JOÃO PAULO MAGALHÃES M7 - 118
CARDIOLOGIA ECG – Arritmias Cardíacas CONCEITO Perturbações que alteram a freqüência e/ou o ritmo dos batimentos cardíacos. RITMO NORMAL DO CORAÇÃO É o ritmo sinusal sinusal normal normal, que corresponde corresponde a uma freqüência freqüência cardíaca regular de 60-100bpm. Quando o ritmo é sinusal, a onda P é positiva em DI e DII. FATORES ARRITMOGÊNICOS ARRITMOGÊNICOS Hipóxia. Isquemia. Simpática (Estimulação). Drogas. Eletrolíticos (Distúrbios). Bradicardia. S (Estiramento). MANIFESTAÇÕES MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DAS ARRITMIAS Palpitações. Tontura. Síncope. Angina. Morte Súbita. TAQUIARRITMIAS E BRADIARRITMIAS FC acima de 100bpm ou abaixo de 60bpm, respectivamente. respectivamente. O fluxo fluxo corona coronaria riano no ocorr ocorree durant durantee as diásto diástoles les,, logo, logo, as taquiarritmias podem precipitar isquemia miocárdica. miocárdica. As manifestações clínicas das arritmias dependem muito da FC, FC, da presença ou ausência de patologia cardíaca de base e dos reflexos cardiovasculares. cardiovasculares. Supraventriculares (átrios ou nodo AV) ou Ventriculares. Ventriculares. TIPOS BÁSICOS DE ARRITMIA Arritmias Sinusais. Ritmos Ectópicos. Bloqueios de Condução. Síndromes Síndromes de Pré-Excit Pré-Excitação ação (a atividade atividade elétrica elétrica segue segue vias de condução acessórias). ARRITMIAS SINUSAIS
Arritmia Sinusal Ritmo sinusal que varia em geral com os movimentos respiratórios (FC sobe na inspiração e desce na expiração), expiração ), podendo também não ser relacionada aos movimentos respiratórios. Parada Sinusal Sabe-se Sabe-se que o marcapas marcapasso so que despolariza despolariza com uma maior freqüênc freqüência ia é o que comanda comanda o coração coração e, sob circunstâ circunstâncias ncias normais, o marcapasso mais rápido é o do nodo sinusal ou sinoatrial. Parada Parada Sinusal Sinusal ocorre quando o nodo sinusal sinusal deixa de comandar o coração. coração. Bloqueio de Saída Quase um sinônimo de parada sinusal. Assistolia Inatividade elétrica prolongada. prolongada. Batimentos de Escape Como o coração apresenta outras células marcapasso espalhadas pelo miocárdio miocárdio,, com com a para parada da sinu sinusa sal, l, este estess outr outros os marc marcap apas asso soss pode podem m entr entrar ar em ação ação,, orig origin inan ando do os batimentos de escape. escape. Marcapassos Não-Sinusais: Não-Sinusais: Atriais: 60-75bpm. Juncionais: 45-60bpm. Ventriculares: 30-45bpm. O escape juncional é o mais comum. comum. Nessa Nessa situação, situação, em geral, geral, a onda P não é visualiza visualizada. da. Ocasionalment Ocasionalmente, e, pode ser visualizada uma onda P retrógrada, que pode ocorrer antes, durante ou após o complexo QRS. A onda P normal é normal em DII e invertida em AVR. A onda P retrógrada é normal em AVR e invertida em DII. RITMOS ECTÓPICOS Ritmos anormais e sustentados que surgem em qualquer local que não seja o nodo sinusal. Originado Originadoss por automaticidade aumentada (distúrbio (distúrbio de formação) ou por reentrada (distúrbio de transmissão). Diagnóstico: Diagnóstico: 1) Ondas P normais estão presentes? Sim Origem provável no átrio. Não Origem provável no nodo AV ou nos ventrículos. 2) Os complexos QRS são estreitos? Sim Origem provável no átrio ou no nodo AV. Não Origem provável nos ventrículos. 3) Qual a relação entre as ondas P normais e os complexos QRS? 1:1 Origem provável no átrio. ≠1:1 Dissociação AV. 4) O ritmo é regular ou irregular? Deve-se analisar o intervalo RR. → →
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Taquicardia Sinusal e Bradicardia Sinusal Aumento ou redução da FC são as únicas alterações no ECG. ECG. Fisiológicas ou Patológicas. Patológicas. TS Fisiológica: Exercícios físicos vigorosos. TS Patoló Patológic gica: a: Doenç Doençaa pulmon pulmonar ar grave grave,, hipov hipovole olemia mia,, hipertiroidismo. BS Fisiológica: Atletas em repouso. BS Patológica: Início do IAM. Taquicardia Sinusal Inapropriada: Inapropriada: Reentrada Reentrada no nodo SA; causa desconhecida.
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01) ARRITMIAS SUPRAVENTRICULARES Batimentos Supraventriculares ÚNICOS Contrações Atriais e Juncionais Prematuras (CAP e CJP) ou Extra-Sístoles Atriais e Juncionais (ESA e ESJ) Fenômenos comuns que, em geral, não indicam patologia cardíaca subjacente.
Batimento atrial prematuro pode ser distinguido de um batimento sinusal normal pelo contorno da onda P (anormal) e pelo tempo do batimento (precoce). Com o batimento juncional prematuro, em geral, não há onda P normal visível (ondas P retrógradas podem ser visualizadas).
ESA
Batimentos Supraventriculares SUSTENTADOS Taquicardia Supraventricular Paroxística (TSVP) Regular. Regular. 150-250 bpm. Em geral, as ondas P normais estão ocultas no complexo QRS. Ondas P retrógradas podem ser visualizadas. Arritmia Arritmia comum comum em paciente pacientess com coração coração estrutural estruturalment mentee normal. Início e término abruptos. Massagem carotídea lentifica ou interrompe. Taquicardia por Reentrada Nodal: 2/3 dos casos. Para desenvolver essa arritmia, o nodo AV deve apresentar 2 vias vias de conduç condução ão com propri proprieda edades des eletro eletrofis fisiol iológi ógicas cas diferentes (via α, de condução lenta e período refratário curto X via β, de condução rápida e período refratário longo). Como a via β apresent apresentaa período período refratário refratário longo, o estímulo estímulo desce desce pela via α, despolari despolarizando zando normalmente normalmente os ventrículo ventrículoss pelo sistema sistema HisPurkinje (QRS estreito). Quando a via β se recupera do período refratário, o estímulo sobe por ela, despolariza os átrios de forma retróg retrógrad radaa e encont encontra ra novame novamente nte o início início da via lenta lenta (α), (α), completando um circuito de reentrada. Essa é a forma típica (slowfast). Existe Existe uma forma atípica (10% dos casos casos taquicard taquicardia ia por reentrada nodal), em que o estímulo desce pela via rápida e sobe pela lenta (fast-slow). Típica Slow-Fast. Atípica Fast-Slow.
Taquicardia por Reentrada em Via Acessória ou Taquicardia Atrioventricular Recíproca (1/3): Alguns indivíduos nascem com uma segunda via condutora entre átrios e ventrículos (a via normal é o nodo AV), um feixe de fibras denominado Feixe de Kent ou Via Acessória ou Via Anômala. Na maioria dos casos (80-90%), essa via acessória é de condução rápida e tem período refratário mais longo que o nodo AV, tendo uma condução retrógrada mais eficaz que a anterógrada, ou seja, oe stímulo desce pelo nodo AV, despolariza os ventrículos pelo sitema His-Purkinje (QRS estreito), sobe pela via acessória,a tiva os átrios e retorna ao nodo AV. (forma ortodrômica) Mais raramente, a via acessória possui uma condução anterógrada altamente eficaz, alémd e etr um período refratário mais curto que o do nodo AV, ocorrendo o inverso da forma passada, esta é a forma antidrômica. Ortodrômica Desce pelo nodo AV, ativa ventrículos pelo sistem HisPurkinje (QRS estreito). Antidrômica Desce pela via acessória, ativa ventrículos pelo miocárdio (QRS alargado).
02) ARRITMIAS VENTRICULARES
FLUTTER ATRIAL (4:1)
Fibrilação Atrial Irregular (o mais irregular de todos). Linha basal ondulante. Grosseira ou Fina. Freqüência atrial de 350-500 bpm. Nenhuma onda P verdadeira pode ser vista (há ondas de fibrilação). Arritmia sustentada mais comum. Diminuição do débito cardíaco e maior risco para formação de coágulos e trombos. Massagem carotídea pode lentificar a freqüência ventricular, que é irregularmente irregular.
FIBRILAÇÃO ATRIAL
Contrações Ventriculares Prematuras (CVP) ou Extra-Sístoles Ventriculares (ESV) Arritmias ventriculares mais comuns. Complexo QRS amplo e bizarro. Em geral, nenhuma onda P é visualizada (às vezes, ondas P retrógradas podem aparecer). Quando isoladas, são comuns em corações normais. Regras de malignidade (maior risco de desenvolver taquicardia ventricular, fibrilação ventricular ou morte): CVP freqüentes. CVP consecutivas. CVP multiformes. CVP caindo sobre onda T prévia (fenômeno R-sobre-T). CVP em contexto de IAM. Bigeminismo: 1 batimento sinusal : 1 CVP. Trigeminismo: 2 batimentos sinusais : 1 CVP.
BIGEMINISMO E TRIGEMINISMO VENTRICULARES
Taquicardia Atrial Multifocal (TAM)
TSVP POR REENTRADA EM VIA ANÔMALA
Flutter Atrial Regular, em “dente-de-serra”. Freqüência atrial de 250-350 bpm. Reentrada no AD. Bloqueio AV (2:1 é o mais comum). Menos comum que a TSVP. Massagem carotídea aumenta o bloqueio.
Irregular. 100-200 bpm; quando abaixo de 100 bpm, marcapasso atrial migratório. Disparo randômico de diferentes focos atriais. Apresenta ondas P facilmente identificáveis (para o diagnóstico, necessita-se de, pelo menos, 3 morfologias diferentes de ondas P). Muito comum em pacientes com doença pulmonar severa. Massagem carotídea sem efeito.
Taquicardia Ventricular (TV) Uma seqüência de 3 ou mais CVP consecutivas é chamada de TV. 120-200bpm. Monomórfica ou Polimórfica. Não Sustentada (dura menos de 30s e não cursa com instabilidade hemodinâmica) ou Sustentada (emergência clínica).
TVMNS TAM
Taquicardia Atrial Paroxística (TAP) Regular. 100-200 bpm. Por aumento do automatismo (período de aquecimento e de resfriamento) ou por reentrada (menos comum). Massagem carotídea sem efeito. TVM E TVP
Fibrilação Ventricular (FV) Evento pré-terminal. Grosseira ou Fina. Não há complexos QRS verdadeiros. O coração não gera débito cardíaco, por isso, ressuscitação cardiopulmonar e desfibrilação devem ser feitas imediatamente.
FIBRILAÇÃO VENTRICULAR GROSSEIRA (A) E FINA (B)
Ritmo Idioventricular Acelerado (RIVA) Ritmo benigno que às vezes é visto durante o IAM. Hiperautomatismo (isquemia-dependente) das fibras de Purkinje. 50-100 bpm. Complexos QRS alargados e aberrantes. Raramente é continuado.
RIVA
Torsades de Pointes Forma singular de TV geralmente vista em pacientes com intervalo QT prolongados (em geral, devido a uma onda T alongada). Os complexos QRS parecem girar ao redor da linha basal, mudando seus eixos e amplitudes. Congênito ou Adquirido (drogas, alterações eletrolíticas).
TORSADES DE POINTES
