Resumo ECG
em uma página
José Nunes de Alencar Neto
Prefácio Este resumo nasceu em 2014, uma iniciativa de dois residentes de Cardiologia do Instituto Dante Pazzanese em São Paulo: José Nunes de Alencar Neto e Gabriela Miana de Mattos Paixão. Era, no princípio, basicamente um material de apoio para estudo dos residentes deste grupo no setor de Tele-Eletrocardiograma comandado pelo mestre Dr. Faustino França. Com o passar dos meses, no entanto, percebemos que este resumo passou a ser usado por outros grupos de residentes do mesmo instituto, por residentes de outros institutos de São Paulo e até por alguns de nossos chefes de outros setores.
No fim de 2016, sabendo da dificuldade que muitos possuem com o tema e recordando das dúvidas mais frequentes que médicos do Brasil apresentam, o autor decide reorganizar este resumo e trazê-lo em formato de eBook, desta vez com o desafio de abreviar o conteúdo em não mais que 1 página, sem perder a qualidade original.
Em 2016, impulsionado pelo desejo de ver um material que fosse completo como um residente de Cardiologia deseja, mas ao mesmo tempo objetivo e didático, como todos sempre desejamos ao comprar um livro, José Nunes de Alencar Neto publica “Eletrocardiograma: do I n t e r n a t o à C a r d i o l o g i a ” , contendo basicamente todos os conceitos presentes naquele resumo, mas incluindo textos de fácil leitura, quase como bate-papos com o leitor. Livro do autor
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QUER SABER MUITO MAIS? ELETROCARDIOGRAMA: DO INTERNATO À CARDIOLOGIA http://www.portodeideias.com.br/eletrocardiograma.html
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Sobre o autor
José Nunes de Alencar Neto é cardiologista pelo Instituto Dante Pazzanese de
Cardiologia e pela Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC). Arritmologista pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) e especialista em Clínica Médica pela Universidade Federal do Ceará (UFC). Instrutor de ACLS pela American Heart Association (AHA). Autor de “Eletrocardiograma: do internato à cardiologia” pela editora Porto de Ideias. Short-term fellowship em Eletrocardiografia não-invasiva no Hospital de la Santa Creu i Sant Pau (Barcelona - Espanha). Está cursando a residência de Eletrofisiologia Invasiva e Dispositivos de Estimulação Cardíaca pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Idealizador e instrutor do “Curso Avançado em Eletrocardiografia” pela TVMed, que será lançado em 2017.
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1 ECG Normal Papel milimetrado: !
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Um quadradinho: 40ms e 0,1mV Cinco quadradinhos = um quadradão: 200ms e 0,5mV
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Calibragem do aparelho: !
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N = 10mm/mV. Velocidade standard: 25mm/s 2N = 20mm/mV (todas as inscrições aparecerão no papel com o dobro do tamanho)
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N/2 = 5mm/mV (metade do tamanho) !
Ondas, segmentos e intervalos: !
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Eixo cardíaco: entre -30 e +90º (D1 e aVF positivos. Se aVF negativo, a onda R de DII ainda tem que ser maior que a S).
Onda P: até 2,5 quadradinhos de altura (amplitude 2,5 x 0,1 = 0,25mV) e duração (velocidade 2,5 x 40= 100ms). Intervalo PR: de três a cinco quadradinhos de duração (120 a 200ms) QRS: até três quadradinhos de duração (120ms). Segmento ST: ver sua relação com linha de base: está acima (supradesnivelamento) ou abaixo (infradesnivelamento) dela? Onda T: acompanha o QRS. “QRS negativo em V1, onda T negativa em V1” Intervalo QT: até 440ms em homens, 450ms em crianças e 460ms em mulheres Frequência cardíaca: entre 50 e 100bpm (entre 15 e 30 quadradinhos ou 3 e 6 quadradões)
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2 Sobrecargas e alterações Atriais Sobrecarga do átrio direito (SAD) !
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Onda P com amplitude > 2,5 quadradinhos
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Onda P com duração > 3 quadradinhos com morfologia plus-minus (primeiro positiva, depois negativa) em DII, DIII e aVF.
Sinal de Peñaloza-Tranchesi: QRS cresce > 3x sua amplitude de V1 para V2.
Sobrecarga do átrio esquerdo (SAE) !
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Onda P com duração > 2,5 quadradinhos Sinal de Morris: em V1, a porção negativa da onda P tem > 1 quadradinho de amplitude e de duração !
Sobrecarga de átrio direito: P > 2,5 quadradinhos de amplitude
Se o sinal persistir em V2, mesmo sem fechar critério, isso aumenta especificidade.
Bloqueio inter-atrial (Síndrome de
Sobrecarga de átrio esquerdo: P > 2,5 quadradinhos de duração, índice de Morris em V1
Bayés) 5
3 Bloqueios de Ramo QRS > 120ms !
Direito !
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Derivações aVR, V1, V2 e V3: onda T negativa, por ser oposta ao atraso na despolarização.
Esquerdo !
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Padrão de rsR’ em V1 - uma onda positiva seguida de uma negativa e depois uma positiva de novo, sendo esta última de maior amplitude
rS em V1 ou só QS em V1: onda predominantemente negativa em V1. Padrão de “torre de jogo de xadrez” em D1, aVL, V5 e V6.
Distúrbios de condução: !
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BRD: QRS > 120ms com rsR’ em V1 - padrão predominantemente positivo !
Bloqueio oculto de ramo esquerdo: !
V1 tem padrão de BRD e V6 tem torre de jogo de xadrez.
Bloqueio de ramo esquerdo: r muito pequeno e S enorme em V1. Torre de jogo de xadrez em V6
Para gravar: imagine que está dirigindo e
vai virar à direita, pra onde você empurra a seta do carro? Para cima! E para esquerda? Pra baixo.
Ramo direito: duração < 120ms, mas com padrão rsR’ Ramo esquerdo: duração < 120ms e ausência do padrão de torre em jogo de Xadrez
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4 Sobrecargas ventriculares Direita !
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Gubner: R DI + S DIII > 25 mm.
R > S em V1 S > R em V6 Sokolow-Lyon de VD: R V1 + S V6 > 10,5mm
Esquerda se há BDASE: !
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Desvio do eixo pra direita (D1 negativo)
Esquerda !
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Sokolow-Lyon: S V1 + R V5 > 35 mm.
Bozzi: S V1 + R V5 + S V5 > 25mm Gertsch: S DIII + maior R/S das precordiais > 30 mm em homens e 28 mm em mulheres
Esquerda se há BRD: !
Vandenberg: S V1 > 2mm; R V5 ou V6 > 15mm; R D1 > 11 mm.
Sokolow-Rappaport: S V1 + R V5 > 40 mm (usar em jovens).
Cornell:S V3+R aVL > 28mm em homens e > 20 mm em mulheres.
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5 Bloqueios divisionais Divisões ramo esquerdo: !
Ântero-superior (BDASE): !
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Desvio do eixo para além de -30º (D1 positivo, aVF negativo, S DII > R DII
Ântero-superior (BDASD): !
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S DIII > S DII
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qR em D1 e aVL
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Divisões ramo direito:
Progressão lenta de R nas precordiais
Póstero-inferior (BDPIE): !
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S DII > S DIII Progressão lenta de R nas precordiais
Póstero-inferior (BDPID): !
Desvio do eixo para além de +90º (aVF positivo, D1 com mais S que R)
!
R de DIII > R DII
!
Progressão lenta de R nas precordiais
Desvio do eixo para além de -30º (D1 positivo, aVF negativo, S DII > R DII
Desvio do eixo para além de +90º (aVF positivo, D1 com mais S que R) R de DII > R DIII Progressão lenta de R nas precordiais
Perceba que a diferença entre BDASE/BDPIE e BDASD/BDPID é que nas esquerdas, as forças são maiores em DIII; e nas direitas em DII.
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6 Isquemia, lesão e necrose Paredes do coração pelo ECG: Derivações
Paredes
V1 e V2
Septal
V1 a V4
Ântero-septal
V1 a V6
Anterior extensa
V4 a V6
Apical
D1 e aVL
Lateral
DII, DIII e aVF
Inferior
V7, V8 e V9 fazendo espelho em V1
Lateral
Coronárias acometidas pelo ECG: Parede
Artéria
Inferior
CD ou Cx
Lateral
Da ou Cx
Anteroior
DA
Lesão !
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Sub-endocárdica: infradesnivelamento do segmento ST Transmural: supra-desnivelamento do segmento ST - INFARTO COM SUPRA !
Supra de ST.
Necrose !
Onda q > 30ms de duração e > 25% da amplitude total do QRS
BRE ou Marca-passo
Isquemia !
Sub-endocárdica: T apiculada. É a primeira alteração do infarto. Sinal de DeWinter: infra-ST com T apiculada invertida. Oclusão de DA. !
Sub-epicárdica: T negativa. Não significa alteração aguda !
Sinal de DeWinter 9
7 ECG na Clínica Médica Pericardite !
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Supradesnivelamento difuso do ST, infradesnivelamento do PR
Hipercalemia: !
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Bradicardia sinusal
Em suas fases, a T se inverte e depois volta ao normal
Tamponamento cardíaco
Onda T apiculada, intervalos e ondas alargados.
Hipocalemia:
Hipercalcemia !
Baixa amplitude elétrica
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Onda T achatada
Hipercalcemia: !
Alternância elétrica
Alternância elétrica
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QT curto < 320ms
DPOC Hipocalcemia: !
Baixa amplitude elétrica !
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QT longo
Desvio do eixo para direita Digoxina:
TEP !
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S1Q3T3 (S em DI, Q em DIII e T invertida em DIII) !
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ST em “colher de pedreiro”
Taquicardia sinusal
Hipotermia !
Bradicardia sinusal com extrassístoles
Onda J de Osborne
Onda J de Osborne
Infra em colher de pedreiro
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8 Taqui-arritmias
RP’: intervalo da R para a P retrógrada (esta é negativa na parede inferior e positiva em V1). TRN: taquicardia por reentrada nodal. TRAV: taquicardia por reentrada atrioventricular (em casos de WPW). TA: taquicardia atrial. FA: fibrilação atrial. TAM: taquicardia atrial multifocal. QRS LARGO: a dúvida é se é
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taquicardia ventricular ou supraventricular. Na dúvida, VENTRICULAR SEMPRE!! Estes são os
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critérios: Brugada: !
Padrão concordante positivo ou negativo em V1 a V6 (tem só R ou só S!)
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Tempo do início da R até nadir (antônimo de pico) da S: > 100ms Dissociação atrioventricular: aparece uma onda p perdida no ECG. Critérios morfológicos: parece um BRD/BRE em V1, mas não parece em V6
Se sim para qualquer um desses: TV.
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9 Bradi-arritmias Bloqueios atrioventriculares (P
Bloqueios sino-auriculares (ausência de P)
bloqueadas)
1º Grau
1º Grau: !
Intervalo PR > cinco quadradinhos ou 200ms
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2º Grau Tipo 1: !
2º Grau Mobitz I ou Wenckebach: !
Intervalo PR vai alargando até que haja uma P bloqueada
Intervalo PR não se modifica e, “do nada”, vem uma P bloqueada.
Ocorre uma pausa sem onda P visível. Essa pausa é menor do que o intervalo entre três batimentos não-pausados.
2º Grau tipo 2: !
2º Grau Mobitz II !
Arritmia sinusal: R-R irregulares, mas sempre com P.
Ocorre uma pausa sem onda P visível. Essa pausa é múltipla do intervalo entre três batimentos não pausados (geralmente o dobro).
3º Grau: !
Silêncio sinusal. Outro foco assumiu: juncional ou idioventricular.
3º Grau ou Total: !
Átrio e ventrículo não conversam mais. Intervalo P-P regular, intervalo R-R regular também, mas os dois intervalos são diferentes entre si.
BAVT: P regulares e QRS também, mas dissociados.
Outros ritmos bradicárdicos : bradicardia sinusal,
extrassístoles com pausas compensatórias, fibrilação atrial de baixa resposta ventricular.
Bloqueio sino-atrial de 3º grau: não há nenhuma onda P e quem assumiu foi a junção.
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10 ECG Pediátrico Onda P !
Avaliar igual adulto
Frequência cardíaca !
Geralmente mais alta
Ritmo cardíaco !
Mesmos critérios do adulto. Na criança é muito comum a arritmia sinusal fásica.
Intervalo PR !
Aumenta com a idade
Complexo QRS !
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Eixo ao nascimento à direita e, no sexto mês de vida, já se encontra em valores normais R alta em V1 ao nascimento que tende a diminuir
Ondas T !
Positivas em V1 ao nascimento, mas têm que negativar em até 48h! Pode voltar a positivar aos 6 anos ou permanecer negativa por toda a vida.
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Referências Alencar Neto, J.N. (2016). Eletrocardiograma: do internato à cardiologia (1a ed.). Porto de Ideias. http://www.portodeideias.com.br/eletrocar diograma.html Bayés de Luna A. (2012). Clinical Electrocardiography: A Textbook (4a ed.). Wiley-Blackwell.
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