Resusitasi Cairan pada Luka Bakar
Luka bakar adalah trauma yang terjadi dikulit dan atau jaringan sekitarnya yang bisa disebabkan oleh panas, radiasi, kimia, atau sengatan listrik. Luka bakar dibedakan menurut kedalamannya (derajat 1, superfcial, parsial tipis, sangat dalam) dan persentase area total tubuh yang terkena (BSA). ukungan in!us intra"ena diberikan saat terjadi syok atau pada luas luka bakar dengan BSA # 1$%. &ilihlah kanula in!us no'11* dan pasanglah pada satu atau dua sisi dibagian kulit yang tidak terpapar oleh luka bakar. &ilihlah pada bagian dengan risiko +ebitis yang rendah. esusitasi cairan juga pasti sangat dibutuhkan pada pasien dengan luka bakar yang sangat luas (BSA # -$%) (1). an perkirakan "olume cairan yang hilang dalam - jam pertama segera setelah terjadi trauma (bukan saat pasien masuk rumah sakit) (-). (A) Rule of nines (Dewasa) and (B) Lund-Browder chart (Anak) untuk estimasi luas luka
bakar
(digambar ulang oleh' Ar /&, 0A oncrie!' (digambar oncrie!' The Treatment of Burns Burns , , ed. -. &hiladelphia, 2B Saunders /ompany, 13*34 used 5ith permission.)
6alhal penting sehubungan dengan resusitasi pada Luka bakar ' 1. 7ujuan ujuan utama resusit resusitasi asi pada luka luka bakar bakar adalah adalah tercu tercukup kupii kebut kebutuha uhan n air tubuh tubuh untuk untuk mempe mempertah rtahank ankan an !ungsi !ungsi organ organ dan menceg mencegah ah komplik komplikasi asi karena karena resusi resusitas tasii yang yang berlebihan (-).
-.
esusitasi pada luka bakar adalah seni keseimbangan, disatu sisi mengisi defsit air intra"askuler dan disisi yang lain adalah mencegah potensi kelebihan air, yang biasanya dijumpai suatu udem pulmonal, peningkatan tekanan "ena sentral dan sindroma kompartemen, 5alau terjadi di area yang tidak terkena luka bakar (8). 8. itemukan perbedaan signifkan "olume air resusitasi yang diberikan kelompok pasien usia muda cenderung diberikan jauh lebih banyak setiap persen luka bakarnya. 6al ini ternyata juga terjadi pada kelompok pasien dengan usia tua bila dibandingkan pasien usia 19: tahun (). . esusitasi yang berlebihan pada luka bakar yang sangat luas akan sangat berhubungan dengan mudahnya terjadi reaksi ad"erse pada pasien. an ini ditemukan pada pasien luka bakar luas (mayor) yang dihitung kebutuhan air resusitasinya menggunakan !ormula &arkland. 2alaupun banyak kejadian reaksi ad"erse, angka kematiannya masih cukup rendah (9). 9. Suatu studi multi senter barubaru ini juga menyatakan adanya peningkatan angka kematian dan kejadian pneumonia bila pasien diberikan resusitasi cairan # 9 mL;kg;% 7BSA (*). *. &enggunaan AS<=>?@ pada luka bakar ' (d) AS<=>?@ adalah in!us resusitasi yang laim digunakan saat kehilangan darah pada trauma, pembedahan atau saat luka bakar . (C) @ (e) AS<=>? biasa digunakan pada resusitasi untuk syok hemoragik tanpa risiko peningkatan asidosis laktat . (D) @ (f) AS<=>? dan L terbukti bisa menjaga Esur"i"al rateF pada kasus luka bakar berat (guinea pig) dibanding >ormal salin (1$$% G DC%), tapi setelah - jam e!ek AS<=>? @ terbukti jauh lebih baik dibanding L, dalam hal (3)(1$)' eminimie risiko asidosis laktat Hecepatan berubah menjadi bikarbonat (-.9 : kali lebih cepat) emiliki e!ek sebagai bahan bakar sel jantung
** ASERING® adalah infus acetated ringer’s orisinil yang pertama dipasaran di Indonesia! oleh "T# $tsua Indonesia %"erusahan farmasi Internasional yang &er&asis di 'epang( Formula
Parkland
dibandinkan
denan
!olume
cairan
"an
lebih
sedikit
(##)
0umlah cairan kristaloid berdasarkan Iormula &arkland adalah ml;kg;% luka bakar dalam - jam, di mana separuhnya diberikan dalam D jam pertama. ampak dari resusitasi "olume dengan lebih sedikit cairan terhadap di!ungsi organ ganda setelah luka bakar berat dinilai. &endekatan ini diacu sebagai Epermissi"e hypo"olaemiaF. $etode
ua kelompok pasien luka bakar #-$% BSA tanpa trauma penyerta dan masuk =/J dalam * jam pertama dibandingkan. &asien memiliki usia dan keparahan sebanding. Skor multipleorgan dys!unction score (KS) arshall dihitung 1$ hari setelah masuk =/J. 6ipo"olemia permisi! diberikan dengan pendekatan berorientasi hemodinamik sepanjang - jam pertama. ariabel hemodinamik, laktat darah arteri dan imbang cairan bersih diambil dalam D jam pertama.
%asil
ua puluh empat pasien direkrut' dua belas diantaranya menerima Iormula &arkland sedang dua belas lagi diresusitasi menurut pendekatan permissi"e hypo"olaemic. &ermissi"e hypo"olaemia memungkinkan "olume in!us lebih sedikit (8.- M $.C ml;kg;% luka bakar "ersus .* M $.8 ml;kg;% luka bakar4 & N $.$$1), imbang cairan positi! lebih kecil (OC.9 M 9. l;hari "ersus O1- M .C l;hari4 & N $.$9) dan skor KS lebih ringan (& P $.$$8) dibandingkan Iormula &arkland. ariabel hemodinamik maupun kadar laktat darah arteri sebanding pada kedua kelompok pasien sepanjang periode resusitasi.
&esimpulan
&ermissi"e hypo"olaemia tampaknya aman dan ditoleransi baik oleh pasien luka bakar. Lebih dari itu, pendekatan ini agaknya e!ekti! mengurangi dis!ungsi organ ganda yang diinduksi oleh akumulasi cairan edema dan utilisasi Kjaringan yang tidak adekuat.
Referensi'
1. -.
8.
.
9.
*.
C. D. 3.
2ol! <, Ste"en 4 Burn' Last !ull re"ie5, re"ision arch -$$34 hQp';;555.merck.com;mmpe;sec-1;ch819;ch819a.htmlRS-1/6819I$$. Kli"er, obert = 0r4 esuscitation and
athens AB, ?amelli L, ?ibran >S, et al. 7he association bet5een +uid administration and outcome !ollo5ing major burn' a multicenter study. Ann Surg -$$C4-9'*--:D 555.medicD.com \ edicD @ All ights eser"ed H"eim , et al. Jtiliation o! eTogenous acetate during canine hemorrhagic shock. Scand 0 /lin Lab =n"est 13C34 83 ' *98 D. /onahan S7, et al. esuscitation Iluid /omposition and yaocardial &er!ormance during Burn Shock. /irc Shock 13DC4 -8(1)' 8C3.
1$. Ksuka &harmaceuticals. inger Acetate Solution in /linical &ractice. ediedia /om4 1 9, 1333. 11. S. Arlati, <. Storti, . &radella, L. Bucci, A. itolo, . &ulici. ecreased +uid "olume to reduce organ damage' A ne5 approach to burn shock resuscitationW A preliminary study esuscitation, olume C-, =ssue 8, arch -$$C, &ages 8C18CD
*+,-*+, CA+RA* +*F, A,R+*. =ndikasi'
ehidrasi (syok hipo"olemik dan asidosis) pada kondisi' gastroenteritis akut, demam berdarah dengue (6I), luka bakar, syok hemoragik, dehidrasi berat, trauma. Homposisi' Setiap liter asering mengandung'
>a 18$ m<] H m<] /l 1$3 m<] /a 8 m<] Asetat (garam) -D m<]
Heunggulan' Asetat dimetabolisme di otot, dan masih dapat ditolelir pada pasien yang mengalami gangguan hati &ada pemberian sebelum operasi sesar, A mengatasi asidosis laktat lebih baik dibanding L pada neonatus &ada kasus bedah, asetat dapat mempertahankan suhu tubuh sentral pada anestesi dengan iso+uran empunyai e!ek "asodilator &ada kasus stroke akut, penambahan gSK -$ % sebanyak 1$ ml pada 1$$$ ml A, dapat meningkatkan tonisitas larutan in!us sehingga memperkecil risiko memperburuk edema serebral &A-* #B =ndikasi'
Sebagai larutan a5al bila status elektrolit pasien belum diketahui, misal pada kasus emergensi (dehidrasi karena asupan oral tidak memadai, demam) N - jam pasca operasi osis laim 9$$1$$$ ml untuk sekali pemberian secara =. Hecepatan sebaiknya 8$$9$$ ml;jam (de5asa) dan 9$1$$ ml;jam pada anakanak Bayi prematur atau bayi baru lahir, sebaiknya tidak diberikan lebih dari 1$$ ml;jam
&A-* /A 0 &A-* /B =ndikasi'
Larutan rumatan nasional untuk memenuhi kebutuhan harian air dan elektrolit dengan kandungan kalium cukup untuk mengganti ekskresi harian, pada keadaan asupan oral terbatas umatan untuk kasus pasca operasi (# -D jam) ensuplai kalium sebesar 1$ m<];L untuk HA<> 8A ensuplai kalium sebesar -$ m<];L untuk HA<> 8B &A-* $./ =ndikasi '
Larutan rumatan nasional untuk memenuhi kebutuhan harian air dan elektrolit dengan kandungan kalium cukup untuk mengganti ekskresi harian, pada keadaan asupan oral terbatas umatan untuk kasus pasca operasi (# -D jam) ensuplai kalium -$ m<];L umatan untuk kasus dimana suplemen >&/ dibutuhkan $$ kcal;L &A-* 1A =ndikasi '
erupakan larutan in!us rumatan untuk bayi dan anak 7anpa kandungan kalium, sehingga dapat diberikan pada pasien dengan berbagai kadar konsentrasi kalium serum normal 7epat digunakan untuk dehidrasi hipertonik
Homposisi (per 1$$$ ml)' >a 8$ m<];L H $ m<];L /l -$ m<];L Laktat 1$ m<];L ?lukosa $ gr;L
&A-* 1B =ndikasi'
erupakan larutan in!us rumatan untuk bayi dan anak usia kurang 8 tahun
ensuplai D m<];L kalium pada pasien sehingga meminimalkan risiko hipokalemia
7epat digunakan untuk dehidrasi hipertonik
Homposisi' >a 8$ m<];L H D m<];L /l -D m<];L Laktat 1$ m<];L ?lukosa 8C,9 gr;L 2tsu-*, =ndikasi'
Jntuk resusitasi Hehilangan >a # /l, misal diare Sindrom yang berkaitan dengan kehilangan natrium (asidosis diabetikum, insufsiensi adrenokortikal, luka bakar) 2tsu-RL =ndikasi'
esusitasi
Suplai ion bikarbonat
Asidosis metabolik
$AR32,-#4 =ndikasi'
Suplai air dan karbohidrat secara parenteral pada penderita diabetik
Headaan kritis lain yang membutuhkan nutrisi eksogen seperti tumor, in!eksi berat, stres berat dan defsiensi protein osis' $,8 gr;kg BB;jam engandung $$ kcal;L
A$+PAR* =ndikasi'
Stres metabolik berat Luka bakar =n!eksi berat H5asiokor &asca operasi 7otal &arenteral >utrition osis de5asa 1$$ ml selama *$ menit
A$+*25L-644 =ndikasi'
>utrisi tambahan pada gangguan saluran ?= &enderita ?= yang dipuasakan Hebutuhan metabolik yang meningkat (misal luka bakar, trauma dan pasca operasi) Stres metabolik sedang osis de5asa 9$$ ml selama * jam (-$8$ tpm)
PA*-A$+* . =ndikasi'
Suplai asam amino pada hiponatremia dan stres metabolik ringan
>itrisi dini pasca operasi
7i!oid
&<>A6JLJA>
^ ^ ^
Air merupakan unsur "ital untuk makhluk hidup. Hirakira 99*$% dari berat badan orang de5asa terdiri atas air, dan pada bayi dan anak total air tubuh lebih tinggi lagi yakni D$% pada bayi baru lahir dan C$% pada anak. 0adi mudah dipahami bah5a gangguan keseimbangan air akan sangat mempengaruhi kondisi tubuh. Air tubuh yang sebanyak *$% ini, tersebar di tiga kompartemen cairan tubuh yakni' =ntraselular ( di dalam sel) =nterstisial (antar sel) =ntra"askular (di dalam pembuluh darah) /airan intra"ascular dan cairan interstisial keduanya disebut juga cairan ekstraseluler. alam keadaan sehat, tubuh memiliki mekanisme keseimbangan atau homeostasis yang mengatur asupan dan pengeluaran air. Sebagai contoh, jika kita kurang minum air maka produksi air kemih akan berkurang untuk menjaga kadar air tubuh dalam batasbatas normal. 0uga, jika tubuh kekurangan air setelah olah raga maka kita akan merasa haus dan minum. =ni adalah mekanisme kompensasi tubuh. &ada keadaankeadaan di mana asupan air sangat berkurang sekali atau kehilangan air sangat berlebihan atau cepat, tubuh tidak bisa melakukan kompensasi dengan adekuat, sehingga seseorang jatuh dalam keadaan yang dinamakan dehidrasi. ehidrasi bisa terjadi akut dan kronis sesuai dengan penyebabnya. &ada diare berat dan muntaber, bisa terjadi dehidrasi akut yang berat yang mengancam ji5a, karena banyak kehilangan air dari kompartemen ekstraseluler. Sebaliknya pada pasien yang sakit dan dira5at inap karena diare kronis, asupan minum yang kurang atau ada demam tinggi, terdapat kekurangan air juga di kompartemen intraseluler. Biasanya dehidrasi tidak seberat pada diare, dan jenis cairan yang diberikan untuk mengatasi kedua jenis dehidrasi inipun berbeda. i samping kekurangan air dan elektrolit, beberapa pasien ra5atinap dengan asupan makan yang kurang juga mengalami kekurangan at gii, sehingga tidak jarang kita lihat bah5a pasien diberikan in!us yang mengandung asam amino dan karbohidrat untuk dukungan nutrisi. Hhusus untuk =ndonesia, dimana insiden demam berdarah dan diare yang tinggi dan semakin banyak penduduk yang terancam dari tahun ke tahun, pemahaman tentang produk in!us dan terapi cairan tentunya sangat penting.
A&A =7J 7<A&= /A=A> 7erapi cairan adalah suatu tindakan pemberian air dan elektrolit dengan atau tanpa at gii kepada pasienpasien yang mengalami dehidrasi dan tidak bisa dipenuhi oleh asupan oral biasa melalui minum atau makanan. &ada pasienpasien yang mengalami syok karena perdarahan juga membutuhkan terapi cairan untuk menyelamatkan ji5anya. Jntuk dehidrasi ringan, umumnya digunakan terapi cairan oral (le5at mulut). Sedangkan pada dehidrasi sedang sampai berat, atau asupan oral tidak memungkinkan, misal jika ada muntahmuntah atau pasien tidak sadar, biasanya diberikan cairan melaui in!us.
7erapi cairan melalui in!us dikerjakan mulai dari umah Sakit yang paling canggih sampai kunjungan rumah (home "isit) yang diberikan oleh &aramedis s;d okter ahli . =ni merupakan bagian manajemen pasien dan salah satu tindakan yang paling banyak dilakukan untuk EmenolongF pasien. 7ujuannya bermacammacam mulai dari yang samar sampai yang paling tegas 1. :9 /9 19
+5 line ' Ber7aa-7aa8 7alan obat9 Resusitasi Pemberian elektrolit rumatan Parenteral feedin
+5 line sering disebut juga in!us jaga, artinya diberikan sebagai jalan masuk obat suntik ke dalam pembuluh darah balik (catatan i." artinya intra"ena atau di dalam pembuluh darah balik). &ada in!us jaga, pasien umumnya masih bisa mendapat air cukup dari minum, jadi jumlah cairan yang diperlukan tidak banyak, misal hanya 9$$ ml per hari atau kurang. 3erapi cairan resusitasi adalah pemberian cairan untuk menyelamatkan ji5a pasien yang mengalami syok karena dehidrasi akut dan berat atau perdarahan. i sini cairan in!us diberikan dengan cepat dan dalam jumlah cairan yang besar sesuai dengan derajat dehidrasi atau perdarahan yang terjadi. 3erapi cairan rumatan bertujuan mengganti kehilangan air normal harian pada pasien ra5at inap. Seringkali pasien ra5atinap karena kondisi sakitnya tidak bisa mengkonsumsi air dan elektrolit dalam jumlah cukup melalui minum, sehingga memerlukan dukungan in!use untuk memenuhi kebutuhan hariannya agar tidak jatuh dalam gangguan keseimbangan air dan elektrolit yang bisa mengancam ji5a. 0enis dan jumlah dan kecepatan cairan rumatan yang diberikan kepada pasien berbeda dengan cairan resusitasi.
7erakhir adalah Parenteral feedin atau nutrisi parenteral . &arenteral artinya pemberian selain melalui enteral. engan kata lain, nutrisi parenteral adalah pemberian in!us at gii (bisa asam amino, karbohidrat dan lipid) ke dalam pembuluh balik atau "ena. >utrisi parenteral ini diberikan pada pasien yang kekurangan gii atau asupan gii melalui oral diperkirakan akan terhambat oleh kondisi penyakit pasien. *+, CA+RA* +*F,
Sekarang tersedia banyak sekali jenis cairan dipasaran. Hondisi orang sakit membutuhkan cairan yang berbeda sesuai dengan penyakitnya. /airan sebagai terapi seharusnyalah tepat sehingga dicapai e!ek yang optimal. &emberian cairan yang salah bisa memperberat penyakit pasien. ancangan cairan disesuaikan dengan kondisi patologis. FA&32R-FA&32R ;A*. D+PR%A3+&A* DALA$ P$BR+A* 3RAP+ CA+RA* +*3RA5*A
Iaktor &asien
ari sisi pasien yang perlu diperhatikan adalah penyakit dasar pasien, status hidrasi dan hemodinamik, pasien dengan komplikasi penyakit tertentu, dan kekuatan jantung. Hesemua !aktor ini merupakan hal yang harus diketahui dokter. Iaktor /airan 1. Handungan elektrolit cairan a O , HO , /l , /aOO , laktat atau asetat. 0adi, dalam pemberian in!us, yang diperhitungkan bukan hanya air melainkan juga kandungan elektrolit ini apakah kurang, cukup, pas atau terlalu banyak. &engetahuan dokter dan paramedis tentang isi dan komposisi larutan in!us sangatlah penting agar bisa memilih produk sesuai dengan indikasi masingmasing. -.
Ksmolaritas cairan _ang dimaksud dengan osmolaritas adalah jumlah total mmol elektrolit dalam kandungan in!us. Jntuk pemberian in!us ke dalam "ena tepi maksimal osmolaritas yang dianjurkan adalah kurang dari 3$$ mKsmol;L untuk mencegah risiko +ebitis (peradangan "ena) 0ika osmolaritas cairan melebihi 3$$ mKsmol;L maka in!us harus diberikan melalui "ena sentral.
8.
Handungan lain cairan Seperti disebutkan sebelumnya, selain elektrolit beberapa produk in!us juga mengandung atat gii yang mudah diserap ke dalam sel, antara lain' glukosa, maltosa, !ruktosa, silitol, sorbitol, asam amino, trigliserida. &asien yang dira5at lebih lama juga membutuhkan unsurunsur lain seperti g OO , `nOO dan trace element lainnya.
.
Sterilitas cairan in!us. &arameter kualitas untuk sediaan cairan in!us yang harus dipenuhi adalah steril, bebas partikel dan bebas pirogen disamping pemenuhan persyaratan yang lain. &ada sterilisasi cairan intra"ena yang menggunakan metoda sterilisasi uap panas, ada dua pendekatan yang banyak digunakan, yaitu o)erill dan nono)erill %&io&urden&ased(. a.
$)eril l' &endekatan Overkill dilakukan untuk membunuh semua mikroba , dengan prosedur sterilisasi akhir pada suhu tinggi yaitu 1-1 o/ selama 19 menit. etoda ini sudah dikenal lebih dari satu abad yang lalu. engan cara ini, hanya cairan in!us yang mengandung elektrolit tidak akan mengalami perubahan. >amun cara ini sangat berisiko dilakukan pada cairan in!us yang mengandung nutrisi seperti karbohidrat dan asam amino karena bisa jadi nutrisi tersebut pecah dan pecahannya menjadi racun. isalnya saja larutan glukosa konsentrasi tinggi. &ada pemanasan tinggi, cairan ini akan menghasilkan produk dekomposisi yang dinamakan 96I atau 96idroksimetil !ur!ural yang pada kadar tertentu berpotensi menimbulkan gangguan hati. Selain suhu sterilisasi yang terlalu tinggi, lama penyimpanan juga berbanding lurus dengan peningkatan kadar 96I ini.
b.
Nono)erill %&io&urden&ased( ' sesuai dengan perkembangan kedokteran yang membutuhkan jenis cairan yang lebih beragam contohnya cairan in!us yang mengandung nutrisi seperti karbohidrat dan asam amino serta obatobatan yang
berasal dari bioteknologi, maka berkembang juga teknologi sterilisasi yang lebih mutakhir yaitu metoda Non$)erill atau disebut juga Bio&urden , dimana pemanasan akhir yang digunakan tidak lagi harus mencapai 1-1 derajat, sehingga produk produk yang dihasilkan dengan metoda ini selain dijamin steril, bebas pirogen, bebas partikel namun kandungannya tetap stabil serta tidak terurai yang diakibatkan pemanasan yang terlampau tinggi. engan demikian in!us tetap berman!aat dan aman untuk diberikan.
/airan in!us yang dihasilkan oleh Ktsuka 0epang termasuk &7 Ktsuka =ndonesia mempergunakan pendekatan metoda Bioburden melalui proses dan teknologi sebagai berikut '
A. Bahan baku (aterial) 1.
&enyediaan air demineralisata (deionied 5ater), dengan system e"erse Ksmosis yang memenuhi syarat, dan penyediaan air untuk injeksi (5ater !or injection) melalui unit distilasi bertahap (multi stage distillation unit) pada suhu 1-11$ o/ yg bebas pirogen.
-.
Bahan baku dengan beban mikroba dan endotoksin (pirogen) tidak melebihi batas yang dipersyaratkan4
B. &roses (etode). 1.
&roses produksi dengan semua komponen produk dan peralatan yang berhubungan langsung dengan bahan dilakukan secara otomatis.
-.
esign dan kebersihan ruang produksi memenuhi persyaratan yang ditetapkan dan dipantau secara berkala
8.
&embersihan dan sanitasi peralatan serta !asilitas produksi yang ter"alidasi dan terkendali.
.
&enggunaan flter khusus untuk menjamin larutan bebas pirogen dan flter berukuran $.-mikron untuk menghilangkan kontaminasi mikroba dan partikel pada tahap pengolahan larutan in!us sebelum proses pengisian kedalam botol. (/atatan, pirogen tidak akan hilang hanya dengan pemanasan 1-1 o/, dengan demikian pemanasan dengan suhu 1-1 o/ tidak memjamin bebas pirogen jika tidak difltrasi)
9.
&embuatan botol, dengan sistem blo5 moulding pada suhu 1D9 $ / di ba5ah +aminar Air ,lo-.
*.
&roses sterilisasi akhir dari kemasan dan isi di otokla! pada suhu yang optimal sehingga tidak merusak atat yang rentan seperti dekstrosa, asam amino, albumin dll
C.
&engendalian kualitas (.uality control) yang ketat melalui pengujian secara kimia, fsika, mikrobiologi untuk memastikan kualitas larutan dan kemasan produk sesuai dengan persyaratan yang ditetapkan
dan pengisian larutan
/. S ( Sumber aya anusia) &elatihan S penerapan higiene perorangan untuk pengelolaan produk steril dan pemantauan kesehatan dilakukan secara berkala. &endekatan &io&urden umumnya lebih sesuai untuk produk in!us dan telah digunakan secara luas di berbagai negara
ari ulasan persyaratan yang diperlukan untuk memberikan pelayanan yang baik dalam terapi cairan, diperlukan teknologi dan pengalaman yang handal baik dari segi petugas kesehatan (dokter dan paramedik) dan produsen produk in!us. &7 Ktsuka =ndonesia adalah perusahaan !armasi multinasional 0epang yang didirikan pada tahun 13C9, dengan pabrik seluas $.$$$ - berlokasi di La5angalang, 0a5a 7imur. &7 Ktsuka =ndonesia memiliki "isi Eenjadi perusahaan yang paling unggul dalam sumbangsihnya untuk meningkatkan kesehatan umat manusiaF. Selama lebih dari 8$ tahun, &7 Ktsuka =ndonesia telah memproduksi ratusan juta botol in!us dan telah digunakan untuk menyelamatkan jutaan ji5a manusia. Bahkan produksi in!usnya telah diekspor ke berbagai negara di Asia &acifc. 6ingga saat ini Ktsuka 0epang merupakan produsen in!us terbesar di Asia, dimana pabriknya telah tersebar dibeberapa negara seperti =ndonesia, 7hailand, ietnam, &akistan, /hina dan 7ai5an. e!erensi' 1. -. 8. . 9.
*.
0& -$$* Sterile osage Iorms -nd o 1 aret -$$9. 6al 11$ &A 0ournal o! &harmaceutical Science and 7echnology, ra!t 1D, 7echnical onograph >o 1, -$$* e"ision
