PERJANJIAN KERJASAMA UNTUK MENJAMIN KELANGSUNGAN PELAYANAN KLINIS (RUJUKAN KLINIS, RUJUKAN DIAGNOSTIK DAN RUJUKAN KONSULTATIF) ANTARA KEPALA PUSKESMAS BONGO NOL DENGAN DIREKTUR RUMAH SAKIT TANI DAN NELAYAN NO. 800 / PKM-BN/ /I / 2016
Perjanjian Kerja ini di buat dan ditandatangani di Boalemo pada hari Senin tanggal 25 bulan Januari tahun 2016, oleh dan antara : I.
NAMA NIP JABATAN ALAMAT
: : : :
Edi Purwaningsih, SKM, MM.Kes 197206028 199503 2 001 KEPALA PUSKESMAS BONGO NOL DESA BONGO NOL KEC.PAGUYAMAN
Bertindak untuk dan atas nama sendiri, selanjutnya dalam Perjanjian Kerjaini disebut PIHAK PERTAMA . II.
NAMA NIP JABATAN ALAMAT
: : : :
dr. MUH. DJAMAL, MPH, AAAK 19650511 200112 1 003 DIREKTUR RUMAH SAKIT TANI DAN NELAYAN DESA LAMU KEC. TILAMUTA
Bertindak untuk dan atas nama sendiri, selanjutnya dalam perjanjian kerja ini disebut PIHAK KEDUA . Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA yang secara bersama-sama disebut PARA PIHAK dan masing-masing disebut Pihak sepakat untuk menandatangani Perjanjian dengan syarat dan ketentuan sebagai berikut : PASAL 1 DEFINISI DAN PENGERTIAN
Kecuali apabila ditentukan lain secara tegas dalam Perjanjian ini, istilah-istilah di bawah inimemiliki pengertian-pengertian sebagai berikut: 1)
2)
3)
Rujukana dalah pelimpahan wewenang dan tanggungjawab atas masalah kesehatan masyarakat dan kasus-kasus penyakit yang dilakukan secara timbal balik secara vertikal maupun horizontal meliputi sarana, rujukan teknologi, rujukantenagaahli, rujukanoperasional, rujukan kasus, rujukan ilmu pengetahuan dan rujukan bahan pemeriksaan laboratorium (permenkes 922/2008). Rujukan parsial adalah pengiriman pasien atau spesimen kepemberi pelayanan kesehatan lain dalam rangka menegakkan diagnosis atau pemberian terapi, yang merupakan satu rangkaian perawatan pasien di Faskes tersebut. Rujukan ilmu pengetahuan(transfer of knowledge)/Rujukan Konsiultatif adalah Pengiriman dokter atau tenaga kesehatan lain yang lebih ahlidarisatu strata pelayanankesehatan yang lebihmampuke strata pelayanankesehatan yang kurangmampuuntuk melaksanakanbimbingandandiskusiuntukmengikutipendidi kandanpelatihan
4)
5)
6)
7)
8)
9) 10) 11)
12)
13) 14)
15)
16) 17)
18)
19)
Sistem Rujukan adalah suatu sistem penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang melaksanakan pelimpahan tanggung jawab, timbal balik terhadap suatu kasus penyakit atau masalah kesehatan secara vertikal atau horizontal, dalam arti dari unit yang berkemampuan kurang ke unit yang lebih mampu Rujukan yang dilakukan vertikal adalah rujukan yang dilakukan antar pelayanan kesehatan yang berbeda tingkatan, dapat dilakukan dari tingkat pelayanan yang lebih rendah ke tingkat pelayanan yang lebih tinggi atau sebaliknya Jaminan Kesehatan Daerah yang selanjutnya disingkat Jamkesda adalah upaya Pemerintah Kabupaten Boalemo dalam rangka memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat miskin di Kabupaten Boalemo yang sudah memiliki kartu peserta atau yang telah ditetapkan oleh Pemerintah Daerah, diluar peserta Jamkesmas; Masyarakat miskin adalah masyarakat kurang/tidak mampu dari sisi sosial ekonominya yang secara administratif merupakan warga Kabupaten Boalemodibuktikan dengan KTP dan Kartu Keluarga yang sah. Peserta Jamkesda adalah mereka yang memiliki kartu peserta Jaminan Kesehatan Daerah dan bayi yang baru lahir dari peserta yang tercatat dalam kartu keluarga Gawat Darurat adalah keadaan klinis pasien yang membutuhkan tindakan medis segera, guna menyelamatkan nyawa dan pencegahan kecacatan lebih lanjut. Upaya rujukan pelayanan kesehatan adalah kegiatan yang diselenggarakan secara berkesinambungan, terpadu, dan paripurna melalui sistem rujukan. Rujukan upaya kesehatan adalah pelimpahan wewenang dan tanggungjawab secara timbal balik baik horisontal maupun vertikal terhadap kasus penyakit atau masalah penyakit atau permasalahan kesehatan Rujukan upaya kesehatan perseorangan adalah rujukan kasus/spesimen yang diselenggarakan dengan pendekatan kewilayahan diutamakan ditujukan untuk kemudahan akses masyarakat terhadap pelayanan medik dasar dan atau spesialistik serta subspesialistik yang bermutu. Rujukan upaya kesehatan masyarakat adalah rujukan sarana dan logistik, rujukan tenaga dan rujukan operasional dalam upayan kesehatan masyarakat. Penyelenggaraan upaya kesehatan yang bermutu adalah kegiatan pelayanan kesehatan yang dilaksanakan oleh fasilitas pelayanan kesehatan dengan menggunakan prinsip efisien dan efektif sesuai dengan kewenangan medis disetiap tingkatan. Penyelenggaraan upaya kesehatan perorangan yang bermutu adalah kegiatan pelayanan kesehatan yang dilaksanakan oleh tenaga pelayanan kesehatan pada fasilitas pelayanan kesehatan sesuai dengan standar prosedur operasional dan kewenangan medis. Jenjang rujukan adalah tingkatan fasilitas pelayanan kesehatan sesuai dengan kemampuan pelayanan medis dan penunjang. FasilitasKesehatanadalahfasilitaspelayanankesehatan yang digunakanuntukpenyelenggarakanupayapelayanankesehatanperorangan, baikpromotif, preventif, kuratifmaupunrehabilitatif yang dilakukanolehPemerintah, Pemerintah Daerah, dan/atauMasyarakat Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) adalah fasilitas kesehatan yang mampu memberikan pelayanan kesehatan perseorangan oleh dokter,dokter gigi, termasuk pelayanan kesehatan ibu dan anak yang meliputi pelayanan rawat jalan dan atau rawat inap Fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjut (FKRTL) sekunder adalah fasilitas kesehatan yang mampu memberikan pelayanan kesehatan perseorangan spesialistik yang dilengkapi peralatan spesialistik
20) 21)
Rujukan sekunder adalah rujukan dari FKTP ke FKRTL Sekunder Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) adalah rumah sakit umum milik pemerintah daerah Kabupaten Boalemo PASAL 2 MAKSUD DAN TUJUAN
(1) PARA PIHAK sepakat untuk melakukankerja sama dalam penyediaan layanan kesehatan rujukan dari Puskesmas Bongo Nol ke Rumah Sakit Tani dan Nelayan (Rujuakan Vertikal )dengan maksud agar : a. terwujud suatu mekanisme kerja yang mengatur secara effektif dan efisien alur pasien sesuai kebutuhan dan kewenangan medis melalui jalur rujukan, sehingga dapat mengoptimalkan sumber daya yang terbatas b. Rujukan vertikal dari tingkatan pelayanan yang lebih rendah ke tingkatan pelayanan yang lebih tinggi dilakukan apabila: pasien membutuhkan pelayanan kesehatan spesialistik atau o subspesialistik;
perujuk tidak dapat memberikan pelayanan kesehatan sesuai dengan kebutuhan pasien karena keterbatasan fasilitas, peralatan dan/atau ketenagaan.
(2) PARA PIHAK sepakat untuk melakukankerja sama dalam penyediaan layanan kesehatan rujukan dari Puskesmas Bongo Nol ke Rumah Sakit Tani dan Nelayan dengan tujuan : a. Meningkatkan mutu, cakupan dan efisiensi pelayanan kesehatan secara terpadu b. Memberikan petunjuk kepada petugas puskesmas tentang pelaksanaan rujukan medis
Pasal 3 PERSYARATAN RUJUKAN
(1) Rujukanharusdibuatoleh
orang
yang
mempunyaikompetensidanwewenanguntukmerujuk, mengetahuikompetensisasaran/tujuanrujukandanmengetahuikondisisertakebutuhanob jek yang dirujuk. (2) Rujukandanrujukanbalikmengacupadastandarrujukanpelayananmedis Daerah (3) Agar
rujukandapatdiselenggarakantepatdanmemadai,
makasuaturujukanhendaknyamemenuhisyarat-syaratsebagaiberikut : a. Adanya unit yang mempunyai tanggungjawab dalam rujukan, baik yang merujuk atau yang menerima rujukan. b. Adanya Tenaga kesehatan yang kompeten dan mempunyai kewenangan melaksanakan pelayanan medis dan rujukan medis yang dibutuhkan. c. Adanya pencatatan/kartu/dokumen tertentu berupa :
Formulir rujukan dan rujukan balik sesuai contoh.
KartuJamkesmas/Kartu BPJS/,Jamkesdadan kartu Asuransi lain.
Pencatatan dan dokumen hasil pemeriksaan penunjang
d. Adanya pengertian timbal balik antara pengirim dan penerima rujukan. e. Adanya pengertian petugas tentang sistem rujukan. f. Rujukan dapat bersifat horizontal dan vertikal, dengan prinsip mengirim ke arah fasilitas pelayanan kesehatan yang lebih mampu dan lengkap. (4) Untukmenjaminkeadaanumumpasien
agar
tetapdalamkondisistabilselamaperjalananmenujuketempatrujukan, maka : a. saranatransportasi yang digunakanharusdilengkapialatresusitasi, cairaninfus, oksigendandapatmenjaminpasiensampaiketempatrujukantepatwaktu; b. pasiendidampingiolehtenagakesehatan yang mahirtindakankegawatdaruratan; c. sarana transportasi/petugas kesehatan pendamping memiliki sistem komunikasi; (5) Rujukanpasien/specimen
kefasilitaspelayanankesehatan
yang
lebihtinggidanataulengkaphanyadapatdilakukanapabila : a. darihasilpemeriksaanmedis, sudahterindikasibahwakeadaanpasientidakdapatdiatasi; b. pasien memerlukan pelayanan medis spesialis dan atau subspesialis yang tidak tersedia di fasilitas pelayanan semula; c. pasien memerlukan pelayanan penunjang medis yang lebih lengkap yang tidak tersedia di fasilitas pelayanan semula; d. pasien atau keluarganya menyadari bahwa rujukan dilaksanakan karena alasan medis; e. rujukan dilaksanakan ke fasilitas pelayanan kesehatan terdekat yang diketahui mempunyai tenaga dan sarana yang dibutuhkan menurut kebutuhan medis atau penunjang medis sesuai dengan rujukan kewilayahan; f. rujukan tanpa alasan medis dapat dilakukan apabila suatu rumah sakit kelebihan pasien ( jumlah tempat tidur tidak mencukupi); g. rujukan sebagaimana dimaksud huruf f dirujuk ke rumah sakit yang setara atau sesuai dengan jaringan pelayanannya; h. khusus untuk pasien Jamkesda dan pemegang Assuransi Kesehatan lainnya, harus ada kejelasan tentang pembiayaan rujukan dan pembiayaan di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tujuan Rujukan i. khusus untuk pasien Jamkesda hanya dapat dirujuk ke rumah sakit yang setara yaitu ke PPK1 atau PPK 2 lainnya yang mengadakan kerjasama dengan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota di Provinsi Gorontalo;
(6) Fasilitas Pelayanan Kesehatan/tenaga kesehatan dilarang merujuk dan menentukan tujuan rujukan atas dasar kompensasi/imbalan dari Fasilitas Pelayanan Kesehatan. Pasal 4 SISTEM RUJUKAN BERJENJANG
(1) Para Pihak mematuhi Sistemrujukanpelayanankesehatandilaksanakansecaraberjenjangsesuai Pergub No. 95 Tahun 2014 (2) Sistemrujukanpelayanankesehatandilaksanakansecaraberjenjangsesuaikebutuhanme dis, yaitu: a. Dimulaidaripelayanankesehatantingkatpertamaolehfasilitaskesehatantingkatpert ama b. Jikadiperlukanpelayananlanjutanolehspesialis, makapasiendapatdirujukkefasilitaskesehatantingkatkedua c. Pelayanankesehatantingkatkedua di faskessekunderhanyadapatdiberikanatasrujukandarifaskes primer. d. Pelayanankesehatantingkatketiga di faskestersierhanyadapatdiberikanatasrujukandarifaskessekunderdanfaskes primer. (3) Pelayanankesehatan di faskes primer yang dapatdirujuklangsungkefaskestersierhanyauntukkasus yang sudahditegakkan diagnosis danrencanaterapinya, merupakanpelayananberulangdanhanyatersedia di faskestersier. (4) Ketentuanpelayananrujukanberjenjangdapatdikecualikandalamkondisi: a. terjadikeadaangawatdarurat; Kondisikegawatdaruratanmengikutiketentuan yang berlaku b. bencana; KriteriabencanaditetapkanolehPemerintahPusatdanatauPemerintah Daerah c. kekhususanpermasalahankesehatanpasien;untukkasus yang sudahditegakkanrencanaterapinyadanterapitersebuthanyadapatdilakukan di fasilitaskesehatanlanjutan d. pertimbangangeografis; dan e. pertimbanganketersediaanfasilitas Pasal5 KEWAJIBAN FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN
(1)
Kewajiban Pihak Pertama (Fasilitas Pelayanan Kesehatan Pengirim Rujukan) : a. memberi penjelasan kepada pasien atau keluarganya bahwa karena alasan medis pasien harus dirujuk, atau karena ketiadaan tempat tidur pasien harus dirujuk; b. melaksanakan konfirmasi dan memastikan kesiapan Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang dituju sebelum merujuk; c. membuat surat rujukan dengan melampirkan hasil diagnosis pasien dan resume catatan medis; d. mencatat pada register dan membuat laporan rujukan e. sebelum dikirim, keadaan umum pasien sudah distabilkan lebih dahulu dan
stabilitas pasiendipertahankan selama dalam perjalanan; f. pasien harus didampingi oleh tenaga kesehatan yang mengetahui keadaan umum pasien dan mampu menjaga stabilitas pasiensampai pasien tiba di tempat rujukan; g. TenagaKesehatan
yang
mendampingipasienmenyerahkansuratrujukankepadapihak yang berwenang di fasilitaspelayanankesehatan (PPK 2 dan PPK 3) tempatrujukan. h. surat rujukan pertama harus dari fasilitas pelayanan kesehatan dasar (PPK 1) kecuali dalam keadaan darurat; i. ketentuan-ketentuan yang adapadaJamkesmas/BPJS, Jamkesdadan SKTM danbadanpenjaminkesehatanlainnyatetapberlaku;
(2) Kewajiban Pihak Kedua (Kewajiban sarana pelayanan kesehatan yang menerima rujukan) : a. menerima surat rujukan dan membuat tanda terima pasien; b. mencatat kasus rujukan dan membuat laporan penerimaan rujukan c. membuat diagnosis dan melaksanakan tindakan medis yang diperlukan, serta melaksanakan perawatan; d. melaksanakan catatan medik sesuai dengan ketentuan; e. memberikan informasi medis kepada sarana pelayanan pengirim rujukan; f. membuat surat rujukan ke sarana pelayanan kesehatan yang lebih tinggi, apabila kondisi pasien tidak dapat diatasi, dan mengirim tembusannya kepada sarana pelayanan kesehatan pengirim pertama; g. membuat rujukan balik ke PPK 2 atau PPK 1 untuk menindaklanjuti perawatan selanjutnya yang tidak memerlukan pelayanan medis spesialistik atau subspesialistik setelah kondisi pasien stabil. Pasal 6 RUJUKAN PARSIAL (DIAGNOSTIK)
(1) Para Pihak menyepakati pelaksanaan rujukan parsial (2) Rujukanparsialdapatberupa: a. pengirimanpasienuntukdilakukanpemeriksaanpenunjangatautindakan b. pengirimanspesimenuntukpemeriksaanpenunjang (3) Apabilapasientersebutadalahpasienrujukanparsial, makapenjaminanpasiendilakukanolehPihak Pertama (fasilitaskesehatanperujuk). Pasal 7 RUJUKAN ILMU PENGETAHUAN (TRANSFER OFKNOWLEDGE)
(1) Para Pihak menyepakati pelaksanaan Rujukanilmupengetahuan(transfer of knowledge)/Rujukan Konsultatif (2) Pengirimandokteratautenagakesehatan lain yang lebihahlidarisatu strata pelayanankesehatan yang lebihmampuke strata pelayanankesehatan yang kurangmampuuntuk melaksanakanbimbingandandiskusiuntukmengikutipendidikand anpelatihan (3) Jadwal dan Materi bimbingan/diskusi akan diatur kemudian oleh Para Pihak
Pasal 8 RUJUKAN BALIK
(1) Peserta berobat ke Faskes Tingkat Pertama dimana peserta tersebut terdaftar dengan membawa identitas diri; a. Apabilaatasindikasimedispesertamemerlukanpemeriksaanataupuntindakanspesia lis/sub-spesialis, makaFaskesTingkatPertamaakanmemberikanrujukankeFaskesRujukan Tingkat Lanjutan yang bekerjasamadengan BPJS Kesehatan; b. Pesertamendaftarke BPJS Center denganmembawasuratrujukandanidentitasdiriuntukmendapatkan SEP; c. DokterSpesialis/Sub Spesialismelakukanpemeriksaankepadapesertasesuaikebutuhanindikasimedis; d. Apabilapesertadidiagnosapenyakitkronismakapesertamendapatkanpelayanankese hatansecararutin di FaskesRujukan Tingkat Lanjutanhinggadiperolehkondisiterkontrol/stabilsesuaipanduanklinispenyakitkro nis; e. Setelahpesertaditetapkandalamkondisiterkontrol/stabil, makadokterSpesialis/Sub Spesialismemberikan SRB (SuratRujukBalik) kepadaFaskes Tingkat Pertamadimanapeserta yang bersangkutanterdaftar.
Pasal 6 PENUTUP
(1)
PerjanjianKerjainidibuatdanditandatanganioleh PARA PIHAK dalamrangkap 2 (dua) di atasmateraicukup, masing-masingberisimateri yang samasertamempunyaikekuatanhukum yang samadanberlakumengikatbagi PARA PIHAK.
PIHAK KEDUA DIREKTUR RS TANI DAN NELAYAN KABUPATEN BOALEMO
dr. MUH. DJAMAL, MPH, AAAK
PIHAK PERTAMA KEPALA PUSKESMAS BONGO NOL KABUPATEN BOALEMO
EDI PURWANINGSIH, SKM, MM.Kes
Lampiran I Perjanjian antara ........................... dan …......
Nomor : Nomor :
RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR PELAYANAN KESEHATAN
PIHAK KEDUA DIREKTUR RS TANI DAN NELAYAN KABUPATEN BOALEMO
PIHAK PERTAMA KEPALA PUSKESMAS BONGO NOL KABUPATEN BOALEMO
dr. MUH. DJAMAL, MPH, AAAK
EDI PURWANINGSIH, SKM, MM.Kes
