Salah satu program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RS Annisa pada tahun 2015 yaitu Kegiatan monitoring Indikator Mutu prioritas (klinis, manajemen, sasaran keselamatan pasien, surveilance PPI), kegiatan yang dilakukan dengan metode PDSA (Plain – Do – Study – Action), dan untuk mencapai dan mempertahankan peningkatan dilaksanakan melalui pendekatan peningkatan mutu berkelanjutan ( Continuous Quality I mprovement ). Berdasarkan hasil evaluasi pada bulan Juni 2015, ada beberapa indikator mutu prioritas yang ganti yaitu sebagai berikut: 1
Angka keterlambatan penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium pasien rawat jalan Menjadi Ê Pelaporan nilai kritis laboratorium
2
Angka pemeriksaan ulang foto Rontgen Menjadi Ê Waktu tunggu pemeriksaan radiologi cito
3
Kejadian salah dosis obat Menjadi Ê Tidak adanya kejadian salah pemberian obat
4
Efektivitas penggunaan darah: crossmatch dan yang dipakai Menjadi Ê Penyediaan darah bagi pasien operasi Obsgin
Indikator – indikator tersebut diatas sudah dilakukan monitoring sejak bulan Juni 2015 dan untuk memastikan data yang dikumpulkan dapat dipertanggung jawabkan maka dilakukan validasi data. Beberapa indikator yang sudah dilakukan validasi adalah sebagai berikut:
HASIL PEMANTAUAN
NO
STANDAR PMKP
INDIKATOR
1
PMKP Klinis Pelaporan Nilai kritis 2 laboratorium
4
PMKP Klinis Penyediaan darah untuk 8 transfusi pasien Obsgin < 1jam
AREA
HASIL PEMANDATA SAMPLING TAUAN RIIL VALIDASI (%) (Second Abstractor)(
Lab
100
60
BDRS IGD
43,8
50
PMKP Klinis Ketidaklengkapan Pengisian 9 Formulir Triase
5
IGD, RM
3,2
25,3
Berdasarkan hasil validasi data tersebut di atas, maka kami sampaikan hasil monitoring indikator mutu yang valid sebagai berikut dan dapat dipublikasikan melalui website RS Annisa: 1. 2.
Penyediaan darah untuk transfusi pasien Obsgin < 1jam Ketidaklengkapan Pengisian Formulir Triase.
Bekasi, 15 September 2015
Mengeta
Komite Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien
RUMA
dr. Veni Sri Sondani, MARS
dr. Noor
Ketua
DIREK
UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT ANNISA Jl. Cikarang Baru No. 31 Cikarang Utara – Kabupaten Bekas
Dalam Undang – Undang Republik Indonesia nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit disebutkan bahwa sudah menjadi kewajiban rumah sakit dalam memberikan pelayanan kesehatan harus aman, bermutu, anti diskriminasi dan efektif dengan mengutamakan pasien sesuai dengan standar pelayanan rumah sakit. Pada Undang – Undang Republik Indonesia yang sama disebutkan pula bahwa rumah sakit wajib menerapkan standar keselamatan pasien, yaitu melalui pelaporan insiden, menganalisa, dan menetapkan pemecahan masalah dalam rangka menurunkan angka kejadian yang tidak diharapkan.
Upaya peningkatan mutu, baik pada elemen struktur/input, proses dan outcome, pada area mutu klinis, area mutu manajemen, area sasaran keselamatan pasien dan standar pelayanan minimal untuk masing – masing unit kerja, sudah merupakan prioritas program upaya mutu di RS Annisa. Pada program tahun 2015 ini, Direktur RS Annisa sudah menentukan prioritas area berdasarkan unit pelayanan yaitu unit Kamar Bedah, ICU, Unit Farmasi, Unit Perina, dan IGD. Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RS Annisa pada tahun 2015 yaitu Kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien (selanjutnya PMKP) RS Annisa terdiri dari Clinical Pathway , Indikator Mutu (klinis, manajemen, sasaran keselamatan pasien, unit kerja, surveilance PPI), Keselamatan Pasien (Insiden Keselamatan Pasien, Manajemen Risiko, FMEA), Penilaian Kinerja (rumah sakit, unit kerja, para pimpinan rumah sakit, tenaga profesi, staf), Evaluasi Kontrak & perjanjian lainnya, Diklat PMKP, Program PMKP di unit kerja, Pencatatan & Pelaporan, Monitoring dan Evaluasi kegiatan PMKP. Upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien dilakukan dengan metode PDSA (Plain – Do – Study – Action), dan untuk mencapai dan mempertahankan peningkatan dilaksanakan melalui pendekatan peningkatan mutu berkelanjutan ( Continuous Quality I mprovement ). Indikator – indikator mutu yang telah ditetapkan oleh Direktur RS Annisa terdiri dari:
A. INDIKATOR AREA KLINIS 1.
Asesmen Pasien
Pengkajian Awal Medis Pasien Baru Rawat Inap dalam 24 jam 2.
Pelayanan Laboratorium
Angka keterlambatan penyerahan hasil pe,eriksaan laboratorium pasien rawat jalan pelaporan nilai kritis laboratorium 3.
Pelayanan radiologi & diagnostic imaging
Angka pemeriksaan ulang foto rongten waktu tunggu pemeriksaan radiologi cito 4.
Prosedur Bedah
Kepatuhan melaksanakan proses time out pada pasien pre operasi 5.
Penggunaan antibiotika dan obat lainnya
Operasi bersih tanpa penggunaan antibiotic profilaksis 6.
Kesalahan medis ( medication err or ) & Kejadian Nyaris Cidera (KNC)
Kejadian salah dosis obat kejadian salah pemberian obat 7.
Anastesi dan Penggunaan Sedasi
Kelengkapan informed consent sedasi pada pasien operasi 8.
Penggunaan Darah dan produk darah
Efektivitas penggunaan darah: crossmatch dan yang dipakai penyediaan darah bagi pasien operasi Obsgyn elektif 9.
Kesediaan, isi & penggunaan catatan medis
Ketidaklengkapan pengisian formulir triase 10.
Pencegahan dan control infeksi, surveilans & pelaporan
Angka phlebitis
B. INTERNATIONAL LIBRARY OF MEASURES Untuk indikator ini sudah dibuat profilnya tetapi belum dilakukan monitoring. 1.
I-AMI-1 Aspir in received within 24 hours of arri val to the hospital for patients having an acute myocardial infarction.
2.
I-AMI-2 infarction
Stroke (STK)
Aspir in prescri be at discharge for patients who had an acute myocardial
3.
I-STK-2 discharge
Patients with I schemic Stroke prescribe antithrombotic therapy at
Nursing-sensitive care (NSC) 4.
Patients that have hospital acquired (Nosocomial) pressure I-NSC-2 ulcer(s) Patients that have hospital acquired ( nosocomial ) pressure ulcer(s) (category/stage I I ) on the
day of the prevalence study Perinatal care (PC) 5.
I-PC-05
Exclusive breast milk feeding during the newborn’s entire hospitalization
C. INDIKATOR AREA MANAJEMEN 1.
Pengadaan rutin peralatan kesehatan & obat pentung untuk memenuhi kebutuhan pasien
Ketersediaan obat & alkes emergensi di ruang pelayanan medis 2.
Pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundang-undangan
Ketetapan laporan KDRS ke dinas kesehatan 3.
Manajemen risiko
Moinitoring risiko klinis di unit pelayanan medis 4.
Manajemen penggunaan sumber daya
Utilitas echocardiografi 5.
Hrapan & kepuasan pasien & keluarga
Kepuasan pelanggan di RS 6.
Harapan & kepuasan staf
Tingkat kepuasan perawat
7.
Demografi pasien & diagnosis klinis
Demografi pasien DHF 8.
Manajemen keuangan
Cost recovery rate 9.
Pencegahan & pengendalian dr kejadian yang dapat menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf
Ketaatan penggunaan alat pelindung diri
D. INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN 1.
Ketepatan identifikasi pasien
100% ketepatan identifikasi pasien rawat inap dengan benar 2.
Peningkatan komunikasi yang efektif
100% hand over (serah terima) pasien dilaksanakan dengan benar 3.
Peningkatan obat yang perlu diwaspadai
100% obat LASA/NORUM menggunakan label 4.
Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien operasi
100% kepatuhan cucitangan petugas pemberi pelayanan 5.
Pengurangan risiko pasien jatuh
100% intervensi pasien risiko jatuh dilaksanakan di URI 6.
Pengurangan risiko pasien jatuh
100% intervensi risiko jatuh dilaksanakan di URI
Indikator – indikator tersebut diatas sudah dilakukan monitoring sejak bulan Januari 2015 dan untuk memastikan data yang dikumpulkan dapat dipertanggung jawabkan
maka dilakukan validasi data. Beberapa indikator yang sudah dilakukan validasi adalah sebagai berikut: HASIL NO
STANDAR PMKP
INDIKATOR
AREA
HASIL PEMANTAUAN
PEMANDATA SAMPLING TAUAN RIIL VALIDASI (%) (Second Abstractor)(%)
1
Asesmen medis awal pasien PMKP Klinis baru rwt inap lengkap dlm 1 24 jam
Unit Rawat Inap
50,63
49,56
2
Kepatuhan melaksana kan Unit PMKP Klinis proses Ti me Out Bri efing pd Kamar 4 pasien preoperasi Bedah
95,61
86,61%
3
Operasi Bersih Tanpa PMKP Klinis Penggunaan Antibiotika 5 Profilaksis
Unit Kamar Bedah
17,78
16,27
4
Kelengkapan I nformed Unit PMKP Klinis Consent Anestesi Sedasi pada Kamar 7 pasien yang dioperasi Bedah
57,3
56,25
5
PMKP Klinis Ketidaklengkapan Pengisian IGD, RM 9 Formulir Triase
0
19,1
Berdasarkan hasil validasi data tersebut di atas, maka kami sampaikan hasil monitoring indikator mutu sebagai berikut: 1.
Asesmen medis awal pasien baru rwt inap lengkap dlm 24 jam
2.
Kepatuhan melaksana kan proses Time Out Briefing pd pasien preoperasi
3.
Operasi Bersih Tanpa Penggunaan Antibiotika Profilaksis
4.
Kelengkapan I nformed Consent Anestesi Sedasi pada pasien yang dioperasi.
Bekasi, 15 Mei 2015
Mengetahui,
Panitia Peningkatan Mutu dan SAKIT ANNISA
RUMAH
Keselamatan Pasien Veni Sri Sondani, MARS Sofiana, MBA Ketua
dr. Noor Arida DIREKTUR
