PERJANJIAN KERJASAMA ANTARA ANTARA PUSKESMAS SALANG DENGAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIMEULUE TENTANG RUJUKAN PASIEN
Nomor Nomor
: ...................................... : ......................................
Pada hari ini Tanggal 14 !lan Ag!"#!" #ah!n $%1&' "a(a (ang )r#anda #angan dia*ah ini : 1. Ri#a*a Ri#a*a#( #( SST' SST' K)+al K)+alaa P!",)" P!",)"ma" ma" Salan Salang g (ang (ang )r,)d )r,)d!d!, !d!,an an K)-ama K)-ama#an #an Salang dalam hal ini )r#inda, ")agai K)+ala P!",)"ma" Salang dalam aa#ann(a #)r")!#' (ang ")lan!#n(a di")!# /PIHAK PERT PERTAMA0 $. dr. dr. Ir*a Ir*an" n"(a (ah' h' Dir) Dir),# ,#!r !r R!ma R!mah h Sa,i Sa,i## Um!m Um!m da)r da)rah ah Sim) Sim)!l !l!) !) (ang (ang )r,)d!d!,an dan )r,an#or di Jln' T)ng,! Raa Mahm!d' Sinaang' Ka!+a#)n Sim)!l!) dalam hal ini )r#inda, ")agai /PIHAK KEDUA0 ah*a /PIHAK PERTAMA0 dan /PIHAK KEDUA0 ")-ara )r"ama2"ama di")!# PARA PARA PIHAK0 dan ")-ara ")ndiri2")ndiri di")!#: PIHAK PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA m)ngada,an +)ranian ,)ra"ama 3")lan!#n 3")lan!#n(a (a di")!# /P)rania /P)ranian0 n0 d)ngan ,)#)n#!an ,)#)n#!an ")agaimana ")agaimana dia#!r l)ih lan!# dalam +)ranian ini. PASAL I DE5INISI PENGERTIAN K)-!ali a+aila di#)n#!,an lain ")-ara #)ga" dalam P)ranian ini' i"#ilah2 i"#ilah ini m)mili,i +)ng)r#ian 6+)ng)r#ian ")agai )ri,!# : 1. R!!,a R!!,an n adalah adalah ,)gia#an ,)gia#an m)ngirim m)ngirim +a"i)n +a"i)n dari PIHAK PERT PERTAMA ,) PIHAK KEDUA ")h!!ngan d)ngan ,)#)ra#a"an "arana dan +ra"arana' ")r#a ,om+)#)n"i PIHAK PERTAMA $. S!ra# r!!,an r!!,an adalah adalah "!ra# "!ra# +)ngan#ar +)ngan#ar PIHAK PIHAK PERT PERTAMA (ang )ri"i )ri"i da#a nama' !m!r' )ni" ,)lamin' alama#' diagno"a +)n(a,i#' dan #)ra+i (ang #)lah #)lah di)ri di)ri,an ,an ,)+ada ,)+ada +a"i)n +a"i)n'' dan #anggal #anggal r!!,a r!!,an' n' (ang di#!!, di#!!,an an PIHAK KEDUA di +oli (ang ")"!ai d)ngan ,a"!" +a"i)n. S!ra# r!!,an har!" di#anda #angangi ol)h do,#)r ()ng m)m)ri,"a di")r#ai nama )la" dari do,#)r #)r")!#. 7. Pa"i Pa"i)n )n adal adalah ah ")m! ")m!aa oran orang g (ang (ang m)ma m)man8 n8aa aa#, #,an an 8a"i 8a"ili li#a #a"" +)la +)la(a (ana nan n ,)")ha#an ai, di PIHAK PERTAMA PERTAMA ma!+!n di PIHAK KEDUA. 4. S!ra# S!ra# r!!,an r!!,an ali, ali, adalah "!ra# "!ra# +)m)ri# +)m)ri#ah! ah!an an dari PIHAK PIHAK KEDUA ,) PIHAK PERTAMA a#a" +)la(anan (ang #)lah di)ri,an ,)+ada +a"i)n (ang (ang dir! dir!! !, , dan dan m)ng m)ng)m )mal ali, i,an an +ada +ada PIHA PIHAK K PER PERTAMA AMA !n#!, !n#!, +)nanganan ")lan!#n(a. 9. S!ra# S!ra# ,)#)rang ,)#)rangan an ma"ih ma"ih dalam +)ra*a# +)ra*a#an an adalah "!ra# "!ra# (ang di,)l!a di,)l!ar,a r,an n ol)h PIHAK KEDUA (ang di#!n!,an ,)+ada PIHAK PERTAMA ma"ih m)m)rl m)m)rl!,an !,an +)ra*a +)ra*a#an #an PIHAK PIHAK KEDUA KEDUA !n#!, !n#!, diagno diagno"a "a (ang (ang "ama' "ama' ")hi ")hing ngga ga +a"i +a"i)n )n #ida #ida, , har! har!"" m)mi m)min# n#aa r!! r!!,a ,an n lagi lagi dari dari PIHA PIHAK K PERTAMA. . Progra Program m R!!, ali, ali, 3PR 3PR adalah adalah +rogram +rogram +)la(ana +)la(anan n +)m(a, +)m(a,i# i# ,roni" ,roni" agi +)")r#a Jaminan K)")ha#an Na"ional 3JKN. &. S!ra# Eligiili# Eligiili#a" a" P)")r#a P)")r#a 3SEP 3SEP adalah adalah S!ra# S!ra# (ang di,)l!ar di,)l!ar,an ,an ol)h ol)h PJS a#a! PJS ;ENTER (ang ada di R!mah Sa,i# agi +)")r#a JKN (ang )roa# di R!mah Sa,i#. <. P)ni P)nila laia ian n ,in)r ,in)ra a adal adalah ah )n# )n#!, !, )=al )=al!a" !a"ii a#a" a#a" +)la( +)la(an anan an (ang (ang #)la #)lah h di)ri,an dan di#)rima dalam +ro")" r!!,an ol)h PARA PIHAK dalam ,!r!n *a,#! #)r#)n#!' d)ngan #!!an m)m+)rai,i m!#! +)la(anan PARA PIHAK.
PASAL $ MAKSUD DAN TUJUAN PARA Piha, ")+a,a# !n#!, m)la,!,an ,)ra"ama dalam +)la(anan r!!,an agi +a"i)n +)naminan ma!+!n +a"i)n !m!m. PASAL 7 RUANG LINGKUP DAN PR>SEDUR R!ang Ling,!+ +)ranian ini m)li+!#i +)m)rian P)la(anan K)")ha#an Ting,a# Lan!# agi +a"i)n (ang dir!!, ol)h PIHAK PERTAMA ")"!ai d)ngan ,)*)nangan dan ,om+)#)n"i PIHAK KEDUA PASAL 4 HAK DAN KE?AJIAN PARA PIHAK 1. Ha, PIHAK PERTAMA a. M)r!!, ")m!a +a"i)n (ang #ida, i"a di#angani ol)h PIHAK PERTAMA ,) PIHAK KEDUA di")r#ai d)ngan S!ra# R!!,an. . M)nda+a#,an S!ra# R!!, ali, dari PIHAK KEDUA a+aila +)nanganan +a"i)n dari PIHAK KEDUA dinilai "!dah -!,!+. -. M)nda+a#,an S!ra# R!!, ali, dari PIHAK KEDUA !n#!, +)")r#a PR JKN' dil)ng,a+i d)ngan "alinan r)")+ oa# dan SEP g!na +)la(anan oa# r!!, ali, ol)h PIHAK PERTAMA. d. M)nda+a#,an S!ra# K)#)rangan ma"ih dalam P)ra*a#an dari PIHAK KEDUA a+aila +a"i)n ma"ih m)m!#!h,an +)nanganan PIHAK KEDUA !n#!, diagno"a (ang "ama. ). M)nda+a#,an in8orma"i )ni"2)ni" la(anan dan ad*al +)la(anann PIHAK KEDUA. 8. M)nda+a#,an in8orma"i d)ngan )nar #)n#ang ,)#)r")dian #)m+a# #id!r PIHAK KEDUA ")"!ai d)ngan ,ondi"i (ang dir!!,. g. M)m)ri,an +)nilaian ,in)ra a#a" la(anan (ang di)ri,an ol)h PIHAK KEDUA dalam ,!r!n *a,#! #)r#)n#!. 1 K)*aian PIHAK PERTAMA a. M)m!a# "!ra# r!!,an (ang di#!!,an ,) PIHAK KEDUA di +oli (ang ")"!ai d)ngan ,ondi"i +a"i)n. . M)n"#ail,an ,ondi"i +a"i)n "))l!m m)r!!, ,) PIHAK KEDUA. -. M)ngin8orma"i,an m)lal!i ala# ,om!ni,a"i ,)+ada PIHAK KEDUA "))l!m m)r!!, +a"i)n. d. M)r!!, +a"i)n Program R!!, ali, !n#!, +)r#ama ,alin(a ,) PIHAK KEDUA. ). M)la(ani +)")r#a PR (ang #)lah m)nda+a#,an "!ra# r!!, ali, dari PIHAK KEDUA 8. )r")dia dinilai ,in)ran(a ol)h PIHAK KEDUA dalam ,!r!n *a,#! #)r#)n#! $. Ha, PIHAK KEDUA a. M)nda+a#,an "!ra# r!!,an dari PIHAK PERTAMA . M)m)ri,an S!ra# K)#)rangan Ma"ih Dalam P)ra*a#an ,) PIHAK PERTAMA a+aila +a"i)n ma"ih m)m)rl!,an +)ra*a#an PIHAK KEDUA !n#!, diagno"a (ang "ama di !lan ")lan!#n(a. -. M)r!!, ,) 8a"ili#a" ,)")ha#an (ang l)ih #inggi a+aila PIHAK KEDUA #ida, mam+! m)nangani d. M)m)ri,an +)nilaian ,in)ra a#a" la(anan (ang di)ri,an ol)h PIHAK PERTAMA dalam ,!r!n *a,#! #)r#)n#!. $.K)*aian PIHAK KEDUA a. M)ra*a# d)ngan ")ai,2ai,n(a +a"i)n (ang dir!!, ol)h PIHAK PERTAMA ")"!ai d)ngan *)*)nang dan ,om+)#)n"in(a.
. M)ngirim "!ra# r!!, ali, ,) PIHAK PERTAMA a+aila +a"i)n #)lah di#angani ")-ara +ari+!rna ol)h PIHAK KEDUA. -. Kh!"!" +)")r#a PR' +iha, ,)d!a *ai m)ngirim "!ra# r!!, ali,' ,o+i r)")+ dan SEP ,) PIHAK PERTAMA. d. M)m)ri,an in8orma"i #)n#ang )ni"2)ni" la(anan dan ad*al +)la(anan ,)+ada PIHAK PERTAMA. ). M)ngin8orma"i,an d)ngan )nar ,)+ada PIHAK PERTAMA #)n#ang ,)#)r")dian #)m+a# #id!r PIHAK KEDUA ")"!ai ,ondi"i +a"i)n (ang dir!!,. 8. )r")dia dinilai ,in)ran(a ol)h PIHAK PERTAMA dalam ,!r!n *a,#! #)r#)n#!. PASAL 9 MASA ERLAKU P)ranian ini )rla,! ")a, #anggal di#anda #angani )rla,! ")lama $ 3d!a #ah!n. Dan a,an di#ina! ,)mali a+aila ada ,)#ida, ")"!aian. PASAL KEADAAN MEMAKSA 35>R;E MAJEURE @ang dima,"!d d)ngan ,)adaan m)ma,"a adalah : "!a#! ,)adaan (ang #)radi dil!ar ,)mam+!an a#a! ,),!a"aan PARA PIHAK dan (ang m)n()a,an PIHAK (ang m)ngalami #ida, da+a# m)la,"ana,an a#a! #)r+a,"a m)n!nda +)la,"anaaan ,)*aiann(a dalam ,)")+a,a#an ini. K)adaan m)ma,"a38or-) ma)!r) #)r")!# m)li+!#i )n-ana alam' anir' *aah' +)rang' 3(ang din(a#a,an ma!+!n (ang #ida, din(a#a,an' +)m)ron#a,an' h!r! hara' +)mogo,an !m!m' ,)a,aran' dan ,)ia,"anaan +)m)rin#ah (ang )r+)ngar!h ")-ara lang"!ng #)rhada+ +)la,"anaan ,)ra"ama ini. Dalam hal #)radi 8or-) ma)!r)' ma,a +iha, (ang #)rhalang !n#!, m)la,"ana,an ,)*aiann(a #ida, da+a# di#!n#!# ol)h PIHAK lain' PIHAK (ang #)r,)na 8or-) ma)!r) *ai m)m)ri#ah!,an adan(a +)ri"#i*a 8or-) ma)!r) #)r")!# ,)+ada PIHAK lain ")-ara #)r#!li" +aling lama# & 3#!!h hari ,al)nd)r ")a, "aa# #)radin(a +)ri"#i*a 8or-) ma)!r)' (ang di,!a#,an ol)h "!ra# ,)#)rangan dari +)aa# (ang )r*)nang (ang m)n)ra+,an adan(a +ri"#i*a #)r")!#. PIHAK (ang #)r,)na 8or-) ma)!r) *ai m)ng!+a(a,an ")ai,2ai,n(a #)#a+ m)la,"ana,an ,)*aian ")agaimana dia#!r dalam ,)ra"ama ini ")g)ra ")#)lah +)ri"#i*a 8or-) ma)!r) )ra,hir. A+aila +)ri"#i*a 8or-) ma)!r) #)r")!# )rlang"!ng #)r!" hingga m)l)ihi a#a! did!ga ol)h PIHAK (ang m)ngalami 8or-) ma)!r) a,an m)l)ihi ang,a *a,#! 7% 3#iga +!l!h hari ,al)nd)r' ma,a PARA PIHAK ")+a,a# !n#!, m)nina! ,)mali ang,a *a,#! ,)ra"ama ini. S)m!a ,)r!gian dari ia(a (ang did)ri#a ol)h "alah "a#! PIHAK ")agai a,ia# #)radin(a 8or-) ma)!r) !,an m)r!+a,an #angg!+ a*a PIHAK lain. PASAL & ADDENDUM A+aila dalam +)la,"anaan +)ranian ,)ra"ama ini PARA PIHAK m)ra"a +)rl! m)la,!,an +)r!ahan' ma,a +)r!ahan #)r")!# han(a da+a# dila,!,an a#a" ,)")+a,a#an PARA PIHAK (ang di#!ang,an dalam add)nd!m +)ranian ini (ang m)r!+a,an agian (ang #ida, da+a# di+i"ah,an dari +)ranian ini.
PENUTUP 1 Hal2hal (ang )l!m -!,!+ dia#!r dalam +)ranian ,)ra"ama ini a,an dia#!r ,)m!dian ol)h PARA PIHAK )rda"ar,an m!"(a*arah dan ,)m!dian m)n-an#!m,an dalam add)nd!m 3+)ranian #amahan (ang m)r!+a,an "a#! ,)"a#!an (ang #ida, #)r+i"ah,an dalam +)ranian ini. $ S)gala +)r!ahan' +)n-a!#an a#a! +)ma#alan ai, !n#!, ")agaian a#a! ,)")l!r!han #)rhada+ hal2hal (ang dia#!r dalam +)ranian ini han(a dila,!,an a#a" +)r")#!!an #)r#!li" dari PARA PIHAK. 7 P)ranian ini di!a# rang,a+ $ 3d!a )rma#)rai -!,!+ ")r#a m)m+!n(ai ,),!a#an h!,!m (ang "ama.
PIHAK KEDUA Dir),#!r RSUD Sim)!l!)
PIHAK PERTAMA K)+ala P!",)"ma" Salang
3dr. Ir*an"(ah
3Ri#a*a#( SST
