André Anjos IMUNOLOGIA MONITORIA 01 – SISTEMA IMUNE INATO E ADAPTATIVO O Sistema Imune (SI) deve diferenciar: CÉLULAS ESTRANHAS
X
Potencialmente agressoras - microorganismos - células tumorais - enxertos \ transplantes
CÉLULAS PRÓPRIAS Identidade imunológica (céls. nucleadas) proteínas de superfície – MHC I TOLERÂNCIA IMUNOLÓGICA
ANTÍGENOS Moléculas com capacidade de interagir com o SI X
Perda da tolerância = DOENÇAS AUTO-IMUNES Ex.: LES, AR, Miastenia Gravis
IMUNÓGENOS Antígenos capazes de desencadear Resposta Imunológica TODA SUBSTÂNCIA IMUNOGÊNICA É ANTIGÊNICA NEM TODA SUBSTÂNCIA ANTIGÊNICA SERÁ IMUNOGÊNICA
# EPÍTOPO: Determinante antigênico - capaz de iniciar a resposta imune # HAPTENO: Fração antigênica - não é capaz de gerar, sozinho, resposta imune - depende de proteína carreadora.
O processo desencadeado com o objetivo de defesa pode provocar danos ao nosso organismo ---Sintomas e doenças IMUNOPATOLOGIA Ex.: Hepatite viral Defesa = destruição do hepatócito --- insuficiência hepática
1) SISTEMA IMUNE INATO - 1ª linha de defesa contra patógenos externos (RESPOSTA RÁPIDA). - Está presente e maduro desde o nascimento. - Barreira mucocutânea (pele \ fâneros) Lágrima \ saliva – lisozima estômago – alterações do pH Fossas nasais – turbilhonamento do ar trato urinário – jato urinário Orofaringe \ intestino – bactérias comensais Trato vaginal - ↓pH \ bactérias comensais Pele – barreira física \ bactérias comensais \ ácidos graxos - Fatores solúveis: complemento; enzimas proteolíticas. - Fagócitos: macrófagos, monócitos, neutrófilos, células dendríticas. Ligam-se INESPECIFICAMENTE a vários antígenos.
André Anjos # MACRÓFAGOS \ CÉLULAS DENDRÍTICAS APCs = Células apresentadoras de antígenos - Têm a capacidade de apresentar na sua superfície os produtos da degradação antigênica para que outras células possam reconhecê-los e serem ativadas. INTERAÇÃO ENTRE SI INATO E ADAPTATIVO 2) SISTEMA IMUNE ADAPTATIVO - Resposta imune ESPECÍFICA para um antígeno. - Resposta mais lenta e duradoura. - LINFÓCITOS T e B: são as células mais específicas. - reconhecem o antígeno na superfície das APCs - ativação e proliferação de células do sistema imunológico - estimulação para a produção de ANTICORPOS.
Barreira física Fatores solúveis Células
INATO pele e mucosas
ADAPTATIVO -
lisozima \ complemento Proteínas de fase aguda
anticorpos \ citocinas \ quimiocinas \ linfotoxinas
macrófagos \ céls. NK Polimorfonucleares \ Células dendríticas
linfócitos T e B
Discriminação do Próprio e não-próprio
SIM
SIM
Especificidade e Memória imunológica
NÃO
SIM
3) RECEPTORES DE RECONHECIMENTO PADRÃO (TLRs – Toll-like receptors) - Receptores de média especificidade pelos quais o SI inato é capaz de reconhecer muitos antígenos. - São capazes de driblar a variabilidade antigênica e reconhecer estruturas primárias comuns (PAMPs) --- lipopolissacarídeos \ peptideoglicanas \ ácido lipoteicóico \ DNA bacteriano \ glicanas. 4) INFLAMAÇÃO Conjunto de manifestações hemodinâmicas, interações celulares e atividade de fatores solúveis reacional a uma agressão ao organismo. - DOR, CALOR, RUBOR E EDEMA ↑ FLUXO SANGÜÍNEO, CALIBRE E PERMEABILIDADE VASCULAR EXSUDAÇÃO LEUCOCITÁRIA
André Anjos # OPSONINAS: moléculas que se ligam ao antígeno e atuam como ponte de ligação entre esse e as células efetoras, facilitando a fagocitose. # MEDIADORES SOLÚVEIS DA INFLAMAÇÃO A) COMPLEMENTO: grupo de proteínas séricas. SI INATO - Via Clássica: complexo AG-AC (exige a presença do SI Adaptativo) - Via Alternativa: sem AC - Via Lectina: PAMPs Funções:
- quimiotaxia - opsonização
- anafilaxia (↑ fluxo sang. e permeabilidade) - lise celular
B) CITOCINAS: moléculas envolvidas na sinalização entre as células durante a resposta imune. --- LINFOCINAS: citocinas secretadas por linfócitos. - Interferons (IFNs): - α \ β: células infectadas por vírus - γ (LT CD4): ativa células efetoras - Interleucinas: estimulam divisão \ diferenciação celular - Fatores estimuladores de colônias (CSFs): proliferação e diferenciação das células da Medula óssea e precursores dos leucócitos - Fator de necrose tumoral (TNF): apoptose \ dano tecidual inflamatório - Quimiocinas: quimiotaxia, opsonização, auxílio na diferenciação das células da linhagem hematopoiética. C) ANTICORPOS: moléculas com receptores específicos para o mesmo antígeno que Estimulou sua síntese. Cadeias leves
PORÇÃO Fab: liga-se ao ANTÍGENO e varia conforme a especificidade de cada LINFÓCITO B. Cadeias pesadas
PORÇÃO Fc: interage com células (FAGÓCITOS) através de Receptores Fc ou ativa o COMPLEMENTO.
D) MOLÉCULAS DE ADESÃO: integrinas, selectinas, caderinas, superfamília das Igs. --- PROTEÍNAS DE FASE AGUDA: aumentam rapidamente durante a ação inflamatória devido ao processo de lise tecidual. - Proteína C Reativa (PCR): DIAGNÓSTICO
André Anjos
IMUNOLOGIA ÓRGÃOS LINFÓIDES Células que participam da resposta imune
HEMOCITOBLASTO (célula troncular hematopoiética comum)
derivadas do sangue
HEMATOPOIESE
Período embrionário (saco vitelínico) (5ª sem. gestação)
Fígado fetal (8ª sem. gestação)
LEUCÓCITOS E PLAQUETAS elementos figurados do sangue Adulto: MEDULA ÓSSEA (a partir da 20ª sem. gestação)
1) ÓRGÃOS LINFÓIDES PRIMÁRIOS (CENTRAIS) - Principais sítios de linfopoiese; - Linfócitos adquirem seus receptores de superfície e a capacidade de reagir diante de um estímulo antigênico; - Linfócitos contra auto-antígenos são inativados; - Produção celular não depende do estímulo antigênico direto. MEDULA ÓSSEA --------------------------- proliferação de linfócitos T e B -- ossos longos e chatos: cristas ilíacas, esterno, tíbia, fêmur, corpos vertebrais, costelas.
FÍGADO FETAL ---------------------------- diferenciação de linfócitos B RESPOSTA IMUNE HUMORAL
TIMO -------------------------------------------- diferenciação de linfócitos T RESPOSTA IMUNE CELULAR
2) ÓRGÃOS LINFÓIDES SECUNDÁRIOS (PERIFÉRICOS) - Órgãos com escassez de linfócitos durante o período embrionário; - Ocupados por macrófagos + linfócitos produzidos nos órgãos linfóides primários Interagem entre si e com o antígeno
Expansão clonal Linfócitos específicos
- Depende de estímulo antigênico direto.
André Anjos
LINFONODOS ---------------------------- antígenos tissulares BAÇO \ MEDULA ÓSSEA ------------ antígenos sangüíneos MALT ------------------------------------- antígenos nas superfícies das mucosas. (Agregados linfocitários IgA SECRETORA relacionados à mucosa)
---- Tubo digestivo: (GALT)
Anel de Waldeyer + Placas de Peyer (intestino)
---- Pele: Linfonodos regionais (periauriculares, supraclaviculares, axilares, epitrocleares, inguinais, poplíteos).
amígdala faríngea amígdalas tubárias amígdalas palatinas amígdala lingual submandibulares,
jugulares,
---- Trato Respiratório: Anel de Waldeyer + linfonodos brônquicos (BALT)
MEDULA ÓSSEA Adulto – osso esternal, vértebras e bacia, principalmente. HEMOCITOBLASTO
ERITROCÍTICO: hemácias MEGACARIOCÍTICO: plaquetas GRANULOCÍTICO: neutrófilos, eosinófilos, basófilos MONOTÉICO: monócitos, macrófagos LINFOCÍTICO: linfócitos
- A proliferação e maturação das diferentes linhagens dependem da demanda periférica de células. ------------ O controle, na medula, é feito pelas CITOCINAS CSFs --- fatores estimulantes de colônias (produzidos pelo estroma medular, macrófagos e linfócitos T) - Além das diversas linhagens produzidas na medula óssea, também há linfócitos T maduros e plasmócitos, demonstrando uma função medular de ÓRGÃO LINFÓIDE SECUNDÁRIO (uma resposta mais demorada, porém mais duradoura). TIMO TIMÓCITOS ------ são linfócitos T em vários estágios de maturação. -- camada cortical: linfócitos T imaturos -- camada medular: linfócitos T maduros + corpúsculos de Hassal (agregados de células epiteliais em degeneração) -- células interdigitantes: provenientes da medula --- ricas em proteínas do MHC classe II (regulação das reações entre as céls. do sistema imune e a apresentação dos antígenos aos linfócitos T)
André Anjos Os Antígenos podem ser: - Timo-dependentes: produção de anticorpos depende de uma cooperação inicial entre linfócitos T e B. - Timo-independentes: capazes de induzir produção de anticorpos pelos linfócitos B diretamente. --- o timo entra em involução na puberdade --- Síndrome de DiGeorge: malformação tímica ---- imunodeficiência celular --- atrofia tímica: corticoesteróides (gestação, estresse, corticoterapia). --- hiperplasia tímica: timomas ---- doenças auto-imunes (Ex.: Miastenia Gravis). LINFONODOS São sítios onde a resposta imune celular, mediada por linfócitos T, é iniciada. AG coletados na linfa ------------------------- LINFONODOS - Zona Cortical: -- folículos linfáticos primários (Linfócitos B maduros) -- folículos linfáticos secundários (formam-se após estímulo antigênico) a) Centro germinativo: linfócitos B proliferam e diferenciam-se em Plasmócitos. b) Zona do manto: linfócitos B em repouso. - Zona Paracortical: -- linfócitos T + proteínas MHC II - Zona Medular: linfócitos T e B, plasmócitos e macrófagos. a) Cordões medulares: tecido linfóide denso b) Seios medulares: tecido linfóide frouxo BAÇO Maior sítio de resposta imune para antígenos provenientes da circulação sangüínea. - Polpa Vermelha: macrófagos + seios venosos - Polpa Branca: folículos linfáticos (tecido linfóide) - zona marginal: linfócitos B + células apresentadoras de AG (APCs) - zona próxima à arteríola folicular: linfócitos T MALT (TECIDO LINFÓIDE ASSOCIADO ÀS MUCOSAS) - Defesa ------------- BALT: associado ao trato respiratório (AG inalados ou aspirados) ------------- GALT: associado ao trato digestivo (AG ingeridos) Anel de Waldeyer
André Anjos
LINHAGEM HEMATOPOIÉTICA CÉLULA TRONCULAR DA MEDULA ÓSSEA (HEMOCITOBLASTO)
GRANULÓCITOS POLIMORFONUCLEARES
MONÓCITO
CLASSIFICAÇÃO MORFOLÓGICA DOS LEUCÓCITOS
MACRÓFAGO
PLASMÓCITO
SÉRIE MONOCÍTICA
NEUTRÓFILO BASTONADO
SÉRIE GRANULOCÍTICA
NEUTRÓFILO SEGMENTADO
LINFÓCITO B (medula óssea)
BASÓFILO
LINFÓCITO T (timo)
PROGENITOR DA SÉRIE MIELOCÍTICA
EOSINÓFILO
PROGENITOR DA SÉRIE LINFOCÍTICA
EOSINÓFILO BASÓFILO NEUTRÓFILO SÉRIE SÉRIE ERITROCÍTICA TROMBOCÍTICA AGRANULÓCITOS MONOMORFONUCLEARES MONÓCITO
LINFÓCITO
RETICULÓCITO MEGACARIÓCITO ERITRÓCITO
PLAQUETAS
André Anjos IMUNOLOGIA MONITORIA 02 – COMPLEMENTO - Filogeneticamente muito antigo. - Faz parte da IMUNIDADE INATA e da IMUNIDADE HUMORAL. - Uma das pontes entre imunidade inata e adaptativa. NOMENCLATURA - Sistema composto por cerca de 30 proteínas que circulam livremente no organismo na forma inativa. C + nº + letra a) menor - Produzido no fígado (alguns elementos nos macrófagos) b) maior já durante o desenvolvimento fetal. -- C2 a) maior b) menor - FUNÇÕES: - aumento da fagocitose; - quimiotaxia; - desgranulação de mastócitos; - lise celular (3 vias) (SI Adaptativo) 1) VIA CLÁSSICA - 1ª a ser descoberta - ativada por complexos AG-AC ou agregados de Ig ( - IgM: 1 molécula) ( - IgG: 2 moléculas) Ca+2
a) ETAPA DE RECONHECIMENTO: AG\AC ----atrai----- C1 b) ETAPA DE ATIVAÇÃO ENZIMÁTICA: C1q – C1r – C1s
C4
C2
C3
C4b2a
C5
C4b2a3b
C3-convertase c) ETAPA DE ATAQUE À MEMBRANA: C5b até C9
C5-convertase ----------- LISE CELULAR
MAC (Complexo de ataque à membrana) 2) VIA ALTERNATIVA - SI Inato - Presente em animais mais primitivos. - ativada por LPS das bactérias, células tumorais, filárias, cercárias, componentes virais e outros patógenos. - não necessita da presença de AC (mas pode ser ativada por Igs). - não utiliza os componentes C1, C4 e C2. Inicia com a ativação de__ C3 Mg+2
Fator D
Fator B
C3bBb3b
C5-convertase
Bb C5
sempre ativo na circulação
C5b – C9
Ba LISE CELULAR
André Anjos 3) VIA DAS LECTINAS - Proteínas que reconhecem terminais MANOSE ou N-acetilglicosamina dos patógenos. Ca+2 MASP-1 MASP-2 MBL C4 – C2 C3 C5-C9 proteína que se liga proteases C4b2a LISE CELULAR à manose associadas à MBL C3-convertase
REGULAÇÃO DA ATIVAÇÃO DO COMPLEMENTO # Proteínas solúveis: - Inibidor de C1 - C4Bp (proteína de ligação ao C4): impede a formação da C3-convertase - Fator I: degrada C4b e C3b - Fator H (na via alternativa): interage com C3b - Vitronectina: compete com C8 --- impede a formação do MAC. - Inibidor de anafilatoxinas: inativa C3a, C4a, C5a. # Proteínas presentes na membrana: - MCP (proteína co-fator de membrana) - DAF (fator de aceleração do caimento) - CR1 (receptor para C´ tipo I) - HRF (fator de restrição homólogo) - CD59 (protectina): impede formação do MAC. # Receptores para derivados da ação do complemento: - CR1: liga ao C3b. Colabora na fagocitose, na depuração de imunocomplexos, na aderência de bactérias, vírus e imunocomplexos opsonizados. - CR2: liga-se a produtos de degradação do C3b. Auxilia na apresentação do AG aos linfócitos T e B. - CR3: liga-se a eosinófilos, basófilos, monócitos, NK, macrófagos e neutrófilos, iC3b. - CR4: liga-se a iC3b (C3b inativado). Resistência do hospedeiro à infecção. Reconhecem os AG a serem transportados e degradados no fígado \ baço. FUNÇÕES BIOLÓGICAS DO COMPLEMENTO 1) OPSONIZAÇÃO E FAGOCITOSE 2) ANAFILAXIA (reação aguda alérgica) - desgranulação de C3b e C4b Opsonização = fagocitose facilitada C3a C4a C5a mastócitos \ basófilos anafilatoxinas (HISTAMINA) 3) QUIMIOTAXIA C3a C5a - atração \ adesão \ agregação leucocitárias
4) LISE DA MEMBRANA C5 – C9
MAC (complexo de ataque à membrana)
André Anjos EFEITOS PATOLÓGICOS CAUSADOS PELA ATIVAÇÃO - Formação e depósito de imunocomplexos: dano tissular. Ex.: vasculites, glomerulonefrites. - Efeito de anafilatoxinas: vaso e broncoconstrição, ↑permeabilidade vascular e forma agregados microvasculares. Ex.: asma brônquica, SARA, cardiopatia isquêmica. - Doenças auto-imunes. - Lise hemática no sistema ABO \ transplantes. - Dano neuronal no Alzheimer (β-amilóide). EFEITOS PATOLÓGICOS CAUSADOS PELA DEFICIÊNCIA - Geralmente genéticos. - Adquiridos: infecção aguda ou secundários a doenças reumatológicas \ auto-imunes. # Deficiência de C3 --- infecções recorrentes (especialmente bactérias G-) (gonococo, pneumococo)
André Anjos IMUNOLOGIA ANEXO 02 – VIAS DE ATIVAÇÃO DO COMPLEMENTO VIA CLÁSSICA
VIA DAS LECTINAS
Complexo AG-AC
Ligante de MANOSE da Superfície de patógenos
Ca+2
Ca+2 MASP-1 MASP-2
VIA ALTERNATIVA Superfície de patógenos
MBL
C3
C4-C2
Fator D
C1q C1r – C1s Fator B (Bb) C4 C2 C3 – CONVERTASE
C3a C3 C3b
(C4b2a3b)
C5 – CONVERTASE
(C3bBb3b)
C5b C6 – C7 – C8 – C9 MAC
Complexo de ataque à membrana
C3b e C4b ---- Opsonização e fagocitose C5a \ C4a \ C3a ---- Anafilaxia - reação aguda alérgica: HISTAMINA C5a e C3a ----- Quimiotaxia
Mg+2
André Anjos IMUNOLOGIA MONITORIA 03 – IMUNIDADE CELULAR Surgimento da IMUNIDADE 1ºs mecanismos de controle das infecções
Algumas células dos organismos primitivos se diferenciaram em estruturas identificadas com a AUTODEFESA
FUNÇÃO: - Destruição de agressores. MECANISMOS DE AÇÃO: - Contato célula-a-célula. --- eliminação direta dos AG lesivos --- indução de apoptose das células-alvo.
Desse tronco celular evoluíram as principais células que hoje são o SISTEMA DA IMUNIDADE CELULAR
# Os microorganismos também evoluíram junto com o Sistema Imune
MECANISMOS DE ESCAPE !!!!! (VÍRUS E BACTÉRIAS)
1) CÉLULAS APRESENTADORAS DE ANTÍGENOS (APCs) - População heterogênea de leucócitos com capacidade imunoestimulatória. - Encontram-se principalmente na pele e nos órgãos linfóides. - Apresentam MHC II na sua superfície (exclusivo desse grupo). # CÉLULAS DENDRÍTICAS (DC) - APC profissionais: grande mobilidade, habilidade em produzir quimiocinas e citocinas imunomoduladoras e alta densidade de MHC e outras moléculas co-estimulatórias na sua superfície. - Principais estímulos: AG microbianos e produtos virais. AG induz DC imatura
APC
mudanças funcionais (capacidade de capturar AG)
Expressão de moléculas co-estimulatórias (B7) Ativação das células TH
# MACRÓFAGOS MONÓCITO
circulação
diapedese
Epiderme: células de Langerhans Derme: histiócitos Osso: osteoclasto Fígado: células de Kupffer SNC: micróglia Pulmão: macrófago alveolar Rim: célula mesangial do glomérulo
- Funções dos macrófagos: a) APC: expressam MHC II
fixam-se nos tecidos MACRÓFAGOS
André Anjos b) FAGOCITOSE: Receptores dos macrófagos ------- FCγR (IgG) ------- CR1 (C3b C´)
OPSONIZAÇÃO ENGOLFAMENTO (PSEUDÓPODES)
FAGOLISOSSOMA
DESTRUIÇÃO
---- INTERAÇÃO MACRÓFAGOS \ TH1 IL-2 \ IFN-γ (+) M
TH1 (+)
IFN \ TNF-α
Na resposta inflamatória os macrófagos podem fundir-se, formando células multinucleadas denominadas CÉLULAS GIGANTES.
# LINFÓCITO B --- Produção de anticorpos -------- IMUNIADE ADAPTATIVA -------- IMUNIDADE HUMORAL - Linfócitos B virgens necessitam do contato com o AG para serem ativados. Ligação do AG às Igs de superfície de Linfócitos-B AG-específicos
Associado ao MHC II o AG é apresentado ao TH
Ativação do Linf. B
citocinas
CÉLULA B = APC 2) CÉLULAS INTERMEDIADORAS DA IMUNIDADE CELULAR # LINFÓCITO T – AUXILIAR (TH) ----- CD4+ - Coordenam a resposta imune --- Reconhecem o AG ---------- em combinação com MHC II --- Secretam citocinas ---------- proliferação \ diferenciação de linfócitos T ---------- Linfócitos B \ macrófagos IL-12 IFN-γ
TH1
Mediadores da Imunidade Celular - Proteção contra parasitos IC - Gênese da auto-imunidade
TH2
IL-4 IL-1
Mediadores da Imunidade Humoral - Imunidade EC - Proteção contra helmintos - Patogênese da asma \ alergia
André Anjos # LINFÓCITOS T-REGULATÓRIOS (T-reg) - Coordenam o balanço entre citocinas excitatórias e inibitórias. ---- Naturais: FOXP3 ---- Induzíveis: ----------- Subtipos de TCD4+ ----- T-reg 1 ----- TH3 ------------ Subtipos de TCD8+ ----- T-reg CD8+ - Potencial utilização para doenças auto-imunes. 3) CITÓLISE E INDUÇÃO DA APOPTOSE # LINFÓCITO T-CITOTÓXICO ------ CD8+ - Destruição do AG ligado ao MHC I - Controle sobre infecções IC ----- virais. 2 vias principais:
a) Via Fas – FasL: indução da apoptose. b) Via grânulos citoplasmáticos: Enzimas citolíticas: perfurinas e granzimas
# LINFÓCITOS NATURAL KILLER (NK) ----- CD16 \ CD56 - Fazem parte do SI Inato. - 1ª linha de defesa contra vírus e neoplasias (alteração do MHC I celular). a) Via enzimas citolíticas b) Via CD 16 ----- Receptor de Fc para IgG (CITOTOXICIDADE CELULAR DEPENDENTE DE ANTICORPO – ADCC) 4) CÉLULAS NKT - Reconhecem glicolipídeos e alguns peptídeos hidrofóbicos. - Interação APC – NKT ----- CITOCINAS ----- diferentes capacidades funcionais. 5) MASTÓCITOS - Defesa contra bactérias e resposta inicial a vírus \ fungos. - 1ª linha de defesa, junto com as células dendríticas. a) Estímulos mecanismos atração de células efetoras Inflamatórios vasodilatadores do SI e ativação do C´ b) Capacidade de Desgranulação
Liberação de: - proteases bioativas - proteoglicanas - HISTAMINA: processos alérgicos e resposta via IgE.
c) Produção de citocinas \ quimiocinas.
André Anjos IMUNOLOGIA MONITORIA 04 – IMUNIDADE HUMORAL - Defender o organismo de microorganismos presentes no meio extracelular. - Ativação do Complemento. - Opsonização dos AG para fagocitose. - Citotoxicidade dependente de anticorpos (ADCC). COMPOSIÇÃO DA IMUNIDADE HUMORAL (substâncias solúveis)
- Sistema Complemento - Proteínas de fase aguda - Linfócitos B --- Plasmócitos ---- Anticorpos (células da resposta imune humoral)
ATIVAÇÃO, PROLIFERAÇÃO E DIFERENCIAÇÃO DOS LINFÓCITOS B AG
Reconhecimento do AG (AC de membrana) BCR (receptor de cél. B) LINF. B
ATIVAÇÃO T-dependente T-independente
PROLIFERAÇÃO Expansão de um clone de linf. B específico para o AG DIFERENCIAÇÃO
PLASMÓCITOS
LINF. B MEMÓRIA
ANTICORPOS # ATIVAÇÃO T-DEPENDENTE - Presença de antígenos protéicos. - Produção de Igs em grande quantidade. Ligação do AG às Ig de superfície (BCR) de Linf. B AG-específicos CÉLULA B = APC
O AG é degradado, processado e apresentado junto ao MHC II ao LTH (CD4+)
citocinas
- IL-4 - IFN-γ
CD40L----
TH ----CD28
CD40-----
LB ----B7 ATIVAÇÃO DO LB
CITOCINAS: proteínas solúveis secretadas pelas células do Sistema Imune. - fazem a sinalização entre essas células. Não são específicas para os AG e nem se ligam a esses.
LINFÓCITO B MEMÓRIA - Diferenciação predominante da resposta T - dependente. - Quando ativados por novo contato com o AG, formam ciclos de replicação e reproduzem mais células de memória e novos plasmócitos. - Podem passar por 2 processos: Hipermutação Somática e Switching de Classes.
André Anjos -- SWITCHING DE CLASSES - Processo de troca da porção constante da cadeia pesada das Igs. - A nova Ig continua com a mesma especificidade antigênica anterior. - Ocorre a troca de IgM e IgD iniciais para IgG, IgE e IgA. CADA CLASSE DE IG TEM PROPRIEDADES ESPECÍFICAS QUE GARANTEM A EXECUÇÃO DE DIFERENTES FUNÇÕES EFETORAS -- HIPERMUTAÇÃO SOMÁTICA (MATURAÇÃO DE AFINIDADE) - Mutações puntiformes das porções variáveis das Igs. - Ocorrem ao acaso e podem aumentar ou diminuir a afinidade da Ig pelo antígeno. RESPOSTA IMUNE PRIMÁRIA - Ativação de um linfócito B não estimulado previamente pelo antígeno. - A imunoglobulina inicialmente produzida é a IgM. RESPOSTA IMUNE SECUNDÁRIA - AG estimula clones de células B de memória. - Resposta mais rápida, com quantidades maiores de anticorpos e com queda na concentração de Ig mais demorada. - A imunoglobulina predominante é a IgG. ))))) VACINAÇÃO: Resposta imune primária = imunização artificial ----- O contato natural com o AG originará diretamente uma resposta imune secundária, e o patógeno será eliminado antes de causar repercussão clínica.
# ATIVAÇÃO T – INDEPENDENTE - Resposta a antígenos não-protéicos (polissacarídeos, glicolipídeos, ácidos nucléicos). Ex.: nematelmintos e bactérias encapsuladas (pneumococo, meningococo, H. influnzae). - Não são processados ou apresentados por APCs. - Não ocorre switching de classes ou hipermutação somática. - Não forma memória significativa --- Apesar disso, vacinas elaboradas a partir desses AG têm uma imunidade de duração relativamente adequada porque esses AG apresentam resistência à degradação, permanecendo mais tempo em órgãos linfóides e estimulando continuamente os linfócitos B. # IMUNIDADE LOCAL - MALT (tecido linfóide associado às mucosas) --- trato GI (GALT) --- brônquios (BALT) --- nasofaringe --- glândulas mamárias \ órgãos geniturinários ------ Produção de altos níveis de IgA -- TGF-β e IL-5: principais citocinas que estimulam o switching de classes para IgA. - desenvolvimento de uma tolerância sistêmica (presença de bactérias comensais).
André Anjos IMUNOLOGIA ANEXO 04 – IMUNOGLOBULINAS (Igs)
IgM - estrutura pentamérica ---- alta atividade aglutinante (via clássica C´) - estágios iniciais da resposta imune primária. - 1ª Ig a ser produzida pelo feto e pelas células B virgens. - NÃO atravessa a barreira transplacentária. IgG (4 subclasses: IgG1, IgG2, IgG3, IgG4) - é a Ig mais abundante no soro (70-75%) - resposta imune secundária. - está nos espaços extravasculares --- realiza todas as funções dos AC - transplacentária ---- imunidade passiva ao feto - secretada no leite materno. - alta capacidade e opsonização - citotoxicidade das NK cells e macrófagos. IgA (2 subclasses: IgA1, IgA2) - 15% das Ig totais. - Ig das mucosas e secreções. - imunidade neonatal: pelo leite.
IgD - menos de 1% das Igs. - diferenciação dos linfócitos B na ontogenia - não se liga ao C´ ----- função desconhecida no plasma IgE - menos de 1% das Igs. - não se liga ao C´ - Desgranulação de mastócitos ----- HISTAMINA -- manifestações alérgicas (Hipersensibilidade imediata tipo I) - atrai leucócitos, AC e complemento para o local da inflamação. - citotoxicidade celular de eosinófilos (helmintos parasitos).
André Anjos IMUNOLOGIA MONITORIA 05 – ONTOGENIA É a história do desenvolvimento biológico de um indivíduo ou de seus componentes estruturais desde a sua origem até a maturidade. LINFÓCITOS ----- Populações funcionalmente diferentes e em estágios distintos de maturação
=
expressam diferentes proteínas de membrana CD (Cluster of Differentiation)
ONTOGENIA DOS LINFÓCITOS B 2 etapas: 1) Linfopoiese B: independente de AG. - ocorre nos órgãos linfóides primários (fígado fetal \ medula ósea) LINFÓCITO B MADURO (1010 a 1011 céls.\dia) - 90% de Igs na superfície - 10% de Igs são secretadas
Célula-tronco da medula óssea Os LB que não entram em contato com o AG duram apenas alguns dias
2) Imunopoiese: dependente de AG. - ocorre nos órgãos linfóides secundários. AG
LINFÓCITO B co-estimulação
LB ATIVADO
EXPANSÃO CLONAL (intensa atividade mitótica) DIFERENCIAÇÃO
CÉLS. B MEMÓRIA - vida longa (anos) - circulam entre sangue \ linfa \ órgãos linfóides - resposta imune secundária
PLASMÓCITOS - secreção de Igs -10% de Igs na superfície -90% de Igs secretadas
MATURAÇÃO E MARCADORES CELULARES LINFOPOIESE B Intensa atividade Mitótica (Principal estímulo – IL-7)
cél. Pró-B jovem CD 34 (comum a todas as Stem cells)
LB MADURO - CD40, CD80, CD86 IgM + IgD (interação LT-LB) (mesma especificidade) - receptor para C´ - receptor para Ig - receptor para citocinas
cél. Pró-B intermediária
cél. Pró-B tardia (desaparece o CD34)
cél. Pré-B grande cél. Pré-B pequena (inicia a emissão de sinais que permite a seleção positiva)
LB IMATURO 1ª cél. a expressar Ig de superfície # IgM: 1ª Ig humana - há um novo processo de Seleção Positiva
André Anjos MOLÉCULAS ACESSÓRIAS Igα e Igβ - São proteínas transmembrana ligadas por pontes dissulfeto. Função: --- transporte de moléculas de Ig para a superfície. --- acionam uma cascata enzimática quando um AG liga-se à Ig de superfície, ↑[Ca+2] citoplasmático, acionando mecanismos de transcrição gênica. ORGANIZAÇÃO DOS GENES DAS Igs - Cadeias Leves (2) (L)
κ: cromossomo 2 λ: cromossomo 22
- Cadeia Pesada (α, σ, ε, γ, μ): cromossomo 14 (H) IgA IgD IgE IgG IgM
Genes de múltiplos seguimentos - Regiões variáveis (V) (V, J, D) - Regiões constantes (C)
)))) Todas as células têm genes para Ig, mas apenas os linfócitos B produzem-nas. REARRANJO DOS GENES DAS Ig tornando os seguimentos gênicos funcionais (Recombinação V D J ) --- processo coordenado por enzimas: V(D)J recombinase
ONTOGENIA DOS LINFÓCITOS T Ocorre predominantemente no TIMO e passa por 4 processos que vão ocorrendo simultaneamente: migração, proliferação, diferenciação e seleção. 3 etapas: 1) Pré-tímico: CÉLS.-TRONCO (fígado fetal \ medula óssea)
PRÓ-TIMÓCITO (duplo-negativo: CD4-CD8-) CD34 (stem cells) CD7 (marca linhagem T)
2) Intratímico: TIMÓCITOS (células T) intensa atividade mitótica: IL-7 +
LINFÓCITO T MADURO CD3: acompanha o TCR transmitindo o sinal da ligação do AG Hormônios tímicos (duplo-positivo: CD4+CD8+) --- Região córtico-medular do timo e medula tímica - passa pelos processos SELEÇÃO POSITIVA \ SELEÇÃO NEGATIVA e tornase Simples Positivo (CD4+ ou CD8+) 3) Pós-tímico: - modificações no linfócito T após sua saída do timo.
André Anjos
SELEÇÃO POSITIVA Timócito tem sua sobrevivência permitida quando o seu TCR é capaz de ligar-se com baixa avidez a um AG próprio associado ao MHC próprio.
SELEÇÃO NEGATIVA Eliminação de células T com TCRs capazes de ligarem-se com alta avidez a complexos MHC próprio com AG (risco de reações auto-imunes).
95% das células T que chegam ao timo sofrem apoptose. --- quando não se liga --- quando se liga com alta avidez LINFÓCITOS T SÃO RESTRITOS AO MHC E AUTO-TOLERANTES
Durante a Seleção Positiva, o timócito define seu fenótipo com a classe de MHC a qual consegue ligar-se: TCR LIGA-SE AO MHC I = CD8+ (T CITOTÓXICO)
(3% dos linfócitos)
TCR LIGA-SE AO MHC II = CD4+ (T HELPER)
(12% dos linfócitos)
André Anjos
IMUNOLOGIA MONITORIA 06 -TOLERANCIA IMUNOLOGICA (TI) É a ausência de resposta do sistema imune à estimulação antigênica. Sistema Imunológico → desenvolver mecanismos capazes de destruir potenciais microrganismos invasores em prol da defesa do hospedeiro. - AUTO-AG: AUTO-TOLERANCIA (chave para prevenção de auto-imunidade) - AG EXTERNO: TOLERANCIA ADQUIRIDA (chave nos transplantes) Desde o surgimento dos elementos mais primitivos do sistema imune, a capacidade de diferenciar os antígenos próprios dos estranhos ao organismo se fez essencial, processo que se tornou cada vez mais específico com o desenvolvimento da imunidade adaptativa. A tolerância imunológica esta presente no: - SI Inato: reconhece padrões moleculares dos antígenos - SI Adaptativo: processos de eliminação ou neutralização de linfócitos com potencial de auto-reatividade, preservando uma resposta eficaz contra os antígenos externos = TI . # Tolerância central: ocorre durante o processo de maturação dos linfócitos (linfócitos imaturos), nos órgãos linfóides primários (medula óssea, timo, fígado fetal). - não consegue eliminar ou induzir tolerância em todos os linfócitos (os órgãos primários não possuem todos os auto-antigenos para reconhecimento dos linfócitos). # Tolerância periférica: ocorre nos linfócitos maduros; nos órgãos linfóides secundários (linfonodos, baço, MALT). - é um refinamento da tolerância aos auto-ag. 1) TOLERANCIA CENTRAL DE CELULAS T
Seleção Negativa: eliminação de células T capazes de ligar-se com alta avidez a complexos MHC + AG próprio. - Permite a sobrevivência de apenas 3-5% dos linfócitos que estão se formando no timo. - Quando se liga com alta avidez = Deleção clonal (indução da apoptose). (é o principal mecanismo de seleção negativa) - Quando se liga com muito baixa avidez ou não se liga = Negligência (linfócito incapaz de gerar resposta imune). - Quando se liga com baixa a moderada afinidade = Seleção Positiva (timócito tem sua sobrevivência permitida e segue para as próximas etapas de maturação). - Algumas vezes, timócitos que deveriam sofrer seleção negativa retornam a fases anteriores de maturação e fazem edição do receptor na tentativa de alcançar a seleção positiva. 2) TOLERANCIA PERIFERICA DE CELULAS T
Supressão: linfócitos T que escaparam da tolerância central recebem estímulos para se tornarem células T regulatorias (linfócitos reguladores). 2 mecanismos de ação: -- contato direto com células imunitarias -- secreção de citocinas inibitórias (IL-10 e TGF-beta).
André Anjos 3 tipos celulares reconhecidos: -- célula T regulatoria: CD4+CD25+ -- linfócitos epiteliais intestinais: CD8αα+ -- célula T Natural Killer (NKT)
*Corpúsculos de Hassal (timo): - estariam envolvidas na ativação de sinalizadores para geração de células T regulatorias.
Anergia: células T insuficientemente co-estimuladas são levadas a irresponsividade. Ignorância: células T ignoram seus antígenos-alvo. Pode haver níveis baixos de expressão antigênica, presença de separação física (barreira hemato-encefalica), ausência de co-estimulaçao. Anergia e Ignorância são processos temporários em que NÃO há apoptose. SITIOS IMUNOPRIVILEGIADOS (santuários imunológicos): são locais do organismo protegidos de resposta imunológica (já que seria potencialmente lesiva). - olhos (córnea, câmara anterior, cavidade vítrea e espaço subretiniano); - cérebro (ventrículos e corpo estriado); - útero gravídico e placenta ; - testículos; - córtex adrenal; - folículos pilosos; - certos tumores (favorecem o seu desenvolvimento). Mecanismo: inibição de efetores do sistema imune inato e adaptativo através de diversos mecanismos geradores de tolerância: - falta de drenagem linfática na câmara anterior do olho, cavidade vítrea e espaço subretinal; - ausência de expressão de MHC-II e baixa expressão de MHC-I de superfície, apresentando de forma ineficaz os antígenos intra-citoplasmáticos; - presença da barreira anatômica sangue-olhos (similar à hemato-encefálica); - presença de fatores imuno-modulatórios solúveis e de superfície celular, inibindo a ativação de células efetoras do sistema imune em qualquer fase de sua ativação; - menor imunogenicidade dos antígenos localizados na câmara anterior do olho, mediada por células e moléculas incapazes de amplificar a resposta imune (células TCD8+ e anticorpos não fixadores de complemento). 3) TOLERANCIA CENTRAL DE CELULAS B Deleção clonal: linfócitos B com afinidade a auto-ag sofrem APOPTOSE. Ignorância: linfócito B ignora o seu antígeno-alvo (antígeno em baixa concentração ou sem sinal co-estimulatorio). Edição de receptores: capacidade de rearranjo do receptor de célula B com alta afinidade para auto-ag na tentativa de ter sua sobrevivência garantida. (A edição de receptores ocorre em maior intensidade nos linfócitos B do que nos linfócitos T). 4) TOLERANCIA PERIFERICA DE CELULAS B Hipótese do duplo sinal: - Ativação t - dependente da célula B (antígeno protéico): necessita da interação com o linfócito Th para se diferenciar em plasmócito. ↓ depende de dois sinais estimulatórios: - um proveniente do próprio antígeno - outro derivado da ação co-estimulatória das células T ---- Num linfócito B autorreagente não acontece essa interação.
André Anjos - Ativação t – independente (antígeno não protéico): células B podem ser ativadas por antígenos multivalentes capazes de prover, por reação cruzada, os dois sinais estimulatórios sem a presença das células T. ----- Frações dos antígenos próprios são capazes de estimular receptores inibitórios das células B, impedindo o desencadeamento de resposta imune a esses determinados antígenos. TOLERANCIA A ANTIGENOS INTESTINAIS - Tecido Linfóide Associado ao Intestino (GALT): consiste em um sistema de linfócitos espalhados através da lâmina própria e epitélio da mucosa intestinal, além de coleções de grandes folículos de células B entremeados por áreas de células T, compondo as placas de Peyer e os linfonodos mesentéricos. - Discriminação
PATOGENOS
X
PRODUTOS DIETETICOS / BACTERIAS COMENSAIS Hipersensibilidade: distúrbios inflamatórios (Doença Celíaca e Doença de Crohn)
Mecanismo 1 - partículas alimentares e bactérias comensais: captadas por ENTEROCITOS e apresentadas junto ao seu MHC II ---- enterocito não produz moléculas co-estimulatórias = Tolerância. - patógenos: captados por CELULAS M (células intestinais especializadas) ---- passam para células dendriticas (Placas de Peyer e linfonodos mesentericos) --- moléculas co-estimulatórias --células efetoras. Mecanismo 2 CELULA DENDRITICA: - na presença de auto-ag e comensais: secreção de IL-10 e TGF-β ---- produção de células T regulatorias = homeostase. - na presença de patógenos: secreção de IL-12 e IFN-γ ---- produção de Th1 = inflamação. TOLERANCIA DO FETO PELO SISTEMA IMUNE MATERNO - o feto possui antígenos alogênicos (provenientes do genoma paterno). - implantação do embrião no útero materno --- liberação de CRH (hormônio liberador de corticotrofina) --- induz a expressão de ligante Fas pelas células trofoblásticas --- apoptose de linfócitos maternos e inibição de células NK na interface materno-fetal. - acredita-se que a expansão da população de células T regulatórias também esteja envolvida no processo de tolerância fetal, o que poderia explicar a taxa de remissão de algumas doenças autoimunes e o aumento de tolerância a alguns enxertos do pai durante a gestação.
André Anjos
MONITORIA – REAÇÕES DE HIPERSENSIBILIDADE As reações de hipersensibilidade (RH) constituem-se em respostas imunes que se apresentam exageradas ou inapropriadas, causando muitas vezes inflamação ou lesão tecidual. RH I, II e III --- são mediadas por AC RH IV --- relacionada à ativação de células T e macrófagos RH TIPO I (ANAFILAXIA) Os requisitos básicos para que ocorra uma reação de hipersensibilidade tipo I são: a) a exposição prévia a um alergeno capaz de gerar produção suficiente de IgE em resposta ao estímulo em indivíduo geneticamente suscetível; b) a presença do mastócito; c) a sensibilização; d) a reexposição ao mesmo antígeno; e) a ligação cruzada com conseqüente liberação de mediadores químicos. --- fatores não genéticos também desempenham um papel importante na gênese da alergia, tais como a sensibilização prévia (uma pessoa só pode ser alérgica a uma substância com a qual já teve contato), a quantidade da exposição, a via de administração, a reatividade do órgão alvo, o estado nutricional do indivíduo, a presença de infecções concomitantes agudas ou crônicas, a temperatura ambiente ou o estado emocional do indivíduo. ALERGENOS: A maioria dos alérgenos são proteínas (resposta T-dependente fundamentais para a produção da IgE). Além de serem proteínas, os alérgenos são enzimaticamente ativos, são apresentados em baixas doses, possuem baixo peso molecular; alta solubilidade e estabilidade, qualidades necessárias para que possam se difundir pela mucosa e não alterar sua composição quando forem dissecadas.
ATOPIA: situação na qual existe uma propensão hereditária em responder imunologicamente a vários antígenos comuns da natureza através da produção contínua de anticorpos da classe IgE (ao invés da resposta IgG comum). Até 40% das pessoas na população ocidental mostram tendência exagerada a produzir respostas IgE a uma ampla variedade de alergenos ambientais mais comuns. Os indivíduos atópicos tem níveis mais elevados de IgE na circulação e níveis mais elevados de eosinófilos que pessoas normais. LINFÓCITOS T: na RH I predominam os TH2 (produzem IL-4 e aumentam a produção de anticorpos tipo IgE). --- antígenos protéicos apresentados em baixas doses desviam a diferenciação dos linfócitos para TH2 (e consequente produção de IgE). Ex.: alergenos!!! --- uma das características mais importantes da IgE é a sua capacidade de se ligar aos mastócitos e basófilos com alta afinidade através da sua porção Fc. RH TIPO I: A produção de IgE pelos linfócitos B depende da apresentação do antígeno pelas APCs e da cooperação entre as células B e os linfócitos Th2. → As IgEs produzidas sensibilizam primeiro os mastócitos locais e depois o excedente entra na circulação sensibilizando basófilos circulantes e mastócitos teciduais em todo o organismo.
André Anjos Mastócitos e Basófilos: possuem em seu citoplasma grânulos que contêm substâncias químicas como heparina e histamina. ESSAS SUBSTÂNCIAS DESENCADEIAM VÁRIAS ALTERAÇÕES CARACTERÍSTICAS DA REAÇÃO DE HIPERSENSIBILIDADE TIPO I. APÓS A LIGAÇÃO CRUZADA POR IMUNOGLOBULINAS DA CLASSE IGE, ESSES GRÂNULOS SÃO LIBERADOS = DESGRANULAÇAO. A desgranulação dos mastócitos pode ocorrer devido a vários estímulos: - lectinas (presentes em grande quantidade no morango) - componentes do complemento c5a, C4a e c3a (anafilatoxinas) Alguns estímulos são IgE independentes: - algumas drogas (codeína, morfina e hormônio adrenocorticotrófico sintético) - melitina (presente no veneno da abelha) - estímulos físicos e químicos (calor, frio e luz solar) Essas reações não desencadeadas por IgE são denominados de anafilactóides. PRINCIPAIS DOENÇAS RELACIONADAS À RH I: - asma - rinite alérgica - eczema atópico (reação cutânea) RH TIPO II (REAÇÃO CITOLÍTICA) Consiste na formação de anticorpos das classes IgG e IgM que reagem contra antígenos presentes na membrana das células ou fixos em tecidos (GERALMENTE AUTO-ANTÍGENOS), ativando mecanismos de injúria efetuados pela ativação do complemento e fagocitose. - Citotoxicidade não fagocítica: também chamada de ADCC (citotoxicidade dependente de AC) - Depende da ligação dos anticorpos com a fração Fc dos receptores das células NK ou dos fagócitos, provocando ataque da célula com o antígeno na superfície por um mecanismo diferente da fagocitose. CÉLULA NK = O receptor da célula NK interage com a porção Fc do anticorpo. Destrói a célula alvo não por fagocitose, mas sim por um mecanismo semelhante ao usado pelo linfócito CD8, ou seja, através de grânulos de perfurina que se aderem à membrana da célula alvo. Ocorre a formação de poros e conseqüente desequilíbrio hidroeletrolítico. FAGÓCITOS = Nos casos em que a célula é muito grande para ser fagocitada, o fagócito também atua por esse mecanismo, liberando enzimas lisossômicas para o meio, danificando não só a célula alvo como também as células vizinhas. DOENÇAS CAUSADAS POR AUTO-AC - ANEMIA HEMOLÍTICA AUTO-IMUNE Formação de auto-anticorpos contra antígenos próprios dos eritrócitos. Os anticorpos podem ser: IgG (denominados quentes por agir somente em temperatura superior a 37°C, reagem mais com antígenos Rh e provocam destruição dos eritrócitos por macrófagos do baço) ou IgM (chamados de frios pois só agem abaixo dos 37ºC, reagem com precursores dos antígenos ABO e provocam destruição por ativação do complemento).
André Anjos O principal teste diagnóstico é o Teste de Coombs: direto = pesquisa a presença de anticorpos ligados aos eritrócitos - positivo em 95% das vezes indireto = pesquisa a presença de anticorpos livres no plasma. - baixa sensibilidade visto que os AC estão presentes nos receptores dos eritrócitos. - PÊNFIGO VULGAR: (Doença bolhosa auto-imune em que há formação de autoanticorpos IgG contra os desmossomas da junção intercelular da epiderme. Geralmente inicia com comprometimento de mucosa oral que persiste por vários meses antes de afetar a pele. Há formação de bolhas que podem sofrer erosão). - SÍNDROME DE GOODPASTURE (presença de auto-anticorpos contra o colágeno tipo IV presente tanto na membrana basal glomerular quanto na membrana basal dos alvéolos. Promove acometimento renal (glomerulonefrite grave) e pulmonar (hemorragias). A maioria dos casos inicia com sintomas respiratórios como hemoptise). - MIASTENIA GRAVIS (formação de anticorpos da classe IgG contra receptores de acetilcolina (Ach) presentes na junção neuromuscular da placa motora. O paciente se apresenta com fraqueza muscular progressiva). - PÚRPURA TROMBOCITOPÊNICA AUTO-IMUNE (formação de auto-anticorpos IgG contra antígenos próprios das plaquetas. A destruição das plaquetas promove hemorragias e hematomas. Pode haver esplenomegalia devido à atividade aumentada do baço). - NEUTROCITOPENIA AUTO-IMUNE (formação de anticorpos altamente específicos contra antígenos presentes na superfície de neutrófilos). - DOENÇA DE GRAVES (Doença na glândula tireóide causada por auto-anticorpos contra o receptor TSH presente na superfície das células epiteliais. É caracterizada por hipertireoidismo). DOENÇAS CAUSADAS POR ALOANTICORPOS - REAÇÕES TRANSFUSIONAIS Durante uma transfusão entre grupos incompatíveis, o receptor produz anticorpos contra os antígenos presentes na membrana dos eritrócitos do sangue recebido do doador, causando destruição dessas células. É importante lembrar que a maioria dos indivíduos já possui anticorpos contra antígenos do grupo ABO diferentes dos seus devido à epítopos idênticos aos do grupo ABO presentes em certos microorganismos. A incompatibilidade promove aglutinação, ativação do complemento (ocasiona fagocitose de hemácias opsonizadas por suas frações ou por anticorpo) e reação hemolítica das hemácias transfundidas (hemólise intravascular). Promove, também, a destruição da célula alvo através dos fagócitos presentes no fígado e baço (hemólise extra-vascular). REAÇÃO HEMOLÍTICA MAIOR = destruição súbita e maciça do sangue transfundido por ativação do sistema complemento, podendo levar a morte.
André Anjos REAÇÃO HEMOLÍTICA MENOR = destruição ocorre com velocidade menor, provocando anemia e icterícia. REAÇÃO HEMOLÍTICA TARDIA = ocorre quando não há anticorpos presentes no soro do receptor contra antígenos dos eritrócitos do doador (indivíduo nunca foi sensibilizado seja por transfusão prévia ou por contato com epítopo de microorganismo semelhante). A produção, portanto, dos anticorpos acaba ocorrendo 5-10 dias após a transfusão, promovendo a destruição dos eritrócitos pelo complemento sem maiores conseqüências para o paciente desde que seja retransfundido com sangue compatível. - DOENÇA HEMOLÍTICA DO RECÉM-NASCIDO (DHRN) (ERITROBLASTOSE FETAL) *Mãe: Rh – (previamente sensibilizada com sangue Rh+ --- parto prévio ou transfusão) *Filho: Rh +
O recém-nascido com eritroblastose fetal se apresenta com anemia, icterícia progressiva e hepatoesplenomegalia, além de reticulocitose no hemograma. Profilaxia: deve ser realizada em mães Rh- ainda não sensibilizadas que estejam grávidas de feto Rh+. Consiste em administrar anticorpos anti-Rh próximo ao parto ou até 72 horas depois para que os eritrócitos do feto, ao entrar em contato com o sangue da mãe, sofram bloqueio antigênico, não permitindo a formação de anticorpos maternos. - DOENÇAS INDUZIDAS POR DROGAS: algumas drogas são capazes de provocar reação de hipersensibilidae contra as células sangüíneas, principalmente eritrócitos e plaquetas. Com isso provocam anemia hemolítica e trombocitopenia. SULFONAMIDA, FENOTIAZINAS; PENICILINA, CEFALOTINA; METILDOPA, LEVODOPA. RH TIPO III (DEPOSIÇÃO DE IMUNOCOMPLEXOS AG-AC) A patogênese da reação de hipersensibilidade mediada por imunocomplexos pode ser dividida em três fases: 1) FORMAÇÃO DO COMPLEXO ANTÍGENO-ANTICORPO (imunocomplexo): é iniciada pela introdução do antígeno no organismo. Após aproximadamente uma semana há a formação do complexo AG-AC. 2) DEPOSIÇÃO DE IMUNOCOMPLEXOS NOS TECIDOS: mecanismos pouco compreendidos. Os complexos grandes são praticamente inofensivos. Os complexos mais patogênicos são os de tamanhos pequenos e intermediários, pois são formados em pequeno excesso de antígenos e não conseguem fixar adequadamente o complemento. - TAMANHO E CONSTITUIÇÃO DO IMUNOCOMPLEXO:
- ESTADO FUNCIONAL DO SISTEMA FAGOCITÁRIO MONONUCLEAR (SFM): O SFM é localizado particularmente no fígado e no baço, tem a função de filtrar e retirar de circulação os imunocomplexos circulantes. Assim, qualquer interferência nesse processo, seja por sobrecarga ou por disfunção intrínseca elevam o tempo de permanência desses complexos antígeno-anticorpo na circulação e a chance de deposição nos tecidos.
Os imunocomplexos podem ser formados com IgM, IgG e IgA, sendo a classe da imunoglobulina um fator determinante na eliminação circulatória. Os - CLASSE DA IMUNOGLOBULINA:
André Anjos imunocomplexos formados com IgA não ativam o complemento pela via clássica e apresentam uma maior predisposição ao depósito tecidual. Os glomérulos estão entre os tecidos-alvo mais estudados. Outros sítios propensos ao depósito dos complexos: articulações, pele, coração, zonas de turbulência onde há alta pressão sanguínea (bifurcação de artérias), superfícies serosas e pequenos vasos sanguíneos. SÍTIOS DE DEPOSIÇÃO:
3) REAÇÃO INFLAMATÓRIA CAUSADA POR IMUNOCOMPLEXOS: Uma
vez depositados nos tecidos, os imunocomplexos desencadeiam uma resposta inflamatória aguda. O evento principal desta reação é a ativação da cascata do sistema complemento (há decréscimo de seus níveis séricos durante a fase ativa da hipersensibilidade tipo III). A lesão conseqüente à ação destes mediadores é denominada vasculite, se ocorrer em vasos sanguíneos; glomerulonefrite, caso ocorra nos glomérulos renais; artrite, se ocorrer nas articulações, e assim sucessivamente. - DOENÇA DO SORO (descrita inicialmente em pacientes submetidos à soroterapia - soro heterólogo geralmente eqüino). A Doença do Soro é uma patologia autolimitada aguda causada por uma reação inflamatória a imunocomplexos formados por antígenos exógenos (como os antígenos eqüinos), constituindo-se no protótipo das doenças sistêmicas causadas por imunocomplexos. Quadro clínico: febre, artralgias, mialgias, vasculite e glomerulonefrite aguda. Ocorre inflamação do sítio de injeção do soro e pode haver angioedema. Ocasionalmente, há cefaléia, náuseas, vômitos e comprometimento neurológico (mononeurite). - REAÇÃO DE ARTHUS A reação de Arthus refere-se a um modelo experimental em que uma lesão localizada é induzida por imunocomplexos. Esta reação caracterizada por inflação cutânea localizada se dava em resposta à deposição de imunocomplexos em vasos sanguíneos da derme com conseqüente vasculite aguda e necrose tecidual. As manifestações clínicas da reação de Arthus são os sinais típicos de inflamação: edema intenso, eritema, calor e dor à palpação, somados à necrose e hemorragia, surgindo em poucas horas, com pico entre 4 e 10 horas após a inoculação do antígeno e localizando-se no seu sítio de injeção na pele. Diferenças entre Reação Anafilática (RH I) e Reação de Arthus (RH III) REAÇÃO ANAFILÁTICA Reação imediata e fugaz. Apresenta anticorpo fixo a células e a reação pode ocorrer na ausência de anticorpos circulantes. Não necessita de anticorpos precipitantes. Não requer complemento. As alterações vasculares são causadas por mediadores solúveis, não havendo formação e precipitação de imunocomplexos na parede dos vasos acometidos. O fenômeno principal é o aumento da permeabilidade capilar, com intensidade moderada. Necessita de sensibilização prévia.
REAÇÃO DE ARTHUS Reação lenta, requer horas (4 -10 h) para alcançar seu máximo e dias para desaparecer. Não necessita de anticorpos fixados em tecidos e a reação não se processa na ausência de anticorpos circulantes. Necessita de anticorpos precipitantes. Requer complemento. As alterações vasculares são desencadeadas pela formação e precipitação de imunocomplexos na parede dos vasos comprometidos. Apresenta edema intenso, hemorragia, infiltrado celular, principalmente neutrófilos e, nos casos mais graves, isquemia com necrose e perda de tecido na área afetada. Necessita de imunização, mas não sensibilização prévia.
André Anjos - DOENÇAS AUTO-IMUNES (ocorre a produção contínua de auto-anticorpos contra antígenos próprios do organismo, gerando uma prolongada formação de imunocomplexos). - GLOMERULONEFRITE PÓS-INFECCIOSA AGUDA É uma complicação causada, com maior freqüência, por determinadas cepas de estreptococo beta-hemolítico do grupo A denominadas nefritogênicas por causarem uma síndrome nefrítica. É freqüentemente observada após faringite estreptocócica, embora possa ser conseqüente a infecções em outros sítios, como a pele (impetigo). A glomerulonefrite pós-infecciosa é uma doença mediada por imunocomplexos e caracteriza-se por uma reação inflamatória do parênquima renal desencadeada pela deposição de complexos imunes formados com antígenos do microorganismo (geralmente estreptocócico). O quadro clínico da glomerulonefrite pós-infecciosa caracteriza-se por mal-estar, febre, náuseas, oligúria, hematúria, edema peri-orbitário e hipertensão leve à moderada. O exame qualitativo de urina revela proteinúria e presença de cilindros hemáticos e leucocitários. Há aumento dos títulos séricos de anticorpos específicos para antígenos estreptocócicos. A depressão do C3 sérico durante a síndrome aguda, retornando ao normal com uma a duas semanas, é típica. - PNEUMONITE POR HIPERSENSIBILIDADE (alveolite alérgica extrínseca) Compreende um grupo de distúrbios pulmonares que se desenvolvem devido a uma deposição localizada de complexos imunes. A hipersensibilidade é uma conseqüência, na maioria das vezes, da inalação de poeiras orgânicas contendo antígenos formados por esporos de bactérias termofílicas, fungos verdadeiros, proteínas animais ou produtos bacterianos. Os pacientes acometidos apresentam tosse e dispnéia intensa algumas horas após a inalação do antígeno. É importante ressaltar que a resposta imunológica aos antígenos extrínsecos envolve tanto reações de imunocomplexos como reações de hipersensibilidade do tipo IV. - DOENÇA DE BERGER A doença de Berger ou nefropatia por IgA é uma glomerulonefrite causada pelo acúmulo de imunocomplexos compostos predominantemente de IgA. As manifestações clínicas são variáveis e incluem hematúria microscópica assintomática, hematúria macroscópica intermitente, síndrome nefrótica e insuficiência renal. RH TIPO IV (REAÇÃO TARDIA - RHT) Caracteriza-se pela utilização da imunidade celular (linfócitos T) como via efetora. Representa uma imunidade protetora contra patógenos intracelulares, entretanto, se exagerada pode gerar efeitos deletérios, atacando células do próprio organismo. A reação de hipersensibilidade tardia é dividida em 3 fases: sensibilização, fase efetora (ou inflamatória) e resolução. Para que ocorra o desfecho clínico é necessária uma sensibilização prévia dos linfócitos TH. O passo central para o desenvolvimento da hipersensibilidade tipo IV é a apresentação antigênica na qual os LTH0 se transformam em TH1. O IFN-γ é o mediador da RHT, aumentando a ativação fagocítica dos macrófagos e a expressão de MHC II, secretando ainda TNF, IL-1 e IL-12. O TNF aumenta a secreção de prostaciclina (vasodilatador), IL-8 e selectina (moléculas de adesão de linfócitos e monócitos). A IL-12 é produzida pelos macrófagos e células dendríticas durante a apresentação antigênica, induzindo a diferenciação de LTH0 em LTH1, além de induzir a secreção de IFN-γ pelos LT e células NK. Existem 3 tipos básicos de reações de hipersensibilidade tardia:
André Anjos 1) Dermatite de Contato (48-72h) A dermatite de contato é uma reação geralmente eczematosa e pruriginosa que pode ocorrer em qualquer região do corpo, embora seja mais freqüente em mãos, pés e face. A exposição ocupacional destaca-se no uso de detergentes e sabões-em-pó, manejo de comidas cruas (especialmente frutos-do-mar), látex e couro. SENSIBILIZAÇÃO: A reação de hipersensibilidade tardia tipo dermatite de contato inicia quando haptenos penetram na pele e ligam-se a proteínas plasmáticas, presentes nos capilares da derme, que atuam como carreadores. Ocorre a seguir a internalização do complexo hapteno-proteína pelas células dendríticas (APC). Estas migram para os linfonodos regionais e ali apresentam o complexo hapteno-proteína para o linfócito T CD4+, formando linfócitos T CD4+ de memória. FASE EFETORA: recrutamento de células inflamatórias para o local de aplicação do hapteno na pele. Ocorre quando o indivíduo previamente sensibilizado entra novamente em contato com o antígeno. Forma-se novamente o complexo hapteno-proteína o qual é internalizado pelas células dendríticas e apresentado aos LTH de memória. Estes liberam IFN- γ e componentes inflamatórios. 2) RHT tipo Tuberculínica (48-72h) O exemplo clássico de RHT tuberculínica é o teste de Mantoux ou PPD. A tuberculose é uma das principais causas de morte por infecção no mundo, e o número de pacientes com a doença ativa aumentou significativamente nos últimos anos devido à concomitância da infecção HIV-tuberculose e o desenvolvimento de microorganismos resistentes a múltiplas drogas. A doença é causada pelo Mycobacterium tuberculosis e a estimativa é de que 2043% da população mundial seja portadora assintomática. A vacina BCG (extrato do Mycobacterium bovis) protege contra as formas graves da doença, mas não previne a primoinfecção. O teste de Mantoux é o método de escolha para o rastreamento, porém não faz distinção entre doença ativa e passada. Consiste num teste cutâneo com 0,1mL de derivado protéico purificado (PPD) contendo 5 unidades de tuberculina injetadas intradermicamente na face anterior do antebraço. A medida transversa da induração (indica sensibilização previa de LT de memória) na pele deve ser mensurada após 48-72h por um técnico experiente. Em geral leva de 2-10 semanas após a infecção para que haja a conversão cutânea do teste. Falso-positivos no Mantoux ocorrem em indivíduos previamente vacinados e naqueles com infecção por outras micobactérias. Falso-negativos resultam de má técnica, infecções concomitantes, desnutrição, idade avançada, desordens imunológicas, vacinas feitas com vírus, neoplasias de tecido linfóide, terapia com corticosteróides, estresse agudo, insuficiência renal crônica, infecção pelo HIV e tuberculose fulminante. Na RHT tuberculínica os macrófagos são a principal APC, embora também se encontrem células dendríticas. Os primeiros têm papel central, pois são as células efetoras responsáveis pela morte das bactérias intracelulares, mas também o habitat onde reside o bacilo resistente. A lesão tuberculínica dura geralmente 5-7dias, mas se houver persistência da micobactéria pode-se desenvolver uma reação granulomatosa. Há diversos mecanismos imunológicos para a persistência bacilífera: - atenuação do processamento antigênico; - impedimento da maturação do fagossomo; - seqüestro intracelular de dímeros do MHC II; - transformação dos radicais livres de O2 em metabólitos menos tóxicos; - impedimento da fusão dos macrófagos contendo o micobacterium com os lisossomos.
André Anjos 3) RHT tipo Granulomatosa (21-28 dias) A RHT granulomatosa ocorre devido à persistência de microorganismos ou partículas não destruídas no interior dos macrófagos após uma reação tipo tuberculínica. Como resultado, o infiltrado perivascular linfocítico é substituído por macrófagos, os quais sofrem transformação morfológica e formam os granulomas imunológicos (formados por células epitelióides características as quais podem fundir-se e formar células gigantes multinucleadas - células de Langhans – associadas a linfócitos) ou de corpo estranho (podem ser desencadeados por materiais como a sílica, o talco - associado a abuso de drogas endovenosas - e fios de sutura, e diferem do tipo imunológico pela ausência de linfócitos). Granulomas imunológicos estão presentes na tuberculose, esquistossomose, histoplasmose, goma sifilítica, doença de Crohn, reações a zircônio, berílio, de Kveim na sarcoidose e a de Mitsuda para hanseníase. --- A hanseníase e uma infecção crônica causada pelo Mycobacterium leprae, parasita intracelular obrigatório, de multiplicação lenta. A doença é mais comum em paises pobres, de clima tropical, no sexo masculino. A transmissão ocorre principalmente pelo aerossol da secreção nasal que penetra na mucosa respiratória, não atravessando pele intacta. O principal fator de risco determinante da transmissão é a proximidade de pacientes com a doença. Sabe-se que o período de incubação varia de alguns meses até 30 anos. A apresentação clínica varia conforme a resposta imunológica do paciente, no espectro da doença sob as formas tuberculóide (possui máculas hipopigmentadas ou lesões eritematosas anestésicas com margens elevadas ou placas com centro tendendo a cura) até a lepromatosa (conhecido como hanseníase anérgica devido a irresponsividade do sistema imune, apresenta-se com máculas, pápulas e nódulos eritematosos disseminados, sem granulomas organizados, com espessamento da epiderme, tendência a cronicidade e complicações em longo prazo). A reação de Mitsuda determina a reatividade de pacientes sensibilizados, estando associada à alta resistência a infecção quando positiva.
André Anjos IMUNOLOGIA MONITORIA 07 - LEUCOGRAMA É a sub-parte do hemograma que pesquisa as séries leucocitárias do sangue. LEUCOCITOS = PMN (GRANULOCITOS) + MMN (AGRANULOCITOS) Neutrófilos, Eosinófilos e Basófilos
Linfócitos e Monócitos
Citose: aumento do numero de uma serie de leucócitos Penia: diminuição do numero de uma serie de leucócitos LEUCOCITOS: 3600-11000 (em caucasóides) --- raça negra = 4800-6000 (NEUTROPENIA RACIAL)
Os valores absolutos variam bastante durante o dia, por condições não patológicas e, também, de um individuo para outro. Os valores proporcionais mantêm uma relação constante entre si (melhores para triagem diagnostica).
Causam Leucopenia: -- Refeições -- Álcool
Causam Leucocitose -- Fumo -- Café -- Obesidade
Na infância: há predomínio de linfócitos Na puberdade: linfócitos equivalem-se aos neutrófilos Na idade adulta: há predomínio de neutrófilos
Valores de referencia para brancos adultos: - leucócitos totais -- neutrofilos totais 40-70% ----neutrofilos bastonados 0-5% -- linfócitos 20-50% -- monócitos 2-10% -- eosinofilos 1-7% -- basofilos 0-3%
3.600-11.000 1.500-7.000 1.000-4.000 100-1.000 50-500 0-200
1) NEUTROFILOS # Neutrofilia ou Neutrocitose: aumento do numero absoluto de neutrofilos - Transitória: fisiológica – movimentação do pool marginal / reserva granulocitica medular Ex.: descargas adrenérgicas, exercício, convulsões, choques elétricos. - Não transitória: quando há muita aumentar a produção. -- infecções -- dano tecidual (inflamação) -- intoxicações
demanda – já movimentou o pool marginal e começou a -- uso continuado de corticoides -- isquemia (IAM) -- pós-operatório
(pode não haver neutrocitose em: alcoolistas crônicos, lactentes desnutridos, RN, idosos, imunodeprimidos).
André Anjos
# Neutropenia: diminuição do numero absoluto de neutrofilos. -- quimioterapia e irradiação -- alcoolismo -- doenças medulares (leucemia) -- síndromes hemofagociticas # Desvio a esquerda: aumento do numero de neutrofilos bastonados (> 7%). - liberação de células jovens, visto que o contingente de células maduras já foi liberado. (RN = ate 15% de bastonados é normal) -- infecção prolongada -- diarréias (perda de leucócitos nas fezes) 2) LINFOCITOS # Linfocitose: aumento do numero de linfócitos. -- mulheres jovens -- negros (↓neutrofilos) -- esplenectomia (perde o sitio de deposito) -- infecção viral # Linfopenia: diminuição do numero de linfócitos -- estresse -- alcoolismo -- quimio/radioterapia -- Doença de Hodgkin; LES -- SIDA 3) EOSINOFILOS # Eosinofilia: aumento do numero de eosinófilos. -- parasitoses -- alergias -- radioterapia -- neoplasias -- reações de hipersensibilidade -- doenças do colágeno -- síndrome de Loeffler # Eosinopenia: diminuição do numero de eosinófilos -- estresse -- corticoterapia 4) BASOFILOS # Basofilia: aumento do numero de basofilos. -- cânceres hematológicos -- síndromes mieloproliferativas -- estrogenioterapia # Basopenia: não existe, pois seu normal inclui 0. 5) MONOCITOS # Monocitose: aumento no numero de monócitos. -- infecções granulomatosas (TBC, sarcoidose, doenças fúngicas) -- acompanha a neutrocitose # Monocitopenia: diminuição do numero de monócitos. -- acompanha a neutropenia.
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IMUNOLOGIA MONITORIA 08 - REGULAÇAO DA RESPOSTA IMUNE SISTEMA IMUNE = - destruição de patógenos - potencial de causar danos aos tecidos e órgãos próprios Regulação da RI ANTIGENO - é o principal regulador da RI. Natureza: 1) Não-proteica (polissacarídeos e lipídios): Ex.: bactérias encapsuladas -- Resposta T-independente -- anticorpos IgM; curta duração; não confere boa memória imunológica. 2) Protéica: Ex.: vírus. -- Resposta T-dependente -- formação de memória imunológica de longa duração. Localização: 1) Intracelular – Imunidade Celular -- resposta básica por citotoxicidade (LTCD8+; NK) -- destruição do patogeno e também da célula infectada. 2) Extracelular – Imunidade Humoral -- formação de complexos antígeno-anticorpo -- pode haver deposição em outros tecidos do organismo. Dose: é o mais importante fator de regulação. 1) Antígenos em altas doses repetidamente = TOLERANCIA -- Tolerância em LT, se Ag for protéico. -- Tolerância em LB, se Ag for lipidico ou polissacaridico. 2) Antígenos em doses muito baixas = RESPOSTA INEFICIENTE Via de administração: 1) Via SUBCUTANEA e intradermica = imunogenicidade --- presença de células dendriticas (APCs) que ativam a RI. 2) Via IV, oral, respiratória = costumam gerar tolerância. APCs - são essenciais para uma boa ativação da RI T-dependente. - ausência de moléculas co-estimulatorias na superfície das APCs = tolerância!! - Macrófagos são ativados por IFN-γ, produzido por linfócitos T: -- ajudam a eliminar os antígenos -- atividade citolitica inclusive contra células do SI = REGULAÇAO DA RI
André Anjos
REGULAÇAO GENETICA 1) Genes para receptores de superfície: - responsáveis pela ativação inicial das células e reconhecimento do antígeno. 2) Genes para MHC I - regulam a ativação das células T citotoxicas e T supressoras. - moléculas de MHC I ligam-se a receptores das células do SI inibindo sua atividade. 3) Genes para MHC II - responsáveis pela ativação das células TH - função deste genes é antígeno-especifica 4) Genes não relacionados ao MHC - afetam o metabolismo das APCs, influenciando o processamento e apresentação do antígeno. ANTICORPOS
IgM = ativa RI IgG – inibe RI
** Bloqueio Antigênico: anticorpos solúveis podem bloquear a resposta imune a um antígeno por ligar-se ao epitopo deste, impedindo o reconhecimento do antígeno. Ex.: anticorpos IgG da mãe passam para o filho e permanecem nos primeiros seis meses de vida podendo dificultar a formação de RI pelas vacinas administradas. ** Reação Cruzada: o anticorpo (IgG) ligado ao antígeno, ao ser reconhecido pelo receptor do linfócito B, faz esse linfócito B ser inibido, induzindo tolerância ao antígeno. ** Rede Idiotipica: anticorpos reconhecem porções de outros anticorpos que servem como antígenos (idiotopos), e ligam-se a essas formando uma rede “antigênica” que regulam a ação do anticorpo e induzem tolerância (inibem a RI). -- Podem estar na gênese de algumas doenças auto-imunes (quando estimulam a RI). LINFOCITOS - Linfócitos T supressores (Treg, NKT, LTCD8α/α): estimula a tolerância periférica a antígenos, tanto por contato direto como pela produção de citocinas (IL-4, TGF-β). - Células NK: resposta rápida, eficaz, não especifica. - papel na maturação de LT – diferenciação para TH1 - incrementa a RI celular - LTH1: produzem IFN-γ e IL-2. - ativam a resposta imune celular (ativação de células T citotoxicas).
André Anjos - hipersensibilidade tardia - gênese de doenças auto-imunes - LTH2: produzem IL-4, 5, 6, 10. - ativam a resposta imune humoral - inibem a produção de varias citocinas e do TNF (que ativa macrófagos) INTERAÇOES NEUROIMUNOENDOCRINAS - Existem receptores para hormônios e neurotransmissores nas células do Sistema Imune, fazendo com que possam ter um papel de regulação nessas células.
GH e Prolactina = amplificação da RI Eixo Hipotálamo-Hipofise-Adrenal = inibição da RI
--- estresse – aumenta secreção de glicocorticoides (eixo hipotálamo-hipofiseadrenal) – redução da capacidade de sistema imune de reagir frente a antígenos. --- Estrogênio: pode exacerbar doenças auto-imunes (maior suscetibilidade das mulheres a essas doenças).
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IMUNOLOGIA MONITORIA 09 - IMUNIDADE A VÍRUS E BACTÉRIAS IMUNIDADE A VÍRUS Características Gerais dos Vírus - Parasitas Intracelulares obrigatórios - Grande diversidade (envelopados ou não; simetria simples ou complexa; DNA ou RNA). - Vírus completo (ácido nucléico + capsídeo) com ou sem cápsula - Peplômeros ou espículas (características antigênicas e patogênicas) Fases da Replicação Viral Adsorção – ligação do vírus à superfície celular. Penetração – Translocação; Endocitose; Fusão. Desnudamento – perda do capsideo e liberação do genoma viral. Replicação gênica e expressão de proteínas virais – síntese de RNAm viral; síntese de proteína viral; síntese de DNA/RNA viral. Empacotamento e liberação – formação dos capsômeros; formação do capsídeo; empacotamento do genoma viral. Liberação por brotamento (v. envelopados), exocitose ou lise celular. Mecanismos Efetores Antivirais Resposta Imune Inata 1) Integridade da superfície corporal 2) Interferons – ativação de mecanismos intracelulares contra a replicação IFN- α e β: mecanismos antivirais na célula infectada e aumento da resistência contra infecções em células adjacentes ainda não infectadas. IFN-γ: potente ativador de macrófagos e células NK 3) Células NK – Apoptose ou grânulos citoplasmáticos (perforinas, proteases). Ativação associada a diminuição da expressão de MHC I na superfície celular induzida pelos vírus. Resposta Imune Adaptativa
Resposta Relativa
1) Anticorpos – Processo de neutralização (atua na fase de adsorção viral) - bloqueio das proteínas virais responsáveis pelo reconhecimento do receptor celular. 2) Linfócitos T – Eliminação de células já infectadas via linfócito T citotóxico. LTc NK 1
2
3
4
5
6
7
Dias pós-infecção
8
9
Evolução temporal do aparecimento de dois importantes tipos celulares envolvidos na resposta imune antiviral: célula NK (NK) e linfócito T-citotóxico (LTC).
André Anjos
Mecanismos de Escape Viral 1) Variabilidade Antigênica Ex.: Influenza (hemaglutinina e neuraminidase). --- Mutações pontuais (antigen drift) e recombinação genética (antigen shift). 2) Interações com moléculas do Sistema Imune – Interferência no MHC (ex.: Herpes). - Moléculas homólogas ao MHC I para enganar linfócitos NK (exemplo: HCMV). - Inibição da Resposta Imune Humoral – Clivagem do complemento. - Inibição do Interferon. - Produção de Homólogos de Citocinas e seus receptores. - Inibição da apoptose – Inibição das caspases e ativação de proteínas anti-apoptóticas, como BCL2. Viroses podem provocar a eclosão de doenças auto-imunes. A própria lesão tecidual decorrente da inflamação induzida pela infecção viral pode expor auto-antígenos anteriormente “escondidos”. Ainda, existe a possibilidade de que seqüências de proteínas virais possam ser homólogas às proteínas do hospedeiro, acarretando reações cruzadas.
IMUNIDADE A BACTÉRIAS Mecanismos Efetores Antibacterianos Inespecíficos 1) Barreiras físicas – pele íntegra, muco, cílios, alta taxa de renovação, pH do TGI, enzimas, IgA. 2) Flora microbiana normal: bactérias comensais (competição; secreção de fatores inibitórios a patogenos). 3) Fagocitose – opsonização (complemento, anticorpos); - secreção de IL1, 4, 8 e TNF-alfa: recrutamento de neutrofilos e monócitos; - Mecanismos de destruição pós-fagocitose: com O2 – mieloperoxidase (neutrofilos); sem O2 – lactoferrino, lisozima, etc (fundamentais em condições anaeróbias). 4) Complemento – formação do MAC 5) Células NK – bactérias intracelulares. Específicos 1) Anticorpos – ativação de LB via T-dependente ou T-independente (endotoxinas bacterianas) - Funções: Opsonização, neutralização de toxinas, ativação do complemento. 2) Linfócitos T – Helper: ativa macrófago, destrói bactéria fagocitada; - Citotóxico: mata célula infectada por bactéria intracelular.
André Anjos
Tipo de resposta imunológica conforme a localização da bactéria * Bactérias extracelulares – fagócitos e anticorpos/complemento. * Bactérias intracelulares – linfócitos Th (ativação macrofagica) e Tc (citotoxicidade). (pode levar a destruição tecidual – HS tipo tardia). Mecanismos de escape das bactérias 1) Fuga da Fagocitose – bactérias encapsuladas; - secreção de bloqueadores de citocinas (bloqueadores da resposta de macrófagos ao IFN- e repelentes à quimiotaxia). - adesão de bactérias às mucosas, onde adquirem uma capa que as protege da interação com fagócitos (escondem-se no epitélio). 2) Alterações do complemento – Quebra de componentes do complemento.
Sepse Desregulaçao da RI a uma infecção. Bactérias gram-negativas (endotoxina, LPS) – induzem a liberação de altas taxas de citocinas pelas células do sistema imune (TNF e IL-1, 6, 8) (reação inflamatória sistêmica) – extravasamento vascular - dano tecidual disseminado – choque – morte.
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IMUNOLOGIA MONITORIA 10 - HEPATITES VIRAIS HISTÓRIA NATURAL DAS HEPATITES Contágio → Período de Incubação (P.I.) → pródromos (2 sem. = náusea, vômito, desconforto) → doença (icterícia \ ↑transaminases) → convalescença. Etiologias:
1) Vírus da hepatite (HAV, HBV, HCV, HDV, HEV): aumenta linfócitos. 2) Álcool: aumenta neutrófilos. 3) Auto-imune: aumenta plasmócitos. 4) Drogas: aumenta eosinófilos.
# Esses leucócitos vão causar inflamação, que culmina em necrose, podendo levar à fibrose (no caso de cronificar). HEPATITE A (HVA) - vírus RNA, sem envelope (não é destruído pelo ácido gástrico). -- transmissão: fecal-oral. – P.I.: 15-45 dias (o vírus é eliminado nas fezes antes dos sintomas) - fulminante em 1% - não cronifica (benigna e auto-limitada) - lesão causado pelo sistema imune (LT). Patogênese: via de disseminação: gastrintestinal. Vírus infecta o hepatócito, onde o RNA é liberado no citoplasma. O vírus causa um processo inflamatório agudo. Há necrose hepatocelular aguda, com perda de arquitetura e infiltrado inflamatório polimorfonuclear. O dano pode ocorrer por citopatia viral direta ou atuação do sistema imune. Resposta imune humoral garante proteção contra reinfecção. Quadro clínico: Curso quase sempre assintomático ou subclínico. Os sintomas, quando aparecem, são diarréia, icterícia. Marcadores # anti HAV IgM – infecção aguda (persiste de 4-12 meses) # anti HAV IgG – surgem junto com IgM e persistem por toda a vida --- proteção a reinfecções. Prevenção Vacinação, principalmente em áreas de alta endemicidade. - Havrix (A) (2 doses) - Twinrix (A + B --- 3 doses) HEPATITE E (HEV) - vírus RNA, sem envelope. -- transmissão: fecal-oral - P.I.: 30-60d - distribuição geográfica limitada (Índia, Rússia, Afeganistão, Austrália, México, BR – Amazônia) - não cronifica - gestantes: fulminante em 20% Marcadores # Anti HEV IgM – infecção aguda # Anti HEV IgG – marcador sorológico
André Anjos HEPATITE B - vírus DNA, envelopado. -- transmissão: parenteral, sexual, vertical -- P.I.: 30-180d - início: insidioso ou agudo - tem fases ativas (replicação) e inativas. - cronificação rara em adultos (2-7%) (exceto em imunossuprimidos) - fulminante em 1% - na infância = cronificação em 90% Patogênese: infecção aguda pode solucionar, ficando apenas o traço sorológico, porém alguns casos evoluem para cronicidade assintomática. A alta resposta da células T aos vários antígenos do vírus tendem a tornar a infecção autolimitada. Já hospedeiros com infecção crônica apresentam fraca resposta celular. Alta taxa de transmissão vertical. Hepatite crônica persistente: processo inflamatório limitado aos espaços porta. Cirrose em 20%. Hepatite crônica ativa: forma grave. Potencial progressão para cirrose e insuficiência hepática.
O dano ao hepatócito ocorre exclusivamente pela resposta imune.
Marcadores - HBsAg: (superfície) marcador de infecção - HBcAg: (núcleo) não sai do fígado - HBeAg: (DNA) marcador de replicação HBsAg
Anti-HBs Anti-HBc IgM
HbeAg Anti-Hbe
+ +
+ + -
(1ª alteração)
Incubação Fase Aguda Janela Imune Convalescença Cronificação* Vacinação
+ + + -
+ (1º AC a surgir) + -
+ -
* Crônica: HBeAg (+ = replicação → ↑carga viral e transaminases → TTO!!) (- = vírus inativo → deve-se ter a carga viral) Resolução: anti-HBs e anti-HBcIgG
ou
# Fases da patogênese do HBV 1) Imunotolerância: após a contaminação. Ainda não houve reconhecimento pelo sistema imune. - ainda não há alteração hepática - alta replicação (↑VHB DNA e HBeAg +) 2) Imunoclareamento: reconhecimento pelo SI. - ação do LTCD8+ --- alterações das transaminases - HBeAg+ 3) Integração: genoma viral nas células do hospedeiro. - transaminases normais ou pouco aumentadas - HBeAg4) Reativação: nova replicação viral (HBeAg+) - elevação das transaminases -------------------------- Hepatite crônica severa Prevenção Vacinação: - Energix (B) (3doses) e Twinrix (A+B) Tratamento: IFN-a e antivirais
André Anjos HEPATITE D - vírus RNA, dependente do B. - transmissão: parenteral, sexual - P.I.: 30-150d - acelera a evolução do HBV * co-infecção: HBV + HDV (há presença do anti-HBc) * superinfecção: HDV aguda em HBV crônico. (aumenta o risco de cronificação). Prevenção: vacinação contra hepatite B HEPATITE C - vírus RNA, envelopado. - transmissão: vertical, parenteral (observar transfundidos antes de 1990!!) - P.I.: 15-150d - fulminante <0,1% - hepatocarcinoma!! (Transplante = recidiva em 100%) - cronificação: 90% - Lesão hepática causada diretamente pelo vírus, mas também pelo sistema imune e por uma Reação de Hipersensibilidade tipo III (crioglobulinemia mista). Marcadores: anti-HCV tardio - PCR + e anti-HCV - = aguda (janela imune) - PCR – e anti-HCV + = memória imunológica - PCR + e anti-HCV + = aguda (tto para não cronificar) ou crônica (transaminases flutuantes → IFN pode curar). Tratamento: IFN-a e ribavirina Características gerais das hepatites virais: HAV HBV Envelope Ácido nucléico Família Transmissão: fecal-oral parenteral sexual Forma fulminante Forma crônica
Carcinoma hepatocelular Marcadores (em geral, IgM aparece 1º e fica pouco tempo, IgG surge depois e permanece)
Não
Sim
HCV
HDV
HEV
Picornaviridae
Hepadnaviridae
Sim RNA fita simples Flaviviridae
Sim Muito rara Muito rara
Muito rara Sim Sim
Não Sim Muito rara
0,1-1%
1-4%
1%
Não
Sim (2 - 7%)
Sim (60 a 90%)
Sim <5% (coinfecção) 80% (superinfecção)
Não
Não
Sim
Sim
Apenas o risco do HBV
Provavelmente não
Anti-HAV IgG Anti-HAV IgM
HBsAg HBeAg Anti-HBe Anti-HBc (IgG e IgM): janela imune Anti-HBs: imunidade
Anti-HCV
Anti-HD HD-Ag
Anti-HEV IgG Anti-HEV IgM
RNA fita simples DNA fita dupla parcial
Sim (do HBV)
Não
RNA fita simples
RNA fita simples
Desconhecida
Caliciviridae
Não Sim Sim 3-4% na coinfecção
Sim Não Não 0,3-3% (geral) 20% (grávidas)
André Anjos
MONITORIA – IMUNOLOGIA DOS TRANSPLANTES - O transplante pode ativar todos os mecanismos de regulação que controlam a resposta imune (celular e humoral; específico e não-específico). CLASSIFICAÇÃO DOS TRANSPLANTES: # Autoenxertos: doador e receptor são a mesma pessoa. Ex.: transplante de pele. --- são Ag não estranhos e, por isso, não são rejeitados. # Isoenxertos: entre indivíduos isogenéticos (geneticamente idênticos). --- não ativam o processo de rejeição. # Aloenxertos: o doador é geneticamente diferente do receptor, mas da mesma espécie. --- as células do aloenxerto irão expressar aloantígenos que podem ser reconhecidas como estranhas pelo receptor e causar rejeição. --- é o procedimento mais realizado na prática. # Xenoenxertos: doador e receptor são de diferentes espécies. Ex.: transplante cardíaco de doador suíno e receptor humano. --- limitações: grande diferença genética e zoonoses. Quanto ao local do enxerto: # Ortotópico: órgão colocado em seu sítio anatômico original. Ex.: pulmão. # Heterotópico: órgão colocado em outro local. Ex.: rim colocado na fossa ilíaca. Quanto ao doador: # Doador vivo parente # Doador vivo não-parente # Doador cadáver (transplantes de órgãos únicos vitais). Obs.: herança dos antígenos do MHC: cada indivíduo possui metade dos Ag do pai e metade da mãe ---- isso explica a menor rejeição nos casos de doadores parentes de 1º grau (pai, mãe, irmãos). AVALIAÇÃO IMUNOLÓGICA PRÉ-TRANSPLANTE 1) Sistema ABO: deve-se assegurar a compatibilidade sangüínea entre doador e receptor. 2) Anticorpos contra antígenos MHC: provenientes de gestação (gestante entre em contato com sangue fetal), transfusões e transplantes prévios. -- classe I: rejeição acelerada ou hiperaguda (deve-se realizar a prova cruzada entre o soro do receptor e os linfócitos T do doador). -- classe II: não associado com rejeição (não contra-indica o transplante). Após o transplante, dois processos imunológicos podem ser iniciados: 1) REJEIÇÃO AO ENXERTO # Hiperaguda: inicia-se alguns minutos após o restabelecimento do fluxo sanguíneo. -- o órgão apresenta-se cianótico e edemaciado, interropendo a função do transplante. -- prevenção: realização da prova cruzada. # Aguda: inicia-se nos primeiros dias a semanas pós-transplante. -- é o tipo mais comum de rejeição a aloenxertos. -- desencadeada por células T-citotóxicas, por hipersensibilidade tipo tardia e, mais tarde, por macrófagos, linfócitos B e, ocasionalmente, basófilos e eosinófilos. -- pode ser revertida com corticóides e globulina antilinfocítica.
André Anjos # Crônica: ocorre meses ou anos após o transplante. -- ocorre por depósito de AG ou complexos AG-AC no enxerto. -- pode ocorrer pela presença de aloanticorpos do doador na circulação do receptor. # Rejeição a xenoenxertos: - xenoenxertos discordantes: espécies geneticamente muito distantes. --- rejeição hiperaguda mediada por anticorpos naturais preexistentes. - xenoenxertos concordantes: espécies geneticamente próximas. --- rejeição por imunidade celular (semelhante à alogenética, porém mais grave). --- mesmo em casos de imunossupressão adequada não se conseguem bons efeitos. 2) TOLERÂNCIA AO ENXERTO # coração: sobrevida média em 1 ano pós-transplante em torno de 80%. - destaque para os avanços da imunossupressão. # fígado: apresenta baixa imunogenicidade (sem necessidade de imunossupressão pesada). # pâncreas: transplantado em diabéticos insulino-dependentes. - bons resultados, porém recidiva alta (doença auto-imune). # córnea: menor rejeição por ser normalmente não vascularizado (não requer imunossupressão, geralmente). # rim: transplante bem estudado. - sobrevida em 1 ano próxima a 100% quando doador vivo parente. - é importante a realização de provas cruzadas e compatibilidade ABO.
André Anjos
IMUNOLOGIA MONITORIA 11 - SOROS E VACINAS Imunização: - diminuir a morbimortalidade decorrente das doenças infecto-contagiosas - melhor relação de custo-efetividade # Objetivos: - a curto prazo: prevenção de doenças e de suas seqüelas; - a longo prazo: erradicação dos agentes infecciosos em grupos populacionais. * Uma doença só é considerada erradicada em determinada região quando, em um período de 5 anos, não ocorrer nenhum caso da mesma. Ex: erradicação mundial da varíola em 1980 e da poliomielite no Brasil em 1994. Imunização ativa – exposição ao antígeno --- adquirida naturalmente ou adquirida artificialmente (vacina). # Início lento de proteção (desencadeia resposta imunológica) # Desencadeia imunidade duradoura (atuando na imunidade celular e humoral) Imunização passiva – administração da imunoglobulina (soro). # Início rápido de proteção. # Desencadeia imunidade temporária (imediatamente antes ou após o contato com o agente).
VACINAS # Classificação quanto à procedência do antígeno: - Autovacinas: antígeno isolado do próprio paciente a ser vacinado. - Vacinas de estoque: produzidas artificialmente. # Classificação quanto ao número de antígenos: - Simples – um tipo de MO (Ex.: tétano) - Mistas – vários tipos de MO (Ex.: DTP – difteria, tétano e coqueluche) - Polivalentes – várias cepas de um mesmo MO (Ex.: VOP – Sabin – trivalente contra pólio) # Constituição das vacinas: - com MO vivos atenuados – o agente, apesar de vivo, encontra-se modificado, impedindo sua reprodução e a conseqüente infecção do indivíduo imunizado. (Pode causar a doença em imunocomprometidos). ----- Bacterianas – BCG (tuberculose) e Febre tifóide (VO). ----- Virais – pólio (Sabin - VOP); caxumba, sarampo, rubéola (SRC); varicela; febre amarela. - com MO mortos – o agente está morto ou inativado. Necessitam maiores doses e doses de reforço quando comparadas às vacinas de MO atenuado. ----- Bacterianas – coqueluche e febre tifóide (IM). ----- Virais – pólio (SALK - VIP); influenza; raiva; hepatite A. ----- Parasitárias – Antimalárica. - vacinas de anatoxinas: não é necessária a presença do microorganismo, visto que os imunógenos usados são as exotoxinas sintetizadas e liberadas pelas bactérias, denominadas toxóides ou anatoxinas.
André Anjos ----- Bacterianas – difteria e tétano – dT e TT. - vacinas de subunidades de MO e vacinas de peptídeos: vacinas compostas de substâncias presentes na constituição dos microorganismos. ----- Bacterianas – Haemófilos influenzae B, coqueluche, meningocócica, pneumocócica ----- Virais – influenza - vacinas de DNA: engenharia genética.
----- Virais – hepatite B.
# Estado físico de apresentação de vacinas: 1) Vacinas Liofilizadas: sofrem um processo de desidratação, tornando-se mais estáveis. 2) Vacinas líquidas: Apresentam baixa imunogenicidade e necessitam ser associadas a substâncias que potencializam a resposta imune, os adjuvantes. ADJUVANTES: são inespecíficos e sem atividade imunológica intrínseca. - facilitam os mecanismos de produção de anticorpos, através da liberação lenta do antígeno a partir do ponto de inoculação. Assim, o antígeno é retido por um longo tempo no local, prolongando o estímulo, induzindo a hipersensibilidade tardia e aumentando o nível e a duração dos anticorpos. RECOMENDAÇÕES GERAIS - Conservação – temperatura de 2 a 8 graus (não devem ser congeladas) -- Mais de 12 horas sem refrigeração, desprezar vacinas de vírus vivos atenuados. - Administração simultânea de vacinas – quase sempre não há contra-indicação. -- exceto antipólio com anticólera e antifebre amarela. - Segurança e conta- indicações – geralmente seguras e com poucos efeitos adversos. -- Evitar vacinar imunocomprometidos com vírus/bactérias vivos atenuados. -- Efeitos colaterais gerais – irritação local, rash e febre. - Contra-Indicações: # Administração recente de imunoglobulinas (podem inibir a resposta imune à vacina). # Imunocomprometidos: contra-indicadas as vacinas de MO vivos atenuados. --- devem receber doses de imunoglobulinas periodicamente, que lhes propiciarão uma imunidade passiva contra muitas doenças infecciosas. --- BCG: indicada apenas para HIV+ assintomáticos, em locais de alta incidência de tuberculose. --- VOP (Sabin) deve ser substituída pela VIP (Salk) contra a paralisia infantil. (parentes e indivíduos próximos também devem receber VIP ao invés de VOP) --- as vacinas inativadas não são de risco, apesar de sua eficácia ser substancialmente reduzida. # Alergias: quando presentes, são geralmente a algum dos componentes da vacina (neomicina, proteínas do ovo, streptomicina e polimixina B). - Falsas contra-indicações: # doenças crônicas # doença aguda leve com febre baixa, IVAS, diarréia # antibioticoterapia ou fase de convalescença # prematuridade (desde que >2kg e sem co-morbidades) # exposição recente a doenças infecciosas # má nutrição, amamentação.
André Anjos Gestação: não devem ser aplicadas vacina de MO vivos (risco de infecção congênita) No geral, as vacinas só devem ser aplicadas se: - a vacina não causar dano - o risco de exposição à doença for alto - a infecção representar grande risco para a mãe e/ou para o feto. Crianças asplênicas – vacina pneumocócica indicada a partir dos 2 meses de idade.
SOROS # Classificação quanto à origem: – homólogos - heterólogos * reação alérgica maior em heterólogos. # Quanto à natureza das imunoglobulinas: - Monovalentes – apenas um anticorpo - Polivalentes - vários anticorpos Indicações: - Indivíduos suscetíveis após contato significativo com determinado microorganismo - Imunodeficiências Primárias (indivíduos incapazes de sintetizar anticorpos) - Imunoprofilaxia pós-exposição - Profilaxia pré-exposição Reações adversas - Rubor, cefaléia, calafrios, febre e náusea. # Choque anafilático (RH I): imediato à administração, podendo haver sintomas mais leves como prurido, eritema, urticária e angioedema ou reações mais graves como broncoespasmo, edema de glote, choque e colapso vascular. # Doença do soro (RH III): ocorrem principalmente após a administração de anticorpos heterólogos e ocorrem algumas semanas após a administração do soro. ESQUEMA BÁSICO DE VACINAÇÃO – Ministério da Saúde (FUNASA) VACINAS
ao nascer
BCG
X
HEPATITE B
X
VOP (pólio) Tetravalente +HiB)
(DTP
1m 2 m 4 m 6 m 12 m 15 m
6 – 10 a 10-11 a ♀12 - 49 a a partir de 60 a XR
X
X X
X
X
XR
X
X
X
XR (apenas DTP)
F. AMARELA SRC-Tríplice Viral
DT/TT SR–Dupla Viral
X¹ X
X X
Influenza
X
Pneumococos
X
X1: área endêmica + reforço a cada 10 anos
* Hepatite B e HiB foram as últimas inseridas no calendário
André Anjos
MONITORIA – AUTO-IMUNIDADE Tolerância Imunológica: processo pelo qual o sistema imunológico distingue o próprio do não próprio, evitando um ataque auto-imune. Desse modo, só serão destruídos os antígenos não próprios. A auto-imunidade desenvolve-se como um resultado da interação de múltiplos fatores que levam à quebra da tolerância imunológica. MECANISMOS IMUNOPATOLÓGICOS QUE PODEM LEVAR À AUTO-IMUNIDADE Anormalidades na seleção de linfócitos Alteração na tolerância periférica Estimulação linfocitária policlonal Reações cruzadas entre antígenos estranhos e próprios Regulação anormal de respostas linfocitárias Formação de neo-antígenos ou liberação de antígenos não apresentados para tolerância imunológica - infecções, danos teciduais e fatores hormonais podem contribuir para o desenvolvimento de doenças auto-imunes. É possível encontrar auto-anticorpos em um número considerável de indivíduos normais, particularmente em faixas etárias mais avançadas. Três requisitos são necessários para que uma doença seja classificada com auto-imune: (1) a presença de uma reação auto-imune; (2) a evidência de que tal reação não é somente secundária a dano tecidual, mas de significância patogênica primária, ou seja, ela também deve provocar lesão por si só; (3) a ausência de uma outra causa bem-definida da doença. AGENTES ENVOLVIDOS NA ETIOLOGIA DA AUTO-IMUNIDADE # AGENTES FÍSICOS: (calor, radiações ionizantes e não-ionizantes) têm a capacidade de alterar moléculas, o que sugere sua participação em doenças auto-imunes. ))) Essas "novas" moléculas não passam pelos mecanismos de tolerância imunológica, tornando-se suscetíveis ao ataque do sistema imunológico, mesmo provindo de uma molécula própria. # AGENTES QUÍMICOS: a) modificam a estrutura das moléculas da classe II do MHC; b) alteram a estrutura ou a especificidade do receptor de antígenos das células T (TCR); c) a reação do agente químico com outras proteínas de membrana, como moléculas de adesão (adesinas), poderia amplificar interações T-B (qualquer que seja a especificidade das células T) e então funcionariam como uma "superadesina". # AGENTES BIOLÓGICOS OU INFECCIOSOS: - Dano tecidual; - Emergência de determinantes ocultos através da expressão exacerbada do MHC; - Expressão ectópica de moléculas na superfície celular; - Up-regulation ou mudança no espectro da produção de citocinas. # Antígenos virais e auto-antígenos podem se associar para formar unidades imunogênicas que se desviam da tolerância imunológica. --- Alguns vírus (Epstein-Barr Vírus) são mitógenos inespecíficos e ativadores policlonais de células B e resultam na perda da função das células T-supressoras.
--- HCV: também está associada com perturbações auto-imunes. A resposta imune ao HCV inclui o desenvolvimento de crioglobulinas, fatores reumatóides, anticorpos antinucleares, anticardiolipina, antitireóide, anticorpos anti-hepático/rim/microssomal, além da formação e deposição de complexos imunes. --- Auto-Anticorpos na SIDA: Anticorpos contra linfócitos, plaquetas e neutrófilos; Anticorpos contra componentes nucleares e plasmáticos: cardiolipina, moléculas CD4, proteínas CD43, IL-2; Anticorpos contra proteínas séricas: albumina, imunoglobulina e tireoglobulina; Anticorpos anti-MHC da classe II. ALTERAÇÕES TECIDUAIS LOCAIS - LIBERAÇÃO DE AUTO-ANTÍGENO SEQÜESTRADO ANATOMICAMENTE: certos antígenos próprios não entram em contato com o sistema imunológico, por estarem em localizações especiais. Um contato ocasional provoca produção de anticorpos contra tais antígenos. Um exemplo clássico é o do cristalino, em que traumas oculares ou cirúrgicos podem expor os auto-antígenos, dando origem à endoftalmia auto-imune. ALTERAÇÃO ESTRUTURAL DE AUTO-ANTÍGENO – FORMAÇÃO DE NEO-ANTÍGENOS: A auto-imunidade pode surgir como resultado da resposta imune contra determinantes antigênicos alterados - neo-antígenos - de um antígeno previamente existente. A alteração se dará por meios físicos, químicos ou biológicos. ESTIMULAÇÃO DE ANTÍGENOS ESTRANHOS QUE REAGEM CRUZADAMENTE COM ANTÍGENOS PRÓPRIOS – O MIMETISMO MOLECULAR - semelhança em uma seqüência de aminoácidos entre moléculas próprias e estranhas. Muitos fragmentos de peptídeos ou agentes infecciosos são homólogos com proteínas do hospedeiro, incluindo moléculas do MHC. Ex.: febre reumática -- comprometimento de válvulas cardíacas; glomerulonefrites -- deposição de imunocomplexos nos glomérulos renais. FATORES GENÉTICOS As justificativas para a participação genética são as seguintes: a) o agrupamento familiar de várias doenças auto-imunes, como lúpus eritematoso sistêmico, anemia hemolítica auto-imune e tireoidite auto-imune; b) a ligação de diversas doenças auto-imunes aos antígenos HLA, especialmente de classe II.
DOENÇAS AUTO-IMUNES As doenças auto-imunes são classificadas em três grupos, quando à dimensão de comprometimentos dentro do organismo: a) órgão-específicas: que se limitam a um determinado órgão durante toda a sua evolução; b) intermediárias: que apresentam importante comprometimento de um órgão, mas com possíveis manifestações em outros; c) sistêmicas: que se manifestam de forma mais ampla. Algumas doenças mudam o seu perfil clínico durante a sua evolução. DOENÇAS ÓRGÃO-ESPECÍFICAS # DOENÇAS DERMATOLÓGICAS - Vitiligo: desordem pigmentar adquirida da melanina que se manifesta por lesões expansivas e despigmentadas da pele variáveis em tamanho e localização. Acredita-se que tanto o estresse, o acúmulo de compostos tóxicos, infecções, auto-imunidade, mutações, desenvolvimento celular alterado e migração e/ou proliferação defeituosa de melanócitos possam contribuir para a etiopatogenia em várias proporções. No vitiligo, os melanócitos são destruídos e o pigmento melanina não é mais produzido.
André Anjos
# DOENÇAS NEFROLÓGICAS - Anticorpos Anti-Membrana Basal: Os anticorpos formam depósitos lineares de imunoglobulinas na membrana basal do glomérulo renal. Há, também, deposição de anticorpos na membrana nos pulmões (Síndrome de Goodpasture). - Deposição de Complexos Imunes nos Glomérulos: O dano glomerular nessas doenças pode ser dividido em primário (anticorpos e células T) ou secundários (complemento, neutrófilos, monócitos/macrófagos e plaquetas, sistema de coagulação, células glomerulares, endoteliais e epiteliais, além de metabólitos ativos do oxigênio, eicosanóides, enzimas proteolíticas e numerosas citocinas). # DOENÇAS NEUROLÓGICAS - Esclerose Múltipla: doença caracterizada por inflamação crônica, desmielinização e gliose (cicatricial). Acredita-se que seja uma doença auto-imune mediada por linfócitos T. - Encefalomielite Disseminada Aguda: Esta doença ocorre tardiamente no curso de infecções virais, principalmente doenças exantemáticas como sarampo, catapora e rubéola. A encefalomielite pós-infecciosa é caracterizada por desmielinização imunomediada. # DOENÇAS ENDOCRINOLÓGICAS - Doenças das Supra-Renais - Doença de Addison: A Doença de Addison, ou insuficiência adrenocortical crônica primária, é uma condição rara causada por qualquer processo destrutivo no córtex adrenal. As manifestações clínicas não aparecem até que 90% da glândula esteja destruída. A adrenalite auto-imune é responsável por 60 a 70% dos casos da doença de Addison. - Doenças da Tireóide - Anticorpos Antitireoidianos: Há evidências de existir mais do que um tipo desse anticorpo em seres humanos, podendo pertencer a uma das três principais classes de imunoglobulinas: IgG, IgM ou IgA, sendo predominante a primeira. ))) há o estimulador tireoidiano de longa ação (long-acting thyroid stimulator - LATS), que é capaz de estimular a tireóide, levando-a a uma hiperplasia. Trata-se de uma IgG que aparece na doença de Graves. - Tireoidite de Hashimoto: é marcada por infiltrado inflamatório intenso de linfócitos e plasmócitos que virtualmente substituem o parênquima da tireóide. Essa doença é a maior causa de hipotireoidismo com bócio em regiões de insuficiência de iodo, bem como de bócio não-endêmico em crianças. Há uma falha na função das células T-supressoras específicas para tireóide. - Doença de Graves: Trata-se de um hipertireoidismo causado por bócio hiperplásico difuso hiperfuncionante, às vezes acompanhado por oftalmopatia e dermopatia infiltrantes. A doença é provocada por anticorpos IgG contra domínios específicos do receptor para TSH. - Diabete Melito Tipo I: é uma doença metabólica em que há deficiência ou função inadequada da insulina. Há o tipo I ou insulino-dependente e o tipo II ou não-insulino-dependente. O diabete melito tipo I acontece por destruição auto-imune das células do pâncreas. # DOENÇAS DO TRATO GASTROINTESTINAL - Anticorpos Antimucosa Gástrica: encontrados principalmente em pacientes portadores de gastrite atrófica e anemia perniciosa (absorção imperfeita de vitamina B12).
- Anticorpos Antimúsculo Liso: reagem com m. liso de mucosa gástrica e camada média vascular. - Doença Inflamatória Intestinal: doenças inflamatórias crônicas recidivantes. -- Doença de Crohn: doença granulomatosa que pode afetar desde a boca até o ânus, mas mais freqüentemente envolve o intestino delgado e o cólon. Há envolvimento descontínuo e transmural. -- Retocolite Ulcerativa: doença inflamatória, ulcerosa, limitada ao cólon e que afeta somente a mucosa e a submucosa. Estende-se de uma maneira contínua e proximal ao reto. Há ausência de granulomas. Está associada em alguns pacientes com poliartrite migratória, sacroileíte, espondilite anquilosante, uveíte, envolvimento hepático (pericolangite e colangite esclerosante primária) e lesões de pele. DOENÇAS INTERMEDIÁRIAS SÍNDROME DE GOODPASTURE: caracterizada pelo aparecimento simultâneo de glomerulonefrite com uma pneumonia intersticial necrosante hemorrágica. Acredita-se que a causa sejam anticorpos antimembrana basal, que são estimulados por antígenos presentes nas membranas basais glomerular e pulmonar. UVEÍTE: é a inflamação combinada da íris (irite), corpo ciliar (ciclite) e do coróide (coroidite). A uveíte causa fotofobia, desconforto ocular e borramento visual. A causa mais comum é idiopática. - doenças sistêmicas podem causar uveíte: artrite reumatóide, artrite reumatóide juvenil, sarcoidose, policondrite recorrente. MIASTENIA GRAVIS: DOENÇA MUSCULAR COM FRAQUEZA INTERMITENTE. A DOENÇA OCORRE POR ANTICORPOS QUE SE LIGAM AOS RECEPTORES MUSCULARES COLINÉRGICOS NA PLACA MOTORA. ELES BLOQUEIAM A AÇÃO DA ACETILCOLINA QUE NÃO GERA MAIS ESTÍMULOS À CONTRAÇÃO MUSCULAR. DOENÇAS HEMATOLÓGICAS: - Anticorpos Anti-Hemácias (responsáveis pelos fenômenos hemolíticos naqueles indivíduos que não possuem alteração funcional intrínseca da hemácia. Existem dois tipos de anticorpos: os "quentes", que atuam a 37C e são IgG, e os "frios", que agem a 30C e são IgM. Esses últimos são chamados de crioglobulinas); - Anemia Hemolítica Auto-Imune; - Trombocitopenia Auto-Imune (doença decorrente da fagocitose aumentada de plaquetas pelos macrófagos, sendo que as plaquetas estão sensibilizadas pela presença de auto-anticorpos em sua superfície). DOENÇAS HEPATOBILIARES - Cirrose Biliar Primária: é uma doença hepática auto-imune, colestática, que se apresenta com quadro crônico, progressivo e freqüentemente fatal. Uma característica marcante são os autoanticorpos, especialmente os antimitocondriais. Pode haver manifestações extra-hepáticas associadas tais como Síndrome de Sjögren, esclerodermia, tireoidite, artrite reumatóide, fenômeno de Raynaud, glomerulonefrites membranosas, doença inflamatória intestinal e doença celíaca. - Hepatite Auto-Imune: é uma doença crônica de etiologia desconhecida. Outras manifestações auto-imunes podem estar presentes. São elas: artrite, Síndrome de Sjögren, tireoidite, nefrite e anemia hemolítica com teste de Coombs positivo.
André Anjos
DOENÇAS DAS GLÂNDULAS EXÓCRINAS - SÍNDROME DE SJÖGREN É uma doença caracterizada por olhos secos (xeroftalmia) e por boca seca (xerostomia), resultantes da destruição imunomediada das glândulas salivares e lacrimais. Ocorre como uma desordem isolada (forma primária) ou mais freqüentemente associada com outras doenças autoimunes (forma secundária). DOENÇAS SISTÊMICAS LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO (LES) Doença de etiologia desconhecida, crônica e multissistêmica que afeta principalmente mulheres em idade fértil e negras. Muitos auto-anticorpos são encontrados no lúpus eritematoso sistêmico, principalmente antiDNA; outros auto-anticorpos incluem aqueles contra ribonucleoproteínas, histonas e antígenos nucleolares. Todos esses auto-anticorpos são denominados de anticorpos antinucleares. Acredita-se que os imunocomplexos formados por estes auto-anticorpos sejam os responsáveis - através de deposição - por glomerulonefrites, artrites e vasculites de pequenas artérias. As principais manifestações clínicas são sistêmicas (fadiga, anorexia, náuseas e perda de peso), músculo-esqueléticas (artralgias/mialgias; poliartrite não erosiva; deformidades nas mãos; miopatia/miosite e necrose isquêmica de osso), cutâneas (rash malar, rash discóide, fotossensibilidade, úlceras orais, alopécia, vasculite e paniculite) e hematológicas (anemia de doença crônica, anemia hemolítica, leucopenia, linfopenia, trombocitopenia, esplenomegalia, linfadenopatias). FAN: sensível a várias doenças auto-imunes (99% para LES) e não-específico para nenhuma. AC ANTICARDIOLIPINA: AUTO-AC COM PROPRIEDADE ANTI-COAGULANTE. ARTRITE REUMATÓIDE É uma doença crônica multissistêmica de causa desconhecida. 80% dos pacientes possuem fator reumatóide, que é um auto-anticorpo (IgM que reage com a porção Fc da IgG do indivíduo). O fator reumatóide forma-se localmente no líquido sinovial. A interação de células T do sangue periférico com os diferentes componentes da membrana sinovial reumatóide é mediada por proteínas de superfície, tais como: seletinas, integrinas, membros da superfamília das imunoglobulinas, etc. Tal interação pode gerar estímulos mitogênicos, contribuindo para celularidade aumentada dentro da membrana sinovial, bem como de proteases que podem contribuir para o dano tecidual observado na artrite reumatóide. ESCLERODERMIA OU ESCLEROSE SISTÊMICA (ES) Caracteriza-se pela fibrose excessiva através do corpo pela deposição excessiva de colágeno. A pele é a parte mais comumente afetada, mas o trato gastrointestinal, rins, coração, músculos e pulmões também estão freqüentemente envolvidos. A fibrose é secundária à ativação anormal do sistema imunológico. As células T, ao responderem a um antígeno desconhecido, acumulam-se na pele e liberam citocinas que recrutam células inflamatórias, incluindo mastócitos e macrófagos. Diversos mediadores liberados dessas células, como histamina, heparina, IL-1, TNF-, PDGF e TGF-, podem aumentar o crescimento fibroblástico ou fazer up-regulation na síntese do colágeno. Dois anticorpos antinucleares foram descritos: Um dirigido contra a topoisomerase I do DNA (específico). Outro anticorpo, que é anticentrômero, é encontrado em 22 a 36% dos pacientes com esta doença. 96% do pacientes com anticorpo anticentrômero têm a síndrome CREST (calcinose, fenômeno de Raynaud, dismotilidade esofágica, esclerodactilia e teleangiectasia).
André Anjos
IMUNOLOGIA MONITORIA 12 - HIV\AIDS HIV = Vírus da Imunodeficiência Humana -- Família dos RETROVÍRUS --- Subfamília dos Lentivírus (vírus lentos = grande período de latência) -- 2 tipos de HIV HIV – 1: principal causador de SIDA (principalmente África Central, Europa e América). HIV – 2: período de latência mais longo; menor taxa de transmissão vertical. ESTRUTURA DO HIV - vírus RNA - envelopado --- gp 120 (principal gp do envelope) contém um sítio de ligação para receptores celulares --- é o maior alvo de ação de AC produzidos pelo hospedeiro. - enzimas virais: 1) transcriptase reversa: atua nos momentos iniciais da replicação --- produz DNA a partir da fita de RNA. 2) integrase (endonuclease): insere o DNA complementar viral no DNA do hospedeiro. 3) protease: maturação da partícula viral --- formação de vírions que saem da célula hospedeira por brotamento. SUBTIPOS DE HIV-1 * macrófago-trópicos: infectam predominantemente macrófagos e replicam-se lentamente e em baixos títulos (não-sincício-indutores). * linfócito-trópicos: infectam predominantemente linfócitos e reproduzem-se mais rápido e em altos títulos (sincício-indutores). No início da infecção predominam os macrófago-trópicos (e céls. dendríticas) e, com a progressão, aumentam os linfócito-trópicos (associado à diminuição mais rápida do nível de LTCD4+). A infecção pelo HIV causa redução progressiva da imunidade, tanto celular quanto humoral, através de alterações nas células e mecanismos do sistema imune. ALTERAÇÕES NOS LTCD4+ - são as células mais alteradas pelo HIV. - alterações qualitativas: relacionadas a defeitos funcionais intrínsecos dessas células. - alterações quantitativas: resultam da depleção progressiva dessas células. Alguns mecanismos: # morte de células infectadas pelo HIV # formação de sincícios: linfócitos passam a ser funcionalmente inexistentes # respostas imunes específicas para o HIV (destroem os linfócitos) # mecanismos auto-imunes: homologia entre algumas moléculas do HIV e o MHC II de células próprias # alterações na reposição de LTCD4+: por destruição de células imaturas e de LT de memória. ALTERAÇÕES NOS LTCD8+ - inicialmente há linfocitose CD8+: reflexo de uma expansão clonal de CD8+ específicos para o HIV + substituição de CD4+ perdidos. - doença em progressão: diminuição do número e função de CD8+ secundário às alterações nos sinais que seriam emitidos pelos LTCD4+.
André Anjos
ALTERAÇÕES NOS LINFÓCITOS B - há uma hiperatividade generalizada dos LB devido ao recebimento de sinais inadequados dos LT --- encontra-se hipergamaglobulinemia (aumento desordenado na proliferação e secreção de Igs), auto-anticorpos e imunocomplexos circulantes. ALTERAÇÕES NOS MACRÓFAGOS - podem ser infectados diretamente pelo HIV - podem fagocitar células infectadas - podem fagocitar complexos HIV-AC livres - são muito resistentes à ação citopática do vírus, constituindo-se em importante reservatório para o HIV e principal mecanismo de disseminação para o SNC. - perdem sua função devido à redução no auxílio de citocinas provenientes dos LT. ALTERAÇÕES AUTO-IMUNES - formação de AC anti-plaquetas, anti-neutrófilos, anti-linfócitos,... - formação de AC anti-HIV que contenham reação cruzada com MHC - formação de imunocomplexos que podem depositar-se (artralgia, mialgia, doença renal e vasculites associadas ao HIV). CURSO CLÍNICO DA INFECÇÃO PELO HIV 1) SÍNDROME RETROVIRAL AGUDA - 50-70% dos indivíduos infectados - entre 3-6 semanas após a infecção - sintomas de virose comum, duram de 1 a 3 semanas, desaparecem espontaneamente (resposta imune eficaz) - ↓linfócitos totais (posteriormente, ↓CD4+ e ↑CD8+) - presença de alta concentração de HIV no sangue - 4-12 semanas após a contaminação: SOROCONVERSÃO (identifica-se anti-HIV no soro do paciente). 2) LATÊNCIA CLÍNICA - dura, em média, 10 anos. - assintomático (pode haver linfadenopatia persistente). - o vírus permanece replicando-se (principalmente nos agregados linfóides) e há depleção contínua de LTCD4+. (HÁ LATÊNCIA CLÍNICA, NÃO MICROBIOLÓGICA). 3) PERÍODO SINTOMÁTICO INICIAL - LTCD4+ entre 200 e 500\μL. - manifestações clínicas de doenças oportunistas. 4) PERÍODO SINTOMÁTICO TARDIO - LTCD4+ < 200\μL (portadores do HIV com SIDA) - doenças oportunistas causadas por agentes menos virulentos (que dificilmente causam doença em imunocompetentes) e neoplasias. 5) INFECÇÃO AVANÇADA - LTCD4+ < 50\μL - indivíduos morrem por complicações relacionadas à SIDA (oportunistas)
André Anjos TESTES PARA DIAGNÓSTICO DE HIV # ELISA: muito sensível – usado para triagem diagnóstica # Western Blot (Imuno Blot): específico – usado para confirmação diagnóstica
O HIV está presente em diversos fluidos corporais: sangue, esperma, fluido vaginal, saliva, lágrima, suor. O HIV transmite-se sexualmente, através do sangue ou verticalmente. Maior risco de transmissão: - estágio avançado de doença - indivíduos recentemente infectados possuem maior carga viral
Drogas anti-retrovirais (ARV): diminuem a carga viral e a transmissibilidade, mas não a eliminam.
--- Transmissão sexual: - o HIV encontra-se livre ou no interior de células mononucleares - a presença de DSTs (principalmente as que se apresentam com úlceras genitais) aumenta a suscetibilidade à infecção pelo HIV. --- Transmissão vertical: pode ocorrer em diversos momentos: - durante a gestação = transmissão transplacentária - no momento do parto (via mais comum) - após o parto = aleitamento
A prevenção deve ser feita mesmo pelos indivíduos já contaminados, pois a exposição repetida ao HIV aumenta a carga viral e leva a um curso mais rápido e agressivo da doença. * Prevenção: - comportamento sexual seguro - tratamento de DSTs - triagem e processamento de sangue doado - uso de seringas e agulhas descartáveis - técnicas adequadas de punção e coleta (profissionais da saúde) - cesariana e não-aleitamento para as gestantes infectadas - ARVs em gestantes infectados e ao RN Infecções Oportunistas Toxoplasma spp. Parasitas Cryptosporidium spp. Leishmania spp. Microsporidium spp. Mycobacterium tuberculosis Bactérias Mycobacterium avium Salmonella spp. Pneumocystis carinii Fungos Cryptococcus neoformans Candida spp. Histoplasma capsulatum Coccidiodes immitis Herpes simplex Vírus Cytomegalovirus spp. Varicella zoster
Tumores Sarcoma de Kaposi Linfoma de Burkitt Linfoma primário do cérebro Doença de Hodgkin
André Anjos
DSTs - As DSTs são mais comuns em mulheres. - 50% dos indivíduos infectados por DST são assintomáticos. SÍFILIS (LUES) Agente etiológico: espiroqueta Treponema pallidum. - usualmente adquirida por contato sexual com um indivíduo infectado (sífilis adquirida) ou por transmissão transplacentária (sífilis congênita). IMUNOPATOGÊNESE SÍFILIS PRIMÁRIA P.I.: 10-90 dias - cancro duro: manifestação clínica mais comum da sífilis primária, lesão ulcerada única, indolor, endurecida - surge no local da inoculação devido à alta concentração de espiroquetas (geralmente genital). ------- lesão infectante !!! - infartamento ganglionar satélite (bubão sifilítico). - 6-7 semanas: desaparece espontaneamente - lipoproteínas da membrana externa das bactérias --- ativam resposta imune inata (macrófagos). - resposta TH1 --- linfócitos T + macrófagos + plasmócitos - O T. pallidum induz RH tipo tardia (celular) - Há, também, anticorpos circulantes: --- contra antígenos treponema-específicos (base para os testes sorológicos treponêmicos FTA-ABS); --- contra antígenos de reação cruzada com moléculas do hospedeiro (base para os testes sorológicos não-treponêmicos \ anti-cardiolipina - VDRL). SÍFILIS SECUNDÁRIA - 4-10 semanas após o aparecimento do cancro. - erupções cutâneas simétricas e difusas, lesões de mucosas e sintomas sistêmicos. - mudança na resposta, que passa a ser do tipo Th2, aumenta a produção de AC - as respostas humorais do hospedeiro podem prevenir a formação do cancro na sífilis secundária, mas são insuficientes para eliminar as espiroquetas. - dura de 3 a 12 semanas. SÍFILIS LATENTE - 1 a 30 anos (continua infectante, principalmente por via sangüínea). - até os primeiros 4 anos podem haver episódios de sífilis secundária. - TH2 > TH1 ---- mantém algumas espiroquetas vivas SÍFILIS TERCIÁRIA \ TARDIA - há novamente predomínio de TH1, mas de forma ineficaz no controle da doença. - diminuição da capacidade de produção de citocinas. - forma benigna = goma sifilítica (pele, subcutâneo, ossos e vísceras) - forma cardiovascular (aneurisma, insuficiência aórtica, estenose coronariana) - neurosífilis (tabes dorsalis, demência) --- vasculite e trombose no SNC. * CONGÊNITA: precoce (até o 2º ano) ou tardia (após o 2º ano). - lesões cutâneas, alterações ósseas\dentárias, hepatoesplenomegalia.
André Anjos GONORRÉIA Agente etiológico: Neisseria gonorrhoeae (diplococo gram-negativo). - infecta primariamente as células epiteliais colunares das superfícies mucosas (causando uretrite nos homens e endocervicite\uretrite nas mulheres). - Outros sítios de infecção incluem o reto, a faringe, e a conjuntiva. IMUNOPATOGÊNESE - gonococos são capazes de sobreviver na uretra – forte adesão às células epiteliais. - escapam da resposta imune inata (neutrófilos) - indivíduos podem ter infecções repetidas com a mesma cepa de gonococo, sugerindo a ocorrência de variações antigênicas freqüentes. - dano à mucosa epitelial + invasão à submucosa = quimiotaxia ---- formação de microabscessos e exsudação de material purulento. - o sistema imune consegue eliminar a infecção mas não forma memória contra a bactéria. CLÍNICA P.I.: homens: 4-7 dias mulheres: variável (60-80% são assintomáticas) - secreção purulenta - dor pélvica, disúria, polaciúria - sangramento\hiperemia vaginal LINFOGRANULOMA VENÉREO Agente etiológico: Chlamydia trachomatis (bactéria intracelular obrigatória) - infecta células epiteliais colunares da endocérvice (mulheres) e uretra (homens). - produz formas infectantes que afetam as células epiteliais vizinhas. - no local da infecção da mucosa: intensa inflamação caracterizada por eritema, edema e secreção = cervicite mucopurulenta na mulher e uretrite não-gonocócica no homem. - após o aparecimento de uma úlcera local há a ascendência da bactéria (via linfática) --- causa linfadenopatia (pode haver supuração). IMUNOPATOGÊNESE - dano tecidual causado por citocinas pró-inflamatórias (TGF-B, TNF, IL-6). CANCRÓIDE Agente etiológico: Haemophilus ducreyi (bactéria gram-negativa) - desenvolvimento de úlceras na genitália externa. IMUNOPATOGÊNESE - um importante mecanismo de defesa inato do hospedeiro contra H. ducreyi envolve a destruição da bactéria por fagocitose. CONDILOMA ACUMINADO (DST viral mais freqüente no mundo) Agente etiológico: papilomavirus humano (HPV) (vírus de DNA) - infectam tecidos epiteliais cutâneos e mucosos do trato anogenital, das mãos e dos pés. - 2 subtipos virais infectam o trato genital: de alto risco (associados com o desenvolvimento de câncer anogenital, incluindo os de cérvice – HPV 16, 18, 31, 33, 45)) e os de baixo risco (induzem apenas condilomas genitais benignos – HPV 6 e 11). - o HPV promove grande estímulo ao SI --- induz liberação de citocinas e outros fatores que estimulam a proliferação celular --- associação com o câncer de colo uterino. HERPES GENITAL Agente etiológico: HSV - P.I.: 4-6 dias - replicação em células epiteliais (pele ou mucosas) → lise celular → inflamação local → vesículas características cm base eritematosa. - viremia e disseminação visceral podem se desenvolver dependendo da competência imunológica do hospedeiro, sem haver latência em linfonodos.
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MONITORIA – IMUNO-HEMATOLOGIA DOENÇAS IMUNO-MEDIADAS As células sangüíneas estão sujeitas a transtornos imuno-mediados. # desordens aloimunes: consistem em reações contra antígenos exógenos inoculados no indivíduo. Elas incluem as reações transfusionais e a doença hemolítica do recém-nascido. # desordens auto-imunes: ativação do sistema imune contra antígenos próprios. Nesse grupo encontram-se a anemia hemolítica, trombocitopenia auto-imune e aplasia de medula. # desordens induzidas por drogas: como anemias e outras citopenias, são causadas pela ação de substâncias químicas. Na fisiopatologia das doenças imunomediadas, os anticorpos e o complemento detêm um papel importante. - anticorpos induzem a destruição de células sangüíneas em função da estrutura da imunoglobulina, sua concentração e propriedades imunológicas. ))) anticorpos frios (crioglobulinas) apresentam atividade máxima em temperaturas mais baixas que as fisiológicas, e costumam ser da classe IgM. ))) anticorpos quentes apresentam atividade máxima na temperatura normal dos fluidos corporais - e geralmente são da classe IgG. GRUPOS SANGÜÍNEOS - Muitos indivíduos apresentam "anticorpos naturais" contra antígenos sangüíneos (mesmo sem nunca terem recebido sangue ou hemoderivados). Isto é explicado pelo fato de os determinantes antigênicos de alguns grupos sangüíneos estarem presentes também em bactérias e outros antígenos comuns no ambiente. - Indivíduos com sangue tipo AB apresentam os antígenos A e B e, portanto, não produzem anticorpos anti-A nem anti-B - por esse motivo são receptores universais. - Indivíduos do grupo O não possuem antígeno A nem B, mas formam anticorpos antiA e anti-B, só podendo receber hemácias de seu próprio grupo. Esses são chamados doadores universais, pois não possuem antígenos do grupo ABO. Para evitar reações desencadeadas pelos grupos sangüíneos, são feitos testes prétransfusionais: (a) tipagem fenotípica; (b) testes cruzados e (c) teste de Coombs. a) A tipagem fenotípica é feita de rotina apenas para os grupos ABO e Rh. b) Nos testes cruzados, pesquisa-se a ocorrência de aglutinação ao contato dos sangues do receptor e do doador. c) No teste de Coombs, ou teste anti-globulina humana, pesquisa-se a existência de anticorpos anti-hemácias. # Coombs direto: serve para identificar a presença de imunocomplexos nas hemácias do paciente. Ex.: anemia. # Coombs indireto: permite identificar anticorpos para antígenos sangüíneos no soro do paciente. Ex.: DHRN. REAÇÕES TRANSFUSIONAIS - Na hemólise intravascular (imediatamente após a transfusão) pode haver febre, dor torácica, cefaléia, agitação, náuseas, eritema, dispnéia, hipotensão, hemoglobinúria, diátese hemorrágica e oligúria. Pode culminar em morte, com choque, coagulação intravascular disseminada e insuficiência renal por hemólise, ativação do complemento e liberação de citocinas. - Típica dos sistemas antigênicos menores, a hemólise extravascular ocorre quando a ligação de anticorpos à membrana celular não leva à lise pelo complemento, de forma que as
hemácias recobertas por anticorpos ou por complemento são removidas da circulação por células do sistema retículo-endotelial. . Na hemólise extravascular há hiperbilirrubinemia, elevação dos níveis séricos de desidrogenase láctica e queda no hematócrito. Costuma surgir 5 a 10 dias após a transfusão, ter início insidioso e ser assintomática em um terço das vezes. * tríade de anemia, febre e história de transfusão de sangue. DOENÇA HEMOLÍTICA DO RECÉM-NASCIDO - gestantes Rh negativas - fetos Rh positivos A aloimunização prévia pelo antígeno Rh leva à formação de anticorpos maternos do tipo IgG que atravessam a barreira placentária e causam hemólise no feto. O recém-nascido com doença hemolítica tem anemia, icterícia progressiva (que pode evoluir para a Síndrome de kernicterus), hepatoesplenomegalia, marcada reticulocitose e eritroblastose. # profilaxia através da administração, próximo ao parto, de imunoglobulina anti-Rh, que causa bloqueio antigênico e impede a ativação do sistema imune materno. DOENÇAS AUTO-IMUNES - anemia hemolítica auto-imune há auto-anticorpos anti-hemácias. Além dos sinais e sintomas de anemia, os pacientes com anemia hemolítica podem ter linfadenopatia, hepatoesplenomegalia, hiperbilirrubinemia indireta e reticulocitose. Essa produção de anticorpos pode ser primária ou secundária (fatores que predispõem à formação de auto-anticorpos, como infecções, doenças do tecido conjuntivo, neoplasias e drogas). - agressão auto-imune às plaquetas: púrpura trombocitopênica idiopática e a trombocitopenia imunológica associada a doenças (neoplasias, doenças auto-imunes e infecções virais). - neutropenia auto-imune pode ser resultado de um processo primário ou ser secundária a outra doença auto-imune. Geralmente se manifesta com infecções recorrentes, mas os pacientes podem ser assintomáticos. DOENÇAS INDUZIDAS POR DROGAS Drogas podem mediar a destruição imunológica de hemácias e de plaquetas, levando às síndromes de anemia hemolítica e trombocitopenia induzida por drogas. Ex.: penicilina, antibióticos (sulfonamidas), antipsicóticos (fenotiazinas) e antimaláricos (quinina e quinidina) --- o teste de Coombs direto é positivo (pois há imunocomplexos nas hemácias) e o indireto é negativo (porque não há anticorpos específicos para antígenos da hemácia, e sim para antígenos exógenos). ))) Outra forma de indução de hemólise por drogas, como a que se observa com o uso de metildopa (anti-hipertensivo), levodopa (antiparkinsoniano) e ácido mefenâmico (antiinflamatório) é a interferência nos processos imunorregulatórios que suprimem a formação de auto-anticorpos. Assim há destruição da hemácia por citotoxicidade dependente de anticorpo. --- O teste de Coombs direto é negativo e o teste de Coombs indireto é positivo, e pode permanecer assim mesmo após a retirada do fármaco e a regressão clínica da hemólise.
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NEOPLASIAS DAS CÉLULAS IMUNOLÓGICAS Assim como outras células humanas, as células imunológicas também podem sofrer mutações que ativam oncogenes e reprimem anti-oncogenes, sofrendo então malignização. ))) achados clínicos em comum: febre, perda de peso, sudorese noturna, aumento de estruturas linfóides (linfonodos e baço). Havendo envolvimento de medula óssea, pode haver pancitopenia que manifesta-se por palidez, mucosas descoradas, taquicardia, sopro cardíaco hiperdinâmico, fatigabilidade, dispnéia progressiva, angina, petéquias, equimoses, infecções e febre sem sítio de origem evidente. Também pode haver infiltração meníngea. LEUCEMIAS As leucemias são neoplasias originadas em precursores de células das linhas mielóide e linfóide. Como resultado da proliferação das células imaturas (blastos), há um desequilíbrio na medula óssea, de forma que o número de hemácias, plaquetas e leucócitos diminui, levando a anemia, púrpura e infecções. LINFOMAS Os linfomas são neoplasias das células T e B (linfomas não-Hodgkin) e das células de Reed-Sternberg (Doença de Hodgkin). Geralmente, apresentam-se como adenomegalias ou massas retroperitoneais. PATOLOGIAS DOS PLASMÓCITOS - mieloma múltiplo: há a proliferação neoplásica de um único clone de plasmócitos, formando imunoglobulina monoclonal. Esse clone prolifera na medula óssea, podendo causar lesões osteolíticas, anemia, hipercalcemia e insuficiência renal. O paciente costuma manifestar dor óssea, fatigabilidade, sintomas de insuficiência renal, infecções, hipercalcemia ou amiloidose. - crioglobulinemia: há produção de imunoglobulinas que precipitam quando há redução da temperatura. Os pacientes com crioglobulinemia expostos ao frio podem apresentar púrpura, dor, fenômeno de Raynaud, e mesmo ulcerações na pele. - amiloidose primária: consiste na deposição da porção variável da cadeia leve de uma imunoglobulina monoclonal. Clinicamente pode haver síndrome nefrótica, insuficiência cardíaca congestiva, hipotensão postural, síndrome do túnel do carpo e neuropatia periférica.
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IMUNOLOGIA MONITORIA EXTRA - IMUNOLOGIA DOS TUMORES Sistema Imune: - destrói agentes potencialmente lesivos para nosso organismo; - é capaz de reconhecer como estranhas as estruturas aberrantes que podem surgir no decorrer de nossa vida (por exemplo células neoplásicas ou tecidos transplantados). CARCINOGÊNESE Surgimento dos tumores está associado a um processo de acúmulo progressivo de mutações: - sobre oncogenes (genes ativadores); - ou sobre genes supressores (anti-oncogenes). VIGILÂNCIA IMUNOLÓGICA # primeiros mecanismos de defesa contra o desenvolvimento de erros genéticos: - sistemas enzimáticos reparadores do DNA; - no caso de não ser possível reparar o DNA, a célula sofre apoptose. Se a célula alterada conseguir escapar desses mecanismos inicias: - vigilância imunológica: funciona através da ativação da resposta imune celular contra estes antígenos (células alteradas). --- leva à eliminação das células neoplásicas e à geração de linfócitos T de memória, capazes de reconhecer o mesmo antígeno por ocasião de um reencontro. HETEROGENEIDADE GENÉTICA TUMORAL - o tumor maligno, por mais que tenha uma origem clonal, em uma única célula, é na prática composto por diversos tipos geneticamente diferentes de células, originadas após várias mitoses com acúmulo de erros de DNA. - principais células de defesa contra tumores: linfócito T citotóxico e célula NK (célula LAK – célula NK superativada com IL-2). ANTÍGENOS ASSOCIADOS AOS TUMORES - são componentes encontrados normalmente nas células do organismo durante o período fetal e embrionário ou em pequenas quantidades na vida adulta. - sua reexpressão por células tumorais ou a sua expressão em uma quantidade muito maior que o habitual poderia resultar numa indução de uma resposta imune específica. Ex.: leucemia linfoblástica → antígeno CALLA ou CD10 (normalmente expresso pelos progenitores dos linfócitos B). - antígeno cárcino-embrionário (CEA): glicoproteína encontrada no intestino fetal e nas células tumorais do câncer de cólon humano. - -fetoproteína: globulina normalmente secretada pelo fígado fetal e pelas células do saco vitelínico, está presente no soro de pacientes com tumores de fígado, do TGI e de células germinativas, sendo usada como um marcador da evolução da doença. * Existem antígenos tumorais específicos que estão presentes somente em células neoplásicas e se constituem no alvo ideal para o ataque imunológico → ainda em fase de estudos.
MARCADORES TUMORAIS MARCADOR TUMOR PSA (antígeno prostático específico) Carcinoma de próstata LCA / anti-CD45 (antígeno leucocitário comum) Linfomas CEA (antígeno cárcino-embrionário) Carcinomas Proteína S-100 Melanomas Tumores germinativos -fetoproteína Tumores do TGI # PSA (antígeno prostático específico): vem sendo empregado no rastreio do carcinoma de próstata junto com o toque retal anual após os 40 anos de idade. - A reelevação dos níveis de PSA antes dos primeiros 6 meses de tratamento tem importância prognóstica, indicando doença mais agressiva e mais resistente ao tratamento. # CEA: presente em câncer colorretal em fases mais tardias. - pode estar elevado em uma série de adenocarcinomas (pulmão, pâncreas, mama e estômago) e outros tipos de câncer (tireóide). - pode ter elevações modestas em algumas situações benignas (bronquite, diverticulite e algumas doenças hepáticas). - deve ser medido antes da colectomia e após, periodicamente. Após o tratamento, quando a doença é ressecada completamente, o CEA sérico cai para níveis da normalidade. Se medido periodicamente, a presença de uma curva ascendente nos valores dosados costuma ser uma indicação importante de recidiva da doença, muitas vezes ainda sem evidência clínica. # -HCG (subunidade da gonadotrofina coriônica humana): principal marcador sérico de gestação, costuma estar presente nos pacientes com carcinoma embrionário de testículo e coriocarcinoma. # CA-125: é o marcador para carcinoma de ovário e TGU. - pode estar presente em situações benignas: cistos ovarianos benignos, menstruação, gestação no 1º trimestre, doenças pleuro-pulmonares, doença hepática crônica. ESCAPE TUMORAL - AUSÊNCIA DE MOLÉCULAS CO-ESTIMULATÓRIAS; - POUCA EXPRESSÃO DE AG TUMORAIS; - HETEROGENEIDADE GENÉTICA TUMORAL; - AUMENTO DE MOLÉCULAS INIBITÓRIAS; - PRESENÇA DE LIGANTE FAS ---- INDUÇÃO DE APOPTOSE DE LINFÓCITOS
