แนวทางในการปฏิบั บัติ งานดู งานดูแลผู แลผู ป ปวย วย (Clinical Practice Guideline)
กลุ กลุมงานกุ มงานกุมารเวชกรรม มารเวชกรรม โรงพยาบาลพุทธชิ ทธชินราช นราช พิษณุ ษณุ โลก
เมษายน
2552
รวบรวมโดย... กลุ กลุมงานกุ มงานกุมารเวชกรรมและศู มารเวชกรรมและศูนย นยคุคุณภาพ ณภาพ
สารบัญ แนวทางในการปฏิบับัติติงานดู งานดูแลผู แลผู ปปวย วย (Clinical
Practice Guideline)
แนวทางการรักษาผู กษาผู ปปวยที ่ ่ ว ยทีมีมการติ ีการติดเชื ้ ้ ดเชือทางเดิ อทางเดินป นปสสาวะ สสาวะ - แนวทางปฏิบั บัติติงานดู งานดูแลรั แลรักษาโรคไข กษาโรคไขเลืเลือดออก อดออก - แนวทางการดูแลรั แลรักษาทารกแรกเกิ กษาทารกแรกเกิดตั ดตัวเหลื วเหลือง อง แล Preterm Infants - แนวทางการดูแล - แนวทางการดูแลรั แลรักษาผู กษาผู ปปวย วย Febrile Convulsion แลผู ปปวย วย Pneumonia - แนวทางการดูแลผู - แนวทางการดูแลผู แลผู ปปวย วย ALL แลผู ปปวยที ่ ่ วยทีมีมี Febrile Neutropenia (FN) - แนวทางการดูแลผู สารลดแรงตึงผิ งผิว (“Surfactant”) ในทารกแรกเกิดที ่ ่ ดทีมีมภาวะหายใจลํ ีภาวะหายใจลําบากจาก าบากจาก - แนวทางในการใหสารลดแรงตึ การคลอดกอนกํ อนกําหนด าหนด - แนวทางในการลดการใชเครื ่ ่ เครืองช องชวยหายใจในทารกแรกเกิ วยหายใจในทารกแรกเกิดที ่ ่ ดทีมีมภาวะหายใจลํ ีภาวะหายใจลําบากจากการคลอดก าบากจากการคลอดกอน อน กําหนด าหนด สวนประกอบของเลื ว นประกอบของเลือดในทารกแรกเกิ อดในทารกแรกเกิดที ่ ่ ดทีมีมภาวะซี ีภาวะซีด - แนวทางในการใหส - แนวทางการตรวจจอประสาทตาในทารกคลอดก อนกํ อนกําหนด าหนด - แนวทางการสงปรึ งปรึกษาเพื ่ ่ กษาเพือตรวจหา อตรวจหา Retinopathy of Prematurity - แนวทางการใหวั วัคซี คซีนป นปองกั องกันตั นตับอั บอักเสบบี กเสบบีในทารกแรกเกิ ในทารกแรกเกิด แลภาวะ Hypoglycemia - แนวทางการดูแลภาวะ -
สารบัญ แนวทางในการปฏิบับัติติงานดู งานดูแลผู แลผู ปปวย วย (Clinical
Practice Guideline)
แนวทางการรักษาผู กษาผู ปปวยที ่ ่ ว ยทีมีมการติ ีการติดเชื ้ ้ ดเชือทางเดิ อทางเดินป นปสสาวะ สสาวะ - แนวทางปฏิบั บัติติงานดู งานดูแลรั แลรักษาโรคไข กษาโรคไขเลืเลือดออก อดออก - แนวทางการดูแลรั แลรักษาทารกแรกเกิ กษาทารกแรกเกิดตั ดตัวเหลื วเหลือง อง แล Preterm Infants - แนวทางการดูแล - แนวทางการดูแลรั แลรักษาผู กษาผู ปปวย วย Febrile Convulsion แลผู ปปวย วย Pneumonia - แนวทางการดูแลผู - แนวทางการดูแลผู แลผู ปปวย วย ALL แลผู ปปวยที ่ ่ วยทีมีมี Febrile Neutropenia (FN) - แนวทางการดูแลผู สารลดแรงตึงผิ งผิว (“Surfactant”) ในทารกแรกเกิดที ่ ่ ดทีมีมภาวะหายใจลํ ีภาวะหายใจลําบากจาก าบากจาก - แนวทางในการใหสารลดแรงตึ การคลอดกอนกํ อนกําหนด าหนด - แนวทางในการลดการใชเครื ่ ่ เครืองช องชวยหายใจในทารกแรกเกิ วยหายใจในทารกแรกเกิดที ่ ่ ดทีมีมภาวะหายใจลํ ีภาวะหายใจลําบากจากการคลอดก าบากจากการคลอดกอน อน กําหนด าหนด สวนประกอบของเลื ว นประกอบของเลือดในทารกแรกเกิ อดในทารกแรกเกิดที ่ ่ ดทีมีมภาวะซี ีภาวะซีด - แนวทางในการใหส - แนวทางการตรวจจอประสาทตาในทารกคลอดก อนกํ อนกําหนด าหนด - แนวทางการสงปรึ งปรึกษาเพื ่ ่ กษาเพือตรวจหา อตรวจหา Retinopathy of Prematurity - แนวทางการใหวั วัคซี คซีนป นปองกั องกันตั นตับอั บอักเสบบี กเสบบีในทารกแรกเกิ ในทารกแรกเกิด แลภาวะ Hypoglycemia - แนวทางการดูแลภาวะ -
แนวทางการรักษาผู กษาผู ปปวยที ่ ่ วยทีมีมี การติดเชื ้ ้ ดเชือทางเดิ อทางเดินป นปสสาวะ สสาวะ
แนวทางการรั กษาผู กษาผู ปปวยที ่ ่ ว ยทีมีมการติ กี ารติดเชื ดเชื ้อทางเดิ อทางเดินป นปสสาวะ สสาวะ การติดเชื ้ ้ ดเชือในทางเดิ อในทางเดินป นปสสาวะ สสาวะ อาจเปนอาการและอาการแสดงของความผิ นอาการและอาการแสดงของความผิดปกติ ดปกติในทางเดิ ในทางเดิน ปสสาวะอย สสาวะอยางอื ่ ่ างอืน เชน การอุดกั ้ ้ ดกันในทางเดิ นในทางเดินป นปสสาวะ สสาวะ ภาวะปสสาวะไหลย สสาวะไหลยอนกลั อนกลับ ( vesicouretreic นตน การดูแลรั แลรักษาผู กษาผู ปปวยกลุ วยกลุมนี ้ ้ มนีอย อยางถู างถูกต กตองตั ้ ้ องตังแต งแตเนิ ่ ่ เนิน ๆ จึงมี งมีความสํ ความสําคั าคัญอย ญอยางยิ ่ ่ างยิง reflux) เปนต เปาหมายการรั าหมายการรักษา กษา คือ กําจั าจัดเชื ้ ้ ดเชือที ่ ่ อทีเป เปนสาเหตุ นสาเหตุโดยเร็ โดยเร็ว และปองกั องกันไม นไมให ใหเกิเกิดการติ ดการติดเชื ้ ้ ดเชือซ้ อซ้ ํ ํา นอกจากนั ้ ้ นอกจากนัน ยังป งปองกั องกันการเกิ นการเกิดแผลที ่ ่ ดแผลทีไตอี ไตอีกด กดวย วย 1. การซักประวั กประวั ติติ - ไข ซึ ่ ่ ซึงไม งไมมีมสาเหตุ ีสาเหตุแน แนชัชัดในเด็ ดในเด็ก องหรือปวดบั ้ ้ อปวดบันเอว นเอว มักพบในเด็ กพบในเด็กอายุ กอายุมากกว มากกวา 4-5 ป - ปวดหลัง ปวดทองหรื ดปกติของการถ ของการถายป ายปสสาวะ สสาวะ เชน ปสสาวะแสบขั สสาวะแสบขัด , ปสสาวะลํ สสาวะลําบาก าบาก , ปสสาวะบ สสาวะบอย อย , - ความผิดปกติ กลั ้ ้ กลันป นปสสาวะไม สสาวะไมได ได , หรือชอบอั ้ ้ อชอบอันป นปสสาวะ สสาวะ - ปสสาวะรดที ่ ่ สสาวะรดทีนอนแบบทุ นอนแบบทุติติยภู ยภูมิมิ ตการอุ กิ ารอุดกั ้ ้ ดกันในทางเดิ นในทางเดินป นปสสาวะ สสาวะ เชน ปสสาวะต สสาวะตองเบ องเบง , ปสสาวะไม สสาวะไมพุ พงและเป งุ และเปนหยด นหยด ๆ - ประวัติ ขนาดของลําป าปสสาวะมี สสาวะมีกกอนนิ ่ ่ อนนิวหลุ วหลุดออกมา ดออกมา เลียงไม ยงไมโต โต - เลี ้ ้ - ประวัติ ตเคยมี เิ คยมีการติ การติดเชื ้ ้ ดเชือในทางเดิ อในทางเดินป นปสสาวะ สสาวะ ตการถ กิ ารถายอุ ายอุจจาระ จจาระ เชน ทองผู องผูกบ กบอย อย , กลั ้ ้นอุ นอุจจาระไม จจาระไมได ได ( encopresis) - ประวัติ กไมจํจาเพาะ ําเพาะ จึงต งตองซั องซักประวั กประวัติติเรื ่ ่เรืองไม องไมดูดดนม ดู นม , ซึม , - ในทารกแรกเกิด อาการและอาการแสดงมักไม ตัวเย็ วเย็นและติ นและติดเชื ดเชื ้ ้อในกระแสเลื อในกระแสเลือด อด 2. การตรวจรางกาย างกาย น้าหนั าหนักและส กและสวนสู วนสูง - น้ ํ ํ - สัญญาณชี ญญาณชีพโดยเฉพาะไข พโดยเฉพาะไขและความดั และความดันโลหิ นโลหิต - กอนในท อนในทอง อง เชนบริ นบริเวณบั ้ ้ เวณบันเอว นเอว หรือเหนื อเหนือหั อหัวหน วหนาว าว - เคาะเจ็บที ่ ่ บที costovertebralangle - lipoma , hair patch dimple , sinus tract บริเวณ เวณ lumbosacral - ขาชาหรืออ อออนแรง อนแรง - อวัยวะเพศผิ ยวะเพศผิดปกติ ดปกติ เชน phimosis , vaginitis , labial adhesion adhes ion - neurogenic bladder
การตรวจทางหองปฏิ องปฏิบับัติติการ การ - การตรวจปสสาวะ สสาวะ ใชปปสสาวะสดที ่ ่ ส สาวะสดทีเก็เก็บอย บอยางถู างถูกต กตองมาป องมาป น ถามี ามีเม็ เม็ดเลื ดเลือดขาวมากกว อดขาวมากกวา 5-10 ตัว / HPF สนับสนุ บสนุนว นวาจะเป าจะเปนการติ นการติดเชื ้ ้ ดเชือในทางเดิ อในทางเดินป นปสสาวะ สสาวะ (แตการวิ การวินินจฉั ิจฉัยที ่ ่ ยทีแน แนนอนต นอนตองอาศั องอาศัยการ ยการ เพาะเชื ้ ้ เพาะเชือจากป อจากปสสาวะ สสาวะ) - สงป งปสสาวะเพื ่ ่ สสาวะเพือเพาะเชื ้ ้ อเพาะเชือก อกอนให อนใหยาปฏิ ยาปฏิชีชวนะทุ วี นะทุกราย กราย 3.
หมายเหตุ ผลเพาะเชื ้ ้ ผลเพาะเชือที ่ ่ อทีถืถอว อื วามี ามีนันัยสํ ยสําคั าคัญ ไดแก แก ปสสาวะเก็ สสาวะเก็บโดยวิ บโดยวิธีธี suprapubic aspiration
เพาะเชื ้ ้ เพาะเชือขึ ้ ้ อขึน(ไมววากี ่ ่ ากี colony / มล มล) มล. Catheterized ≥10 colony / มล มล. Clean-voided ≥10 colony / มล การเก็บป บปสสาวะเพื ่ ่ สสาวะเพือเพาะเชื ้ ้ อเพาะเชือในเด็ อในเด็กอายุ กอายุนนอยกว อยกวา 1 ป แนะนําให าใหใช ใช Suprapubic aspiration หรือ านัน สวนในเด็ วนในเด็กโตที ่ ่ กโตทีไม ไมมีมี pnimosis อาจใช midstream Transurethral catheterization เทานั ้ ้ clean-voided urine ได 3
5
4.
การดูแลรั แลรั กษา กษา ไขภาวะ dehydration โดยใหสารน้ ํ ํ สารน้าทางปากหรื าทางปากหรือทางหลอดเลื อทางหลอดเลือดดํ อดดํา ถาจํ าจําเป าเปน 4.1 แกไขภาวะ 4.2 empirical antibiotics
ในทารกแรกเกิดให ดให Ampicillin 3
rd
50-100
มก./กก./วัน และ Gentamicin
3-5
มก./กก./วัน หรือ
generation Cephalosporins
ในเด็กโตที ่ ่ กโตทีมีมอาการรุ ีอาการรุนแรง นแรง แนะนําให าให aminoglycosides เชน Cefotaxime 100-200 มก./กก./วัน Ceftriaxone 50-100 มก./กก./วัน ในเด็กโตที ่ ่ กโตทีมีมอาการไม ีอาการไมรุรนแรง นุ แรง และ/หรือ เปนการติ นการติดเชื ้ ้ ดเชือในทางเดิ อในทางเดินป นปสสาวะส สสาวะสวนล วนลาง าง อาจใหยาปฏิ ยาปฏิชีชวนะ วี นะ ทางปาก เชน Cotrimoxazole 6-12 มก. ของ trimethoprim / กก กก./วัน. Amoxycillin-clavulanic กก./วัน หรือยากลุ อยากลุม Cepholosporins ตาง าง ๆ acid 30 มก. ของ amoxicillin / กก 4.3 ประเมินผลการรั นผลการรักษาโดยตรวจป กษาโดยตรวจปสสาวะซ้ ํ ํ สสาวะซ้าใน าใน 48-72 ชม. ยา 10-14 วันในผู นในผู ปปวย วย acute pyelonephritis และ 7-10 วันในผู นในผู ปปวยที ่ ่ วยที 4.4 ระยะเวลาการใหยา มีการติ การติดเชื ้ ้ ดเชือทางเดิ อทางเดินป นปสสาวะส สสาวะสวนล วนลาง าง 4.5 แนะนําทํ าทํา circumcision ในผู ปปวยที ่ ่ วยทีมีมี phimosis
ถา ผูปว ยมีการติดเชื ้อซ้ ํา (> 3 ครั ้ง / ป) แนะนําให prophylaxis ดวยยา Cotrimoxazole 1-2 มก. ของ trimethoprim / วัน เปนเวลาอยางนอย 6-12 เดือน รวมแกไขปจจัยเสี ่ยงที ่พบไดบอ ย ไดแก แนะนําใหด ่มื น้ ํามาก ๆ ไมกลั ้นปสสาวะ ถายปสสาวะจนสุด หรือ double-void อยาใหทองผูก รักษา โรคพยาธิโดยเฉพาะพยาธิเสนดาย และรักษาความสะอาดบริเวณ perineum 7.
แนวทางปฏิบัติงานดูแลรักษา โรคไขเลือดออก
แนวทางปฏิบตั ิงาน (Clinical Practice Guideline) ดูแลโรคไขเลือดออก สําหรับหองตรวจผู ปวยนอกและฉุกเฉิน (ก.ค. 2548) การรัก ษาระยะไข 1. ลดไข ปองกันชัก ดวย การเช็ดตัวและหรือใชยา paracetamol รับประทาน เมื ่อไขสงู รวมกับดื ่ม น้ ําผสม ORS มาก ๆ หามใช NSAID หรือ Aspirin ี ํา สีแดง 2. Prevent dehydration ใหอาหารออน ดื ่ม ORS และควรงดอาหารที ่มีสด 3. นัด Follow up ทุกวัน เริ ่มตั ้งแตวันที ่ 3 ของไขเพื ่อดูวาระยะ Leakage หรือยัง ในรายที ่ไมได Admit ตองแนะนํา Warning Sign การ Follow up ทําตาม Dengue Treatment Algorithm OPD ดังนี ้ ไขสูง + หนาแดง ไมมอี าการอื ่น ๆ รวมดวย เชน ไมมีไอ น้ ํามูก ทองเสีย ปวดหู ฯลฯ
Tournique + Test
Positive
ne ative
สืบคน หาสาเหตุอานของไข เชน CBC UA นัด
Hx : bleed ? vomiting. PE. : VS Liver CBC.
นัด
Follow Up
ทุกวัน ตั ้งแตวันที ่ 3 ของไข จนกวาจะลงได
ชม. ในรายที ่ไมได admit ตองแนะนํา ถามีใหรบี นํา ผูปวยมา รพ. 48
Hct
เทาเดิม
WBC > 5,000 Plt ปกติ
นัด Folow Up
เพิ ่มขึ ้น WBC ลดลง ปกติ Hct
Plt
รายอาเจียนมาก ให
และ repeat
tourniquet test
เทาเดิม WBC ลดลง Hct
Force oral intake นัด Follow Up ใน admit
Follow Up
Warning sign *
Plt
< 100,000 / cumm
Admit
ดัดแปลงมาจากไขเลือดออก : การดูแลและรักษา...พญ.ศิริเพ็ญ กัลยาณรุจ หมายเหตุ. * Warning signs ไดแก - ซึม ออนเพลีย รับประทานไดนอย - มีเลือดออก เชน เลือดกําเดา อาเจียน ถายเปนเลือด - กระหายน้ ํามาก รองกวนมากในเด็กเล็ก - ไขลงแลว ผูปว ยอาการเลวลง - มีคลื ่นไสอาเจียนตลอดเวลา ปวดทองมาก - กระสับกระสายหงุดหงิด พฤติกรรมเปลี ่ยน ิ คล้ ําลง ตัวลาย ๆ ปสสาวะนอยลง - ตัวเย็น สีผว การรัก ษาระยะ Leakage ผูปว ยจะมา 2 แบบ 2.1 ไมมี shock ควร admit ตามขอบงชี ้ ดังนี ้ 1. Platelet count <100,000/cummและหรือ Hct rising 2.
มีอาการหรืออาการแสดง ใน Warning
Signs
3. Bleeding 4.
ผูปกครองกังวล หรือบานไกล
หมายเหตุ ในรายที ่ไมได admit ควรนัด Follow Up ทุกวันจนไขลงเกิน 48 ชั ่วโมง มี shock - ทําการรักษาทันที เมื ่อวินิจฉัยได โดยให O2 ทาง canula , IV Fluid และสง Admit โดยโทรศัพทแจงหอผู ปว ยกุมาร 1 โทร 1782 ในราย -Impending shock. ให 5% D/NSS1 rate 10-20 ml/kg/hr 2 -Profound shock. (วัด BP,Pulse ไมได) ให NSS ml/kg push in 10 min เมื ่อ BP วัดไดใหปรับ rate เปน 5% D/NSS1 10-20 ml/kg/hr 2.2
หมายเหตุ :
1
5% D/NSS
หรือ 5%
หรือ Ringer acetate ควรใชขวดขนาด 500 ml 2
Nss
หรือ 5% DLR หรือ Ringer lactate
DAR
แนวทางปฏิบตั ิงาน ( Clinical Practice Guideline) ดูแลรัก ษาโรคไขเลือดออก สําหรับ ผูปวย ใน รพศ.พุทธชินราช ก.ค. 2548
โรคไขเลือดออก รักษาตามระยะของโรค ระยะไข มีหลักการรักษา 3 ขอ 1. ลดไข ปองกันชัก ดวยการเช็ดตัวและหรือใชยา Paracetamol รับประทาน เมื ่อไขสงู รวมกับดื ่มน้ ําผสม ORS มาก ๆ หามใช NSAID หรือ Aspirin 2. ปองกันภาวะขาดน้ ํา ควรให IV fluid ในราย อาเจียนมาก และหรือมี dehydration โดย ใหประมาณ 50% Maintenance. 3. ตรวจ ติดตาม วาเขาระยะ Leakage หรือยัง โดยดูจาก อาการแสดง และ CBC ระยะ Leakage มีหลักการรักษา 3 ขอ 1. Early Detection and early treatment of SHOCK
โดยตรวจวัด Vital
signs ( BP , pulse Pressure )
Record intake/output Urine Sp.gr .
ทุก 1-2
ทุก q 4-6 ของ รพ.
hrs , Hct
โดยใชแบบฟอรม DHF flow chart
hrs ,
2. IV FLUID Replacement
ชนิดของ IV fluid ในราย Shock : ใหเปน 5% DAR หรือ 5% DLR หรือ 5% D/NSS ในราย Non-shock : อายุ <6 เดือน ใหเปน 5% D/N/3 อายุ 6 เดือน -1 เดือน ใหเปน 5% D/N/2 อายุ > 1 ป ใหเปน 5% D/NSS ปริมาณ และอัต ราการให IV fluid ปว ยไมสามารถรับประทานอาหารควรเริ ่มตนใหปริมาณ IV - ในราย Hct rising >10% และผู fluid จํานวน M/2 ใน 24 ชั ่วโมง - ในราย Hct rising >20% ควรเริ ่มตนให IV fluid จํานวน M+5% D ใน 24 ชั ่วโมง ตอไปปรับอัตราการใหตามรูปที ่ 1 แนวทางการดูแลรักษาไขเลือดออก - ในราย DHF grade III : ควรเริ ่มตนให IV fluid ในอัตรา 10-20 ml/kg/hr. - ในราย DHF grade IV : ควรเริ ่มดวยอัตรา 10 ml/kg IV push จนกระทั ่งวัด BP & push ไดจึงปรับเปน 10 ml/kg/hr. ตอไปปรับอัตราการใหตามรูปที ่ 2 แนวทางการดูแลรักษาไขเลือดออก
3.
การรัก ษาประคับ ประคอง : 3.1 เฝาระวังเปนพิเศษในกรณี ผปู วยที ่มีลักษณะดังตอไปนี ้ (High
risk patiement)
1. Young infants <1 year old.
2. DHF grade IV or prolonged shock. 3. Overweight patients. 4. Patients with massive bleeding. 5. Patients with changes of cinsciousness.(encephalopathy) 6. Patients with underlying diseases , e.g. Thalassemia , G-6-PD def., CHD etc. 7. Referred patients.
ตรวจหาและแกไขความผิดปกติทาง Metabolic โดยเฉพาะใน DHF Grade IV. บงชี ้ดังนี ้ 3.3 การใหเลือด มีขอ - ผูปวยมีเลือดออกมามากเกิน 10% ของ Tital Blood Volume (TBV = 60-80 ซีซ/ี กก.) โดยใหตามปริมาณเลือดที ่ออกมา ผูปวย Thalassemia, G-6-PD deficiency ที ่มีภาวะซีดหรือมี hemolysis - - ผูปวยที ่ยังช็อกหรือมี unstable vital signs หรือไมสามารถลด rate ของ IV fluid ลง ไดและมี Hct ลดลง จากระยะที ่ชอ็ ก หลังจากไดรับ IV fluid มากเกินพอ (อาจมีเลือดออกภายใน) 3.4 การให platelet : มีขอบงชี ้เฉพาะในรายที ่มี massive bleeging. 3.5 หลีกเลี ่ยงการทําหัตถการที ่ invasive เชน การใส NG tube. ระยะ Convalescence ผูปวยเขาสู ระยะ concalescence. - ควรหยุดให IV fluid เมื ่อ - ในรายที ่ ผปู วยยังออนเพลียเบื ่ออาหาร หรือทองอืด และมี bowel sound นอยกวาปกติ ควร ตรวจ คา blood electrolyte. ขอบง ้ชี ในการจําหนายผู ปว ยกลับ บาน 1. ไขลดลงเกินกวา 24 ชั ่วโมง (ในรายที ่ shock ไขควรลดลงเกินกวา 48 ชั ่วโมง) 2. การหายใจปกติ ไมหอบ ไมมีการหายใจลําบาก 3. ไมมี complications. 3.2
การใหสารน้ ําในการรั กษาผู ปว ยไขเลือดออกเดงกีท ่มี ีภาวะช็อกและช็อกรุนแรง NSS
หรือ DLR หรือ DAR IV drip free flow 10-15 นาที หรือ 10 ซีซ/ี กก. IV push ในรายที ่เปน grade IV ออกซิเจน
อาการดีข ้นึ
อาการยังไมดขี ้นึ
เริ ่มวัด BP หรือ จับชีพจรได
ยังวัด BP และจับชีพจรไมได
ลด rate เปน 10 ซีซี/กก./ชม. 1-2 ชม. เปลี ่ยน IV เปน 5% D/NSS หรือ 5%DLR หรือ 5%DAR อาการดีข ้นึ
10
อาการเลวลง
ซีซี/กก. IV
bolus (ซ้ ําไดอีก 1
อาการดีข ้นึ
ครั ้ง)
อาการยังไมดขี ้นึ
คอย ๆ ลด rate เปน 7.5 และ เจาะ blood sogar , blood gas , electrolyte , Ca , LFT , 3 ซีซี/กก./ชม. จนสามารถ off BUN . Cr* (ถาทําได)และแกไขหากมีผลการตรวจที ่ผิดปกติ และ IV ไดตามแผนภูมิการใหสาร เจาะ Hct น้ ําขางตน Hct เพิ ่ม Hct ลด Dextran 40. 10 ซีซี/กก./ชม.
อาการดีข ้นึ พิจารณาทํา venous CVP
ใหเลือด FWB
อาการเลวลง cut down
สูงเกิน 10 ซม.น้ ํา
พิจารณาให dopamine , debutec
10
ซีซี/กก.
ระหวางรอเลือด ให Dextran 40. 10ซีซี/กก./ชม.) เพื ่อวัด CVP และใสสายสวนปสสาวะ (
CVP
ต่ ํากวา 10 ซม.
พิจารณาใหเลือดหรือ Dextran
40
อีก
อาการดีข ้นึ -
ถาไมสามารถตรวจได พิจารณาให Vitamin K, Ca, NaHCo, ตามอาการทางคลินิก ตรวจเช็คผลทางหองปฏิบัตกิ ารตาม * และแกไขโดยดวนถาผิดปกติ
รูปที ่ 2 แนวทางการดูแลรักษาไขเลือดออก
การใหสารน้ ําในการรั กษาผู ปว ยไขเลือดออกเดงกี (น้ ําหนั ก 15-40 กก.) ที ่กาํ ลั งอยู ในระยะวิกฤต ขึน 10-20 %) (มีเกล็ดเลือด ≤ 100,000 เซลล/ลบ.มม. และมี Hct เพิ ่ม ้ 5% D/NSS หรือ 5% DLR หรือ 5% DAR 5 ซีซี/กก./ชม.
วัด vital
ทุก 1-2 ชม. และ เจาะ Hct ทุก 4 ชม. เปลี ่ยนแปลง และ/หรือ Hct เพิ ่มขึ ้น
Vital signs
อาการดีขึ ้น Hct
signs
อาการไมดี
ลดลง stable Hct
vital signs
ปสสาวะปริมาณมากขึ ้น 3-4
เพิ ่ม rate เปน 5-7 ซีซ/ี กก./ชม.
ชม.
เพิ ่ม rate เปน 7 ซีซ/ี กก./ชม.
ลด Rate เปน 3 ซีซี/กก./ชม.
อาการดีข ้นึ
ยังไมดขี ึ ้น เพิ ่ม rate เปน 10 ซีซี/กก./ชม. 2 ชม. ยังคงมี ่ชพี จรเร็ว, pulse pressure แคบ, ไมปสสาวะ
อาการดีข ้นึ อีก
Hct
ลด rate
เพิ ่มขึ ้น. ชีพจรเร็วขึ ้น ปสสาวะนอยลง
ลงอีกจนผู ปวยมี vital signs stable, Hct ลดลง, มีปสสาวะ มาก fluid ได ภายใน 24-48 ชม.
สูงขึ ้น
Hct
ลดลง
IV
Dextran – 40 10 ซีซี/กก./ชม.
เปลี ่ยนเปน crystalloid
พิจารณาใหเลือด FWB 10 ซีซี/กก./ครั ้ง
อาการดีขึ ้น และคอย ๆ ลด rate เปน 7,5,3 ซีซี/กก./ชม.
หมายเหตุ ผูปวยที ่มีน้ ําหนัก นอยกวา 15 กก. ใหเริ ่ม IV fluid ที ่ rate 6-7 ซีซ/ี กก./ชม. ผูปว ยที ่มีน ํ้าหนักเกิน 40 กก. ใหเริ ่ม IV fluid ที ่ rate 3-4 ซีซ/ี กก./ชม. รูปที ่ 1 แนวทางการดูแลรักษาไขเลือดออก
แนวทางการดูแลรักษาทารก แรกเกิดตัวเหลือง
แนวทางการดูแลรักษาทารกแรกเกิดตัวเหลืองที ่แผนกผู ปวยนอกและหองฉุกเฉิน ร.พ.พุทธชินราช (ฉบับปรับปรุงครั ้งที ่ 1 วันที ่ 13 ก.ค. 2548) Visible jaundice
Term infant
Preterm infant
Onset < 24 hr.
Onset 24-72 hr.
Onset ≥ 24 hr.
Hct,MB
Hct,MB
Hct,MB
BW < 2000 gm
Admit
BW ≥ 2000 gm
ทําตามแนวทางของ term infant
MB <5mg% MB ≥ 5mg% Advice/ อาจนัด
MB <15mg%
Admit
Advice
MB ≥ 15mg% Admit
ตรวจ Hct,MB วันรุ งขึ ้น
MB <5mg%
Advice
MB 5-13 mg%
F/U Hct,MB
MB ≥ 13 mg%
Admit
วันรุ งขึ ้น
หมายเหตุ ใหสง ทารกมาเจาะ Hct , MB ที ่หอผู ปวยกุมาร 3 โดยติดตอลวงหนาที ่เบอร 1781 และ 1784 ตลอด 24 ชั ่วโมง
แนวทางการดูแลรักษาทารกแรกเกิดตัวเหลืองในหอผู ปวย 1. Healthy term infant
Visible jaundice
Onset < 24 hr
Onset 24-72 hr
Onset ≥72 hr
Hct,MB
Hct,MB
Hct,MB
MB 8-13 mg MB ≥ 13mg% MB <5 mg
F/U Hct,MB Next 12 hr
F/U Hct,MB ทุก 4-6 hr
No Rx
MB <15 mg% MB ≥ 15mg%
MB ≥ Smg
MB 5-8 mg
Rate of rising >0.5 mg%/hr.
No Rx
Rate of rising >0.5 mg%/hr.
Investigation : - CBC, blood smeat - Reticuyte count, Heinz body - Blood group, Coombs’teat แม,ลูก -
G6PD screening
Management : - Consider phototherapy -
F/U Hct,MB
-
F/U Hct,MB
หรือ exchange transfusion ตามตารางที ่ 1 ทุก 4-6 ชั ่วโมง กรณีมหี ลักฐานแสดงถึงภาวะ hemolysis ทุก 12-24 ชั ่วโมง กรณีมหี ลักฐานแสดงถึงภาวะ hemolysis
หมายเหตุ กรณีที ่มี Prolonged jaundice ระดับ TB และ OB
>7
>14 congenital hypothyroidism
วันใน term และ >
14
วันใน preterm ใหตรวจ
วัน ถาไมมีผล thyroid screening ใหตรวจ ภาวะ
ตาราง แนวทางการดูแลรักษาทารกแรกเกิดครบกําหนดสุขภาพปกติ* (Healthy term newborn) ที ่มีภาวะ hyperbilirubinemia Total bilirubin (TB) (mg/dl) Age (hrs)
Phototherapy
Intensive
( 2)
Exchange
Exchange transfusion and
Phototherapy
transfusion intensive phototherapy If intensive (3) Phototherapy fail
≤
(1)
24
24-48 49-72 >72
≥12
≥15
≥20
≥25
≥15
≥18
≥25
≥30
≥17
≥20
≥25
≥30
*จะบอกวาเปนทารกปกติไดเมื ่อตรวจไมพบสาเหตุตัวเหลือง
ถามีสาเหตุจาก hemolysis ให
ที ่ระดับ TB > 20 mg/dl (1) อาการตัวเหลืองภายใน 24 ชั ่วโมงแรก ถือเปนภาวะผิดปกติ ทารกตองไดรับการตรวจวินิจฉัยและ ไดรับการรักษาตามสาเหตุทกุ ราย (2) การให intensive phototherapy หมายถึง การใหแสงบําบัดดวยหลอดไฟชนิด “ special blue” 2 เครื ่อง และทําการใหอยางตอเนื ่องไมขาดตอน (3) intensive phototherapy failure หมายถึง คา TB ลดลงนอยกวา 1-2 mg/dl ภายใน 4-6 ชม. หลังไดรับการรักษาและระดับ TB มีแนวโนมไมลดลงตอเนื ่อง และมีคา เพิ ่มสูงถึงระดับที ่ตอง exchange transfusion
exchange transfusion
ดัดแปลงมาจาก : American
Academy of Pediatrics. Provisional Committee for Quality
Improcement and Subcommittee on Hyperbilirubinemia. Pracice parameter : management of hyperbilirubinemia in the helthy tem newborn. Pediatricd\s 1994;94 : 558.
2.
Preterm infant
500 - 1000 g 1001 - 1500 g 1501 - 2000 g 2001 - 2500 g
Total bilirubin (TB) (mg/dl) Phototherapy 3-5 5 - 10 10 - 15 > 15
Exchange Variable Variable Variable Variable
กรณี sick preterm ใหพจิ ารณารักษาตามความเหมาะสม อาจตองทํา phototherapy หรือ total blood exchang เร็วขึ ้น ( sick preterm หมายถึง ทารกแรกเกิดกอนกําหนดที ่มี APGAR score ที ่ 5 นาที < 3, acidosis,sepsis หรือมีภาวะ hemolysis ) (2) กรณีที ่มีน้ ําหนักแรกเกิด < 1000 g อาจพิจารณาทํา prophylactic photorherapy ตั ้งแต แรกเกิด (1)
แนวทางการดูแลรักษาทารกแรกเกิดตัวเหลืองในหอผู ปวย 1. อธิบายใหมารดาหรือญาติทราบถึงผลกระทบของภาวะตัวเหลืองตอสุขภาพของทารก การตรวจ วินิจฉัย การรักษาดวยวิธีตาง ๆ เมื ่อมีขอบงชี ้ เชน phototherapy , total blood exchange 2. หลังไดผล MB.
ถาถึงเกณฑสง ตรวจเลือดเพื ่อการวินิจฉัยเพิ ่มเติม หรือ phototherapy หรือ total blood exchange ใหหอผู ปว ยเจาะเลือดสงตรวจ หรือใหการรักษาดวย phototherapy เพื ่อเตรียม total blood exchange ทันทีพรอมแจงแพทย ผดู ูแลทราบ 3. การดูแลทารกที ่ตองให phototherapy นกัน 2 ชั ้น ใตเครื ่อง phototherapy ที ่ปรับความสูงของ - จัดทารกนอนใน crib ที ่ซอ เครื ่องใหต่ ําที ่สดุ เพื ่อใหระยะระหวางทารกแรกและเครื ่องนอยกวา 30 ซม. - ปดตาดวยวัสดุทบ ึ แสงและถอดเสื ้อผาออก (ยกเวนกรณี on intensive phototherapy ดวย bili-bed ควรใสผา ออมหรือ pamper ใหทารกเสมอ) - กั ้นขอบไฟดวยผาขาว เพื ่อลดการกระจายของแสงโดยใหขอบลางของผาอยู ต่ ําจากเครื ่อง phototherapy 20 ซม. - On continuous phototherapy ยกเวนเวลาที ่มารดาใหนมบุตร - เปลี ่ยนหลอดไฟทุก 2000 ชม. - แผนพลาสติกปดหลอดไฟ ตองใส ไมมีเขมา ฝุน รอยขีดขวนหรือแตก - เฝาระวังภาวะแทรกซอนจากการรักษา โดยเฉพาะเรื ่อง hyperthermia , dehydration , diarrhea -
เจาะเลือดตรวจ Hct , MB ตามแนวทางที ่กาํ หนด
แนวทางการดูแล Preterm Infants
Preterm infants ( < 35 wk ) at risk for early onset neonatal sepsis* ( Onset < 72 hr) Signs of neonaltal sepsis**
Risk ≥ 1 ขอ
CBC , H/C, empirical antibiotic***
H/C positive
Observe ≥ 48 hr CBC , H/C, empirical antibiotic***
Yes
LP
H/C positive
LP
ผิดปกติ
ปกติ
Yes
Antibiotic 7-10 วัน for GBS,
Antibiotic 14 วัน for GBS,
วัน for Gram – ve
ผิดปกติ
ปกติ
Antibiotic 14 วัน for GBS,
Antibiotic 7-10 วัน for GBS,
Abnormal CBC
21
Off ABO
21
Antibiotic 7-10
14
bacilli
ve
14
วัน for Gram – ve bacilli
Antibiotic 7
วัน for Gram – ve
วัน
bacilli
* แมมีไข > 38 oC , prolonged
rupture of membrane > 18 hr , PROM , chorioaminionitis ,
HX of previous GBS infection
ในครรภกอ น , GBS
** apnea , ไข,ชัก,ซึม , shock *** PGS 100,000 mū /kg/dose q 12 hr gentamicin
วัน for Gram –
bacteriuria
or ampicillin 100mg/kg/dose q 12 hr plus
วัน
term infants ( < 35 wk ) at risk for early onset neonatal sepsis* ( Onset < 72 hr) Signs of neonaltal sepsis**
NO
Yes
มารดาไดรับ Intrapartum antibiotic Prophylaxis ( IAP) กอนคลอด > 4
CBC , H/C, empirical antibiotic***
H/C positive Yes
Observe ≥ 48 hr
CBC , H/C,
Antibiotic 7-10 Normal CBC
Abnormal CBC empirical antibiotic***
Observe ≥ 48 hr
ผิดปกติ
ปกติ
Antibiotic 14 วัน for GBS,
Antibiotic 7-10 วัน for GBS,
H/C positive
Yes
21
Antibiotic 7-10 วัน for GBS, 14
for Gram –
14
วัน for Gram – ve
ve
ปกติ
วัน for Gram – ve
ผิดปกติ
bacilli
* แมมีไข
วัน
bacilli
Antibiotic 14 วัน for GBS, 21
วัน for Gram –
ve > 38 C , prolonged rupture of membrane > 18 hr , PROM , chorioaminionitis , o
HX of previous GBS infection
ในครรภกอ น , GBS
** apnea , ไข,ชัก,ซึม , shock *** PGS 100,000 mū /kg/dose q 12 hr gentamicin
bacteriuria
or ampicillin 100mg/kg/dose q 12 hr plus
วัน
แนวทางการดูแลรักษาผู ปว ย Febrile Convulsion
แนวทางการดูแลรั กษาผู ปว ย Febrile Convulsion* แนวทาง ผูปว ยที ่มีอาการชักจากไขครั ้งแรกทุกรายควรรับเขารักษาในโรงพยาบาล หาม) 2. ตรวจวิเคราะหน้ ําไขสันหลังทุกรายในเด็กเล็ก(อายุนอยกวา 18 เดือน ถาไมมีขอ 3. การเจาะเลือดหาความผิดปกติทาง metabolic (electrolyte , calcium , magnesium , 1.
glucose )
ยังไมจําเปนตองตรวจเพิ ่มเติมทางหองปฏิบัติการอื ่น ๆ เชน EEG,CT scan ในผู ปวยที ่เปน simple febrile seizure และ complex febrile seizure ที ่มีอาการชัดเพียงระยะเวลาสั ้น และไมมีความผิดปกติทางระบบประสาทเพิ ่มขึ ้น 4.
หลั กการรั กษา ใหการรักษาเบื ้องตน : คลายเสื ้อผาที ่รัดตัวเด็กออก จับเด็กนอนตะแคงใหศรี ษะต่ ําเพื ่อไมใหสาํ ลัก เสมหะเขาปอด ดูแลทางเดินหายใจใหโลง หาม ใชวัสดุใด ๆ งัด หรือใหยาทางปากในขณะกําลังชัก 2. ลดไขทันทีโดยการเช็ดตัว 3. ใหยากันชัก ในกรณีกาํ ลังชัก ให Diazepam 0.2-0.3 มก./กก. ทางหลอดเลือดดํา ในกรณีแทง เสนเลือดดําไมไดใหใช Diazepam 0.3-0.5 มก./กก. สวนเก็บทางทวารหนัก 4. เมื ่อ ผูปว ยหยุดชัก ใหซักประวัติเพิ ่มเติม ตรวจประเมินรางกายทั ้งระบบทั ่วไปและระบบประสาท สง CBC U/A และสงตรวจหองปฏิบัตกิ ารอื ่น ๆ เมื ่อมีขอ บงชี ้ เพื ่อหาสาเหตุของไขและรักษาสาเหตุของ ไข ผูปวยติดตามอาการในวันรุ งขึ ้น ที ่หองตรวจเด็ก ผูปวยนอก ในกรณีไมไดรับการรักษาเปน ผูปวย 5. นัด ในโรงพยาบาล และคําแนะนํากับ ผูปกครองทุกรายเกี ่ยวกับการชักจากไข 6. ใหความรู 7. การใชยากันชักเปนครั ้งคราว (intermittent prophylaxis ) เชน Diazepam ในชวงเปนไข ในกรณี ผปู กครองวิตกกังวลและไมมั ่นใจในการดูแลเมื ่อมีการชัก ใหใช Diazepam 0.2 มก./กก./ ครั ้ง ใหทุก 6-8 ชั ่วโมง ในชวง 24 ชั ่วโมงแรก ของไขเทานั ้น 8. ไมแนะนะใหใช Phenobarbital หรือ Sodium valproate แบบ continuous prophylaxis เนื ่องจากมีขอ มูลวา แมอาจจะลดอาการชักซ้ ําจากไขได แตไมมีผลในการปองกันไมให เกิดเปนโรคลมชักในภายหลังได นอกจากนั ้นผลขางเคียงของยาทั ้ง 2 อาจทําใหเกิดผลเสียตอเด็ก มากกวา 1.
ภาคผนวก คําจํากัด ความ
อาการชักจากไข เปนการชักที ่เกิดจากไขสงู ในเด็กสวนใหญอายุ ระหวาง 6 เดือน ถึง 5 ป โดยสาเหตุของไขไมไดเกิดจากการติดเชื ้อในสมอง หรือจามความผิดปกติของ สมดุลเกลือแร หรือจากภาวะน้ ําตาลในเลือดต่ ํา หรือจากความผิดปกติของสมอง Febrile convulsion
คําแนะนํา
ตองอธิบายให ผูปกครองทราบวาอาการชักจากไข ในชวงเวลาสั ้น ๆ จะไมกอ ใหเกิดอันตราย ตอระบบประสาท 2. ตองอธิบายให ผูปกครองมั ่นใจในการดูแลเบื ้องตนที ่ถกู ตอง ถามีอาการไขครั ้งตอไปอยาใหมี ไขสูงตั ้งแตเริ ่มปวยโดยใหยาลดไข หมั ่นเช็ดตัวลดไขเมื ่อไขมีแนวโนมจะสูงมาก ควรดื ่มน้ ําใหเพียงพอ ตั ้งแตระยะแรกพรอมกับนําเด็กไปพบแพทยเพื ่อตรวจรักษาสาเหตุของไข ผูปกครองเขาใจถึงความสําคัญและสามารถใหการชวยเหลือเบื ้องตนใหถกู ตอง 3. ตองอธิบายให ถาเด็กเกิดอาการชักจากไข กอนที ่จะนําเด็กมาพบแพทย 1.
การปฏิบตั ิ ในการดูแลเด็กที ่มีอาการชัก จากไข ไขและชักครั ้งแรก
-
-
ใหการรักษาเบื ้องตน กรวดน้ ําไขสันหลังถาอายุนอยกวา 18 เดือน อายุมากกวา 18 เดือน พิจารณากรวดน้ ําไขสันหลัง เปนราย ๆ * รักษาสาเหตุของไข ใหคาํ แนะนํา ไมใหยากันชัก
ชักซ้ ําในการเจ็บปวยครั ้งตอไป
พิจารณาตรวจน้ ําไขสันหลัง*และตรวจหาความ สมดุลของเกลือแรถา มีขอ บงชี ้รักษาสาเหตุของไข Simple febrile seizure
แนะนํา
ใหคาํ แนะนําอาจพิจารณาใหยา diazepam เปนครั ้งคราว *ขอบงชี ้วาที ่จําเปนตองกรวดน้ ําไขสันหลังกรณีมีอาการชักจากไข
Complex febrile seizure
EEG CT scan
เมื ่อมีไข
แนะนํา* ซึม อาเจียน ไมดดู นม งอแงไมเลนเปนปกติ พิจารณาใหยากันชักตอเนื ่อง 2. มีอาการชักซ้ ําหรือชักนานกวา 5 นาที 3. ตรวจรางกายมีความผิดปกติของระบบประสาทเกิดขึ ้นเพิ ่มเติมจากเดิมหรือมี anterior fontanel โปง 1.
แนวทางการดูแลผู ปวย Pneumonia
Clinical practice guideline for treatment Pneumonia
แผนภูมิท ่ี 1 : แสดงการดูแลผู ปว ย Pneumonia ที ่ OPD หรือ ER
ผูปวยที ่มีอาการไข ไอ + หอบ History Investigation ( CBC , CXR)
Physical exam
Pneumonia
เปน Immunocompromised host มี Underlying disease : CHD ,
Other disease
Notmal host Degree of illness (ดูหนา 5 )
BPD , CP , malnutrition
Admit
Not severe
Severe
Admit รักษาแบบ OPD Case ( ใหการรักษาตาม แผนภูมท ิ ี ่ 3 ) ดูแผนภูมทิ ี ่ 2
แผนภูมิท ่ี 2 แสดงแนวทางการรัก ษา Pneumonia ( Not severe) Pneumonia ( Not severe)
รักษาแบบ OPD
case
Supportive case (ดูหนา 6 )
Bacteria
Virus No specific treatment
อายุ 2 เดือน – 5 ป
2
ดีข ้นึ ใหยาครบ 7 วัน
Admit
อายุ 5 – 15 ป Amox cilin
วัน
2
ไมดีข ้นึ
ดีข ้นึ
ใหยาครบ 7 วัน อาการเลวลง อาการไมเลวลง รักษาแบบ
Severe pneumonia
nd
or 3rd generation)
กินจนครบ 7 วัน *หมายเหตุ : กรณีไมแนใจวาเปน
ไมดขี ้นึ
อาการเลวลง
อาการไมเลวลง
S. pneumoniae & H. influenze Admit รักษาแบบ ที ่ด ้อื ตอ Penicillin Severe pneumonia
Amoxycillin+clavulanic acid หรือ Cephalosporin (2
วัน
Pneumonia
จากเชื ้อ
Mycoplasma หรือ Chlamydia Pneumoniae (atypical pneumonia) Macrolide
กินจนครบ 10-14 วัน
S. pneumoniae
ที ่ด ้อื ยา
Amoxycillin+clavulanic acid หรือ Amoxycillin (double dose)
หรือ Cephalosporin หรือ bacteria ให RX แบบ bacterial pneumonia nd rd (2 or 3 generation) : ผูปวยอายุ < 6 เดือน ที ่มีไอ แบบ staccato และเปน afebrile pneumonia ควร กินจนครบ 7 วัน erythromycin 14 วัน เพื ่อรักษาภาวะปอกอักเสบจาก Chlamydia trachomatis : กรณีแยกไมไดวาเปน atypical pneumonia หรือ bacterial pneumonia ควรให antibiotics ที ่ สามารถครอบคลุมเชื ้อไดท ้ังหมด virus
แผนภูมิท ่ี 3 : แนวทางการรัก ษา Severe
Pneumonia
Severe Pneumonia Admit + Supportive care
อายุ 2 เดือน – 5
อายุ < 2 เดือน PGS หรือ Ampicillin I.V*
Am icillin I.V
+ Aminoglycoside หรือ Cefotaxime I.V
อายุ 5 – 15 ป
ขอมูลสนับสนุน วาเปน S.aureus 2
หรือ Ceftriaxone I.V *ให cloxacillin I.V ถามี ขอสนับสนุนวาเปนจาก S.aureus
2
วัน ดีข ้นึ
ดีขึ ้น
ไมดขี ้นึ
ไมดขี ้นึ
Pen V หรือ
S. pneumoniae
Amoxycillin
เปลี ่ยน
วัน
Ceftriaxone I.V Ampicillin หรือ Cefotaxime I.V
หริอ Amoxycillin Clavulanic acid I.V
เปน Amoxycillin ไขลง 2 วัน กินจนครบ 7 วัน เปลี ่ยนเปน oral antibiotic กินตอจนครบ 7 วัน
ที ่ดื ้อยา
จนครบ 7 วัน
PGS high dose IV. หรือ Cefotaxime
หรือ Ceftriaxone ไขลง2 วัน เปลี ่ยนเปน oral antibiotic กินตอจนครบ 7 วัน
หมายเหตุ : กอนให antibiltics ควรทํา hemoculture : ถา ผูปวยใส ET- tube หรือเด็กโตที ่สามารถไปเอาเสมหะออกมาไดใหยอม sputum exam และสง culture : ในเด็กอายุ < 6 เดือน ที ่มี afebrile pneumonia ควรให macrolide 14 วัน เพื ่อรักษา ปอดอักเสบจาก Chlamydia trachomatis : กรณีสงสัย Pneumonia จาก Mycoplasma pneumoniae or Chlamydia pneumoniae ใหทาํ Bed side cold agglutinin และพิจารณา add macrolide
การจําแนกผู ปว ย Pneumonia 1.
(
Degree of illness)
Not severe pneumonia
ผูปวยที ่มีอัตราการหายใจเร็วกวาเกณฑอายุ (Tachypnea) แตไมมีปญ หา oxygen desaturation dehydration หรือ alteration of mental status - อัตราการหายใจ แบงตามเกณฑของ WHO โดยถือวา ผูปว ยมี tachypnea เมื ่อ อายุ < 2 เดือน หายใจเร็ว ≥ 60 ครั ้ง/นาที อายุ 2 เดือน – 1 ป หายใจเร็ว ≥ 50 ครั ้ง/นาที อายุ 1- 5 ป หายใจเร็ว ≥ 40 ครั ้ง/นาที อายุ > 5 ป หายใจเร็ว ≥ 20 ครั ้ง/นาที -
2.
Severe pneumonia
ผูปวยกลุ มเสี ่ยง ไดแก อายุ < 2 เดือน ( Pneumonia ในเด็กอายุ < 2 เดือนถือวา severe ทุกราย) ผูปวยที ่มี underlying disease เชน BPD, heart disease, malnutrition หรือเปน immunocompromised host - หายใจเร็ว > 70 ครั ้ง/นาที ในเด็กเล็ก หรือ > 50 ครั ้ง/นาที ในเด็กโต ( > 1 ขวบ) -
Marked retraction or cyanosis or apnea - Oxygen saturation < 92 % เมื ่อไมไดรับ oxygen ( in room air) - มีภาวะ dehydration , ซึม,ชัก,ไมดูดนมหรือไมรับประทานอาหาร - CXR มี complication of pneumonia เชนมี pleural effusion,lung abscess,atelectasis หรือ พบ pneumatocele รวมทั ้งรายที ่สงสัย pneumonia จากเชื ้อ staphylococcus aureus เพราะมักมีการเปลี ่ยนแปลงเร็วและ -
รุนแรง
General supportive care for Pneumonia
ใหสารน้ ําใหเพียงพอ แนะนําให ผูปว ยดื ่มน้ ํามาก ๆ ในรายที ่หอบมาก ทองอืด กินอาหารไมได พิจารณาใหสารน้ ําทางหลอดเลือด และงดอาหารทางปากเพื ่อปองกันการสําลัก 2. ใหยาขับเสมหะหรือยาละลายเสมหะในกรณีเสมหะเหนียวและขนมาก 3. หลีกเลี ่ยงการใหยากดการไอและ antihistamine 4. ให bronchodilator ในรายที ่ wheezing รวมดวย 5. ถามีไข แนะนําให Tepid sponge และใหยาลดไขกลุ ม paracetamol 6. ทํากายภาพบําบัดทรวงอก ( chest physiscsal therapy) ไดแก การจัดทาระบายเสมหะ และเคาะปอดใหกับเด็กที ่มเี สมหะคั ่งคางในหลอดลม เพื ่อชวยใหเสมหะถูกขับออกจากปอดและ หลอดลมไดดขี นึ ้ ในผู ปวยที ่อาการหนักใหเพียงการสั ่นสะเทือนบริเวณทรวงอก (vibration) และ ชวยดูดเสมหะ 7. ใหออกซิเจน พิจารณาใหในรายที ่มีอาการเขียว,อัตราการหายใจ ≥ 70 ครั ้ง/นาที ในเด็กเล็กและ ≥ 50 ครั ้ง/นาที ในเด็กโต (> 1 ขวบ ) , มีชายโครงบุ มมาก, กระวนกระวายหรือซึม ในรายที ่มีภาวะการ หายใจลมเหลว หรือ apnea ใหใส ET –tube และยายเขา ICU 1.
เกณฑการแยก Viral
Pneumonia / Bacterial Pneumonia
ประวัติการเจ็บปวยของคนใกลชดิ ในครอบครัว ถามีปวยกันหลายคนคิดถึง Virus > Bacteria 2. การฟงเสียง breath sound ใน virus pneumonia มักไดเสียง wheezing ดวยแต ใน Bacterial pneumonia ไมคอยพบ wheezing 3. CBC : Virus Pneumonia WBC อาจสูงเล็กนอยหรืออยู ในเกณฑปกติ , lymphocyte เพิ ่มสูงขึ ้น : Bacterial pneumonia WBC สูงมักเกิน 15,000 cells / cu.mm , neutrophil เดนและ Band เพิ ่ม 4. ESR ถามีคา สูงขึ ้นกวาปกติ ( ≥ 30 mm. /hr.) คิดถึง bacterial pneumonia 5. CXR : ถามี interstitial infiltration หรือ perihilar infiltration คิดถึง 1.
Viral pneumonia : ถามี alveolar infiltration หรือ consolidation infiltration คิดถึง bacterial pneumonia
หมายเหตุ
หรือ lobar
กรณีไมสามารถแยกไดวาเปน Virus Pneumonia หรือ Bacterial pneumonia และผู ปวยมีอาการมากควรรักษา แบบ bacterial pneumonia ไปกอน : reference จาก Update on Pediatric infectious disease 2005
:
Antibiotics
ชนิดกิน
ที ่ ใชรั กษา Pneumonia
ขนาดยา (มก./กก./วัน )
ชนิดของเชื ้อโรค
Amoxycillin Amoxycillin
40-50 80-100
S.pneumonia Drug resistant S.pneumonia (DRSP)
Erythromycin
30-40
Amoxycillin+clavulanic acid* Clarithromycin
40-50
S.pneumonia , Chlamydia , Mycoplasma S.pneumonia , H.influenzae
Azithromycin
10 มก./กก. ในวันที ่ 1
15
จากนั ้น 5 มก./กก. ตออีก 4 วัน
S.pneumonia , H. influenzae , Chlamydia , Mycoplasma S.pneumoniae , H.influenzae , Chlamydia , Mycoplasma
Cefprozil Cefdinir
30-40 14
S.pneumonia , H.influenzae S.pneumoniae , H.influenzae
ชนิดฉีด
ขนาดยา (มก./กก./วั น)
ชนิดของเชื ้อโรค
Ampicillin Amoxycillin+clavulanic acid Penicillin G sodium (PGS)
100-200 40-50
S.pneumoniae S.pneumoniae , H.influenzae
Cloxacillin** Gentamicin Amikacin Cefotaxime Ceftriaxon
100-150 5-7 15-30 100-200 50-100
1-2
แสนยูนติ /กก.วัน
S.pneumonia S.aureus Gram negative bacilli Gram negative bacilli S.pneumonia , H.influenzae S.pneumonia , H.influenzae
ถาสงสัย DRSP ควรให double dose ( 80-100 mg/kg/day ของ Amoxycillin) **ถามี empyema หรือ pneumatocele ควรให dose 200 mg/kg/day. *
แนวทางการดูแลผู ปว ย ALL
Pedriatric department Buddhachinaraj Hospital Multidisplinary Carepath (
Plan of care
Week 1
Week 2
Week 3
Week 4
Week 5
…………………………..
…………………………..
……………………………
…………………………..
…………………………
1
Expected
of
outcome
Plan of care
2
3
4
5
6
7
8
ผูดูแลและผู ปว ย ทราบแนวทางการ รักษาพยาบาลและ ไดรับการเตรียม ความพรอมในการ รักษาพยาบาลไดรับ การรักษาพยาบาลที ่ ไดมาตรฐานและพึง พอใจ -ลด LOS ลด cost
9
10
11
12
13
14
15
ผูดแู ลและผู ปว ยทราบ แนวทางการ รักษาพยาบาลและไดรับ การเตรียมความพรอมใน การรักษาพยาบาลไดรับ การรักษาพยาบาลที ่ได มาตรฐานและพึงพอใจ ลด LOS -ลด cost
16
17
18
19
20
21
22
ผูดแู ลและผู ปว ยทราบแนว ทางการรักษาพยาบาล และไดรับการเตรียมความ พรอมในการ รักษาพยาบาลไดรับการ รักษาพยาบาลที ่ได มาตรฐานและพึงพอใจ ลด LOS -ลด cost
23
24
25
26
27
28
ผูดแู ลและผู ปว ยทราบแนว ทางการรักษาพยาบาล และไดรับการเตรียมความ พรอมในการ รักษาพยาบาลไดรับการ รักษาพยาบาลที ่ได มาตรฐานและพึงพอใจ ลด LOS -ลด cost
29
30
31
32
Week 6
33
34
……………………………… 35
36
ผูดูแลและผู ปว ยทราบแนว ทางการรักษาพยาบาล และไดรับการเตรียมความ พรอมในการ รักษาพยาบาลไดรับการ รักษาพยาบาลที ่ได มาตรฐานและพึงพอใจ ลด LOS -ลด cost
37
38
39
40
41
Week 2
Week 3
Week 4
Week 5
Week 6
…………………………..
…………………………..
……………………………
…………………………..
…………………………
………………………………
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
● anxiety,fear,pain,v/s
● anxiety,fear,pain,v/s
●
anxiety,fear,pain,v/s
●
anxiety,fear,pain,v/s
●
anxiety,fear,pain,v/s
●
anxiety,fear,pain,v/s
● N/V, stomatitis
●
N/V, stomatitis
●
N/V, stomatitis
●
N/V, stomatitis
●
N/V, stomatitis
● Phepbitis
●
Phepbitis
●
Phepbitis
●
Phepbitis
● tissure necrosis
●
tissure necrosis
●
tissure necrosis
●
tissure necrosis
●
tissure necrosis
● physical exam
●
physical exam
●
physical exam
●
physical exam
●
physical exam
physical exam
42
ผูดแู ลและผู ปว ยทราบแนว ทางการรักษาพยาบาล และไดรับการเตรียมความ พรอมในการ รักษาพยาบาลไดรับการ รักษาพยาบาลที ่ได มาตรฐานและพึงพอใจ -ลด LOS -ลด cost
Week 1
1
Assessment
ALL on Siriraj ALL-03A protocol for Induction of remission phase)
●
Phepbitis
42
43
43
Plan of care
Week 1
Week 2
Week 3
Week 4
Week 5
Week 6
…………………………..
…………………………..
……………………………
…………………………..
…………………………
………………………………
1
Assessment
Plan of care
Test
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
● anxiety,fear,pain,v/s
● anxiety,fear,pain,v/s
●
anxiety,fear,pain,v/s
●
anxiety,fear,pain,v/s
●
anxiety,fear,pain,v/s
●
anxiety,fear,pain,v/s
● N/V, stomatitis
●
N/V, stomatitis
●
N/V, stomatitis
●
N/V, stomatitis
●
N/V, stomatitis
● Phepbitis
●
Phepbitis
●
Phepbitis
●
Phepbitis
● tissure necrosis
●
tissure necrosis
●
tissure necrosis
●
tissure necrosis
●
tissure necrosis
● physical exam
●
physical exam
●
physical exam
●
physical exam
●
physical exam
physical exam
●
42
43
Phepbitis
Week 1
Week 2
Week 3
Week 4
Week 5
Week 6
…………………………..
…………………………..
……………………………
…………………………..
…………………………
………………………………
1
2
CXR
3
CBC plt2
4
5
6
7
8 ●
ครั ้ง/week
9
10
11
12
13
CBC plt
ทุกวันจันทร พฤหัสบดี
G/M,
BUN,Cr,E'lyte,uric,C
aMg,P,LFT
ตามความเหมาะสม)
(
H/C,U/A,U/C,
stool exam,stool c/s
BMA (
14
15 ●
16
17
18
19
CBC plt
ทุกวันจันทร พฤหัสบดี
20
21
22 ●
23
24
25
26
CBC plt
ทุกวันจันทร พฤหัสบดี
27
28
29 ●
30
31
32
33
CBC plt
ทุกวันจันทร พฤหัสบดี
34
35
36 ●
37
38
39
40
CBC plt
ทุกวันจันทร พฤหัสบดี
41
42
43
B M A
หากยังไมไดทาํ )
Treatment
15
PRC if Hct < 25%
Plt conc if <20,000 Alkalinization Hydration 3
(Fluid 3,000 ml/m day
ดวย 5%D/N/5 1,000ml + 7.5% NaHCO3 40 ml iv drip....ml/hr)
PRC if Hct < 25%
Plt conc if < 20,000
Plan of care
Test
Week 1
Week 2
Week 3
Week 4
Week 5
Week 6
…………………………..
…………………………..
……………………………
…………………………..
…………………………
………………………………
1
2
3
CXR
4
6
7
8
9
CBC plt2
ครั ้ง/week
10
11
12
13
14
15
CBC plt
●
5
●
ทุกวันจันทร พฤหัสบดี
16
17
18
19
20
21
22
CBC plt
●
ทุกวันจันทร พฤหัสบดี
23
24
25
26
27
28
29
CBC plt
●
ทุกวันจันทร พฤหัสบดี
30
31
32
33
34
35
36
CBC plt
●
ทุกวันจันทร พฤหัสบดี
37
38
39
40
41
42
43
B
CBC plt
ทุกวันจันทร พฤหัสบดี
M
G/M,
A
BUN,Cr,E'lyte,uric,C
aMg,P,LFT
ตามความเหมาะสม)
(
H/C,U/A,U/C,
stool exam,stool c/s
BMA (
หากยังไมไดทาํ )
Treatment
PRC if Hct < 25%
Plt conc if <20,000
PRC if Hct < 25%
Plt conc if < 20,000
Alkalinization Hydration 3
(Fluid 3,000 ml/m day
ดวย 5%D/N/5 1,000ml + 7.5% NaHCO3 40 ml iv drip....ml/hr)
Plan of care
Week 1
Week 2
Week 3
Week 4
Week 5
Week 6
…………………………..
…………………………..
……………………………
…………………………..
…………………………
………………………………
1
Medication
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
Albendazole prednisolone sodamit zyloric
V C
V
If
febrile neutropenia*
C
ดู
guideline
R
R
A
A
D
D
R
R
If febrile neutropenia*
ดู
guideline
V C
If febrile neutropenia* Stomatitis**
ปฏิบัตติ ามดู
Activity
● Diet
Stomatitis**
R
guideline
A
If febrile neutropenia*
A
If febrile neutropenia*
D R
Stomatitis**
ปฏิบัตติ ามดู
guideline
D R
L
L
A
A
S
S
P
P IT
ตาม
Stomatitis**
V
ปฏิบัตติ ามดู
R
I f pain
C
If febrile neutropenia*
guideline
IT
Consult
V
C
ปฏิบัตติ ามดู
L A S P
Stomatitis**
ปฏิบัตติ ามดู
V C
R
guideline
R
A
If febrile neutropenia*
A
D
guideline
If febrile neutropenia*
Stomatitis**
ปฏิบัตติ ามดู
guideline
R L
L
L
A
A
A
S
S
S
P
P
P
IT
guidelin
ทันตกรรม ตามสภาพผู ปวย*** (กิจกรรมนันทนาการ การฝกจิต) ตามสภาพ ANC , stomatitis ของผู ปว ยเนนสุกสะอาด******** ( cryotherapy วันที ่ใหยาเคมีบาํ บัด)
D R
38
39
40
41
42
43
Plan of care
Week 1
Week 2
Week 3
Week 4
Week 5
Week 6
…………………………..
…………………………..
……………………………
…………………………..
…………………………
………………………………
1
Medication
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
Albendazole prednisolone sodamit zyloric
V
V
If
febrile neutropenia*
V
C
C
ดู
guideline
C
R
R
A
A
D
D
R
If febrile neutropenia*
ดู
guideline
Stomatitis**
ปฏิบัตติ ามดู
Stomatitis**
ปฏิบัตติ ามดู
C
Stomatitis**
V
ปฏิบัตติ ามดู
C
guideline
R
guideline
R
A
If febrile neutropenia*
A
If febrile neutropenia*
A
If febrile neutropenia*
A
Stomatitis**
ปฏิบัตติ ามดู
guideline
R
D
Stomatitis**
R
L
L
A
A
S
S
P
P
ปฏิบัตติ ามดู
guideline L A S P
Stomatitis**
ปฏิบัตติ ามดู
guideline
R L
L
L
A
A
A
S
S
S
P
P
P
IT
ตาม
D
D R
IT
guidelin
ทันตกรรม
ตามสภาพผู ปวย*** (กิจกรรมนันทนาการ การฝกจิต) ตามสภาพ ANC , stomatitis ของผู ปว ยเนนสุกสะอาด******** ( cryotherapy วันที ่ใหยาเคมีบาํ บัด)
Activity
● Diet
Week 1
Week 2
Week 3
Week 4
Week 5
Week 6
…………………………..
…………………………..
……………………………
…………………………..
…………………………
………………………………
1
Education
C
If febrile neutropenia*
V
R
I f pain
Plan of care
If febrile neutropenia*
guideline
IT
Consult
V
R
D
R
If febrile neutropenia*
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
สอนและสาธิตการปฏิบัตเิ กี ่ยวกับการติดเชื ้อ การปองกัน ●Pretest bleedingอาหารactivityที ่เหมาะสมวิธล ี ดไขการลดอาการN/V ●สอนและสาธิตการปฏิบัติ การรักษาความสะอาดในชองปากcoping techning เกี ่ยวกับการติดเชื ้อ การ ♦ ยา Counseling
●
22
23
24
25
26
27
28
29
ทบทวนการปฏิบัตเิ กี ่ยวกับ การติดเชื ้อ การปองกัน bleeding อาหาร activity ที ่ เหมาะสม วิธลี ดไข การลด อาการN/V การรักษาความ สะอาดในชองปาก coping
T
●
E S T
ปองกันbleedingอาหาร activityที ่เหมาะสมวิธีลดไข การลดอาการN/Vการรักษา ความสะอาดในชองปาก
techning
30
T E S T
31
32
33
34
35
36
ทบทวนการปฏิบัตเิ กี ่ยวกับ การติดเชื ้อ การปองกัน bleeding อาหาร activity ที ่ เหมาะสม วิธีลดไข การลด อาการN/V การรักษาความ สะอาดในชองปาก coping ●
37
38
39
40
41
42
T E S T
techning
coping techning,support group
ยา
♦
D/C plan
●ประเมินความพรอม
●สอนตามขอ education
สอนตามขอ education
●
ของผู ดแู ลพรอมเศรษ ฐานะ ●สถานพยาบาลใกลบาน สถานศึกษา
หมายเหตุ
แพทย
สอนตามขอ education
●
●
สอนตามขอ education
●สอนตามขอeducation ●เตรียมเอกสารสงตอขอมูลใน
เรื ่องยาการดูแลอาการผิดปกติที ่ ควรมาโรงพยาบาล เบอร โทร บัตร นัดและขั ้นตอนการติดตอ
●พยาบาล
ยา
♦
43
Plan of care
Week 1
Week 2
Week 3
Week 4
Week 5
Week 6
…………………………..
…………………………..
……………………………
…………………………..
…………………………
………………………………
1
Education
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
สอนและสาธิตการปฏิบัตเิ กี ่ยวกับการติดเชื ้อ การปองกัน ●Pretest bleedingอาหารactivityที ่เหมาะสมวิธล ี ดไขการลดอาการN/V ●สอนและสาธิตการปฏิบัติ การรักษาความสะอาดในชองปากcoping techning เกี ่ยวกับการติดเชื ้อ การ ♦ ยา Counseling
●
22
23
24
25
26
27
28
29
ทบทวนการปฏิบัตเิ กี ่ยวกับ การติดเชื ้อ การปองกัน bleeding อาหาร activity ที ่ เหมาะสม วิธลี ดไข การลด อาการN/V การรักษาความ สะอาดในชองปาก coping
T
●
E S T
ปองกันbleedingอาหาร activityที ่เหมาะสมวิธีลดไข การลดอาการN/Vการรักษา ความสะอาดในชองปาก
techning
30
T E S T
31
32
33
34
35
36
ทบทวนการปฏิบัตเิ กี ่ยวกับ การติดเชื ้อ การปองกัน bleeding อาหาร activity ที ่ เหมาะสม วิธีลดไข การลด อาการN/V การรักษาความ สะอาดในชองปาก coping ●
37
38
39
40
41
42
T E S T
techning
coping techning,support group
ยา
♦
D/C plan
●ประเมินความพรอม
●สอนตามขอ education
สอนตามขอ education
●
ของผู ดแู ลพรอมเศรษ ฐานะ ●สถานพยาบาลใกลบาน สถานศึกษา
หมายเหตุ
แพทย
สอนตามขอ education
●
●
สอนตามขอ education
●สอนตามขอeducation ●เตรียมเอกสารสงตอขอมูลใน
เรื ่องยาการดูแลอาการผิดปกติที ่ ควรมาโรงพยาบาล เบอร โทร บัตร นัดและขั ้นตอนการติดตอ
●พยาบาล
ยา
♦
แนวทางการดูแลผู ปวยที ่มี
43
แนวทางการดูแลผู ปวยที ่มี Febrile Neutropenia (FN)
ชื ่อ..............................................นามสกุล..............................อายุ..........ป HN.........................การวินิจฉัยโรค.................................. แนวทางการดูแลผู ปวยที ่มี
Febrile neutropenia (FN)
(1)
ของกลุ มงานกุมารเวชกรรม โรงพยาบาลพุทธชินราช
ประวัตแิ ละการตรวจรางกายอยางละเอียด
CBC , U/A , Stool exam
Hemoculture (Bactec) 1 specomen , Urine culture
High risk (2) st
1 regimen (3)
Modification of regimen
___/___/___
nd
(3)
2
___/___/___
regimen
(4)
___/___/___
ประเมิน 72 ชม. หลังใชยา ใช
___/___/___
ทราบผลเพาะเชื ้อ
เชื ้อ.....................
ใช
___/___/___
ไมใช ใหยาตามชนิดของเชื ้อ H/C : NG ___/___/___
ไมมไี ข
มีไข
__/__/__ nd
Low risk ANC > 100
2 regimen หรือ high risk ANC < 100
___/___/___
้ ํ า ซ น ป เ ข ไ
__/__/__
อาการดีข ้นึ
อาการไมดขี ้นึ
___/___/__
___/___/__
___/___/___
เปลี ่ยนเปน 3 rd
ใหยาตาม regimen เดิม ตอจนไมมไี ข อยางนอย 5 วัน
generation oral cephalosporin(6)
อีก 5-7 วัน
้ ํ า ซ น ป เ ข ไ
repeat CBC >
หยุดยาปฏิชีวนะ ___/___/___
Hemoculture ซ้ ํา
ประเมิน 3-4 วัน ใช
ได 1st regimen ไมใช หาหลักฐานการติดเชื ้อราและให
อาการดีขึ ้น
<
___/___/__
ไมใช (7)
antifungal
ถามี FN>7 วัน
___/___/___
เปลี ่ยนเปน 3rd generation oral (6) cephalosporin อีก 5-7วัน
ประเมินซ้ ําภายใน 3-4วัน
อาการดีข ้นึ ไมมีไข ____/____/____
หยุดยาหลังจากไมมีไข5-7วันหรือให ATB 2 wks Antifungal 3-2 wks
ใช
ไมใช ประเมินซ้ ํา CBC
U/A,H/C,MUC
CXR,U/S abdomen eye exam
( 1) Febrile neutropenia : ไข > 38.3 oC หรือ > 38.0oC
หางกัน 4 ชั ่วโมง และมี ANC < 500
mm3
(2) High risk : shock , hypotension , poor perfusion , ARDS , S&S of sepsis st
(3) 1
Regimen antibiotic 3.1 Ceftazidime 100-150 mg/kg/ day IV q 8 hr + Gentamicin 5 mg/kg/day IV q 8 hr 3.2 Piperacillin /tazobactam (400-500 mg/kg/day IV q 8 hr 3.3 4 th gen cephalosporin
โดยเฉพาะถามีปญหาทางไต และ Add ยาตาม Modification instruction
(4) 2 nd Regimen antibiotic 4.1 Imipenem 80-100 mg/hg/day+Aminogiycosid
เปนAmikacin (15 mg/kg/day q 8 hr) หรือ
ถามีปญ หาทางไต 4.2 ใช Meropenem ในกรณีที ่มีปญ หาทางระบบประสาทและ Add ยาตาม Modification instruction
Netilmycin
(5) Modification instruction
หากมีแผล, ฝ,หนองที ่ผวิ หนัง,thrombophlebitis ให Add cloxacillin 5.2 Add vancomycin ถามี VP shunt ใส central line หรือมี Hx of previous colonization with MRSA 5.1
within 1 yr
หากมี perianal abscess หรือ intraabdominal infection ให add Metronidazole ยกเวนวาได imipenem หรือ Meropenem อยู แลว 5.4 หากมี gerprtic-like pral ulcer ใหยอม Tzanck smear หากไดผลบวกให add Acyclovicr 5.5 หากมี diarrhea ที ่สงสัย Pseudomembranous colitis ให add Metronidazole แมวาจะได imipenem หรือ Meropenem อยู แลว 5.6 หากมี oral thrust ให oral Fluconazole 3-5 mg-kg/day OD 5.7 ถาเปน severe mucositis ให add Penicillin นอกจากถาได Imipenem ,Meropenem หรือ แลว Piperacilln/tazobactam อยู 5.8 ถามี diffuse bilateral infilteation ใน CXR ใหสง ตรวจ PCP และเริ ่มยา Co-trimoxazole 20 mg/kg/dsy/ไดเลย (6) Oral 3 rd generation cephalosporin สําหรับ step down therapy 5.3
Cefdinir 14 mg/kg/day OD or BID Cefixime 6 mg/kg/day OD or BID
หลักการให Antifungal for systemic infection 7.1 ควรเริ ่มดวย Amphotericin B test dose 0.1 mg/kg และคอยเพิ ่มเปน 0.5 mg/kg, และ 1 mg/kg ทุก 1224 ชั ่วโมง แลวแตความรีบดวน (7)
maintain dose 1 mg/kg
Mix with 5% D/W to concentration 0.1 m g/ml (peripheral administration) or 0.25 mg/ml (central line only) Infuse over 4-6 hr.
วิธีลด side effect ของ Amphotericin B ไดแกการให Premedication ดวย Paracetamol,Chlorpheniramine และอาจผสม Hydronortisone 1 mg/kg (max 25 mg)ลงในขวด 7.2
-
-
-
-
-
แนวทางในการใหสารลดแรงตึงผิว (“Surfactant”) ใน ทารกแรกเกิดที ่มีภาวะหายใจลําบากจากการคลอดกอน กําหนด แนวทางในการลดการใชเครื ่องชวยหายใจในทารกแรกเกิด ที ่มภี าวะหายใจลําบากจากการคลอดกอนกําหนด แนวทางในการใหสวนประกอบของเลือดในทารกแรกเกิด ที ่มภี าวะซีด แนวทางในการตรวจจอประสาทตาในทารกคลอดกอน กําหนด แนวทางการสงปรึกษาเพื ่อตรวจหา Retnopathy of Prematurity
-
แนวทางการใหวัคซีนปองกันตับอักเสบบีในทารกแรกเกิด แนวทางการดูแลภาวะ Hypoglycemia
“Surfactant Indication - moderate – severe RDS คือ ทารกที ่ตอ ง On mechanical ventilator FiO2 > 0.4 โดยมาสามารถปรับลดลงได ภายในเวลา 2 – 6 hrs. - retreatment ที ่ 6-12 hrs. หลัง dose แรก ถา FiO2 > 0.3 และยัง On mechanical ventilator อยู หรือ MAP > 7 – 8 cmH2O Dose survanta 4 ml/kg/dese intratracheal ( Survanta) แบงให 4 ทา โดยทาละ 1 ml/kg จัดทาดังนี ้ Slight Trendelenburg แลวหันศีรษะไปทางขวาและซาย Reverse Trendelenburg แลวหันศีรษพไปทางขวาและซาย -
-
-
และ
หรือแบงเปน 2 ทา ซายและขวา ก็ได กอนให ควร check ตําแหนงของ ET-tube ใหถกู ตองกอนให suction clear secretion ใหดี ระหวางให ควร montor O2 saturation และ heart rate ตลอด โดยหลังจากให แต ละ dose ใหบีบ Bag อยางนอย 30 วินาที หรือจนกวา O2 sat จะขึ ้น > 92% จึงให dose ตอไป หลังให : งด suction ใน ET-tube อยางนอย 2 hrs. ยกเวนทารกมี clinical Indication : ปรับลด setting ตาม weaning protocol : F/U CXR
Adverse reaction ; Hypoxia ,Apnea , Bradycardia
Severe Respiratory Distress Syndrome Initial setting : - FiO2 ปรับตาม Protocol แตถา เขียวใหเริ ่มดวย FiO2 1.0 (Flow cycle AC) - Flow > 3 เทาของ minute ventilation - Back up rate ~ 40 – 60 /min - PEEP 4 – 5 cmH2O - PIP 12-20 cmH2O - Ti 0.3 -0.4 sec -TV 4-6 ml/kg Blood Gas targets (arterial blood gas) pH 7.25 – 7.35 PaO2 50-70 mmHg PaO2 45-55 mmHg Weaning 1. continuous O2 monitoring ดวย pulse oximetry ถา O2 sat 9295% ใหปรับลด FiO2 ครั ้งละ 0.05 ตาม protocol (พยาบาลสามารถปรับได) 2. เมื ่อลด FiO2 ได < 0.6 ใหปรับลด PIP โดยลดครั ้งละ 1 – 2 cmH2O โดยดู Tidal colume และ chest movement เปนหลัก keep TV 4-6 ml/kg 3. ปรับ PEEP ตาม Aeration ของเอ็กซเรยปอดโดยถา aeration มากกวา 8 ชอง (posterior rib) ใหปรับลดลงครั ้งละ 1 cmH2O หรือถามี hypoaeration 1รวมกับ desaturation ใหปรับเพิ ่ม PEEP อีกครั ้งละ 1 cmH2O 4. เมื ่อ ผูปวยหายใจชาลง ≤ 60 / min ใหปรับเปน mode SIMV และปรับลด rate ตาม ความเหมาะสมครั ้งละ 5 / min 5. ในชวงวิกฤต 24 – 48 ชั ่วโมงแรก ควรดู blood gas ทุกครั ้งที ่มีการปรับเปลี ่ยน setting โดยใหได target ดังขางตน สวนในชวง > 48 ชั ่วโมง ถา ผูปวยอาการคงที ่ไมจําเปนตอง check blood gas ทุกครั ้งที ่มีการปรับเปลี ่ยน setting ยกเวนเมื ่อ ผูปว ยมีอาการเลวลง 6. เมื ่อ ผูปวยอาการดีขนึ ้ จนปรับลด setting เหลือ FiO2 < 0.4 PIP ≤ 12 PEEP ≤ 4 Rate – 20 ให extubate แลว On NCPAP ตอ 3 วัน โดยตั ้ง PEEP เริ ่มตนที ่ 5 - 6 cmH2O
Red Blood Cell Transfusion Guidelines 1. Hct ≤ 20% หรือ Hb ≤ 7 g/di ในทุกรณี 2. Hct ≤ 25% -
-
-
หรือ Hb ≤ 8 g/di รวมกับภาวะตอไปนี ้
Apnea/Bradycardia ≥ 10 episodes/24 hrs. หรือ 2 episodes ที ่ requiring bag – mask centilation Sustained tachypnea > 180 BPM หรือ Sustained tachypnea > 80 BPM Poor weight gain (≤10 g/day เมื ่อมี adequate caloric intake Mild RDS with Fio2 0.25 – 0.35 หรือ Nasal canula 0.125 – 0.25 LPM หรือ IMV หรือ NCPAP with MAP < 6 cmH2O
แลว )
3. Hct ≤ 30% หรือ Hb ≤ 10 g/dl รวมกับ Moderate RDS ที ่ใช FiO2 > 0.35 หรือ IMV with MAP 6 – 8 cmH20 4. Hct ≤ 40% หรือ Hb ≤ 13 g/dl with severe RDS requiring mechanical ventilation ที ่ MAP > 8 cmH20 และ FiO2 > 0.4 – 0.5 หรือ severe congenital heart disease ที ่ทีภาวะ cyanosis หรือ heart failure 5. 6.
ผูปวยที ่มี acute blood loss with shock keep Hct ≤ 40% แลวแตแพทยเจาของคนไขพจิ ารณาเห็นสมควรเปนกรณีๆไป
ทั ้งนี ้ตัวเลขที ่กาํ หนดเปนเพียง guideline คราวๆ เทานั ้น ใหพจิ ารณาตามความเหมาะสมอีกครั ้ง เชน อายุขณะที ่สง ตรวจ การไดรับ lron Supplement, Reticulocyte count
แนวทางการตรวจจอประสาทตาในทารกคลอดกอนกําหนด ชนิดของยาขยายมานตา ใช 10% Phenylephine E.D. ผสม 1% Mydriacyl E.D. ในอัตราสวน 1 : 9 ยาที ่ผสมแลวมีอายุใชงาน 1 เดือน โดยเก็บยาที ่ผสมแลวในตู เย็น 2) ภาวะแทรกซอนของยาขยายมานตา - อาจทําใหความดันลูกตาสูงขึ ้น 3) ความถี ่ในการหยอดยาขยายมานตา - หยอดทุก 5 นาที จํานวน 4 ครั ้ง ตอไป ทุก 15 นาที จํานวน 21 ครั ้ง หมายเหตุ : ถามานตายังไมขยายใหหยอดทุก 15 นาที จนกวามานตาจะขยาย 3) เครื ่องมือที ่ใชตรวจจอประสาทตา 1)
-
Indirect ophthalmoscope Lens 20 diopter Eye speculum Cotton tip applicator ยาชาชนิดหยอด : 0.5% Tetracaine E.D.: ยาปฏิชวี นะชนิดหยอด : Poly-oph E.D.:
ขั ้นตอนในการตรวจจอประสาทตา - ขยายมานตาโดยใชยาหยอดที ่ผสมไว ตามความถี ่ท ่ก ี าํ หนด เพื ่อใหมานตาขยาย - หยอดยาชา ขางละ 1 หยด - ใส Eye speculum - จักษุแพทยใชเครื ่องมือตรวจจอประสาทตา - หลังตรวจ หยอดดวย ยาปฏิชว ี นะชนิดหยอด ขางละ 1 หยด 5) ขอควรระวังในการหยอดตา - ลางมือใหสะอาด - ระวังไมใหปลายขวดยาสัมผัสสิ ่งใดๆ ทั ้งสิ ้น เชน มือ, ตา, ขนตา, หนังตา เพราะจะทําใหสงิ ่ สกปรก/เชื ้อโรคติดเขาในขวดยาได 4)
แนวทางการสงปรึกษาเพื ่อตรวจหา Retinopathy of prematurity ในทารกแรกเกิด ดวยกลุ มงานเวชกรรมและกลุ มงานจักษุวทิ ยาไดมกี ารจัดประชุมแพทยและพยาบาล เพื ่อพัฒนาการ ดูแลและลดอุบัตกิ ารณ Retinopathy of prematurity ( ROP) ในทารกแรกเกิดขึ ้นในวันที ่ 20 สิงหาคม 2545 โดยไดปรับปรุงแนวทางในการสงปรึกษาเพื ่อตรวจหา ROP ดังนี ้ กําหนดสงตรวจเมื ่อ ผูปว ยอายุครบ 35 วันหลังเกิด (นับวันที ่เกิดเปนวันที ่ 1) หากตรงกับวันหยุด ใหสง ตรวจในวันถัดไป 2. ตรวจในผู ปวยที ่อายุครรภนอยกวาหรือเทากับ 36 สัปดาห หรือน้ ําหนักแรกเกิดต่ ํากวา 2,000 กรัม 3. กรณี ผปู ว ยจําหนายกอนอายุ 35 วัน ใหนัด ผูปวยมาตรวจที ่ OPD จักษุ ในวันที ่อายุครบ 35 วัน ถาตรงกับวันหยุดใหเลื ่อนนัดเปนวันถัดไป 4. ใบสงปรึกษา ใหสง กอน 12.00 น. 5. ในผู ปวยที ่เคลื ่อนยายไมได จักษุแพทยจะมาตรวจที ่ขา งเตียง สวนรายที ่เคลื ่อนยายไดใหสง ตรวจที ่ OPD จักษุโดยใหหอผู ปวยกุมารเวชกรรมหยอดยาขยายมานตาและติดตอประมาน กับ OPD จักษุใหเรียบรอยกอน 6. ผูที ่เปน ROP และจําเปนตองสงตอไปรักษาที ่สถาบันสุขภาพเด็กแหงชาติมหาราชินี จักษุ แพทยจะเปน ผูตดิ ตอพรอมกับแจงวันที ่สามารถไปไดเร็วที ่สดุ 1.
นายแพทยวิทยา ปานะโปย หัวหนากลุ มงานจักษุวิทยา
แพทยหญิงสอางค ดานสวาง หัวหนากลุ มงานกุมารเวชกรรม
แนวทางการใหวัคซีนปองกันตับอักเสบบีในทารก 1. กรณีผล HBsAg ของมารดา Positive ทารกที ่มีน้ ําหนักแรกเกิด ≥ 2,000 กรัม -ให hepatitis B vaccine เข็ม 1 รวมกับ HBIG ภายใน 12 ชั ่วโมง หลังเกิด - ให hepatitis B vaccine เข็ม 2 ที ่อายุ 1-2 เดือน และ เข็ม 3 ที ่อายุ 6 เดือน ทารกที ่น้ ําหนักแรกดเกิด < 2,000 กรัม 1.2 - ให hepatitis B vaccine รวมกับ HBIG ภายใน 12 ชั ่วโมงหลังเกิดโดย ไมนับวัคซีนเข็มนี ้เปนเข็ม 1 - เริ ่มให hepatitis B vaccine เข็ม 1 เมื ่ออายุ 1 เดือนถาอาการคงที ่หรือเมื ่อ กลับบาน (โดยไมคาํ นึงถึงน้ ําหนักหรืออายุหลังเกิด) - ให hepatitis B vaccine เข็ม 2 หางจากเข็มแรก 1-2 เดือน และเข็ม 3 ที ่อายุ 6 เดือน 2. กรณีไมทราบผล HBsAg ของมารดา 2.1 ทารกที ่น้ ําหนักแรกเกิด ≥ 2,000 กรัม - ให hepatitis B vaccine เข็ม 1 ภายใน 12 ชั ่วโมง ถาผล HBsAg ของมารดา กลับมาเปนบวกใหให HBIG (ควรใหภายใน 7 วัน) - ให hepatitis B vaccine เข็ม 2 ที ่อายุ 1-2 เดือน และ เข็ม 3 ที ่อายุ 6 เดือน 2.2 ทารกที ่น้ ําหนักแรกเกิด < 2,000 กรัม - ให hepatitis B vaccine ภายใน 12 ชั ่วโมง ถาผล HBsAg ของมาดากลับมา เปนบวกหรือไม กลับมาภายใน 12 ชั ่วโมง ใหให HBIG ไปเลย - ให hepatitis B vaccine เข็ม 1,2,3 ตามขอ 1,2 3. กรณีผล HBsAg ของมารดา Negative 3.1 ทารกที ่น้ ําหนักแรกเกิด ≥ 2,000 กรัม - ให hepatitis B vaccine เข็ม 1 เมื ่อแรกเกิด - ให hepatitis B vaccine เข็ม 2 ที ่อายุ 1-2 เดือน และ เข็ม 3 ที ่อายุ 6-18 เดือน 3.2 ทารกที ่น้ ําหนักแรกเกิด < 2,000 กรัม - ให hepatitis B vaccine เข็ม 1 เมื ่ออายุ 1 เดือนถาอาการคงที ่หรือเมื ่อกลับบาน (โดยไมคาํ นึงถึงน้ ําหนักหรืออายุหลังเกิด)
-
ให hepatitis B vaccine เข็ม 2 หางจากเข็มแรก 1-2 เดือนและเข็ม 3 ที ่อายุ 6-18
เดือน หนวยทารกแรกเกิด กลุ มงานกุมารฯ (31/01/50)
