5º Fórum Febraban de Segurança e Saúde no 5 Trabalho do Sistema Financeiro
Saúde Mental no Trabalho no Contexto Atual Vera Lucia Zaher
[email protected]
Laboratório de Investigação Médica – LIM 01 da Faculdade de M di i Medicina d da USP Centro Universitário São Camilo - Coordenadora Adjunta do Mestrado em Bioética Diretoria Científica da Associação Paulista de Medicina do Trabalho
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Trabalho Risco no trabalho Saúde D Doença/agravos / à saúde úd Adoecimento Doenças Ocupacionais
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Saúde Mental Transtornos Mentais
Nexo ocupacional N i l em transtornos t t mentais
Trabalhador – Homem – Ser Humano z z
Ser do conflito, do questionamento Reflete e tem dúvidas – deixa marcas (Diferenciação do animal) SUBJETIVIDADE SU J –s simbólico bó co - representação ep ese tação HISTÓRIA DE VIDA
Pessoas Culturas Diferentes A bi t Diferentes Ambientes Dif t Empresas Peculiares Gestão Personalizada Mundo Globalizado
CONFLITOS DIFERENÇAS
PLURALISMO
SINGULARIDADE
“Quando duas pessoas se encontram o mínimo í que pode acontecer é uma tempestade” (Bion)
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Diferentes leituras para o mesmo fenômeno Vá i referenciais Vários f i i tteóricos ói Várias áreas do saber
Diversos olhares da ciência z Positivismo z Ciências sociais z Fenomenologia z Teorias T i do d inconsciente i i t Medicina – construção positivista Medicina do Trabalho – construção positivista
CLASSIFICAÇÃO Ã Vários referenciais da ciência 1.Psiquiatria – CID 10 e DSM-IV Ex: Transtornos de humor, ansiedade, alimentares, sono, personalidade, de controle de impulsos, p p esquizofrenia, q etc.
SINTOMA 2. Psicodinâmicas Ex: neuróticos, psicóticos, perversos.
CAUSA
TRABALHADOR Instaura o desafio – o trabalhador como ser biopsicossocial Doenças Mentais Doenças Psicossomáticas Doenças Psiquiátricas Doenças Neurológicas
Doença Mentall •
Diagnóstico g difícil em saúde ocupacional p
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Nexo complexo
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Grande incidência na área
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E i Equipe multidisciplinar ltidi i li
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Tratamento participativo
DADOS EPIDEMIOLÓGICOS 1987 - NIOSH - Desordens psicológicas estão entre as q categorias g de doenças ç 10 mais freqüentes ocupacionais Causas: organização do trabalho, o papel exercido dentro da organização e sua relação com outros t papéis, éi relações l õ interpessoais, i t i estrutura, clima organizacional, inter-relação trabalho e não trabalho
DADOS EPIDEMIOLÓGICOS OMS - 2001 12% - de d ttodas d as doenças d de d um país í 18% necessitam de algum tipo de ajuda 30% algum l tipo ti de d d desconforto f t 5 a 10% - transtornos graves Brasil Alcoolismo- 3º lugar em afastamento do trabalho
DADOS EPIDEMIOLÓGICOS OMS - 2000 Inglaterra - 1 em cada 10 trabalhadores (depressão, ansiedade, estress e cansaço) - incidência P Prevalência lê i - 3 em 10 casos
Finlândia - + de 50% algum sintoma (distúrbios do
e 7%
sono, ansiedade stress) cansaço grave com esgotamento mental EUA - 10% depressão d ã é patologia comum e de afastamento
Al Alemanha h - Depressões õ responsáveis á i por 7% % das d demissões
CONCEITOS EM SAÚDE MENTAL A maioria das doenças mentais é influenciada por combinações bi õ d de fatores f t biológicos, bi ló i psicológicos i ló i e sociais. Possíveis situações problemáticas da vida, como limitadas oportunidades de educação, educação dificuldades financeiras ou condições inovadoras que p q possibilitem a g geração ç de incertezas p podem ser exemplos de fatores sociais envolvidos na ocorrência de transtornos mentais
A ciência - psiquiatria A psiquiatria moderna basea-se em síndromes e sintomas e o medicamento é o instrumento de trabalho A etiologia é secundária Sai da cura e passa a regular o mal mal-estar estar Joel Birman (1999)
A ciência - psiquiatria “A leitura do mal-estar corporal assume uma direção totalmente funcional e não mais etiológica etiológica. Além disso, as dimensões da história do enfermo e do tempo da doença se transformam em questões secundárias.”
Joel Birman (1999)
Relatório da OMS sobre saúde mental no mundo “É É possível que a predisposição genética ao desenvolvimento de determinado distúrbio mental se manifeste em pessoas sujeitas a certos estressores e que os transtornos mentais devem-se predominantemente à interação de múltiplos genes de risco com fatores ambientais.”
Ainda de acordo com o relatório
Há fatores f t psicológicos i ló i iindividuais di id i que se relacionam l i com a manifestação de transtornos mentais e que certos tipos de transtornos mentais como a depressão, podem ocorrer em conseqüência da não adaptação p ç a uma situação ç estressante.
Experiências iê i negativas ti na vida id de d um indivíduo i di íd podem d determinar uma maior vulnerabilidade psicológica, facilitando, em algumas situações, o desencadeamento de distúrbios psiquiátricos. Histórico de problemas familiares, equívocos cometidos ao longo da formação da pessoa, seja por superproteção ou desamparo, desamparo aliados a características psicológicas como insegurança, extremo controle das emoções, excesso de determinação para atingir objetivos e perfeccionismo podem gerar dificuldades em lidar com erros, frustrações e decepções, sendo campo aberto para a ocorrência de desordens emocionais.
Saúde Mental Os conceitos de saúde mental englobam o bem bemestar subjetivo, a autonomia, a competência, a auto-eficácia percebida, a auto-realização do potencial t i l intelectual i t l t l e emocional i ld da pessoa. (OMS 2001) (OMS,
Anamnese Ocupacional
Ramazzini Como você trabalha?
Anamnese Ocupacional p
O que você sente no seu trabalho? O que você pensa do seu trabalho?
CONCEITOS EM SAÚDE MENTAL
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Não conhecemos todos os fatores que entram na gênese da mente. Alguns são hereditários, anatômicos, psicológicos, sociais, bioquímicos, etc. Quantos mais haverá? (...) fatores espirituais? Como os fatores agem? (...) complicados os modos de construção e de transmissão das doenças (...) os modos de construção das moléstias da mente são ainda mais complexos, mais variados e mais cheios de aparências enganosas que a construção das moléstias do corpo
OSWALDO DI LORETTO (2004)
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O trabalho tanto pode ser um mero ganha-pão como a parte mais significativa da vida interior de um ser humano. humano Seu valor encontra-se condicionado pelo significado que ele terá culturalmente bem como pela relação que se estabelecerá entre a organização do trabalho vigente e a subjetividade do trabalhador Flávio Carvalho Ferraz (1997)
CONCEITOS EM SAÚDE MENTAL
“É É possível ter situações estressantes e autoconfiança, pode haver o erro e o indivíduo aprende d com o erro - pode d recomeçar. Os O desafios continuam e o stress aumenta a tolerância ao stress (bom/positivo). (bom/positivo) O oposto é verdadeiro. Se for acumulado ansiedade cansaço o indivíduo não dá ansiedade, conta.” Karasek (2001)
CONCEITOS EM SAÚDE MENTAL
“Se houver aumento do suporte social há uma diminuição dos transtornos mentais. mentais ” K Karasek k (2001)
Como classificar? Sintomas subjetivos – medo, medo temor temor, ansiedade, ansiedade alegria, tristeza, cansaço, fadiga, depressão, excitação, motivação, satisfação, etc. MECANISMOS DE DEFESA de cada trabalhador para enfrentar o cotidiano do trabalho e as repercussões na saúde mental
Como realizar uma perícia/avaliação p / ç ocupacional do trabalhador? Avaliar sintomas subjetivos Correlacionar com o trabalho Diferenciar de patologias do cotidiano
Como separar o trabalhador do cidadão comum? Saber q que o sintoma apresentado p foi desencadeado pelo trabalho Que o trabalhador possa estar ampliando os sintomas É real ou imaginário? É construído ou inerente ao trabalho?
Há sofrimento? Há simulação? Há simulação e sofrimento? Há concretude no simbólico? E o trabalhador tem podido simbolizar na concretude?
Como ficam as concausas em saúde mental? Como fechar nexo ocupacional? Perguntas difíceis Muito difíceis Tempos modernos Relações ç entre p pessoas e sociedade confusas
Transtornos Mentais
Transtornos mentais e do comportamento relacionados ao t b lh - Portaria/MS trabalho P t i /MS 1339/1999 (Grupo V da CID 10) ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾
Demência Delirium Transtorno cognitivo T Transtorno t orgânico â i de d personalidade lid d Transtorno mental orgânico ou sintomático não especificado Al Alcoolismo li crônico ô i (reerente ( t ao trabalho) t b lh ) Episódios depressivos Estado de stress pós-traumático Neurastenia (inclui síndrome de fadiga) Outros transtornos neuróticos (neurose profissional) Transtorno do ciclo vigilia-sono g dvido fatores não orgânicos Sensação de estar acabado (burnout, esgotamento profissional)
Patologias g z z
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Síndromes Neuróticas Síndrome da Fadiga Patológica (ou Crônica, Crônica ou Industrial) Síndrome do Esgotamento Profissional (“Burn ( Burn out out”)) Síndromes Pós-Traumáticas Síndromes Depressivas Síndromes Paranóides Transtornos Psicossomáticos Síndrome da Insensibilidade (Alexitimia ou Depressão Essencial) Al Alcoolismo li
Transtornos mentais ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾
Depressão p Stress Burnout Assédio Moral Violência Ansiedade Fadiga Fobias Pânico Medos, temores Alcoolismo
Perícias em Transtornos Mentais Hoje
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Stress Pós-traumático Depressão Assédio Moral
Alcoolismo ¾ Drogadição (qualidade de vida) ¾
A Epidemiologia Psiquiátrica Cerca de 90% da morbidade compõem compõem-se se de distúrbios não-psicóticos: Depressão e ansiedade, incluindo sintomas como insônia, fadiga, irritabilidade, dificuldade de memória, concentração e queixas somáticas Cheng, 1989; Goldberg & Huxley, 1992.
A Epidemiologia Psiquiátrica Os sintomas ansiosos, ansiosos depressivos e somatoformes, comumente referidos como morbidade psiquiátrica menor (MPM) (MPM), apresentam uma elevada prevalência na população geral adulta, além de serem diagnosticados em um terço ou mais das pessoas q p que p procuram atendimento em serviços primários de saúde. Coutinho, Almeida Filho e Mari (1999)
Transtornos Mentais Comuns
Caracterizam-se C t i por sintomas i t como: insônia, fadiga, irritabilidade, esquecimento, dificuldade de concentração e queixas somáticas Goldberg g e Huxley y ((1992))
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Segundo Rosenfield S f (1989), ( ) Wheaton (1980, ( 1983)) e outros autores estaria correto afirmar que: a maior ocorrência de Morbidade Psiquiátrica Menor entre indivíduos do gênero feminino, sobretudo b t d após ó os 30 anos, entre t aqueles l d de b baixa i escolaridade, sobretudo casados, decorreria do fato dessas pessoas caracterizarem caracterizarem-se se por um menor poder percebido de influenciar o seu ambiente social social, levando a um fatalismo caracterizado pelo uso deficiente dos recursos de "enfrentamento" p para lidar com situações ç geradoras de estresse agudo (mudanças) ou crônico (demanda excessiva e persistente). Coutinho, Almeida Filho e Mari (1999)
Transtorno Depressivo p z
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Caracteriza-se por humor triste, perda do interesse e prazer nas atividades cotidianas cotidianas, fadiga aumentada, aumentada atividade diminuída, sensação de cansaço. Paciente pode queixar-se queixar se de falta de concentração concentração, baixa auto-estima e auto-confiança, desesperança, p , sensação ç de inutilidade,, visões desoladas culpabilidade, e pessimistas do futuro, idéias ou atos suicidas. Perturbações do sono e ansiedade estão comumente associadas. Psicomotricidade varia da lentidão à agitação.
Depressão z
A depressão d ã é considerada id d um transtorno do humor (OMS)
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Kaplan, 1997, como: “o estado emocional interno mais constante de uma pessoa.”
Depressão p e Trabalho 9
Depressão ou
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Tristeza ou
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Decepção ou
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Medo ou
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Silêncio
Depressão p e Trabalho 9
Inconformismo ou
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Insatisfação ou
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Impotência ou
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Insegurança ou
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Reavaliação da vida
S Stress Pós-traumático Pó ái O
1) 2) 3)
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TEPT
transtorno de estresse pós-traumático caracteriza-se pelo surgimento de sintomas específicos após a exposição a um evento traumático, revivescência do trauma; esquiva a estímulos que relembrem o evento traumático e distanciamento afetivo e hiperestimulação autonômica.
Histórico z z z
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Estudos começam com sobreviventes de Guerra Entra na classificação do DSM III em 1980 No DSM IV, IV além de eventos traumáticos graves graves, como torturas, estupros, experiências de combate e desastres naturais., inclui entre os estressores os que podem vir de acidentes automobilísticos, transtornos clínicos agudos e crônicos, estresse relacionado ao trabalho e desastres ocasionados pelo homem. Inclui vítimas secundárias, indivíduos que podem ter presenciado ou ouvido falar de um evento traumático já é suficiente, para o desencadeamento do TEPT
Evolução o ução do Quadro Quad o Clínico C co
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Dar maior importância ao fenômeno, à reação ã do d iindivíduo di íd e a sua vulnerabilidade l bilid d do d que à gravidade do estressor. N Nem ttodos d que sofrem f grandes d eventos t e graves desenvolvem o TEPT
Fatores de Risco 1) indivíduos do sexo feminino; 2) indivíduos com níveis elevados de neuroticismo, 3) separação precoce; 4) ansiedade ou depressão preexistentes; 5) história familiar de ansiedade ou comportamento anti-social.
Quadro Clínico Q z
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É um transtorno psiquiátrico i iá i ffreqüente, ü muitas i vezes não diagnosticado, e com tendência à cronicidade. cronicidade Em sua forma crônica pode tornar-se altamente incapacitante e resistente ao tratamento. As comorbidades, de alta p prevalência, são depressão, tentativa de suicídio, abuso de substâncias, transtornos obsessivo-compulsivo e do d pânico. â i
Quadro Clínico Q z
Necessário que o quadro sintomático esteja j p presente p por mais de 1 mês e a perturbação esteja causando prejuízo no funcionamento social,, ocupacional p ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo
Quadro Clínico Q z z z
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Em sua forma E f crônica ô i pode d tornar-se t altamente lt t incapacitante e resistente ao tratamento. Os p pacientes dificilmente p procuram tratamento O diagnóstico precoce é muito importante, pois caso não seja tratado, a tendência é a evolução para o TEPT crônico o qual pode acarretar importante prejuízo crônico, social e ocupacional. Vários estudos demonstraram que um tratamento precoce está associado a um melhor prognóstico
Quadro Clínico Q z
A dissociação peritraumática é o fator de risco mais estudado p para o desenvolvimento desse transtorno ((Classen et al.,, 1998;; Spiegel p g et al.,, 2000;; Ozer et al., 2003) e também tem sido considerada um preditor de gravidade e de má resposta ao tratamento.
Quadro Clínico Q z
Em relação E l ã à comorbidade bid d entre t o TEPT e o abuso b e dependência de álcool e drogas (ADAD), pesquisas revelam que 34,5% dos homens diagnosticados com TEPT tiveram i problemas bl relacionados l i d ao ADAD quando d comparados com 15,1% dos homens que não tiveram diagnóstico para TEPT. Na população feminina, 26,9% das mulheres diagnosticadas com TEPT apresentavam ADAD quando comparadas com 7,6% das mulheres que não tinham o transtorno (Kessler et al., 1995).
Tratamento Abordagem terapêutica mais eficaz é obtida q quando o p paciente é tratado concomitantemente com: z farmacoterapia e z psicoterapia, especialmente a cognitivo-comportamental iti t t l
Tratamento Farmacologia: z não existe até o momento um fármaco que seja igualmente eficaz z São utilizados antidepressivos, p , ansiolíticos, anticonvulsivantes, antihipertensivos p e antipsicóticos, p de acordo com a sintomatologia mais proeminente
Referências e e ê c as Bibliográficas b og á cas z
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Maurat,, AM;; Figueira, g , I. Tratamento farmacológico g do transtorno de estresse pós-traumático. Rev. Psiq. Clín. 28 (4):191-196, 2001 Lima A Lima, A.A. A et al al. Negligência das classificações diagnósticas atuais com os fenômenos dissociativos do transtorno de estresse pós-traumático pós traumático Rev. Rev Psiq. Psiq Clín. Clín 34 (3); 139 139-143 143, 2007 Dantas, H.S.; Andrade, A.G. Comorbidade entre transtorno de estresse pós-traumático pós traumático e abuso e dependência de álcool e drogas: uma revisão da literatura Rev. Psiq. Clín 35, supl 1; 55-60, 2008
Assédio Moral Definições
Por assédio moral no local de trabalho entende-se um comportamento injustificado e continuado para com um trabalhador ou grupo de trabalhadores, susceptível de constituir um risco para a saúde e segurança. OSHA 2002 AgênciaEuropeiaparaaSegurançaeaSaúdenoTrabalho
Assédio Moral Definições "comportamento injustificado" significa o comportamento que, de acordo com o senso comum, atendendo às circunstâncias, considere susceptível de vitimizar, humilhar, ameaçar ou comprometer a auto t estima ti e a auto t confiança fi d uma pessoa; de "comportamento" abrange todos os atos praticados por indivíduos ou por um grupo de d iindivíduos. di íd U Um sistema i t d de ttrabalho b lh pode d ser usado d como meio de vitimização, humilhação, ameaça ou diminuição da auto estima; AgênciaEuropeiaparaaSegurançaeaSaúdenoTrabalho
Assédio Moral Definições "risco para a saúde e segurança" abrange os riscos para a saúde mental ou física do trabalhador; O assédio moral envolve, frequentemente, o uso indevido ou o abuso de p poder,, em situações ç em que q as p pessoas visadas têm dificuldade em defender-se. AgênciaEuropeiaparaaSegurançaeaSaúdenoTrabalho
Assédio Moral Definições
O assédio moral pode consistir em ataques verbais e físicos, fí i bem b como em atos t mais i sutis ti como a desvalorização do trabalho de um colega ou o i l isolamento t social. i l P Pode d abranger b a violência i lê i fí física i e psicológica.
Assédio Moral 1998 Marie-France Hirigoyen
“Por assédio em um local de trabalho temos que entender toda e qualquer conduta abusiva manifestando-se sobretudo por comportamentos, palavras,, atos,, gestos, p g , escritos que q possam p trazer dano à personalidade, à dignidade ou à integridade física ou psíquica de uma pessoa, pôr em perigo o seu emprego ou degradar o ambiente de trabalho”.
Assédio Moral Dois aspectos que surgem no assédio moral: 1. Abuso de poder (geralmente as pessoas percebem mas não sabem como reagir) 2. Manipulação p ç ((a instalação ç ocorre lentamente)) Constrangimento
Assédio Moral Legalmente é quase impossível reprimir o assédio Cada país organiza-se jurídica e institucionalmente de alguma maneira Várias empresas na Escandinávia consideram como delito o assédio moral
Assédio Moral Características
Co po ta e tos ofensivos Comportamentos o e s os reiterados, e te ados, direcionado à determinada pessoa ou a g p determinado grupo
Assédio Moral Características
Aniquilamento da pessoa, violência psíquica, h ilh ã outras humilhação, t té técnicas i d de d desestabilização t bili ã psíquica/moral como subentendidos, alusões malévolas, lé l mentiras, ti etc. t A percepção da manipulação não é necessariamente fácil.
Assédio Moral “O assédio se instala quando o diálogo é impossível e a palavra daquele que é agredido não consegue fazer-se ouvir. Prevenir-se é, portanto reintroduzir o diálogo e uma portanto, comunicação verdadeira”.
Assédio Moral “A prevenção passa também pela ç dos responsáveis, p , educação ensinando-os a levar em conta a pessoa humana, tanto q p quanto a produtividade”.
Assédio Moral “A imaginação i i ã humana h é ilimitada ili it d quando se trata de matar no outro a boa i imagem que ele l ttem de d sii mesmo; mascaram-se, assim, as próprias f fraquezas e pode-se d assumir i uma posição de superioridade”. Marie-France Hirigoyen 1998
Sentimentos comuns no ambiente de trabalho z
Depressão ou
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Tristeza ou
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Decepção ou
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Medo ou
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Silêncio
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I Inconformismo f i ou
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Insatisfação ou
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Impotência ou
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Insegurança ou
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Reavaliação ç da vida
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A Assediado di d ou
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Defensivo ou
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Receoso ou
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Acomodado ou
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Desligado g
Trabalho z z z z z z z
Alegria Prazer Responsabilidade P fi i Profissionalismo li Satisfação Empreendedorismo Pró ativo Pró-ativo
Desafios e Questionamentos Na prática da Medicina do Trabalho Qual o papel do Médico do Trabalho? Como ele tem feito diagnóstico clínico? E o ocupacional? ... Encaminha todos os casos? Só os mais graves?
Desafios e Questionamentos Na prática da Medicina do Trabalho
É uma comorbidade? bid d ? Qual o peso na clínica ocupacional? Nexo ocupacional Conca sa Concausa
D Desafios fi e Q Questionamentos i O trabalho poderá desencadear ou piorar quadro psiquiátricos/psicológicos i iát i / i ló i menores? ? Quais os estudos desenvolvidos que ampliem o conhecimento sobre a influência do trabalho na gênese dos transtornos mentais? Qual preparo que os médicos do trabalho precisam para o atendimento dos trabalhadores com queixas psiquiátricas ou psicológicas?
Trabalhadores Devemos considerá-los inaptos para quais atividades? E se for uma atividade de risco? Devemos impor restrições? Qual o risco do uso de medicamentos específicos?
Sistematização das Ações
Sistematização das ações DIAGNÓSTICO Institucional – demanda, diagnóstico Trabalhador – presença de sintomas sintomas, grupo PREVENÇÃO Análise Institucional – diversas formas (sensibilização das hierarquias superiores, entrevistas com trabalhadores etc trabalhadores, etc.))
Trabalhador – individual ou grupal (terapia, grupos reflexivos, ações criativas, ações sociais, etc.) – o trabalhador co-partícipe de suas ações no trabalho (controle)
MULTIPROFISSIONAL
Perícia DIAGNÓSTICO IInstitucional tit i l – demanda, d d di diagnóstico ó ti Trabalhador – presença de sintomas, grupo Há incapacidade ou não ao trabalho? Volta a mesma função? Os sintomas s ntomas desaparecem sem a causa? Modificação da cultura organizacional
Ferramentas de Trabalho Anamnese Entrevistas Questionários e inventários Testes psicológicos, psicológicos principalmente os de personalidade
Anamnese ¾
Correlacionar: ¾
História Ocupacional X Clínica X História de vida
Situação atual de vida ¾ ¾
¾ ¾
aspectos t extra-trabalho; t t b lh condições de vida/ lazer/ moradia/ trajeto e suas repercussões; história ocupacional; estudo da situação de trabalho atual. atual
Algumas soluções z z z z z z
Conversar Conversar Conhecer Conversar Investigar Estar com o outro
Sentir o trabalhador e tentar confirmar no nexo
Como p participo p da melhora do meu ambiente de trabalho e dos meus relacionamentos no trabalho?
Como funciona a gestão do trabalho? Quem são os gestores e os colaboradores? C Como é a cultura lt e os valores l da d minha empresa?
C Considerações id õ Fi Finais i 1. A clínica do cotidiano dos profissionais da saúde do t b lh d necessita trabalhador it de d novas orientações i t õ e sistematizações em saúde mental – critérios que auxiliem na sistematização das ações 2. A noção de nexo ocupacional (causa-efeito) fica prejudicada frente aos componentes da subjetividade e aos sintomas apresentados p 3. O modelo atual de classificação é limitado e exige uma transformação para receber outras formas do pensar a ciência • •
Não dá conta de todos os fatores relacionados às doenças que o modelo contempla Não contempla todos os agravos à saúde mental do trabalhador
1 E 1. Estamos t vivendo i d num novo mundo, d sem previsão iã de futuro, com muitas incertezas, assustados. 2 O trabalho está passando por sérias 2. transformações onde a carga psíquica está aumentando consideravelmente. 3 Os 3. O conflitos flit existem it e fazem f parte t da d existência i tê i humana. 4 Há grande dificuldade em conviver com as 4. diferenças (inclusão das diferenças). 5. A vida humana está muito desvalorizada e os abusos da convivência profissional tem aumentado
“Quem Quem entra no campo da saúde mental p pode esquecer q as certezas”
“O avanço é paulatino, mesmo com alguns retrocessos. Deve ser lento e na velocidade possível da macromacro estrutura mundial e do planeta, visivelmente i i lm t p perturbado.” t b d ” Joel Birman (1999)
Obrigada! g
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