Antibioticoterapia Rebecca Noguchi - "Resumo" para Farmacologia II e DIP (Anotações de aulas/seminários + Resumos Antigos + Guia do MedCurso + G uia do MedCel)
INTRODUÇÃO E CLASSIFICAÇÃO Os antibióticos são divididos em classes, facilitando assim o entendimento dos seus mecanismos de ação e espectro de atuação. 1. Antibióticos com Ação na Membrana ou Parede Celular - Penicilinas Naturais: Penicilina G e Penicilina V - Penicilinas Semi Sintéticas AntiEstafilocócicas: Oxacilina -Penicilinas Semi Sintéticas de Espectro Extendido: Ampicilina, Amoxicilina, Piperacilina, Ticarcilina (as duas últimas só são usadas associadas a inibidores de beta lactamase). - Penicilinas Associadas a Inibidores de Beta Lactamase: Amoxicilina + Ácido Clavulânico (Clavulin), Amoxicilina + Sulbactam, Ampicilina + Sulbactam, Ticarcilina + Ácido Clavulânico e Piperacilina + Tazobactam (Tazocin). - Cefalosporinas de 1ª Geração: Cefalexina, Cefalotina, Cefazolina - Cefalosporinas de 2ª Geração: Cefaclor, Cefuroxima - Cefalosporinas de 3ª Geração Com Ação Anti-Pseudomonas: Ceftazidima. - Cefalosporinas de 3ª Geração Sem Ação Anti-Pseudomonas: Ceftriaxona. - Cefalosporinas de 4ª Geração: Cefepime. - Monobactâmicos: Aztreonam. - Carbapenêmicos: Ertapenem, Imipenem, Meropenem. - Glicopeptídeos: Vancomicina, Teicoplanina. - Outros: Daptomicina, Bacitracina. 2. Antibióticos Com Ação na Síntese Proteica - Tetraciclinas: Tetraciclina, Doxiciclina, Minociclina, Tigerciclina. - Anfenicois: Cloranfenicol. - Oxazolidinonas: Linezolida. - Macrolídeos: Eritromicina, Claritromicina, Azitromicina, Roxitromicina, Telitromicina. - Aminoglicosídeos: Estreptomicina, Gentamicina, Amicacina, Neomicina. - Lincosaminas: Clindamicina. 3. Antibióticos Com Ação do DNA Bacteriano - Quinolonas de 1ª Geração: Ácido Nalidíxico - (Fluoro)Quinolonas de 2ª Geração: Norfloxacina, Ciprofloxacina, Ofloxacina. - (Fluoro)Quinolonas de 3ª Geração: Levofloxacina. - (Fluoro)Quinolonas de 4ª Geração: Moxifloxacina, Gatifloxacina, Gemifloxacina. Gemifloxacina. 4. Antibióticos Inibidores da Síntese de Folato - Sulfonamidas: Sulfametoxazol, Sulfadiazina, Sulfadoxina. - Pirimidinas: Trimetoprim, Pirimetamina. Dapsona. - Apresentações Usuais: Sulfametoxazol + Trimetoprim (Bactrim), Sulfadiazina + Pirimetamina, Sulfadoxina + Pirimetamina. Obs: As bactérias gram negativas possuem parede celular com membrana externa e
camada de peptideoglicano fina. Já as gram positivas têm a parede celular com a camada de peptideoglicano mais espessa. Ambas têm membrana plasmática e espaço periplasmático. A camada de peptideoglicanos é exclusiva das bactérias, sendo esse o motivo pelo qual os antibióticos que interferem interferem na síntese dessa parede apenas atuam em bactérias.
Outras divisões: 1. Antibióticos com ação na parede celular - Beta Lactâmicos: Penicilinas, Penicilinas + Inibidores de Beta Lactamase, Cefalosporinas, Carbapenêmicos, Monobactâmicos. - Glicopeptídeos - Polimixina B 2. Antibióticos com ação no citoplasma microbiano -Macrolídeos e Lincosamidas - Cloranfenicol - Tetraciclinas - Aminoglicosídeos - Sulfonamidas + Trimetoprim - Fluoroquinolonas - Metronidazol - Novos Antibióticos 3. Antibióticos Bactericidas: - Beta-Lactâmicos - Glicopeptídeos - Aminoglicosídeos - Quinolonas 4. Antibióticos Bacteriostáticos: - Macrolídeos - Tetraciclinas - Sulfonamidas - Oxazolidinonas - Anfenicóis - Lincosamidas
== PENICILINAS == Quem são: - Penicilina G Cristalina, G Procaína, G Benzatina B enzatina e V (naturais) - Oxacilina (anti-estafilocócica (anti-estafilocócica semi-sintética) - Ampicilina, Amoxicilina, Piperacilina, Ticarcilina (espectro extendido semi-sintética) - Amoxicilina + Ácido Clavulânico, Amoxicilina + Sulfabactam, Ampicilina + Sulfabactam, Ticarcilina + Ácido Clavulânico, Piperacilina + Tazobactam. Obs: A Ampicilina e a Amoxicilina são aminopenicilinas. A Oxacilina e a Metilcilina são penicilinas resistentes às penicilinases. A Piperacilina é de amplo espectro do grupo das Ureidopenicilinas. A Ticarcilina é de amplo espectro do grupo das Carboxipenicilinas.
Foco em Farmacologia II As penicilinas são a primeira classe de ATBs a ser descoberta. São beta-lactâmicos, ou seja, possuem um anel de tiazolidina ligado a um anel beta-lactâmico, comum a também outras classes de drogas. Esse anel é essencial para sua ação. Mecanismo de Ação: todos os beta-lactâmicos bloqueiam a fase de transpeptidação do peptideoglicano, isto é, inibem as ligações entre os aminoácidos que formam a estrutura da parede celular. Para isso, se ligam ao sítio ativo das enzimas transpeptidases (PBP), catalisadoras desse processo. As penicilinas se ligam às PBPs ( Penicilin binding proteins , moléculas ligadoras de penicilina), impedindo que essas PBPs catalisem as reações necessárias para a síntese de peptideoglicanos. Sem peptideoglicano, sem parede com sua forma e consistência normais. Além disso, algumas PBPs regulam a divisão da célula bacteriana . Assim, sem produzir parede e sem se dividir, as bactérias ficam mais frágeis e mais facilmente atacadas pelo sistema imune. As bactérias que têm seu sistema autolítico ativado, digerem a si mesmas. Bactérias Resistentes à Penicilina: a forma mais comum de resistência é a parede celular complexa das bactérias gram negativas. Nas G+, as PBPs estão próximas ao meio externo, mas isso não ocorre nas G-, que possuem membrana externa, lipopolissacarídeos e uma cápsula. Isso dificulta a permeabilidade às penicilinas (que precisam atravessar através de porinas, pois são hidrofílicas). Bactérias com poucas porinas são, portanto, resistentes. Outro método de r esistência é a produção das enzimas conhecidas como beta-lactamases que são capazes de degradar o anel beta-lactâmico essencial para a ação desses ATBs. As beta-lactamases podem ser penicilinases, cefalosporinases, entre outras denominações de acordo com o contexto. Algumas outras beta-lactamases atuam sobre todas as drogas beta-lactâmicas. As bactérias G- são produtoras de beta-lactamase. Outros mecanismos de resistência: mutações nas PBPs (base da resistência das MRSA, dos enterococos e dos pneumococos), bactérias de crescimento lento (porque as penicilinas agem no momento da divisão celular) e as bactérias produtoras de biofilme ou que se multiplicam no interior celular (penicilinas têm dificuldade de chegar até elas). Farmacodinâmica: são drogas tempo-dependentes. Reações Adversas: no geral, há boa tolerância, o que estimula seu mau uso. As alergias seriam o maior problema. Deve ser usada com cuidado, sendo substituída em caso de reação anafilática. Se não puder substituir a droga, sensibilizar o paciente elevando gradualmente a dose. Febre, urticária, edema, prurido, nefrite intersticial, lesões na mucosa oral, anemia hemolítica e vasculites. Raramente, choque anafilático. Em pacientes com IR, pode dar convulsões. A oxacilina pode gerar hepatite medicamentosa. Farmacocinética: a penicilinaG cristalina é para ter altas doses plasmáticas rapidamente (concentração máxima em 30 a 60 minutos), com excreção renal rápida e sem resistência ao ácido estomacal, por isso é EV. A penicilina G procaína é IM, atingindo níveis máximos mais baixos mais lentamente que a cristalina, mas tem meia vida mais longa. A penicilina G benzatina é medicamento de depósito IM, atingindo níveis séricos não muito altos, mas por muito tempo (várias semadas), sendo usada apenas quando o tecido infectado é muito bem vascularizado. A penicilina V é semelhante à G, mas com maior resistência aos ácidos, por isso sendo VO, e sua potência é menor por causa disso. Não é muito usada atualmente. A oxacilina tem resistência contra as beta-lactamases estafilocócicas (é boa para estafilos resistentes à penicilina G), além de atuar contra outras G+ sensíveis, porém com menor potência que a penicilina G. Baixa eficácia contra os G-, e não deve ser usada em MRSA de ambiente hospitalar. As aminopenicilinas (amoxicilina e ampicilina) agem também em G- e não apenas em G+ e são inativadas por beta-lactamase produzida em G- resistentes. Ampicilina e Amoxicilina podem
ser VO, mas a Ampicilina é menos absorvida e tem mais efeitos colaterais, então prefere-se a Amoxicilina VO. A Amoxicilina tem meia vida de 1h, assim como a Ampicilina, porém ela mantém concentrações terapêuticas por mais tempo (até 8h), uma vez que tem melhor absorção via oral.
FOCO EM DIP As penicilinas naturais podem ser G cristalina (EV), G procaína (IM) e G benzatina (IM) principalmente. A penicilina V (VO) praticamente não é mais usada. Entre as sintéticas, temos a Oxacilina (EV), Ampicilina (VO ou EV), Amoxicilina (VO), entre o utras. Em DIP, o que mais importa é saber diferenciar que bactérias podem ser vencidas e quais resistem a essas penicilinas. PENICILINA G - Benzatina (IM): o famoso Benzetacil , só têm indicação para sífilis, angina estreptocócica (Streptococcus pyogenes) e profilaxia de febre reumática. Não se trata mais nem gonorreia nem pneumococo com a penicilina. Utilizada 1 vez por mês no tratamento e profilaxia da infecção em erisipela de repetição. - Procaína (IM): para infecções de gravidade intermediária. Pode ser utilizada em erisipela por exemplo. - Cristalina (EV): reservada para infecções mais graves, que exijam internação. Pode ser tratamento da erisipela clássica. PENICILINA V (VO) Não é mais a primeira escolha de nenhuma doença. Contudo, é alternativa para o uso de penicilina G procaína em infecções menos graves por estreptococos (como amigdalite) e da G cristalina em profilaxia de febre reumática. OXACILINA (EV) - Excelente atuação contra S. aureus não-MRSA. - Indicado em infecções de pele não complicadas, causadas principalmente por estafilococos ou estreptococos. - Erisipela é uma infecção de pele causada pelo Streptococcus pyogenes e a Celulite é causada principalmente pelo Staphylococcus aureus. Ambas podem ser tratadas com oxacilina, mas principalmente a celulite. - A pneumonia estafilocócica é tratada com oxacilina por 10 a 14 dias (é de origem hematogênica, e não por broncoaspiração, como ocorre geralmente com as outras). - Empiema por complicação da pneumonia estafilocócica também é indicação, junto com a drenagem cirúrgica (fazer 4 semanas de oxacilina). - A maioria dos estafilococos coagulase negativa ( S. epidermidis principalmente) são resistentes à oxacilina. Portanto, não tratar infecções sanguíneas hospitalares com essa droga. A infecção sanguínea comunitára pode ser tratada com a oxacilina. - Trata também endocardites, principalmente a aguda (com gentamicina e penicilina cristalina) ou até mesmo formas graves, contanto que o estafilococo seja identificado e confirmado como comunitário. - Trata também as osteomielites, que são infecções ósseas por estafilococos. Nesse caso, faz o tratamento EV por 4 semanas e depois 2 semanas VO com outra droga anti-estafilo. Se o germe não for sensível à droga VO, fazer 6 semanas de oxacilina EV. - Trata artrite séptica por estafilococo não-MRSA (se for, usar vancomicina). 2 semanas de oxacilina EV e depois usar uma cefalexina ou outra cefalosporina de primeira geração, que é VO,
para terminar o tratamento mais 2 semanas em casa. - Trata a pericardite também, junto com drenagem. - Trata abscessos quando eles estão no SNC, coração e olhos. - Trata a síndrome da pele escaldada, junto a um manejo clínico de queimados. Essa síndrome é causada pela toxina esfoliativa de estafilococos. - Trata também a síndrome do choque tóxico, junto com medidas de suporte e retirada do foco. É uma síndrome causada pos estafilococos. Mas, se o foco a ser retirado for de sítio cirúrgico, o tratamento passa a ser com vancomicina. - A oxacilina tem eficácia superior à vancomicina e teicoplanina, por isso é escolha. Contudo, seu espectro é menor. Não se deve confundir os conceitos de eficácia e espectro. - Uso em associação a gentamicina ou amicacina em sepse estreptocócica e endocardite estafilocócica (quando há presença de próteses valvares, usar tambpem a rifampicina). AMOXICILINA (VO) - Melhor absorvida que a Ampicilina, embora as duas tenham espectro parecido (ação boa contra G+ não produtores de beta-lactamases e ação contra alguns G-, sem ação contra as pseudomonas. - No caso de enterobactérias G-, só usar se houver sensibilidade, porque vem crescendo a resistência de E. coli, Klebsiella, Salmonela, Proteus, Shigella, Yersinia, Providencia, Serratia e outras. - Portanto, não tratar empiricamente ITU, febre tifoide e meningite com a amoxicilina, pois são infecção que podem ser causadas por essas enterobactérias em grande número de vezes. - Os Enterococcus (G+) também têm apresentado resistência: por exemplo, o E. faecium só responde à vancomicina mas E. faecalis pode ser sensível a Ampicilina e Amoxicilina. - Principal indicação da amoxicilina empírica: Faringoamigdalite bacteriana (Angina Infecciosa Estreptocócica), causada principalmente pelo S. pyogenes. A penicilina G também trata essa doença, porém não é via oral como é o caso da Amoxicilina. - Atravessa BHE, mas como as concentrações atingidas são menores do que as da Ampicilina, prefere-se a Ampicilina para esse fim (tratamento de meningite). Eliminação urinária. - Trata também: ITU, sinusites, otites e infecções do TR inferior. Pode ser dada juntamente ao ácido clavulânico (Clavulin) e suas principais reações adversas são de hipersensibilidade. -CLAVULIN: Tem boa ação contra anaeróbios, boa indicação para celulite em que se suspeita e anaeróbio (como no diabético, formação de gás na celulite). Cobre bem estafilo, estrepto e alguns G- de celulite complicada. Boa ação contra enterobactérias produtoras de beta-lactamase (Klebsiella, E coli, Proteus ), exceto contra as produtoras de ESBL e AmpC. AMPICILINA (EV) - Assim como a amoxicilina, consegue atravessar as "porinas" da célula do G-. Logo, é relativamente eficaz não apenas contra os G+, mas também contra H. influenzae, E. coli, Salmonella e Shigella (embora com alguma resistência). - Pseudomonas é resistente tanto a Amoxicilina quanto a Ampicilina devido a sua ação de beta-lactamases e porinas de baixa permeabilidade. - Meia vida de cerca de 1h no sangue, com baixa ligação a proteínas séricas. Atravessa a placenta, atingindo concentrações terapêuticas no feto. Atravessa a BHE, atingindo concentrações terapêuticas no líquor. Eliminação renal e biliar. Em pacientes com IR, a Ampicilina se acumula no sangue. - Indicações: infecção por enterococos como em endocardite ou sepse. Também é indicado para meningoencefalites causadas pela Lysteria monocytogenes e Streptococcus
agalactiae. Portanto, é dose de escolha no tratamento empírico combinado de algumas situações
de meningite que podem esta envolvidas com essas bactérias. - Uso associado com Sulbactam, um inibidor de beta-lactamase. Nesse caso, é primeira escolha para Acinetobacter baumanii . TICARCICLINA - É uma carboxicilina, penicilina de espectro extendido, assim como a Carbenicilina. - Efeito sinérgico juntamente aos Aminoglicosídeos (mas não ao mesmo tempo, para não haver inativação). Via parenteral. - Atravessam a BHE e a placenta. Eliminação urinária. Em IR ou neonatos, há acúmulo parcial das drogas. - Limitação contra bacilos G-. - Associação com Clavulanato: combate bactérias G- produtoras de beta-lactamase de origem plasmidial (que sofrem efeito do ácido clavulânico). Conhecido como Timentin, tem efeito semelhante ao Tazocin. - Maior toxicidade: tempo prolongado de sangramento por disfunção plaquetária, distúrbios de coagulação fetal e materna, hipocalemia, sobrecarga de sódio. Em IR, convulsões. Reações de hipersensibilidade, como em todas as penicilinas. PIPERACILINA - É uma ureidopenicilina, penicilina de espectro estendido, assim como a Mezlocilina e a Azlocilina. - Associada ao Tazobactam, um inibidor de beta-lactamase. - Ação: contra Pseudomonas, Serratia, Klebsiella, Enterobacter e anaeróbios. - Sinergismo com os aminoglicosídeos. - Menor toxicidade em relação à disfunção plaquetária, hipocalemia e sobrecarga de sódio. Porém, pode ter neutropenia reversível à retirada do fármaco. Via parenteral. - Atravessa BHE em pouca quantidade, eliminação renal-biliar. - Indicação de Pipe-Tazo (Tazocin): infecções dos moos já citados, infecções intra-abdominais cirúrgicas, ósseas ou mesmo meningites. O "PipeTazo"pega enterobactérias produtoras de ESBL (apenas Tazocin, Timentin e Carbapenêmicos pegam elas), mas NÃO PEGA enterobactérias produtoras de AmpC (só os Carbapenêmicos pegam essas). Possuem ação contra as pseudomonas. Indicação em ITU e infecções intra-abdominais (infecções em que as enterobactérias e pseudomonas têm grande importância).
== CEFALOSPORINAS == Quem são: - Cefalosporinas de 1ª Geração: Cefalexina VO, Cefalotina EV/IM, Cefazolina EV/IM. - Cefalosporinas de 2ª Geração: Cefaclor VO/EV, Cefuroxima VO/EV, Cefoxitina EV. - Cefalosporinas de 3ª Geração: Ceftriaxina EV (sem ação anti-pseudomonas), Ceftazidima EV e Cefoperazona EV (ambas com ação anti-pseudomonas). - Cefalosporinas de 4ª Geração: Cefepime EV.
FOCO EM FARMACOLOGIA II As cefalosporinas formam hoje uma classe que engloba quatro gerações bem estudadas e uma quinta classe ainda em estudo, não tendo seu uso ainda liberado no Brasil, sendo assim reservada para casos mais graves. De acordo com a evolução das classes, as cefalosporinas vão
aumentando sua atuação e abrangência em gram-negativos. Assim como a vancomicina, as cefalosporinas podem tratar infecções de gravidades variadas, indo de faringoamgdalite até sepse. O alvo dessas drogas é a parede celular, e as cefalosporinas inibem as enzimas de transpeptidação. No geral, a administração das drogas é VO ou EV (IM muito dolorosa). Excreção renal e biliar. Efeitos Colaterais: diarreias, necrose tubular. Primeira Geração: A Cefalexina tem ação considerável contra G+ como pneumococos, estafilococos e outros (com exceção de MRSA e S. epidermidis ), e pode ser usada em faringoamigdalites, ITU não complicada e abscessos, entre outros. Anaeróbios de cavidade oral também são sensíveis. A ação contra G- é restrita sendo E. coli, Klebsiella pneumoniae e Proteus mirabilis sensíveis. A cefadroxila é um análogo da cefalexina, mas o grupo para-hidroxi gera aspecto farmacocinético mais vantajoso, permitindo uma absorção mais lenta (não sofre alteração com a ingestão de alimentos). A Cefazolina é administrada via parenteral, sendo a droga de escolha em infecções pela Klebsiella pneumoniae , por ser menos tóxica, além de também ser usada como profilaxia cirúrgica. Contudo, não atravessa BHE (não serve para meningite). Não usar em otite, sinusite e algumas infecções do TRS porque contém pouca ação contra Haemophilus influenzae e Moraxella catarrhalis . Segunda Geração: como todos são excretados por via renal nesse grupo, ter cuidado com pacientes nefropatas. Atividades, indicações e farmacocinética variáveis. Ação ampliada contra Gem relação à primeira geração. A cefuroxima trata infecções comunitárias de TR (ação contra S. pneumoniae, H. influenzae e M. catarrhalis), além de meninigite por pneumococo, influenzae e meningococo (porém, as de terceira geração são melhores para esse fim). Terceira Geração: queda no espectro de ação contra G+, mas ampliação do espectro contra G-. Uso em meningite, gonorreia, tratamento empírico de sepse em imunocompetentes, entre outros casos. Cobertura de G- mais ampliada ainda e algumas atravessam a BHE. Além dos G- já citados em gerações passadas, a terceira geração atua também contra Citrobacter sp, Serratia marcescens e Providencia sp (embora possa surgir resistência durante o tratamento, devido a cefalosporinase). A Ceftazidima também tem ação contra pseudomonas, embora menos que outros agentes desse mesmo subgrupo contra G+. Ceftriaxona tem meia vida de 7 a 8h, podendo ser injetada de 24/24h, enquanto a Cefoperazona tem meia vida de 2h, sendo injetada a cada 8-12h. Indicações clínicas: infecções graves por moos resistentes, como gonorreia, resistência à penicilina, infecções de feridas cirúrgicas, pneumonias e ITUs complicadas, infecções de TGI e terapia empírica de sepse. Quarta Geração: reservada para casos mais graves ou especiais. Maior espectro contra G-, maior estabilidade diante hidrólise das beta-lactamases. Cefepime é uma droga de rápida penetração em G-, alta potência bactericida em G- e G+ e ótima tolerabilidade via IM ou EV. Pode ser estável diante de diversas beta-lactamases, então tem ação sobre enterobactérias resistentes a outras cefalosporinas. Ativo contra pseudomonas e G+. Meia vida de 2h (administração de 12/12h), excreção renal, ótima penetração no líquor (e é ativa contra a maioria dos causadores de meningite (H. influenzaem S. pneumoniae, E. coli ). Uso em pneumonia, meningite, ITUs baixas, infeções intra-abdominais e ginecológicas, endocardite, septicemia e febre em neutropênicos. Uso preferencial em infecções hospitalares. Quinta Geração: tambpem reservada para casos mais graves ou especiais. São o Ceftabiprole e Ceftaroline, medicamentos ainda em estudos. Atuam em G+ multirresistentes como MRSA, G- e alguns anaeróbios, o que torna esse grupo indicado para o tratamento empírico de infecções hospitalares (em monoterapia).
FOCO EM DIP As cefalosporinas também se ligam às PBPs, interferindo na síntese da camada de peptideoglicano da parede celular. As gerações mais recentes vão ganhando espectro contra G-. Nenhuma cefalosporina tem ação contra enterobactérias produtoras de ESBL ou AmpC. PRIMEIRA GERAÇÃO - Cefalexina: via oral, pode ser usada para tratar faringoamigdalite, infecções causadas por estafilo ou estrepto (celulites ou abscesso de tecidos moles - mordedura não) e infecção urinária não complicada (principalmente na gravidez). De forma geral, o espectro de ação das drogas de 1ª geração (inclusice a Cefalotina e a Cefazolina) é: Streptococcus, Staphylococcus aureu não-MRSA e alguns G- como E. coli, Proteus e Klebsiella ). Usar Cefalexina em: ITU (embora não pegue bem G-, sendo a última escolha) e infecções de pele não complicadas. Usada no lugar da Oxacilina para S. aureus quando tem que fazer o tratamento oral (oxacilina só é EV). Usar Cefazolina em: no lugar da oxacilina em pacientes alérgicos à penicilinas. Lembrar que a cefazolina só se apresente em EV ou IM.
SEGUNDA GERAÇÃO - Cefaclor VO ou EV, Cefuroxima VO ou EV e Cefoxitina EV. Podem ser IM também, mas causam muita dor. Ganham ação contra G-. A Cefoxitina possui excelente ação contra os anaeróbios (enterobactérias), mas induz resistência e, por isso, é pouco usada. É usada como profilaxia em cirurgias abdominais e pélvicas, e como tratamento de infecções por anaeróbios e G-. A Cefuroxima/Cefuroxime é de extrema eficácia contra H. influenzae, H. catarrhalis e N. gonorrhoeae, pois é estável às betalactamases produzidas por essas bactérias. Tem também melhor ação contra o Streptococcus pneumoniae e Streptococcus pyogenes, porém pior ação contra o estafilococos aureus não-MRSA. Uso em: tratamento de sinusite e otite (pois pegam bem o H. influenzae e Moraxella catarrhalis, produtoras de beta-lactamase).
TERCEIRA GERAÇÃO Ganham espectro contra G- em relação à segunda geração. Algumas ultrapassam a BHE, concentrando bem no SNC. - Ceftriaxona EV: sem ação anti pseudomonas. Concentra muito bem no SNC, sendo uma opção no tratamento de meningites. O grupo sem ação contra pseudomonas também engloba a Cefotaxima e Cefodizima. Todos cobrem muito bem S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis e enterobactérias (E. coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus, Enterobacter, Serratia e Citrobacter ). Uso no tratamento de pneumonia comunitária, menigite bacteriana e infecções nosocomiais não causadas por pseudomonas. - Ceftazidima EV: com ação antipseudomonas. Apesar de perderem a estabilidade contra betalactamases de enterobactérias (por isso, não são usadas para esse fim), a Ceftazidima e a Cefoperazona (outra de 3ª geração com ação anti-pseudomonas), têm cobertura contra Enterobacteriacea, H. influenzae e M. catarrhalis , assim como o Ceftriaxone, porém sendo ineficazes contra a maioria dos G+, inclusive o S. aureus, mesmo de cepas sensíveis à oxacilina. A grande vantagem dessas drogas é atuar contra pseudomonas. As cefalosporinas de terceira geração e VO são: Cefixime e Cefpodoxime. Uso da Ceftriaxona em: tratamento empírico da meningite (pega bem os principais agentes), mas lembrando que ela não pega Listeria Monocytogenes.
Uso da Ceftazidima em: suspeita ou confirmação de infecções por Pseudomonas aeruginosa.
QUARTA GERAÇÃO As cefalosporinas de quarta geração englobam principalmente o Cefepime EV e a Cefpiroma. Conferem passagem com facilidade pelas porinas da Pseudomonas aeruginosa , além de terem menor afinidade às betalactamases produzidas por cepas multirresistentes de Gentéricos (Enterobacter, Proteus, Serratia e Citrobacter ). São drogas reservadas para casos de infecção nosocomial por G- multirresistentes. Algumas cepas de P. aeruginosa são resistentes ao Ceftazidime, mas não às cefalosporinas de quarta geração. - Cefepime EV: concentra muito bem no SNC. Pega bem G+ e G- (mais os negativos), inclusive a pseudomonas. O espectro de ação corresponde a uma "soma" dos espectros da Ceftriaxona e Ceftazidima. Uso em: infecções por enterobactérias não produtoras de ESBL (nenhuma cefalosporina pega ESBL ou AmpC), que são resistentes às outras cefalosporinas.
== MONOBACTÂMICOS == Quem são: - Aztreonam EV (único disponível no mercado)
FOCO EM FARMACOLOGIA II Os monobactâmicos são fármacos que possuem um anel beta-lactâmico, porém não apresentam atividade nenhuma contra G- e anaeróbios, e se mostram relativamente resistentes às beta-lactamases. Possuem atividade contra bastonetes G-. - O Aztreonam é o único disponível no mercado, e apresenta atividade contra: Streptococcus pneumoniae, Neisseria gonorrhoeae, Moraxella catarrhalis, Pastorella multocida, Pseudomonas aeruginosa, Haemophilus influenzae, E. coli, Klebsiella sp., Proteus mirabilis, Salmonella sp., Serratia sp. e Shigella sp.
- Meia vida de 2h em situações normais, porém essa meia vida se prolonga extremamente em caso de IR, sendo sua concentração alterada na diálise. - Pacientes alérgicos à penicilina podem tolerar o Aztreonam sem qualquer reação. - Efeitos Adversos: elevação dos níveis séricos de aminotransferases durante a administração, erupções cutâneas, etc. Sem efeitos tóxicos importantes.
FOCO EM DIP - A ação do Aztreonam é apenas contra G- aeróbios, não atingindo nenhum G+ ou anaeróbio. Entre os G-, não atua contra Acinetobacter sp. e Stenotrophomonas maltophilia. - Algumas cepas de pseudomonas aeruginosa podem se tornar resistentes quando esse antibiótico é usado como monoterapia. - Algumas bactérias são sensíveis somente ao Aztreonam, porque ele é muito resistente à maioria das beta-lactamases. - Suscetível às ESBL e AmpC. - Concentram bem no SNC. - Induzem pouca resistência. - Indicações do Aztreonam: alérgicos a penicilina (não costumam ser alérgicos ao
Aztreonam, sendo ele uma boa opção para tratar pneumonia, meningite e sepse causadas por Gaeróbios sensíveis em alérgicos à penicilina. - Podem ser associados a drogas com ação contra G+ para tratar infecções hospitalares. Podem substituir aminoglicosídeos em nefropatas em algumas infecções. Possuem sinergismo com a maioria dos beta-lactâmicos, pois se ligam às PBPs tipo 3, enquanto os outros se ligam às PBPs tipo 1 e 2.
== CARBAPENÊMICOS == Quem são: - Ertapenem EV ou IM - Imipenem EV ou IM - Meropenem EV ou IM
FOCO EM FARMACOLOGIA II Os carbapenemas são uma família de ATBs também beta-lactâmicos, sendo naturais e com atividade diferenciada sobre os microorganismos G- que apresentam tipos selecionados de resistências. Além disso, atuam também sobre os G+, anaeróbios e aeróbios, com sua potência variando de acordo com os fármacos envolvidos. Não possuem boa atividade contra alguns enterococos e estafilococos MRSA. Diferentes na estrutura porque possuem um anel carbapenema ligado ao gupo beta-lactâmico, com esse anel eles criam atividade contra G+ e G-, de alta potência. Mecanismo de Ação: inibem a síntese de parede celular de bactérias em crescimento, o que provoca lise osmótica. O fármaco se une de forma irreversível às PBPs da parede celular, causando lise rápida em bactérias sensíveis. Imipenem: instável quimicamente, tem efeito pós-antibiótico, ou seja, um fênomeno que ocorre por falta de durabilidade da sua ação supressora sobre as bactérias (sua concentração pode cair abaixo do nível inibitório, mas as bactérias que ainda permanecem vivas só voltarão a se replicar após um intervalo de 2 a 4h). Deve ser usado junto com a Cilastatina, que garante a inibição de enzimas, dando uma administração mais segura em seres humanos. Não tem efeito sobre penicilinas e cefalosporinas. Em uso isolado, pode causar nefrotoxicidade. O uso do Imipenem pode tornar alguns G- resistentes a outros ATBs beta-lactâmicos, pois esses organismos são induzidos a produzir beta-lactamases cromossômicas. Farmacocinética: o Imipenem é muito instável no suco gástrico, por isso não é absorvido por VO. A Cilastatina também não é absorvida por VO. A indicação para associar os dois é uma administração EV. Usa-se a via IM em casos de maior gravidade. Meia vida de 1h, mantém a atividade terapêutica por mais 4 a 6h. Pouca ligação entre o ATB e as proteínas séricas. Ultrapassa BHE e a placenta, atingindo concentrações terapêuticas em ambos os casos. Eliminação renal (em pacientes com IR, a droga se acumula e a meia vida pode aumentar para até 3h em pacientes com anúria). Existe resistência cruzada entre o Imipenem e o Meropenem. Ocorre um sinergismo na associação com aminoglicosídeos. Efeitos Adversos: são muito raros, sendo as náuseas e vômitos causadas provavelmente por uma infusão rápida do medicamento.
FOCO EM DIP Os carbapenêmicos são antibióticos de amplo espectro, reservados para o ambiente hospitalar em cepas resistentes, pois são caros e induzem muita resistência, além de interferirem muito na flora bacteriana normal do indivíduo.
São ativos contra cocos e bacilos G- e G+, aeróbios e anaeróbios. Alguns enterococcus também são alvo desses antibióticos. Imipenem e Meropenem: Drogas de espectro parecido, porém o Meropenem tem melhor ação contra G- e pior ação contra G+ em relação ao Imipenem. O Imipenem é muito neurotóxico (induz convulsão) então em pacientes com perda da integridade da BHE, devemos usar o Meropenem. São os melhores ATBs para as enterobactérias produtoras de ESBL ou de AmpC. São também excelentes para os anaeróbios, com exceção do C. difficile . Ação excelente contra pseudomonas e Acinetobacter. Não atuam em MRSA (só a vancomicina), em atípicos (clamídia na pneumonia), legionela, micoplasma, Enterococcus resistentes a carbapenêmicos, VRE (só o antibiograma vai dizer) etc. Ertapenem: O Ertapenem tem espectro de ação semelhante aos outros dois, mas não possui ação contra pseudomonas e Acinetobacter , sendo portanto usado em infecções por bactérias produtoras de ESBL ou AmpC, nos casos em que já foi descartada a infecção por pseudomonar ou pelo acinetobacter. - A principal indicação do Imipenem + Cilastatina é o caso de infecções hospitalares graves por microorganismos com resistência selecionada a outros medicamentos. Também podemos fazer uso dessa associação em infecções respiratórias, urinárias, ginecológicas, osteoarticulares e intra-abdominais. Bom resultado para tratamento de meningoencefalites bacterianas e infecções graves de neonatos e lactentes por bactérias G-.
== GLICOPEPTÍDEOS == Quem são? - Vancomicina EV - Teicoplanina EV ou IM
FOCO EM FARMACOLOGIA II A Vancomicina é um ATB ativo apenas contra as bactérias G+, particularmente os estafilococos, tendo ação contra as formas MRSA. Mecanismo de Ação: inibição da síntese da parede celular bacteriana. Tanto a vancomicina quanto a teicoplanina possuem caráter bactericida, se ligando a pontos específicos da cadeia de peptideoglicanos, bloqueando a síntese dessa macromolécula (por impedir a adição de novas subunidades ao polímero). Não precisam das PBPs, mas são capazes de inibir a síntese da parede mesmo assim levando à morte do microorganismo. Não possuem nenhum efeito sobre os G-, pois não ultrapassam a membrana externa deles. Mecanismos de Resistência: a partir de 1988 surgiram relatos de resistência de cepas de enterococus. Eram os VRE (enterococo resistente à vancomicina), cujo mecanismo de resistência se baseia em troca de um aminoácido da subunidade peptideoglicana que passa a não mais reconhecer o glicopeptideo. Esse não é o mesmo mecanismo que acredita-se ser o mecanismo de resistência das MRSA ou nem mesmo de uma cepa nova isolada conhecida como VRSA/VIRSA (S. aureus resistente/ou com resistência intermediária à vancomicina). O mecanismo, nesse caso, aparenta ser por parede bacteriana mais espessa, necessitando maior concentração do ATB para que seja inibida. Administração e Farmacodinâmica: oral (tratamento de enterocolite associada ao uso de antibióticos, causada pelo Clostridium difficile - é a segunda escolha, sendo a primeira o Metronidazol oral) ou parenteral (infusão EV). É uma droga pouco absorvida pelo TGI e de ampla distribuição corporal. Atinge boas concentrações nas meningues inflamadas. Sua excreção se dá
por filtração glomerular principalmente, sendo que, em caso de IR, pode haver acentuado acúmulo da vancomicina. Tem meia vida de 6 a 10 dias em pacientes anéfricos e não é removida por hemodiálise. Espectro de Ação: no geral são os G+ que possuem muita sensibilidade a essas drogas. Confiáveis para tratamento de infecções por MRSA e por S. epidermidis (coagulase negativo) nosocomial, muito incriminado na infecção de próteses e cateteres. Vancomicina e Teicoplanina possuem eficácias comparáveis. As VRE são resistentes (cepas de E. faecium e algumas de E. fecalis), assim como as VIRSA (algumas cepas de S. epidermidis e de S. aureus). O S. aureus VIRSA pode ser combatido por uma nova classe de antibióticos: as oxazolidinonas, representadas por uma droga chamada Linezolida. Efeitos Adversos: em cerca de 10% dos casos ocorrem, porém a maioria é de pouca importância. Exemplos são: flebite no local de infecção, ototoxicidade (rara), nefrotoxicidade (incomum atualmente), etc. Interações medicamentosas são feitas com aminoglicosídeos (também oto e nefrotóxicos). A reação mais comum é a "Síndrome do Homem Vermelho ou Pescoço Vermelho", com ruborização relacionada à infusão, causada por liberação de histamina. Isso pode ser evitado prolongando o período de infusão para 1 a 2h ou aumentando o intervalo entre as doses.
FOCO EM DIP As principais indicações de uso para glicopeptídeos são: sepse ou endocardite causadas por estafilcocos tipo MRSA (via parenteral). Em associação com a Gentamicina caso de esquema alternativo para o tratamento da endocardite enterocócica em pacientes com grave alergia a penicilina. Também faz-se o tratamento para meningite suporta ou conhecidamente causada por cepa de pneumococo altamente resistente à penicilina. Importante: a vancomicina não é tão eficaz quanto a penicilina para combater estafilococos sensíveis à meticilina (não-MRSA). Novamente, não se deve confundir espectro de atuação com eficácia do medicamento. Por não ser tão eficaz, deve ser utilizada como tratamento de última linha, em caso de resistência.
Tanto a Vanco quanto a Teicoplanina possuem ação semelhante, porém a Teicoplanina é menos tóxica, tanto em reações imediatas quanto em nefrotoxicidade, e pode ser aplicada IM. Contudo, ela é mais cara que a Vancomicina. A Teico é usada mais em pacientes intolerantes à vancomicina, pacientes sem acesso venoso e pacientes ambulatoriais nos quais a longa meia-vida da via IM permite aplicção 1x/dia. Além disso, alguns VREs podem ser sensíveis à Teicoplanina. O espectro de ação, basicamente, é de G+ resistentes a outras drogas. Além disso, há a ação contra o Clostridium difficile (segunda escolha nas infecções por causa do uso inadequado de ATBs, principalmente da Clindamicina). Uso da Vancomicina em: MRSA, pneumococo resistente à penicilina (Ceftriaxona), ENterococcus faecium, Enterococcus fecalis resistente a carbapenêmicos, Clostridium difficile. Uso associada ao Ceftriaxone no tratamento empírico da meningite. A vancomicina apresenta sinergismo com aminoglicosídeos (pp a Gentamicina) contra alguns G+. Porém, ambas são oto e nefrotóxicas. Uso da Teicoplanina em: pacientes intolerantes a Vancomicina, sem acesso venoso e pacientes ambulatoriais nos quais a longa meia vida da via IM permite a aplicação 1x/dia. Uso também contra alguns VREs, que podem ser sensíveis. Por não penetrar a BHE, não pode ser usada para meningite.
== POLIMIXINA B ==
A polimixina B é derivada da bactéria Bacillus polymyxa, sendo um ATB bactericida que atua como detergente da membrana plasmática (exclusivamente em G-). Usado como tratamento tópico de lesões cutâneas, otite externa, etc. Uso parenteral limitado pela toxicidade (irritabilidade, sonolência, ataxia, parestesias, nefrotoxicidade, rubor facial, distúrbios eletrolíticos, parada respiratória). Alguns hospitais adotam a polimixina B para tratar infecções graves por Gcujo antibiograma mostra sensibilidade apenas a este antimicrobiano.
== OXAZOLIDINONAS == Quem são? - Linezolida VO ou EV
FOCO EM FARMACOLOGIA II Inibe a síntese proteica bacteriana por se ligar à subunidade 50s, bloqueando a sua interação com a subunidade 30s, o que torna essa classe diferente de outros ATBs que atuam na subunidade ribossomal. Possui excelente espectro de cobertura: G+ incluindo MRSA, VIRSA, pneumococo altamente resistente à penicilina e o enterococo VRE.
FOCO EM DIP O único antibiótico dessa classe (que é completamente sintética), é a Linezolida. Ela atua inibindo a síntese proteica da bactéria, ao interferir na formação do complexo ribossômico que inicia a síntese. É uma droga reservada para tratamento de VIRSA, VRSA e VRE.
== TETRACICLINAS == Quem são? - Tetraciclina VO ou EV - Doxiciclina VO ou EV - Minociclina - Oxitetraciclina
FOCO EM FARMACOLOGIA II Mecanismo de ação: antibióticos bacteriostáticos que inibem a síntese proteica bacteriana ao se ligarem à subunidade ribossomal 30s, assim como fazem os aminoglicosídeos, bloqueando a ligação do aminoacil-RNA transportador no complexo ribossoma-RNA mensageiro. Mecanismo de resistência: as tetraciclinas sofrem resistência por (1) alteraçõs da estrutura do ribossomo, reduzindo a afinidade do ATB pelo 30s, sendo essa a principal forma de resistência às tetraciclinas pelos G+, ou (2) efluxo ativo da droga pela membrana plasmática da bactéria, que é a forma principal dos G-. Espectro de ação: a Tetraciclina e a Oxitetraciclina são derivados hidrofílicos, enquanto a Doxiciclina e Minociclina são lipofílicos. Os lipofílicos são mais eficazes in vitro. As tetraciclinas, no geral, combatem S. pneumoniae e H. influenzae , podendo ser utilizadas como drogas alternativas no tratamento de sinusite e exacerbação de bronquite crônica. As cepas de S. pneumoniae já têm se tornado resistentes. Além dos citados, as tetraciclinas também pegam N. meningitidis e N. gonorrhoeae e Bacteroides fragilis , porém ainda são consideradas segunda escolha (no caso da meningite, não devem ser usadas porque são bacteriostáticas). A Doxiciclina é o tratamento de escolha para as ricketsioses, infecções por Chlamydia trachomatis (uretrite ou cervivite inespecíficas e o tracoma), e uma excelente alternativa aos macrolídeos para infecções por Mycoplasma pneumoniae e Chlamydia pneumoniae (germes causadores de pneumonia atípica).
Toxicidade: com o alimento, a absorção da oxitetraciclina é reduzida em 50%. Em crianças abaixo de 8 anos, podem causar descoloração marrom-amarelada dos dentes, com hipoplasia do esmalte, uma alteração irreversível. Além disso, podem causar um prejuízo ao desenvolvimento ósseo na infância. Podem também gerar ulcerações esofageanas ou gástricas, principalmente quando ingeridas sem líquidos. Entre os efeitos relatados, há intolerância gástrica, diarreia (mais com os hidrofílicos, por serem mal absorvidos e modificarem a flora), etc. A colite pseudomembranosa pode ocorrer, por proliferação do C. difficile . A hepatotoxicidade do tipo esteato-hepatite é rara, mas pode ser fatal em alguns casos. Outros efeitos adversos são: aumento da relação ureia/creatinina nos nefropatas, descompensação da uremia, vertigens e hipersensibilidade cutânea.
FOCO EM DIP Essas drogas, inibidoras da síntese proteica ao interferir nos ribossomos, não devem ser dadas para gestantes ou crianças com menos de 8 anos de idade, porque elas se ligam ao cálcio, interferindo assim na formação e crescimento de ossos e dentes. Seu espectro de ação é amplo e é utilizada em diversas infecções. O espectro delas é amplo, então têm sido usadas em muitas infecções. Porém, algumas indicações deixaram de existir por causa do crescimento do número de bactérias com resistência ás tetraciclinas. Por exemplo, não são mais recomendadas para o tratamento de Neisseria gonorrhoeae, gastroenterites e ITUs. A Doxiciclina é usada no lugar da Tetraciclina por motivos farmacodinâmicos e de tolerabilidade, apenas por isso, porque seus espectros são muito semelhantes. Além disso, a Doxiciclina e a Tigeciclina (uma Glicilciclina, derivada de uma tetraciclina chamada Minociclina), são as únicas tetraciclinas que não precisam de ajuste de dose para os nefropatas. Indicações: pneumonia por bactérias atípicas (clamídia, micoplasma, legionela), por Haemophilus, por Moraxella catarrhalis e por pneumococo, infecções por Chlamydia spp (como linfogranuloma venéreo, tracoma, conjuntivite de inclusão, pneumonite e psitacose), além de ricketsioses, cólera, brucelose, malária por falciparum e profilaxia da leptospirose e malária.
== AMINOGLICOSÍDEOS == Quem são? - Gentamicina EV ou IM - Amicacina EV ou IM - Tobramicina EV ou IM - Estreptomicina EV ou IM - Neomicina EV ou IM
FOCO EM FARMACOLOGIA II Os aminoglicosídeos são compostos com dois ou mais aminoaçúcares unidos por ligação glicosídica à hexose ou aminociclitol, que habitualmente está em posição central. O nome se relaciona a sua origem: derivação direta ou indiretamente do Streptomyces ou da Micromonosporona. Mecanismo de Ação: antibióticos bactericidas que se ligam ao ribossomo bacteriano (subunidade 30s), inibindo a síntese de proteínas do microorganismo patológico. Para agirem assim, precisam penetrar na célula através de: 1. Interação com a superfície celular: interação passiva e sem gasto de energia. O ATB se liga a estruturas negativas da parede celular e desloca cálcio e magnésio, que mantêm a união entre as células, formando então "buracos" na parede, alterando a permeabilidade dela.
2. Passagem através da membrana: processo dependente de energia gerada pelo transporte de elétrons para manter a potencial transmembrana. 3. Acoplamento com o ribossomo: o ATB se liga à subunidade 30s do ribossomo, diminuindo a síntese proteica e levando à leitura incorreta do RNA mensageiro, causando alteração no funcionamento da célula, causando então morte celular. Mecanismos de Resistência: esses ATBs têm se mostrado eficazes contra diversos mecanismos de resistência bacteriana. Os dois principais que vencem o ATB são: (1) inativação da droga no citoplasma por fosforilação, e (2) impermeabilidade da membrana plasmática à droga. O primeiro depende das enzimas aminoglicosídeo-fosforilases, enquanto o segundo é o principal responsável pela resistência de algumas cepas de Pseudomonas aeruginosa . Essa enzima (APH) catalisa a transferência régio-específica do grupo gama-fosforil do ATP para uma das hidroxilas substituintes presentes no aminoglicosídeo, sendo mais relevantes para G+. Além desses, temos a ativação do efluxo do fármaco, a metilação do 16s RNAr no interior de 30s (em pseudomonas, acinetobacter, E. coli e Klebisella), etc. Farmacocinética e Farmacodinâmica: altamente solúveis em água, pH ideal entre 6 e 8, não podem ser absorvidos oralmente (natureza polar) e não penetram a BHE. Atividade principalmente em pH alcalino e meio aeróbio (precisam de oxigênio para o transporte ativo). Na via parenteral, a droga chega a concentração plasmática máxima depois de 30-90 minutos da aplicação IM e 30 minutos após injeção EV. Meia vida sanguínea de 2-3h em pacientes com função renal normal, e de 30-700h no córtex renal. Eliminação renal até 20-30 dias após administração da última dose da droga. Atingem concentrações terapêuticas no líquido pleural, pericardíaco, ascítico e sinovial, além de altas concentrações séricas. Não se concentram adequadamente no líquor. Efeitos Adversos: no SNC (cefaleia, tontura, encefalopatia, confusão, febre, graqueza, neuropatia periférica, depressão, pseudotumor cerebral, convulsões, queimadura no local de injeção intratecal), na derme (rash, urticária, comichão, anafilaxia, fotossensibilidade), oftalmo e otorrinolaringológicas (visão turva, zumbidos, perda auditiva, midríase, parestesia conjuntiva), no TGI (náuseas e vômitos), no TU (oligúria, proteinúria, cilindros), no sangue (anemia, eosinofilia, leucopenia, trombocitopenia), e outros (diminuição da função hepática, apneia, fibrose pulmonar, dor e irritação no local da injeção, esplenomegalia, hiponatremia, hipocalemia).
FOCO EM DIP Os aminoglicosídeos se ligam ao ribossomo e inibem o início da síntese proteica, além de provocarem a produção de proteínas defeituosas e não-funcionais, inclusive da membrana, causando lise celular e consequente morte bacteriana. São drogas concentração-dependentes, de ação bactericida e de efeito pós-antibiótico, tendo a sua atividade aumentada e toxicidade diminuída quando usados em dose única diária. Em IR, não usar a dose normalmente, mas sim dividir essa dose diária em 2 ou 3 doses. O espectro de ação dessas drogas inclui quase todos os G-, incluindo: Enterobacteriaceae (E. coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus sp, Enterobacter sp, Serratia sp, Citrobacter sp), Pseudomonas aeruginosa, H. influenzae . São ineficazes contra anaeróbios e a maioria dos G+, exceto (moderadamente) o S. aureus não-MRSA.
Fazem sinergismo com os beta-lactâmicos, cobrindo assim infecções graves por aeróbios G-, como no combate ao Enterococcus fecalis e aos G+ entéricos (pneumonia nosocomial). Associados a betalactâmicos ou a Vancomicina, fazem cobertura e sinergismo para atingir endocardite por G+. Servem também para tratamento de segunda linha da tuberculose (Estreptomicina). Esse sinergismos é explicado por: (1) resistência aos aminoglicosídeos por diminuição da
sua entrada na bactéria, principalmente em G+ porque em G- o principal mecanismo de resistência é a inativação enzimática, (2) os beta-lactâmicos aumentariam a permeabilidade da membrana bacteriana ao interferir na produção dela, e (3) os níveis elevados de aminoglicosídeos então alcançados potencializam o efeito do ATB. Como não possuem bom efeito no SNC, nesses casos usa-se a Ceftriaxona. São antibióticos extremamente nefrotóxicos e ototóxicos. A recomendação de 1 dose diária objetiva diminuir tais efeitos (a toxicidade é mais tempo-dependente do que dose-dependente). Monitorar função renal do paciente e fazer ajuste de dose em IRA ou IRC. A nefrotoxicidade se baseia em, principalmente: tratamento por mais de 5 dias, idosos, IRC, diuréticos de alça e outros ATBs nefrotóxicos (como Vancomicina e Anfotericina B). Vemos a nefrotoxicidade quando há aumento da concentração sérica do ATB seguida de aumento da creatinina sérica e diminuição do clearance de creatinina. Alguns aspectos farmacológicos e indicações dos aminoglicosídeos: = Estreptomicina: IM mais disponível, até 30% sofre inativação hepática e 70-90% são excretados pelos rins de forma ativa. Concentra bem no parênquima renal. Pouco usado (apenas em indicações específicas) porque gera muita resistência. Indicações: tratamento alternativo de TB (substitui Rifampicina no RIPE e o tratamento passa de 6 meses para 1 ano - no AIDS multi-falhado, porque Rifampicina diminui opções de TARV), e tratamento alternativo para endocardite em associação com penicilina, sendo essa a endocardite causada pelo Streptococcus viridans ou por enterococo (Gentamicina é a primeira escolha). = Neomicina: uso limitado a formulações tópicas associadas a outros A TBs ou corticoides. = Gentamicina: mais usado do grupo, cobre bem bacilos G- aeróbios e outros G- que podem ser resistentes a múltiplos ATBs. Sinergismo com betalactâmicos porque estafilococos têm resistência por menor permeabilidade. Estreptococos e enterococos também fazem essa resistência. Alta concentração renal e eliminação renal em forma ativa. É a de maior penetração placentária (não usar em gestantes - toxicidade fetal, 40% da concentração sérica na gestante são encontrados no sangue do feto). Indicações: (1) escolha para endocardite bacteriana por Enterococcus sp, Streptococcus viridans e Corynebacterium sp (associando à penicilina, ampicilina ou vancomicina), (2) escolha para endocardite bacteriana por MRSA e Staphylococcus epidermidis resistente a Oxacilina em válvula proteica (associando à vancomicina e rifampicina), (3) escolha em infecções graves por enterococos (associando à ampicilina ou vancomicina) e, por fim, (4) em infecções graves por G- no geral. = Amicacina: aproximadamente 90% da dose administrada são eliminados por filtração glomerular em forma ativa. Indicações: infecções graves por G- resistentes à Gentamicina, cepas multirresistentes de M. tuberculosis (MDR) e para Nocardiose por Nocardia asteroides. É uma droga mais resistente às enzimas inativadoras dos G-. = Tobramicina: comportamento e espectro semelhante à Gentamicina, porém pode ser usada em cepas resistentes a ela (Gentamicina), pois a resistência cruzada entre elas não é total. Indicações: infecções graves por G- resistentes à Gentamicina, solução para inalação para tratamento de infecções do TRS por Pseudomonas aeruginosa em pacientes com fibrose cística (não atinge limiar de toxicidade). É a melhor do grupo para pegar pseudomonas. Disponível também em formulações tópicas, colírio ou pomada oftálmica.
== MACROLÍDEOS E LINCOSAMIDAS == Quem são: - Eritromicina VO ou EV - Azitromicina VO ou EV
- Claritromicina VO ou EV - Roxitromicina, Miocamicina, Espiramicina - Lincomicina - Clindamicina VO ou EV
FOCO EM FARMACOLOGIA II Mecanismo de Ação: os macrolídeos, assim como as lincosamidas, são bacteriostáticos, raramente bactericidas, que inibem a síntese proteica do microorganismo, por se ligarem à subunidade 50s do ribossomo bacteriano. Com isso, impedem o processo de enlongação da cadeia peptídica. Há liberação prematura de peptídeos, que perdem sua função celular, fazendo com que as proteínas virais deixem de ser sintetizadas. A Eritromicina é produzida pela bactéria Streptomyces erythreus. A Lincomicina é produzida pela Streptomyces lincolnensis , e a Clindamicina é um derivado semi-sintético da lincomicina. Mecanismo de Resistência: os principais são (1) passagem impossibilitada pelas porinas dos G- das famílias Enterobacteriaceae, P. aeruginosa e Acinetobacter , (2) alteração do sítio de ligação de ATB em 50s, (3) efluxo ativo da droga pela membrana plasmática bacteriana. Os mecanismos 2 e 3 são os mais importantes nos G+ resistentes ao grupo. Cerca de 15 a 20% das cepas de S. pneumoniae são hoje resistentes a todos os macrolídeos sendo, curiosamente, essa resistência mais comum em cepas que já são penicilina-resistentes. Farmacocinética e Farmacodinâmica: as lincosaminas possuem boa penetração no SNC, mas não concentram no LCR. A Azitromicina é bem absorvida por VO, também penetra bem e tem meia vida de 3 dias. Além disso, os macrolídeos não penetram no SNC. A Claritromicina necessita de menos doses diárias e causa menor toxicidade no TGI do que a Eritromicina. Os macrolídeos são de ação tempo-dependente. A ação bactericida que possuem depende da concentração, so microorganismo envolvido, do inóculo bacteriano e da fase de crescimento. A Eritromicina é inativada em pH gástrico e metabolizada no fígado em grande parte, concentra bem na secreção brônquica e está em altas concentrações nas vias biliares. De forma geral, os macrolídeos atingem concentrações mais altas nos tecidos do que no plasma. Anotações do Seminário: Os macrolídeos possuem um anel lactâmico macrocíclico em sua estrutura básica, ao qual se ligam um ou mais açúcares. Podem ter desde uso tópico a comprimidos. São divididos em número de átomos: 14, 15 ou 16 átomos. O mais importante, contudo, é a divisão de acordo com a origem: Macrolideo de origem natural (Eritromicina) e Macrolídeos de origem semisintética (modificação química no núcleo da Eritromicina, mais resistentes ao suco gástrico e com espectro mais abrangente). O uso dos macrolídeos está principalmente como primeira escolha no tto de pneumonia por bactérias atípicas como Mycoplasma pneumoniae. Os macrolídeos pegam muito bem também infecções na boca e gengiva (prevenção de endocardite por procedimento odontológico). Efeitos adversos incluem cólicas abdominais, náuseas, vômitos e alterações hepáticas em alguns medicamentos. Na eritromicina, há pouca excreção pela urina, então não tem que ajustar dose em IR, porém sim em hepatopatas, porque ela sobrecarrega o fígado.
FOCO EM DIP Os principais macrolídeos em uso no Brasil são a Eritromicina, Espiramicina, Azitromicina e Claritromicina. Entre as lincosamidas, temos a Clindamicina e a Lincomicina como as principais. = Eritromicina
Ativa contra a maior parte dos G+ (estreptococos, estafilococos não-MRSA, L. monocytogenes, C. diphtheriae, C. perfringens) , germes atípicos (Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila, Chlamydia e Chlamydophila spp ), bactérias G- (N. meningitidis, N. gonorrhoeae, Bordetella pertussis - coqueluche - Treponema pallidum, e H. influenzae ) e bactérias anaeróbias (Clostridium tetani ). Indicações para uso: tratamento de escolha para difteria (Corynebacterium diphteriae) quando associada ao soro anti-diftérico (alternativas são penicilina G e Clindamicina); tratamento de escolha para coqueluche (alternativas são a Claritromicina, Azitromicina e Bactrim). Tratamento de segunda escolha no tratamento de angina infecciosa para alérgicos à penicilina (ordem de escolha: penicilinas > claritromicina > eritromicina > azitromicina). = Azitromicina Possui penetração tecidual acentuada e prolongada, concentrando muito bem em diversos órgãos, com destaque para tonsila, pulmão e pele. Possui uma baixa disponibilidade VO, e está em altas concentrações nos alvéolos pulmonares. É muito usada devido às suas ótimas propriedades. Indicações para uso: tratamento empírico de pneumonia comunitária, por sua dose fácil (VO1x/dia 7-10 dias); tratamento de infecções por clamídias, como uretrites não-gonocócicas (pp por Chlamydia trachomatis e, quando por outras, são bactérias atípicas que também são cobertas pela Azitromicina); tratamento de linfogranuloma venéreo, tracoma e psitacose; tratamento de shigelose, febre tifoide e coqueluche. Usa-se a Azitromicina no HIV/AIDS como profilaxia primária e secundária das Micobacterioses Atípicas (MAC), apesar de, nesse caso, a Claritromicina ser melhor (pois pega melhor principalmente o M. avium - porém ela exige que o tratamento Claritromicina + Rifampicina + Etambutol seja feito por 18 meses). A Azitromicina também é usada no esquema contra Helicobacter pylori , junto com Omeprazol e Amoxicilina. = Claritromicina Além do espectro da Eritromicina, tem também atividade contra o Helicobacter pylori , e MAC, como já descrito. Ela é uma droga menos ativa contra os G- do que a Azitromicina (contra H. influenzae e M. catarrhalis principalmente), porém é também mais ativa do que a Azitromicina contra os G+ (S. pyogenes, S. pneumoniae, S. aureus ). = Clindamicina Lincosamida que possui atividade contra G+ semelhante à Eritromicina (pega S. pyogenes, S. viridans, S. pneumoniae e S. aureus , por exemplo). Há intenso grau de resistência cruzada dessas bactérias entre clindamicina e eritromicina, mas não é regra. O espectro geral de ação inclui estreptococos, estafilococos não-MRSA e anaeróbios G+ e G- (embora o efeito seja inferior ao Metronidazol em casos de anaeróbios intestinais). Essa droga não cobre G- aeróbios nem G+ enterococos, mas pega Toxoplasma gondii, Plasmodium falciparum, Pneumocysis jiroveci e Babesia microti . Indicações de uso: infecções por anaeróbios (principalmente infecções pélvicas e respiratórias); alternativa em situações como (1) G+ para alérgicos a penicilina, (2) associado a quinolonas para cobrir G- além dos G+ em alérgicos a penicilina, (3) profilaxia de endocardite em predispostos com doença valvar ou próteses, principalmente em procedimentos odontológicos (S. viridans) para alérgicos à penicilina, (4) associado a Pirimetamina para Toxoplasmose em HIV/AIDS em alérgicos as sulfonamidas - Sulfadiazina, (5) associado a Primaquina para Pneumocistose em HIV/AIDS para alérgicos às sulfonamidas ou pirimidinas (Sulfametoxazol-Trimetoprim), (6) associada ao Quinino para Plasmodium falciparum resistente à Cloroquina.
A Clindamicina diminui a produção de toxinas por S. pyogenes, tornando seu uso obrigatório em fasciites necrotisantes e na síndrome do choque tóxico estreptocócico.
== QUINOLONAS/ FLUOROQUINOLONAS == Quem são (principais): - 1ª Geração: Ácido Nalidíxico - 2ª Geração: Norfloxacin VO, Ciprofloxacin VO ou EV, Ofloxacin VO ou EV - 3ª Geração: Levofloxacin VO ou EV - 4ª Geração: Moxifloxacin VO ou EV, Gemifloxacin VO ou EV, Gatifloxacin.
FOCO EM FARMACOLOGIA II Mecanismo de Ação: drogas de ação bactericida, que bloqueiam a atividade da topoisomerase II em G- (também denominada "DNA girase") e da topoisomerase IV em G+, bloqueando dessa forma a síntese de DNA bacteriano, atuando em bactérias em fase de crescimento estacionário. A principal quinolona de primeira geração é o Ácido Nalidíxico, ainda à venda no Brasil, embora muito raramente (trata ITU não complicada e shigelose), sendo as quinolonas de gerações seguintes análogos sinstéticos e fluorados desse ácido, por isso são conhecidas também como fluoroquinolonas. Mecanismos de Resistência: existem dois principais, que são: (1) genes mutantes codificando uma DNA girase ou topoisomerase IV com baixa afinidade pelo antibiótico, e (2) genes mutantes que regulam a expressão de canais na membrana plasmática da bactéria que promovem o efluxo do antibiótico, ou seja, redução das porinas e consequente diminuição da permeabilidade (dificulta penetração da droga na célula bacteriana). Outro importante mecanismo é o das bombas de efluxo, que retiram a droga do meio intracelular da bactéria. Esse mecanismo de efluxo podem induzir resistência não apenas às quinolonas, mas também a classes distintas como beta-lactâmicos e aminoglicosídeos. Farmacocinética e Farmacodinâmica: as quinolonas são os ATBs orais com melhor ação contra os G-, e os únicos com atividade contra Pseudomonas aeruginosa (com exceção da Fosfomicina). A Norfloxacina é a única do grupo que não possui excelente absorção enteral e tecidual - todas as outras atingem por VO níveis séricos e teciduais iguais ou superiores a via EV. Além disso, essa droga específica também não se concentra tão bem quanto as outras nos tecidos (incluindo ossos e SNC). Dessa forma, ela não induz tanta resistência quanto as outras quinolonas em outros tecidos sendo, portanto, primeira escolha para tratamento de ITU não complicada. Ao mesmo tempo, não é indicada para o tratamento de partes moles ou ossos.
FOCO EM DIP No geral, as principais quinolonas em uso no Brasil são a Norfloxacina, Ciprofloxacina, Levofloxacina e Moxifloxacina. A Gatifloxacina foi suspensa nos EUA devido a toxicidade, mas ainda é utlizada no Brasil. O principal problema de sua utilização é a possibilidade de causar alterações glicêmicas (hipo/hiperglicemia), sendo contraindicada em pacientes diabéticos. = Ácido Nalidíxico e outras Quinolonas Boa concentração sérica e penetração na maior parte dos tecidos. Altas concentrações urinárias. Indicações de uso: ITU não complicada e shigelose. = Norfloxacina Baixa absorção oral e baixas concentrações séricas. Concentração urinária muito maior do que a plasmática. Tem concentração razoável em líquido ascítico e ruim em ossos e tecidos moles.
Indicações de uso: primeira escolha para ITU não complicada (incluindo pielonefrites; não induz
tanta resistência) e não é indicada ára o tratamento de partes moles ou ossos. A Norfloxacina, assim como a Ofloxacina e Ciprofloxacina, é também escolha para ITUs como pielonefrite, porém essas drogas todas não cobrem Enterococcus fecalis , que causa algumas ITUs de comunidade. = Ciprofloxacina Atinge altas concentrações urinária e biliar, de até 4x a concentração plasmática. Possui uma baixa penetração liquórica e pulmonar. A cipro é a quinolona mais eficaz contra Pseudomonas aeruginosa , sendo excelente opção para tratar infecções por esse agente. Ela é melhor do que a Ofloxacina para pegar G-. Seu espectro de ação cobre: H. influenzae, N. meningitidis, N. gonorrhoeae, E. coli, Proteus, Klebsiella, Pseudomonas, Acinetobacter e, de G+, também pega os Staphylococcus spp. Não atua sobre atípicos e anaeróbios. Como não cobre estreptococos nem atípicos, a Ciprofloxacina não serve para pneumonia. Além disso, ela também não cobre bem enterococos. Indicações de uso: ITUs complicadas, porque atua bem contra enterobactérias resistentes e tem melhor ação contra pseudomonas; Infecções de pele em diabéticos, porque atua mais sobre G- (associar com uma droga de boa cobertura para G+, como a Amoxicilina); diarreias bacterianas (incluindi a diarreia do viajante) e febre tifoide; como é boa contra enterobactérias, é útil em infecções intra-abdominais. = Ofloxacina Uma das melhores biodisponibilidades orais entre as quinolonas. Tem 90% excretado sobre a forma ativa na urina. Também atua em infecções urinárias. Principal indicação é de ITU não complicada, incluindo pielonefrites. = Levofloxacina Possui ação semelhante à Ciprofloxacina para enterobactérias porém não é tão boa para as pseudomonas. Sua ação é melhor contra G+ e atípicos. Concentra bem no sangue e penetra bem no pulmão. Sua administração é preferível pois é uma dose única diária, uma vez que tem meia vida prolongada. Sua eliminação é principalmente renal e a droga se distribui bem pelos tecidos e fluidos. Contudo, faz baixa concentração liquórica. Atua bem contra bactérias resistentes causadoras de pneumonia. Logo, é recomendada para pneumonias comunitárias graves em idosos. Indicações de uso: pneumonias comunitáras e hospitalares (principalmente pneumonia grave), ITUs complicadas e pielonefrites e também infecções de pele e tecidos moles. = Moxifloxacina Boa penetração nas VAS e VAI. Disponibilidade em uso oral e parenteral, em dose única diária. Não possui excreção renal (única quinolona que não faz excreção renal alguma), não sendo necessário o ajuste de dose em IRC. = Gemifloxacina Cerca de 32 x mais potente que a Levofloxacina contra o pneumococo. Além disso, possui boa atividade contra pseudomonas, perdendo apenas para a Ciprofloxacina (entre as quinolonas). Não precisa de ajuste de dose nem para IR nem para IHep. = Gatifloxacina Não é mais comercializada no Brasil e no exterior, pois teve seu uso correlacionado com disglicemia em 2006. No geral, Levofloxacina, Moxifloxacina e Gatifloxacina atuam em infecções por pneumococo, principalmente em pneumonias comunitárias graves. Principal indicação de uso é para pneumonias por bactérias resistentes. Algumas observações sobre ITU A ITU não complicada é a que ocorre em pacientes com estrutura e função do TU normais, sendo também adquirida fora de ambiente hospitalar. As condições que se associam à ITU
complicada incluem: causa obstrutiva (hipertrofia benigna de próstata, tumores, urolitíase, estenose de junção uretero-piélica, corpos estranhos), anatomo-funcional (bexiga neurogênica, refluxo vesico-ureteral, nefrocalcinose, cistos renais, divertículos vesicais), metabólica (IR, DM, transplante renal), uso de cateter de demora ou de qualquer tipo de instrumentação, derivações ileais. A frequência dos germes causadores de ITU varia de acordo com onde foi adquirida a infecção (inclusive dentro do hospital). Os grandes responsáveis pela ITU são germes G- entéricos , como a E. coli (mais frequente), Klebsiella, Enterobacter, Acinetobacter, Proteus, Pseudomonas , etc. Além, há também o G+ Staphylococcus saprophyticus. Nas ITUs complicadas , a incidência principal é de Pseudomonas e de G+ resistentes , como os Enterococcus também.
== ANFENICÓIS == Quem são: - Cloranfenicol VO ou EV ou IM - Tianfenicol
FOCO EM FARMACOLOGIA II O Cloranfenicol tem estrutura básica composta de 2 carbonos assimétricos, formando 4 isômeros, mas somente o isômero dextro é ativo. É obtido somente por via sintética. O grupo nitro pode ser substituíd por grupos de igual força e atração sobre elétrons. Mecanismo de Ação: faz uma ligação reversível à subunidade 50s dos ribossomos bacterianos, impedindo a transferência de aminoácidos às cadeias peptídicas crescentes, sendo assim um potente inibidor da síntese de proteínas bacterianas. Dessa forma, é um antibiótico bacteriostátivo de amplo espectro. Mecanismos de Resistência: a maioria das bactérias resistentes ao cloranfenicol produz uma enzima plasmídeo-codificada capaz de acetilar a molécula de cloranfenicol no citoplasma bacteriano, inativando-a. Um outro mecanismo possível é o efluxo ativo a droga pela membrana plasmática da bactéria. Efeitos Adversos: discrasias sanguíneas (agranulocitose e trombopenia), distúrbios da medula (causando a discrasia grave), aplasia medular (um dos mais temidos efeitos), distúrbios do TGI (náuseas, vômitos), superifecção, cefaleia, depressão leve, confusão mental, delírio, toxicidade nos RNs (Síndrome do Bebê Cinzento). Os casos de aplasia de medula idiossincrásica por uso de colírio de cloranfenicol são raríssimos, mas podem ocorrer. Neurite óptica também é uma possível manifestação adversa do medicamento. Interações Medicamentosas: aumentam efeitos depressores da medula óssea dos anticonvulsivantes hidantoínicos, reduzem a eficácia dos anticoncepcionais orais, inibem a biotransformação da clorpropamida, fenitoína e fenobarbital, podem antagonizar o efeito da eritromicina e lincosamidas, reduzem o efeito das penicilinas, podem intensificar o efeito hipoglicemiante das sulfonilureias e, por fim, o paracetamol pode aumentar os seus efeitos. Tianfenicol: derivado do Cloranfenicol, mas que apresenta um grupo metilsulfonila no lugar do grupo nitro NO2-. Sua atividade é semelhante a do cloranfenicol, entretanto é igualmente eficaz e mais altamete bactericida para algumas espécies.
FOCO EM DIP A terapia com cloranfenicol deve se limitar às infecções para as quais o benefício do fármaco ultrapassa os riscos de toxicidade potencial. Caso contrário, optar por outra droga com eficácia igual porém menor potencial tóxico. Indicações de uso: febre tifoide aguda e salmonelas,
meningoencefalites, infecções por anaeróbios ou mistas no abdome e SNC, ricketsioses e brucelose. O uso associado a um aminoglicosídeo pode ser importante para o tratamento de sepse grave.
== SULFONAMIDAS E PIRIMIDINAS == Quem são: - Sulfametoxazol-Trimetoprim VO ou EV - Sulfadiazina-Pirimetamina VO - Sulfadoxina-Pirimetamina VO ou EV
FOCO EM FARMACOLOGIA II Mecanismo de Ação: as sulfas agem inibindo de forma competitiva a enzima bacteriana diidropteroato-sintetase, responsável pela incorporação do PABA ao ácido diidrofólico. Dessa forma, bloqueia a síntese desse ácido e, com isso, a síntese de ácido tetraidrofólico, prejudicando a síntese de ácidos nucleicos na bactéria. História: as sulfas foram os primeiros antimicrobianos utilizados na história da medicina. Conceitualmente, não são antibióticos porque sempre foram sintéticos, e não produzidos por microorganismos, como é o caso das penicilinas e cefalosporinas. Foi descoberta em 1932 uma substância derivada de corantes industrializados (a sulfacrisoidina), que tinha efeito antibacteriano em infecções por estreptococos. A atividade era devido a um composto chamado sulfanilamida, uma molécula muito parecida com o PABA (ácido para-amino benzoico), um substrato utilizado pelas bactérias na síntese do ácido di-hidrofólico pela enzima di-hidropteroato sintetase. O ácido di-hidrofólico é necessário para que a bactéria se prolifere, uma vez que ele é co-fator essencial na síntese de DNA. E as pirimidinas? As pirimidinas atuam sinergicamente com as sulfas porque interferem em etapas diferentes da síntese de folato dos organismos suscetíveis (que não conseguem utilizar o folato exógeno - não é o caso do homem). O folato é necessário para a síntese de purinas e de ácido nucleico. O ideal é que não se utilize uma sulfa sem associação com uma pirimidina. A principal pirimidina em questão é o Trimetoprim. Sintetizado pela primeira vez na década de 50, tem seu efeito anti-bacteriano por inibição da tetra-hidrofolato redutase, uma enzima importante para o metabolismo do ácido fólico. Essa enzima normalmente converte o ácido di-hidrofólico em ácido tetra-hidrofólico, a forma ativa do co-fator. Apenas no início da decada de 70, observou-se que a droga potencializava as sulfas e criou-se a associação Sulfametoxazol + Trimetoprim (o Bactrim). Separadas, as drogas têm efeito bacteriostático. Porém, juntas, possuem efeito bactericida. Mecanismo de Resistência: os dois mecanismos são (1) aumento da produção de PABA pela bactéria e (2) aquisição de uma di-hidropteroato sintetase de baixa afinidade para as sulfonamidas. O 2 é o principal mecanismo de resistência ao trimetoprim. Cepas que possuem alguma resistência incluem S. aureus, N. gonorrhoeae, E. coli, Enterococcus fecalis (resistência natural), etc. Efeitos Adversos: hipersensibilidade cutânea, intolerância gastrointestinal, necrólise epidérmica tóxica em casos graves. Reações hematológicas devido às sulfas (neutropenia, aplasia de medula) ou ao trimetoprim em altas doses (pancitopenia megaloblástica - ácido folínico pode reverter o quadro). Farmacodinâmica e Farmacocinética: rápida absorção oral, rápida eliminação, absorção facilitada em pH alcalino, distribuição em todos os líquidos orgânicos, inclusive no humor aquoso e no LCR, eliminação renal principalmente por filtração glomerular.
FOCO EM DIP = Sulfametoxazol-Trimetoprim Atinge boas concentrações nos tecidos. Necessita de ajuste de dose em IR. Espectro variado, englobando: Pneumocystis joriveci, Toxoplasma gondii, Isospora belli, Stenotrophomonas maltophilia, Burkholderia cepacia, Paracoccidioidomicose, Nocardia sp, bactérias do TR (não cobre Mycoplasma pneumoniae), enterobactérias , Salmonella spp, entre outros G- e G+. Não atua sobre anaeróbios. Indicações de uso: infecções oportunistas da AIDS (primeira escolha para
Pneumocistose e Isosporíase; segunda escolha e profilaxia primária para Toxoplasmose); infecções relacionadas a ventilação mecânica prolongada (S. maltophilia, B. cepacia ); infecções fúngicas (primeira escolha para paracoco, nocardiose e pneumocistose - possível questão de prova). Não é mais usado para tratamento empírico de pneumonia (porque tem resistência elevada no pneumococo e E. coli ) e apenas é utilizado atualmente em ITUs baixas. Além disso, trata também infecções do TGI por bactérias sensíveis. A via EV pode ser usada em sepse por G- como enterobactérias, serratia, shigelose e febre tifoide. = Sulfadiazina-Pirimetamina Primeira escolha para toxoplasmose e profilaxia secundária em AIDS. Usada em algumas infecções fúngicas menos comuns. = Sulfadoxina-Pirimetamina Tratamento e profilaxia da malária causada por cepas resistentes à cloroquina do Plasmodium falciparum.
O QUE PODE:
== GESTANTES: COMO TRATAR ==
= Beta-Lactâmicos: no geral, são bem tolerados por gestantes, porém as drogas desse grupo que entraram recentemente no mercado ainda estão em fase de teste. = Glicopeptídeos: a Vancomicina VO não tem absorção sistêmica, então é segura na gestação. Contudo, a vancomicina IV não tem a toxicidade fetal descartada. = Macrolídeos: a Azitromicina e, principalmente, a Eritromicina podem ser usadas na gestante.
O QUE NÃO PODE: = Glicopeptídeos: a Vancomicina IV é controversa, não sendo indicada, apenas em casos individualizados específicos. Já a Teicoplanina não é indicada na gestante. = Macrolídeos: a Claritromicina não deve ser usada na gestante por ter potencial teratogênico e por haver falta de estudos. = Cloranfenicol: contra indicado por causa da possibilidade de teratogênese. Também não deve ser feito na lactação por causa do risco da síndrome do bebê cinzento nos neonatos (distensão abdominal, flacidez, cianose, colapso respiratório e morte). = Tetraciclina: não devem ser usadas devido ao risco de toxicidade fetal. = Aminoglicosídeos: não devem ser usadas devido ao risco de toxicidade fetal. Lembrando que os aminoglicosídeos estão entre os ATBs com maior potencial de toxicidade, principalmente a nível ototóxio e nefrotóxico. = Sulfametoxazol-Trimetoprim: associação contra indicada de forma relativa no último trimestre da gestação e durante a lactação, devido ao risco de kernicterus (icterícia neonatal que pode levar a morte) para o RN. = Quinolonas: não são indicadas, porém há novos estudos sendo feitos. = Glicilciclinas: não são indicadas.
== ALGUNS TRATAMENTOS ESPECÍFICOS == 1. Pneumonias - PAC ambulatorial/leve: Clavulin ou Azitromicina - PAC internado não-grave: Levofloxacina - PAC internado UTI sem pseudomonas: Clavulin + Levofloxacina - PAC internado UTI com pseudomonas: Pipetazo + Levofloxacina (outras opção: Imipenem ou Cefepime)
- PAC internado UTI com CA-MRSA: Linezolida - PAC paciente com DPOC: Pipe-tazo + Levofloxacina - PAH tipo PAR não-MDR: Levofloxacina - PAH tipo PAR MDR: Ceftazidima + Meropenem + Linezolida - PAH por broncoaspiração: Pipe-tazo - Imunodeprimidos: Bactrim; Azitromicina - Gestantes: Não fazer quinolonas, sulfas nem aminoglicosídeos. - Crianças: Pen G Procaína ou Benzatina. Se não houver melhora, Clavulin. * OBS: PAC = Pneumonia adquirida comunitária; PAH = Pneumonia adquirida em hospital; PAR = pneumonia associada a respirador; MDR = multi drug resistant. * IGP (DIAA = doença base, idade, alterações em exame físico, alterações laboratoriais). Ambulatorial em score 1 e 2. Observação em 3. Internação hospitalar em 4 e 5. * CURB-65 = confusão mental, ureia acima de 50, FR acima de 30, PAS abaixo de 90, PAD abaixo de 60, idade acima de 65 anos. Ambulatorial em score 1 e 2. Internação em 3. UTI em 4.
2. Infecções do Trato Urinário - ITU baixa (cistite) não-complicada: Nitrofurantoína (7 dias), Bactrim (3 dias), Cefalexina, Norfloxacina, Ciprofloxacina. - ITU baixa (cistite) complicada: Ciprofloxacina. - ITU baixa (cistite) em gestante: Cefalexina.
- ITU alta (pielonefrite) aguda comunitária de tratamento ambulatorial: Ciprofloxacina.
- ITU alta (pielonefrite) aguda comunitária de tratamento hospitalar: Levofloxacina. - ITU alta (pielonefrite) aguda hospitalar: Pipe-Tazo - ITU alta (pielonefrite) crônica: Ciprofloxacina. - ITU alta (pielonefrite) complicada: Ciprofloxacina. - Opções para gestantes: Cefalexina, Clavulin, Nitrofurantoína. - ITU por cândida: Anfotericina B + Fluconazol. - Abscessos renais: Drenagem (se maior que 3cm) + Ciprofloxacina. Uso de Vancomicina no lugar em caso de paciente usuário de drogas injetáveis.
3. Doenças Sexualmente Transmissíveis - Sífilis: Penicilina G Benzatina - Cancro Mole: Eritromicina, Ciprofloxacina, Ceftriaxona, Azitromicina. - Clamídia: Doxiciclina, Eritromicina, Levofloxacina, Tetraciclina.
- LGV: Azitromicina, Tianfenicol, Eritromicina, Doxiciclina, Bactrim. - Uretrite Gonocócica: Ceftriaxona, Azitromicina. - Uretrite não-Gonocócica: Eritromicina, Doxiciclina, Azitromicina. - Micoplasmas: Eritromicina, Clindamicina, Doxiciclina. - Donovanose: Eritromicina, Doxiciclina, Azitromicina, Bactrim, Tetraciclina.
