anemia fetal; - Uso de medicações; - Uso de drogas ilícitas; - Óbito fetal ou neonatal anterior; - Ausência de cuidado pré-natal; - Idade gestacional <39 ou >41 semanas; - Gestação múltipla; - Rotura prematura de membrana; - Polidrâmnio ou oligoâmnio; - Diminuição da atividade fetal; - Sangramento no 2º ou 3º trimestre; - Discrepância de idade gestacional e peso; - Hidropsia fetal; - Malformação fetal.
- Parto cesárea; - Uso de fórcipe ou extração a vácuo; - Apresentação não cefálica; - Trabalho de parto prematuro; - Parto taquitócico; - Corioamnionite; - Rotura da membrana >18 horas; - Trabalho de parto >24 horas; - Segundo estágio do parto >2 horas; - Padrão anormal de frequência cardíaca fetal; - Anestesia geral; - Hipertonia uterina; - Líquido amniótico meconial; - Prolapso ou rotura de cordão - Nó verdadeiro de cordão - Uso de opioides 4 horas anteriores ao parto; - Descolamento prematuro de placenta; - Placenta prévia; - Sangramento intraparto significante.
Checar equipamento necessário - Fonte de calor radiante e de oxigênio; - Aspiração a vácuo; - Sondas traqueais; - Adaptador para respiração de mecônio; - AMBU®, máscaras para RN a termo e pré-termo; - Laringoscópio; - Cânulas traqueais; - Oxímetro de pulso com sensor neonatal e bandagem elástica escura; - Blender para para mistura de O 2 e ar; - Ventilador mecânico manual neonatal em T; - Drogas (adrenalina e expansores de volume); - Cateteres umbilicais 5F e 8F e campos estéreis; - Seringas e agulhas; - Água destilada; - Luvas e gazes estéreis; - Lâmina de bisturi; - Estetoscópio; - Clamp umbilical; - Óculos de proteção.
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3. Escore de Apgar Avalia a vitalidade ao nascimento e orienta alguns prognósticos. O escore é dado com 1, 5 e 10 minutos de vida. Apgar de 5º minuto <7 determina notas adicionais a cada 5 minutos, até 20 minutos, com o objetivo de avaliar a resposta das medidas continuadas de atendimento fornecidas ao RN. Sinais 0 1 2 FC Esforço respiratório
Zero Ausente
Tônus muscular
Hipotônico
Irritabilidade reflexa Cor
Sem resposta Cianótico, pálido
<100 Lento, irregular Alguma flexão de extremidades Careta Cianose nas extremidades
>100 Bom, chorando Ativo Tosse, espirro Rosado
4. Medicações Indicadas quando a FC permanece <60bpm. A despeito de uma ventilação com oxigênio a 100% e massagem cardíaca, pode ser necessário o uso de adrenalina ou expansão volumétrica. Não está mais indicado o uso de bicarbonato e naloxona na sala de parto. Adrenalina endotraqueal
Adrenalina intravenosa Diluição Preparo Dose Peso ao nascer 1kg 2kg 3kg 4kg Velocidade e precauções
1mL 0,1 a 0,3mL/kg
1:10.000 1mL adrenalina 1:1.000 em 9mL de SF 5mL 0,5 a 1,0mL/kg
0,1 a 0,3mL 0,2 a 0,6mL 0,3 a 0,9mL 0,4 a 1,2mL
0,5 a 1mL 1 a 2mL 1,5 a 3mL 2 a 4mL
1:10.000 1mL adrenalina 1:1.000 em 9mL de SF
Expansor de volume SF 2 seringas de 20mL 10mL/kg IV
10mL 20mL 30mL 40mL Infusão lenta na veia Infundir rápido na veia umbilical segui- Infusão na cânula traqueal umbilical, em 5 a 10 do por 0,5 a 1mL de SF e ventilação; uso único minutos
5. Exame inicial do recém-nascido Inspeção
Avaliação de padrão respiratório, cor, estado geral e sinais vitais - Observação de cianose; - Acrocianose (cianose nas extremidades) normal no RN; - FC entre 100 e 160bpm; Exame - Procura por sopro, lembrando que algumas cardiopatias congênitas não apresentam sopro cardiovascular de início; - Palpação dos pulsos nos membros superiores e inferiores. - FR entre 30 e 60irpm; Exame do tórax e - Observação de retrações e gemidos; dos pulmões - Hipertrofia das glândulas mamárias normal, por influência dos hormônios maternos. - Abdome escavado + desconforto respiratório como sinal de hérnia diafragmática; - Hérnias umbilicais normais; Exame do ab- Cordão umbilical com 2 artérias e 1 veia; dome - Artéria umbilical única possivelmente associada a outras malformações.
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Exame do quadril Exame da região dorsal Exame do pescoço
Quando positivas, manobras de Ortolani e Barlow sugerindo luxação congênita do quadril Avaliação da integridade da coluna vertebral; observação da presença de mudanças de coloração da pele e de tufos de cabelo na região do cóccix, que podem sugerir espinha bífida oculta Observação da presença de fístulas ou cistos; avaliação da presença de crepitação nas clavículas e sinal de fratura; mobilidade do pescoço; presença de giba dorsal Avaliação das fontanelas, do tamanho do crânio, da presença de céfalo-hematoma ou de bosExame da cabeça sa serossanguinolenta Pupilas que devem reagir à luz e reflexo vermelho que deve estar presente; avaliação de preExame dos olhos gas epicânticas, estrabismo, hemorragia subconjuntival e opacificação da córnea Avaliação da permeabilidade das narinas, para descartar ou descobrir atresia das coanas e Exame do nariz secreção nasal - Avaliar forma, tamanho e posição; Exame das - Alterações podem sugerir anomalias cromossômicas ou síndromes; orelhas - Anormalidades pré-auriculares podem sugerir déficit auditivo ou anomalia renal. Avaliação do palato (fenda palatina), coloração dos lábios, integridade (lábio leporino), posição Exame da boca da mandíbula, arqueamento do palato - Avaliar localização do orifício da uretra e dos testículos, presença de hérnias ou hidrocele; Exame da geni- Avaliar permeabilidade de pequenos e grandes lábios, abertura da uretra e hímen. tália Avaliação da localização e permeabilidade Exame do ânus - Observar simetria dos movimentos, tônus, choro e estado de alerta; - Observar comportamento: · Postura; · Reação à luz; · Nistagmo e estrabismo; · Pupilas e reflexo cocleopalpebral. - Reflexos normais: Exame · Sucção; neurológico · Deglutição; · Rotação; · Preensão palmoplantar; · de Moro, tônico-cervical; · Glabelar; · Reação da marcha. - Mancha mongólica: evolução benigna, com desaparecimento no 1º ano de vida; - Verificar a presença de descamações, petéquias e hemangioma; - Eritema tóxico: dermatose benigna, com lesões eritematosas vesiculares na face e no tronco, Exame de etiologia desconhecida, com presença de eosinófilos à biópsia; dermatológico - Miliária rubra: decorrente de obstrução intradérmica e predominante em áreas onde há aumento da sudorese.
6. Maturidade física Desenvolvimento
Pele espessa, opaca e queratinizada; avaliação da visibilidade dos vasos e sulcos Pelos finos sobre o corpo, que surgem entre a 19ª e a 20ª semanas e têm máxima Lanugem aparição entre a 27ª e a 28ª semanas de vida intrauterina Avaliação de rugas que se dirigem dos dedos para o calcanhar Superfície plantar Aréola e glândula mamária Tamanho, diâmetro e coloração Descida testicular por volta do 3º trimestre para a bolsa escrotal (o tamanho final do clitóris é adquirido bem antes da deposição de gordura nas estruturas vizinhas, por Genitália externa isso aparenta ser falsamente hipertrofiado)
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Alterações do sistema nervoso
1. Introdução A bossa é um edema, muitas vezes equimótico, que acomete partes moles sob o couro cabeludo, na área da apresentação da cabeça da criança, ou em outros locais, a depender da Crânio apresentação no parto. Desaparece em poucos dias. É uma hemorragia subperiostal que fica limitada à superfície de um osso e desaparece em 2 Céfalo-hematoma semanas a 3 meses.
2. Hemorragia intraventricular e leucomalácia periventricular A - Fatores predisponentes Prematuridade, síndrome do estresse respiratório, lesão hipóxico-isquêmica, hipotensão, hipervolemia e hipertensão.
B - Classificação ͳ
Hemorragia subdural;
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Hemorragia subaracnóidea;
Hemorragia peri-intraventricular (HPIV), a qual se subdivide em periventricular (HPV) e intraventricular (HIV). A HIV caracteriza-se por hemorragia nas primeiras 24 a 48 horas de vida, enquanto a HPV ocorre dentro de 3 dias após o nascimento, podendo estar associada a convulsões tônicas. ͳ
C - Manifestação clínica ͳ
Mais frequente quanto menores o peso e a idade;
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Sinais mais comuns: •
•
•
•
•
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Ausência do reflexo de Moro; Hipotonia muscular; Letargia; Sonolência; Apneia.
Evolui na forma de 3 síndromes clínicas: •
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Silenciosa: detectada apenas pelo exame de imagem; Intermitente: ciclos de piora intercalados com pausa da deterioração neurológica;
Catastrófica: evolução rápida com deterioração neurológica progressiva. A leucomalácia periventricular é uma sequela das HPIVs, caracterizada por lesões focais necróticas na substância branca periventricular. Costuma ser assintomática. •
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D - Diagnóstico Avaliação de rotina para RNs prematuros por ultrassonografia transfontanela. Diagnóstico definitivo da HPVI por meio de tomografia computadorizada ou ressonância nuclear magnética. A punção liquórica está indicada a neonatos com sinais de hipertensão intracraniana ou deterioração clínica.
E - Tratamento Ventilação assistida, anticonvulsivantes, antibióticos, alimentação parenteral, correção de anemias e acidose metabólica. Derivação ventricular, em caso de hidrocefalia.
3. Lesão de nervos periféricos A - Paralisia braquial Comum em fetos macrossômicos, por distocia de ombro.
B - Paralisia de Erb-Duchenne Lesão dos V e VI nervos cervicais – posição de adução e rotação interna do braço e pronação do antebraço; reflexo de Moro ausente no lado comprometido.
C - Paralisia de Klumpke ͳ
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Lesão dos VII e VIII nervos cervicais e do I nervo torácico – paralisia da mão, miose e ptose palpebral ipsilateral; O tratamento consiste na imobilização parcial e no posicionamento apropriado para prevenir o desenvolvimento de contraturas. Se não houver melhora entre 3 e 6 meses, indicar correção cirúrgica.
D - Paralisia do nervo facial Periférica, resultado de pressão do nervo no útero, esforço durante o parto ou causas congênitas.
4. Lesões hipóxico-isquêmicas A asfixia perinatal é uma das principais causas de óbito em Recém-Nascidos (RNs) e uma causa importante de encefalopatia e lesão cerebral permanente entre crianças. Asfixia segundo a Academia Americana de Pediatria: ͳ
Acidemia metabólica ou mista (pH <7) no sangue arterial do cordão umbilical;
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Escore Apgar de zero a 3 por mais de 5 minutos;
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Manifestações neurológicas neonatais;
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Disfunção orgânica multissistêmica.
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A - Fatores de risco ͳ
ͳ
ͳ
ͳ
Maternos: diabetes, hipertensão, toxemia, uso de drogas, anemia, isoimunização, infecção materna, inserção baixa da placenta e descolamento prematuro de placenta; Trabalho de parto: apresentação pélvica, cesárea, trabalho de parto prematuro, prolapso de cordão, desproporção cefalopélvica, hipotensão materna, sedativos ou analgésicos; Fetais: gemelaridade, polidrâmnio, líquido amniótico meconial, acidose, prematuro ou pós -maduro, frequência e ritmo cardíacos fetais anormais, retardo do crescimento intrauterino, hidropisia fetal; Neonatais: asfixia intraparto, peso de nascimento inadequado para idade gestacional, impregnação de mecônio, sinais de dificuldade respiratória.
B - Manifestação clínica Hiperexcitabilidade, dificuldade respiratória, reflexos oculomotores anormais, resposta pupilar alterada, hemorragia intracraniana nos prematuros, deterioração do estado de consciência, hipotonia e edema cerebral. Além dos citados, pode haver alterações pulmonares, cardiovasculares, renais, metabólicas, hematológicas e gastrintestinais.
C - Prognóstico Apgar baixo e ausência de respiração espontânea aos 20 minutos e persistência de sinais neurológicos anormais com 2 semanas de vida estão associados a taxa elevada de mortalidade ou graves déficits motores cognitivos.
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Alterações do trato respiratório
1. Apneia Trata-se de uma situação comum no Recém-Nascido (RN) pré-termo. Comumente é idiopática e não se relaciona com nenhuma doença predisponente, além de poder ser obstrutiva, central ou mista.
A - Manifestação clínica Inicia-se do 2º ao 7º dias de vida e caracteriza-se por pausa respiratória por um período igual ou superior a 20 segundos, ou por período de menor duração se acompanhado de cianose/palidez e bradicardia.
B - Tratamento ͳ
ͳ
Correção do fator desencadeante; Medidas iniciais e gerais: manter temperatura, alimentação por gavagem, oxigenoterapia, decúbito dorsal e monitorização; manter saturação entre 88 e 92%, corrigir posicionamento do pescoço, evitar aspirações vigorosas da orofaringe;
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SIC Resumão
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ͳ
Teofilina ou cafeína para os casos estritamente idiopáticos;
ͳ
Não recomendado o uso de medicação antirrefluxo;
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Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) nasal eficaz para corrigir tanto os casos obs-
trutivos quanto os mistos.
C - Prognóstico Normalmente, resolução com 36 semanas de idade gestacional corrigida e bom prognóstico.
2. Síndrome do desconforto respiratório (doença da membrana hialina) Trata-se de uma doença primariamente de prematuros, inversamente proporcional à idade e ao peso. A incidência é maior em nascidos pré-termo brancos e do sexo masculino. O risco é reduzido em gestações com hipertensão crônica ou associada à gravidez, uso materno crônico de opiáceos, ruptura prolongada das membranas ou quando há o uso de corticoides.
A - Etiologia e fisiopatologia A deficiência do surfactante (causa primária da doença) leva ao colapso alveolar ao final da expiração, que provoca atelectasias e a formação de membrana hialina e de edema intersticial, tornando os pulmões menos complacentes.
B - Manifestação clínica Os sinais iniciais aparecem nos primeiros minutos de vida, podendo ser mais tardios em prematuros maiores. A apresentação clínica é variável, a depender da idade gestacional e da maturidade do RN. Quanto à evolução natural, há piora progressiva da cianose e da dispneia, além de hipotensão, que piora a condição respiratória. Apneia e respirações irregulares são o próximo indicador de gravidade. O pico máximo de piora é de 3 dias, quando começa a haver melhora gradual e espontânea.
C - Diagnóstico Além dos sinais clínicos, o raio x de tórax mostra hipoaeração pulmonar decorrente das microatelectasias (não é patognomônico), infiltrado reticulogranular fino e difuso do parênquima bilateral e aerobroncogramas. Na gasometria arterial, observam-se hipoxemia, hipercapnia e acidose metabólica.
D - Prevenção ͳ
ͳ
ͳ
O mais importante é prevenir a prematuridade; Corticoide para a gestante entre a 24ª e a 34ª semanas gestacionais diminui a incidência, a mortalidade e a morbidade da doença; Surfactante imediatamente ao nascimento ou nas primeiras horas de vida reduz as perdas de ar e a mortalidade da doença.
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E - Tratamento ͳ
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ͳ
ͳ
Visa conservar oxigenação e ventilação adequadas, medidas gerais de manutenções térmica, calórica e hídrica e administração de surfactante; Deve-se ter cuidado com a quantidade de líquido oferecida ao RN; Oferta-se oxigênio a 60%; se for suficiente, CPAP nasal com pressão entre 5 e 10cmH 2O e, se não for adequado, oferecer ventilação pulmonar mecânica; Surfactante endotraqueal 100 a 200mg/kg, de preferência de origem animal, podendo repetir uma 2ª ou 3ª dose se houver evidência de insuficiência respiratória progressiva.
F - Complicações Displasia broncopulmonar (necessidade de oxigênio com mais de 36 semanas de idade gestacional corrigida). A evolução é de piora progressiva, ao contrário do que ocorre na síndrome do estresse respiratório. Ao raio x, pequenas áreas arredondadas, radiolucentes, que alternam com áreas de densidade irregular, lembrando uma esponja. O tratamento inclui suporte nutricional, restrição hídrica, oxigenoterapia e medicações, como diuréticos, a princípio (hidroclorotiazida, espironolactona e furosemida, se necessário), broncodilatadores e, em último caso, corticoide (dexametasona). Outras complicações são pneumotórax, retinopatia da prematuridade, persistência do canal arterial e hemorragia intraventricular.
3. Taquipneia transitória do recém-nascido ͳ
Tem início precoce, com taquipneia mais importante do que dispneia e mais comum em RN a termo; principalmente nos nascidos de parto cesárea sem que o trabalho de parto tenha se iniciado;
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A cianose é frequentemente resolvida com pouco oxigênio;
ͳ
Não é comum associar-se a hipoxemia, hipercapnia e acidose;
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Dura até 72 horas, e o raio x de tórax não tem padrão reticulogranular;
ͳ
O tratamento é feito com suporte metabólico, oxigenoterapia e oferta hídrica.
4. Síndrome de aspiração meconial Trata-se de uma doença caracterizada por graus variáveis de insuficiência respiratória, mais comum em gestações acima de 37 semanas, na pós-maturidade, no retardo de crescimento intrauterino, no feto com apresentação pélvica e na asfixia perinatal. É fundamental a presença de líquido amniótico meconial no parto.
A - Manifestação clínica ͳ
Taquipneia, retrações intercostais, gemido e cianose;
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Possível evolução com pneumotórax ou pneumomediastino;
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Hiperinsuflação; à ausculta, temos estertores de médias e grossas bolhas difusos e expiração prolongada;
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Raio x de tórax que mostra infiltrado grosseiro, aumento do diâmetro anteroposterior e retificação do diafragma.
B - Tratamento e prevenção ͳ
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Intubação para aspiração direta das vias aéreas nos RNs com depressão respiratória; Tratamento da pneumonia que consiste em suporte e manejo do estresse respiratório; Possivelmente, hipertensão pulmonar, que exige tratamento adequado com óxido nítrico, podendo ser útil o surfactante.
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Alterações do sistema digestivo do recém-nascido
- Enterocolite necrosante ͳ
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ͳ
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Típica de prematuros; Caracterizada por necrose de trecho do intestino, com acúmulo de gás na submucosa da parede entérica (pneumatose intestinal); Possível evolução com perfuração, sepse e morte; Ligada à associação de isquemia intestinal, alimentação por via oral e organismos patogênicos; como principal fator de risco, a prematuridade extrema, com peso de nascimento <1.500g.
A - Manifestação clínica ͳ
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Início nas 2 primeiras semanas de vida; No trato gastrintestinal, aumento de resíduo gástrico, distensão e dor abdominal, vômitos biliosos, sangue nas fezes, diminuição de ruídos hidroaéreos, queda do estado geral e sinais toxêmicos.
B - Diagnóstico Raio x abdominal que mostra pneumatose intestinal (trata-se de um sinal de gravidade importante) e ausência de ar no reto. A presença de ar na veia porta sugere doença grave com perfuração intestinal, pneumoperitônio que indica perfuração.
C - Tratamento ͳ
ͳ
Jejum completo por 7 a 14 dias, sonda gástrica aberta (descompressão), nutrição parenteral precoce, suportes metabólico e ventilatório conforme necessário, antibioticoterapia com cobertura para Gram positivos e negativos e anaeróbios; Avaliação do cirurgião; pneumoperitônio indica intervenção cirúrgica.
D - Prevenção ͳ
ͳ
ͳ
Alimentação inicial com leite materno; A prevenção da asfixia perinatal reduz a incidência de enterocolite; Administração de corticoide antenatal com efeito protetor.
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Icterícia e hiperbilirrubinemia no recém-nascido
1. Introdução ͳ
Hiperbilirrubinemia indireta grave é potencialmente neurotóxica;
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Hiperbilirrubinemia direta indica condição hepática grave ou sistêmica.
2. Hiperbilirrubinemia indireta A - Etiologia ͳ
Aumento da carga de bilirrubina a ser metabolizada;
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Deficiência ou bloqueio da enzima transferase.
B - Manifestação clínica Início na face, com progressão craniocaudal, de acordo com o aumento do nível sérico.
C - Diagnóstico diferencial ͳ
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ͳ
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ͳ
Caso se inicie o quadro nas primeiras 24 horas de vida, merece atenção, pois é patológico; Suspeita-se de hemólise diante de alta velocidade de instalação (0,5mg/dL/h), palidez intensa, reticulocitose, hepatoesplenomegalia e história familiar positiva; O quadro, que se inicia no 2º ou no 3º dia de vida, sugere etiologia fisiológica, entretanto também pode ter potencial de gravidade; Após a 1ª semana de vida, pensa-se em icterícia do leite materno, sepse, hepatite, galactosemia, hipotireoidismo, fibrose cística e anemia hemolítica congênita com esferocitose; Em caso de hiperbilirrubinemia direta, pensa-se em hepatite, desordens congênitas dos ductos biliares, colestase, erros inatos do metabolismo, fibrose cística e sepse; O maior risco da hiperbilirrubinemia é o desenvolvimento de kernicterus (encefalopatia bilirrubínica).
a) Icterícia fisiológica ͳ
ͳ
ͳ
O aumento da bilirrubina é lento (<5mg/dL nas 24 horas); Tem início entre o 2º e o 3º dias de vida, com pico máximo entre o 4º e o 5º dias e resolução em torno do 7º dia de vida; Resulta do aumento da produção de bilirrubina combinado com transitória limitação da conjugação pelo fígado.
b) Icterícia associada ao leite materno ͳ
Ocorre depois de 7 dias de vida;
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SIC Resumão
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Os níveis de bilirrubina indireta variam de 10 a 30mg/dL;
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A suspensão do aleitamento por cerca de 2 dias resolve a hiperbilirrubinemia;
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É considerada consequência da presença de glucuronidase no leite materno;
ͳ
É diferente da icterícia do aleitamento materno, que é mais precoce e está relacionada à baixa ingestão, que acarreta desidratação e redução da ingestão calórica.
c) Kernicterus ͳ
ͳ
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Síndrome resultante da deposição de bilirrubina não conjugada nos gânglios da base e no tronco cerebral; Devido à interação entre os níveis de bilirrubina indireta, à passagem por meio da barreira hematoencefálica e à suscetibilidade do neurônio à lesão; Manifestações clínicas: •
•
Letargia, dificuldade de alimentação e perda do reflexo de Moro. Evolui com prostração e diminuição global dos reflexos. Podem acontecer convulsões e espasmos, e muitos evoluem para óbito; Síndrome completa: coreoatetose, com espasmos musculares involuntários, sinais extrapiramidais, convulsões, deficiência mental, disartria e alteração da audição.
D - Tratamento ͳ
ͳ
A despeito da causa, o objetivo é tratar a concentração de bilirrubina indireta elevada no sangue; O tratamento consiste em fototerapia e, em caso de fracasso, exsanguineotransfusão. Abordagem de hiperbilirrubinemia em RN a termo, sadio e sem hemólise Fototerapia e preparo para ExsanguineotransIdade Fototerapia exsanguineotransfusão fusão
<24 horas 24 a 48 horas 49 a 72 horas >72 horas >2 semanas
* 15 a 18 18 a 20 >20 **
* ≥25 ≥30 ≥30 **
* ≥20 ≥25 ≥25 **
* Icterícia em <24 horas não é vista em Recém-Nascidos (RNs) saudáveis; quando presente, sempre indica fototerapia, cuja indicação varia com o peso da criança. A exsanguineotransfusão é realizada em níveis acima de 20 em qualquer idade. ** A icterícia de aparecimento súbito após a 2ª semana ou que continua após esse período deve ser investigada para afastar doenças graves como galactosemia, hipotireoidismo ou hepatite neonatal. ͳ
Fototerapia: •
•
ͳ
Profilática: indicada para prematuros extremos e de baixo peso, o que diminui a incidência de exsanguineotransfusão e o pico máximo de bilirrubina; seu uso é controverso; Complicações: diarreia, rash macular eritematoso, excesso de aquecimento e desidratação, além da síndrome “do bebê bronzeado”, quando há aumento também da bilirrubina direta em fototerapia.
Exsanguineotransfusão: •
Indicada quando o risco de kernicterus supera o do procedimento ou quando já há sinais da síndrome;
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Complicações: * Acidose; * Anormalidades eletrolíticas; * Hipoglicemia; * Trombocitopenia; * Excesso de volume; * Arritmias; * Enterocolite necrosante; * Infecção; * Morte.
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Alterações sanguíneas
1. Anemia no recém-nascido A anemia que aparece nos primeiros dias de vida é frequentemente resultado da doença hemolítica do recém-nascido.
2. Doença hemolítica neonatal (eritroblastose fetal) Causada pela passagem transplacentária de anticorpos maternos ativos contra antígenos das hemácias do feto, leva à destruição das hemácias fetais.
3. Doença hemolítica do recém-nascido A - Por incompatibilidade Rh ͳ
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ͳ
ͳ
A gestante Rh negativo é sensibilizada a partir do contato com o sangue Rh positivo; A partir do 1º contato, a gestante passa a produzir anticorpos contra o antígeno D do grupo Rh, inicialmente IgM e mais tarde IgG, que atravessam a barreira placentária e são os causadores das manifestações hemolíticas; É rara durante a 1ª gestação, pois a sensibilização costuma ocorrer próxima ao parto, sem tempo suficiente para se completar o processo e o feto sofrer as consequências. Porém, é comum gestações terminadas em abortamentos naturais serem suficientes para sensibilizar o organismo materno. A próxima gestação, às vezes a 1ª viável, já apresenta risco de manifestações hemolíticas; Prevenção: gamaglobulina anti-D (RHOGAM) aplicada à gestante após cada gestação Rh positivo; Manifestações clínicas:
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SIC Resumão
REVALIDA
Anemia grave com compensação por meio da hiperplasia do tecido responsável pela eritropoese, levando a aumento do fígado e do baço; Sinais de descompensação cardíaca, cardiomegalia, estresse respiratório, anasarca e colapso circulatório; Hidropisia fetal: quadro de excesso de fluido em 2 ou mais compartimentos fetais: pele, pleura, pericárdio, placenta, peritônio e o próprio fluido amniótico; Icterícia e hipoglicemia. Dados laboratoriais: Coombs direto positivo; Reticulócitos aumentados; Rápida elevação da bilirrubina indireta nas primeiras 6 horas de vida. Diagnóstico: Avaliação dos títulos maternos de anticorpos IgG anti-D entre 12 e 16 semanas, 28 e 32 semanas e com 36 semanas de gestação; Avaliação da presença de bilirrubina no líquido amniótico, que pode ser o 1º indício da hemólise. Tratamento: Intraútero: transfusão feita por meio da veia umbilical, indicada diante de hematócrito fetal <30%; após nascimento: exsanguineotransfusão; prevenção de sensibilização Rh nas primeiras 72 horas; albumina e concentrado eritrocitário. •
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B - Por incompatibilidade ABO Forma mais frequente de doença hemolítica do neonato. A mãe é do tipo O, e a criança, A ou B. ͳ
Manifestações clínicas: Neonato normalmente assintomático; Icterícia geralmente nas primeiras 24 horas de vida e raramente grave. Diagnóstico: Sugerido por teste de Coombs direto positivo, hiperbilirrubinemia e reticulocitose. Tratamento: Fototerapia; Raramente, exsanguineotransfusão. Outras formas de doença hemolítica: Infecção congênita: citomegalovírus, toxoplasmose, rubéola, sífilis. Nesses casos, Coombs direto negativo. •
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4. Policitemia ͳ
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Definida como hematócrito central ≥65%; Comum entre Recém-Nascidos (RNs) de mães diabéticas ou desnutridos intraútero, pois a hipóxia fetal crônica estimula a eritropoese;
PEDIATRIA ͳ
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Manifesta-se por cianose, letargia, pletora, taquipneia, hiperbilirrubinemia, hipoglicemia e trombocitopenia; Complicações: convulsões, hipertensão pulmonar, enterocolite necrosante e falência renal; Tratamento: exsanguineotransfusão parcial com soro fisiológico.
5. Hemorragia no recém-nascido ͳ
Doença hemorrágica do RN: É consequente de redução dos fatores II, VII, IX e X, que normalmente ocorre em torno de 48 a 72 horas de vida; naturalmente, tais fatores retornam para níveis normais com 7 a 10 dias de vida; A deficiência de vitamina K está relacionada à ausência de flora intestinal bacteriana no RN na 1ª semana de vida e à falta de vitamina K livre na mãe, cujo leite, portanto, é fonte pobre dessa vitamina; O quadro clássico responde muito bem à oferta intravenosa de vitamina K em casos sintomáticos e à prevenção com a aplicação intramuscular de 1mg dessa vitamina ao nascimento; Deve ser diferenciada dos quadros de coagulação intravascular disseminada, de deficiência de outros fatores de coagulação não vitamina K-dependentes e da síndrome “do sangue deglutido”. •
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7
Recém-nascido de mãe diabética
1. Fisiopatologia Hiperglicemia materna leva a hiperglicemia fetal, a qual desencadeia hiperinsulinismo, que acarreta acidose. Ao nascimento, a queda brusca da oferta de glicose pela placenta, não acompanhada pelo hiperinsulinismo fetal, leva a hipoglicemia nas primeiras horas de vida.
2. Manifestações clínicas ͳ
Macrossomia;
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Hipoglicemia nas primeiras horas de vida;
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Maior incidência de desconforto respiratório, devida ao efeito antagônico da insulina na síntese de surfactante endógeno; Cardiopatia e falência cardíaca; Maior frequência de malformações congênitas, principalmente cardiopatia e agenesia lombossacra.
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SIC Resumão
REVALIDA
3. Prognóstico Maior risco de diabetes mellitus.
4. Tratamento ͳ
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Controle da glicemia materna no pré-natal; Monitorização da glicemia do recém-nascido; Correção imediata da hipoglicemia, mesmo que assintomática, se necessário; Push de glicose, seguido por velocidade contínua de glicose (VIG).
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Infecções no período neonatal
1. Infecções bacterianas – sepse ͳ
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Diante da rotura das membranas, pode haver a contaminação do feto por organismos aeróbios e anaeróbios, por via ascendente. Período maior de 18 horas de rotura das membranas corresponde a risco muito aumentado de infecção neonatal; No caso das infecções tardias, as fontes mais comuns de contaminação do neonato hospitalizado são as mãos dos profissionais de saúde; As infecções precoces são as adquiridas antes do nascimento ou durante, com manifestação, no máximo, em 48 horas; As infecções tardias são adquiridas após o nascimento, no berçário, na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) neonatal ou na comunidade; RN do sexo masculino tem 2 vezes mais risco de sepse do que um do sexo feminino. Entre prematuros, o sexo não interfere na incidência; Infecção nosocomial é definida como qualquer infecção após a admissão em UTI neonatal e está relacionada ao uso de dispositivos invasivos; As bactérias que mais comumente provocam infecção neonatal são os estreptococos do grupo B, os organismos entéricos, os gonococos e as clamídias; Os vírus mais relacionados são citomegalovírus, herpes-simples e HIV.
A - Diagnóstico ͳ
A infecção fúngica ou bacteriana será diagnosticada pelo isolamento do micro-organismo, por meio de culturas;
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Relação de formas imaturas/neutrófilos totais >0,2 sugere infecção bacteriana;
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A trombocitopenia é um indicador não específico.
PEDIATRIA
503
Exames que devem fazer parte da triagem diante da suspeita de sepse: ͳ
Hemocultura;
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Punção lombar;
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Exame de urina;
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Radiografia de tórax.
B - Tratamento ͳ
O empírico inicial deve ser constituído por ampicilina associada a um aminoglicosídeo;
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A partir da identificação do agente etiológico, devem ser utilizados os antibióticos específicos;
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Para bactérias entéricas Gram negativas, ampicilina + aminoglicosídeo ou cefalosporina de 3ª geração devem ser suficientes; Clindamicina e metronidazol são apropriados para infecções anaeróbias; Cefalosporinas não devem ser usadas como monoterapia empírica, porque a Listeria e o enterococo são resistentes a todas as cefalosporinas; Herpes neonatal com meningoencefalite deve ser tratado com aciclovir.
C - Prognóstico A taxa de mortalidade é maior quando relacionada com a ocorrência de Gram negativos ou fungos.
D - Prevenção ͳ
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Quimioprofilaxia intraparto, para evitar a contaminação por estreptococo do grupo B; Lavagem frequente de mãos por parte dos profissionais da saúde, para prevenir as infecções nosocomiais.
2. Infecções intrauterinas Agentes etiológicos
DNA vírus da família
Citomegalovírus Herpesviridae
Manifestações clínicas
Diagnósticos
- Doença de inclusão cito- Sorologia IgM megálica (10%): hepato+ ao nascer, megalia, esplenomegalia, materna e fetal pneumonia intersticial, e confirmadas anemia hemolítica, peapós 3 a 4 téquias, microcefalia, semanas; calcificações periventriculares, coriorretinite e - Isolamento do restrição de crescimento; vírus em cultura de urina/ - 10% sintomáticos ao nascisaliva. mento.
Tratamentos
Sequelas/ prognósticos
Se infecção sintomática, ganciclovir 8 a 12mg/kg IV, 12/12h, por 6 semanas
Perda de audição, coriorretinite, atrofia ótica, microcefalia e distúrbios da fala e da aprendizagem
504
SIC Resumão
Agentes etiológicos
REVALIDA
Manifestações clínicas
Diagnósticos
- Doença mais severa se infecção nos primeiros trimestres de gestação; - Restrição de crescimento, anemia, icterícia, hepatoesplenomegalia, calcificações cranianas, ToxoToxoplasma coriorretinite, hidrocefalia, Sorológico plasmose gondii microcefalia; congênita - Tétrade de Sabin – hidrocefalia ou microcefalia, retinocoroidite bilateral macular ou perimacular, calcificações cerebrais intraparenquimatosas e retardo mental. Imunofluorescência ou isola- Microcefalia; mento do vírus Herpes- Herpes tipos - Hidroanencefalia; em secreções, 1e2 simples reação em cadeia - Meningoencefalite. da polimerase (PCR) - Anemia;
Tratamentos
Sequelas/ prognósticos
- Alteração da acuidade visual; Sulfadiazina (100mg/kg/d, - Convulsões; 12/12h), por 1 - Retardo menano, e pirimetal; tamina: ataque - O tratamento com 2mg/kg e manutenção com materno não reduz a infec1mg/kg/d, por 6 ção do feto, meses; depois, mas diminui as dias alternados, e por 1 ano ácido sequelas; folínico 10mg, - O tratamento 3x/sem do feto pósnatal melhora o prognóstico. Aciclovir 60mg/ kg/d IV, 8/8h, por 14 dias (reduz a mortalidade, mas não a morbidade)
Microcefalia, coriorretinite, cegueira, espasticidade e retardo mental
- Plaquetopenia; - Hepatoesplenomegalia;
Treponema Sífilis congênita pallidum
Rubéola congênita
DNA vírus da família Togaviridae
Sorológico (toda - Secreção nasal mucossanmãe VDRL poguinolenta; sitivo necessita de pesquisa de - Pênfigo palmoplantar; treponema – IgM - Coriorretinite, fundo de positivo, VDRL olho “em sal e pimenta”; positivo no liquor – e radio- Osteocondrite em oslógico – lesões sos longos e cranianos, pseudoparalisia de Parrot em ossos longos) (dificuldade de mobilização dos membros por dor que melhora após antibioticoterapia). - Diminuição do risco de contaminação com o avanço da gestação; - Possivelmente assintomática; - Síndrome da rubéola congênita: catarata, cegueira, surdez neurossensorial, retardo mental, malformações cardíacas.
Sorológico
Penicilina G cristalina 50.000UI/ kg/dose, 12/12h IV, na 1ª semana de vida, e, após, - Surdez; de 8/8h, por 10 - Retardo dias, ou penicimental. lina G procaína 50.000UI/kg IM, dose única por 10 dias
Deficiência auditiva e alteração na Sem tratamento linguagem, no específico desenvolvimento motor e na cognição
PEDIATRIA
9
505
Nutrição do lactente
1. Definições importantes Alimentação complementar adequada e oportuna Alimentos complementares ou de transição Alimentos in natura Aleitamento materno exclusivo Aleitamento materno predominante Aleitamento materno complementado
Iniciada como complemento ao aleitamento materno a partir dos 4 aos 6 meses de vida com dietas adequadas Oferecidos à criança como complementação ao leite materno a partir dos 4 aos 6 meses de vida; nunca antes do 4º mês Ofertados e consumidos em seu estado natural, sem alterações industriais que modifiquem suas propriedades físico-químicas (textura, composição, propriedades organolépticas – leites e frutas) Oferta de leite materno diretamente da mama ou extraído, e nenhum outro líquido ou sólido, com exceção de medicamentos Oferta de, além do leite materno, água ou bebidas à base de água, como sucos de frutas e chás Oferta de leite materno, diretamente do seio ou extraído, mesmo que esteja recebendo qualquer alimento ou líquido, incluindo leite não humano
Observação: uma alimentação infantil adequada compreende aleitamento materno + alimentos introduzidos no momento adequado para complementação.
2. Introdução Para melhorar e normatizar a alimentação infantil, a Organização Pan-Americana da Saúde/ Organização Mundial da Saúde e o Ministério da Saúde do Brasil elaboraram e recomendaram os “10 passos para uma alimentação saudável” para crianças menores de 2 anos. Passo 1
Dar somente leite materno até os 6 meses, sem oferecer água, chá ou quaisquer outros tipos de alimentos.
Passo 2
A partir dos 6 meses, introduzir, de forma lenta e gradual, outros tipos de alimento, mantendo o leite materno até os 2 anos.
Passo 3
Após os 6 meses, dar alimentos complementares (cereais, tubérculos, carnes, leguminosas, frutas, legumes), 3 vezes ao dia se a criança receber leite materno e 5 vezes se estiver desmamada.
Passo 4
A alimentação complementar deverá ser oferecida sem rigidez de horário, respeitando a vontade da criança.
Passo 5
A alimentação complementar deverá ser espessa desde o início e oferecida com colher. Começa-se com alimentos pastosos e gradativamente se aumenta a consistência, até chegar à alimentação da família.
Passo 6
Oferecer à criança diferentes alimentos no dia; uma alimentação variada é também uma alimentação colorida.
Passo 7 Estimular o consumo diário de frutas, verduras e legumes nas refeições. Evitar açúcar, café, enlatados, frituras, refrigerantes, balas, salgadinhos e outras guloseimas no 1º ano Passo 8 de vida e usar sal com moderação. Cuidar da higiene no preparo e no manuseio dos alimentos e garantir o seu armazenamento e a sua Passo 9 conservação adequados. Estimular a criança doente e convalescente a se alimentar, oferecendo sua alimentação habitual e seus Passo 10 alimentos preferidos, respeitando a sua aceitação.
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SIC Resumão
REVALIDA
3. Vantagens do aleitamento materno 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 ͳ
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Aumenta a sobrevida das crianças, principalmente as que nascem em condições desfavoráveis e/ou com baixo peso (<2.500g). O leite materno atende a todas as necessidades nutricionais e metabólicas até os 6 meses de vida, reduzindo a desnutrição e as patologias dela decorrentes. É absolutamente viável do ponto de vista econômico devido ao baixo custo, sem riscos de contaminação, acessível a qualquer momento. Confere proteção imunológica eficaz contra os patógenos prevalentes na infância, reduzindo significativamente a morbimortalidade infantil <2 anos. Confere proteção para as doenças alérgicas. O tubo digestivo é mais permeável a proteínas estranhas. Oferece condições ideais para a interação mãe–filho, reforçando o vínculo entre ambos. Contribui para o desenvolvimento cognitivo. Reduz o sangramento pós-parto e leva à involução uterina mais rapidamente. Aumenta o intervalo entre as gestações. Retorna mais rapidamente ao peso pré-gestacional. Reduz o risco de câncer de mama e de ovário e pode reduzir o risco de osteoporose no período pós-menopausa.
Tempo de aleitamento materno exclusivo recomendado pela OMS e pelo Ministério da Saúde do Brasil: 6 meses; Duração do aleitamento materno (OMS): preferencialmente, 2 anos ou mais.
A - Principais características do leite humano Desde o nascimento, o leito materno evolui do colostro ao leite de transição, até tornar-se leite maduro em torno do final da 2ª semana de vida. O leite humano maduro apresenta menor quantidade de proteína, o que diminui a sobrecarga renal do lactente, além de fornecer aminoácidos essenciais. Os lipídios são responsáveis por cerca de 50% das calorias do leite materno e fornecem ácidos graxos essenciais e colesterol em quantidades suficientes. Os ácidos graxos exercem importante função no transporte de vitaminas lipossolúveis e no desenvolvimento do sistema nervoso.
B - Fisiologia da amamentação A produção do leite é iniciada por meio da sucção do Recém-Nascido (RN), o que irá estimular a hipófise anterior a secretar prolactina, e esta, por sua vez, estimula a produção das células secretoras de leite nos alvéolos presentes na glândula mamária. O reflexo da descida do leite também se inicia com o estímulo da sucção, responsável por ativar a secreção de ocitocina pela hipófise posterior, que atinge os alvéolos, promove a contração das células mioepiteliais e leva o leite para dentro dos ductos e então até o RN.
C - Técnica de amamentação Amamentar em livre demanda. Oferecer um seio a cada mamada, esvaziando-o por completo. Isso estimula 1 a produção do leite e favorece a sucção do leite posterior, mais rico em gorduras, o que garante a saciedade e o ganho ponderal. 2 A mãe deve estar sentada, com as costas apoiadas. O RN deve abocanhar o mamilo e parte da aréola para ter uma sucção efetiva e evitar fissuras. Habitualmen3 te, nessas condições, o queixo do bebê toca a mama. Os lábios devem estar evertidos. 4 O abdome do RN deve tocar o abdome materno. Em caso de excesso de leite com ingurgitação mamária, realizar massagem suave e ordenha, esvaziando parcial5 mente. Fazer o mesmo em caso de mastite asséptica e quando o RN não consegue sugar, devido à ingurgitação. Em casos de fissura do mamilo, iniciar pela mama sem lesões. Podem-se utilizar analgésicos por via oral e 6 cremes tópicos à base de lanolina. A exposição solar não parece ser eficaz.
PEDIATRIA
507
D - Contraindicações Relativas à criança
Relativas à mãe
Drogas usadas pela mãe
- Galactosemia; - Fenilcetonúria (caso não seja possível a monitorização do nível sérico de fenilalanina); - Síndrome “do xarope de bordo” (leucinose); - Atresia de esôfago. - Infecção pelo HIV (contraindicação absoluta) e HTLV (atualmente em discussão, porém mantida); - Doenças sistêmicas maternas com risco de vida para a mãe (insuficiência cardíaca congestiva, eclâmpsia etc.); - Doenças graves ou terminais; - Doenças mentais que geram risco no contato mãe–filho. - Isótopos radioativos; - Quimioterápicos; - Amitriptilina; - Lítio; - Drogas de abuso.
E - Situações especiais
Drogas que devem ser usadas criteriosamente, mas que não contraindicam o aleitamento materno
Psicose puerperal Mãe com hepatite B (HBsAg) Mãe com tuberculose bacilífera Mãe com varicela
- Aciclovir; - Ácido acetilsalicílico; - Ácido nalidíxico; - Sulfas; - Cloranfenicol; - Metronidazol; - Betabloqueadores; - Sedativos; - Corticosteroides; - Anticonvulsivantes; - Estrogênios; - Diuréticos. Diante de risco de vida para a criança, a amamentação deve ser suspensa, porém deverá ser retomada assim que a mãe tiver condições de fazê-lo. O RN deve receber vacina e imunoglobulina hiperimune específica para o antígeno B ao nascimento e até as primeiras 18 horas de vida, além de aleitamento materno liberado. Deve usar máscara durante a amamentação enquanto for bacilífera. Iniciar quimioprofilaxia do RN com isoniazida. Se for iniciada 5 dias antes do parto ou até 2 dias depois, o RN deverá ser isolado da mãe e receber imunoglobulina específica, podendo voltar a ser amamentado quando todas as lesões maternas estiverem em forma de crosta.
F - Introdução de novos alimentos Faixas etárias Até 6 meses 6 meses 6º ao 7º mês 7º ao 8º mês 9º ao 11º mês 12 meses
Em aleitamento materno Tipos de alimento Leite materno Leite materno + papa de frutas 1ª papa salgada, ovo inteiro, suco de frutas 2ª papa salgada Gradativamente, comida da família, com ajuste da consistência Comida da família
508
SIC Resumão
REVALIDA
A seguir, as vitaminas e os minerais mais importantes às funções orgânicas na alimentação infantil: Elementos/ Funções principais Fontes vitaminas Manutenção de células epiteliais e mucosas, cresciManteiga, leite, ovos e fígado mento, formação dos pigmentos receptores de luz Vitamina D Leites fortificados, óleo de peixe e sínRegulação da absorção de cálcio e fósforo intestinal D2 – ergocalciferol tese na pele a partir da exposição a e seu metabolismo raios ultravioleta D3 – colecalciferol Vitamina E Óleos vegetais, vegetais verdes, gérAntioxidante (tocoferol) men de trigo e grãos inteiros Ativação das proteínas requeridas na coagulação Vegetais verdes, fígado, gema de ovo e Vitamina K sanguínea síntese pelas bactérias intestinais Coenzima para liberação de energia pelos carboiVitamina B1 (tiaCarne de porco, grãos inteiros, fígadratos, gorduras e proteínas; formação da ribose mina) do e legumes para DNA e RNA Vitamina B2 Coenzima no metabolismo energético; conversão Leite e derivados, fígado, carne, peixe, (riboflavina) do triptofano para niacina aves, ovos, grãos inteiros e cereais Niacina – ácido Coenzima no metabolismo energético, síntese de Carne, peixe, aves, ovos, grãos inteiros nicotínico ácidos graxos e cereais Coenzima no metabolismo de ácidos graxos, produVitamina B6 Carne, aves, peixes, cereais e vegetais ção de anticorpos, síntese de hemoglobina, degra(piridoxina) verdes dação do glicogênio Liberação de energia dos carboidratos, gorduras e Ácido pantotênico Vísceras e cereais proteínas, síntese de colesterol e ácidos graxos Coenzima na carboxilação, liberação de energia dos Gema de ovo, leite, vísceras, legumes e Biotina carboidratos, gorduras e proteínas, síntese de purisíntese pelas bactérias intestinais nas e ácidos graxos Formação de coenzimas para transferência de carbo- Vegetais verde-escuros, sementes, fíFolato no na formação de nucleotídeos, heme gado, rins e frutas Vitamina B12 (ciaCoenzima na síntese de aminoácidos Fígado, leite, queijo, ovos e carne nocobalamina) Antioxidante, síntese de colágeno, facilitando a absorVitamina C (ácido Frutas cítricas, tomate, repolho, pição de ferro e a incorporação à hemoglobina, o metaascórbico) mentão, brócolis e espinafre bolismo dos aminoácidos, a ativação do folato Constituição de ossos e dentes, atuação na contraLeite e derivados, soja, sardinha, leguCálcio tilidade muscular, transmissão de impulsos nervomes e vegetais verdes sos, permeabilidade celular Ferro Composição da hemoglobina Carnes, vísceras, ovos e grãos integrais Fósforo Constituição de ossos e dentes Carnes, peixes, aves, ovos e legumes Participação no metabolismo dos lipídios, carboidra- Carnes, alimentos marinhos, aves, ovos, Zinco tos e proteínas, dele dependendo a síntese proteica queijo, leite, grãos integrais e feijão Vitamina A (retinol)
Recomendação para suplementação de ferro Situações Recomendações Lactentes nascidos a termo, com peso adequado para a idade gestacioNão indicada nal, em aleitamento materno exclusivo até os 6 meses Lactentes nascidos a termo, com peso adequado para a idade gestacional, em uso de fórmulas infantis até os 6 meses, e se a partir dos 6 Não indicada meses com ingestão mínima de 500mL de fórmula por dia Lactentes nascidos a termo, com peso adequado para a idade gestacio1mg de ferro elementar/kg/d até os 2 anos nal, a partir da introdução de alimentos complementares 2mg de ferro elementar/kg/d até 12 Prematuros >1.500g e RNs de baixo peso, a partir do 30º dia de vida meses; após esse período, 1mg de ferro elementar/kg/d até os 2 anos
PEDIATRIA
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Desnutrição energético-proteica e desvitaminose
1. Definição Trata-se de deficiência nutricional por aporte alimentar insuficiente em energia e nutrientes ou inadequado aproveitamento biológico dos alimentos ingeridos, decorrentes, por exemplo, das doenças infecciosas ou de doenças crônicas ou disabsortivas, condições psicopatológicas e maustratos. Está diretamente associada a distribuição de renda desigual.
2. Classificação Tipos Primária Secundária
Origens Nutricional - Doenças não nutricionais: · Utilização insuficiente (diabetes, erro inato do metabolismo); · Utilização excessiva (hipertireoidismo); · Excreção anormal (nefrose); · Destruição da flora bacteriana (carência de vitamina B).
3. Etiologia Condições socioeconômicas
Dificuldades familiares Condições inadequadas de saúde
- Pobreza; - Desemprego; - Baixa escolaridade; - Condições precárias de moradia; - Acesso inadequado ao SUS; - Desastres ambientais (seca, enchente, guerras). - Experiências adversas da mãe; - Dificuldades ao acesso a alimentos e medicamentos; - Hábitos alimentares inadequados, com baixo valor energético dos alimentos e frequência insuficiente; - Maiores necessidades calórica e proteica da criança com relação aos demais membros da família. - Carência de micronutrientes; - Doenças associadas (comorbidades, infecções parasitárias, virais e bacterianas).
4. Fisiopatologia Órgãos/ sistemas Tubo digestivo
Alterações
Consequências funcionais
de todas as enzimas digestivas, diarreia, má Achatamento e atrofia das vilosidades Diminuição digestão e absorção - Edema; Fígado Esteatose, redução da síntese de proteínas - Hipoproteinemia; - Hipoglicemia. Músculos Redução de massa muscular Emagrecimento e alterações miocárdicas - Volume circulatório com sobrecarga cardíaca; Sistema Débito cardíaco reduzido circulatório - Débito cardíaco reduzido. - Respiração lenta; Sistema Capacidade pulmonar reduzida respiratório - Insuficiência respiratória.
510
SIC Resumão
REVALIDA
5. Quadro clínico Características universais
- ↓ ganho ponderal e ↓ crescimento linear; - Hipotrofia muscular; - Apatia, irritabilidade, depressão mental, perversão do apetite.
Características circunstanciais
Alterações clínicas específicas de cada deficiência nutricional
Características agregadas
- Infecções; - Distúrbios metabólicos; - Desidratação; - Distúrbios hidroeletrolíticos.
6. Desnutrição grave Nos quadros de desnutrição grave, podemos destacar 2 formas clínicas: o marasmo e o kwashiorkor , caracterizados na Tabela a seguir: Marasmo (déficit princi- Kwashiorkor (déficit prinpalmente calórico) cipalmente proteico) Idade Alteração do crescimento Atrofia muscular Gordura subcutânea Edema Lesão de pele Alteração do cabelo Hepatomegalia Retardo do desenvolvimento neuropsicomotor Atividade física Diarreia Albumina sérica Água corpórea Potássio corpóreo Anemia dilucional (ou hipocrômica/microcítica)
0 a 12 meses +++ +++ Ausente Ausente Rara + Rara ++ ↓↓ +++ Normal ↑ ↓↓ Comum
24 a 48 meses + +++ Presente Presente Frequente +++ (sinal “da bandeira”) Frequente ++ ↓↓↓↓ +++ Baixa ↑↑↑ ↓↓↓ Muito comum
Observação: sinal “da bandeira” – cabelos pretos tornam-se castanhos ou avermelhados.
7. Diagnóstico e classificação O diagnóstico é realizado por meio de: Anamnese: histórico alimentar detalhado, com tipo e frequência das refeições diárias e doenças associadas; Exame físico; Índices antropométricos: Peso/Idade (P/I): situação global; Estatura/Idade (E/I): afetada, processos crônicos; Peso/Altura (P/A): comprometimento nos casos agudos; Perímetro Cefálico/Idade (PC/I); Peso/Estatura (P/E); Velocidade de crescimento: retardo do crescimento. ͳ
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PEDIATRIA Faixas etárias
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Índices antropométricos E/I e P/I PC/I e P/A P/E E/I e P/I IMC
Nascimento até 36 meses Pré-escolares (2 a 5 anos) Crianças e adolescentes (2 a 20 anos)
Exames laboratoriais: Avaliação do desenvolvimento neuropsicomotor; Avaliação em situações especiais: Correção para recém-nascido pré-termo (até 2 anos): IC = IC(m) - meses de prematuridade. Para o cálculo dos meses de prematuridade, considerar sempre a Idade Gestacional (IG) como 40 semanas, subtrair a IG do nascimento e dividir por 4 para transformar semanas em meses. ͳ ͳ
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Exemplo Caso: Maria está com 11 meses e nasceu de 28 semanas, ou seja, 12 semanas de prematuridade (40 - 28 = 12). Resultado: dividir por 4 = 3 Registro: subtrair 3 meses I. Corrigida = 8 meses (plotar com 8 meses). Avaliar utilizando 8 meses.
Sinais associados a desnutrição Cabelo Face
Olhos
Lábios
Língua Gengivas Pele Unhas Subcutâneo Músculos Ossos Abdome Sistema nervoso
Sem brilho, fino, esparso, fácil de arrancar - Seborreia nasolabial; - Edema/palidez. - Conjuntiva pálida; - Manchas de Bitot; - Xerose conjuntival; - Xerose córnea; - Ceratomalácia. - Vermelhidão/fissura nos epicantos; - Arco córneo (anel branco ao redor da córnea); - Xantelasma; - Estomatite angular; - Coloração púrpura; - Atrofia de papilas. - Glossite; - Ulcerações. Esponjosas e sangrantes Hiperqueratose folicular e petéquias Quebradiças e rugosas - Edema; - Escasso. Hipotróficos - Nódulos nas junções costocondrais/pernas em X; - Craniotabes. Ascite/circulação colateral - Alterações psicomotoras; - Confusão mental; - Parestesias; - Perda da sensibilidade; - Perda do senso de posição.
Doenças/deficiências de nutrientes Kwashiorkor /marasmo Kwashiorkor
Anemia Vitamina A
Riboflavina, piridoxina Hiperlipidemia Riboflavina Ácido fólico e vitamina B12 Niacina Vitamina C Riboflavina, vitamina K Ferro Kwashiorkor
Marasmo Marasmo Vitamina D Kwashiorkor
Tiamina
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SIC Resumão
REVALIDA
A antropometria é utilizada para o diagnóstico e o acompanhamento da desnutrição.
A - Curvas de referência NCHS ( National Center for Health Statistics ) ͳ
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Eutróficas: crianças acima do percentil 10 e abaixo do percentil 95; Canal de vigilância: entre os percentis 10 e 3 (a criança está sob o risco de evoluir para desnutrição); Desnutridas: abaixo do percentil 3; Atualmente, curvas utilizadas: Organização Mundial da Saúde – OMS – (2006), para crianças de até 5 anos; OMS (2007) para adolescentes.
B - Classificação de Gómez, modificada por Bengoa Baseia-se no índice P/I, usado em crianças menores de 2 anos: P/I = peso encontrado x 100/peso para a idade* * Percentil 50 do padrão de referência (NCHS).
Classificação da Desnutrição Energético-Proteica (DEP) segundo Gómez Peso/idade (%) Graus de desnutrição >90 76 a 90 61 a 75 Inferior a 60
Eutrofia/normal Leve ou 1º grau Moderada ou 2º grau Grave ou 3º grau
A criança é considerada normal quando o seu peso para a idade é superior a 91% do peso adotado. Crianças com quadro clínico de kwashiorkor , ou seja, com edema e hepatomegalias são sempre classificadas como grave, independentemente da relação P/I. Crítica ao critério de Gómez: não considera a estatura, somente o peso.
C - Classificação de Waterlow Baseada nos índices P/E e E/I, é usada para crianças maiores de 2 anos. peso encontrado P/E = x 100 peso* para a estatura observada E/I =
estatura encontrada estatura* para a idade
x 100
* Percentil 50 do padrão de referência (NCHS).
Estados nutricionais Eutrofia Desnutrição aguda ( wasted ) Desnutrição crônica ( stunted ) Desnutrição pregressa
Classificação da DEP segundo Waterlow Estaturas esperadas Pesos esperados para a altura (P/E – %) para a idade (E/I – %) >90 ≤90 ≤90 >90
>95 >95 ≤95 ≤95
PEDIATRIA
513
D - Escore Z A OMS define o estado nutricional com relação entre o valor da estatura Medida Observada (MO) menos o valor da mediana do padrão de referência, segundo a idade e o gênero (MEIG), dividido pelo desvio-padrão esperado para a faixa etária. Escore Z = (MO - MEIG)/DP. O Desvio-Padrão (DP) indica a que distância a criança está da mediana de peso ou estatura em termos de kg ou cm, respectivamente.
8. Interpretação DEP leve
DEP moderada
DEP grave
-2 ≤Z ≤-1
-3 ≤Z ≤-2
Esc <-3
Nanismo leve
Nanismo moderado
Nanismo grave
-2 ≤Z ≤-1
-3 ≤Z ≤-2
Esc <-3
P/E E/I
A - Avaliação laboratorial ͳ
Albumina: •
•
•
ͳ
•
•
•
Valor na depleção grave: <2,1 (4 a 6g/dL). Vida média de 6 a 8 dias; Reflete mudanças agudas; Desvantagem: diminui na presença de anemia ferropriva (estado ferropênico) e pode aumentar nos quadros infecciosos; Valor na depleção grave: <100 (250 a 30mg/dL).
Glicose sanguínea: •
ͳ
Estado crônico (baixas sensibilidade e especificidade nos casos agudos);
Transferrina: •
ͳ
Vida média de 14 a 20 dias;
Crianças com desnutrição grave, tendo em vista a detecção de hipoglicemia (glicemia <54mg/dL).
Hemoglobina e/ou hemograma: •
Tem o objetivo de avaliar a presença de anemia ou processo infeccioso.
B - Tratamento ͳ
ͳ
Desnutridos leves e moderados: tratamento ambulatorial adaptado à alimentação e suplementando com vitaminas e minerais necessários; Desnutridos graves: internação para tratamento das complicações, segundo a OMS (1999);
514
SIC Resumão
REVALIDA
Tratamento de uma criança com desnutrição grave Tratamento inicial Reabilitação Atividades Dias 1 a 2 Dias 3 a 7 Semanas 2 a 6 Tratar ou prevenir
Corrigir desequilíbrio Corrigir deficiência
- Hipoglicemia;
------->
- Hipotermia (método “canguru”);
------->
- Desidratação.
------->
- Eletrolítico;
Acompanhamento Semanas 7 a 26
------------------------------------------------------->
- Tratamento da infecção.
---------------------------->
Micronutrientes
<-------(sem ferro)------->
<------------------(com ferro)---------------->
Iniciar a alimentação
Início da alimentação
Início lento do alimento, vá- Aumento da oferta calórica de 75cal/ rias vezes ao dia, com oferta kg/d por 2 a 4 semanas, chegando a calórica de 75cal/kg/d 150cal/d na fase de estabilização
Estimular o desenvolvimento
Emocional e sensorial
------------------------------------------------------------------------------------>
ͳ
Síndrome da recuperação nutricional: pode ocorrer de 20 a 40 dias após o início do tratamento, com fisiopatologia desconhecida. Apresenta distensão abdominal, ascite, circulação colateral, hepatomegalia, sudorese na região cefálica, fácies “de lua cheia” e hipertricose. O tratamento deve ser continuado; não é necessária a coleta de exames.
9. Deficiências e excessos de vitaminas A seguir, apresentamos de forma sintetizada as principais alterações clínicas relacionadas às hipovitaminoses, à deficiência de micronutrientes e ao excesso de vitaminas. Vitaminas
Quadros clínicos
- Hipovitaminose: · Cegueira noturna (nictalopia); · Fotofobia; · Xeroftalmia; · Conjuntivite e ceratomalácia; · Amaurose; · Formação epifisária defeituosa; · Queratinização da pele e das membranas mucosas; · Retardo do crescimento e queda da resistência às infecções. Retinol (vitamina A) - Hipervitaminose: · Pele seca, áspera e descamativa; · Fissura labial; · Dores ósseas e articulares; · Cefaleia, tontura e náuseas; · Queda de cabelo; · Perda do apetite; · Cansaço e cãibras; · Irritabilidade; · Hepatoesplenomegalia; · Amarelamento de extremidades.
Diagnósticos
- Testes de adaptação ao escuro; - Biomicroscopia da conjuntiva;
Tratamentos
- Suplementação diária de 100.000 a 200.000UI/L VO;
- 50.000 a 100.000UI/L IM, seguida de mais 2 doses orais de 100.000 a 200.000UI/L, 1 no dia se- Dosagem sérica guinte e outra após 2 a 4 de vitamina A e de semanas. caroteno. - Esfregaços ocular e vaginal;
PEDIATRIA Vitaminas
Vitamina D
Quadros clínicos - Hipovitaminose: · Raquitismo: * Craniotabes; * Junções costocondrais salientes (“rosário raquítico”); * Fontanela anterior aumentada; * Alargamento de epífises ósseas; * Tetania infantil; * Retardo do crescimento; * Osteomalácia. - Hipervitaminose: · Náuseas; · Diarreia; · Perda de peso; · Poliúria e nictúria; · Calcificação de partes moles (exemplos: coração, túbulos renais, estômago etc.).
Diagnósticos
515
Tratamentos
- Cálcio sérico normal ou baixo; - Fósforo baixo; - Fosfatase alcalina elevada; - Raio x de ossos longos: · Alargamento de epífises;
Vitamina D2 oral: 1.000 a 10.000UI/d por 6 a 8 semanas ou 600.000UI IM ou VO em dose única
· Duplo contorno do periósteo; · Sinais de fratura.
- Hipovitaminose: · Escorbuto: * Dor intensa nos membros (crianças pequenas com flexão das pernas – “pernas de rã”); * Hematomas subperiostais; * Micro e macrofraturas; * Junções costocondrais salientes; Vitamina C
* Edema gengival;
Por meio do quadro clínico
Ácido ascórbico: 100 a 200mg/d
* Hemorragias nas mucosas e no globo ocular; * Pseudoparalisias e posições antálgicas; * Deficiência de cicatrização de feridas; * Desenvolvimento: como coenzima, atua na síntese de colágeno, carnitina e outros neurotransmissores, como noradrenalina, serotonina e síntese e catabolismo das tirosinas. - Hipovitaminose: Vitamina E
Vitamina K
· Caracterizada por problemas neurológicos (devido a condução nervosa prejudicada). - Hipovitaminose: · Doença hemorrágica do recém-nascido.
--
Quantidades recomendadas de ingestão diária de vitamina E: 15mg/d
--
Necessidade da ingestão de alimentos que são fonte de vitamina K, como vegetais folhosos verdes
516
SIC Resumão
REVALIDA
10. Hipovitaminose das vitaminas do complexo B
Vitamina B1 – tiamina
Beribéri: as manifestações iniciais são apatia, sonolência e retardo do crescimento. A sintomatologia - É mais comum em regiões onde o aliindica progressão e se refere aos sistemas nervoso mento básico é o arroz; (fraqueza muscular, parestesia, cãibras, ptose palpebral, atrofia do nervo óptico, encefalopatia e con- - O tratamento é feito com 10mg/d da vulsão) e cardiovascular (taquicardia, insuficiência vitamina por via oral. cardíaca até colapso circulatório).
Vitamina B2 – riboflavina
As manifestações clínicas são estomatite, glossite, - Na infância, é frequente a associação fotofobia, lacrimejamento, blefarite, dermatite se- a outras deficiências do complexo B; borreica que acomete os sulcos nasolabial e naso- - O tratamento é feito com 3 a malar e o períneo. 10mg/d VO.
Vitamina B3 – niacina
- As manifestações neurológicas são raras em crianças e consistem em depressão, apatia, cefaleia e perda da Pelagra: as manifestações iniciais são cutâneas, memória; podendo progredir para ceratose, descamação e hiperpigmentação de pés, mãos e pescoço. Ocasional- - A tríade da pelagra compreende dermente surgem estomatite, diarreia e vômitos. matite, diarreia e demência; - O tratamento é feito com nicotinamida 50 a 300mg/d VO ou 100mg IV. - Homocistinúria e hipofosfatemia são doenças genéticas indicadas à reposição de piridoxina; - Principais manifestações:
Vitamina B6 – piridoxina
- São suscetíveis à carência de vitamina · Pele: dermatite seborreica periocular, nasal e B6: bebês de mães que receberam na gestação, devido à êmese gravídica, oral; queilite e queilose; grande quantidade da vitamina, e · Anemia hipocrômica e microcítica; linfopenia e pacientes que receberam isoniazida redução na formação de anticorpos; cronicamente (na infância, é rara); · Neurite periférica e convulsões.
Vitamina B12 – cobalamina
- O tratamento é feito com 2 a 10mg IM ou 10 a 100mg VO. Para casos de convulsão neonatal, utilizamos piridoxina 100mg IV.
- Nas crianças, as manifestações neurológicas mais comuns são hipoativiAnemia perniciosa: as manifestações mais frequen- dade, regressão do desenvolvimento, tes são a glossite e a anemia macrocítica. Nos casos torpor e coma; avançados, pode haver trombocitopenia e neutro- - O tratamento é feito com cianocobapenia com neutrófilos grandes e hipersegmentados. lamina 100 a 1.000µg IM diariamente por 1 semana, seguido por 100 a 1.000µg IM por semana por 1 mês.
PEDIATRIA
11
517
Anemias carenciais
1. Anemia ferropriva A anemia por deficiência de ferro é o distúrbio nutricional mais prevalente no mundo. Os grupos de risco são os lactentes, pré-escolares, adolescentes do sexo feminino, mulheres jovens e idosos. Fatores associados ao elevado risco para essa anemia são prematuridade, atraso na introdução da alimentação complementar (após 6 meses), introdução precoce do leite de vaca, excessivo consumo de leite de vaca no 2º ano de vida e crianças socialmente desprivilegiadas. Além disso, é definida pelos valores de hemoglobina (Hb) sérica. Níveis de hemoglobina para a caracterização da anemia, segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) Idades Valores de Hb 6 a 59 meses 5 a 11 anos 12 a 14 anos Adolescentes gestantes
<11g/dL <11,5g/dL <12g/dL <11g/dL
As principais razões que determinam o quadro de anemia ferropriva são: período de alto metabolismo e crescimento acelerado, ingestão inadequada de alimentos, perdas sanguíneas gastrintestinais crônicas, como na presença de ingestão de leite de vaca, parasitoses intestinais, doenças diarreicas agudas e refluxo gastrintestinal. Sua instalação é gradual, passando por estágios até a anemia propriamente dita. Segue a classificação em 3 estágios: Depleção de estoque
É o estágio inicial, em que se observam depleção de ferro com níveis normais de ferro sérico e diminuição da ferritina. As formas de reserva de ferro, ferritina e hemossiderina estão diminuídas, e a capacidade de Deficiência de ligação de ferro, aumentada; persistem normais os níveis de hematócrito e Hb; consequenteferro sem anemia mente, ocorre ligeiro decréscimo da circulação das células vermelhas. Instalada a anemia ferropriva, há diminuição ou ausência das reservas de ferro, baixa concentração férrica no soro, fraca saturação de transferrina, concentração escassa de Hb e Deficiência de ferro com anemia redução do hematócrito. A dosagem de Hb identifica somente o último estágio da depleção de ferro no organismo.
Os sintomas também têm instalação insidiosa e, muitas vezes, são inespecíficos. Sintomas gerais e inespecíficos Alterações da pele e das mucosas Alterações gastrintestinais Sintomas gerais moderados Sintomas severos
Anorexia, palidez, perversão do apetite (pica), geofagia, apatia, adinamia, irritabilidade, cansaço, fraqueza muscular e dificuldade na atividade física Palidez, glossite, queilite angular, candidíase em orofaringe, unha “em colher” (coiloníquia) ou presença de estrias longitudinais Estomatite, disfagia Fadiga, fraqueza, palpitação, redução da função cognitiva, do crescimento e do desenvolvimento, com queda nos percentis de peso e altura Insuficiência cardíaca congestiva ( cor anemicum) e dilatação cardíaca
518
SIC Resumão
REVALIDA
Além dos sinais e sintomas, os achados laboratoriais são essenciais para o diagnóstico. Achados laboratoriais de acordo com cada estágio da deficiência de ferro Depleção de ferro Depleção de ferro Estoque de ferro sem anemia com anemia Hb VCM HCM RDW Ferro sérico Ferritina Capacidade total de ligação do ferro Protoporfirina eritrocitária livre
Normal Normal Normal Normal Normal ↓
Normal Normal Normal ↓ ↓ ↑
↓ ↓ ↓ ↑ ↓ ↓
Normal
--
↑
Normal
↑
↑
O tratamento consiste na correção dos fatores desencadeantes, na adequação alimentar, na suplementação de ferro e na profilaxia. O tratamento medicamentoso (recomendado pela Sociedade Brasileira de Pediatria) é feito com a dose de 3 a 5mg de ferro elementar/kg/d, dividida em 2 a 3 doses. O medicamento deve ser ingerido, se possível, acompanhado de suco de fruta rica em vitamina C, importante elemento facilitador da absorção. Após o tratamento, que dura, em média, de 3 a 4 meses, deve-se manter o ferro por 2 a 3 meses, para a reposição de estoque. A transfusão de sangue está indicada somente na presença de cor anemicum ou em anemias associadas às infecções graves, devido ao comprometimento do transporte de O2 pela deficiência de carreador. Indicação de profilaxia com sulfato ferroso Situações
Recomendações
Lactentes nascidos a termo, com peso adequado para a idade gestacional, Não indicada em aleitamento materno exclusivo até os 6 meses Lactentes nascidos a termo, com peso adequado para a idade gestacional, em uso de fórmulas infantis até os 6 meses e a partir dos 6 meses se houver Não indicada ingestão mínima de 500mL de fórmula por dia Lactentes nascidos a termo, com peso adequado para a idade gestacional, a 1mg de ferro elementar/kg/d até os partir da introdução de alimentos complementares 2 anos 2mg de ferro elementar/kg/d até os Prematuros maiores do que 1.500g e recém-nascidos de baixo peso a partir 12 meses; após esse período, 1mg de do 30º dia de vida ferro elementar/kg/d até os 2 anos
2. Anemia megaloblástica A anemia megaloblástica decorre da deficiência de ácido fólico ou de vitamina B12 e costuma estar relacionada a hipovitaminoses ou doenças gastrintestinais. O efeito megaloblástico caracteriza-se por anemia macrocítica com imaturidade nuclear. As principais causas de deficiência de ácido fólico são baixa ingestão, má absorção (espru tropical, uso de medicamentos à base de sulfa etc.), comprometimento da utilização (uso de antagonistas como o metotrexato), aumento do consumo (gestação, infância, hipertireoidismo, doença hemolítica crônica, câncer) ou aumento das perdas (hemodiálise). As principais causas de deficiência de B12 são baixa ingestão (rara na infância), comprometimento da absorção (deficiência de fator intrínseco, pancreatite crônica, parasitoses, enteropatias etc.) ou má utilização (deficiências enzimáticas congênitas, falta de transcobalamina II, administração de óxido nítrico etc.). O registro do padrão alimentar é essencial para o diagnóstico. Alguns achados de história e exame físico incluem glossite, estomatite, hiperpigmentação cutânea, perda ponderal, alte-
PEDIATRIA
519
ração do status mental ou neurológico (alteração da sensação vibratória nas extremidades é comum na deficiência de B12). O diagnóstico da deficiência de vitamina B12 ou ácido fólico baseia-se na identificação de uma anemia com eritrócitos grandes e na detecção de concentrações baixas de 1 ou ambas as vitaminas nos exames de sangue. As alterações do hemograma refletem a macrocitose eritrocitária. A contagem diferencial é crucial para excluir a possibilidade de blastos circulantes, possíveis entre leucêmicos com pancitopenia. A contagem de reticulócitos é importante para avaliar a produção de hemácias. A bioquímica sanguínea deve incluir a dosagem dos níveis de B12, ácido fólico, albumina e creatinina. O diagnóstico é confirmado por meio de uma amostra de medula óssea que revela precursores dos eritrócitos grandes e imaturos. O tratamento inclui a correção das causas e a reposição vitamínica. A reposição de B12 costuma ser mais difícil, necessitando de altas doses de suplementação oral. Em muitos casos, sua deficiência deve ser corrigida com a administração parenteral da vitamina. Deficiências Prevalências Ferro
Ácido fólico
Elevada
Baixa
Vitamina B12 Rara
12
Comparação das anemias carenciais Laboratório - Reticulócitos aumentados; - VCM diminuído; - Ferritina sérica diminuída; - Ferro total diminuído; - Capacidade de ligação de ferro aumentada. - Reticulócitos diminuídos; - VCM aumentado; - Folato sérico diminuído; - Vitamina B12 normal. - Reticulócitos diminuídos; - VCM aumentado; - Folato normal; - Vitamina B12 diminuída.
Tratamentos
Reposição de ferro 3 a 5mg/kg/d VO; ferro elementar até 200mg Reposição de ácido fólico 200 a 1.000µg/d; crianças em uso exclusivo de leite de cabra: ácido fólico, na dose de 200 a 1.000mg/d Terapia com vitamina B12: 1.000µg de hidroxocobalamina por semana, durante 5 semanas
Crescimento e desenvolvimento
1. Conceitos importantes Crescimento significa aumento físico do corpo, de forma contínua, mas não constante. Iniciase na gestação e cessa com o término da altura, traduzindo o aumento do tamanho das células (hipertrofia) ou em seu número (hiperplasia) e estando sob a influência de 2 fatores principais: Ambientais (extrínsecos ao indivíduo): esse fator tem influência maior em menores de 5 anos; Genéticos (intrínsecos ao indivíduo): é o fator mais influente para a altura final, já que é nessa fase que se atenuam os fatores ambientais. A menarca, que expressa o crescimento do tipo reprodutivo, surge na fase de declínio do pico de crescimento da puberdade. ͳ
ͳ
Pela visão da Atenção Integrada às Doenças Prevalentes na Infância (AIDPI), trata-se de um processo que vai desde a concepção, envolvendo vários aspectos, até o crescimento físico e a maturação neurológica, comportamental, cognitiva, social e afetiva da criança, a fim de atender às suas necessidades e às de seu meio.
520
SIC Resumão
REVALIDA
2. Crescimento Fatores genéticos
Fatores neuroendócrinos
Fatores ambientais
Fatores nutricionais
- Nutricionais maternos (deficiência de vitaminas, Genes herdados Influência do sistema - Infecciosos; iodo ou ácido Características (transmissão pelos nervoso central e do - Utilização de drogas pela fólico); pais: altura-alvo) sistema endócrino mãe; - Vitaminas lipossolúveis (A, D, E - Atividade física. e K). - Rubéola, HIV, toxoplas- Nanismo hipofimose, sífilis; - Baixa estatura sário; - Anemia crônica; familiar; - Síndrome alcoólica fetal; - Hipotireoidismo; - Baixo peso ao - Síndromes gené- Obesidade; nascer; - Síndrome de ticas: síndromes Exemplos - Crianças <5 anos, de diver- - Malformações do de Down e Hurler, Cushing; sas nacionalidades, crescondrodistrofias, - Pan-hipopituitatubo neural; cem em ritmo semelhante síndrome de Turrismo. caso tenham boas condi- - Raquitismo. ner. ções de vida. O contrário não é verdadeiro. - Actínicos (irradiações);
3. Tipos de crescimento
Figura 1 - Curvas de crescimento celular
A - Crescimento geral somático a) Peso Idade Ao nascer 3º ao 6º mês 12 meses (1º ano) 2º ano A partir de 2 anos
Peso Perda de até 10% do peso; volta ao normal a partir do 10º dia Peso duplicado em torno do 4º/5º mês de vida Peso de nascimento triplicado Peso de nascimento quadruplicado Ganho médio de +2kg/ano, até a idade de 8 anos
Ganho diário (g) 25 a 30g no 1º trimestre 20 a 25g 15g ---
PEDIATRIA
521
b) Estatura ͳ
Crescimento compensatório
Durante um agravo como infecção ou problema social, ocorre desaceleração do crescimento. Corrigidas as causas, há aumento da velocidade de crescimento superior ao esperado, chamado crescimento compensatório, principalmente nos 2 primeiros anos de vida (período crítico). Idade
Estaturas
Ao nascer 1º semestre 2º semestre De 1 a 3 anos 4 anos De 3 a 5 anos De 5 a 12 anos Adolescente
-15cm 10cm 8 a 10cm/ano 1m 6,5 a 7cm/ano 6cm/ano --
Dados de interesse Ao nascer, 50cm; crescimento de 25cm durante o 1º ano de vida - Extremidades crescem mais do que o tronco; - Segmento Superior (SS)/Segmento Inferior (SI); - 1,7 ao nascer; 1,3 até 3 anos; 1 após 7 anos, ou seja, SS = SI; - Alterações nos valores: malformações ou raquitismo. Forma centrípeta (início nas extremidades – pés –, depois no tronco)
B - Crescimento neural ͳ
ͳ
Apresenta intensa velocidade nos 2 primeiros anos e deve ser medido até 36 meses; Perímetro Cefálico (PC): o Recém-Nascido (RN) a termo tem de 34 a 36cm de PC. Avaliação das fontanelas
Anterior Posterior 3ª fontanela Aumento da fontanela Suturas
Fecha totalmente entre o 9º e o 18º mês. Fecha até o 2º mês e pode ser palpável ao nascimento. Está presente na síndrome de Down (60%). Há displasia óssea ou hipertensão intracraniana. Há fechamento clínico dos 6 aos 12 meses. Ocorre fechamento precoce, com alteração no crânio (craniossinostose), sendo a pressão externa sobre o crânio fetal no último trimestre a causa mais comum.
Idade
PC (cm/mês)
0 a 3 meses 3 a 6 meses 6 a 9 meses 9 a 12 meses 1 a 3 anos 4 a 6 anos
2 1 0,5 0,5 0,25 1cm/ano
C - Crescimento genital É estável durante 8 a 10 anos e acelerado em parte da puberdade. Para a avaliação puberal, utiliza-se o critério de Marshall e Tanner. No sexo feminino, são utilizados o desenvolvimento mamário (M1-M5) e os pelos pubianos (P1-P5); no masculino, aspectos dos genitais (G1-G5) e distribuição de pelos pubianos (P1-P5). A descrição está na seção sobre crescimento e no desenvolvimento físico do adolescente mais à frente.
D - Crescimento linfoide Há desenvolvimento máximo entre 8 e 10 anos (maior crescimento das amígdalas e da adenoide = avaliação do respirador bucal).
522
SIC Resumão
REVALIDA
4. Avaliação do crescimento: antropometria - Conceito importante: percentil 5 (p5) Estar no percentil 5 significa que 5% das pessoas normais estão abaixo daquele valor e 95% acima em relação ao padrão de referência. O p50 é a mediana, e os extremos são maior risco. Medidas usadas na antropometria - Peso; - Estatura (altura e comprimento); - PC: medida até 36 meses; - Perímetro torácico; - Perímetro abdominal; - Pregas cutâneas e perímetro braquial: massas magra e gorda.
Índices antropométricos Peso/idade Estatura/idade Peso/altura PC/idade
Principais significados Avaliação de desnutrição Alteração nos processos crônicos Alteração nos processos agudos Crescimento neural, principalmente nos 6 primeiros meses
A - Alvo parental (canal familiar) a) Meninas altura da mãe + (altura do pai - 13cm) ± 8,5 2
b) Meninos altura do pai + (altura da mãe + 13cm) ± 8,5 2
B - Velocidade de crescimento a) Cálculo VC (cm/ano) =
altura atual - altura anterior diferença de tempo entre medidas (anos)
b) Resultado Períodos Intrauterino Lactente Pré-puberal
Velocidades de crescimento 66cm/ano 20 a 25cm/ano 5 a 7cm/ano
Puberal masculino
10 a 12cm/ano
Puberal feminino
8 a 10cm/ano
PEDIATRIA ͳ
523
Interpretação: Baixa estatura: abaixo do percentil 3/2,5; Alta estatura: acima do percentil 97,5; Canal de vigilância: entre os percentis 2,5 e 10 e entre 90 e 97,5. •
•
•
C - Índice de massa corpórea (índice de Quetelet) IMC = Peso (kg) Estatura2
É importante lembrar que o Índice de Massa Corpórea (IMC) depende da idade e deve ser usado com curva, sendo uma efetiva ferramenta de rastreamento para obesidade, mas não define o diagnóstico por si só, devendo ser incluídas outras medidas de composição corpórea, como circunferência muscular do braço, prega cutânea tricipital e perímetro braquial. Índices propostos pelo Centers of Disease Control and Prevention (CDC) em 2000 para avaliação do crescimento Índices antropométricos
Percentis
Estados nutricionais
IMC para idade
≥95
Obesidade
IMC para idade
Entre 85 e 94
Risco de sobrepeso
IMC para idade
<5
Baixo peso
Peso/Estatura (P/E)
95
Sobrepeso
P/E
<5
Baixo peso
E/C para idade
<5
Baixa estatura
<5 e >95
Possíveis problemas com o desenvolvimento
PC
5. Avaliação do crescimento no período neonatal Classificação do RN segundo a curva de Lubchenco (peso x idade gestacional) Pequeno para a Idade Gestacional (PIG)
Peso abaixo do percentil 10
Adequado para a Idade Gestacional (AIG)
Peso entre os percentis 10 e 90
Grande para a Idade Gestacional (GIG)
Peso acima do percentil 90
A Organização Mundial da Saúde (OMS) propõe uma classificação baseada no peso: ͳ
Peso <1.000g: RN com extremo baixo peso;
ͳ
Peso entre 10.500g e 1.499g: RN com muito baixo peso;
ͳ
Peso entre 1.500 e 2.499g: RN com baixo peso (atenção: 2.500g não representam baixo peso);
ͳ
Peso entre 2.500g e 3.999g: RN com peso adequado;
ͳ
Peso ≥4.000g: RN macrossômico.
524
SIC Resumão
REVALIDA
Figura 2 - Crescimento (P/E) para meninas de até 36 meses
Observação O Ministério da Saúde do Brasil considera os percentis 10 e 90 do PC como risco no desenvolvimento.
Figura 3 - Crescimento (P/E) para meninas de 2 a 20 anos
PEDIATRIA
Figura 4 - Crescimento (P/E) para meninos de até 36 meses
Figura 5 - Crescimento (P/E) para meninos de 2 a 20 anos
525
526
SIC Resumão
REVALIDA
Figura 6 - Crescimento (do IMC) para meninos de 2 a 20 anos
Figura 7 - Crescimento (do IMC) para meninas de 2 a 20 anos
PEDIATRIA
527
6. Crescimento e desenvolvimento físico na adolescência A - Conceitos a) Puberdade Fenômeno biológico (transformações física e fisiológica) entre 9 e 15 anos, com desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários. b) Adolescência Fenômeno biopsicossocial: período definido pelo Estatuto da Criança e do Adolescente (12 a 18 anos) e pela OMS (10 a 20 anos);
Fase de crescimento estável: com ganhos na altura de 4 a 6cm/ano e no peso de 2 a 3kg/ano; Fase de aceleração do crescimento: com aumento progressivo da velocidade de crescimento até atingir um valor máximo, chamado de pico de velocidade de crescimento; Fase de desaceleração: na qual a velocidade de crescimento decresce, até que finalmente cessa. A idade do estirão varia bastante. Nas meninas, ocorre entre 9,5 e 14,5 anos e, nos meninos, entre 10,5 e 16 anos. O pico da velocidade de crescimento para meninas ocorre entre 11 e 12 anos e, para meninos, entre 13 e 14 anos. ͳ
ͳ
ͳ
Para as meninas, o pico de velocidade de crescimento é de 9cm/ano e, para os meninos, de 10cm/ano.
B - Avaliar ͳ
Idade: Idade Cronológica (IC); Idade Estatural (IE); Idade–Peso (IP); Desenvolvimento puberal; Idade Óssea (IO). Baixa estatura constitucional: IE = IO
•
•
•
•
ͳ
ͳ
ͳ
ͳ
ͳ
ͳ
a) Desenvolvimento mamário das meninas ͳ
ͳ
ͳ
M1: estágio pré-adolescente; presente apenas papila levemente elevada; M2: estágio do broto mamário; a papila eleva-se, com aumento do diâmetro da aréola (nódulo abaixo da aréola); M3: estágio de crescimento da mama e da aréola; o tecido mamário ultrapassa os limites da aréola. Parece-se com uma mama adulta, porém a aréola e a mama estão num mesmo plano (volume sem relevo);
528
ͳ
SIC Resumão
REVALIDA
M4: estágio de crescimento e projeção da aréola e da papila; a mama continua a aumentar de volume como um todo, porém a aréola e a papila sobressaem do plano da mama (volume com aréola e papila elevadas);
M5: estágio adulto; a aréola retorna ao plano da mama, permanecendo apenas a papila mais sobressalente (somente papila elevada, com volume). O pico da velocidade de crescimento nas meninas ocorre em M3, e a menarca, entre os estágios M3 e M4. ͳ
b) Pilificação (tanto para meninas como para meninos) ͳ
P1: ausência de pelos;
ͳ
P2: pelos curtos e finos ou levemente encaracolados;
ͳ
ͳ
ͳ
P3: pelos mais espessos e mais encaracolados, somente na região pubiana; P4: pelos com características do adulto, com pigmentação e bastante encaracolados, sem atingir a superfície interna das coxas; P5: pilificação que atinge a superfície interna das coxas.
c) Crescimento genital em meninos ͳ
ͳ
ͳ
ͳ
ͳ
G1: pênis, testículos e escroto com aparência infantil; G2: início dos aumentos testicular (≥4mL) e escrotal, em que a pele se torna mais fina e avermelhada; G3: início do aumento do pênis em comprimento; G4: apresentação da pele do escroto mais enrugada e escurecida, continuação do crescimento dos testículos e, agora, o aumento do pênis em comprimento e diâmetro, com a glande evidente; G5: genitais adultos em tamanho e forma.
A 1ª manifestação de puberdade nos meninos (antecedendo o início da pilificação) é o aumento do volume testicular (4cm2) e, no estirão, chega ao volume de 8 a 10cm 2. O tempo médio de passagem de G2 a G5 varia de 3 a 3,5 anos. - Desenvolvimento puberal sem aumento testicular = tumor virilizante; - Nas meninas, a 1ª manifestação da puberdade é o botão mamário, seguido pelo estirão da estatura; - A menarca ocorre no fim da puberdade, e, depois, a menina cresce, em média, 7,5cm, de 3 a 17cm.
7. Dentição Entre 6 e 7 meses Fim do 1º ano 2º ano Total Aos 6 a 7 anos
2 incisivos medianos inferiores; a seguir, os 2 superiores e depois incisivos laterais superiores De 6 a 8 dentes Mais 12 dentes 20 dentes de leite; dentição completa até os 30 meses Início da queda dos dentes de leite, com erupção dos dentes definitivos
PEDIATRIA
529
8. Desenvolvimento Segundo a AIDPI, o desenvolvimento é um processo que vai desde a concepção até o crescimento físico e a maturação neurológica, comportamental, cognitiva, social e afetiva da criança. Inicia-se na fecundação e termina aos 8 ou 9 anos. Lactente Ablactente Pré-escolar Escolar Adolescente Teorias (0 a 1 ano) (2 a 3 anos) (4 a 5 anos) (6 a 12 anos) (12 a 20 anos) Freud: psicossocial
Oral
Erikson: psicossexual
Autonomia verConfiança básica sus vergonha
Anal
Piaget: cognitiva Sensoriomotor
Sensoriomotor
Edipiano
Latência
Adolescência
Iniciativa versus remorso Pré-operacional
Habilidade versus inferioridade Operações concretas
Identidade versus divulgação de identidade Operações formais
A - Tipos - Desenvolvimento da linguagem: capacidade de se comunicar com símbolos (causa mais comum no atraso do desenvolvimento); - Desenvolvimento cognitivo; - Desenvolvimento social; - Desenvolvimento motor; - Fatores de risco que podem alterar o desenvolvimento, segundo a AIDPI: · História de doença mental materna; · Níveis elevados de ansiedade materna; · Perfectivas parentais limitadas; · Vínculo fraco mãe–criança; · Chefe de família sem ocupação definida; · Baixa escolaridade materna; · Família de grupos étnicos minoritários; · Famílias monoparentais; · 4 ou mais filhos; · Eventos estressantes.
B - Avaliação I - Fatores de risco Desenvolvimento normal com fatores de risco - Reflexos/posturas/habilidades presentes para a sua faixa etária; - Perímetro cefálico entre p10 e p90; - Ausência ou presença de menos do que 3 alterações fenotípicas; - 1 ou mais fatores de risco.
Provável atraso no desenvolvimento - Ausência de 1 ou mais reflexos/posturas/habilidades para a sua faixa etária; - Perímetro cefálico
p90; - Presença de 3 ou mais alterações fenotípicas.
II - Escala de Denver - Para as crianças de zero a 6 anos, utiliza-se a escala de Denver II adaptada. São verificadas 4 áreas: controle motor grosseiro (uso de grandes músculos do corpo), controle motor fino (uso de músculos de mãos: pinça), linguagem e sociabilidade. Se prematuro, fazer a correção para a idade nos menores de 2 anos; - Marcos importantes no desenvolvimento (Tabela a seguir).
530
2 meses
4 meses
6 meses
9 meses
12 meses
15 meses
18 meses
24 meses
SIC Resumão
REVALIDA
- Observa um rosto; - Segue objetos que ultrapassam a linha média; - Reage ao som; - Vocaliza (emite sons que não sejam o choro); - Eleva a cabeça e a mantém a 45°; - Sorri (sorriso social). - Observa a própria mão; - Segue objetos por até 180°; - Grita; - Senta-se com apoio e sustenta a cabeça; - Agarra um brinquedo colocado em sua mão. - Tenta alcançar um brinquedo; - Procura objetos fora do alcance (segue um objeto que chama sua atenção e, depois, o deixa cair; observe se a criança procura o objeto na direção da queda); - Volta-se para o som; - Rola no leito; - Tenta chamar a atenção da mãe (sorri, vocaliza, faz gesto, pede colo). - Transfere objetos de uma mão para outra; - Apresenta pinça polegar–indicador; - Balbucia; - Senta sem apoio; - Prefere pessoas de seu convívio (estranhamento); - Brinca de “esconde-achou”. - Bate palmas, dá tchau; - Combina sílabas; - Fica em pé; - Faz pinça completa (polpa–polpa); - Segura o copo ou a mamadeira; - Ajuda a se vestir. - Diz as primeiras palavras; - Dá os primeiros passos; - É ativa e curiosa. - Anda; - Rabisca; - Obedece às ordens; - Inicia controle esfincteriano; - Escala escadas e cadeiras; - Usa colher e derrama pouco. - Sobe escadas; - Corre; - Elabora frases simples (“dá água”, “quer papar”); - Retira uma vestimenta; - Tenta impor sua vontade.
9. Reflexos neurológicos primitivos do lactente Reflexos Reflexo de Moro Preensão palmar Preensão plantar Reflexo tônico-cervical assimétrico (Magnus-Kleijn) Marcha
Aparecimento
Desaparecimento (meses)
Nascimento Nascimento Nascimento 14 dias Nascimento
4a6 3 8 a 10 3a4 2a4
PEDIATRIA
531
10. Reflexos neurológicos anormais do lactente Manifestações Ausência do reflexo de Landau: quando a criança é levantada do decúbito ventral e mantida suspensa, apoiada sobre o ventre, deve manter-se em extensão e não deve deixar caírem a cabeça e os membros. Ausência do “reflexo de paraquedista”: quando a criança é mantida no ar e se procede repentinamente ao abaixamento passivo da cabeça, ela deve estender os braços, a fim de se apoiar. Persiste o reflexo de Moro. Persiste o reflexo de preensão: punhos quase sempre fechados.
Patológico (épocas) A partir do 6º mês A partir do 7º ou 9º mês A partir do 6º mês A partir do 3º mês
11. Doenças cromossômicas e síndromes dismórficas Existem várias alterações cromossômicas ligadas à estatura. As mais comuns são as síndromes de Down, Turner, Klinefelter, Marfan e a constitucional (familiar). Desta forma, toda vez que não há um diagnóstico para tal alteração de estatura na criança, é importante a realização do cariótipo, para afastar ou confirmar a presença de alguma doença cromossômica. Há doenças que afetam o esqueleto como um todo e não devem ser esquecidas como achados associados ou causadores de baixa estatura. Entre essas doenças, incluem-se as mucopolissacaridoses, acondroplasia, osteogênese imperfeita, osteoporose e osteocondrodistrofia.
13
Cardiopatias congênitas
1. Apresentação clínica no período neonatal Sinais de alerta para cardiopatia congênita: Taquipneia, cansaço ou cianose às mamadas; Qualquer tipo de sopro cardíaco ou alteração de bulhas cardíacas; Alteração de pulsos e/ou hipertensão arterial sistêmica, ou diferença sensível entre a pressão arterial sistêmica dos membros superiores e a dos membros inferiores; Arritmias; Precórdio hiperdinâmico; Dificuldade em ganhar peso; Sinais clínicos ou radiológicos de hiperfluxo pulmonar ou de Hipertensão Pulmonar (HP). ͳ
ͳ
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ͳ
2. Cardiopatias congênitas acianóticas e cianóticas mais frequentes na infância Cardiopatias congênitas acianóticas - Comunicação interventricular (CIV);
532
SIC Resumão
REVALIDA
- Comunicação interatrial (CIA);
- Persistência do Canal Arterial (PCA); - Estenose pulmonar; - Coarctação de Aorta (CoAo); - Estenose aórtica.
Cardiopatias congênitas cianóticas - Tetralogia de Fallot; - Transposição das grandes artérias; - Atresia de tricúspide; - Anomalia de Ebstein; - Ventrículo único; - Retorno venoso anômalo das veias pulmonares.
3. Lesões cardíacas congênitas acianóticas Lesões cardíacas
CIA
Manifestações clínicas
Exame físico EletrocardiograRaio x de tórax Tratamentos ma (ECG)
- Maioria assintomática; quando sinto- - SS em BEEA, mática, dispneia, desdobrapalpitações, fadiga; mento fixo em B2; - Infecções respiratórias; - SD em BEEB. - Déficit ponderal. - Dispneia, taquicardia, sudorese, dificuldade para mamar, infecções respiratórias, sibilância, HP;
- Sopro holossistólico no BEEB;
- Desvio do eixo para a direita;
- Aumento de átrio e VD;
- Aumento do átrio direito;
- Aumento da trama pulmonar.
- HVD.
- Se pequeno: nor- Ictus do VE mal ou discreta deslocado HVE; CIV lateral e infe- Se moderado: - Insuficiência carriormente; HVE e HVD se díaca; - Componente houver HP. - Dependência do pulmonar tamanho e da loca- variável em lização da CIV. B2. - Dispneia, taqui- Sopro contínuo no BEEA, cardia, sudorese, com pulsos dificuldade para mamar, infecções amplos; PCA – ducto arHVE e HVD se HP respiratórias, sibiterioso patente PA divergente lância, HP; e precórdio - Insuficiência carhiperdinâdíaca. mico.
- Se pequeno: normal;
Correção cirúrgica
- Restrição hídrica;
- Se moderado - Digitais, ou grande: diuréticos, cardiomegalia vasodilatacom hiperfluxo dores; pulmonar; - Correção - Se HP, ↓ fluxo cirúrgica. pulmonar. - Restrição hídrica; Cardiomegalia com hiperfluxo pulmonar
- Indometacina, diuréticos, vasodilatadores; - Correção cirúrgica.
PEDIATRIA
- Alguns casos assintomáticos; CoAo
Estenose pulmonar
- ↑ PA em MMSS;
533
Área cardíaca - Controle da normal ou auhipertensão mento do VE arterial; ou erosão das costelas (sinal de - Correção cirúrgica. Roesler)
- ↓↓ PA em - Insuficiência cardía- MMII; ca congestiva; Normal ou HVE - ↓↓ pulsos - Sintomas relaciona- femorais; dos a hipertensão - Sopro audível arterial. no dorso. - Click de Cianose e dispneia ejeção; aos esforços nos HVD casos graves - SS no BEEA.
Normal ou proeCorreção minência do arco cirúrgica pulmonar
BEEB: Bordo Esternal Esquerdo Baixo; BEEA: Bordo Esternal Esquerdo Alto; SD: Sopro Diastólico; SS: Sopro Sistólico; HVE: Hipertrofia do Ventrículo Esquerdo; HVD: Hipertrofia do Ventrículo Direito; HP: Hipertensão Pul monar.
4. Lesões cardíacas congênitas cianóticas Podem ser divididas de acordo com a fisiopatologia: fluxo pulmonar diminuído (exemplos: tetralogia de Fallot, anomalia de Ebstein etc.) ou aumentado (exemplos: transposição dos grandes vasos, truncus arteriosus etc.). Lesões cardíacas
Manifestações clínicas
Exame físico
ECG
- Cianose leve a intensa; Tetralogia de Fallot
- Baqueteamento de dedos;
- SS em ejeção da estenose HVD pulmonar;
- Baixo ganho ponderal;
- B2 única.
- Crises de hipóxia. Transposição de grandes artérias
Truncus arteriosus
Anomalia de Ebstein
- Cianose precoce; - Insuficiência cardíaca congestiva.
- Cianose;
- 2ª bulha única;
- Dispneia;
- Sopro holossistólico no BEE;
- Insuficiência cardíaca direita.
- SD em ápice.
- “Ritmo de galope”; - SD no BEEB.
HVD e HVE
Tratamentos - Cirurgia paliativa ( shunt Blalock-Taussig);
- Botão aórtico - Correção saliente; definitiva após os 4 meses de vida. - Hipofluxo pulmonar. - Prostaglandinas;
- SS em ejeção - Discreta carou sopro da - V-1 com morfodiomegalia; PCA; logia Rs e R’ com onda T positiva - Mediastino - B2 única. estreito. em V-1 e V-2.
- SS no BEEB;
- Arritmias;
- Área ventricular “em tamanco holandês”;
- Normal ou HVD;
- Insuficiência cardíaca congestiva.
- Cianose;
Raio x de tórax
- ↑ Área cardíaca; - Hiperfluxo pulmonar.
- Atriosseptostomia; - Correção cirúrgica pela técnica de Jatene. Correção cirúrgica (reparo de Rastelli)
- PR longo (BAV de Aumento da 1º grau); área cardíaca - SAD (“P” apicula- do átrio direito Correção cirúrgica da), SVD e BRD; da valva tricúspide + hipofluxo - Eixo para a dipulmonar reita.
BEEB: Bordo Esternal Esquerdo Baixo; BEEA: Bordo Esternal Esquerdo Alto; SD: Sopro Diastólico; SS: Sopro Sistólico; HVE: Hi pertrofia do Ventrículo Esquerdo; HVD: Hipertrofia do Ventrículo Direito; SAD: Sobrecarga do Átrio Direito; SVD: Sobrecarga do Ventrículo Direito; BAV: Bloqueio atrioventricular; BRD: Bloqueio d o Ramo Direito.
534
SIC Resumão
REVALIDA
Figura 1 - Diagnóstico para cardiopatias congênitas
5. Conduta Monitorizar o paciente com a intensidade que a patologia exige (manter em alojamento con junto ou em UTI). Na UTI: Suporte básico; Jejum nos casos instáveis; Ventilação pulmonar mecânica, se necessário; Acesso venoso central, arterial, se necessário; Prostaglandina para manter o canal arterial aberto se patologia cianótica canal-dependente; Investigação diagnóstica; Cirurgia corretiva quando indicada. ͳ
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ͳ
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14
Insuficiência respiratória
1. Introdução A maior parte dos episódios de parada cardíaca na faixa etária pediátrica decorre de uma complicação ou progressão da falência respiratória. Entender o sistema respiratório e os mecanismos que levam à Insuficiência Respiratória (IR) é fundamental para o seu tratamento. A criança com IR aguda apresenta dificuldade de oxigenação, com consequente hipoxemia e/ou dificuldade de ventilação e progressão para hipercarbia.
2. Considerações anatômicas A criança apresenta aspectos anatômicos e fisiológicos das vias respiratórias que são determinantes na instalação do desconforto respiratório e, consequentemente, na evolução para a IR. A Tabela a seguir resume tais características:
PEDIATRIA Diferenças
535
Consequências
Nariz: lactentes <4 meses como respiradores nasais obrigaCongestão nasal que pode resultar em IR tórios Laringe mais alta (C3-C4 versus C6), estreitamento sub- Maior dificuldade na intubação e maior facilidade para glótico, anel cricoide mais macio e elástico colabar em patologias obstrutivas Traqueia: 1/3 do diâmetro do adulto; ao nascimento, Resistência à passagem do ar inversamente proporciomuito menor nal ao raio Alvéolos: menor proporção de fibras elásticas
Maior colapso alveolar, comprometendo a ventilação– perfusão
Pulmões: menor capacidade funcional residual
Reserva limitada, menor proteção quando a ventilação é interrompida, paO 2 que decai mais rapidamente
Imaturidade do centro respiratório: inibição da respira- Apneia ou respiração irregular, resposta inadequada ção reflexa, maior suscetibilidade à depressão respira- a processos obstrutivos, aumento da demanda metória por medicamentos, infecção etc. tabólica Parede torácica mais complacente, músculos intercostais imaturos, arcos costais horizontalizados, diafragma Retração da musculatura acessória, maior trabalho diaaplanado: fadiga muscular e incoordenação dos múscu- fragmático, porém com menor eficiência los respiratórios durante o sono
3. Causas na infância Inúmeras podem ser as patologias determinantes de IR na infância. Na Tabela a seguir, estão listadas as mais frequentes, de acordo com a faixa etária: Neonatos - Obstrução nasal; - Anomalias congênitas de vias aéreas; - Taquipneia transitória; - Doença das membranas hialinas; - Aspiração meconial; - Pneumonia; - Sepse; - Cardiopatias congênitas.
Lactentes/crianças maiores - Abscesso periamigdaliano; - Crupe; - Laringotraqueobronquite; - Aspiração de corpo estranho; - Bronquiolite; - Asma; - Processos alérgicos; - Pneumonia; - Febre; - Sepse.
536
SIC Resumão
REVALIDA
4. Avaliação clínica O diagnóstico da IR deve ser o mais breve e eficiente possível, objetivando evitar não só as complicações de uma hipóxia prolongada, mas também a sua mais grave consequência, a parada cardíaca. Para isso, é necessário conhecer os parâmetros respiratórios normais de cada faixa. Idade
Frequência respiratória normal
<1 ano 1 a 2 anos Pré-escolar Escolar Adolescente
30 a 60irpm 24 a 40irpm 22 a 34irpm 18 a 30irpm 12 a 16irpm
Após a identificação do desconforto respiratório, é necessário definir a sua etiologia para estabelecer o tratamento. É importante lembrar que, em situações de franca IR, as sequências do suporte básico e avançado de vida, muitas vezes, devem preceder os métodos diagnósticos até que o paciente esteja estabilizado. Na Tabela a seguir, destacam-se as características das obstruções das vias aéreas superiores: Doenças Idade Instalações do desconforto respiratório/características Tonsilite grave Abscesso periamigdaliano Abscesso retrofaríngeo Epiglotite Crupe Aspiração de corpo estranho
Pré-escolar e escolar Usualmente >8 anos Lactentes a 3 anos 2 a 7 anos
Gradual Febre, toxemia de instalação rápida, dor unilateral e voz nasalada
Febre, toxemia e dispneia após infecção de vias aéreas superiores Febre elevada e súbita, disfagia, dispneia e sialorreia Instalação de estridor laríngeo gradual, rouquidão e tosse ladran3 meses a 3 anos te acompanhadas por coriza Episódio de engasgo resultando em desconforto respiratório Lactentes a 4 anos imediato ou progressivo
IR por obstrução de vias aéreas inferiores Doenças - Asma (qualquer faixa etária); - Bronquiolite (maior frequência em menores de 1 ano).
Características - Dispneia com taquicardia; - Sibilos; - Expiração prolongada; - Tosse.
IR por doença do parênquima pulmonar Doenças (qualquer faixa etária) Pneumonia Edema pulmonar Síndrome da Angústia Respiratória Aguda (SARA) Contusão pulmonar por trauma
Características Taquidispneia e retração intercostal Taquipneia que piora com movimentos; falta de ar em decúbito horizontal; taquicardia: sensação de opressão no tórax; cianose e tosse com sangue - É uma forma de edema pulmonar “não cardiogênico”; - Os critérios para definição são: início agudo; tensão arterial de oxigênio/fração de O 2 inspirado (paO2–FiO2) <200mmHg, independente do nível de pressão expiratória final positiva (PEEP); presença de infiltrados bilaterais observados na radiografia de tórax. Trauma de tórax; dispneia, hipoxemia e cianose
PEDIATRIA
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5. Tratamento A - Geral ͳ
Aplicação das orientações do suporte básico de vida;
ͳ
Monitorização dos dados vitais, incluindo oximetria de pulso;
Monitorização cardíaca. Observação – a oxigenoterapia deve ser instituída, e diversas são as opções: ͳ
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A cânula nasal fornece baixa concentração de oxigênio;
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A máscara simples fornece concentração de 40 a 60%;
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A máscara de O2 de Venturi fornece sistema de alto fluxo que provê concentrações controladas de oxigênio inspirado de 25 a 60%;
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A tenda facial permite alto fluxo (10 a 15L/min) e fornece FiO2 de cerca de 40%;
ͳ
A tenda de O2 envolve a parte superior do tórax e fornece uma FiO 2 de cerca de 60%;
ͳ
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A máscara com reinalação parcial é uma máscara facial com bolsa-reservatório, que combina o ar exalado com o oxigênio do reservatório e fornece FiO 2 de 50 a 60%, sob fluxo de 10 a 12L/min; A máscara não reinalante é uma máscara facial com reservatório e valvas (em orifícios de exalação de oxigênio e de conexão com a bolsa-reservatório), que permite FiO2 de 100% sob fluxo de 10 a 15L/min); O capacete de O2 permite fluxo de 10 a 15L/min e fornece FiO2 de 80 a 90%, porém costuma ser bem tolerado apenas por lactentes.
B - Específico O tratamento de cada patologia está detalhado nos capítulos anteriores. Aqui, apenas traçamos as linhas gerais para abordagem de cada uma delas. - Crupe: epinefrina inalatória (controverso), corticoterapia, nebulização;
Obstrução alta
- Anafilaxia: epinefrina intramuscular, anti-histamínicos, corticoide e albuterol; - Aspiração de corpo estranho: desobstrução conforme orientações do suporte básico de vida.
Obstrução baixa
- Bronquiolite: elevação de decúbito, aspiração de vias aéreas, nebulização, ventilação invasiva ou não invasiva; - Asma: albuterol + brometo de ipratrópio, corticoide, epinefrina subcutânea, sulfato de magnésio, terbutalina.
- Pneumonia infecciosa, química ou aspirativa: albuterol, antibióticos; Doença parenqui- Edema pulmonar (cardiogênico ou SARA): ventilação invasiva ou não invasiva, suporte de matosa drogas vasoativas, diuréticos.
Descontrole do centro respiratório
- Aumento da pressão intracraniana: evitar hipoxemia, hipercapnia e hipertermia; - Intoxicação ou overdose: antídoto, se disponível, e CEATOX; - Doença neuromuscular: suporte ventilatório, invasivo ou não.
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SIC Resumão
REVALIDA
Choque no paciente pediátrico
1. Introdução Trata-se de um estado de falência de energia, em que não há produção de adenosina trifosfato (ATP); uma condição crítica resultante de má distribuição de oxigênio e nutrientes aos tecidos. Existem mecanismos compensatórios que tentam manter a distribuição de oxigênio aos tecidos: taquicardia e aumento da resistência vascular sistêmica, da contratilidade e do tônus venoso. Com a progressão do choque, a pressão arterial pode começar a cair, caracterizando uma condição mais grave. Assim, o termo “choque compensado” se destina a crianças com sinais de perfusão inadequada, mas com pressão arterial sistólica normal. O choque hipotensivo ocorre quando a criança tem sinais inadequados de perfusão tecidual e pressão sistólica baixa.
2. Tipos A - Choque hipovolêmico A hipovolemia é a causa mais comum de choque em crianças, sendo a diarreia e a desidratação as suas principais causas, dentre outras, como vômitos, hemorragias, diurese osmótica e queimaduras. A pré-carga está diminuída, a contratilidade cardíaca está normal ou aumentada e a pós-carga aumentada. Os sinais clínicos compatíveis com choque hipovolêmico são: Taquipneia (com ou sem esforço respiratório); Taquicardia; Pressão arterial normal ou hipotensão; Pulsos periféricos fracos ou ausentes; Pulso central normal ou fraco; Enchimento capilar lentificado; Pele pálida e fria; Alteração do nível de consciência; Oligúria. ͳ ͳ ͳ ͳ ͳ ͳ ͳ ͳ ͳ
B - Choque distributivo Existem tecidos com perfusão adequada (pele, musculoesquelético), enquanto outros (circulação esplâncnica) têm perfusão ruim. Exemplos de choque do tipo distributivo ocorrem na sepse, na anafilaxia e no choque neurogênico. Quando se fala em sepse pediátrica, é preciso explicar determinados conceitos, como Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica (SRIS), sepse, sepse grave e choque séptico. a) SRIS É preciso apresentar, pelo menos, 2 dos 4 critérios descritos a seguir, sendo que 1 deve ser anormalidade na temperatura ou na contagem de leucócitos:
PEDIATRIA ͳ ͳ
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Alterações da temperatura corpórea (>38°C ou <36°C); Taquicardia: FC >90bpm ou 2 desvios-padrão acima do normal para a idade, na ausência de estímulos externos, medicações de uso crônico, dor ou elevação persistente e inexplicada da FC por 30 minutos; Criança <1 ano e bradicardia; FR média >2 desvios-padrão acima do normal para a idade ou ventilação mecânica por processo agudo não relacionado a doença neuromuscular ou anestesia; Leucopenia (<4.000/mm3) ou leucocitose (>12.000/mm3) ou presença de formas jovens em valores >10%.
b) Sepse SRIS na presença de infecção suspeitada ou confirmada. Em recém-nascidos, apresenta sinais inespecíficos, como instabilidade térmica, desconforto respiratório, intolerância alimentar, alterações cutâneas (palidez, eritema, má perfusão), letargia, irritabilidade, convulsões, tremores, hiper ou hipoglicemia. c) Sepse grave Sepse mais disfunção cardiovascular ou Síndrome da Angústia Respiratória Aguda (SARA) ou sepse mais 2 ou mais insuficiências de órgãos. d) Choque séptico Sepse e disfunção cardiovascular, apesar da administração de fluido intravenoso; Disfunção cardiovascular; Hipotensão arterial; Necessidade de droga vasoativa para manter a pressão arterial normal; 2 dos seguintes: acidose metabólica inexplicada, aumento de lactato 2 vezes o normal, oligúria, enchimento capilar >5 segundos ou diferença entre temperatura central e periférica >3°C; Clinicamente, o choque quente caracteriza-se por extremidades aquecidas, pulsos amplos e rápidos e enchimento capilar rápido (em flush). O choque frio, por sua vez, é caracterizado por extremidades frias, pulsos finos e de difícil palpação, com tempo de enchimento capilar >2 segundos. ͳ ͳ ͳ ͳ ͳ
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Em fevereiro de 2016, o JAMA (The Journal of the American Medical Association ) publicou novas definições e novos critérios para sepse, porém o ILAS (Instituto Latino-Americano de Sepse) não concordou com as mudanças propostas e não quer que sejam seguidas. Como, no Brasil, algumas instituições estão adotando essas novas mudanças, é interessante ter conhecimento do que se altera: Agora, só há o conceito de sepse e choque séptico; Sepse: disfunção orgânica com perigo à vida causada por uma resposta desregulada a infecção; Choque séptico: sepse com importantes anormalidades circulatórias e metabólicas/celulares, suficientes para aumentar substancialmente a mortalidade. Para tanto, são utilizados os critérios clínicos a seguir: Sepse: infecção suspeita ou documentada, acompanhada de um aumento agudo de 2 ou mais pontos no escore SOFA (qSOFA, em que se deve avaliar se escala de coma de Glasgow <15, FR >22irpm e PAS ≤100bpm); Choque séptico: sepse com necessidade de tratamento vasopressor para a manutenção de pressão arterial média ≥65mmHg e lactato >2mmol/L, mesmo após adequada ressuscitação volêmica. ͳ ͳ
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SIC Resumão
REVALIDA
e) Choque anafilático É resultado de uma reação exuberante a uma droga, vacina, alimento, toxina ou outro antígeno. Há vasodilatação sistêmica, aumento da permeabilidade capilar e vasoconstrição pulmonar. São sinais clínicos compatíveis: agitação, náusea ou vômitos, urticária, angioedema, desconforto respiratório (com estridor e/ou sibilos), taquicardia e hipotensão. f) Choque neurogênico Este tipo resulta de lesão na cabeça ou na coluna que rompe a inervação do sistema nervoso simpático dos vasos sanguíneos e do coração (inclui o choque medular). Ocorre perda súbita de sinais do sistema nervoso simpático para a musculatura lisa da parede dos vasos que leva a vasodilatação descontrolada. Os sinais clínicos compatíveis com choque distributivo são: Taquipneia sem esforço respiratório (exceto se há pneumonia ou edema pulmonar); Taquicardia; Hipotensão com pressão de pulso ampla (choque quente), pressão de pulso estreita (choque frio) ou normotensão; Pulso periférico fraco; Enchimento capilar lentificado; Pele quente ou avermelhada (extremidades) ou pálida com vasoconstrição. Presença de púrpuras ou petéquias (no choque séptico); Alteração do nível de consciência; Oligúria; Variação da temperatura. ͳ ͳ ͳ
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C - Choque cardiogênico A perfusão tecidual está inadequada, a ponto de levar a disfunção miocárdica. É comum evidenciar sinais de hipoperfusão tecidual, como oligúria, cianose, diminuição do nível de consciência, extremidades frias e pulso periférico fino. Podem ocorrer hipotensão, elevação da pressão capilar pulmonar e, consequentemente, sinais clínicos de edema pulmonar. São causas comuns cardiopatia congênita, miocardite, arritmias, sepse, intoxicação. Os sinais, por sua vez, são: Compatíveis: Taquipneia e esforço respiratório decorrente do edema pulmonar; Taquicardia; Pressão arterial normal ou baixa com pressão de pulso estreita; Pulsos periféricos fracos ou ausentes; Pulsos centrais fortes que na evolução enfraquecem; Enchimento capilar lento e extremidades frias. De congestão cardíaca (estase jugular, hepatomegalia, edema pulmonar): Pele fria e pálida; Alteração do nível de consciência; Oligúria. ͳ
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D - Choque obstrutivo O comprometimento do débito cardíaco ocorre por obstrução física ao fluxo sanguíneo, como no tamponamento cardíaco, no pneumotórax hipertensivo, nas lesões cardíacas dependentes de ducto arterial e na embolia pulmonar maciça. Os sinais clínicos são:
PEDIATRIA ͳ
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Compatíveis com tamponamento cardíaco: Na criança, geralmente por trauma penetrante, cirurgia cardíaca, desordens inflamatórias que levem a efusão pericárdica importante; Diminuição ou abafamento de bulhas; Pulso paradoxal (diminuição da pressão sistólica em mais de 10mmHg durante a inspiração); Estase jugular (pode não ocorrer em caso de hipotensão severa na criança). •
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3. Tratamento O principal fator de sucesso no tratamento é a identificação precoce do paciente em risco. A meta inicial, por sua vez, é a normalização das funções vitais: nível de consciência, pulsos centrais e periféricos, temperatura, tempo de enchimento capilar <2 segundos e diurese >1mL/kg/h. O acesso vascular precoce e a estabilização das vias aéreas são fundamentais. A abordagem global do paciente inclui: Suporte geral: reposição volêmica, suporte respiratório, conforto térmico, monitorização, nutrição e correção de distúrbios metabólicos; Controle da causa-base que levou ao choque; Suporte cardiovascular, correção da pré-carga, da função cardíaca e da pós-carga; Uso de drogas; Tratamento das complicações. ͳ
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Figura 1 - Choque séptico segundo a American College of Critical Care Medicine
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SIC Resumão
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REVALIDA
Obesidade na criança e no adolescente
1. Definição e etiologia ͳ
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Condição clínica caracterizada pelo acúmulo anormal ou excessivo de gordura no organismo, levando a um comprometimento da saúde, ocasionado pelo desbalanço entre ingestão calórica e gasto energético; Doença multifatorial, tendo componentes genéticos, socioculturais, psicossociais, hábitos alimentares e prática de exercícios, além de uso de medicamentos e outros fatores endócrino-metabólicos como possíveis contribuintes; Pode ser classificada como exógena, ou primária, e endógena, ou secundária; A causa nutricional, denominada exógena, é o tipo mais frequente, chegando a representar até 98% dos casos; A diferenciação entre a exógena e a endógena é fundamental, pois o tratamento da obesidade decorrente de causas endógenas visa à correção do distúrbio-base para o controle dos índices ponderais, enquanto o tratamento da exógena visa, principalmente, a alterações de estilo de vida, com melhora dos hábitos alimentares e atividade física. Etiologias
Exemplos de causas secundárias Exemplos
Endócrinas
Hipotireoidismo, craniofaringioma, síndrome de Cushing
Hipotalâmicas
Síndrome de Prader-Willi, pseudo-hipoparatireoidismo
Cromossômicas
Síndrome de Down, síndrome de Klinefelter
Neurológicas
Retardo mental inespecífico
Inatividade
Distrofia muscular de Duchenne
Esqueléticas
Inespecíficas, com atraso grave do crescimento
Medicamentosas
Corticosteroide, fenotiazínicos, ácido valproico, carbamazepina
Acredita-se que a obesidade decorra de aumento da gordura celular (tanto no número quanto no tamanho dos adipócitos) que acontece em, basicamente, 3 períodos da vida (intrauterino, 1º ano de vida e adolescência). Há vários fatores que a desencadeiam: Genéticos Nível socioeconômico Fatores perinatais Fatores alimentares Fatores ambientais
Compreendem influência da obesidade dos pais, história familiar de obesidade, genes relacionados à regulação da ingestão alimentar (7 genes conhecidos como causadores de obesidade), alterações em neurotransmissores e hormônios ligados a lipogênese e adequação calórica. Mulheres de classe econômica menos favorecida e homens de classe mais alta têm maior risco. A macrossomia é um preditor de risco para obesidade infantil e na vida adulta. O aleitamento materno tem pequeno efeito protetor, ao passo que desmame precoce e dietas desbalanceadas são fatores de risco. Alimentos com alto teor energético e ricos em carboidratos simples e gorduras, com poucas fibras e micronutrientes, são os principais responsáveis pelo aumento de peso. Inatividade e sedentarismo são associados à obesidade, enquanto a atividade física moderada e recreacional é um fator protetor.
PEDIATRIA
543
2. Diagnóstico O diagnóstico de obesidade é clínico, com base na história clínica, no exame físico e em dados antropométricos. Na anamnese detalhada, devemos investigar a história familiar; buscar antecedentes pessoais, como peso e comprimento de nascimento, tempo de aleitamento materno e dietas iniciais; alterações comportamentais (depressão, isolamento, alterações de apetite, problemas escolares); diário alimentar com descrição detalhada da dieta da criança, buscando informações com cuidadores e escola quando for o caso; quantidade e frequência de atividade física. Além desses dados no interrogatório sobre diversos aparelhos, devemos buscar sinais de comorbidades e etiologias. O exame físico deve considerar peso e estatura, Índice de Massa Corpórea (IMC) a partir dos 2 anos, circunferência abdominal, medidas da Prega Cutânea Tricipital (PCT) e da Circunferência do Braço (CB), pressão arterial sistêmica (PA) e estadiamento puberal. O IMC ≥percentil 97 para idade e sexo nos gráficos, ou >escore Z +2, tem diagnóstico de obesidade, com elevada probabilidade de obesidade na vida adulta e alto risco de comorbidades. Quando o valor está acima do percentil 85, consideramos sobrepeso. As medidas das pregas cutâneas e circunferências são utilizadas na triagem da obesidade infantil. A PA deve ser aferida anualmente a partir dos 3 anos, ou em todas as consultas nos seguimentos de risco, sendo o diagnóstico de hipertensão feito quando obtemos a média de 3 medidas no percentil 95 ou acima. IMC = Peso (kg)/Estatura (m 2)
Figura 1 - Distribuição em percentis do IMC segundo idade para o sexo masculino (0 a 5 anos)
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SIC Resumão
REVALIDA
Figura 2 - Distribuição em percentis do IMC segundo idade para o sexo feminino (0 a 5 anos)
Figura 3 - Distribuição em percentis do IMC segundo idade para o sexo masculino (5 a 19 anos)
Figura 4 - Distribuição em percentis do IMC segundo idade para o sexo feminino (5 a 19 anos)
PEDIATRIA
Figura 5 - Distribuição em escore Z do IMC segundo idade para o sexo masculino (0 a 5 anos)
Figura 6 - Distribuição em escore Z do IMC segundo idade para o sexo feminino (0 a 5 anos)
Figura 7 - Distribuição em escore Z do IMC segundo idade para o sexo masculino (5 a 19 anos)
545
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SIC Resumão
REVALIDA
Figura 8 - Distribuição em escore Z do IMC segundo idade para o sexo feminino (5 a 19 anos)
Valores referentes aos percentis 90, 95 e 99 de PA para meninos de 1 a 17 anos, de acordo com o percentil de estatura PA sistólica (mmHg) PA diastólica (mmHg) Idade PA Percentis Percentis (anos) percentil 5 10 25 50 75 90 95 5 10 25 50 75 90 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
90 95 99 90 95 99 90 95 99 90 95 99 90 95 99 90 95 99 90 95 99 90 95 99 90 95 99 90 95 99
94 98 10 5 97 10 1 1 09 10 0 10 4 111 1 02 1 06 113 10 4 10 8 115 10 5 1 09 116 1 06 110 117 10 7 111 119 1 09 113 120 111 115 1 22
95 99 1 06 99 10 2 110 1 01 10 5 112 10 3 10 7 114 105 1 09 116 1 06 110 117 10 7 111 1 18 1 09 112 1 20 110 114 121 112 116 123
97 1 01 10 8 10 0 10 4 111 1 03 107 114 10 5 10 9 116 10 6 110 118 10 8 112 119 10 9 1 13 1 20 110 114 1 22 112 116 123 114 1 17 125
99 10 3 110 1 02 1 06 113 10 5 1 09 116 10 7 111 118 1 08 112 120 110 114 121 111 115 1 22 112 116 1 23 114 118 1 25 115 119 127
10 0 10 4 112 10 4 10 8 1 15 107 110 118 10 9 112 1 20 110 114 121 111 1 15 123 1 13 1 17 124 114 118 125 1 15 119 127 1 17 121 1 28
10 2 1 06 113 10 5 1 09 117 10 8 112 119 1 10 114 121 111 115 123 113 117 124 114 11 8 125 115 119 127 117 121 1 28 119 1 22 130
10 3 1 06 114 1 06 110 117 1 09 113 120 111 115 1 22 1 12 116 123 11 3 117 1 25 11 5 119 126 116 120 127 1 18 121 129 119 123 130
49 54 61 54 59 66 59 63 71 62 66 74 65 69 77 68 72 80 70 74 82 71 75 83 72 76 84 73 77 85
50 54 62 55 59 67 59 63 71 63 67 75 66 70 78 68 72 80 70 74 82 72 76 84 73 77 85 73 78 86
51 55 63 56 60 68 60 64 72 64 68 76 67 71 79 69 73 81 71 75 83 72 77 85 74 78 86 74 79 86
52 56 64 57 61 69 61 65 73 65 69 77 68 72 80 70 74 82 72 76 84 73 78 86 75 79 87 75 80 88
53 58 66 58 63 71 63 67 75 66 70 78 69 73 81 71 75 83 73 77 85 74 79 87 76 80 88 76 81 88
53 58 66 58 63 71 63 67 75 66 71 79 69 74 81 72 76 84 74 78 86 75 79 87 76 81 88 77 81 89
95 54 58 66 59 63 71 63 67 75 67 71 79 70 74 82 72 76 84 74 78 86 76 80 88 77 81 89 78 82 90
PEDIATRIA Valores referentes aos percentis 90, 95 e 99 de PA para meninas de 1 a 17 anos, de acordo com o percentil de estatura PA sistólica (mmHg) PA diastólica (mmHg) Idade PA Percentis Percentis (anos) percentil 5 10 25 50 75 90 95 5 10 25 50 75 90
78 82 90 79 83 91 79 83 91 80 84 92 81 85 93 82 87 94 84 89 97
Valores referentes aos percentis 90, 95 e 99 de PA para meninas de 1 a 17 anos, de acordo com o percentil de estatura PA sistólica (mmHg) PA diastólica (mmHg) Idade PA Percentis Percentis (anos) percentil 5 10 25 50 75 90 95 5 10 25 50 75 90
95
12 13 14 15 16 17
1
2
3
4
5
6
7
90 95 99 90 95 99 90 95 99 90 95 99 90 95 99 90 95 99 90 95 99
113 117 124 115 119 126 117 121 128 1 20 124 131 122 126 134 1 25 129 136 127 131 139
97 1 00 10 8 98 10 2 10 9 1 00 10 4 111 1 01 10 5 112 10 3 107 114 10 4 10 8 115 10 6 110 117
114 118 125 116 1 20 127 118 1 22 130 121 125 132 124 127 135 126 130 1 37 1 28 132 140
97 1 01 10 8 99 1 03 110 10 0 1 04 111 10 2 10 6 113 1 03 10 7 1 14 1 05 10 9 116 10 7 111 118
115 119 127 118 1 22 129 120 124 131 123 127 134 125 129 136 1 28 132 139 130 134 141
98 10 2 10 9 10 0 10 4 111 10 2 1 05 113 1 03 10 7 1 14 1 05 10 8 116 10 6 110 1 17 10 8 112 119
117 121 129 1 20 123 131 122 126 133 1 25 128 136 127 131 138 130 134 141 132 136 1 43
10 0 10 4 111 1 01 1 05 112 1 03 107 1 14 10 4 10 8 1 15 10 6 110 1 17 10 8 111 119 10 9 1 13 1 20
119 123 130 121 1 25 133 124 1 28 135 126 130 138 129 133 1 40 131 135 1 43 134 138 1 45
1 01 10 5 112 10 3 107 114 10 4 10 8 1 15 10 6 110 1 17 107 111 118 10 9 1 13 1 20 111 1 15 1 22
120 124 132 123 127 134 1 25 129 136 1 28 132 139 130 134 14 2 133 137 14 4 135 139 1 46
10 2 1 06 113 10 4 10 8 115 1 06 1 09 1 16 10 7 111 118 1 09 112 1 20 110 1 14 121 112 116 1 23
121 1 25 132 1 23 127 135 126 130 1 37 128 132 1 40 131 135 14 2 134 1 37 145 136 1 40 147
10 3 10 7 114 10 5 1 09 116 1 06 11 0 117 1 08 1 12 119 1 09 113 1 20 111 115 1 22 113 116 124
74 78 86 74 78 86 75 79 87 75 80 87 76 81 88 78 82 90 80 84 92
52 56 64 57 61 69 61 65 73 64 68 76 66 70 78 68 72 80 69 73 81
75 79 87 75 79 87 75 79 87 76 80 88 77 81 89 78 83 90 80 85 93
53 57 64 58 62 69 62 66 73 64 68 76 67 71 78 68 72 80 70 74 81
75 80 88 75 80 88 76 80 88 77 81 89 78 82 90 79 83 91 81 86 93
53 57 65 58 62 70 62 66 74 65 69 76 67 71 79 69 73 80 70 74 82
76 81 89 76 81 89 77 81 89 78 82 90 79 83 91 80 84 92 82 87 94
54 58 65 59 63 70 62 66 74 66 70 77 68 72 79 70 74 81 71 75 82
77 82 90 77 82 90 78 82 90 79 83 91 80 84 92 81 85 93 83 87 95
95
78 82 90 78 82 90 79 83 91 79 84 92 80 85 93 82 86 94 84 88 96
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90 95 99 90 95 99 90 95 99 90 95 99 90 95 99 90 95 99 90 95 99
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55 59 66 60 64 71 63 67 74 67 71 78 69 73 80 70 74 82 72 76 83
55 59 66 61 65 72 64 68 75 67 71 79 69 73 81 71 75 83 72 76 84
56 60 67 61 65 72 65 69 76 68 72 79 70 74 81 72 76 83 73 77 84
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SIC Resumão
REVALIDA
Valores referentes aos percentis 90, 95 e 99 de PA para meninas de 1 a 17 anos, de acordo com o percentil de estatura PA sistólica (mmHg) PA diastólica (mmHg) Idade PA Percentis Percentis (anos) percentil 5 10 25 50 75 90 95 5 10 25 50 75 90 8
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90 95 99 90 95 99 90 95 99 90 95 99 90 95 99 90 95 99 90 95 99 90 95 99 90 95 99 90 95 99
10 8 112 119 110 1 14 121 112 116 1 23 1 14 118 1 25 116 119 127 117 121 128 119 123 130 1 20 124 131 121 1 25 132 121 1 25 133
1 09 1 12 120 110 114 121 1 12 116 123 114 1 18 1 25 116 120 127 1 18 1 22 129 120 123 131 121 1 25 132 1 22 126 133 1 22 126 133
110 114 121 1 12 115 123 114 117 1 25 116 119 126 117 121 1 28 119 1 23 130 121 1 25 132 1 22 126 133 123 127 134 123 127 134
111 115 122 113 117 124 115 119 126 117 121 1 28 119 1 23 130 121 124 132 122 126 133 123 127 134 124 1 28 135 1 25 129 136
113 116 123 114 1 18 1 25 116 1 20 127 1 18 122 129 1 20 124 131 122 126 133 124 127 135 1 25 129 136 126 130 1 37 126 130 1 37
114 118 1 25 116 119 127 11 8 121 129 119 1 23 130 121 1 25 132 123 127 134 1 25 129 136 126 130 1 37 127 131 138 127 131 138
114 118 1 25 116 120 127 118 1 22 129 120 124 131 1 22 126 133 124 1 28 135 1 25 129 136 127 131 138 1 28 132 139 1 28 132 139
71 75 82 72 76 83 73 77 84 74 78 85 75 79 86 76 80 87 77 81 88 78 82 89 78 82 90 78 82 90
71 75 82 72 76 83 73 77 84 74 78 85 75 79 86 76 80 87 77 81 88 78 82 89 78 82 90 79 83 90
71 75 83 72 76 84 73 77 85 74 78 86 75 79 87 76 80 88 77 81 89 78 82 90 79 83 90 79 83 91
72 76 83 73 77 84 74 78 86 75 79 87 76 80 88 77 81 89 78 82 90 79 83 91 80 84 91 80 84 91
73 77 84 74 78 85 75 79 86 76 80 87 77 81 88 78 82 89 79 83 90 80 84 91 81 85 92 81 85 92
74 78 85 75 79 86 76 80 87 77 81 88 78 82 89 79 83 90 80 84 91 81 85 92 81 85 93 81 85 93
95 74 78 86 75 79 87 76 80 88 77 81 89 78 82 90 79 83 91 80 84 92 81 85 93 82 86 93 82 86 93
3. Comorbidades O indivíduo obeso tem maior suscetibilidade aos estados agravantes à saúde, como distúrbios dos sistemas circulatório e esquelético, alterações no metabolismo dos carboidratos e na integridade psicossocial. Seguem os sinais clínicos de doenças mais frequentes em crianças e adolescentes com excesso de peso: Dermatológicos - Acantose nigricans;
- Infecção fúngica; - Estrias; - Celulite; - Acne; - Hirsutismo; - Furunculose.
PEDIATRIA
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Ortopédicos - Joelho valgo ( genu valgum); - Epifisiólise de cabeça do fêmur; - Osteocondrites; - Artrites degenerativas; - Pé plano.
Cardiovasculares Hipertensão arterial sistêmica
Respiratórios - Síndrome da apneia obstrutiva do sono; - Asma; - Alteração da função pulmonar.
Hepáticos - Colelitíase; - Doença gordurosa não alcoólica.
Gastrintestinais - Refluxo gastroesofágico; - Constipação intestinal.
Geniturinários - Síndrome dos ovários policísticos; - Pubarca precoce; - Incontinência urinária.
Sistema nervoso - Pseudotumor cerebral; - Problemas psicossociais.
A síndrome metabólica, caracterizada pela presença de obesidade abdominal, dislipidemia, hipertensão arterial e hiperglicemia (com resistência insulínica), podendo ainda estar associada à predisposição a trombogênese e microalbuminúria, é uma grande preocupação. Os níveis desejáveis de colesterol e glicemia para crianças e adolescentes entre 2 e 19 anos são: Colesterol total LDL colesterol HDL colesterol Triglicérides Glicemia de jejum
<150mg/dL <100mg/dL ≥45mg/dL <100mg/dL <100mg/dL
4. Tratamento É de extrema importância a atuação do pediatra no atendimento individualizado da criança e do adolescente que apresentam sobrepeso e obesidade, em que se têm como objetivos a modificação dos hábitos alimentares e do estilo de vida, ajustes na dinâmica familiar, o incentivo à prática de atividade física e o apoio psicossocial, além da busca e da prevenção de comorbidades.
550
SIC Resumão
REVALIDA
Figura 9 - Avaliação e aconselhamento de crianças e adolescentes Fonte: A promoção da saúde na infância (Pediatria. Instituto da Criança do Hospital das Clínicas).
As orientações dietéticas não devem ser muito restritivas, lembrando que crianças e adolescentes estão em fase de crescimento. Os resultados esperados são redução gradativa do peso (adolescentes), manutenção do peso (pré-púberes) e redução das morbidades. As mudanças de hábitos e de comportamentos alimentares ocorrem em médio ou longo prazo. Devemos reforçar a importância de uma vida ativa desde a infância, reduzindo o tempo de atividades sedentárias e introduzindo atividades lúdicas e recreacionais. Recomenda-se que crianças façam pelo menos 60 minutos de atividade física moderada diariamente e que adolescentes, além desta, façam também treinos de resistência. O uso de medicamentos pode ser indicado como auxiliar na perda de peso em casos de comprometimento de saúde, pesando-se muito bem risco–benefício, sempre associado a mudanças de estilo de vida. Segue uma relação de fármacos que, embora tenham restrições, podem ser usados para auxiliar o tratamento da obesidade infantojuvenil: Medicamentos
Indicações
Apresentações Comprimidos de 10 e 15mg
Doses
Idade de liberação no Brasil
Sibutramina
Indução de saciedade
10 a 15mg, 1x/d
Uso adulto
Orlistate
Bloqueio em 30% da absor- Comprimidos de ção de gordura no intestino 120mg
120mg, 3x/d
Uso adulto
Fluoxetina
Depressão
Comprimidos de 20mg Dose inicial de e gotas (1mg/gota) 10mg/d
A partir de 8 anos
Sertralina
Compulsão
Comprimidos de 25,5 e Dose inicial de 100mg 25mg/d
A partir de 6 anos
Metformina
Para melhora da sensibilidade a insulina
Comprimidos de 500 e Dose inicial de 850mg 500mg/d
Indefinida
A criança e o adolescente com sobrepeso e obesidade devem ter uma abordagem precoce e multidisciplinar para melhor adesão e sucesso do tratamento.
PEDIATRIA
17
551
Imunizações
1. Definições importantes Imunização
Objetivo de prevenção de doença infecciosa, patógeno ou toxina produzida por este Preparação de proteínas, polissacarídeos ou ácidos nucleicos de patógenos, administrados ao sistema imune como entidade única ou parte de partículas complexas por agentes ou vetores Vacina vivos atenuados, para induzir a respostas específicas que inativam, destroem ou suprimem o patógeno (imunidade específica) Toxina bacteriana modificada (que se tornou atóxica), a qual retém a capacidade de estimular a Toxoide formação de antitoxina no organismo Imunoglobu- Solução contendo anticorpos derivados do plasma de pool de doadores adultos, com 95% de IgG e traços de IgA e IgM lina Derivado de anticorpos do soro de seres humanos ou animais, após estimulação com antígenos Antitoxina específicos; usada para fornecer imunidade passiva (difteria, tétano ou botulismo)
A - Tipos de vacina Tipos
Constituições
Micro-organismos atenuados, obtidos de cepas naturais (selvagens) selecionadas e atenuadas por Vivas passagens em meios de cultura especiais. Provocam infecção similar à natural, têm grande capacidade protetora com apenas 1 dose e conferem imunidade em longo prazo (Sabin, sarampo, rubéola). - Micro-organismos inteiros inativados por meios físicos ou químicos, geralmente o formaldeído (vacinas celular contra a coqueluche e inativada contra a poliomielite); - Produtos tóxicos dos micro-organismos, também inativados (tétano e difteria); - Vacinas de subunidades ou de fragmentos de micro-organismos (contra a influenza); Não vivas - Componentes que sejam tóxicos inativados; - Recombinação gênica – gene do micro-organismo inserido no genoma de um vetor vivo que, ao se multiplicar, produzirá grandes quantidades do antígeno protetor (hepatite B); - Polissacarídeos extraídos da cápsula de micro-organismos invasivos (pneumococo e meningococo); - Glicoconjugadas – componentes polissacarídeos conjugados a proteínas, criando-se um complexo antigênico capaz de provocar respostas imunológicas timo-dependentes (hemófilo).
Vacinas combinadas No mesmo frasco, há várias vacinas diferentes.
Vacinas conjugadas São aquelas em que um produto imunologicamente menos potente, por exemplo, um polissacarídeo, é agregado a outro imunologicamente mais potente.
São exemplos: tríplice viral contra sarampo, São exemplos: vacinas conjugadas contra o hemófilo, contra o caxumba e rubéola, e vacina tríplice contra diftepneumococo e contra o meningococo C. ria, tétano e coqueluche + hemófilo (tetra).
B - Tipos de imunização a) Ativa (antígeno) ͳ
Objetivos: produzir anticorpos e deflagrar respostas imunes celulares mediadas por linfócito T, como a produção de células de memória. Quando algum antígeno, semelhante ou igual àquele já decodificado pelo sistema imune, entrar em contato com o organismo, haverá uma resposta imune secundária, sem desenvolvimento de doença.
552
SIC Resumão
Tipos de agente Infecção natural
Vivo atenuado
Não vivo, morto ou inativo
REVALIDA
Tipos de imunidade induzida
Duração da proteção Duradoura
Humoral
Indução da imunidade duradoura Humoral e (estimula a resposcelular ta imune-humoral e celular)
- Indução da imunidade de curto período, requerendo imunização de reforço (booster );
Humoral
Eliminação dos portadores sãos Sim
Riscos
Tipos de vacina
Nenhum anticorpo materno
--
- BCG; Risco de doença - Pólio oral (Sabin); - Febre amarela; associada à vacina em imu- - Rotavírus; - Sarampo-Caxumba-Runodeficientes béola (SCR); - Varicela. - Hepatites A e B; - DTP (coqueluche de micro-organismo morto); - Sem causa de - DTP acelular pólio inativada; infecção;
Possível
- Haemophilus influenzae
Possível
- Sem risco para B (Hib); imunodepri- - Influenza; midos. - Vacina contra pneumococo; - Vacina contra meningococo C.
- Imunidade humoral.
b) Passiva (anticorpos) ͳ
Tipos: •
•
Anticorpos homólogos (IgG humana normal ou específica): obtidos de plasma humano, são menos reatogênicos do que os heterólogos e usados no tratamento de hepatite B, raiva, varicela e tétano. Neste, utiliza-se soro antitetânico na dose de 5.000 unidades por via intramuscular ou, preferencialmente, com imunoglobulina humana antitetânica, na dose de 250 unidades, por via intramuscular. Utilizar local diferente daquele em que já foi aplicada a vacina. As doses de soro e imunoglobulina são as mesmas, independente de idade ou de peso; Anticorpos heterólogos: de animais previamente imunizados, geralmente equinos, usados no tratamento dos acidentes ofídicos.
Tipos Natural, anticorpos maternos
Duração da proteção 4 a 6 meses após nascimento
Eliminação dos portadores sãos/erradicação da doença
Riscos
Associações à vacina
Impossível
Nenhum
Possivelmente associado
Impossível
Anafilaxia e hipersensibilidade (doença do soro)
Sim, em alguns casos (vírus da hepatite B, raiva, entre outros)
(decaimento)
ImunoglobuTransitória linas
2. Calendário vacinal O calendário vacinal é elaborado considerando 4 aspectos:
Tipos de soro Proteção contra as infecções bacterianas e virais
Gamaglobulina
PEDIATRIA ͳ ͳ
ͳ ͳ
553
Todos os calendários estão de acordo com as normas do Programa Nacional de Imunizações (PNI); Respeitam a situação epidemiológica das doenças imunopreveníveis da região, levando alguns estados a adotarem um esquema adequado à sua realidade; A resposta é imunológica (momento adequado para vacina); Operacionalidade. Do nascimento aos 2 anos Vacinas
r e c s a n o A
BCG ID
Dose única
Hepatite B
1ª dose
s ê m 1
s e s e m 2
s e s e m 3
s e s e m 4
s e s e m 5
s e s e m 6
Vacina pentavalente (DTP + HB + Hib)Difteria, tétano, coqueluche, hepatite B, meningite e outras infecções causadas pelo Haemophilus influenzae tipo b
1ª dose
2ª dose
3ª dose
Poliomielite (vírus inativos)
1ª dose
2ª dose
3ª dose
Rotavírus
1ª dose
2ª dose
Pneumocócica -10 valente
1ª dose
2ª dose
Meningocócica C conjugada
1ª dose
s s e e s s e e m m 7 8
Dos 2 aos 10 anos s e s e m 9
s e s e m 2 1
s e s e m 5 1
s e s e m 8 1
Reforço
s e s e m 4 2
s o n a 4
s o n a 5
s o n a 6
0 s 1 o a n 9 a
Reforço
Reforço 2ª dose
Reforço
Reforço
Influenza (gripe)
2 doses na primovacinação antes dos 9 anos; dose anual de reforço
Poliomielite oral (vírus vivos atenuados)
Dias nacionais de vacinação
Febre amarela
1ª dose
Reforço
Hepatite A
Dose única
Tríplice viral (sarampo, caxumba e rubéola)
1ª dose 2ª dose (SRCV) (SRC)
Varicela - SRCV
Dose única
Tríplice bacterianaDTP
1º reforço
HPV
2º reforço 2 doses (com intervalo de 6 meses entre elas)
554
SIC Resumão
REVALIDA
Vacinas de acordo com calendário proposto pelo Ministério da Saúde, 2016 Vacinas
Tipos
BCG
Bactéria Atenuada
Hepatite B*
Antígeno HBsAg
Vias de administração
Doses/ idades
Contraindicações
Reações adversas
SC
Única até 1º mês, preferencialmente ao nascimento
Imunodeficiência congênita e adquirida
- Locais; - Adenite axilar (10%).
IM
4 doses: zero, 2, 4, 6 meses; 2, 4, 6 feitas na pentavalente
Sem contraindicações formais à vacina
- Reações locais; - Febre.
Imunodeficiência congênita e adquirida
Pólio: 1:5 – 11 milhões 1ª dose e 1:10 – 67 milhões para o total de doses
VOP
Vírus atenuado
VO
2 doses: 15 meses e 4 anos e campanhas
VIP
Vírus inativado
IM ou SC
3 doses: 2, 4 e 6 meses
Sem contraindicações formais à vacina
- 2 doses: 2 e 4 meses: · 1ª: de 1 mês e 15 dias a 3 meses e 15 dias; · 2ª: de 3 meses e 15 dias a 7 meses e 29 dias.
- Imunodeficiência congênita ou adquirida; corticosteroide em doses elevadas ou crianças submetidas a outras terapêuticas imunossupressoras; - História de doença gastrintestinal crônica; malformação congênita do trato digestivo; história prévia de invaginação intestinal.
- Reação alérgica sistêmica grave em até 2 horas; - Presença de sangue em fezes; invaginação intestinal; - Abdome agudo obstrutivo até 42 dias após vacina.
IM
- 3 doses: 2, 4, 6 meses na pentavalente; - Reforço aos 15 meses e entre os 4 e 6 anos.
- Crianças maiores de 7 anos, crianças com quadro neurológico em atividade e aquelas que após a 1ª aplicação apresentam convulsão dentro de 72 horas; - Síndrome hipotônica hiporresponsiva até 48 horas após aplicação da vacina; - Encefalopatia nos primeiros 7 dias após vacinação.
- Locais; - Sistêmicas: febre, mal-estar e irritabilidade podem ocorrer nas primeiras 24 a 48 horas.
IM
3 doses: 2, 4, 6 meses na pentavalente
Sem contraindicações formais à vacina
Eritema local e/ou febre baixa nas 24 horas seguintes à administração
RV
Vírus atenuado
DPT*
Toxoides tetânico e diftérico inativados e bactérias mortas
Hib*
Polissacarídeo conjugado
VO
--
PEDIATRIA
555
Vacinas de acordo com calendário proposto pelo Ministério da Saúde, 2016 Vacinas
Tipos
Pneumocócica 10-valente
Conjugada
Meningocócica C
Oligossacarídeo conjugado
Febre amarela**
Tríplice viral
Vírus atenuado
Vírus atenuado
TETRA viral
Vírus atenuado
Hepatite A
Vírus inativado
HPV
Recombinante
Vias de administração
Doses/ idades
Reações adversas
Contraindicações
IM
2 doses: 2 e 4 meses e reforço aos 12 meses
Sem contraindicações formais à vacina
- Local; - Sistêmicas: irritabilidade, sonolência, perda de apetite e febre.
IM
2 doses: 3, 5 meses e reforço aos 12 meses
Sem contraindicações formais à vacina
- Local da injeção; - Cefaleia, choro e irritabilidade.
2 doses: 9 meses e 10 anos, com reforço a cada 10 anos
- Idade inferior a 6 meses; - História de reação anafilática à proteína do ovo; - Imunossupressão congênita ou adquirida.
- Eritema e dor local; - Cefaleia intensa; - Mialgia e febre alta podem aparecer nas primeiras 24 horas.
Sem contraindicações formais à vacina
Febre, artralgia e/ ou artrite, exantema, parotidite até 21 dias após vacina, púrpura trombocitopênica até 2 meses após a vacina
SC
SC
2 doses: 12 meses e entre os 4 e 6 anos
SC
Dose única aos 15 meses
Sem contraindicações formais à vacina
Febre, artralgia e/ ou artrite, exantema, parotidite até 21 dias após vacina, púrpura trombocitopênica até 2 meses após a vacina
IM
Dose única (pelo SUS), entre 1 e 2 anos
Sem contraindicações formais à vacina
Dor local, rubor, tumefação, cefaleia e febre
2 doses
Hipersensibilidade a componentes da vacina e gestantes
Reações locais, febre, cefaleia e síncope
IM
* Vacinas associadas na chamada pentavalente. ** Vacina indicada somente para crianças que residem ou que viajam para áreas endêmicas.
556
SIC Resumão
REVALIDA
Vacina pentavalente Situações
Vacina penta
Observação
Atenção
Criança <1 mês não vacinada com hepatite B na maternidade (ao nascer)
Administrar D1 da hepatite B monovalente somente até 1 mês de vida. Agendar a D1 da vacina penta aos 2 meses e seguir o esquema vacinal da penta.
Nenhuma outra dose da vacina hepatite B monovalente deve ser aplicada e/ou registrada no campo específico dessa vacina.
A criança, ao completar o esquema vacinal com a vacina penta, terá recebido 4 doses da hepatite B, 1 com a vacina hepatite B e outras 3 com a vacina penta.
Criança que, no momento da vacinação, está com 2 meses e já recebeu D1 da vacina hepatite B (monovalente)
A criança inicia esquema com a vacina penta (D1) e agenda as próximas doses (D2 e D3) seguindo o intervalo preconizado. Registrar a dose aplicada na caixa específica da vacina penta conforme faixa etária e tipo de dose.
Nenhuma outra dose da vacina hepatite B monovalente deve ser aplicada e/ou registrada no campo específico dessa vacina.
A criança, ao completar o esquema vacinal com a vacina penta, terá recebido 4 doses da vacina HB, 1 com a vacina hepatite B monovalente e outras 3 com a vacina penta.
Criança com 2 meses a menor de 1 ano sem nenhuma dose da vacina TETRA ou hepatite B
A criança inicia esquema vacinal com a vacina penta (D1) e agenda as próximas (D2 e D3). Registrar a dose aplicada na caixa específica da vacina penta.
Não é necessária a dose da vacina monovalente hepatite B.
A criança recebe 3 doses da vacina hepatite B por meio da vacina penta.
Criança <1 ano com 2 ou 3 doses da vacina hepatite B monovalente e sem nenhuma dose da vacina TETRA ou DPT
A criança menor de 1 ano inicia esquema vacinal com a vacina penta (D1) e agenda as próximas doses seguindo esquema preconizado (D2 e D3). Essas doses devem ser registradas na caixa específica da vacina penta.
O esquema da vacina hepatite B é completado (no caso de 2 doses anteriores) com a vacina penta. No caso de 3 doses anteriores, recebe mais 2 doses por meio da penta.
Ao término do esquema vacinal, a paciente terá recebido 5 ou 6 doses da vacina hepatite B (2 ou 3 doses com a vacina monovalente e 3 doses com a vacina penta).
PEDIATRIA
557
Vacina pentavalente Situações
Vacina penta
Observação
Atenção
Criança <1 ano com D1 e/ou D2 da hepatite B monovalente e com a D1 da vacina TETRA
A criança continua o esquema vacinal com mais 2 doses da vacina penta (D2 e D3) que deverão ser registradas na caixa específica desta, conforme o tipo de dose.
O esquema da vacina hepatite B e vacina DTP/Hib (TETRA) são completados com a vacina penta.
A criança, ao completar o esquema vacinal, terá recebido 4 ou 5 doses do componente da vacina hepatite B e 3 doses dos componentes DTP e Hib. Foram completados com a vacina penta.
Criança <1 ano com doses de hepatite B monovalente e D1 e D2 da vacina TETRA
A criança recebe mais 1 dose da vacina penta (D3), que deverá ser registrada na grade e no campo desta.
O esquema da vacina hepatite B e da vacina DTP/Hib são completados com a vacina penta.
A criança complementará seu esquema vacinal com a vacina penta, e o registro deverá ser feito na grade e nos campos da vacina penta.
Criança <1 ano sem nenhuma dose de vacina hepatite B monovalente e com 3 doses da vacina TETRA
A criança não faz uso da penta. O esquema da vacina hepatite B deve ser realizado com a hepatite B monovalente e registrado na caixa específica da vacina hepatite B monovalente.
A criança não recebe a vacina penta.
--
Criança ≥1 ano sem o esquema da DTP/ Hib (TETRA) ou sem o esquema da hepatite B
A criança inicia o esquema vacinal com a vacina penta (D1) contemplando hepatite B, DTP e Hib. As doses subsequentes (D2 e D3) são feitas com hepatite B monovalente e DTP. O registro de cada dose deve ser feito em caixa específica da vacina utilizada e tipo de dose.
A criança faz uso somente de 1 dose da vacina penta, completando os esquemas vacinais com hepatite B monovalente e DTP.
--
Observação: os reforços aos 15 meses e 4 anos devem ser realizados com DTP. A idade máxima para aplicação é de 6 anos, 11 meses e 29 dias.
558
SIC Resumão
REVALIDA
Sociedade Brasileira de Pediatria – Calendário de Vacinação do Adolescente (2016) Dos 9 aos 19 anos Recomendação geral Vacinas Primovacinação Reforço - Esquema completo com 3 doses: não é necessário repetir; Hepatite B
- Esquema incompleto: somente completar o esquema com doses faltantes;
--
- Não vacinados: 3 doses. dT ou dTPa (difteria, tétano e coqueluche acelular)
- Esquema completo com 3 doses: não é necessário repetir; - Esquema incompleto: somente completar o es- 1 dose a cada 10 anos quema com doses faltantes; - Não vacinado: 3 doses.
Poliomielite (VIP)
3 doses
--
SCR
1 dose
1 dose
Varicela
2 doses
--
Hepatite A
2 doses
--
Meningocócica conjugada
1 dose
--
HPV
2 doses
--
Recomendações especiais Primovacinação
Vacinas
Reforço
Influenza
1 dose anual
--
Hib
1 dose
--
Pneumocócica 23-valente
1 dose
--
Vacinas Febre amarela
Recomendação de acordo com condição epidemiológica Primovacinação 1 dose
Reforço 1 dose a cada 10 anos
3. Contraindicações verdadeiras em vacinação Tipos de vacina
Contraindicações
Reação de hipersensibilidade imediata (anafilaxia ou angioedema): reação alérgica severa a algum componente, diluente ou conservante da vacina após a 1ª dose - Anafilaxia ou reação severa a proteínas do ovo: Vacina produzida em cultura · Influenza e febre amarela (contêm traços de proteínas). de ovo embrionado - Atenção: sarampo e caxumba não contêm proteínas do ovo. Encefalopatia verdadeira e encefalites sem causa identificável, ocorridas após 7 DTP (componente pertussis) dias da vacinação DTP e DTPa - Corticoide na dose de 20mg/kg/d para >10kg ou crianças na dose de 2mg/kg/d (ou mais), por 14 dias ou mais*; - Quimioterapia ou radioterapia; Vírus atenuado - BCG: HIV nas crianças sintomáticas; - Gravidez: risco teórico de rubéola. Para qualquer vacina
* Não se contraindica vacina com uso de corticoide nas seguintes apresentações: aerossóis, tópico, esquemas alternativos ou tempo de uso <14 dias.
PEDIATRIA
559
- Falsas contraindicações ͳ
ͳ
ͳ
ͳ
ͳ
ͳ
ͳ
ͳ
ͳ
ͳ
Doenças leves: febre baixa, doença diarreica aguda, otite média aguda, infecção respiratória aguda; Uso de antimicrobiano; Exposição à doença ou convalescência; Gravidez e imunossupressão leve; Aleitamento materno; Parto prematuro; Alergias não relacionadas à vacina; Alergias não anafiláticas aos componentes das vacinas; História familiar não relacionada a imunossupressão; Necessidade de PPD.
Figura 1 - Reação adversa em imunizações
ͳ ͳ
Conduta: ABC + adrenalina até reverter o quadro; Quanto ao calendário vacinal: contraindicação absoluta para imunização. Condições
Hipersensibilidade Encefalopatia Gravidez Imunossupressão Doença febril (>39°C) Hemotransfusão recente
Quadros clínicos que requerem precauções Vivo C C C C P P*
Inativado C C V** V P V
C: Contraindicação; P: Precaução; V: Vacina, se indicada. * SCR e varicela. ** Gravidez e vacina para a influenza A H1N1. As grávidas têm maior risco de complicações e enfermidades graves, inclusive aumento da mortalidade por causa da influenza A H1N1. Recomenda-se a vacina inativada (intramuscular) durante qualquer etapa da gestação, não havendo contraindicação do seu uso, que protegeria a gestante e o seu Recém-Nascido (RN) contra influenza sazonal e H1N1.
560
SIC Resumão
REVALIDA
Figura 2 - Intervalo mínimo entre a aplicação de gamaglobulinas, imunossupressores ou corticoides em doses altas e vacina viva
4. Intervalo mínimo entre vacinas O intervalo mínimo entre as doses das diferentes vacinas do calendário, se não administradas de forma simultânea ou combinada, será de 4 semanas.
Figura 3 - Intervalo mínimo entre a aplicação de gamaglobulinas e vacina viva
O intervalo varia entre a administração de imunoglobulina e a vacinação, principalmente contra o sarampo. Crianças de até 6 anos Intervalo mínimo entre as doses Idades mínimas Vacinas Entre a 2ª e a 3ª Entre a 3ª e a para a 1ª dose Entre a 1ª e a 2ª doses doses 4ª doses (1R) Difteria, tétano e coqueluche Hib**
Hepatite B SCR
6 semanas
4 semanas
4 semanas
- 4 semanas (se idade atual - 4 semanas (se idade atual <1 ano); 6 semanas (até 4 <1 ano); anos completos)*** - Nenhuma dose (se 1ª dose ad- - Se dose anterior administrada >1 ano). ministrada >1 ano. 8 semanas (e 16 semaAo nascer 4 semanas nas após a 1ª dose, em criança ≥6 meses) 12 meses 4 semanas**** --
6 meses* --
---
PEDIATRIA
561
Crianças de até 6 anos Vacinas Rotavírus humano (RV)
Idades mínimas para a 1ª dose
Intervalo mínimo entre as doses Entre a 2ª e a 3ª Entre a 3ª e a Entre a 1ª e a 2ª doses doses 4ª doses (1R)
6 semanas (até 3 4 semanas (não administrar meses e 7 dias)***** em crianças >5 meses e 15 dias)
--
--
Difteria e tétano (dT)
4 semanas
4 semanas
5 anos******
Hepatite B*******
4 semanas
8 semanas (e 16 semanas após a 1ª dose)
--
* DTP: a 5ª dose (2º reforço) não será necessária se a 4ª dose (1º reforço) for administrada após os 4 anos. ** DTP e Hib: na rede pública, o esquema básico de 3 doses em menores de 1 ano é habitualmente administrado com vacina sob forma combinada, conhecida como tetravalente. *** Geralmente não recomendada a crianças com 5 anos ou mais, exceto em situações especiais (consultar indicações dos CRIEs). **** A 2ª dose é recomendada rotineiramente entre 4 e 6 anos, mas pode ser administrada antes, se houver necessidade. ***** Introdução na rotina em 2006. Crianças com mais de 3 meses e 7 dias de vida, ainda não vacinadas, não poderão iniciar o esquema. ****** Somente na vigência de ferimentos potencialmente teratogênicos ou de gestação. Na rotina, os reforços são aplicados a cada 10 anos. ******* Até 19 anos. Observação: Hib e hepatite B – no calendário de rotina, não há indicações de reforços, exceto em indicações especiais (consultar indicações dos CRIEs). Fonte: adaptado do CDC/Calendário Vacinal para 2009.
5. Peculiaridades sobre algumas vacinas A - Vacina contra tuberculose (BCG) A vacina BCG não impede o desenvolvimento da tuberculose pulmonar ou a primoinfecção, mas confere proteção contra formas graves, como a miliar, a meningite tuberculosa e as formas disseminadas da doença, além de ter algumas particularidades em seu manuseio e sua aplicação. A vacina é sensível à exposição à luz solar direta; deve-se conservá-la entre +2 e +8°C e utilizá-la no período máximo de 6 horas, identificando a ampola com a data e o horário da reconstituição. Deve ser aplicado rigorosamente, por via intradérmica, 0,1mL de vacina na inserção inferior do deltoide direito, para evitar complicações. Vacina BCG → 7 a 15 dias (mácula arroxeada) → pápula → crosta após 15 a 30 dias → crosta que se desprende e origina úlcera (<1cm) → cicatrização em 3 a 4 meses → cicatriz esbranquiçada de 4 a 6mm de diâmetro
a) Contraindicações relativas ou temporárias ͳ
ͳ
ͳ
ͳ
Peso do RN <2kg; Reação dermatológica no local da aplicação; Doenças graves; Uso de drogas imunossupressoras.
b) Contraindicações ͳ
ͳ
ͳ
Contraindicações absolutas gerais às vacinas; Imunodeficiência congênita; Imunodeficiência adquirida.
562
SIC Resumão
REVALIDA
B - Algumas situações especiais a) RN contactante de mãe tuberculosa bacilífera
Figura 4 - Imunização de recém-nascido de mãe com tuberculose bacilífera
b) Como proceder na imunização (BCG) em RN de mãe HIV positivo?
Figura 5 - Imunização de recém-nascido (BCG) de mãe HIV positivo
PEDIATRIA
563
c) Como proceder na adenite pós-BCG?
Figura 6 - Tratamento de adenite pós-BCG
d) Revacinação com BCG No Brasil, desde 2006, não está indicada a revacinação com BCG, a não ser para contatos de casos de hanseníase.
Figura 7 - Caso de adenite ocasionada pelo BCG
e) Ausência de cicatriz vacinal da BCG – conduta Para BCG há 6 meses ou mais, em que está ausente a cicatriz vacinal, indica-se uma revacinação, sem necessidade de realização prévia do teste tuberculínico (PPD).
C - Vacina contra hepatite B ͳ
ͳ
ͳ
ͳ
Mais de 300 milhões de pessoas infectadas no mundo; Estabelecida causa com hepatite crônica e cirrose; Carcinogênese humana: >80% de carcinomas hepatocelulares; A taxa maior está entre neonatos e crianças em que a idade de aquisição faz aumentar o risco para hepatocarcinoma e cirrose.
a) Transmissão perinatal da hepatite B ͳ
Se a mãe for positiva para HBsAg e HBeAg:
564
SIC Resumão
•
•
ͳ
REVALIDA
De 70 a 90% infectam as crianças; 90% das crianças infectadas tornam-se portadores crônicos.
Se positiva para HBsAg: •
•
De 5 a 20% infectam as crianças; 90% das crianças infectadas tornam-se portadores crônicos (na ausência de profilaxia pós -exposição).
b) Situações especiais Profilaxia para vírus da hepatite B (VHB) pós-exposição a sangue (agulha, mordida etc.). Pessoa exposta
Estado sorológico HBsAg na fonte de exposição ao sangue HBsAg positivo HBsAg negativo Desconhecida
Não vacinada Vacinada com IgG + Vacinada com IgG -
HBIg + VHB Sem tratamento HBIg + início da vacina Teste de Ig da pessoa exposta: Estado vacinal desco- Se <10UI/mL de HBIg, reimunizar; nhecido - Se ≥10UI/mL, não tratar.
Vacina Sem tratamento Vacina
Vacina Sem tratamento Alto risco; tratamento como HBsAg + Teste de Ig da pessoa exposta: - Se <10UI/mL de HBIg, reimunizar; - Se ≥10UI/mL, não tratar.
Sem tratamento
Como proceder quanto à sorologia materna de HBsAg?
Figura 8 - Imunização de recém-nascido, de acordo com a sorologia HBsAg
Interpretações Suscetível Doença aguda Doença crônica Imunidade por infecção passada Imunidade por vacinação
HBsAg Anti-HBs Anti-HBc IgM
Anti-HBc total
Indicações de vacina
+ +
-
+ -
+ +
Sim Não Não
-
+
-
+
Não
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D - Vacina contra poliomielite No Brasil, a poliomielite está erradicada desde 1989. A vacina é conhecida como Vacina Oral contra Poliomielite (VOP) ou vacina Sabin de vírus atenuados (intramuscular). Em crianças imu-
PEDIATRIA
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nodeprimidas, utiliza-se outro tipo de vacina: Vacina Inativada de Potência aumentada (VIP) ou vacina Salk de vírus inativado. a) Vacina oral contra pólio (Sabin) ͳ
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Vacina oral, trivalente, contendo os 3 tipos de poliovírus (1, 2 e 3), atenuados; Contraindicações: gerais; Via de aplicação: oral; Não há necessidade de intervalo entre a aplicação da vacina e as mamadas ou refeições; Aplicar nova dose se houver regurgitação ou vômito imediato com a vacina.
b) Vacina inativada contra pólio (Salk) Vacina trivalente, contendo os 3 tipos de poliovírus (1, 2 e 3), obtidos em cultura celular e inativados por formaldeído: ͳ
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Contraindicações: gerais; Via de aplicação: intramuscular; Esquema básico: mesmo da vacina Sabin; Indicações (CRIEs): Atualmente, as 2 primeiras doses do calendário são realizadas com essa vacina; * Crianças imunodeprimidas (com deficiência imunológica congênita ou adquirida) não vacinadas ou que receberam esquema incompleto de vacinação contra poliomielite; * Crianças que estejam em contato domiciliar ou hospitalar com pessoa imunodeprimida; * Pessoas submetidas a transplante de órgãos sólidos ou de medula óssea; * Recém-nascidos que permaneçam internados em unidades neonatais por ocasião da idade de início da vacinação; * Crianças com história de paralisia flácida associada à vacina, após dose anterior de VOP; * Filhos de mãe HIV positivo antes da definição diagnóstica e crianças com HIV/AIDS devem receber a VIP, e, quando não está disponível essa vacina, deve-se utilizar a VOP. •
E - Vacina contra difteria, tétano e coqueluche (DTP) Formada pelos toxoides diftéricos e tetânicos e pela suspensão de bacilos mortos de Bordetella pertussis. a) Contraindicações ͳ
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Reação alérgica severa, anafilática, a um componente da vacina seguido da 1ª dose; Encefalopatia, sem causa identificável, dentro de 7 dias após a vacinação; Crianças maiores de 7 anos (somente vacina dupla adulto – dT); Via de aplicação: intramuscular.
b) Precauções para DTP com relação à coqueluche ͳ
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Avaliar a relação risco–benefício; Febre com Tax ≥40,5°C ou elevada, sem causa aparente, dentro de 48 horas; Colapso ou choque (episódio hipotônico-responsivo) dentro de 48 horas;
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SIC Resumão
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Choro persistente e inconsolável (≥3 horas, dentro das 48 horas após a vacinação); Convulsões, com ou sem febre (dentro de 3 dias após vacinação); Doenças febris; Caso não exista essa disponibilidade e a criança seja menor de 7 anos, recomenda-se a vacina dupla adulto (dT).
c) Precauções para DTP com relação à Dt ͳ
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História de síndrome de Guillain-Barré dentro de 6 semanas após dose de toxoide tetânico; Distúrbio neurológico progressivo até que essa condição se estabilize; História de reação severa local (reação de Arthus) seguida da vacina dT; Doença moderada ou severa.
Todas essas reações vacinais adversas devem ser notificadas como efeitos adversos.
Como proceder nos casos de ferimento? Imunização pós-ferimento Tipos de ferimento Imunidades contra tétano 1 - Potencialmente limpo ou contaminado 2 - Ferimento sem risco de esporos do tétano (escoriações, abrasões, cortes superficiais) 3 - Potencialmente contaminado 4 - Ferimento de alto risco de contaminação
Condutas
Esquema completo: devem ter sido realizadas 3 doses há menos É dispensável a imunoprofilaxia – SAT (IGHAT)* de 1 ano ou reforço nos 5 anos anteriores. O estado imunitário não importa para a conduta, mas se deve apro- Não se indica imunoprofilaxia. veitar a condição para vacinar e/ ou completar o esquema. Exceto para o ferimento previsto no item anO estado imunitário é não ótimo. terior, deve-se fazer o reforço ou complementar. O paciente é não vacinado contra SAT ou IGHAT e dose de toxoide tetânico são tétano ou recebeu menos de 3 do- sempre aplicados em locais diferentes. ses de vacina.
SAT: soro antitetânico; IGHAT: imunoglobulina humana antitetânica.
d) Conduta da vacina contra tétano em gestantes ͳ
Previamente vacinadas: 1 ou 2 doses de vacinação (DTP, DT, dT ou TT): completar 3 doses; Se recebeu 3 doses, aplicar apenas 1 dose de reforço caso já se tenham passado 5 anos ou mais, desde a última dose. •
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Previamente não vacinadas: •
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2 doses da vacina dupla tipo adulto (dT); A 1ª dose pode ser administrada precocemente na gestação; A 2ª dose com intervalo de 2 meses entre elas (mínimo de 4 semanas) e preferencialmente até 20 dias antes da data provável do parto.
F - Vacina contra o Hib ͳ
Vacina contra Hib: constituída do polissacarídeo purificado poliribosil-ribitol-fosfato (PRP) conjugado a uma proteína carreadora;
PEDIATRIA ͳ
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Contraindicações: para a vacina contra Hib, há reação anafilática após a aplicação de dose anterior; Via de aplicação: intramuscular; Esquema básico: para a vacinação básica, 3 doses, com intervalos de 2 meses (mínimo de 4 semanas). Idade para vacinação: a partir de 2 meses (a idade mínima é de 6 semanas) até 6 anos, 11 meses e 29 dias; Dose de reforço: pelas normas do Ministério da Saúde, não se recomenda vacinação de reforço com a vacina Hib a crianças imunocompetentes que receberam o esquema básico. A Sociedade Brasileira de Pediatria recomenda 1 dose de reforço aos 15 meses.
O Hib (capsulado) é um cocobacilo frequentemente associado a 95% das doenças invasivas, tais como meningite, bacteriemia, epiglotite, pioartrite, pneumonia e outras infecções das vias respiratórias, na maioria das vezes atingindo crianças de até 5 anos.
As vacinas contra o Hib não são eficazes na proteção contra infecções do trato respiratório superior, pois a maioria das otites e sinusites é causada por Streptococcus pneumoniae e Haemophilus não capsulados. - Indicações ͳ
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Pelo CRIE, para a dose de reforço do Hib; Nas indicações de substituição de tetravalente por DTP acelular + Hib; Transplantados de medula óssea e de órgãos sólidos; Menores de 19 anos e não vacinados, nas seguintes situações: HIV/AIDS (usam-se 4 doses); Imunodeficiência congênita isolada de tipo humoral ou deficiência de complemento; Imunodepressão terapêutica ou devida ao câncer. •
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G - Vacina contra rotavírus humano ͳ
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Vacina utilizada: origem humana atenuada cultivada em célula Vero (Rotarix®, GlaxoSmithKline), monotípica (cepa G1P[8]-RIX4414); Contraindicações: reação anafilática após a aplicação de dose anterior; imunodeficiência congênita ou adquirida; uso de corticosteroide em doses elevadas (2mg/kg/d ou mais, por mais de 2 semanas) ou crianças submetidas a outras terapias imunossupressoras; história de doença gastrintestinal crônica; malformação congênita do trato digestivo e história prévia de invaginação intestinal; Via de aplicação: oral; Esquema básico: atenção às datas de administração da vacina, devido ao risco de invaginação intestinal; Para a aplicação da 1ª dose: •
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Deve ser aplicada aos 2 meses; Idade mínima: 1 mês e 15 dias de vida (6 semanas); Idade máxima: 3 meses e 7 dias de vida (14 semanas).
Para a aplicação da 2ª dose:
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SIC Resumão
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Deve ser aplicada aos 4 meses; Idade mínima: 3 meses e 7 dias de vida (14 semanas); Idade máxima: 5 meses e 15 dias de vida (24 semanas).
Sabin: quando não aplicada no mesmo dia da vacina contra rotavírus, é a única vacina que exige aguardar um intervalo de 15 dias, para não ter sua eficácia diminuída na 1ª dose; Adiar a vacinação: Doenças agudas febris graves; Diarreia que necessite de hospitalização; Filhos de mãe HIV positivo poderão ser vacinados desde que não apresentem manifestações clínicas graves ou imunossupressão; Doses aplicadas fora da faixa recomendada; Acompanhamento ambulatorial periódico – 42 dias; Notificação de procedimento inadequado. •
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Notificar: •
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Invaginação intestinal até 42 dias após a vacinação; Fezes com sangue até 42 dias após a vacinação; Reação alérgica grave (até 2 horas após a aplicação).
H - Vacina contra febre amarela Vacina constituída de vírus vivos atenuados, derivados da linhagem 17D, cultivados em ovos embrionados de galinha. ͳ
Indicações: •
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Crianças com mais de 9 meses, residindo e/ou viajando para áreas endêmicas (AP, TO, MA, MT, MS, RO, AC, RR, AM, PA, GO e DF); Pessoal de laboratório suscetível a exposição de vírus amarílico selvagem. Em situações de epidemia ou surtos, pode-se antecipar a idade da vacinação para 6 meses. No caso de viagem para áreas de risco, a vacina deve ser administrada 10 dias antes.
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Contraindicações: Crianças com 6 meses ou menos, devido ao risco de encefalite viral (contraindicação absoluta); Gestantes, em razão de um possível risco de infecção para o feto; Pessoas com imunodeficiências associadas a doenças ou à terapêutica: infecção pelo HIV, neoplasias em geral (incluindo leucemias e linfomas), AIDS, corticoterapia, quimioterapia ou radioterapia; Pessoas que tenham alergia severa a ovos; Pessoas com alergia a eritromicina; Pessoas com antecedentes de reação alérgica à dose prévia da vacina antiamarílica; Em 95% das pessoas, o efeito protetor ocorre 1 semana após a aplicação, mas a emissão do certificado vacinal é feita após 10 dias da vacinação; •
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Confere imunidade por, pelo menos, 10 anos (provavelmente (provavelmente por toda a vida); Via de aplicação: subcutânea na região deltóidea (braço). (braço).
I - Tríplice viral – SCR ͳ
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Vacina: vírus vivos atenuados contra SCR – tríplice viral, visando prevenir a síndrome da rubéola congênita; Indicações: •
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Crianças a partir dos 12 meses m eses com reforço reforço entre 4 e 6 anos; Adolescentes suscetíveis, suscetíveis, dos 10 aos 19 anos; Pós-parto imediato.
Via de aplicação: subcutânea na região deltóidea (braço); anafiláticas à dose anterior da vacina ou a um Contraindicações: história de manifestações anafiláticas de seus componentes.
Embora a infecção materna seja assintomática, caso ocorra no 1º trimestre da gravidez, há risco de aborto, malformações congênitas e natimortos. Em função do componente contra a rubéola, recomenda-se evitar gravidez nos 30 dias após a administração da vacina tríplice viral, pelo risco teórico. A interrupção da gravidez é contraindicada. Observação: vários estudos não demonstraram relação da associação de vacina SCR a autismo.
J - Vacina contra varicela ͳ
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A Sociedade Brasileira de Pediatria recomenda sua aplicação a todas as crianças com idade igual ou superior a 1 ano, com reforço entre 4 e 6 anos, enquanto no calendário básico consta apenas 1 dose a partir de 1 ano. Pode ser encontrada em associação à tríplice viral, formando a quádrupla viral. Essa vacina é composta por vírus vivos atenuados e contém traços de gelatina e neomicina na sua preparação; Pode ser encontrada nos CRIEs e é aplicada em casos com indi indicação cação precisa, listados a seguir: •
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Profissionais de saúde, pessoas e familiares, imunocompetentes e suscetíveis à doença, que estejam em contato domiciliar ou hospitalar com pacientes imunodeprimidos; Pessoas suscetíveis à doença e que serão submetidas a transplante de órgãos (fígado, rins, coração, pulmão e outros órgãos sólidos), pelo menos 3 semanas antes do ato cirúrgico, desde que não estejam imunodeprimidas; Pessoas com leucemia linfocítica aguda, desde que esteja em remissão há 1 ano, com linfócitos >700/mm3 e contagem de plaquetas >100.000/mm >100.000/mm3, poderão ser vacinadas; Pessoas suscetíveis suscetíveis à doença e imunocompetentes no momento da internação em enferenfermaria onde haja caso de varicela; Antes da quimioterapia, em protocolos de pesquisa; HIV positivo, assintomático ou oligossintomático (categorias N1 e A1): nesses casos, o esquema recomendado é de 2 doses, com intervalo de 4 semanas; Nefropatias crônicas;
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Crianças com síndrome nefrótica, em uso de baixas doses de corticoide (<2mg/kg/d até o máximo de 20mg/d de prednisona ou equivalente), ou para aquelas em que o corticoide tiver sido suspenso 2 semanas antes da vacinação; Doadores de órgãos sólidos e medula óssea; receptores de transplante de medula óssea: uso restrito, sob a forma de protocolo, protocolo, para pacientes transplantados há 24 meses ou mais; Pacientes infectados pelo HIV/AIDS, HIV/AIDS, se suscetíveis à varicela e assintomáticos ou oligossintomáticos (categorias A1 e N1); Pacientes com deficiência isolada de imunidade humoral e imunidade celular preservada; Doenças dermatológicas crônicas graves, como ictiose, epidermólise bolhosa, psoríase, dermatite atópica grave e outras assemelhadas; Uso crônico de ácido acetilsalicílico acetilsalicílico (suspender uso por 6 semanas após a vacinação); Asplenia anatômica ou funcional e doenças relacionadas (anemia falciforme, talassemia). talassemia).
K - Vacina contra o meningococo conjugada – C (MncC) ͳ
Indicações pelos CRIEs: •
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Asplenia anatômica ou funcional e doenças relacionadas; Imunodeficiências congênitas da imunidade humoral, particularmente do complemento e de lectina fixadora de manose; Menores de 13 anos com HIV/AIDS; Implante de cóclea; Doenças de depósito.
L - Vacina contra pneumococo O Streptococcus pneumoniae, ou pneumococo, é uma bactéria que causa várias doenças, algumas simples, como otite e sinusite, e outras graves, como pneumonia, meningite e septicemia. Existem mais de 90 sorotipos, apenas alguns deles cobertos pelas vacinas disponíveis. O calendário básico tem a vacina 10-valente, enquanto em clínicas particulares temos também a 23-valente. 23-valente. ͳ
Indicações pelos CRIEs: •
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HIV/AIDS; Asplenia anatômica ou funcional e doenças relacionadas; Pneumopatias crônicas, exceto asma; Asma grave em usos de corticoide em dose do se imunossupressora; Cardiopatias crônicas; Nefropatias crônicas/hemodiálise/síndrome crônicas/hemodiálise/síndrome nefrótica; Transplantados de órgãos sólidos ou medula óssea; Imunodeficiência devida ao câncer ou imunossupressão terapêutica;
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Diabetes mellitus;
Fístula liquórica; Fibrose cística (mucoviscidose); (mucoviscidose); Doenças neurológicas crônicas incapacitantes; Implante de cóclea; Trissomias; Imunodeficiências congênitas; Doenças de depósito; Crianças menores de 1 ano, nascidas com menos de 35 semanas de gestação e submetidas a assistência respiratória (CPAP (CPAP ou ventilação mecânica).
M - Crianças infectadas com HIV A programação vacinal para essas crianças não difere muito da programação programação básica, desde que não estejam gravemente doentes. Devem receber a vacina antipneumocócica conjugada com 2, 4 e 6 meses, e 1 reforço aos 15 meses. Devem recebê-la também com 24 meses e reforço com 5 anos. Idade (meses) 0 1 2 4 6 12 15 24 48 60
Esquema para criança com HIV Vacinas (RN) HB, BCG HB Tetra, VIP , Pnc10, VORH, MncC Tetra, VIP , Pnc10, VORH, MncC HB, tetra, VIP (ou VOP), Pnc10, MncC, INF HB, HA, VZ, SCR, Pnc10 Tetra, VIP (ou VOP), VZ Pn23 SCR DTP, VIP (ou VOP), Pn23
Fonte: recomendações para vacinação em pessoas infectadas pelo HIV. Brasília: Ministério da Saúde, Fundação Nacional de Saúde, 2002, modificado.
6. Vacinação contra influenza (sazonal) (sazonal) ͳ
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Vacina: constituída por diferentes cepas tipos A e B do vírus influenza inativadas, fracionadas e purificadas, obtidas a partir de culturas em ovos embrionados de galinha; Idade para vacinação: a partir dos 6 meses, fazendo parte do calendário até os 2 anos; Doses: crianças <9 anos, quando vacinadas pela 1ª vez, devem receber 2 doses com intervalo de 4 semanas. Posteriormente, aplicar apenas 1 dose; Contraindicação: manifestações anafiláticas à dose anterior da vacina ou após a ingestão de ovo – urticária, sibilos, laringoespasmo, edema de lábios, hipotensão, choque, nas primeiras 2 horas após a aplicação da d a vacina;
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Via de aplicação: intramuscular; Precaução da vacina: em pessoas com antecedente de síndrome de Guillain-Barré, deve ser discutida a vacinação; Indicações oficiais para vacinar crianças contra influenza sazonal, segundo os CRIEs: HIV/AIDS; Transplantados de órgãos sólidos e medula óssea; Doadores de órgãos sólidos e medula óssea devidamente cadastrados nos programas de doação; Imunodeficiências congênitas; Imunodepressão devida a câncer ou imunossupressão terapêutica; Comunicantes domiciliares de imunodeprimidos; Profissionais de saúde; Cardiopatias crônicas; Pneumopatias crônicas; •
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Asplenia anatômica ou funcional e doenças relacionadas; Diabetes mellitus;
Fibrose cística; Trissomias; Implante de cóclea; Doenças neurológicas crônicas incapacitantes; Usuários crônicos de ácido acetilsalicílico; Nefropatia crônica/síndrome nefrótica; Asma.
- Vacina contra H1N1 ͳ
Contraindicações e precauções: •
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Menores de 6 meses; Reações alérgicas de hipersensibilidade às proteínas do ovo ou frango (urticária, angioedema, asma, anafilaxia); História prévia de Guillain-Barré; Doença febril moderada a severa.
Indicações (AAP, 2008 a 2009, e Ministério da Saúde): •
•
Todas as crianças saudáveis e com alto risco, com idade de 6 meses a 18 anos; Contatos domiciliares e fornecedores de cuidados não domiciliares de: * Crianças em condições de alto risco; * Crianças saudáveis com menos de 5 anos;
PEDIATRIA
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* Qualquer mulher que deseje engravidar durante a estação de influenza; * Profissionais de saúde.
Figura 9 - Vacina contra a gripe
7. Hepatite A ͳ
Indicações, segundo os CRIEs: •
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Hepatopatias crônicas de qualquer etiologia, inclusive portadores do Vírus da Hepatite C (VHC); Portadores crônicos do VHB; Coagulopatias;
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Idade (anos) 1 a 18
≥19
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Crianças menores de 13 anos com HIV/AIDS; Adultos com HIV/AIDS portadores de VHB ou VHC; Doenças de depósito; Fibrose cística; Trissomias (síndrome de Down); Imunodepressão terapêutica ou por doença imunodepressora; Candidatos a transplante de órgão sólido, cadastrados em programas de transplantes; Transplantados de órgão sólido ou de medula; Hemoglobinopatias. Vacinas (fabricantes)
Doses
Volumes por dose (mL)
Vaqta® (Merck) Havrix® (GlaxoSmithKline) Vaqta® (Merck) Havrix® (GlaxoSmithKline) Twinrix® (GlaxoSmithKline)
25UI
0,5
IM
2
0, 6 a 18
720ELU
0,5
IM
2
0, 6 a 12
50UI
1
IM
2
0, 6 a 18
1.440ELU
1
IM
2
0, 6 a 12
720ELU (hepatite A) e 20µg (hepatite B)
1
IM
3
0, 1, 6
Vias de Nº de Esquemas administração doses (meses)
8. Vacinação pré-termo A - Vacinação RNs com peso de nascimento superior a 2kg ou idade gestacional superior a 35 semanas devem ser vacinados nas mesmas idades que os nascidos a termo. BCG: somente para RN >2kg; Hepatite B: para RN <2kg ao nascimento, usam-se 4 doses (0, 1, 2 e 6 meses); RN >2kg ao nascimento: 3 doses (0, 1 e 6 meses); Exceção: mãe HBsAg positivo. Vacina-se independente do peso; DTP: preferência pela vacina DTPa; Hib: mesmas doses, embora seja menos imunogênica; Pneumo: inicia-se aos 2 meses, independente do peso ao nascer. ͳ ͳ ͳ ͳ ͳ ͳ ͳ
B - Imunização passiva nos RNs pré-termo O anticorpo palivizumabe (Synagis®) é uma das mais recentes armas contra o Vírus Respiratório Sincicial (VRS) na imunização dos RNs pré-termo <35 semanas que tiveram sério comprometimento pulmonar, com ventilação mecânica ou cardiopatia associada.
9. Vacina contra o papilomavírus humano Existem 2 tipos de vacina contra o HPV: a quadrivalente, que protege contra os subtipos 6, 11, 16 e 18, e a bivalente, que protege contra as formas 16 e 18. Deve ser aplicada em série de 3 doses (0, 2 e 6 meses) e está indicada entre 9 e 26 anos. Entrou no Calendário Vacinal Básico de 2014 a vacina quadrivalente, que deve ser administrada em meninas entre 9 e 11 anos e 29 dias, num esquema de 3 doses (0 e 6 meses e 5 anos).
PEDIATRIA
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Notificação de maus-tratos contra crianças e adolescentes pelos profissionais de saúde
1. Introdução A violência é considerada um problema de saúde pública no Brasil, constituindo, hoje, a 2ª causa de morte de crianças a partir dos 5 anos e adolescentes. Desde 1990, pelo Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA), os casos de suspeita ou confirmação de maus-tratos devem ser obrigatoriamente comunicados ao Conselho Tutelar da respectiva localidade. Considera-se infração administrativa, sujeita a multa de 3 a 20 salários de referência, a não comunicação à autoridade competente pelo médico ou responsável pelo estabelecimento de atenção à saúde dos casos de que se tenha conhecimento. A obrigatoriedade da notificação está assegurada, também, pelo Conselho Federal de Medicina e por alguns Conselhos Regionais, a despeito do receio de muitos médicos que se omitem, sob a alegação de segredo profissional.
2. Maus-tratos como parte da violência social brasileira O termo “maus-tratos” é usado como sinônimo da violência social contra meninos e meninas no interior das famílias ou fora delas. Seguem os principais tipos de maus-tratos praticados contra crianças e adolescentes, passíveis de notificação:
A - Negligência e abandono Omissão na prestação de cuidados básicos, como medicamentos, atendimento aos cuidados necessários com a saúde, higiene, proteção contra as inclemências do meio, como o frio e o calor, e estímulos de condições para frequentar a escola. O abandono é considerado forma extrema de negligência.
B - Abusos físicos, também denominados sevícias físicas Atos violentos com uso da força física de forma intencional, não acidental, praticados por pais, responsáveis, familiares ou pessoas próximas da criança ou do adolescente, com o objetivo de ferir, lesar ou destruir a vítima, deixando ou não marcas evidentes em seu corpo. Exemplos: ͳ
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Síndrome do bebê sacudido: o adulto provoca fortes sacudidelas no bebê, geralmente menor de 6 meses. Frequentemente, isso ocorre pela irritação com seu choro, ou por realizar algum ato no qual não tem domínio que desagrada quem cuida dele, produzindo lesões cerebrais; Síndrome da criança espancada: fenômeno que frequentemente surge para atendimento pelos serviços de saúde e se refere a sofrimentos infligidos às crianças geralmente como forma de castigo e educação. A vítima pode apresentar fraturas ósseas, equimoses em diferentes fases de evolução, lesões cerebrais, queimaduras de ponta de cigarro, entre outros sinais de crueldade. O diagnóstico baseia-se em evidências clínicas e radiológicas das lesões.
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C - Abuso sexual Consiste em todo ato ou jogo sexual, relação heterossexual ou homossexual, cujo agressor está em estágio de desenvolvimento psicossexual mais adiantado do que a criança ou o adolescente. Tem por intenção estimulá-la sexualmente ou utilizá-la para obter satisfação sexual. Apresenta-se sob a forma de práticas eróticas e sexuais impostas à criança ou ao adolescente por violência física, ameaças ou indução de sua vontade.
D - Abuso psicológico Constitui toda forma de rejeição, depreciação, discriminação, desrespeito, cobranças excessivas, punições humilhantes e utilização da criança ou do adolescente para atender às necessidades psíquicas de adultos. Esse tipo de violência é dos mais difíceis de ser identificado.
E - Outras síndromes especificadas Na síndrome de Münchhausen por procuração, a criança é trazida para cuidados médicos, mas os sintomas e os sinais que ela apresenta são inventados ou provocados por seus pais ou responsáveis. Esses adultos acabam, então, vitimando a criança por meio de uma patologia relacional, impingindo-lhe sofrimentos físicos, como fazer exigências de exames complementares desnecessários, uso de medicamentos, ingestão forçada de substâncias, entre outros, além de provocar danos psicológicos, como o caso da multiplicação de consultas e internações, sem motivo clínico por parte da vítima. Na maioria das vezes, o diagnóstico de maus-tratos é difícil, necessitando de experiência profissional e da devida atenção do médico e de toda a equipe de saúde. É importante obter informações sobre o ambiente em que a criança vive e estar atento a uma história discrepante. A Tabela a seguir mostra os principais dados de história que ajudam na suspeita de violência: Anamnese: indicadores de violência - Dificuldade para alimentar-se, dormir ou concentrar-se; - Introspecção, timidez e passividade excessivas; - Incompatibilidade entre os dados da história e os achados clínicos; - Omissão total ou parcial da história do trauma; - Pais que mudam a história toda vez que são interrogados; - Demora inexplicável na procura de recursos médicos na presença evidente de trauma; - Crianças maiores que não querem relatar o que aconteceu, com medo de represálias, em especial quando os agentes agressores são os pais; - Famílias desestruturadas; - Pais alcoólatras ou usuários de drogas ilícitas; - Violência contra a mãe ou pessoas idosas; - Paciente com doença mental.
A ausência desses indicadores não afasta a hipótese de violência, assim como eles, por si, não podem ser considerados definidores de vitimação.
PEDIATRIA
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3. Notificação como instrumento de prevenção aos maus-tratos e promoção de proteção Fazer a notificação inicia um processo que visa interromper as atitudes e os comportamentos violentos no âmbito da família e por parte de qualquer agressor. A notificação não é nem vale como denúncia policial.
4. Sobre o Conselho Tutelar O Conselho Tutelar (CT) é uma instituição criada pelo Estatuto da Criança e do Adolescente (Título V, artigos 131 a 140). É um “órgão permanente e autônomo, não jurisdicional, encarregado de zelar pelo cumprimento dos direitos da criança e do adolescente definidos nesta lei” (artigo 131). A metodologia de atendimento do CT tem as seguintes etapas: notificação ou denúncia, constatação, aplicação de medida em caráter emergencial, estudo de caso, aplicação de medida principal, acompanhamento e arquivamento.
Figura 1 - Responsabilidades legais do CT
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SIC Resumão
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REVALIDA
Infecções de vias aéreas superiores na infância
1. Importância Problema de saúde pública
Principalmente em menores de 5 anos, devido ao risco de complicações bacterianas (pneumonias)
Incidência
- Incidência de Infecções de Vias Aéreas Superiores (IVASs) inversamente proporcional à faixa etária; - Idade mais acometida: dos 6 aos 24 meses.
Episódios
Episódios normais de criança saudável: de 4 a 10/ano
Etiologia
Viral na maioria dos quadros, com uso inadequado e abusivo de antibiótico no seu tratamento - Creche; - Desmame precoce; - Sexo masculino;
Fatores de risco
- Atopia; - Irmãos mais velhos; - Fumante passivo; - Uso de chupeta.
2. Principais doenças Doenças
Agentes
Incubação Transmissões
- Rinovírus; Resfriado comum
Gripe
- Coronavírus humano;
2 a 5 dias
- Vírus Sincicial Respiratório (VSR).
Influenza tipos
AeB
2 a 3 dias
Quadros clínicos
Tratamentos
- Local: tosse seca, odinofagia, coriza hialina, congestão nasal, - Sintomático: controle da espirros; febre se Tax >38°C; Gotículas - Sistêmico: mialgia, - Tratamento não farmaco(tosse, febrícula, adinamia, lógico: hidratação, dieta, espirro) ou diarreia, vômitos, higiene, desobstrução com fômites (por inapetência, otalgia; solução salina, repouso; secreção) - Em recém-nascido: - Acetaminofeno/paracetamol: irritação, adinamia, 10mg/kg, 4x/d, com intervafebre, coriza, espirros, dificuldade para comer lo de 6 horas; e dormir. - Dipirona: 10mg/kg, 4x/d; Gotículas (tosse, Rinorreia, tosse, - Ibuprofeno: 10mg/kg, 3x/d. espirro) ou mal-estar geral, febre fômites (por elevada – Tax >38°C secreção)
PEDIATRIA
Doenças
Agentes
Incubação Transmissões
Quadros clínicos
- Bacterianas: · Streptococcus pneumoniae (16 a
1 - História de início súbito.
46%);
2 - Presença de secreção no ouvido médio:
· Haemophilus influenzae
não tipável (7 a 28%); Otite Média Aguda (OMA)
· Staphylococcus aureus
(22%);
· Moraxella catarrhalis
(5%).
- Virais (10 a 20%): · VSR, adenovírus,
influenzas A
e B.
--
- Não há transmissão pessoa– pessoa;
- Abaulamento da Membrana Timpânica (MT); - Diminuição da mobilidade da MT;
- Complicação co- Otorreia. mum após 3 - Sinais e sintomas inIVASs. flamatórios no ouvido médio: - Otalgia; - Hiperemia da MT.
579
Tratamentos - Expectante (com reavaliação dentro de 48 a 72 horas): · Idade >2 anos; · Sintomas leves: toxemia leve ou ausente; · Tax <39°C; · Sem antecedente de OMA; · Hiperemia de MT ou nível hidroaéreo. - Com antibiótico: · Idade <2 anos; · Sintomas graves ou moderados; · Toxemia grave ou moderada; · Tax >39°C; · Com antecedente de OMA; · Abaulamento da MT ou otorreia; · Duração: 7 a 10 dias; · 1ª escolha: amoxicilina 50mg/kg, 12/12h. - Alergia a penicilina: · Sulfametoxazol + trimetoprima; · Claritromicina: 15mg/kg, 12/12h; · Azitromicina: 10mg/kg/d, por 5 dias. - Após 72 horas sem melhora com antibióticos: · Amoxicilina (dobrar a dose) 80 a 90mg/kg, 12/12h; · Amoxicilina + clavulanato 50mg/kg, 12/12h; · Cefuroxima 15mg/kg, 12/12h; · Cefprozila 30mg/kg, 12/12h; · Cefpodoxima 8mg/kg, 12/12h. - Após 6 dias com antibióticos, sem melhora; - Ceftriaxona 100mg/kg/d, 3 a 5 dias; - Clindamicina, 25 a 40mg/kg, 6/6h; - Cloranfenicol 50 a 100mg/ kg, 8/8h; - Avaliação da Otorrinolaringologia + timpanocentese com cultura.
580
Doenças
SIC Resumão
Agentes
REVALIDA
Incubação Transmissões
Quadros clínicos
Tratamentos - Virais: · Tratamento sintomático;
- Virais: · Tosse;
· Resolução espontânea. - Bacterianas:
· Objetivos: excluir a pre- Virais: ade· Coriza; novírus, sença do S. pyogenes e · Rouquidão; influenza , complicações supurati· Diarreia; vas (febre reumática e coxsackie A · Febre; e B, herpesglomerulonefrite difusa simples, VSR, aguda) e transmissão de · Odinofagia; contatos (escarlatina); citomegaloví· Hiperemia com ou rus, Epsteinsem exsudato. · Tempo de antibiótico: 7 a - Depende -Barr; 10 dias; do tempo - Virais: go- - Bacterianas: tículas ou - Bacterianas: de incu· Tax >38,5°C; · Penicilina benzatina fômites; bação do · Streptococ50.000UI/kg, dose úni· Gânglios submandiagente: - Bacteriacus beta ca; ou bulares; Faringonas : até -hemolítico tonsilites · Vírus: 2 · Odinofagia; · Amoxicilina, 50mg/kg, 48 horas do grupo A a 4 dias; 8/8h, por 10 dias. · Hiperemia; após uso (S. pyoge· Bactéria: de anti· Exsudato purua) Alergia a penicilina: nes – 20 a 48 a 72 lento; biótico. 30%); - Claritromicina 7,5mg/kg/d, horas. · Petéquias; 12/12h/azitromicina <15 · Haemophilus · Dor abdominal; anos: 10mg/kg/d, dose influenzae ; única e >15 anos; 500mg, · Petéquias no pa· Staphydose única/eritromicina, lato; lococcus 50mg/kg, 6/6h; · Ausência de tosse; aureus ; - Cefadroxila 30mg/kg/d, · Coriza; · Moraxella 12/12h. · Conjuntivite; catarrhalis.
· Rouquidão;
b) Falha de tratamento:
· Diarreia.
- Amoxicilina + ácido clavulânico, por 10 dias; - Cefuroxima/cefprozila ou clindamicina, por 5 dias.
PEDIATRIA
Doenças
Agentes
Incubação Transmissões
Quadros clínicos - Sintomas iniciais semelhantes ao resfriado comum;
Virais: parainfluenza tipo LaringoI, influenzas traqueoA e B, VSR bronquite – eventualaguda mente, vírus (crupe) do sarampo e adenovírus
Crianças de 6 meses a 6 anos, sendo mais comum nas menores de 2 anos
--
581
Tratamentos - Crupe leve: sem estridor ou desconforto respiratório – hidratação e oxigênio umidificado, quando necessário; e dexametasona 0,15 a 0,3mg/kg;
- Depois a tosse se torna ladrante e seca (“cachorro”); - Crupe moderado: tosse rouquidão, estridor ladrante – dexametasona laríngeo inspiratório 0,3mg/kg dose única IM ou (desconforto respiraIV, ou corticoides orais; tório importante); - Adrenalina (3 a 5 ampo- Não há toxemia las) pela via inalatória; importante; manter em observação no - Raio x da coluna cerhospital, no mínimo, por 4 vical: sinal “da torre” horas, tempo em que pode ocorrer efeito rebote pelo (dilatação a montérmino dessa medicação; tante da traqueia e estreitamento sub- Crupe severo: nebulização glótico); distensão da com adrenalina como hipofaringe e irreguanterior, dexametasona laridade das cordas 0,6mg/kg IM e admissão vocais. na UTI. - Viral: sintomáticos; - OMAs bacterianas: amoxicilina 50mg/kg, 8/8h, 7 a 10 dias; O diagnóstico é clínico.
- Streptococcus pneumoniae
(30%); - Haemophilus influenzae
Rinossinusites
(20%); - Moraxella catarrhalis
(20%); - Staphylococcus aureus
(nas sinusites crônicas).
--
Sem transmissão pessoa– pessoa
- Alergia a penicilina: azitromicina/claritromicina;
- Virais: rinorreia/ - Não usar sulfametoxazolcongestão nasal/ trimetoprima (necrólise febrícula/halitose/ epidérmica tóxica); tosse diurna com piora noturna/edema - Se falha de tratamento: 10 periorbitário sem dor a 14 dias; com duração <10 dias; - Amoxicilina 50 a 90mg/kg, - Bacterianas: Tax 8/8h ou 12/12h; >39°C/rinorreia purulenta e abundante/ - Amoxicilina + ácido clavulânico; edema periorbitário/ dor facial após 72 - Cefuroxima; horas de tratamento - Azitromicina/claritromicina; ou logo ao início do quadro. - Atenção: raio x de seios da face; tomografia e ressonância magnética de seios paranasais, só em suspeita de complicações e sinusites recorrentes.
582
SIC Resumão
Doenças
Agentes
REVALIDA
Incubação Transmissões
Quadros clínicos
Tratamentos
- Haemophilus influenzae B; - Haemophilus influenzae A; - Haemophilus parainfluen zae;
Epiglotite - Streptococcus
--
pneumoniae
(30%); - Staphylococcus aureus;
--
- Inicia-se com febre alta súbita, queda do estado geral, toxemia, - Fundamental manutenção dor de garganta, da permeabilidade das vias disfagia, sialorreia, aéreas; estridor laríngeo e - Antibioticoterapia com desconforto respiracefalosporinas de 2ª ou 3ª tório; geração (cefuroxima ou cef- Dificuldade respiratriaxona) ou cloranfenicol. tória é progressiva (devido ao edema).
- Streptococcus
beta-hemolítico.
A laringite espasmódica (estridulosa) é bastante comum. Em geral, não há pródromos de infecção viral nem febre. Surge dificuldade respiratória, de início mais ou menos súbito, ao final da tarde ou à noite e após deitar. Os sintomas costumam regredir espontaneamente, auxiliados pela melhora com umidificação do ambiente, ou com saída para a rua, na busca de atendimento médico. Antecedentes atópicos pessoais ou familiares ou associação a refluxo gastroesofágico podem ocorrer. A OMA recorrente é definida por 3 ou mais episódios em 6 meses, ou 4 ou mais episódios nos últimos 12 meses, com resolução dos sintomas entre cada episódio de infecção. Pode ter, como complicações, perfuração timpânica, otite média secretora (efusão persistente), otite média crônica, mastoidite e infecção do sistema nervoso central.
20
Pneumonias
1. Definição A inflamação do parênquima pulmonar, na maioria dos casos de natureza infecciosa, representando 80% dos óbitos nas Infecções Respiratórias Agudas (IRAs), é a 2ª causa de óbito em menores de 5 anos. Pode ser de causa não infecciosa, como aquelas secundárias à aspiração de alimento ou ácido gástrico, corpos estranhos, substâncias irritantes e pneumonite induzida por drogas ou radiação.
2. Agentes Os vírus respiratórios são os principais agentes de pneumonia aguda na infância. O Vírus Sincicial Respiratório (VSR) e o adenovírus são mais frequentes em lactentes e pré-escolares. Outros vírus, principalmente fora dos períodos epidêmicos do VSR, incluem adenovírus, parainfluenza, enterovírus, influenza, principalmente tipo A, e rinovírus.
PEDIATRIA
583
O Streptococcus pneumoniae é o agente mais frequente em todas as faixas etárias (exceto Recém-Nascidos – RNs). A Chlamydia trachomatis, por sua vez, pode ser adquirida durante o parto vaginal e causar pneumonia nos 4 primeiros meses, principalmente nos 2 primeiros meses de vida. Raramente causa quadros graves, e sua prevalência em lactentes internados é muito baixa. O Ureaplasma urealyticum é causa de pneumonia e é mais comumente visto em RN gravemente doente, com baixa prevalência em lactentes normais de baixa faixa etária. Mycoplasma pneumoniae e Chlamydophila pneumoniae, por sua vez, podem causar de casos leves a graves, principalmente em crianças maiores de 4 a 5 anos. Enterobactérias e Staphylococcus aureus podem causar infecção em imunocomprometidos e, embora venham sendo pouco isolados em crianças normais, é prudente incluí-los como possíveis agentes etiológicos em lactentes, principalmente nos de baixa faixa etária. Agentes
<1 mês
De 1 a 3 meses
De 3 meses a 2 anos
De 2 a 5 anos
>5 anos
Streptococcus pneumoniae
+
2+
3+
4+
4+
Haemophilus influenzae
+
2+
4+
3+
+
Staphylococcus aureus
3+
4+
4+
+
+
Enterobactérias Streptococcus dos grupos A e B
4+
2+
2+
+
-
4+
+
+
2+
-
3. Grupos de risco ͳ
ͳ
ͳ
ͳ
ͳ
ͳ
ͳ
ͳ
ͳ
RN pré-termo e de baixo peso; Idade menor de 2 meses; Desmame precoce; Viroses sistêmicas graves pregressas; Doenças de base (cardiopatias, anemia falciforme e encefalopatias); Cobertura vacinal insuficiente; Corticoterapia prolongada e outros estados com comprometimento imunológico; Doenças pulmonares que induzem a pneumonias de repetição, como fibrose cística, asma, bronquiectasias, síndrome “dos cílios imóveis”; Doenças gastroentéricas, como refluxo gastroesofágico.
4. Principais características Idade Estação do ano Início Toxemia Febre Calafrios Tosse Taquipneia
Bacteriana
Viral
Qualquer Qualquer Súbito Grave (gemência) Alta Comuns Produtiva/variável Moderada/grave
<5 anos Épocas epidêmicas Gradual Leve a moderada Moderada Ausentes Seca/variável Leve/moderada
Mycoplasma 5 a 15 anos Qualquer Gradual Leve Leve Ausentes Seca/persistente Leve/moderada
584
SIC Resumão
REVALIDA
Bacteriana
Viral
Mialgia/cefaleia Segmentar Ausculta Derrame pleural
Ausente Comum Comum Ausente Estertores Raros estertores, sibilos Comum Ausente Leucocitose >15.000, neuLeucocitose <12.000, trofilia, desvio à esquerda, desvio à esquerda, VHS Hematológico VHS >30, PCR >20 <30, PCR <20 Opacidade lobar Intersticial Raio x de tórax Cultura: sangue, líquido -Outros procedimentos pleural Esquema para pneumonias Nenhum Antibiótico inicial e broncopneumonia
Mycoplasma Cefaleia/faringite Variável Estertores muito raros Raro Leucograma normal,
VHS >30 Intersticial Crioaglutininas, sorologia para Mycoplasma
Eritromicina
5. Diagnóstico clínico O Ministério da Saúde (1994) e a Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS/1977) propuseram a inclusão de normas na estratégia de Atenção Integral às Doenças Prevalentes na Infância (AIDPI) para simplificar o diagnóstico de pneumonia com menor número de sinais facilmente identificáveis, de ótima sensibilidade e especificidade para detectar, entre as crianças com IRA, aquelas com probabilidade de terem pneumonia, bem como as complicações com a finalidade de evitar a morte nas IRAs.
A - Principal sinal: taquipneia A taquipneia (na ausência de sibilância) é o sinal de melhor sensibilidade (77%) e especificidade (58%) para o diagnóstico de pneumonia.
B - Valores da frequência respiratória para entrada no diagnóstico de pneumonia - <2 meses: FR ≥60irpm; - De 2 a 11 meses: FR ≥50irpm; - De 1 a 4 anos: FR ≥40irpm.
Simplificando, podemos dividir o quadro clínico por faixa etária. - Pensar na associação às infecções precoces do RN (o sistema respiratório pode ser infectado já intraútero e/ou no canal de parto): · Taquipneia;
RNs
· Retrações; · Cianose;
Crianças Adolescentes
· Piora dos parâmetros da ventilação mecânica pode indicar pneumonia associada. - História prévia de infecção das vias aéreas superiores; - Pneumonia afebril do lactente: <6 meses, irritabilidade, início insidioso; - Bacterianas: mantêm a prostração; - Taquipneia; - Dor abdominal.
Febre baixa, início insidioso, raros calafrios, tosse de longa duração, im(Mycoplasma pneumoniae e Chlamydo- portante cefaleia e mal-estar geral phila pneumoniae)
PEDIATRIA
585
6. Diagnóstico radiológico Deve ser solicitado em incidências posteroanterior e perfil, com o objetivo de confirmar o diagnóstico, avaliar a extensão e as complicações nas crianças com pneumonia, bem como, nas “pneumonias prolongadas que não melhoram”, o diagnóstico de tuberculose. Apesar de o raio x ter baixa sensibilidade para o diagnóstico etiológico, podemos utilizar alguns critérios para nortear a etiologia. Achados radiológicos Espessamentos brônquicos e peribrônquicos, infiltrados intersticiais, adenopatia hilar, hiperinsuflação e atelectasia - Padrão alveolossegmentar ou lobar, broncograma aéreo, abscessos, pneumatoceles, espessamento Bactérias ou derrame pleurais e imagens arredondadas; - A ausência dos sinais citados não significa que a etiologia não seja bacteriana.
Vírus
Figura 1 - Raio x de tórax com pneumonia lobar no ápice direito: incidência anteroposterior, com sinal do broncograma aéreo
7. Diagnóstico laboratorial A - Leucograma ͳ
Pouco valor na diferenciação vírus x bactérias;
Hemocultura: deve-se solicitar em todos os casos internados. Método confiável, porém de baixa positividade (4 a 25% dos casos). Para os adolescentes, solicitar a pesquisa de anticorpos específicos (sorologias): ͳ
ͳ
Chlamydophila e Mycoplasma: maior positividade após 14 dias de história. Sem valor à pes-
quisa de Gram e cultura do escarro para o diagnóstico de pneumonia, devido à contaminação.
B - Teste de aglutinação de látex ͳ
ͳ
Líquido pleural e urina (S = 73%); Antipneumococos e anti-hemófilo B.
586
SIC Resumão
Pneumonias
REVALIDA
Principais agentes etiológicos das pneumonias agudas na infância adquiridas na comunidade e suas principais diferenças Virais Bacterianas - RN <7 dias: E. coli e Streptococcus B (agalactiae); - RN >7 dias a 1 mês: S. aureus e Streptococcus pneumoniae;
Agentes
- Adenovírus;
- RN de 1 a 3 meses: Chlamydia trachomatis;
- VSR humano;
- Ureaplasma urealyticum e P. jirovecii (afebril);
- Influenza;
- S. aureus, Streptococcus pneumoniae e H. influenzae (febril);
- Parainfluenza.
- Pré-escolares: Streptococcus pneumoniae, H. influenzae e S. aureus; - Escolares e adolescentes: Streptococcus pneumoniae, Myco plasma pneumoniae e Chlamydia trachomatis.
- Tosse, coriza, presença ou não de febre (baixa e de início insidioso), taquipneia, Taquipneia, febre (moderada a elevada, de início abrupto), toxeQuadro clínico sibilos, estertores, retrações mia, dor torácica, broncofonia, estertores crepitantes, macicez ou subcostais e intercostais; submacicez à percussão - Melhora rápida com antitérmicos. - Padrão intersticial ou alveolointersticial, empas- - Distribuição alveolar (lobar ou segmentar), padrão nodular; tamento hilar e para-hilar, - Broncograma aéreo, atelectasia, condensação, abscessos, pneuespessamento de paredes matoceles, espessamento, imagens arredondadas e condensaRaio x brônquicas; ções radiologicamente muito densas;
Hemograma
- Infiltrados difusos ou loba- - Derrame pleural – avaliar com ultrassonografia de tórax a neres, atelectasias, hiperinsu- cessidade de punção. flação. - Leucocitose, na maioria das vezes com predomínio de neutrófilos e até desvio à esquerda; - Normal ou com leucocitose, com linfocitose; - Anemia normocítica normocrômica (hemólise secundária a processo infeccioso); - Pouco valor na diferenciação vírus x bactérias. - Trombocitose; - De suporte:
Tratamento
- VHS >20mm na 1ª hora. - RN <7 dias: penicilina + amicacina;
· Hidratação;
- RN >7 dias: oxacilina + amicacina;
· Oxigenação;
- Lactentes e pré-escolares: amoxicilina, ampicilina, penicilina;
· Suporte ventilatório, se ne- - Escolares e adolescentes: claritromicina, azitromicina, eritrocessário. micina.
Critérios para internação de crianças com pneumonia adquirida na comunidade 1 - Lactentes menores de 2 meses. 2 - Presença de hipoxemia (SatO2 <92% em ar ambiente). 3 - Tiragem subcostal. 4 - Sinais de toxemia. 5 - Presença de derrame pleural, pneumatoceles, abscessos pulmonares. 6 - Desidratação moderada. 7 - Doenças crônicas de base (doença falciforme, cardiopatia, fibrose cística, síndrome nefrótica, desnutridos graves e imunodeficiências primárias). 8 - Falha da terapêutica ambulatorial. 9 - Incapacidade da família de continuar adequadamente o tratamento (problemas sociais graves). 10 - Crises de apneia, convulsões.
PEDIATRIA
587
11 - Sinais clínicos gerais de gravidade. 12 - Sonolência excessiva. 13 - Desnutrição grave. 14 - Pneumotórax. 15 - Cavitações. 1 - Pensar em pneumonia: criança com tosse e dificuldade para respirar. 2 - Verificar a FR em 1 minuto. Há taquipneia? 3 - Se sim, classificar a gravidade da pneumonia. 4 - Tratar de acordo com a gravidade.
8. Tratamento
Figura 2 - Diagnóstico e tratamento de pneumonia
O algoritmo para tratamento antimicrobiano inicial empírico a pacientes pediátricos com pneumonia comunitária baseia-se somente nos critérios clínicos e radiológicos (quando disponíveis).
588
SIC Resumão
REVALIDA
Figura 3 - Pneumonias agudas de aquisição domiciliar: terapêutica ambulatorial
Figura 4 - Pneumonias agudas de aquisição domiciliar: terapêutica hospitalar para menores de 2 meses
Figura 5 - Indicações de internação
PEDIATRIA
589
9. Complicações A - Pneumonia em criança com derrame pleural Considerações sobre o manejo no tratamento: Lembrar que o derrame pleural normalmente é uma complicação frequente de processo bacteriano (pneumococo ++++, Haemophilus + ou Staphylococcus ++) e, em nosso meio, a tuberculose pulmonar; Toda criança com pneumonia, com derrame pleural, deve ser internada em hospital; Se, durante as primeiras 48 horas de internação, a criança permanecer afebril, deve-se rever o diagnóstico de derrame pleural; As incidências radiológicas importantes são posteroanterior ou anteroposterior; Sempre que possível, o exame de ultrassonografia deve ser realizado para confirmar o diagnóstico e guiar a punção pleural e/ou a colocação de dreno nos derrames >10mm (quando em decúbito lateral); Quando realizada a punção pleural, deve-se avaliar o aspecto macroscópico do fluido: se compatível com empiema, está indicada a drenagem imediata do tórax; se líquido claro e fluido, deve ser encaminhado para exames: Gram, cultura, látex e provas bioquímicas, sem indicação de drenagem; Para o diagnóstico bacteriológico, deve-se coletar sangue periférico para hemocultura, bem como cultura do material da efusão. Neste, devem-se realizar contagem diferencial de células, análise citológica, bioquímica, Gram, cultura e antibiograma para discriminar exsudato e transudato (pH [<7,2]; glicose [<40mg/dL] e DHL séricas/pleurais). Sempre que for possível e estiver indicado, incluir a cultura para tuberculose no líquido pleural; As toracocenteses de repetição, em crianças, não devem ser realizadas em caso de derrames volumosos, preferindo a colocação de dreno tubular simples. Drenagem <2mL/kg/d, melhora clínica e pulmão expandido são critérios de retirada; Deve-se realizar o tratamento com antibióticos, com cobertura para pneumococo. ͳ
ͳ
ͳ
ͳ
ͳ
ͳ
ͳ
ͳ
ͳ
Figura 6 - Raio x de tórax mostrando pneumonia unilateral e derrame pleural
590
SIC Resumão
REVALIDA
B - Tratamento da pneumonia com derrame pleural purulento extenso e/ou toxemia a) Lactentes <3 meses ͳ ͳ
Oxacilina (200mg/kg/d IV, de 6/6h); ou Ceftriaxona (100 a 150mg/kg/d) + amicacina (15mg/kg/d).
b) Crianças entre 3 meses e 5 anos ͳ
ͳ
Sem sinais evidentes de toxemia, deve-se utilizar penicilina cristalina (200.000 a 250.000UI/ kg/d IV, 4/4h) por 14 dias; Com sinais evidentes de toxemia, deve-se utilizar oxacilina (200mg/kg/d IV, 6/6h) + ceftriaxona (100mg/kg/d IV, 12/12h).
c) Crianças >5 anos Realizar drenagem pleural efetiva, associando penicilina cristalina (200.000 a 250.000UI/ kg/d IV, 4/4h) ou uso de macrolídeo na suspeita de Mycoplasma por 14 dias. Caso não haja melhora clínica em 4 a 5 dias ou haja pioras clínica e radiológica a qualquer momento, oxacilina (200mg/ kg/d IV, 6/6h) + ceftriaxona (100mg/kg/d IV, 12/12h). Pneumonias com derrame pleural
Leve
Pré-escolares
- Tax <38,5°C; - FR <50irpm; - Hipoatividade leve; - Hiporexia.
Escolares
- Tax <38,5°C; - FR <50irpm; - Hipoatividade leve; - Hiporexia; - Sem vômitos.
Severa - Tax >38,5°C; - FR >70irpm; - Hipoatividade grave; - Anorexia; - Recusa de líquidos; - Batimento de aleta nasal; - Cianose; - Respiração ruidosa; - Apneia intermitente. - Tax >38,5°C; - FR >70irpm; - Hipoatividade grave; - Anorexia; - Recessão; - Dificuldade de respiração; - Batimento de aleta nasal; - Cianose; - Sinais de desidratação.
C - Abscesso pulmonar Complicação rara; o agente mais frequente é o Streptococcus pneumoniae. A maioria resolvese com tratamento clínico, sendo a antibioticoterapia de escolha penicilina cristalina 200.000UI/ kg/d ou clindamicina 25 a 40mg/kg/d, 6/6h. Os casos refratários ao tratamento clínico evoluem para cirurgia.
D - Atelectasia Geralmente desaparece em até 8 semanas; caso não haja resolução após esse período, está indicada a broncoscopia. A complicação evolutiva das atelectasias crônicas é a fibrose pulmonar.
PEDIATRIA
591
E - Pneumatocele É uma lesão cística de paredes finas, que decorre especialmente de pneumonias bacterianas, mas também pode ocorrer pós-trauma ou aspiração. A maioria resolve-se espontaneamente.
F - Pneumocystis carinii ( P. jirovecii ) É a infecção oportunista mais comum em crianças infectadas pelo HIV. Chama a atenção para esse tipo de pneumonia a taquipneia com queda da saturação de oxigênio.
21
Tuberculose
1. Introdução A tuberculose (TB) ainda é uma importante questão de saúde pública no Brasil. O diagnóstico na criança difere em alguns aspectos do diagnóstico no adulto, pois a doença apresenta peculiaridades naquela faixa etária. A forma pulmonar costuma ser abacilífera ou paucibacilífera, além de a criança apresentar dificuldade de expectorar. A partir dos 10 anos de idade, o quadro passa a ficar cada vez mais semelhante ao do adulto.
2. Diagnóstico Para o diagnóstico de TB na infância, devemos nos basear em critérios clínico-radiológicos, epidemiologia (contato com adulto com TB), teste tuberculínico e prova terapêutica. A maioria das crianças infectadas encontra-se assintomática quando há a positividade da reação tuberculínica (PPD – Purified Protein Derivative ). O complexo primário da TB pode não aparecer à radiografia de tórax e, na maioria das crianças imunologicamente sãs com TB primária, a infecção não progride imediatamente até a enfermidade. As primeiras manifestações clínicas apresentam-se de 1 a 6 meses após a infecção inicial e incluem linfadenopatias de gânglios hilares, mediastínicos, cervicais ou de outros gânglios, comprometimento de 1 segmento ou lobo pulmonar, com consolidação, atelectasias, derrame pleural, TB miliar e meningite tuberculosa. Outras apresentações clínicas que podem aparecer tardiamente à infecção primária incluem TB do ouvido médio e mastoidite, TB óssea, articular e da pele. A doença extrapulmonar (miliar, meníngea, renal, óssea ou articular) se apresenta em 25% das crianças menores de 15 anos com TB. A transmissão do bacilo se dá pela via respiratória, quando adultos e adolescentes bacilíferos eliminam aerossóis contendo o bacilo. Consideramos doentes os indivíduos com sinais e sintomas de TB, com imagem radiológica normal ou alterada, PPD positivo e/ou que se enquadra no sistema de pontuação do Ministério da Saúde para TB pulmonar, em nível ambulatorial. Diagnóstico clínico - Febre persistente por mais de 15 dias e geralmente vespertina; - Tosse; - Irritabilidade; - Perda de peso; - Sudorese; - Hemoptise (rara em crianças).
592
SIC Resumão
REVALIDA
Diagnóstico radiológico - Adenomegalias hilares; - Pneumonias de evolução lenta; - Infiltrado micronodular difuso.
Diagnóstico laboratorial - Cultura positiva para Bacilo de Koch (BK) como o padrão-ouro; - Prova tuberculínica que identifica crianças infectadas com TB, mas não necessariamente doença ativa.
O diagnóstico de tuberculose pulmonar, na prática, segundo o sistema de escore validado em nosso meio, está resumido na Tabela a seguir, pelo sistema de pontuação: ͳ
ͳ
ͳ
40 pontos: permite iniciar o tratamento do paciente; 30 pontos: pode ser considerado indicativo de tuberculose e orienta o início de tratamento da criança a critério clínico; <30 pontos: a criança deve continuar a ser investigada. Deverá ser feito diagnóstico diferencial com outras doenças pulmonares, podendo ser empregados métodos complementares de diagnóstico nesse sentido, como lavado gástrico, broncoscopia, escarro induzido, punções e métodos rápidos. Sistema de pontuação para diagnóstico de TB pulmonar em crianças e adolescentes Quadro clínico Pontuação
Febre ou sintomas como tosse, adinamia, expectoração, emagrecimento e sudorese por mais de 2 semanas Assintomáticos ou com sintomas por menos de 2 semanas Infecção respiratória com melhora sem antibióticos ou após o uso de antibióticos para gêmeos comuns - Adenomegalia hilar ou padrão miliar; - Condensação ou infiltrado (com ou sem escavação) inalterado por mais de 2 semanas; - Condensação ou infiltrado (com ou sem escavação) por mais de 2 semanas, evoluindo com piora ou sem melhora com antibióticos para gêmeos comuns. Condensação ou infiltrado de qualquer tipo por menos de 2 semanas Radiografia normal
Contato com adulto tuberculoso Próximo, nos últimos 2 anos Ocasional ou negativo
0 -10
+15 +5 -5
Pontuação +10 0
Teste tuberculínico e vacinação BCG (esta interpretação não se aplica a revacinados com BCG) ≥5mm em não vacinados com BCG, ou vacinados há mais de 2 anos, ou imunossuprimidos ≥10mm em vacinados há menos de 2 anos 0 a 4mm
Estado nutricional Desnutrição grave ou peso abaixo do percentil 10 (SISVAN) Peso igual ou acima do percentil 10 Interpretação: - ≥40 pontos: TB muito provável; - 30 a 35 pontos: TB possível; - ≤25 pontos: TB pouco provável.
+15
Pontuação +15 +15 0
Pontuação +5 0
PEDIATRIA
593
3. Tratamento A TB é uma doença curável em quase 100% dos casos novos, desde que respeitados os princípios do tratamento. Este pode ser realizado ambulatorialmente, exceto quando há indicação de internação hospitalar. Indicações de internação em pacientes com TB - Meningite tuberculosa; - Indicações cirúrgicas em decorrência da TB; - Complicações graves da TB; - Intolerância medicamentosa incontrolável incontrolável em ambulatório; - Estado geral que não permita tratamento em ambulatório; - Casos sociais.
4. Esquemas terapêuticos Em 2009, o Programa Nacional de Controle da Tuberculose, juntamente com o seu Comitê Técnico Assessor, Assessor, reviu o sistema de tratamento da TB no Brasil. Com base nos resultados preliminares do II Inquérito Nacional de Resistência aos Fármacos Anti-TB, Anti-TB, que mostrou aumento da resistência primária à isoniazida (de 4,4 para 6%), introduz-se o etambutol como 4º fármaco na fase intensiva de tratamento (2 primeiros meses) do esquema básico. A apresentação farmacológica desse esquema passa a ser em comprimidos de doses fixas combinadas dos 4 medicamentos (RHZE), nas seguintes dosagens: R = 15mg, H = 75mg, Z = 400mg e E = 275mg. Essa recomendação e apresentação farmacológica farmacológica são as preconizadas pela Organização Mundial da Saúde e utilizadas na maioria dos países, para adultos e adolescentes. Para as crianças (abaixo de 10 anos), permanece a recomendação do esquema RHZ. Esquema básico para tratamento em crianças menores de 10 anos Peso Fases do Drogas* Até 20kg >20 e até 35kg >35kg e até 45kg >45kg tratamento mg/kg/d mg/d mg/d mg/d 1ª fase (2 meses) 2ª fase (4 meses)
R H Z R H
20 20 35 10 10
300 20 0 1.000 300 20 0
450 300 1.500 450 300
60 0 40 0 2.000 60 0 40 0
R: Rifampicina; H: isoniazida; Z: pirazinamida.
Importante - A medicação deve ser administrada diariamente, em apenas 1 ingestão, de preferência em jejum. Em caso de intolerância digestiva, juntamente com a refeição; - Em menores de 5 anos com dificuldades para ingerir os comprimidos, recomendam-se drogas em xarope ou suspensão; - O tratamento das formas extrapulmonares extrapulmonares (exceto a meningoencefálica) terá a duração de 6 meses; - Em casos individualizados cuja evolução clínica inicial não tenha sido satisfatória, com a colaboração de especialistas das áreas, o tempo de tratamento poderá ser prolongado, na sua 2ª fase, por mais 3 meses (2RHZ/7RH); - No tratamento da associação entre TB e HIV, independentemente da fase de evolução da infecção viral, o tratamento terá a duração de 6 meses, podendo ser prolongado por mais 3 meses caso a evolução clínica não seja satisfatória.
594
SIC Resumão
Regimes
REVALIDA
Esquema básico para tratamento em adolescentes (>10 anos) e adultos Fármacos Faixas de peso Unidades/doses RHZE
2RHZE
150/75/400/275
Fase intensiva
Comprimido em dose fixa combinada
4RH
RH
Fase de manu- Comprimido ou cápsula 300/200 tenção ou 150/100mg
20 a 35kg 36 a 50kg
2 comprimidos 3 comprimidos
>50kg
4 comprimidos
20 a 35kg 36 a 50kg >50kg
Meses 2 meses
1 cp ou cápsula 300/200mg 1 cp ou cápsula 300/200 mg + 4 meses 1 cp ou cápsula 150/100mg 2 cp ou cápsula 300/200mg
A forma meningoencefálica meningoencefálica de TB em crianças deve ser tratada utilizando-se o esquema básico para crianças, prolongando-se a fase de manutenção para 7 meses. Importante - Nos casos de concomitância entre TB meningoencefálica e qualquer outra localização, usar o esquema para a forma meningoencefálica; - Na meningoencefalite tuberculosa, deve ser associado corticosteroide ao esquema anti-TB: prednisona oral (1 a 2mg/kg/d), por 4 semanas, ou dexametasona intravenosa nos casos graves (0,3 a 0,4mg/kg/d), por 4 a 8 semanas, com redução gradual da dose nas 4 semanas subsequentes; - A fisioterapia na TB meningoencefálica deve ser iniciada o quanto antes.
5. Investigação de contatos e quimioprofilaxia
Figura 1 - Avaliação Aval iação de contatos crianças (<10 anos) Fonte: Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil.
PEDIATRIA
Figura 2 - Investigação de contatos adultos e adolescentes (>10 anos) Fonte: Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil.
6. Quimioprofilaxia Feita com isoniazida, na dose de 5 a 10mg/kg, máximo de 300mg/d:
Figura 3 - Quimioprofilaxia no recém-nascido Fonte: Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil.
595
596
SIC Resumão
REVALIDA
Outras indicações - Menores de 15 anos, sem sinais compatíveis com TB ativa, contatos de tuberculosos bacilíferos, não vacinados com BCG e reatores à tuberculina de 10mm ou mais e crianças vacinadas com BCG, mas com resposta à tuberculina ≥15mm; - Crianças e adolescentes com viragem tuberculínica recente (até 12 meses), isto é, que tiveram aumento na resposta tuberculínica de, no mínimo, 10mm; - População indígena: a quimioprofilaxia está indicada a todo contato de tuberculoso bacilífero, reator forte ao PPD, independentemente da idade e do estado vacinal, após a avaliação clínica e afastada a possibilidade de TB-doença, por meio da pesquisa dos bacilos e do exame radiológico; - lmunodeprimidos por uso de drogas ou doenças imunossupressoras e contatos intradomiciliares de tuberculosos, sob criteriosa decisão médica; - Coinfectados por HIV e M. tuberculosis devem ser submetidos a prova tuberculínica. O limite da reação ao PPD é de 5mm.
22
Doenças exantemáticas
1. Introdução O exantema é uma erupção cutânea generalizada, aguda e de curta duração, associada a infecção sistêmica primária. Normalmente, desaparece à digitopressão e pode ser classificado em 2 tipos: ͳ
Morbiliforme ou rubeoliforme: quando há área de pele sã entremeada por áreas de eritema;
Escarlatiniforme: sem área de pele sã. O formato da lesão pode ser de pápula, mácula, vesícula, bolhas e/ou petéquias. Na Tabela a seguir, as principais doenças exantemáticas: ͳ
Idade Incubação Pródromo Sarampo; agente: paramixovírus
Rubéola; agente: togavírus
Lactentes até adultos jovens
Escolares e adolescentes
Exantema
Duração
Contágio
Características
10 a 14 dias
Febre, rinorreia, tosse, conjuntivite (3 a 5 dias); ao final, manchas de Köplik
Morbiliforme, confluente, com descamação fina e 4 a 7 dias furfurácea; face–pescoço– MMSS–tronco–MMII
6º dia do período de incubação até Manchas de Köplik o 6º dia de exantema
14 a 21 dias
1 a 4 dias: febre baixa, adenomegalia, secreções; em crianças, possibilidade de não haver pródromo
Morbiliforme não confluente, sem descamação, de início na face 3 a 5 dias e no pescoço e descendo para tronco, dorso e extremidades
7 dias antes até 7 dias após exantema; rubéola congênita que pode persistir por meses
Linfadenopatia cervical posterior e retroauricular, petéquias no palato (Forchheimer)
PEDIATRIA Idade Incubação Pródromo
Exantema súbito; agente: herpes-vírus 6 Eritema infeccioso; agente: parvovírus B19
3 a 36 meses
3 a 4 dias: alta, 5 a 15 dias febre irritabilidade
Exantema
Duração
Maculopapular, não pruriginoso, que se inicia no tronco e se dissemina 1 a 3 dias para face e extremidades; fugacidade após término de febre
Contágio
597
Características
Surgimento do exantema Desconhecido, após o térmibaixo contágio no da febre (cerca de 12 a 24 horas)
“Face de boMaculopapular fetada”, evo5 a 15 Geralmente Desconhecido, 7 a 10 dias ausente recorrente, 7 a 21 dias baixo contágio lução bifásica, anos rendilhado piora com calor e luz Amigdalite Micropapular, Desde o próEscarlatina; 12 a 24 Pré-esáspero, “pele dromo até 24 purulenta, agente: horas: febre língua “em em lixa”, descaa 48 horas Streptococcus colares angina, mação lamelar 1 a 5 dias após trataframboesa”, e escola- 2 a 4 dias alta, beta-headenome- “em dedo de sinal de Pastia mento com molítico do res galia e sinal de luva” penicilina grupo A Filatov Variável: maVariável: culopapular, Variável: Enteroviroe Síndrome vesicular, 2 a 7 dias fecal-oral e se; agente: <2 anos 2 a 6 dias febre faringite, 1 a mão–pé–boca urticariforme, respiratório coxsackie 2 dias petequial Vasculite sistêmica 3 a 4 dias: Polimórfico, de aguda, alterafebre alta, início no tronSíndrome ção de mufissuras de Kawasa- 6 meses com desca- Dias a edema -labiais, irri- co, Desconhecido cosa, ki; etiologia a 4 anos mação lamelar semanas endurado em tabilidade, nas pontas dos desconhemãos e pés; hiperemia cida complicações: conjuntival dedos aneurisma de coronária Variável: exanTríade: adenoMononu>2 anos 2 a 5 dias: tema em 10 a amigdacleose; a ado10 a 60 Intermitente e patia, febre, mal 20% dos casos 2 a 7 dias lite membraagente: lescen- dias persistente -estar (>70% se usar nosa e febre vírus tes ampicilina) prolongada Epstein-Barr Ingestão de 5 a 25 dias, alimentos quando contaminados transmicom o cisto Toxoplastida por das fezes de LinfadenopaMaculopapumose; agen- Qualgatos, e 10 gato, ou carnes tia, coriorre-lar, vesículas e 3 a 5 dias te: quer a 23 dias, cruas ou mal tinite e esplepetéquias Toxoplasma por incozidas; menos nomegalia gondii gestão de comum em carne mal transfusão de cozida sangue e transplacentária RecrudesAcometimencente, de fina Necessita do to das palmas Dengue; Qual1 a 5 dias: descamação, 2 a 7 dias febre, rinite petequial ou 3 a 5 dias vetor ( Aedes das mãos e agente: quer aegypti ) das plantas arbovírus purpúrico no dos pés 2º ataque
598
SIC Resumão
REVALIDA
Idade Incubação Pródromo Leptospirose; agente: >10 anos 3 a 13 dias Leptospira sp. Febre tifoide; agente: Salmonella typhi
Varicela; agente: vírus herpes-zóster
Síndrome do choque tóxico; agente:
Qualquer
2a8 anos
Qualquer
10 a 20 dias
10 a 21 dias
1 a 2 dias
S. aureus
Exantema
Duração
1 a 3 dias: febre, cefa- Maculopapular, leia, mialgia, petequial ou 3 a 5 dias dor abdopurpúrico minal
Contágio
Características
Icterícia, Reservatório: insuficiência rato, cão etc. renal, meses de chuvas
Febre, cefaleia, dor abdominal
Lesões em número de 10 a 20 em tronco, 2 a 5 dias maculopapular, róseas
Variável, relacionado com saneamento Diarreia, esbásico e hábi- plenomegalia, tos de higiene prostração (alimentos contaminados)
1 a 2 dias: febre, mal -estar ou ausente
Polimorfismo regional, maculopapulovesicocrostosa, 8 a 10 dias também nas mucosas e no couro cabeludo
Período prodrômico até última vesícula
Lesões centrípetas, com evolução em surtos
Maculopapular eritematoso, Febre, cefa- com enanteInfecção por leia, mialgia, ma; descama- 7 a 10 dias S. aureus odinofagia ção de mãos e pés no final do quadro
Sinais de choque: hipotensão, oligúria, alteração do nível de consciência, coagulação intravascular disseminada
2. Tratamento O tratamento, na ausência de complicações das doenças exantemáticas, consiste em sintomáticos, principalmente antitérmicos, repouso ao leito e hidratação adequada. Algumas doenças necessitam de tratamentos e medidas específicos, como demonstrados na Tabela seguinte: Medidas terapêuticas específicas em algumas doenças exantemáticas Vacinar contactantes em até 72 horas e administrar gamaglobulina até 6 dias após a exposição em paciente de risco (<1 ano e grávidas), dobrando a dose nos imunocomprometidos. Vacinar aos 12 meses de vida, com reforço aos 4 e 5 anos, além de suscetíveis, menos gestanRubéola tes; estas devem receber a vacina logo após o parto. Em pacientes com risco de disseminação visceral da doença, está indicado o aciclovir. Em varicela neonatal, o recém-nascido também deve recebê-lo; em gestantes com varicela que Varicela manifestaram a doença 1 semana antes do parto, o recém-nascido deve receber a imunoglobulina contra varicela-zóster. Baseia-se na administração de antibiótico (penicilina benzatina). Na impossibilidade dessa Escarlatina administração, devem-se utilizar eritromicina, clindamicina ou cefalosporina de 1ª geração. Exantema súbito Destina-se a casos incomuns ou crianças imunocomprometidas ou neuropatas. Grávidas, imunocomprometidos e portadores de anemias hemolíticas crônicas devem receEritema infeccioso ber imunoglobulina intravenosa (2g/kg, por 5 dias). Mononucleose O estridor laríngeo deve ser tratado com corticoide intramuscular em dose única. infecciosa Síndrome de Ka- Durante a fase aguda, os pacientes devem ser tratados com imunoglobulina intravenosa e ácido acetilsalicílico. wasaki
Sarampo
PEDIATRIA
23
599
Refluxo gastroesofágico
1. Introdução O refluxo gastroesofágico (RGE) é a passagem do conteúdo gástrico para o esôfago, sendo fisiológico e muito frequente em recém-nascidos e lactentes e caracterizado por vômitos e regurgitações pós-prandiais, que melhoram com o crescimento. Quando esse refluxo começa a ter repercussões respiratórias, esofágicas ou no crescimento, passamos a chamá-lo de doença do refluxo gastroesofágico (DRGE). Achados RGE - Regurgitação; - Vômitos; - Crescimento normal.
DRGE - Regurgitação; - Vômitos persistentes; - Crescimento anormal; - Agitação, irritabilidade; - Salivação; - Dor abdominal; - Queimação; - Alteração do sono; - Tosse, chiado.
2. Achados clínicos Idade
Achados clínicos na DRGE Sinais e sintomas - Regurgitações e vômitos frequentes e pós-prandiais; - Choro, recusa alimentar, engasgos frequentes, com perda de peso e déficit de crescimento;
Lactentes
- Irritabilidade, sono agitado e fome constantes; - Síndrome de Sandifer: associação de esofagite, anemia e posturas bizarras da cabeça (hiperextensão); - Crises de broncoespasmo, otites de repetição, apneia e bradicardia noturnos. - Dor retroesternal, que melhora com comida e antiácidos e piora com alimentos gordurosos e cafeína;
Crianças maiores
- Náuseas ao acordar, halitose e crises de sibilância recorrentes; - Laringite, traqueíte e pneumonias de repetição; - Erosões dentais e dor de garganta crônica; - Sinusopatia crônica e rinite crônica.
600
SIC Resumão
REVALIDA
3. Diagnóstico Diagnóstico na DRGE Achados
Exames
Radiografia contrastada Não é o exame de escolha para avaliar refluxo, porém auxilia na avaliação da anatomia de esôfago, estômago e e no descarte de malformações associadas. duodeno É considerado o padrão-ouro, que avalia alterações do pH esofágico por meio de uma pHmetria sonda colocada através do nariz e mantida por 24 horas. Demonstra as consequências do refluxo sobre a mucosa do esôfago e a presença de Endoscopia com biópsia hérnia hiatal. Cintilografia Avalia o esvaziamento gástrico e a aspiração pulmonar. Possibilita o acompanhamento do movimento anterógrado e retrógrado (RGE) do conteúdo intraluminal esofágico. A associação a pHmetria esofágica (impedâncio-pHmeImpedância intraluminal tria) tem sido a técnica preferencial para medir os refluxos gastroesofágicos ácido, fracamente ácido e não ácido, além de identificar a natureza física (líquido, gasoso, misto).
4. Tratamento O tratamento visa aliviar os sintomas, recuperar o ganho ponderoestatural e tratar e evitar as possíveis complicações. Envolve medidas posturais, dietéticas, medicamentosas e, por vezes, cirurgia. Os lactentes devem ser mantidos em posição elevada, mesmo durante a noite, e as crianças maiores devem permanecer em pé ou sentadas após alimentação. Os lactentes que não estejam recebendo aleitamento materno devem receber a fórmula em volume fracionado, não se recomendando espessá-la de rotina. A terapia medicamentosa envolve procinéticos, bloqueadores da secreção ácida e bloqueadores da bomba de prótons. Estes últimos devem ser restritos aos casos de esofagite associada. O tratamento cirúrgico, por sua vez, está indicado para os casos que não respondem ao tratamento clínico ou com graves complicações.
24
Doença diarreica
1. Doença diarreica aguda A - Definição e classificação Diarreia: aumento do número de evacuações e/ou diminuição da consistência das fezes (>10mL/kg/d). Tipos
Duração
Características
Aguda
Até 14 dias
Autolimitada e viral
Persistente
Mais de 14 dias
Comprometimento dos estados geral e nutricional
Crônica
Mais de 30 dias
3 episódios/60 dias, podendo ou não haver comprometimento nutricional
PEDIATRIA
601
B - Fatores de risco - Baixo peso ao nascer; - Desidratação grave; - Desnutrição grave; - Lactente jovem; - Febre elevada; - Pneumonia; - Pais com baixo grau de instrução.
C - Etiologia Principais etiologias das diarreias Infecciosa Associada a fármaco Alergia alimentar Síndromes disabsortivas Deficiência vitamínica
Tipos de lesão
- Infecções entéricas; - Infecções extraintestinais; - Parasitas: Giardia, E. histolytica, estrongiloide. Antibiótico (amoxicilina + clavulanato) - Alergia a proteínas do leite de vaca; - Alergia a proteínas do leite de soja; - Alergia alimentar variada. Deficiência de lactose Deficiência de niacina
Alguns agentes etiológicos
Alterações decorrentes
- Adesão ao epitélio com lesão dos enterócitos da superfície; coli enteropa- - Lesão da borda “em escova” Adesão à mucosa Escherichia togênica – EPEC (35 a 50% dos enterócitos; intestinal dos casos) - Desequilíbrio entre a absorção e a excreção de água e eletrólitos. - Adesão à mucosa intestinal do intestino curto; Adesão à mucosa Vibrio cholerae e intestinal e pro- Escherichia coli - Produção de enterotoxinas que dução de entero- enterotoxigênica (ETEC) ativam o AMP cíclico ou o GMP toxinas cíclico; - Secreção de cloro, sódio e água.
Invasão da mucosa com proliferação bacteriana intracelular
Invasão da mucosa e da lâmina própria
- Invasão do enterócito com
Shigella sp., Escherichia lesão e morte celular; coli enteroinvasiva (EIEC) e Escherichia Coli Êntero-He- - Reação inflamatória: febre,
morrágica (EHEC)
Salmonella, Campylobacter jejuni e Yersinia enterocolitica
toxemia e sangramento de pequena intensidade.
- Inflamação na mucosa ileodistal e cólon; - Invasão da lâmina própria; - Disseminação do agente por via hematogênica e sepse.
Quadros clínicos - Febre; - Vômitos; - Diarreia variável (síndrome cólera-like); - Toxemia; - Distensão abdominal. - Cólera: intensa diarreia, sem hematoquezia; - ETEC: sintomas leves, autolimitada, sem febre elevada e/ou toxemia evidente. - Disenteria (diarreia com muco, sangue), febre, dor abdominal, hematoquezia com numerosos leucócitos nas fezes. Desidratação variável; - Curso possivelmente prolongado; - No EHEC sorotipo O157:H7 causa colite hemorrágica e síndrome hemolítico-urêmica. - Disenteria, febre, dor abdominal, hematoquezia com numerosos leucócitos nas fezes. Desidratação variável; - Curso pode ser prolongado.
602
SIC Resumão
Alguns agentes etiológicos
Tipos de lesão
Mecanismos variados
REVALIDA
Alterações decorrentes
Quadros clínicos
- Rotavírus: período de incubação de 24 a 48 horas. - Invasão e lise das células epite- Transmissão fecal-oral. liais maduras (vilosidades); Vômito é o 1º sintoma, em - Rotavírus (25 a 40%); >80% dos casos; - Preservação das células das - Calicivírus (1 a 20%); criptas (imaturas); - Diarreia, sem sangue ou leucócitos, com caráter - Astrovírus (4 a 9%); - Diminuição da produção da explosivo (fermentação de lactase e outros; açúcares, - Adenovírus entérico soroaçúcares), que ocasiona fermentação de açúcares com tipos 40 e 41 (2 a 4%); com frequência intolerância aumento da osmolaridade na a lactose e desidratação luz intestinal; - Norwalk. moderada/severa. O vírus permanece por horas nas - Diarreia secretora + osmótica*. mãos e por dias no meio ambiente.
* O mecanismo de diarreia causada pelo rotavírus ainda não está totalmente esclarecido; esses são os 2 mecanismos mais facilmente identificados.
Diarreias Osmótica
Volume das fezes Osmolaridade Ânion- gap Cessação de alimento
+++ Normal ou aumentada ≥100mOsm/kg Cessação da diarreia
Secretora
++++++ Normal ≤100mOsm/kg Continuação da diarreia
Além das diarreias secretora e osmótica, existem: ͳ
ͳ
Diarreia invasiva (inflamatória): ocasionada por Shigella, Salmonella, Campylobacter jejuni etc., a lesão da célula epitelial do intestino impede a absorção de nutrientes. Assim, pode haver um componente secretório, uma vez que a mucosa invadida produz bradicinina e histamina, que estimulam a secreção de eletrólitos para o lúmen intestinal. Ocorre por lesão direta do micro-organismo à mucosa intestinal, provocando exsudação de sangue e muco e perda de proteínas; Alterações da motilidade intestinal: síndrome do cólon irritável, síndrome do intestino curto e hipertireoidismo.
D - Transmissão Principalmente pela via fecal-oral, pelo contato direto ou, ainda, pela veiculação dos patógenos por meio da água e dos alimentos.
PEDIATRIA
603
E - Diagnóstico ͳ
ͳ
Clínico; Coprocultura com isolamento e identificação do agente bacteriano e teste de aglutinação por látex e imunocromatografia para o rotavírus: são testes rápidos, de baixo custo e fácil aplicação.
F - Tratamento a) Geral ͳ
ͳ
Manutenção ou correção da desidratação ou distúrbio hidroeletrolítico associados; Manutenção do estado nutricional: é fundamental manter a alimentação durante o processo, especialmente o aleitamento materno.
b) Uso de antibióticos Restringe-se a situações especiais, como: Diarreia grave causada pelo Vibrio cholerae; Evolução para quadro séptico; Pacientes imunodeprimidos ou neonatos; Doença prolongada e debilitante; Diarreia por Shigella em crianças institucionalizadas. ͳ
ͳ
ͳ
ͳ
ͳ
c) Contraindicados ͳ
ͳ
Antiespasmódicos e antidiarreicos (caulim-pectina), pois podem causar complicações e são ineficazes; Quando necessários, os antibióticos a serem utilizados estão indicados na Tabela a seguir: Tratamento antimicrobiano Ambulatorial
Agentes Campylobacter
Eritromicina 40mg/kg/d, 6/6h, por 7 dias
2ª escolha/casos graves Azitromicina, 10mg/kg/d, por 10 dias, 5mg/kg/d, por 4 dias
E. coli
enterotoxigênica, Sulfametoxazol-trimetoprima 40mg/kg/d, 12/12h (sulenteropatogênica e fa), por 7 dias enteroinvasiva Sulfametoxazol-trimetoprima ou cloranfenicol 70mg/ Salmonella kg/d, 6/6h, de 7 a 10 dias Shigella Ampicilina 100 a 200mg/kg/d, 6/6h, de 7 a 10 dias Vibrio cholerae Doxiciclina 2,5 a 5mg/kg/d, 12/12h, por 7 dias
Sepse, cefalosporina de 3ª geração ou amicacina Cefalosporina de 3ª geração Cefalosporina de 3ª geração Tratamento em todos os casos
d) Antieméticos Devem ser de uso parcimonioso e restrito, pois, na maioria dos casos, a hidratação por si melhora a intensidade dos vômitos.
G - Complicações ͳ
ͳ
ͳ
Desidratação e distúrbios hidroeletrolíticos; Desnutrição energético-proteica (nas diarreias de repetição); Diarreia aguda prolongada.
604
SIC Resumão
REVALIDA
H - Profilaxia ͳ
ͳ
ͳ
Higiene pessoal; Educação e saneamento básico; Vacina monovalente contra rotavírus.
2. Diarreia aguda prolongada ou diarreia persistente Duração
>14 dias - E. coli enteroaderente e enteropatogênica clássica (EPEC) e rotavírus nas crianças imuno-
competentes; - No HIV, por Microsporidium, blastocistos, Isospora belli e Candida albicans. - Desnutrição energético-proteica (pioram prognóstico e mortalidade); - Desmame precoce; - Menores de 1 ano; - Baixas condições socioeconômicas; Fatores de risco - Baixa escolaridade materna; - Uso de antibióticos durante um episódio de doença diarreica aguda; - Doenças associadas: pneumonias; infecção do trato urinário; intolerância a lactose; - Deficiência de zinco, ferro e vitamina A que afeta a imunidade (CD4/CD8). - Elevado aporte calórico, com alimentos de fáceis digestão e absorção; - Substituição do leite de vaca integral por leite sem lactose; se ineficaz, considerar alergia a proteínas do leite de vaca, usando o leite de soja e, se houver insucesso, fórmulas contendo hidrolisado proteico; - Bons resultados com o uso da fórmula de frango no tratamento de crianças com diarreia prolongada; Tratamento - Suplementação de vitaminas, em especial a B12, e minerais, principalmente o zinco (solução oral 5 a 10mg/Zn/d); - Correção da desidratação e respectivos distúrbios hidroeletrolíticos; - Antibiótico: está indicado em caso de infecção sistêmica verificada com febre alta e/ou sangue nas fezes. Agentes
3. Diarreia crônica Com duração superior a 30 dias, pode ser decorrente de uma variedade de condições metabólicas e estruturais ou infecções.
A - Causas ͳ
ͳ
ͳ
ͳ
ͳ
ͳ
ͳ
Desnutrição energético-proteica; Parasitoses e infecções intestinais; Diarreia persistente (pós-enterite); Alergia à proteína do leite de vaca; Intolerância a dissacarídeos; Doença celíaca; Fibrose cística;
PEDIATRIA ͳ
Imunodeficiências;
ͳ
Enteropatias perdedoras de proteínas;
ͳ
Doenças inflamatórias crônicas intestinais.
605
B - Exames iniciais para investigação PPF, hemograma e cultura de fezes.
C - Tratamento É essencialmente dietético. Medicações que atuam diminuindo o peristaltismo não são indicadas. Nos casos específicos de parasitoses, deve ser feito o devido tratamento.
25
Desidratação
1. Introdução Trata-se da contração do volume de água extracelular secundária a perdas ou ganho insuficiente. Está associada a 3 tipos de perdas: ͳ
Gastrintestinal (diarreia ou vômitos); ingestão insuficiente de líquido em lactentes;
ͳ
Urinária (glicosúria, uso de diuréticos, diabetes insipidus);
ͳ
De pele (queimaduras, sudorese).
Podemos classificar a desidratação de forma clínica (Tabela a seguir) ou com base no achado laboratorial. Classificação clínica da desidratação (maioria isonatrêmica) Dados clínicos
Sem desidratação
Algum grau
Desidratação grave
Alerta
Irritado, com sede
Deprimido/comatoso
Circulação (TEC)
<3 segundos
3 a 10 segundos
>10 segundos
Pulso periférico
Cheio
Fino
Impalpável
Elasticidade da pele
Normal
Diminuída
Diminuída
Olhos
Normais
Fundos
Fundos
Fontanela
Normal
Deprimida
Deprimida
Mucosas
Úmidas
Secas
Secas
Perda de peso
2,5 a 5%
5 a 10%
Acima de 10%
25 a 50mL/kg
50 a 100mL/kg
>100mL/kg
Estado de consciência
Déficit estimado
606
SIC Resumão
REVALIDA
2. Classificação laboratorial da desidratação quanto à natremia Hiponatrêmica Sódio sérico <130mEq/L
Isonatrêmica Sódio sérico entre 130 e 150mEq/L
Hipernatrêmica Sódio sérico >150mEq/L
Depleção de sódio e água, porém com uma perda Depleção de sódio e água, porém com proporcional maior de água, levando a desidrauma perda proporcional excessiva de Tipo mais frequente tação celular com graves sintomas secundários, sódio em relação à perda hídrica; sinais principalmente ao comprometimento do sistema de desidratação evidentes nervoso central
A Organização Mundial da Saúde (OMS), em 1996, estabeleceu critérios de maior confiabilidade para classificar a desidratação quanto à sua intensidade. Esses critérios fazem parte da estratégia da AIDPI (Atenção Integrada às Doenças Prevalentes na Infância), adotada pelo Ministério da Saúde. A partir da classificação da OMS quanto à gravidade da desidratação, são traçados os planos de tratamento. A Tabela a seguir apresenta esses critérios de classificação e tratamento: Desidratação Condição Olhos
Algum grau de desidratação
Sem desidratação
Letárgica/inconsciente
Irrequieta/irritadiça
--
Fundos
Fundos
--
Sede
Má ingestão da bebida ou inSedento, avidez capacidade
--
Pele
Prega que retrai muito lentaPrega que retrai lentamente mente (>2s)
--
Não havendo sinais suficientes Se houver 2 ou mais dos si- Se houver 2 ou mais dos sinais: para classificar como desidraClassificação nais: desidratação grave desidratação de algum grau tação grave ou de algum grau: sem desidratação
Plano
C
B
A
3. Tratamento segundo a AIDPI A - Plano A (sem desidratação) ͳ
ͳ
ͳ
ͳ
Oferecer líquidos com maior frequência do que o habitual, podendo ser água, chás, sucos etc.; Manter a alimentação habitual, corrigindo apenas distorções muito relevantes. Isso garante melhor aceitação da dieta e menor risco de desnutrição; Oferecer soro de reidratação oral após cada episódio de evacuação líquida ou vômito. O volume a ser oferecido é de 50 a 100mL para crianças de até 1 ano e de 100 a 200mL para as crianças acima dessa idade (podem-se ofertar cerca de 10mL/kg após cada episódio diarreico ou de vômito). Oferecer em pequenos volumes, fracionadamente. Se houver vômitos, aumentar os intervalos entre cada oferta; Orientar quanto ao tempo provável de duração da doença diarreica aguda (7 a 14 dias), à importância da reidratação e aos riscos da desidratação;
PEDIATRIA ͳ
607
Detalhar os sinais e sintomas de alerta que podem significar gravidade e orientar o retorno imediato ao serviço caso ocorram: vômitos frequentes que dificultem a ingestão hídrica, apatia ou irritabilidade intensa, depressão da fontanela, olhos encovados, diminuição do fluxo urinário.
B - Plano B (desidratação leve ou moderada ou desidratação de algum grau) A Terapia de Reidratação Oral (TRO) deve ser realizada na unidade de saúde e supervisionada adequadamente. a) Técnica da TRO ͳ
Suspender dieta, exceto aleitamento materno, durante as horas de reidratação;
ͳ
Pesar inicialmente a criança sem roupa;
ͳ
Anotar vômitos, diurese e evacuações;
ͳ
Calcular a reposição de 50 a 100mL/kg em 4 a 6 horas;
Oferecer em volumes pequenos e frequentes com colher ou seringa. Após a 1ª hora, reavaliar se a hidratação está sendo efetiva, utilizando o índice de retenção. Cálculo do Índice de Retenção (IR): ͳ
Retenção (%) = (Patual - Pinicial) x 100/volume ingerido ͳ
Se IR ≥20%, manter a TRO. Reavaliar a cada hora;
ͳ
Se ≤20% por 2 horas consecutivas, considerar gavagem ou hidratação intravenosa;
ͳ
Gavagem: iniciar com 30mL/kg/h até 60mL/kg/h;
ͳ
Se houver sucesso com a TRO: alta para casa + recomendações do plano A;
ͳ
Se a TRO fracassar: seguir com plano C;
ͳ
Devemos, ainda, considerar as situações de risco, em que a TRO deve ser interrompida.
b) Suspensão da TRO ͳ
Crises convulsivas;
ͳ
Vômitos persistentes (4 ou mais episódios por hora);
ͳ
Distensão abdominal mesmo após sonda nasogástrica;
ͳ
Ausência de ganho de peso após 2 horas de TRO (gastróclise).
Composição das soluções de reidratação oral
Soro de reidratação oral (OMS, 2001)
Soro de reidratação oral (OMS antes de 2001)
Sódio (mmol/L)
75
90
Potássio (mmol/L)
20
20
Cloreto (mmol/L)
65
80
Citrato (mmol/L)
10
10
Glicose (mmol/L)
75
111
Osmolaridade (mOs/mol)
245
311
608
SIC Resumão
REVALIDA
c) Contraindicações da TRO Desidratação grave; Choque hipovolêmico; Íleo paralítico; Convulsão; Sonolência excessiva ou coma; Sepse.
ͳ
ͳ
ͳ
ͳ
ͳ
ͳ
C - Plano C (desidratações graves ou que não tenham tido sucesso com a TRO) Fase de reparação. - Choque hipovolêmico Soro fisiológico a 0,9% ou Ringer lactato 20mL/kg a cada 10 minutos, até que se restabeleçam as condições cardiocirculatórias (melhora da pressão arterial, perfusão periférica e início de diurese). Em pacientes com acidose metabólica grave, a administração de solução salina pura pode agravar a acidose, pela maior diluição do bicarbonato plasmático, estando, nesse caso, mais indicadas as soluções que contêm bicarbonato ou seus precursores, como o lactato. O déficit restante pode ser corrigido com “soro ao meio”. Nos pacientes que não estiverem em choque, utilizamos o “soro ao meio”: Soro fisiológico a 0,9% 1:1 soro glicosado a 5%
A velocidade de infusão inicial é de 50mL/kg em 1 hora, reduzindo a velocidade para 20 a 30mL/kg/h nas horas subsequentes, até os sinais de desidratação desaparecerem;
ͳ
Desnutridos graves, cardiopatas, nefropatas: a correção deve respeitar a velocidade de infusão de 10 a 20mL/kg/h de soro ao meio já a partir da 1ª hora de hidratação, caso não estejam em choque. O paciente estará hidratado quando: Desaparecerem os sinais de desidratação; Apresentar micções claras e abundantes (densidade urinária ao redor de 1.010). ͳ
ͳ
ͳ
D - Fase de manutenção (em 24 horas) Regra de Holliday-Segar (repor as perdas fisiológicas normais de água e eletrólitos) Pesos Quantidades de calorias (kcal) Volumes hídricos Até 10kg
100/kg
100mL/kg
10 a 20kg
1.000 + 50/kg acima de 10kg
1.000mL + 50mL/kg acima de 10kg
20kg
1.500 + 20/kg acima de 20kg
1.500 mL + 20mL/kg acima de 20kg
Para cada 100kcal ou 100mL de água, utilizamos: ͳ
3 a 3,5mEq de Na;
ͳ
2,5mEq de K;
ͳ
8g de glicose.
PEDIATRIA
609
Acrescenta-se, ainda, um volume que objetiva cobrir as perdas gastrintestinais: Reposição das perdas (em 24 horas) – volume de água. Além do volume estabelecido pela regra de Holliday-Segar, é necessário um acréscimo de água para repor as perdas gastrintestinais. ͳ
ͳ
20 a 30mL/kg – perdas leves;
ͳ
40 a 60mL/kg – perdas moderadas;
70 a 100mL/kg – perdas graves. O soro de reposição é infundido ao longo de 24 horas, juntamente com a solução de manutenção descrita. ͳ
4. Quadro clínico da desidratação quanto aos exames laboratoriais e ao tratamento proposto A - Desidratação isonatrêmica Na desidratação isonatrêmica, podemos seguir o tratamento proposto pela OMS.
B - Desidratação hiponatrêmica Osmolaridade plasmática normal (pseudo-hiponatremia)
Hiperlipidemia, hiperproteinemia
Osmolaridade plasmática aumentada
Hiperglicemia, manitol, glicerol, contrastes radiológicos - Com urina muito diluída. Baixa ingesta proteica (desnutrição, erro alimentar) e aporte excessivo de água (ingerido ou intravenoso); - Urina com diluição normal ou reduzida: 1. Hiponatremia normovolêmica:
Osmolaridade plasmática baixa (hiponatremia verdadeira)
a) Síndrome da secreção inapropriada de hormônio antidiurético; doença neurológica (meningites, encefalites, tumores cerebrais, trauma de crânio, pós-operatórios neurocirúrgicos, hemorragias intracranianas, hidrocefalia etc.); doença pulmonar (pneumonias, ventilação mecânica, pós-operatórios de cirurgia cardíaca, pericardites etc.); drogas (carbamazepina, morfina, vasopressina etc.); ansiedade (dor, estresse); outras (neoplasias, Addison). b) Insuficiência suprarrenal (também pode cursar com hipovolemia). c) Hipotireoidismo. 2. Hiponatremia hipovolêmica: a) Perdas extrarrenais: gastrintestinais (vômitos, diarreia, fístulas etc.); perdas para o 3º espaço (peritonites, queimaduras, trauma etc.). b) Perdas renais: uso de diuréticos, tubulopatias, acidose tubular renal, insuficiência renal poliúrica, insuficiência suprarrenal etc. 3. Hiponatremia hipervolêmica: - Insuficiência cardíaca congestiva, síndrome nefrótica, cirrose hepática.
610
ͳ
SIC Resumão
REVALIDA
Quadro clínico: Pouca sede; Sinais de desidratação acentuados; Letargia; Hipotonia; Convulsões; Manutenção da diurese. Tratamento da hiponatremia: na fase de expansão, é o mesmo da desidratação isonatrêmica; A hiponatremia pode dificultar a hidratação ou a sua manutenção (dificuldade em concentrar a urina etc.). Desta forma, devemos corrigir a hiponatremia utilizando a fórmula: •
•
•
•
•
•
ͳ
•
Na mEq = (Na final - Na inicial) x peso x 0,6 •
Na inicial = sódio dosado; no final, não deve ultrapassar 135mEq;
Utilizar cloreto de sódio a 3%; não deve ultrapassar a velocidade de 5mEq/kcal/h. A correção rápida da hiponatremia tem como principal consequência a mielinólise pontina central. Nos hiponatrêmicos crônicos, é preferível iniciar a correção com Na final = 125 e repeti-la se necessário. •
C - Desidratação hipernatrêmica Causas de hipernatremia Ganho de sódio
Déficit de água
Soluções de reidratação oral em excesso, aporte alto de NaCl ou NaHCO 3 IV, hiperaldosteronismo, síndrome de Cushing - Diminuição da ingesta: · Ingestão inadequadamente baixa (erro dietético, causas psicológicas); · Insensibilidade dos centros da sede à hiperosmolaridade (hipernatremia essencial); · Distúrbios hipotalâmicos (hipodipsia). - Perda de água superior à perda de Na + (não renal): · Sudorese excessiva, diarreia, perdas para o 3º espaço (queimaduras, peritonites etc.), perdas insensíveis (febre, calor radiante, hiperventilação etc.). - Perda de água superior à perda de Na + (poliúria):
· Diurese osmótica: natriurese (diuréticos de alça, tubulopatias), outros solutos (glicose, manitol, ureia); · Diurese aquosa: (incapacidade de concentrar a urina); diminuição da liberação de hormônio antidiurético ( diabetes insipidus central) – trauma de crânio, cirurgia, tumor hipofisário – tubulopatia, hipopotassemia, hipercalcemia. ͳ
Quadro clínico: Sede intensa; Sinais de desidratação menos intensos; Irritabilidade; Hipertonia; Hipertermia; Convulsões. •
•
•
•
•
•
PEDIATRIA ͳ
Tratamento da hipernatremia: •
ͳ
611
A correção deve ser feita de forma gradual, para evitar uma queda brusca da natremia e consequente edema cerebral (por migração de água para o interior dos neurônios, que se encontram em estado de hipertonicidade). A velocidade de redução da natremia não deve ser superior a 12mEq/L/24h.
Fase de expansão: •
•
Soro fisiológico: 20mL/kg/20min, até que o volume intravascular esteja restaurado; Déficit restante: utilizar o próprio soro de manutenção a 1/4, num volume entre 1,25 a 1,5 vezes o volume basal. O tempo de correção dependerá da natremia inicial, como demonstra a Tabela a seguir: Valores iniciais de Na+
Tempos de correção da hipernatremia
145 a 157mEq/L 158 a 170mEq/L 171 a 183mEq/L 184 a 196mEq/L
24 horas 48 horas 72 horas 84 horas
26
Infecção do trato urinário
1. Introdução A Infecção do Trato Urinário (ITU) ocorre quando há crescimento significativo de bactérias no trato urinário, destacando-se as bactérias Gram negativas e manifestando-se clinicamente por cistite ou pielonefrite.
A - Quadro clínico Pielonefrite aguda Cistite Bacteriúria assintomática
Comprometimento do parênquima renal, que pode resultar em cicatrizes pielonefríticas. Apresenta comprometimento do estado geral, dor abdominal, febre e mal-estar. Comprometimento na bexiga urinária ou em direção ao meato uretral. Apresenta disúria, polaciúria, dor suprapúbica, incontinência urinária, alteração do cheiro da urina e, eventualmente, febre. A urocultura é positiva para bactérias sem sintomas indicativos de infecção, mas com possibilidade de evolução para Infecção do Trato Urinário (ITU) sintomática.
B - De acordo com a faixa etária ͳ
ͳ
Recém-nascidos e lactentes: sintomas pouco específicos. Caracterizam-se por febre ou hipotermia, vômitos, anorexia, irritabilidade, baixo ganho ponderal e, nos casos mais graves, apresentam-se sob a forma de bacteriemia ou sepse; >2 anos: a partir dessa idade surgem os sintomas típicos, como disúria, polaciúria, urgência miccional, incontinência urinária, enurese urinária e sintomas sistêmicos com febre e dor abdominal.
612
SIC Resumão
REVALIDA
A infecção pode manifestar-se pela via hematogênica no período neonatal, porém a maioria das ITUs se dá pela via ascendente.
2. Diagnóstico O diagnóstico de certeza é dado pela urocultura. Inespecífico Urina I – leucocitúria, hematúria, presença de nitrito, cilindros leucocitários, presença de bactérias
Específico - Urocultura positiva: · Jato médio: >100.000UFC ou >10.000 em sintomáticos; · Sonda vesical: >10.000UFC; · Punção suprapúbica: qualquer valor. O saco coletor não deve ser utilizado, pois a cultura não tem valor. - Exames de imagem: podem ser utilizados para avaliar a pielonefrite aguda. · Ultrassonografia (USG): aumento do volume renal, alterações da ecogenicidade do parênquima, perda da visualização normal das pirâmides e dilatação pielocalicial; · Cintilografia: hipocaptação do radioisótopo focal ou difusamente e aumento do volume renal. UFC: Unidade Formadora de Colônias.
3. Agentes ͳ
A Escherichia coli é responsável por 80 a 90% dos casos, e o Proteus sp. acomete 30 a 40% dos meninos;
ͳ
Klebsiella sp. é mais frequente entre recém-nascidos;
ͳ
Enterobacter , Pseudomonas aeruginosa, Serratia e Citrobacter são mais comuns entre
crianças com malformação ou disfunção do trato urinário. Em recém-nascidos, como a infecção pode ocorrer por via hematogênica, o agente etiológico fica na dependência do foco original da infecção.
4. Fatores de risco - Sexo feminino; - Vulvovaginite; - Diminuição do teor de IgA secretora na urina; - Meninos não circuncidados; - Crianças com disfunção miccional; - Uropatia obstrutiva; - Constipação intestinal; - Bexiga neuropática; - Refluxo vesicoureteral.
5. Tratamento O tratamento deve ser instituído imediatamente quando a suspeita de ITU ocorre em crianças sintomáticas (febre ou sintomas locais), com antibiótico, mesmo antes do resultado da urocultura. Quando esse resultado estiver disponível com o antibiograma correspondente, o antibiótico deverá ser adaptado à sensibilidade do agente etiológico.
PEDIATRIA
613
Tratamento Recém-nascido
Aminoglicosídeo ou cefalosporina intravenosos - Sulfametoxazol-trimetoprima (6 a 12mg/kg, 12/12h); - Nitrofurantoína (5 a 7mg/kg, 6/6h); Crianças sintomáticas - Ácido nalidíxico (30 a 50mg/kg, 6/6h); - Cefalexina (100mg/kg, 6/6h). Ceftriaxona, 50 a 100mg/kg, 12/12h, ou associação de ampicilina a genPielonefrite tamicina Abscesso renal ou perirrenal e infecção Drenagem cirúrgica, antibiótico intravenoso e medidas que visem à liberação do fluxo urinário no trato urinário obstruído
6. Seguimento ITU atípica ITU recorrente
Trata-se de toda ITU com sepse e queda do fluxo urinário, associada a aumento da creatinina, que não responde adequadamente ao tratamento em 48 horas, que seja causada por bactéria atípica ou esteja associada à massa abdominal. Mais 2 episódios de pielonefrite, 1 episódio de pielonefrite e 1 ou mais cistites ou 3 ou mais cistites. O novo guideline da American Academy of Pediatrics (AAP) tenta reduzir o número de exames de imagem no seguimento de ITU, principalmente da uretrocistografia miccional (UCGM).
- Urocultura: após 1 semana de tratamento; - Orientar os pais a procurar serviço de saúde caso a criança apresente febre sem outros sintomas, ou associada a sintomas urinários, e solicitar exames de urina como investigação (tratamento precoce de novos episódios); - Recomenda-se realizar USG de vias urinárias após o 1º episódio de ITU febril. Realiza-se na vigência de infecção quando houver sinais de complicações e evolução não favorável. Caso contrário, realiza-se na rotina após 6 meses; - A UCGM é indicada: · Quando a USG estiver alterada, principalmente se sinais de obstrução; · Quando o ácido dimercaptossuccínico (DMSA) estiver alterado; · Quando qualquer criança menor de 3 anos apresentar ITU atípica; · Na ITU recorrente. - O DMSA é recomendado após 6 meses do episódio de pielonefrite, para avaliação de cicatriz renal, e nos quadros de ITU atípica e recorrente em menores de 3 anos. Na vigência do processo agudo, auxilia no diagnóstico de pielonefrite; - Se UCGM com obstrução ao fluxo urinário, realizar cintilografia com ácido dietilenotriaminopenta-acético (DTPA) ou urografia excretora.
7. Refluxo vesicoureteral É classificado segundo a aparência do trato urinário. Grau I Grau II Grau III Grau IV Grau V
Refluxo para ureter não dilatado Sistema coletor superior sem dilatação Ureter dilatado e/ou presença de apagamento dos fórnices cabeceais Ureter dilatado grosseiramente Refluxo maciço, com dilatação ureteral significativa com tortuosidade e perda da impressão papilar
8. Prevenção ͳ ͳ ͳ ͳ
Realizar a higiene anal em meninas, sempre de frente para trás; Criar o hábito de ingerir grandes quantidades de líquidos para aumentar a diurese; Recorrer a dieta rica em fibras; Realizar atividade física e prevenção da obesidade.
614
SIC Resumão
27
REVALIDA
Meningites
1. Definição Infecção ou inflamação aguda das meninges (aracnoide e pia-máter), podendo estender-se para estruturas adjacentes.
Figura 1 - Tipos de meningites
Faixas etárias 0 a 1 mês
1 a 23 meses 2 a 5 anos >5 anos
Agentes - Streptococcus do grupo B; - Listeria; - E. coli ; - Klebsiella Gram negativa. - Streptococcus pneumoniae; - N. meningitidis; - Streptococcus do grupo B. - Streptococcus pneumoniae; - Haemophilus influenzae B (não vacinados); - Meningococo. - Meningococo (mais prevalente tipo C); - Streptococcus
2. Epidemiologia A - Transmissão do meningococo ͳ
ͳ
ͳ
ͳ
ͳ
Bactéria da flora normal da boca dos indivíduos, usualmente da nasofaringe, sendo que de 5 a 10% são assintomáticos e menos de 1% desenvolve doença; A colonização em comunidade semiaberta, como creches, pode chegar a 50%; A transmissão é feita por meio de gotículas de espirros e saliva; População de alto risco: pacientes asplênicos, anemia falciforme, déficit de anticorpos, lactentes jovens; O período de incubação pode variar de 2 dias a semanas, sendo indivíduo transmissor após 24 horas de contato.
PEDIATRIA
615
B - Transmissão do Haemophilus tipo B Redução da incidência de meningite em 99% após introdução da vacina, sendo que os casos podem ocorrer em menores de 6 meses que não foram vacinados ou não completaram o esquema de vacinação.
C - Transmissão do pneumococo Nos países em que a imunização com a vacina conjugada contra pneumococo foi implantada, houve redução da incidência de meningite. Entretanto, a meningite por pneumococo é mais comum do que a causada pelo H. influenzae. A transmissão pode ser direta, por processo adjacente às meninges: otite média aguda (forma mais comum), mastoidite, sinusites ou recorrência nas crianças com história prévia de fratura do crânio com comprometimento dos seios paranasais. As crianças com anemia falciforme (autoesplenectomia) ou outras hemoglobinopatias, asplenia congênita ou adquirida e com implantes cocleares são grupos de risco para meningite por pneumococo.
D - Fisiopatologia
Figura 2 - Colonização da nasofaringe com invasão local
616
SIC Resumão
REVALIDA
3. Quadro clínico Alguns dados importantes para o diagnóstico clínico das meningites bacterianas: Não existe nenhum sintoma ou sinal patognomônico; Tríade: febre elevada, vômitos e cefaleia em >2 anos; Recém-Nascidos (RNs) e lactentes jovens: quadros atípicos (irritabilidade, sonolência); Febre elevada (>39°C); Cefaleia intensa resistente a analgésicos; Vômitos do tipo cerebral. ͳ
ͳ
ͳ
ͳ
ͳ
ͳ
- Febre, leucocitose; - Abaulamento da fontanela, rigidez de nuca; Pneumococo - Irritabilidade e letargia. <4 anos e bacterioscopia do líquido cerebrospinal (LCE) que mostra bactéria Gram negativa H. influenzae tipo B pleomórfica - Febre, cefaleia, vômitos, convulsões e choque (meningite); Meningococo - Febre, choque, rash petequial ou purpúrico (meningococcemia). - Gravidade e intensidade dos sinais e sintomas; exemplo: herpes-vírus com sinais e sintomas exuberantes, podendo levar a óbito rapidamente; Virais - Cefaleia, náuseas e vômitos, fotofobia; - Alteração de consciência (meningoencefalite).
As meningites bacterianas têm seus achados clínicos divididos por faixa etária, pois em cada uma delas ocorrem peculiaridades de grande importância para o diagnóstico. Os principais sinais e sintomas encontrados estão listados na Tabela a seguir: Idade RN a lactentes jovens Lactentes >3 meses Pré-escolares a adolescentes
Sinais e sintomas As manifestações gerais são inespecíficas, como febre ou hipotermia, hipoatividade, sucção débil, gemência, irritabilidade, podendo evoluir com abaulamento da fontanela, crises convulsivas e opistótono. Febre elevada, vômitos, abaulamento da fontanela, alterações do sensório, crises convulsivas e alteração dos pares cranianos. Sinais de hipertensão intracraniana grave (hiperventilação e bradicardia) ou de herniação de amígdalas (descerebração e decorticação) ocorrem nos casos em que há demora em iniciar o tratamento. - Semelhantes aos encontrados nos adultos; - Tríade clássica de febre, vômitos e cefaleia; fotofobia, letargia, irritabilidade e alteração do estado mental.
Sinais clássicos meníngeos - Rigidez de nuca; - Kernig (extensão dolorosa da perna com membro inferior fletido em 90°); - Brudzinski (dor e flexão involuntária da perna após manobra de flexão do pescoço).
Os sinais clássicos podem não ser encontrados em crianças por volta de até 18 meses. Sinais meníngeos podem estar ausentes em 50% dos casos com uso prévio de antibiótico. A ausência de sinais meníngeos não exclui meningite, devendo ser considerados outros parâmetros para o diagnóstico clínico. A doença meningocócica engloba a meningite, a artrite meningocócica e o quadro séptico. Inicia-se abruptamente com febre, rápida queda do estado geral e gemência. A seguir, surgem as
PEDIATRIA
617
petéquias, sufusões hemorrágicas, instabilidade hemodinâmica com comprometimento do sensório, evoluindo rapidamente para choque séptico e coagulação intravascular disseminada. A meningite deve ser incluída em todo diagnóstico diferencial de qualquer alteração de estado mental, como letargia ou irritabilidade, principalmente quando há história de febre sem outras patologias que justifiquem o quadro clínico.
4. Diagnóstico Baseia-se na história clínica, no exame físico, na epidemiologia e nos exames complementares. A cultura é o padrão-ouro, sendo a do LCE melhor do que a do sangue ou de outros materiais. Valores normais do LCE Nº de células Nº de hemácias Proteína Glicose
RN A termo Pré-termo 0 a 32 0 a 500 20 a 170 42 a 78
0 a 29 0 a 600 65 a 150 55 a 105
2º mês
3º mês
Adultos
0 a 15 Ausentes 13 a 25 42 a 78
Até 4 Ausentes 13 a 25 50 a 80
Até 4 Ausentes 13 a 25 50 a 80 (2/3 da glicemia)
A coleta do LCE deve ser feita com punção lombar e está contraindicada na presença de: ͳ
Evidência de hipertensão intracraniana (HIC)/papiledema; fontanela abaulada (o exame da fontanela deve ser feito com a criança sentada);
ͳ
Comprometimento cardiopulmonar que impeça o posicionamento para coleta;
ͳ
Infecção da pele sobre o local da punção;
Alteração da coagulação (plaquetas <50.000); Sinais neurológicos focais. Sempre que há suspeita de HIC, pode-se realizar tomografia de crânio com o objetivo de excluir o risco de herniação iminente. No entanto, na impossibilidade de realização desse exame, deve-se iniciar o tratamento o mais rapidamente possível. No LCE acidentado, descontar 1 leucócito para cada 500 hemácias e, para cada 1.000 hemácias, descontar 1mg/dL de proteínas. do LCE Proteínas Glicose (mg/ Gram/cultura e Patologias Pressão Leucócitos (mm3) (mmH2O) (mg/dL) dL) outros testes ͳ
ͳ
Meningite bac- Elevada teriana aguda (100 a 300)
100 a 10.000, em média 300 a 2.000, com predomínio de polimorfonucleares
Meningite bacteriana parcialmente tratada
5 a 10.000, com predomí- 100 a 500 nio de mononucleares
<40 ou <50% da glicemia
Cultura e Gram positivos
Normal ou diminuída
Cultura e Gram negativos
1.000 (início com ou pouco Até Meningite viral Normal polimorfonucleares; após, 50 a 200 elevada mononucleares)
Normal (na caxumba, pode estar <40)
Meningite tuberculosa (comum <5 anos)
10 a 500, com predomínio Muito aumentade mononucleares das
Muito baixa (<45mg/dL)
25 a 500, com predomínio Aumentade mononucleares das
Baixa
Enterovírus possivelmente detectado por meio de PCR Pesquisa de BAAR e baciloscopia raramente positivas e PCR positiva Cultura negativa e tinta da China positiva
Meningite por fungo
Normal ou elevada
Elevada --
100 a 500
618
SIC Resumão
REVALIDA
Outros exames: Glicemia: coleta antes do LCE devido ao estresse; Hemocultura: sempre; Bacterioscopia das lesões purpúricas sempre que possível (meningococo). ͳ ͳ ͳ
5. Tratamento A - Antibioticoterapia empírica inicial Agentes etiológicos Meningite neonatal S. pneumoniae N. meningitidis H. influenzae tipo B
Antibióticos indicados Ampicilina + cefotaxima; na suspeita de herpes-vírus, aciclovir intravenoso Ceftriaxona ou cefotaxima; possivelmente, início com penicilina cristalina intravenosa Penicilina intravenosa ou ceftriaxona ou cefotaxima Ampicilina ou cloranfenicol ou ceftriaxona
Antibióticos Amicacina Ampicilina Cefotaxima Ceftriaxona Ceftazidima Cloranfenicol Gentamicina Imipeném Meropeném Metronidazol Oxacilina Penicilina G Rifampicina Tobramicina Vancomicina
Meningites bacterianas após período neonatal Doses (mg/kg/d) Vias de administração 15 a 22,5 (8/8h) 200 a 400 (6/6h) 200 (6/6h) 80 a 100 (12 a 24 horas) 125 a 180 (8/8h) 75 a 100 (6/6h) 3 a 7,5 (8/8h) 50 a 100 (6 a 12 horas) 60 a 120 (8/8h) 15 a 35 (6 a 8 horas) 200 (8 a 12 horas) 250 a 400.000UI (4 a 6 horas) 20 (12/12h) 3 a 7,5 (8/8h) 40 a 60 (6/6h)
1,5g/d IV/IM 12g/d IV 12g/d IV 4g/d IV/IM 6g/d IV 2 a 4g/d IV/VO 300mg/d IV/IM 4g/d IV 6g/d IV IV/VO 12g/d IV IV 600mg/d VO 3 a 5mg/d IV/IM 2 a 4g/d IV
Tratamento antibiótico conforme o agente etiológico
Duração (dias)
Meningococo Hemófilo Pneumococo Bacilos Gram negativos S. aureus e Staphylococcus DNAse-negativos Streptococcus B Listeria
7 7 a 10 10 a 14 14 a 21 21 14 14 a 21
B - Corticoterapia ͳ
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Comprovadamente eficaz na meningite por H. influenzae B; Dexametasona na dose de 0,15mg/kg, 6/6h (0,6mg/kg), por 2 dias, introduzida 20 a 30 minutos antes da 1ª dose do antibiótico. Reduz a intensidade da resposta inflamatória, principal responsável pelas sequelas neurológicas (perdas auditivas), durante os primeiros dias de tratamento; Vigia do sangramento gástrico e administração do protetor gástrico; Nas demais meningites, sem comprovação.
PEDIATRIA
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C - Terapêutica de suporte Controle da temperatura e dos vômitos, hidratação e analgesia. Evolução sem sequelas na maioria das vezes e, nas crianças hígidas, sem tendência a recidiva.
D - Manutenção do estado hemodinâmico E - Manejo da HIC Toda meningite tem algum grau de HIC.
F - Manejo da homeostase hidroeletrolítica Secreção inapropriada do hormônio antidiurético (SIADH) – redução do volume com hiponatremia significativa.
G - Manejo das convulsões Diazepam (0,3mg/kg) na crise seguida, dose de ataque de fenitoína (20mg/kg). As crises convulsivas após 48 a 72 horas de tratamento podem ser decorrentes de complicações como vasculites ou coleções subdurais. A formação de coleções de líquido no espaço subdural também deve ser investigada nos casos em que há manutenção do abaulamento de fontanela. Outras ocorrências possíveis são ventriculite, hidrocefalia e alterações de pares cranianos.
H - Complicações das meningites ͳ
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Perda auditiva – a mais comum, presente em 25% dos casos; HIC (5 a 10%), com ou sem herniação subsequente.
6. Profilaxia Isolamento do caso-índice por, no mínimo, 24 horas, a partir do início da administração do antibiótico, exceto para a meningite por pneumococo. ͳ
Quem deve receber a quimioprofilaxia nos contactantes de Haemophilus tipo B? Comunicantes domiciliares (inclusive adultos), ou seja, convivência de 4 horas diárias com o caso-índice nos últimos 7 dias; Comunicantes íntimos (por exemplo, creche); Crianças adequadamente vacinadas com esquema completo não precisam receber quimioprofilaxia. Qual antibiótico usar na quimioprofilaxia? Rifampicina: para eliminar o estado de portador do Haemophilus tipo B na dose de 20mg/ kg (dose diária), por 4 dias; no máximo, 600mg/d. Meningococo: Transmissibilidade: 24 horas após o antibiótico; Detecção do caso-índice; Eliminação em 24 horas e proteção com gotículas após 24 horas de antibiótico; Doença de notificação compulsória; Medidas-controle para os comunicantes. •
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SIC Resumão
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Quem deve receber a quimioprofilaxia para meningococo? Comunicantes domiciliares (inclusive adultos), ou seja, convivência de 4 horas diárias com o caso-índice nos últimos 7 a 10 dias; Comunicantes íntimos (creche); Médicos: procedimentos próximos, como aspiração de secreção, intubação, respiração boca a boca. O que usar? Rifampicina 10mg/kg, a cada 12 horas, durante 2 dias para os comunicantes e, para o caso, antes da alta hospitalar; Opção: ceftriaxona, dose única, 250mg para maiores de 15 anos e 125mg para menores de 15 anos (vantagem: elimina estado de portador do meningococo). •
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7. Diagnósticos diferenciais ͳ
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Meningites por bactérias menos típicas, como Mycobacterium tuberculosis, Nocardia, Treponema pallidum e Borrelia burgdorferi , fungos e outros responsáveis por infecções em imunocomprometidos; Abscessos cerebral e parameníngeo, tumores, intoxicação exógena, maus-tratos e hipervitaminose (A + D).
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Normas para comunicantes de doenças infecciosas
1. Introdução Algumas doenças infecciosas estão erradicadas em nosso meio (varíola e poliomielite) e outras eliminadas (sarampo), entretanto há aquelas que persistem (rubéola congênita e hepatite B), apesar da existência de medidas eficazes de prevenção, como as vacinas. A erradicação é a extinção do agente patógeno que causa a doença infecciosa em questão. A eliminação, por sua vez, constitui-se na redução da doença a um nível baixo que visa ao controle, porém sem pretender a completa erradicação. Desde o início da década de 1980, algumas doenças infecciosas passaram a ser registradas (infecciosas emergentes) ou foram reintroduzidas no Brasil, destacando-se o HIV/AIDS (1980), a dengue hemorrágica (1982), a cólera (1991) e a hantavirose (1993). Dentre essas, a cólera apresentou redução significativa na última década. Três etapas são necessárias para a transmissão de agentes infecciosos para pessoas não infectadas: 1ª: o patógeno precisa ser excretado de um sítio de infecção como o gastrintestinal (vírus, bactérias e parasitas); 2ª: a transmissão ocorre de pessoa para pessoa; 3ª: a inoculação precisa ser em indivíduo suscetível ao agente infectante. ͳ
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Na dependência do potencial de transmissão para determinada doença, devem ser tomadas medidas de controle, a saber: Higiene; Tratamento de contactantes; Medidas de controle e de prevenção; Notificações. ͳ
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2. Transmissão e notificação Doenças
Períodos de Transmissão/PI transmissibilidade
Indicações - Comunicantes, domicílio, creches.
Hepatite A
De pessoa para pessoa, fecal-oral; de 15 a 45 dias
2 semanas antes do início dos sintomas até 2 semanas depois
1 - Diagnóstico precoce do caso-índice: preferível o uso da vacina. 2 - Se depois de 1 semana: IgHN. 3 - Comunicantes com risco elevado de doença grave: portadores de doença hepática ou imunodeprimidos: vacina + IgHN (locais).
Doses - IgHN solução a 16%: 0,02mL/kg IM, no máximo, 14 dias após contato; - Dose máxima: 500mg (frascos de 2 e 5mL); - Boa eficácia. - IgHN: 0,25mL/kg, com boa eficácia até 6 dias;
Sarampo
Contato direto por gotículas; 10 dias (7 a 18)
3 a 5 dias antes do exantema até 4 dias depois
- Comunicantes imunocompetentes suscetíveis; - Comunicantes imunodeprimidos, independente da situação vacinal.
- IgHN: 0,5mL/kg (máximo: 15mL) para imunossuprimidos. Nota: não é necessário receber IgG intravenosa >100mg/ kg se a última dose foi há menos de 3 semanas.
- Recomenda-se:
Hepatite B
· Realizar sorologias dos Desde a 3ª semana expostos; antes do início dos Vertical, solução · Avaliar situação vacinal. sintomas até a fase de continuidade, aguda da doença sexual, exposi- Para os suscetíveis ou não (75% do HBsAg dição acidental a responsivos (anti-HBs minuem por volta da sangue e outros <10mUI/mL), imunização 4ª semana); algumas materiais conpassiva e/ou ativa; pessoas podendo tendo HBsAg; de permanecer por mais - Prevenção da infecção pe50 a 90 dias (30 tempo, e outras se rinatal; a 180 dias) tornando portadoras - Vítimas de acidentes com crônicas material biológico; - Vítimas de abuso sexual.
- HBIg: 0,06mL/kg IM; - 1 ou 2 doses: com intervalo de 30 dias, dependendo do grau de risco da exposição.
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Doenças
SIC Resumão
REVALIDA
Períodos de Transmissão/PI transmissibilidade
Indicações - Aplicada em até 96 horas após o contato com o caso -índice, a gestantes suscetíveis e casos imunocomprometidos;
Varicela
Doses
- VZIg até 4 doses (7 dias); - 125UI/cada 10kg IM, no máximo 625UI;
- Recém-Nascidos (RNs) de mães que apresentaram - Contato direto Creche: afastamento - Vacina: 2 doses, varicela nos 5 dias anterio(gotículas) ou sendo a 1ª com 1 durante 5 a 7 dias res ao parto e até 48 horas secreções; 14 a (a transmissão se ano e a 2ª, com depois; 16 dias; 15 meses. Poderá dá até 2 dias antes - RNs prematuros com 28 ser usada também - Lembrar-se de do aparecimento da semanas ou menos de em até 3 dias da que a varicela é erupção cutânea, até gestação, independente de exposição quando extremamente que todas as lesões história materna de varicela, o risco de complicacontagiosa, e o se encontrem no têm indicação de receberem ções for elevado; zóster, menos. estágio de crosta) também a imunoglobulina - Lembrar: pacientes específica; que fazem uso crô- Creches, desde o 1º caso nico de AAS® não até o período máximo de 4 devem ser vacinasemanas do último. Serão dos, por precaução. vacinadas as crianças de 1 a 5 anos, suscetíveis à doença.
Contato direto Coqueluche com secreções (B. pertussis) faríngeas; de 7 a 10 dias
Desde o final do PI até 3 semanas do Comunicantes, domicílio e início dos paroxismos creches, havendo contato com (aos pacientes que alguém suscetível recebem eritromicina, reduz-se para 5 dias)
Azitromicina: <6 meses: 10mg/kg, 1x/d, por 5 dias; ≥6 meses: 10mg/kg (máx. 500mg), no 1º dia, e, após, 5mg/kg (máx. 250mg), por 4 dias; maiores de 12 anos: 500mg, 1x/d, no 1º dia, e 250mg, 1x/d, por 4 dias
- A antibioticoterapia - Quando no domicílio houver adequada erradica outra criança menor de 4 - Contato direto o patógeno em 24 anos, não vacinada ou com com gotículas horas; por isso, duvacinação incompleta, indicar - Rifampicina: 20mg/ respiratórias, rante esse período, para todos; kg, 1x/d, por 4 dias Hemófilo (H. saliva e secreo paciente deve ser ções; 2 a 4 dias; (máximo 600mg/d); influenzae - Se, no domicílio, residir crianisolado; tipo B – Hib) - Tempo de conça com imunodeficiência; - RN até 30 dias: - Se o caso-índice for tágio >risco 10mg/kg. - Creches: 2 casos em 60 dias; tratado com cefde infecção >4 existindo ali crianças não vacitriaxona, não será horas. nadas ou com vacinação incomnecessário indicar pleta, indicar para todos. quimioprofilaxia.
PEDIATRIA
Doenças
Períodos de Transmissão/PI transmissibilidade
Indicações
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Doses - Influenza A: · Amantadina/rimantadina: * 1 a 9 anos: 5mg/ kg, 12/12h (máximo 150mg/d);
Vírus influenza
(A, B, C)
Contato direto com secreções respiratórias; de 1 a 3 dias
Em média, 3 até 7 dias em crianças, desde o início dos sintomas
Pessoas com fatores de risco, * 10 a 65 anos: como os idosos, pessoas com 100mg, 12/12h. doenças pulmonares, imunodeprimidas (resposta precária à - Influenza A e B: vacina) e situações de institu· Oseltamivir: cionalização * 1 a 12 anos: 2mg/ kg, 12/12h (máximo 75mg, 2x/d); * Duração: todo o período do pico de influenza na comunidade.
- O antibiótico erradica o meningococo na orofaringe em até 24 horas do início de tratamento adequado. - Todos os comunicantes Em criança que domiciliares ou outros co- Rifampicina: 10mg/ frequenta creche, municantes íntimos (creches, kg, 2x/d, 2 dias a colonização pode berçários, quartéis etc.) e (máximo 600mg); chegar a 50% ou profissionais de saúde (respimais; ração boca a boca e intuba- - RN até 30 dias: 5mg/kg VO, 2x/d; - O período infeccioso ção) que tiveram contato com o caso-índice de 7 a 10 dias - Opções: é de 24 horas; do início dos sintomas; Contato direto · Ceftriaxona, 1 dose: - Apesar de a benzilcom secreções MeningocoPrecaução: isolamento para nasofaríngeas; de penicilina suprimir * Crianças <12 co (N. meparticulados (avental, luvas o crescimento do 2 a 10 dias (3 a anos: 125mg IM; ningitidis) descartáveis, máscaras); meningococo na 4 dias), podendo * Crianças >12 chegar a semanas garganta, pode não - De rotina, não é recomendada erradicá-lo em 5% anos: 250mg IM. aos profissionais de saúde dos portadores; desde que tenham tomado · Ciprofloxacino, 1 precauções respiratórias no - O caso-índice predose: atendimento ao paciente cisa receber a qui* Adultos e crian(máscara, óculos, luvas e mioprofilaxia antes ças >12 anos = avental), na intubação oroda alta, a menos 500mg. que seu tratamento traqueal ou na aspiração de tenha sido realizado secreções. com ceftriaxona, que também é um potente erradicador de meningococo da orofaringe.
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Doenças
Cólera
SIC Resumão
REVALIDA
Períodos de Transmissão/PI transmissibilidade Alimentos contaminados; de algumas horas a 5 dias
- Contato direto, pela aspiração de aerossóis provenientes da tosse de doentes bacilíferos;
Indicações
No caso da cólera, evitação da transmissão com medidas Por cerca de 20 dias, básicas de higiene, como lavaa contar do início dos gem das mãos e uso de água sintomas tratada e/ou fervida (não é necessário o isolamento do portador) - Encaminham-se todos os comunicantes para investigação;
Doses
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- RNs coabitantes de foco tuberculoso;
- Menores de 10 anos não vacinados, sem sinal da doen- - RN: isoniazida por 3 ça, ou vacinados há mais de meses; se após pro2 anos, com PPD ≥5mm, e PPD ≥10mm, crianças vacinadas há menos filaxia continuar por mais Enquanto o indivíduo de 2 anos com PPD ≥10mm; Tuberculose 3 meses; estiver eliminando o (M. tubercu- - Da contami- Imunodeprimidos; bacilo e não houver nação até o - Outros: profilaxia losis) iniciado tratamento surgimento dos por 6 meses; iso- Indivíduos sem sinais da primeiros sinniazida 5 a 10mg/ doença, com raio x de tórax tomas, variankg, máximo de normal, com PPD reator ou do de acordo 300mg/d. contato com bacilíferos ou com a resposta com PPD não reator, mas imunológica do que já foi reator e não foi hospedeiro. tratado na época; - Indivíduos sem sinal de doença, mas com cicatriz radiológica de tuberculose sem tratamento anterior.
Secretaria da Saúde do Estado de São Paulo – Lista Estadual de Doenças de Notificação Compulsória Casos suspeitos ou confirmados das doenças a seguir: - Acidentes por animal peçonhento; - Botulismo*; - Carbúnculo ou “antrax”*; - Cólera*; - Coqueluche; - Dengue; - Difteria*; - Doença de Chagas (casos agudos)*; - Doença de Creutzfeldt-Jakob e outras doenças priônicas; - Doença meningocócica*/meningite por Haemophilus; - Influenza*/outras meningites; - Esquistossomose**; - Eventos adversos pós-vacinação***; - Febre amarela*; - Febre do Nilo Ocidental*;
