PERJANJIAN KERJASAMA ANTARA RUMAH SAKIT BUDI AGUNG PALU DENGAN PUSKESMAS MABELOPURA PALU TENTANG PELAYANAN RUJUKAN PASIEN GERIATRI BAGI PASIEN UMUM, PESERTA BPJS KESEHATAN, PESERTA BPJS KETENAGAKERJAAN DAN PASIEN KONTRAK Nomor Nomor
: :
Pada hari ini Selasa, Tanggal Satu Bulan Agustus Dua Ribu Delapan Belas (01-082018), yang bertanda tangan di bawah ini : Palu , suatu Rumah Sakit Swasta yang didirikan 1. Rumah Sakit Budi Agung Palu, berdasarkan Hukum Negara Republik, berkedudukan di Palu , beralamat di Jalan Maluku No. 44, dalam hal ini secara sah dan berwenang diwakili oleh dr. Ida Bagus Yadnya Putra Putra selaku Direktur, Direktur, bertindak dalam Jabatannya tersebut berdasarkan Surat Keputusan Pengurus Yayasan Rumah Sakit Budi Agung nomor : 004/SK/YBA/I/2018 tanggal 03 Januari 2018, tentang Pengangkatan Direktur Rumah Sakit Budi Agung selanjutnya disebut sebagai “Pihak Pertama”; Palu, suatu Pusat Kesehatan Masyarakat yang didirikan 2. Puskesmas Mabelopura Palu, berdasarkan Hukum Negara Republik, berkedudukan di Palu , beralamat di Jalan dr. selaku Gusti Ngurah Rai dalam hal ini secara sah dan berwenang diwakili oleh dr. selaku Direktur, Direktur, bertindak dalam Jabatannya tersebut berdasarkan Surat Keputusan ...................................................................... tanggal ............................, tentang .................................................. selanjutnya disebut sebagai “Pihak Kedua”. Pihak Pertama Pertama dan Pihak Kedua Kedua selanjutnya bersama-sama disebut Para Pihak. Pihak. Para Pihak dengan Pihak dengan ini menyatakan persetujuan untuk mengadakan mengadakan kerjasama
Halaman
Paraf Pihak Pertama
1 dari 9 Paraf Pihak Kedua
dalam pelaksanaan Rujukan Pasien Geriatri bagi Pasien Umum, peserta BPJS Kesehatan, peserta BPJS Ketenagakerjaan dan Pasien Kontrak di RS. Budi Agung dengan ketentuan sebagai berikut : Pasal I Ketentuan Umum 1. Pihak Pertama dan Pihak Kedua dalam perjanjian ini disebut Para Pihak, Para Pihak sepakat untuk melakukan perjanjian ; 2. Bahwa Pihak Pertama adalah Rumah Sakit Budi Agung Palu dengan status Kelas C yang memberikan pelayanan kesehatan tingkat lanjut ; 3. Bahwa Pihak Kedua adalah Puskesmas Mabelopura Palu yang memberikan pelayanan kesehatan tingkat pertama 4. Bahwa Para Pihak sepakat untuk mengadakan kerjasama Pelayanan Pasien Geriatri yang memerlukan Pelayanan Rujukan dari Puskesmas Mabelopura sebagai perujuk pasien dengan tujuan Rumah Sakit Budi Agung Palu sebagai penerima rujukan pasien. Pasal II Maksud dan Tujuan 1) Maksud perjanjian kerjasama ini adalah agar kedua belah pihak bekerjasama atas prinsip saling menguntungkan untuk meningkatkan pelayanan kesehatan geriatri 2) Untuk melakukan pengawasan dan pembinaan terhadap lansia yang melakukan pemeriksaan kesehatan yang ada di wilayah kerja puskesmas Mabelopura Palu.
Halaman
Paraf Pihak Pertama
2 dari 9 Paraf Pihak Kedua
Pasal III Tata Cara Pelaksanaan 1. Pihak Pertama selaku penerima rujukan pasien dari Pihak Kedua oleh karena dengan adanya indikasi penanganan medis lebih lanjut dan pasien tergolong pasien geriatri. 2. Pasien yang dirujuk oleh Pihak Kedua kepada Pihak Pertama harus memenuhi persyaratan perujukan yang telah ditetapkan yaitu sesuai dengan daftar kelengkapan rujukan yang disepakati ; 3. Pasien yang dirujuk oleh Pihak Kedua harus dilengkapi dengan data yang lengkap antara lain : a.
Tempat dan tanggal perujukan ;
b.
Identitas pasien: Nama, Jenis kelamin, Umur ;
c.
Surat rujukan yang berisi informasi tentang Anamnesa, Assasement, Diagnosa, Pengobatan/Perawatan yang telah dilakukan ;
d.
Nama dan tanda tangan dokter yang merujuk ;
e.
Hasil pemeriksaan Diagnostik yang telah dilakukan.
4. Waktu perujukan adalah jam 08.00-12.00, pada hari senin sampai dengan sabtu; 5. Para Pihak wajib melaksanakan mematuhi ketentuan dalam perjanjian ini dengan penuh tanggung jawab dan ketentuan lainnya yang berlaku sebagai standar pelayanan rujukan ataupun standar prosedur yang berlaku ;
Halaman
Paraf Pihak Pertama
3 dari 9 Paraf Pihak Kedua
Pasal IV Rujukan Parsial 1. Rujukan parsial dari Pihak Pertama kepada Pihak Kedua diberikan kepada Pasien Umum, Peserta BPJS Kesehatan, Peserta BPJS Ketenagakerjaan Dan Pasien Kontrak ; 2. Rujukan parsial Pasien Umum biayanya dibebankan kepada pasien yang bersangkutan ; Pasal V Kerahasiaan Medis Para Pihak selama pelaksanaan perjanjian ini maupun setelah selesainya perjanjian ini, wajib senantiasa menjaga kerahasiaan data, identitas pasien dan hasil sebagaimana
ketentuan
perundang-undangan
yang
mengatur
mengenai
kerahasiaan medis. Pasal VI Penanggung Jawab dan Korespondensi 1. Pihak Pertama dan Pihak Kedua dalam pengelolaan sistem perujukan bersama sama membentuk penanggung jawab harian : 2. Penanggung jawab harian yang ditetapkan oleh Pihak Pertama : Nama
: Ribka, S.H
Jabatan
: Humas
Alamat
: Jl. Maluku No.44 Palu
No telp
: 0451-421360 ext (231) / HP : 081523856591
Email
:
[email protected]
Nama
:
Jabatan
: Halaman
Paraf Pihak Pertama
4 dari 9 Paraf Pihak Kedua
Alamat
:
No Telp
:
Email
:
3. Penanggung jawab harian yang ditetapkan oleh Pihak Kedua : Nama
:
Jabatan
:
Alamat
:
No telp
:
Email
:
Nama
:
Jabatan
:
Alamat
:
No telp
:
Email
:
4. Apabila terjadi pergantian penanggung jawab, maka Pihak yang melakukan pergantian penanggung jawab menginformasikan secara tertulis kepada Pihak lain. 5. Pergantian penanggung jawab seperti yang dimaksud dalam ayat (3) tidak membatalkan Perjanjian Kerjasama yang sudah ditandatangani. 6. Surat menyurat sehubungan dengan pelaksanaan perjanjian ini ditunjukan kepada penanggung jawab harian dan dianggap telah diterima jika disertai dengan tanda tangan penerimanya.
Halaman
Paraf Pihak Pertama
5 dari 9 Paraf Pihak Kedua
Pasal VII Rujukan Balik / Balasan Rujukan 1. Pihak Pertama akan menerbitkan hasil pemeriksaan , pengobatan, dan perawatan sesuai dengan format baku yang disepakati oleh Para Pihak. 2. Hasil pemeriksaan, pengobatan dan perawatan yang dimaksud ayat satu (1) akan diserahkan kepada Pihak Kedua dengan cara dikirim oleh Pihak Pertama kepada Pihak Kedua selambat lambatnya dua (2) hari. Pasal IX Jangka Waktu Perjanjian 1. Perjanjian kerjasama ini berlaku jangka waktu dua (2) tahun terhitung sejak ditandatangannya surat perjanjian ini dan akan berakhir tanggal 01/08/2020 ; 2. Apabila Para Pihak ini ingin mengakhiri perjanjian kerjasama ini maka Para Pihak berkewajiban untuk memberitahukan satu dengan yang lainnya paling lambat 2 (dua ) bulan sebelum berakhirnya masa perjanjian ini ; 3. Apabila salah satu pihak ingin mengakhiri perjanjian sebelum masa berlakunya selesai maka akan dilakukan kesepakatan antara Para Pihak ; 4. Berakhirnya perjanjian bekerja sama akan menghapuskan kewajiban masing masing pihak terhadap pihak lainnya yang belum ter alisasikan. Pasal X Force Majeure 1. Para Pihak sepakat apabila didalam proses perujukan , seperti tersebut pada pasal II, Pihak pertama mengalami masalah dalam penerimaan rujukan yang disebabkan
oleh
keadaan
force
majure,
maka
Pihak
Pertama harus
memberitahukan secara lisan mengenai keadaan tersebut kepada Pihak Kedua selambat-lambatnya 1 (satu) hari setelah terjadinya force majeure tersebut ;
Halaman
Paraf Pihak Pertama
6 dari 9 Paraf Pihak Kedua
2. Keadaan force majeure seperti tersebut pada ayat 1 (satu) termasuk dan tidak terbatas pada hal-hal sebagai berikut: peperangan, huru hara, unjuk rasa massa, perombakan, krisis nasional, kebakaran, sabotase, epidemic, bencana alam seperti banjir, gempa bumi ; 3. Apabila
terjadi
keadaan
force
majeure
seperti
diatas,
sehingga
tidak
memungkinkan Para Pihak melanjutkan perjanjian kerjasama ini, maka Para Pihak sepakat untuk menyelesaikan segala sesuatunya secara musyawarah.
Pasal XI Pemindahtanganan Perjanjian 1. Selama pelaksanaan perjanjian ini berlangsung, Para Pihak dilarang untuk memindahtangankan baik sebagian atau seluruh isi dan kondisi perjanjian ini kepada pihak ketiga atau pihak lainnya; 2. Ketentuan pada ayat (1) pasal ini tidak berlaku apabila terjadi keadaan diluar kekuasaan
dan
kemampuan
Pihak Pertama untuk mengendalikan atau
mengatasinya. Pasal XII Penyelesaian Perselisihan 1. Jika terjadi perselisihan sebagai akibat dari pelaksanaan perjanjian ini maka Para Pihak sepakat untuk menyelesaikan permasalahan tersebut secara musyawarah guna mencapai mufakat; 2. Apabila dengan musyawarah tidak tercapai kata mufakat maka Para Pihak sepakat untuk menyelesaikan permasalahan di Pengadilan Negeri Palu.
Halaman
Paraf Pihak Pertama
7 dari 9 Paraf Pihak Kedua
Pasal XIII Pemutusan Pembatalan Perjanjian Perjanjian ini menjadi batal demi hukum atau dapat dibatalkan setiap saat sebelum waktunya, dengan syarat/ketentuan harus terlebih dahulu menyampaikan surat pemberitahuan apabila terjadi hal hal seperti berikut : 1. Dalam hal Para Pihak tidak dapat memenuhi kewajibannya dan atau terdapat/terjadi pelanggaran terhadap ketentuan ketentuan dalam perjanjian ini; 2. Dalam hal terjadinya force majeure sebagaimana dimaksud dalam pasal 10 ; 3. Para pihak berhak mengakhiri perjanjian ini sebelum waktunya apabila didalam pelaksanaan perjanjian salah satu pihak atau kedua belah pihak tidak mampu memenuhi ketentuan yang telah diatur didalam perjanjian ini, atau pada saat proses pembuatan perjanjian ini terdapat unsur pemalsuan atau adanya keterangan palsu ; 4. Pembatalan atau pemutusan perjanjian ini di lakukan secara tertulis dan di ajukan oleh masing-masing pihak minimal 30 hari sebelum masa/waktu perjanjian berakhir ; 5. Sehubungan dengan batal /atau putusnya perjanjian ini sebagaimana dimaksud ayat (1) pasal ini, Para Pihak sepakat untuk mengesampingkan berlakunya ketentuan pasal 1266 dan 1267 kitab undang undang hukum perdata yang mengatur tentang batalnya perjanjian.
Halaman
Paraf Pihak Pertama
8 dari 9 Paraf Pihak Kedua
Pasal XIV Lain- Lain Selama berlangsungnya kerjasama ini , hal-hal yang mungkin timbul sehubungan dengan pelaksanaan perjanjian dan belum diatur dalam surat perjanjian kerjasama ini akan diselesaikan dan diatur atas dasar persetujuan bersama dalam sebuah addendum yang merupakan bagian yang mengikat serta tidak terpisahkan dari perjanjian ini
Pasal XV Penutup 1. Surat perjanjian ini dibuat 2 (Dua) rangkap dan bermaterai Cukup. Yang keduaduanya mempunyai kekuatan hukum sama ; 2. Demikian surat perjanjian ini dibuat dan di tanda tangani di palu dan mengikat Para Pihak ;
PIHAK PERTAMA RS. Budi Agung
PIHAK KEDUA Puskesmas Mabelopura
dr. Ida Bagus Yadnya Putra Direktur
dr. Direktur
Halaman
Paraf Pihak Pertama
9 dari 9 Paraf Pihak Kedua
