QUIRURGICAS Qx GENERAL ABDOMEN AGUDO INFLAMATORIO
QUIRURGICAS Qx GENERAL APENCITIS AGUDA
QUIRURGICAS Qx GENERAL APENCITIS AGUDA
APENDICITIS AGUDA
ANATOMIA E HISTOLOGIA EPIDEMIOLOGÍA AAQx
+fr. 2/3 de laparotomia. Da a todos, pero + fr entre los 10-35 a. Ligeramente + fr varones, entre pubertad y 25 años. Ligeramente Riesgo de tenerlo a nivel mundial es del 7%. Incidencia menor en países en vías de desarrollo Ha descendido su mortalidad.
DEFINICION
ETIOLOGIA • • • •
OBSTRUCCIÓN Hiperplasia linfoidea Fecalito Cuerpos extraños Neoplasias
DESTRUCCIÓN DE LA MUCOSA SECUNDARIA A ULCERACIÓN
BACTERIAS
AEROBIAS
PACIENTES ( %)
ANAEROBIOS
PACIENTE ( % )
Escherichia coli
77%
Bacteroides fragiles
80%
Streptococcus viridans
43%
Bacteroides tbetaiotamicron
61%
Estreptococos del grupo D
27%
Bilophila waswortbia
55%
Pseudomona auriginosa
18%
Peptoestreptococus
46%
Obstrucción Fase Congestiva o Catarral
FISIOPATOLOGIA
Fase Supurada o Flemonosa Fase Gangrenada o Necrótica Fase Perforada Peritonitis Generalizada, Peritonitis
CLINICA 0. 1. 2. 3. 4. 5.
ATIPICO 45%
TIPICO 55%
ANOREXIA DOLOR Simpático Somático NAUSEAS Y VOMITOS FIEBRE ESTREÑIMIENTO O DIARREA POLAQUIUREA Y DISURIA
Facies, Posición.
y Pulso Ins, Ausc, Palp y Perc. Puntos: o Punto de McBurney o Punto de Lanz o Punto de Lecene o Punto de Morris
Y H P R U M E D A Í G O L O N O R C
Temperatura
SIGNOS Signo de Blumberg Signo de Rovsing Signo de Chase Signo de Chutro Signo de Held Signo de Moutier Signo de Reder Signo de Roque Triangulo de livingstone Signo de Gueneau de Mussy Signo de Dunphy
EX AUXILIARES •
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LEUCOCITOSIS NEUTROFILICA CON DESVIACIÓN IZQUIERDA mas elevadas cuando estacomplicada REACTANTES DE FASE AGUDA ELEVADAS EXAMEN DE ORINA: discretas hematuria y piurias, pero sin cilindros. RADIGRAFIA ABDOMINAL fecalito, niveles HAE, escoliosis, asa centinela RADIOGRAFIA TORACICA para dx diferencial con peritonitis por Neumonia ECOGRAFIA se usa en casos dudosos, si se visualiza el apendice AA, ademas ayuda para otras patologias en mujeres LAPAROSCOPIA ENEMA OPACO contraindicado
SITUACIONES ESPECIALES NIÑOS ANCIANOS GESTANTES
” S O L D E A R R T A N A V L M A e E d D a E l I a C c D s N E I “
SINTOMAS
SCORE
Dolor migratorio a FID
1 punto
Anorexia
1 punto
Nauseas y vómitos
1 punto
SIGNOS Dolor en FID
2 punto
Dolor de rebote
1 punto
Fiebre
1 punto
LABORATORIO Leucocitosis
2 puntos
Desviación izquierda
1 punto
PUNTAJE TOTAL
10 PUNTOS
>7
SUGESTIVO DE APENDICITIS AGUDA
COMPLICACIONES
PERFORACION ABSCESO APENDICULAR PLASTRON APENDICULAR PERITONITIS DIFUSA PILEFLEBITIS
TRATAMIENTO AA
QUIRURGICO
Incisional Laparoscopico, si no hay sigos de peritonitis Puede ser: Muñon libre si no compromete base Invaginante si compromete base MASA APENDICULAR PLASTRON Manejo medico ATB Apendicetomia diferida 3meses ABSCESO ATB + Drenaje Percutaneo o Qx • •
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1er día PO hemorragia, embolia pulmonar, evisceración, ileo paralitico 2do-3er día PO dehiscencia del muñon apendicular, atelectasia, neumonía, fistula estercoracea 4to 5to día PO Infección de herida operatoria La +fr 7mo día absceso intrabdominal 10mo día PO adherencias 15to día PO bridas, obstrucción intestinal, empiema –
ENAM 2003 A-15: La apendicitis aguda se inicia por: A. Enfermedad celiaca B. Fagocitosis bacteriana del ciego C. Hipertrofia de las amigdalas de Roux D. Malabsorcion intestinal E. Hipertrofia de las glandulas de Peyer ENAM 2003 B-29: En un paciente con apendicitis perforada y peritonitis difusa, el tratamiento recomendado es apendicectomia más: A. Invaginación del muñon B. Lavado peritoneal, drenaje y antibioticoterapia C. Antibioticoterapia y observación D. Drenaje y antibioticoterapia E. Lavado peritoneal y drenaje
ENAM 2005 A-24: La causa mas frecuente de apendicitis aguda es: A. Obstrucción por fecalito B. Hiperplasia de folículos linfoides C. Estenosis de la luz apendicular D. Cuerpo extraño E. Parasitosis
ENAM 2003 B-18: Cual es la complicación mas grave de la apendicitis aguda? A. Obstrucción intestinal B. Flemon periapendicular con plastron C. Tromboflebitis portal D. Peritonitis generalizada por perforacion libre E. Sepsis abdominal
ENAM 2003 B-67: No es un signo contributorio para diagnosticar apendicitis aguda: A. Psoas B. Rovsing C. Murphy D. Mc Burney E. Blumberg
ENAM 2005 A-75: ¿Cuál de los siguientes síntomas y signos es mas frecuente en la apendicitis aguda?: A. Anorexia B. Diarrea C. Vomitos D. Estreñimiento
ENAM 2004A/38: En el estudio diagnóstico del síndrome doloroso abdominal, ¿cuál de los siguientes actos médicos están contraindicados?: A. Exámenes radiológicos y ecográficos no invasivos B. Paracentesis y lavado peritoneal C. Analgésicos y antibióticos D. TAC y Ultrasonografia E. Exámenes videoendoscopicos
ENAM 2005 B-67: Una niña de 6 años de edad presenta en las ultimas 24 horas dolor abdominal, fiebre y disminución del apetito. Se encuentra en REG, temperatura oral 39°C, FR 30 x’, dolor a la palpacion de FID, sin rebote ni otros hallazgos. El diagnostico mas probable es: A. Quiste de ovario B. Gastroenteritis C. Neumonia basal D. Apendicitis aguda
ENAM 2006 A-36: ¿Cuál de los siguientes exámenes de imágenes le ofrece mayor sensibilidad y especificidad para el diagnostico de apendicitis aguda?: A. Radiografia simpe de abdomen B. Ecografia con compresion gradual C. Doppler D. Radiografia de colon E. Gammagrafia
ENAM 2009 B-66: El punto doloroso sensible en la apendicitis aguda se reconoce como signo de ……? A. Murphy B. Mc Burney C. Blumberg D. Rovsing E. Genan de Rusly
ENAM 2006 B-69: Paciente de 20 años de edad, con diagnostico clinico de plastron apendicular, con leucocitosis y desviacion izquierda. ¿Cuál es la conducta a seguir?: A. Antibioticoterapia B. Drenaje percutaneo C. Cirugia de emergencia D. Hidratación y analgesia E. Observación
ENAM 2006 B-93: ¿Cuál es el signo que al presionar el CII del abdomen produce dolor en el derecho? A. Psoas B. Mc Burney C. Blumberg D. Lanz E. Rovsing
ENAM 2010 B-99: Mujer de 18 años con dolor en mesogastrio que se irradia hacia fosa iliaca derecha, se acompaña de nauseas y vomitos. Al examen temperatura de 38.4°C, abdomen doloroso en hemiabdomen inferior derecho. Laboratorio: sedimento urinario 6-8 hematies por campo, hemograma leucocitos 14 000 xmm3. FUR hace 30 dias. Tiene como presuncion diagnostica apendicitis aguda. ¿Cuál de las siguientes patologias se considera en el diagnostico diferencial? A. Poliposis intestinal B. Volvulo de ciego C. TBC enteroperitoneal
QUIRURGICAS Qx GENERAL COLECISTITIS AGUDA
DEFINICION CLASIFICACIÓN FISIOPATOLOGICA
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Inflamación y edema
CALCULOSA
Obstrucción
CALCULOSA ACALCULOSA ENFISEMATOSA
Necrosis y Perforación
Migración del colédoco Hidrocolecisto
Peritonitis, Plastrón, Absceso Fistula Ileo bilear Pancreatitis aguda, Ictericia Obstructiva
Vesícula Escleroatrofica
CLASIFICACIÓN FISIOPATOLOGICA
CLINICA Anamnesis: Clásica tras ingesta copiosa DOLOR HCD PROGRESIVO y DURADERO (1er sint y + fr) Dolor referido en hombro y escapula Asociado a nauseas y vómitos Infrecuente Ictericia, solo en Coledocolitiasis asociada o Sd Mirizzi Al examen: Murphy [ó arresto inspiratorio] (+) Fiebre 38-38.5°C, raro escalofrios Sospecha perforación en Temperaturas mayores Gran leucocitosis Intensificación del dolor • • • • •
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…
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LABORATORIO • •
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Leucocitosis 10 -15 000 Bilirrubinas ligeramente elevadas (<3, si >3 pensar en coledocolitiasis o Sd Mirizzi) Transaminas ligeramente elevadas Enzimas colestasicas ligeramente elevadas
IMAGENES
Radiografía Radiopacos
<20%
cálculos
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Ecografía (el examen inicial, Regla4)
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Gammagrafia HIDA (gold standard)
COMPLICACIONES • •
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EMPIEMA VESICULAR (PIOCOLECISTO) HIDROPS VESICULAR Y MUCOCELE VESICULAR GANGRENA – PERFORACION VESICULAR Libre-Localizada (+fr)-A viscera FISTULAS BILIARES ILEO BILIAR (TRIADA: Aerobilia, niveles y cálculos en FID) •
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TRATAMIENTO 1ro TTO MEDICO 2do y definitivo QUIRURGICO, es definitivo por el riesgo de recurrencia URGENTE: indicaciones: en complicaciones como perforación libre, empiema y estado toxico, en pac diabeticos, alitiasica y enfisematosa. PRECOZ O SEMIELECTIVA (48-72h): es la PREFERIDA, ya que en las primeras 72h la inflamación y el edema facilita su disección. Tiene morbimortalidad igual a la programada, disminuye estancia hosp, previene complicaciones de la programada. ELECTIVA (a las 6-8ss), en casos en que la cirugia este contraindicada en el •
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3 1 0 2 O Y K O T E D S O I R E T I R C
ENAM 2003-A/36: En el diagnóstico de colecistitis aguda, lo característico es: A. Vesícula palpable B. Leucocitosis con desviación izquierda C. Fiebre y escalofríos D. Dolor prolongado en cuadrante superior derecho E. Cálculos biliares a la ecografía ENAM 2005-A/27: Mujer de 41 años de edad, que acude a Emergencias por dolor abdominal en epigastrio de tipo cólico desde hace tres días, desencadenado por la ingesta de alimentos grasos, escalofríos y fiebre. El diagnóstico más probable es: A. Pancreatitis aguda B. Colecistitis aguda C. Ulcera péptica D. Gastritis aguda E. Obstrucción intestinal
ENAM 2004-A/26: En la Colecistitis Aguda, ¿Cuál es el tratamiento quirúrgico de elección?: A. Colecistostomía B. Colecistectomía convencional C. Colecistectomía laparoscópica D. Colecistectomía diferida E. Coledocoduodenoanas tomosis
ENAM 2010-A/62: Mujer de 65 años, hace 24 horas presenta dolor tipo cólico en cuadrante superior derecho de irradiación axilar, se acompaña de náuseas y vómitos. Al examen: ENAM 2006-A/57: El mecanismo ENAM 2007-77: En la etiopatogenia ictericia leve, T: 38°C, PA: 120/80, Pulso: 90 x etiopatogenico de la colecistitis aguda de la colecistitis aguda litiasica, el minuto. Abdomen, Murphy(+), no se palpan masas. ¿Cuál es su presunción diagnostica?: calculosa es: proceso del evento se inicia con: A. Colecistitis aguda calculosa A. Infección de bilis vesicular A. Reflujo del jugo pancreático B. Colecistitis cronica reagudizada B. Inflamación de la pared vesicular B. Gangrena del fondo vesicular C. Colelitiasis C. Obstrucción intraluminal C. Edema de pared D. Coledocolitiasis D. Presencia de cálculos mixtos D. Obstrucción linfática y venosa
QUIRURGICAS Qx GENERAL DIVERTICULOS
DEFINICIONES
EPIDEMIOLOGÍA •
DIVERTICULO VERDADERO DIVERTICULO FALSO/DIVERTICULOSIS
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ETIOPATOGENIA •
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Relación con poca fibra vegetal Explicado por la Ley de Laplace: T
CLASIFICACION Y CLINICA DIVERTICULOSIS DIVERTICULITIS Comp/no Comp
+ fr en el COLON sigmoides (95%) ----2° lugar DUODENO (+2° y 3° porción)---Aumenta fr con edad (H=M) Mas jovenes en H Incidencia baja en paises menos desarrollados TRIADA DE SAINT: HH, CL, D.
DIVERTICULOSIS • •
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CLINICA Asintomatico, “si lo hace es dolor”. DIAGNOSTICO Casual x enema opaco (eleccion) o colono TRATAMIENTO Observacion y dieta rica en fibras Mesasalazina/rifaximina
DIVERTICULITIS AGUDA
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LUGAR Sigma y CD FISIOPATO Obstrucción c/fecalito microperforacion CLINICA “Apendicits izquierda” DIAGNOSTICO clinico EXAMEN TAC c/c en 1ras 24h Despues colono o enema opaco COMPLICACIONES Absceso, Fistula, Obstruccion,
GRADO I: reposo intestinal, hidratacion y ATB vo/ev Ambulatorio/Hospitalario GRADO II: Manejo Hosp ATB ev Si >5cm o descompensacion Puncion y drenaje guiada por TAC GRADO III-IV: ATB y Laparotomia URGENTE
COMPLICACIONES: Perforación libre, cubierta, otros organos. Absceso la + fr, fiebre en agujas y masa dolorosa Fistula + fr colovesical, hombres y mujeres histerectomizadas. ITU recurrente, fecaluria y neumaturia. Obstruccion por la inflamacion • •
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HEMORRAGIA DIVERTICULAR • • •
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Causa + fr de HDB + fr en > 60 años + fr de Colon Ascendente CLINICA hematoquezia DIAGNOSTICO Colono TRATAMIENTO mayoria cede sola
ENAM 2005B/76: La diverticulitis aguda tiene como manifestación clínica más importante: A. Hemorragia rectal B. Estreñimiento C. Diarrea D. Distensión abdominal E. Dolor en abdomen bajo
ENAM 2006B/58: Mujer de 78 años de edad, con dolor abdominal en cuadrante inferior izquierdo, alteración del hábito defecatorio, fiebre, escalofríos y micción frecuente. Al examen: hipersensibilidad y rebote en el cuadrante inferior izquierdo, impresiona palparse masa en esa zona. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?: A. Fecaloma B. Poliposis C. Diverticulitis D. Ameboma E. Pielonefritis
ENAM 2007/27: Varón de 57 años de edad, desde hace 3 horas presenta dolor en la fosa iliaca izquierda, fiebre, vomitos. Niega molestias urinarias. ¿Cuál es la primera impresión diagnostica?: A. Intoxicación aguda por plomo B. Apendicitis aguda C. Cólico ureteral izquierdo D. Crisis hemolítica E. Diverticulitis colonica aguda
