PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PAMOLOKAN
UPT PUSKESMAS PAMOLOKAN
Jl. KH. Agus Salim No.25 Telp. 0328-665988
Jl. KH. Agus Salim No.25 Telp. 0328-665988
SUMENEP
SUMENEP
RAWAT INAP Nama Penderita Alamat Diagnose Hari Rawat
Rincian 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13.
RAWAT INAP
: : : :
: Retribusi Rawat Inap Biaya Kamar Jasa Mediik Dokter Jasa Perawatan Tindakan Injeksi Pemasangan Infus Pencabutan Infus Jasa Sarana Abocath Cairan Laborat Lain- Lain Obat- Obatan
Nama Penderita Alamat Diagnose Hari Rawat
X Rp. 5.000,X Rp. 25.000,X Rp. 20.000,X Rp. 20.000,X Rp. 1.000,X Rp. 30.000,X Rp. 30.000,X Rp. 10.000,X Rp. 30.000,X Rp. …………,X Rp. …………,X Rp. …………,X Rp. …………,-
: Rp. : Rp. : Rp. : Rp. : Rp. : Rp. : Rp. : Rp. : Rp. : Rp. : Rp. : Rp. : Rp.
TOTAL
Rincian 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13.
: : : :
: Retribusi Rawat Inap Biaya Kamar Jasa Mediik Dokter Jasa Perawatan Tindakan Injeksi Pemasangan Infus Pencabutan Infus Jasa Sarana Abocath Cairan Laborat Lain- Lain Obat- Obatan
X Rp. 5.000,X Rp. 25.000,X Rp. 20.000,X Rp. 20.000,X Rp. 1.000,X Rp. 30.000,X Rp. 30.000,X Rp. 10.000,X Rp. 30.000,X Rp. …………,X Rp. …………,X Rp. …………,X Rp. …………,-
: Rp. : Rp. : Rp. : Rp. : Rp. : Rp. : Rp. : Rp. : Rp. : Rp. : Rp. : Rp. : Rp.
TOTAL
Sumenep, Tanggal………………………
Sumenep, Tanggal………………………
Petugas Rawat Inap
Petugas Rawat Inap
(……………………………………………)
(……………………………………………)
