GUIA DE BOLSO
antibioticoterapia
ÍNDICE
CLASSIFICAÇÃO GERAL DOS ANTIBIÓTICOS
Penicilinas Cefalosporinas
- MAF*: inibem a síntese da PC; - FD**: tempo-depen_d_e_n_te_s'; _ __ ClASSIFICAÇÃO GERAL DOS ANTIBIÓTICOS ••...•....••....••.•.••••••.......•••...•.•.••••••••..... 13 CLASSIFI CAÇÃO GERAL DOS ANTIFÚNGICOS ••.•••••••.••...••.........•••.•.•••.•••....••........• 25
- - - - --1 Carbapenêmicos
Monobactâmicos - Resistência: alteração das PSP, produção de beta-lactaInibidores betamases e redução de porinas. lactamases
PRINCIPAIS BACTÉRIAS GRAM POSITIVAS DE IM PORTÂNCIA MÉDICA .•.••...•••....... 28
Glicopeptidlos
PRINCIPAIS BACTÉR IAS GRAM NEGATIVAS DE IMPORTÂNCIA MÉDICA ..........•••.•• 29
- MAF: inibem a síntese da PC, são bacteriostáticos contra Enterococcus, sem atividade contra Gram negativos; Vancomicina
PRINCIPAIS FUNGOS DE IMPORTÂNCIA MÉDICA ................................................. 29
- Resistência: redução da afinidade do glicopeptidio ao sítio de ação.
INF ECÇÕES DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL•.••.••.•.......••.•.•••.•..••.•.••.......•........•.• 3D SINUSITE, OTITE E FARINGITE •..........•.•••.•••.....••••.....•.••••••.•.•.......••....••••.•.•.•.••...... 32 PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE .••••..........•.....•..•••••.•••.........•......••.•• 34 EXACERBAÇÃO INFECCIOSA DA DPOC .•.•.•..•.••.•.•.....••....••.•.•.•.•.•••.........••.•.••.....•.. 37 PN EUMONIA ADQUIRIDA EM AMBIENTE HOSPITALAR •.•..•..•••••••••........••...•.•••.••• 38 ENDOCARDITE INFECCIOSA ................................................................................. 40
~--------------~~~A~m~i~n~o~g~lic=o=s~~=e=o=s~------~--~------~ - MAF: inibem a SP* .. ligando-se ao RNAr, produzindo roteínas defeituosas, inclusive as da MC, determinan-
H
0 lrse celular; _ __ ~ Estreptomicina O: concentração-dependentes; Gentamicina - Resistência: alteração estrutural do sítio de ação e sínte- Amicacina se de enzimas inativadoras;
- - --
---
Propriedades: efeito pós-antibiótico. INFECÇÕES DO TRATO GASTRINTESTINAL.••..•..•.......•..•.••.•.••.•.•.••.•........•.•....••..••.• 45 INFECÇÕES DO TRATO URINÁRI0 ..•.•.••••••••..•.•........•.•.•••.••••..••••........•••••.•.•.••......• 48 DOENÇAS SEXUALMENTE TRANSMISS[VEIS ........................................................ 50 INFECÇÕES DE PELE E PARTES MOLES ...••.•..•••......•.•••...••.•.•.•..•......•••...••.•.•••...•••... 54 INFECÇÕES ÓSSEAS E ARTICULARES EM ADULTOS ••.•......• ••.....•••••••.••••.•.....•......... 55
Quinolonas MAF: bloqueia~de das topoisomera~ - FD: concentração-dependentes;
~tência: menor afinidade da topoisomerase; redu l_jã~e porinas;
_ _ _
_ _ _ _
Propriedades: efeito pós-antibiótico.
TRATAMENTO DA TUBERCULOSE NO BRASIL..••.•... ..•.••.•.•••....••.•.••....••.•.••..•.••.....• S6
Macrolfdeos
INFECÇÕES OPORTUNISTAS ASSOC IADAS À INFECÇÃO PELO HIV .••..•....•.•••.......•.• 60
REFER~NCIAS BIBLIOGRÁFICAS .......•.•.•.••••••.•••••.......•.•••.•.••..•.••••.•.....•.•.••••••.••..... 64
- MAF: inibem a síntese proteica, por meio de ligação à subunidade SOS do RNAr;
r-
- - - -- --
. - FD: tempo-dependentes;
Claritromicina
istência: intrínseca de ~ctérias;
plasmídeo~ Eritromi cin.a
dificam enzima capaz de modificar o RNAr, diminuin- Ro~ttro~ t ~ma
do afinidade pelo antibiótico;
- ---
~priedades:
i Medcel
-- --
efeito pós-antibiótico.
-- -
Telrtrom1c1na _ _ _
CLASSIFICAÇÃO G(RAL DOS ANTIBIÓTICOS
13
Características gerais dos antimicrobianos beta-lactãmicos Tetraciclinas - MAF: inibem a SP, impedindo a ligação do RNAt ao ribossomo; ~ Tetraciclina
Farmacodinâ- Tempo-dependentes.
mi~ - - - t - -- - -
Efeito antimi- Ação bactericida. _ __ _ _ _ crobiano
~~~~~~~~~~a
- Resistência: alteração do·sítio de ação dos ribossômicos ou bombas de refluxo.
~ Alteração das PBP, determinando diminuição da afinidade pe-
Sulfonamidas Resistência
Sulfadiazina Sulfametoxazol
I
Oxazolidlnonas - MAF: inibem a SP ligando-se à subunidade SOS; -----i
los beta-lactâmicos; - Produção de beta-lactamases, que inativam o antimicrobiano, - Redução de porinas, com consequente diminuição de pe~ abilidade.
A- Penicilinas
- Principais espectros: Gram positivos resistentes a beta- , L' l'd lactâm ico~licopeptídios; ~ mezo 1 a ~ - Resistência: rara, ocorre por mutação do RNAr.
_____.A ~n~f~e~ n~ ic~ó~is~~------------------~
- Penicilina G cristalina; - Penicilina G procaína; _ _ _ _ __ - Penicilina G benzatina;
lincosaminas
- Penicilina V.
_j • MAF: M « onisrno de Açõo Farm()(.OI6glco;
.. FD: formocodinômica; • • • SP; Sindrotr'N' Prot~o.
' " ' " - - - - - - - - - -A ,__ m.-i...;:. nopenicilinas - Ampicilina; - Amoxicilina. Penicilinas resistentes às enlcilinases
-Oxaci~li~ n~a;~----------- Meticilina.
1. Beta-lactâm icos Características gerais dos antimicrobianos beta-lactãmicos Bloqueio da fase de transpeptidaçâo do peptídoglicano, isto é, impedindo as ligações entre os aminoácidos que conferem o arranjo molecular final à estrutura da parede celular. Para isso, ligam-se ao sítio ativo das enzimas transpeptidases (PBP), cata 1 isadoras desse e':"'~ __ __ _ _ _ Sua ação bactericida requer: -Associação à bactéria; - Em Gram negativos, penetração por intermédio da membrana externa e espaço periplásmico; - lnteração com as PBP na membrana citoplasmática; - Ativação de uma autolisina que degrada o peptidoglicanoj a 1_ parede celular.
----'--'----
14
--
Antibioticoterapia
-
- --
i Medcel
'"'"-------....;.P.;; e.n-. lcilinas de amj>IO es ectro - Ureidopenicilinas (mezlocilina, pi~pe ~r~a:.:; c;:: ili::,: n::: a!.!. );_ _ __ _ __ _ 1
-
Carboxipenicilinas (carbenicilina, ticarcilina).
Reduzido para Gram positivos e amplo para Gram negativos
IAmplo
para Gram positivos e negativos, inclusive resistentes a
beta-lactâmic_~ o.:. s _ _ _ __
P edcel
CLASSIFICAÇÃO GERAL DOSANTIBIÓTICOS
15
Principais carbapenêmicos disponlveis no Brasil -lmipeném;
-
por esta via;
- Meropeném;
- Pode ser feito o uso intravenoso em infusão lenta e continua, e uso intramuscular; ~ - Boa penetração tecidual, mas não atingem altas concentrações no meio intracelular;
2. Glicopeptídeos
-Apenas 3! e 4! gerações atingem concentrações terapêuticas no SNC;
f. A m•Om" ""'é ~;
Características gerais dos glicopeptídeos
~"'""'"" o "'" '""fÕO ""'' om moOo ' ' ~"'"j
Mecanismo de ação
~ftriaxona sofre preferencialme~nação hepática.
- Liga-se aos peptldoghcanos que compoem a parede celular (N-metilglicosamina e ácido N-acetilmurãmico) e aos peptideos que fazem as ligações cruzadas entre essas moléculas, inibindo a sintese da parede celular em bactérias Gram pos_itl_·v_a_ s._ __
Efeito - Ação bactericida; antimicrobiano - Ação bacteriost ática com
Enterococcus.
-Resistência intrínseca: relação com genes do tipo vanC: espécies Enterococcus gallinarum e Enterococcus casRe sistência
selif/avus/f/avescens; - Resistência adquirida: relação com os genes vanA e vanB: cepas de E. faecium e E. faecalis.
- Disponibilidade apenas como formulação intravenosa; uso via oral para ação tópica sobre bactérias da luz intestinal;
cefalotina, cefalexina e cefadroxila
- - - -- -
-Ampla distribuição por tecidos e liquides orgânicos;
Cefotaxima, ceftriaxona, ceftazidima
- Atinge concentrações terapêuticas no fígado, nos pulmões, nos rins, no miocárdio, nas partes moles e nos líquidos pleural, pericárdico, sinovia/ e ascítico.
Cefepima
C- Carbapenêmicos
- Excreção basicamente renal, sob a forma de droga ativa inalterada;
Características gerais Ação ligando-se às PBP, levando à lise da célula. -Sem disponibilidade oral adequada; - Apena_s_d_i-sp - o- níveis para u-so - pa_r_e-nteral;- - -- - --
- Penetração limitada no SNC. Há aumento de penetração quando ocorre quebra de barreira em ineninges inflamadas.
~
_____, - Boa concentração tecidual prolongada; -
Teicoplanina
~- Uso em dose única diária por via intravenosa ou intr] -
- Excreção por via renal;
j muscular;
- Boa concentração sérica e penetração t eci dual.
~enetração liquórica.
Antibioticoterapia
i Medcel
i Medcel
_ _ __
ClASSIFICAÇÃO GERAL DOS ANTIBIÔfiCOS
17
3. Aminoglicosídeos -Disponibilidade via intramuscular; - Até 30% da dose administrada sofrem inativação he(RNAr), inibindo o início da síntese proteica e provocam a produção de proteínas defeituosas e não funcionais (incluindo as proteínas da membrana celular), o que leva à lise celular e à consequente morte bacteriana.
- - - -------<
- Concentração-de:
Cromossômicas e extracromossômkas: -Mecanismos: • Alteração est rutural do sítio de ação ribossômico;
-
I
___
_ __
forma ativa;
'":"Artas concentrações atingidas no parênquima renal; ~
---
--- - ---
- Pequena quantidade encontrada na bife. -uso limitado a fo rmulações tópicas associadas a outros
eomicina
t
patica;
- Cerca de 70 a 90% são excretados por via renal sob a
antimicrobianos e/ou corticoides.
~ concentração e eliminação renal sob a forma ativa;
~ -~ponibilidade para uso intra~lar e intravenoso;
. A maior penetração placenta ria entre os aminoglicosi-
entamicina
deos; - - -- - --:--:- 40% da concentração sé rica na gestante são encontra-
• Síntese de_e_n_zi_m_a_s_in_an _·v_a_d_o_ ras:...._ _ _ _ _
os no sangue do feto. proximadamente 90% da dose administrada sao elimrados por filtraçã o gl ome~al sob a forma atlva. - Comportamento farmacoc inético semelhante ao dos demais aminoglicosídeos quando em uso pa-
ITobramicina
renteral;
~onível també~rmulações tópicas em colírio ---'-
ou pomada~-
4. Polimixinas Aspectos farmacológicos dos aminoglicosideos -Má biodisponibilidade oral;
I
- Ação sobre a membrana plasmatica de bactérias Gram
-Administração por via parenteral;
t
Aitas~ações
~
séncas, próx1mas às tóx1cas,
ação
noglocosídeos - Difusão rápida pelos líquidos ontersticrars;
18
- Concentrações terapêuticas nos líqurdos pleural, peri-
Antibioticoterapia
i Medcel
matica, gerando descontonurdades fetaiS
à cefufa.
- Disponibilidade apenas em apresentação parenteral e
cárd tco, ascítico e smov1al,
- Não se concentram adequadamente no líquor, mesmo por vra ontraveno_s_a_ __
I
negativas. Ligam -se aos LPS da membrana externa e se integram à estrutura fosfolipídica da memb:ana plas-
Aspectos farmacológicos
algumas formas para uso tópico; - Meia-vida de 4 a 6 horas; -Eliminação ~1.
\
P edcel
CLASSIFICAÇÃO GERAL DOS ANTIBIÓTICOS
19
5. Quinolonas
_
Aspectos fatmacológicos - Boa concentração sérica e boa penetração na maioria dos tecidos;
Características gerais das quinolonas
- Bloqueio da atividade da topoisomerase ti po 11em Gram M~canismo de açao
1
Fa;macodinâ---~ mica
negativos (também denom_inadas DNA-girase) e tipo IV em Gram posrtivos; atuaçao em bactérias em fase de
crescimento estacionário. --
--
-~-
- B iod ispon i bilidad~al...:_ m eia-vida va riá~ Quinolonas - Parcial metabolização pelo fígado e parte excretada na forma original por v ia renal;
- --
- Altas concentrações uri nárias.
-Concentração-dep endentes.
- Baixa absorção oral e baixas co ncentrações pl asmáticas;
antí-.m - i-cr-o-1 - -Açao bacter icida.
J-
-
-
-
- -
1---. _ __ Proprred ad~_ _
- Concentra ção ur inária é muitas vezes m aior do que a plasmática;
· Mutações cromossômicas determinando menor afinidade da DNA-girase. - Redução das porinas com consequente diminuição de permeabilidade. Isso dificu lta a penetração da droga na célula bacteria ~ontato com seu alvo de ação.
-Concentração razoá vel no líquido asciti co. - Apresentação parenteral e oral;
J-
l- Efeito pós-antibiótico.
- -
--- --- --
- --
- Alta s con centrações urinária e biliar, de até 4 v ezes a Ciprofloxacino
concent ração plasmática-';- - - - - - - - - - - - 1 - Má penetração liquór ica; - Baixa penetração pulmonar. - Uma das melhores biodisponibilidades orais ent re as
Ofloxacino
qumolonas;
. 1
- 90% excretad os sobre a forma ativa na urina.
1 - -- - - - + - -
- Administração em dose única diária; - Boa concentração sé rica e penetração pulmonar; - Administração oral resulta em concentrações séricas muito semelhantes às obtidas co m a via intraven osa 1-b;_iodisponibilidade oral de 100%;
~Principais quinolonas em uso clínico no Brasil (também o ofioxocino). • • Retirados do mercado por toxicidade. ~ * ,_ Não usados habitualmente no Brasil.
Levofloxacino - Eliminação predominantemente renal; - Excelente distribuição po r todos os tecidos e flu idos do organismo, em que geralmente atinge concentraçõ es
Mecanismos de resistência das quinolonas
superiores à sér_ic_a.;.;_ _ _~-----------1
-Mutações cromossômicas levam à alteração estrutural do sítio catalítico das
!-------+-- Baixa concentração liquór_ic_a_. ----~--------1
topoisomerases, diminuindo sua afinidade pela quinolona; - Nos Gram negativos, há ainda diminuição de permeabilida de por redução de expressão e alteração da estrutura das porinas de membrana externa;
~ - Boa penetração nas vias aéreas superiores e inferiores;
Moxifloxacino
-Bombas de efluxo: retiram a droga do meio intracelular da bactéria.
Antibioticotera pia
Í Medcul
- Disponibilidades em uso oral e parente ral, em dose única diária.
Í Mudcul
CLASSIFICAÇÃO GERAL DOSANTIBIÓTICOS
21
I
Bacteriostáticos
Aspectos farmacológicos dos macrolídeos ~ - Uso via oral;
1. Macrolídeos
- Concentrações terapeuticas em quase todos os tec1dos e h· quidos orgânicos, exceto no liquor e tecido nervoso central;
Características gerais dos macrolídeos Mecanismo de ação Far macodínâ-
mica
Espiramicina
-Concentrações placentárias até 5 vezes maiores que a concentração sérica na mãe;
- Ligação à subunidade SOS dos ribossomos, inibindo a síntese proteica.
-Não ultrapassagem da barreira placentá ria adequadamente para atingir o feto.
- Tempo-dependência.
- Meia-vida de aproximadamente 68 horas; - Ação bacteriostática; - Ação bactericida, dependendo de sua concentração, do micro-organismo, do inóculo bacteriano e da fas e de cresc1mento.
t
Efeito antimicrobiano
Resistência
- Resistência intrínseca de enterobactérias; -Resistência adquirida: mediada por plasmídeos que codificam uma enzima capaz de modificar o RNA ribossômico, diminuindo a afinidade da bacteria pelo antibiótico; - lnduzível: na presença do antibiótico; - Constitutiva: cruzada para macrolídeos e clindamicina.
Propriedades
- Efeito pós-antibiótico.
-
-Acentuada e prolongada penetração tecidual; -Concentrações elevadas em diversos órgãos e tecidos com destaque para tonsila, pulmão e pele;
Azitromicina
- Alt as concentrações nos macrófagos alveolares; - Baixa biodisponibilidade via oral; -Disponibilidade de via intravenosa. Claritromicina
2. Tet raciclinas Características gerais das tetraciclinas
Principais macrolldeos em uso clfnico no Brasil - Eritromicina;
- Espiramicina; - Azitromicina;
- Claritromicina.
Mecanismo de ação
-Disponibilidade vias oral, intramuscular e intravenosa;
a
- Ação bacteriostática.
Resistência
-Alteração de sitio de ação ribossômico; - Bombas de efiuxo.
Aspectos farmacológicos das tetraciclinas
- Jnativação em pH gástrico;
- Uso oral e parenteral;
- Maior parte metabolizada no fígado;
- Meia-vida variável, sendo a doxiciclina e a minociclina as de meia-vida mais prolongadas: 18h e 20h, respecti vamente;
- Eliminação de pequena parte sob a forma original na urina;
- Boa penetração tecidual;
-Altas concentrações nas vias biliares;
- Altas concentrações no fígado, na medula óssea, no baço, nos ossos, nos dentes, no líquido sinovial e na mucosa dos seios paranasais;
- Baixas concentrações liquóricas; - Boa concentração na secreção brônquica; - Capacidade de penetrar no interior de macrófagos e neutrófilos, inclusive do fígado e do baço.
22
- Ação sobre a síntese proteica, impedindo a ligação do RNA transporta dor ao ribossomo, necessária agregação do aminoácido transportado ao peptídeo nascente.
Efeito antimicrobiano
Aspectos farmacológicos dos macrolídeos
Eritromicina
-Uso via oral ou intravenoso.
Antibioticoterapi a
i Medcel
- Capacidade de penetração maior para doxiciclina e minociclina, por suas características de lipossolubilidade e hidros solubilidade;
- As tetraciclinas de ação curta são excretada s pelos r ins e pelas fezes. Já a doxiciclina e a minociclina são metabolizadas parcialmente no fígado.:_____.
i Medcel
CLASS JFICA(ÃO GERAL DOS AN TIBIÓTICOS
23
CLASSIFICAÇÃO GERAL DOS ANTIFÚNGICOS Características geràis das sulfonamidas - Inibição, de forma competitiva, da enzima bacteriana diidropteroato-sintetase, responsável pela incorporação do PABA ao ácido diidrofólico. Dessa forma, blo-
queia a síntese desse ácido e, consequentemente, a síntese de ácido tetraidrofólico, prejudicando a síntese de ácidos nucleicos bacteriana. Sulfadiazina -Rápida absorção via oral; - Rápida eliminação:!;_ _ __ __ _ __ __ _ Aspectos farmacológicos
- MAF•: modificação da permeabilidade seletiva da membrana plasmática. Anfos•• deoxicolato (Fun• gizon• ) . d M a1or espectro e açao __. AnfoB dispersão coloidal - Principal toxicidade: nefrotoxicidade; (Amphocil• ) - Principais indicações clínicas: micoses sistê- AnfoB complexo lipídico micas (candidíase invasiva, criptococose, PB- (Abelcet•) micose, histoplasmose), terapêutica empírica AnfoB lipossomal (Ambina neutropenia febril, micoses superficiais some•) refratárias a out ros antifúngicos.
I
____,
- Absorção facilitada em pH alcalino;
- Distribuição em todos os líquidos orgânicos, inclusive no humor aq~oso e no líquido cefalorraquidiano;
- Eliminação pelo rim, principalmente por fi ltração glo1 merular.
Equinocandinas - MAF: inibem a síntese de 1-3-B-D-glucana, principal comp onente da parede celular da maioria dos fungos; Caspofungina - Principais espectros: infecções por Candida
lllllil!lml!~!m~l.llllllll.
e Aspergillus. •
~--------------~C~e~t~ oco ~n~a~ zol __~~--~----~ - Principais eventos adversos: hepatotoxicidade, amplo espectro, absorção errática e perfi l de interação medicamentosa desfavorável quando comparado a outros azólicos mais modernos.
- ligação à subunidade SOS do ribossomo bacteriano, impedindo a formação do complexo com a subunidade 305, necessária para o início da síntese proteica.
Fl uconazol - Espectro pri ncipal: leveduras; - Indicação: infecções por Candida, exceto C. krusei e C. glabrata. Excelente atividade contra Cryptococcus neoformons.
- Ação bacteriostática especialmente contra Gram positivos, incluindo cepas resistentes a beta-lactâmicos e
glicopeptídios~·----------- Rara; - Casos descritos: estafilococos meticilino-resistentes e Enterococcus vancomicina-resistentes com no RNA ribossô mico.
Azól icos - MAF: inibição da síntese de ergosterol.
ltraconazol -- "!": Ab-so-rça '=" · o-e7 bi:od~ ispo--::nibilidade erráticas; - Principal evento adverso: hepatotoxicidade; - Principais indicações: PBmicose, histoplasmose pulmonar, profilaxia secundária da histoplasmose em HIV, esporotricose. Voriconazol - Excelente biodisponibilidade oral, hepatotoxicidade baixa e amplo espectro; -Principais indicações: candidíase invasiva (incluindo candidemia) e candidíase superficial não responsiva a fluconazol; ~ tividade contra zigomicetos.
- Boa distribuição orgânica e concentração tecidual, especialmente no parênquima pulmonar; - Excreção predominantemente renal. Cerca de 10% são eliminados via fecal.
*
MAF: Mecanismo de Açõo Formacofógica;
•• An[oB: Anfotericino 8.
24
Antfbiotkoterapia
i Medcel
p edcel
ClASSIFICAÇÃO GERAL DOS ANTIFÚNGICOS
25
Classes de drogas antifúngicas -Anfo~B;
Poliênicos
- Nistatina.
1- Cetoconazol-;
Mecanismo l de ação ~ ___
I
- Miconazol;
,_:_!t raconazol; ~uconazol;
~ iconazol; - Posacon-a-zo-1. Pirimidinas fluoradas
t-----
Equinocandinas
L
- Inibe a sín tese de 1-3-B-D-glucana, principal componente celular da maioria dos fungos. Essa inibição com promete a integrid ade da parece celular, altera a morfologia da célula fúngica e leva à sua ~ __
j
Aspectos far- - Boa penetração tecidual; ma_c_ o_ ló_ g_ ico~ M _ et_a_b_o_li_ za.:.;çc_ã_o hepática. --
------
- 5-fluocitosina;
Mecanismo de ação dos azólicos: inibição da síntese de ergosterol - componente essencial da membra na plasmática fúngica- por meio da inibição da enzima C-14-alfa-lanosterol-demetilase.
- Caspofungin a; ~afungina._ __
Anfotericina B - Disponível para uso via oral co m biodisponibilidade va ri·
ável por esta:..v.:.;ic::a'-: ; --,---- Solúvel em pH ácido,·_ _ _ - Por ser lipofílica, exerce sua atividade por meio de sua inserção na membrana plasmática d o fungo li~ando-se às moléc~las de ergosterol. Essa altera: çao cau sa m od1ficaçao da permeabilidade seletiva da membrana plasmática, o que compromete a sobrevida da célula.
I
- Desprende-se o sal deoxicolato quando é infundida na corrente sanguínea e liga-se a proteínas plasmáticas, principalmente a beta-lipoprot eina;
- Uso concom itante de bloqueadores H2 ou inibidores de bomba de prótons prejudica sua absorção e eficácia;
l
- M etaboli zação hepáti ca, com eliminação biliar; - - - - j
I
-Disponível em formulações por vias oral e intravenosa;
r-Boa absorção oral: confere concentrações séricas seme-
Fluconazol
- Metabolização hepática;
corrente sanguínea, ligando-se às membranas ce~ lu lares teciduais;
- Disponível apenas a apresentação oral em cápsulas;
-Deposita-se no fígado e em outros órgãos, de onde
-Boa distribuição e penetração tecidual, inclusive em fl uidos orgânicos de sities inflamatórios;
L-- - -- - - ---= -Baixa penetração liquórica, em ossos e músculos. Antibioticoterapia
i Medcel
-Absorção e biodisponibilid ade muito inferiore s à formul ção em suspensão;
- Níveis séricos imprevisíveis.
- - -
-Apenas parte sofre eliminação renal e biliar;
26
ltraconazol
~er liberada na corrente sanguínea; - Maior parte é degradada in situ;
=J
~n_te_s_a_ · s_o_bn_·d_a_s_c_om _ad _m _ in_is_ t r_aç_ã_o_intr_a_ve _n_osa;_ __ ? - Não sof re metabolização hepática·. -- Excelente penetração no SNC.
- É carreada até os tecidos e rapidamente deixa a Aspectos farmacológicos
- - - - -- - - -- ---i
J
- Excelente biodisponibilidade via oral, com níveis sérieos comparáveis à administração intravenosa;
I
Voriconazol
- Metabolização hepática; - Uso oral limitado a pacientes com distúrbios de absorçã mtestinal.
iMedcel
CLASSIFICAÇÃO GERAL DOSANTIFÚNGICOS
27
PRINCIPAIS BACTÉRIAS GRAM POSITIVAS DE
PRINCIPAIS BACTÉRIAS GRAM NEGATIVAS DE
IMPORTÂNCIA M ÉDICA
IMPORTÂNCIA M ÉDICA
--
- - - --
Bacilos Gram negativos Fermentadores
S. agalactiae (B)
- fscherichia coli; - Klebsie/la pneumoniae; - fnterabacter sp; - Citrobacter sp; - Proteus sp; - Citrobacter sp; - Proteus sp; - Salmone/la sp; - Shigella sp; - Yersinia pestis; - Helicobacter pylori; - Campylobacter jejuni.
S. bovis
Nlio fermentadores
- Pseudomonos aeruginosa; - Acinetobacter baumannii; - Stenotrophomonas mo/tophili a; - Burkholdelia cepacia; - Aeromonas sp.
I
Cocos/Cocobacilos Gram negativos · Neisseria meningitidis; - Neisseria gonorrhoeae.
Bod l/us
..
- Haemophi/us sp (Haemophilus influenzae B). - Moraxe/la catarrhalis . - 8ardete/la pertussis; - 8ordetella paropertussis.
- 8. anthracís; - 8. cereus.
PRINCIPAIS FUNGOS DE IMPORTÂNCIA MÉDICA Fungos patogénicos
Dlmórfkos
Filamentosos -Cândida; - Cryptococcus; - Ma/assezia; - Pichia; - Rhodotorula; - Trichosporon .
- A. israelí.
28
Antibioticoterapia
P edcel
i Medcel
- Aspergil/us; - Cladosparium; - Fusarium; - M ucor; - Penici/Jium; - Sporothrix.
·
- Coccidioidis; - Histop/asma; - Loboa; - Paracoccidioides.
PRINCIPAIS BACTERIAS
29
S. pneumonioe Adultos sem comorbidad es ou
"'" ·;: "' t: .a "'
..
N. m eningiôdis
fatores d e risco
.. "
:E
-~ w
.."
~
"
· S. pneumoniae: 10 a 14 dias;
Herpes simplex,
- Antes da cultura: ceftriaxona 2g IV, 12/12h por 14 dias + ampicilina 2g IV, 4/ 4h;
N. meningiôdis
- Se L. monocytogenes
-~
presente em cultura:
...""
i mu ~
nodeprimidos
L. monocytogenes
Primário ou fonte
contígua
Streptococcus, anaeró bios~ Enterobacter;aceae, S. aureus
ampicilina 2g IV, 4/4 h por 21 dias. Ceftriaxona 2g IV, 12/ 12h + Metronidazol SOOmg IV, 8/ 8h; o tempo do
~
- MSSA: oxacilina 2g IV,
."
4/ 4h + ceftriaxona 2g, IV, 12/1 2h;
o
~
~
.a
- M RSA: vancomicina lg IV,
Pós-cirúrgico ou pós-traumático
S. aureus, Enterobacte riaceae
12/12h + ceftriaxona 2g IV, 12/ 12h. O tempo do tra tamento é determ inado pela resposta terapêutica avaliada por intermédio da neuroimagem (CT/RNM).
Antibioticoterapia
Fúngica
Cryptococcus neoformons
P edcel
semanas +fl ucitosina 2Smg/kg VO, 6/Gh, 6
o
semanas
..
seguida por fluconazol 400mg /24h VO, 10 semanas.
"
"i:
:E
t ratam ento é d etermin ado
~
.a
..
~
pela resposta terapêutica avaliada por int ermédio da neuroimagem (CT/ RNM).
iniciado o mais precoce-
Anfotericina B deoxicolato 0,7 a 1mg/ kg/24h IV, de 2 a 6
S. pneumoniae Adulto s >50 anos, gest antes e
Ac iclovir lOmg/kg IV, 8/ 8h para adultos - deve ser
arboviroses (encefam ent e possível em to dos lite j aponesa, West os pac ientes com suspe ita Ni/e víru s, encefalite clínica de encefalite por de St . Louis) Herpes simplex e m antido até a definição diagnóstica.
· N. meningiôdis: 7 dias.
2l ·;;;, "i:
Ceftriaxona 2g IV, 12/12h. - Duração depende da etiologia:
Início agudo de febre, cefaleia e confusã o m ental sem sinais de irrita ção meníngea
Tuberculose
Mycobocterium tub erculosis
Anfotericina B lipossom al 6mg/kg/24h, IV, 6 a 10
semanas ou fl uconazol 400mg/24h VO, 10 semanas.
Veja, neste materia l, esquem a básico para o t ratamento da tuberculose no Brasil.
- De acordo com a lnfectious Oiseases Society of America (IDSA), re comendase o uso de dexametasona (O,l Sm g/kg, 6/6h, por 2 a 4 dias, sendo a 1' dose administ rada 10 a 20 minutos antes ou, ao menos, concomitantemente com a l i dose do antimicrobiano ) em adultos com suspeita o u meningite pneumocócica confirmada; entretanto, com o não é possível inferir a etiologia da meningite bacteriana aguda na avaliação inicial, indica-se a introdução de dexametasona em tod os os adultos. A terapêutica com dexametaso na deve ser mantid a somente se o Gram do LCR mostrar diplococos Gram positivos ou se a cult ura do sangue ou LCR resultarem positivas para S. pneumonioe; - At enção: a d exametasona não deve ser administra da para adultos que já receberam terapê utica antimicrobiana.
iMedcel
INFECÇÕES DOSISTEMA NERVOSO CENTRAL
SINUSITE, OTITE E FARINGITE
Aguda {duração dos sintomas até 4 semanas)
Crônica {duração dos sinto-
mas por mais de 12 semanas)
S. pneumoniae H. influenzae M. catarrhalis
S. pneumoniae H. influenzae M. catarrhalis Anaeróbios orais
Antibioticoterapia
Amoxicilina SOOmg, 8/Sh, por 10 dias ou amoxicilina-clavulanato 500/125mg, 8/8h, por 10 dias ou cefaclor 250mg VO, 12/12h por 10 dias ou cefprozila SOOmg VO, 12/12h por 1 10 dias ou axetilcefuroxima SOOmg VO, 12/12h, por 10 dias ou cefpodoxima proxetil 400mg VO, 12/12h por 10 dias ou azitromicina SOOmg VO, 24/24h, por 10 dias ou claritromicina SOOmg VO, 12/12h por 10 dias ou levofloxacino SOOmg VO, 24/24h por 10 dias ou moxifloxacino 400mg VO, 24/24h por 10 dias Amoxicilina-clavu lanato S00/125mg, 8/8h ou clindamicina 600mg VO, 6/6h ou axetilcefuroxima SOOmg VO, 12/12h associada à metronidazol SOOmg VO, 8/8h Atenção: tratamento por 4 semanas, em média, ~
i Medcel
Inicial não compl icada
Falha do tratamento ou micro·organismo res istente
Aguda
\
Amoxicilina SOOmg, 8/ 8h, por 10 d ias ou claritromicina SOOmg, 12/1 2h por 10 dias ou azitromicina SOOmg, 24/ 24h, por 10 dias
S. pneumoniae
H. influenzae M. catarrha/is
S. pneumoniae-MDR ou H. influenzoe produtor de beta-lactamase
Amoxicilina-clavulana to 500/ 125mg, 8/8h ou axetilcefuroxima SOOmg VO, 12/12h, por 10 dias
Penicilina G benzatin a 1.200.000UI IM, dose única ou penicilina V SOOmg VO, 12/12 h, por 10 dias Streptococcus beta-heou molitico do grupo A amoxicilina SOOmg VO, 8/8h, por 10 dias ou eritromicina SOOmg VO, 6/6h, por 10 dias
- Objetivos do tratamento: prevenção da febre reumática aguda, prevençã o de complicações supurativas, melhora dos sinais e sintomas clínicos, redução da transmissão para contatos intradomiciliares .
t ------
-
~
~--~
J
i Medcel
SINUSITE, OTITE E FARINGITE
g2.
Pneumonia Severity Index (PSI)
Kí'"$l~Lass~~ .
I
t---
Ambulatório
71 a 90
2,8%
91 a 130
8,2%
Internação
29,2%
Internação
1
I >130
v
Ambulatório ou internação breve
1 ponto/ano de i da ~
Homens
---Idade+ 10
Procedentes de asilos
<90mmHg ou diastólica ~60mmHg; e idade ~65 anos).
Achados laboratoriais e ra diológicos O a1
+30:..__ __,
pH <7-'.,3 :..;5;__ _
--·t
Sódio <130mg/dl
-:~~
-r--
>250mg/dl
~~matócrito <30%
13ou+
+10
Comorbidades
_ _____, __::..:.._ +30
Neoplasia
Provável tratamento ambulatorial.
Mortalidade: 9,2%
Considerar tratamento hospitalar.
Mortalidade: 22%
Tratamento hospitalar (PAC grave); esco· res 4 e 5 : avaliar intern ação em UTI.
Escore de avaliação CRP-65 (C: Confusão mental; R: frequência Respira· tória ~30 ciclos/min; P: pressão arterial sistólica <90mmHg ou diastólica S60mmHg: e idade ~65 anos).
+10
Derrame pleural
Mortalidade: 1,5%
l
_ _ _;-I,_-__- -... 1o
PO <60mmHg
1
2
+20
~5mg/d_L_ __ - - -- -
Doença hepática
+10
ICC
+1::. 0 _ _ ___,
o
Morta lidade: 1,2%
Provável t ratamento ambulatorial.
Mortalidade: 8,15% Avaliar tratamento hospit alar.
_____,
+ 10
~a cerebrovascular
+10
Doença renal
Alteração do estado mental
Exame físic;;:o;....-----~---~--' +20
Frequência resp iratória >30irpm
+20
Pressão arterial sistólica <90mmHg
+20
Temperatura <35 ou >4o·c
_ _
_J
___,+_- ~-:_--+15 ~ +10
Pulso 2125bpm
Antibioticoterapia
-
Escore de avaliação CURP-65 (C: Confusão mental; U: Ureia >SOmg/dl; R: frequência Respiratória 230 ciclos/min; P: pressão arterial sistólica
Idade · 10
Mulheres
~cose
Ambulatório
0,6%
III IV
_ __ _ __,F_.a., t o;;;,res demográficos
~, 1%
~70
Critérios definidos por Fine MJ et a/. (Prediction rule to identify /ow risk patients with community·acquired pneu· mania. N Eng/ J Med 1997; 336(4): 243·250)
-
11
imedcel
i Medcel
PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE
H
Terapêutica inicial
Contexto
Am bulatoriais
Doenças associadas a antibióticos
Internados não graves
Tratamento ambulatorial e hospitalar da exacerbação infecciosa da DPOC
Grupo
Previamente higidos Macrolídeo• Beta~lactâmico**
DPOC com VEF1
M. catarrhalis
Quinolona• • • ou beta·lactâmico
>50% e sem
S. pneumoniae
+ macrolídeo
fatores de risco
C. pneumoniae
Sem risco de Pseudo- Beta-lactâmico + quinolona ou macrolideo monos sp. Adm itidos em
UTI
Agentes etfol6eicos
Tl'alllmento , _I!Wa
I
H. injluenzae
Com risco de Pseudomonas sp.
Beta-lactâmico com atividade antipneumococo/ antipseudomonas**** + quinolona*****
• Azitromicino 500mg, VO, dose único diário por 3 dias ou 500mg no 1• dia, seguido de 250mg/dio por 4 dias; claritromicina de liberação rápida, 500mg, VO, 12/12h por 7 dias; c/aritromicina de liberação prolongada, 500mg, VO, dose única diária por 7 dias. •• Considerar 1 falha em cada 14 pacientes tratados; amoxicilina 500mg, VO, 8/Bh por 7 dias. ••• Levof/oxacino 500mg/dia ou moxif/oxacino 400mg/dia.
Beta-lactâm ico + inibidor de beta-lactamase Cefuroxima Az itromicina/claritromicina
M. pneumaniae H. inf/uenzae DPOC com VEF1 >50% e com fat ores de risco
M. catarrhalis
Beta-lactâmico + inibidor de beta-lactamase
Cefuroxima S. pneumoniae resistente Azitromicina/claritromicina à penicilina Levofloxacino/moxifloxacino H. influenzae
DPOC com VEF1 entre 35 e 50%
M. catarrho/is Levofloxacino/moxifloxacino S. pneumonioe resistente Beta-lactâmico + inibidor de beta-lact amase à penicilina
• • •• Piperacilina-tazobactam, cefepima, imipeném ou meropeném. Gram negativos entéricos
•• • • • Levof/oxacino (750m~u ciprojloxacino.
Contexto
Pneumonia aspirativa/ abscesso pulmonar*
Agente etiológico
Anaeróbios orais S. pneumoniae H. influenzae M. cotarrha/is
Tratamento VO: clindamicina 600mg, VO, 6/6h ou levofloxacino SOOmg, VO, dose única diária ou moxifloxacino 400mg, dose única diária; IV: quinolona respiratória ou cefalosporina de 3! geração + macrolídeo + clindamicina ou metronidazol.
• o tempo de tratamento depende da gravidade e extensão do quadro e/inico: os pneumonias aspirotivas geralmente são tratadas por 7 o 14 dias; o tempo de tratamento das abscessas pulmonares usualmente é prolongada (em média, 4 semanas}, dependendo da resposta clínica. Antibioticoterapia
i Medcel
DPOC com VEF 1 <35%
H. inf/uenzoe Moxifloxacino/levofloxacino S. pneumaniae resistente Ciprofloxacino se suspeita de Pseudomonos à penicilina Gram negativos entéricos
Beta-lactâmico + inibidor de beta-lactamase (se houver
P. aeruginosa
alergia às quinolonas)
- Fatores de risco de má evoluçã o da agudização: idade >65 anos, dispneia grave, cardiopatia, diabetes mellitus dependente de insulina, insuficiência renal ou hepática; mais de 4 exacerbações nos últimos 12 meses, hospitalização por exacerbação no ano prévio, uso de esteroides sistêmicos nos últimos 3 meses, uso de antibióticos nos 15 dias prévios e desnutrição.
Ter.Jpêutica empir capara pneumonias adquiridas em aMb ente llcspru;
PNEUMON A ADQUIRIDA EM AMB ENTE 1-fOSPITALAR
(Aelaptado de Guidelmes for the management of adults w..h Hosr; :a acquired, Vent>lato•·Associated and Healthcare-Assoc ated Pneumonta ATS/IDFA, 2005)
Definições - PAH: é a pneumonia que ocorre 48 horas ou mais após a admissão hospitalar, e que não estava em seu período de incubação no momento da
admissão; - PAAS: inclui qualquer paciente que foi hospitalizado por 2 ou mais dias nos últimos 90 dias antes da infecção; residentes em cas as de repouso; pacientes que receberam terapêutica antibiótica intravenosa, quimioterapia ou cuidados em feridas até 30 dias antes da infecção atual, ou frequentam clínicas ou hospitais para a realização de hemodiálise;
f
• PAV: refere-se à pneumonia diagnostica da 48 a 72 horas após a intubação endotraqueal. fatores de risco para patógenos multirresistentes causadores de PAH, PAAS ou PAV - Terapêutica antimicrobiana nos 90 dias precedentes; - Hospitalização atual por 5 dias ou mais; -Alta frequência de resistência a antimicrobianos na comunidade ou em uni·
dade hospitalar especifica. - Presença de fatores de risco para PAAS: · Hospitalização por 2 dias ou mais nos 90 dias precedentes; · Residentes de casa de repouso; ·Terapêutica IV domiciliar (incluindo antibióticos); · Diálise nos últimos 30 d ias; ·Cuidados domiciliares de feridas; · Familiar com patógeno multirresistente. ·Terapêutica ou doença imunossupressora.
Antibioticoterapia
ÍMedcel
i Medcel
PNEUMONIA ADQUIRIDA EM AMBIENTE HOSPITAlAR
Agente
Tratamento
Enterococcus
e suscetível
I
a aminogl i-
cosídeo e vancomicina
E.faeci um
~
., "'c; ·;:; Ql
v
J!
I
va nco micina
continua ou dividida em 4 a 6 doses diárias duran-
nem ia estão inapropriada mente baixos) durante 6 semanas associada a gentamicina 3mg/kg nas 24h IV dividida em 3 doses diárias por 6 semanas.
te 6 semanas
~
G
.,oc: w
influenzae~ H. aphrophilus, Actinobacil/us, Cardiobacterium, Eikenella e Kingel/a)
ou Ceftriaxona 2g/24h IV/IM em 1 dose diária durante
6 semanas
Linezolida 1.200mg/24h IV/VO dividida em 2 doses
diárias por :2:8 semanas
j
ou Quinupristina-dalfopristina 22,5mg/kg /24h IV
com ou sem gentamicina 3mg/kg nas 24h, IV/IM
J
em 1 dose diária durante 2 semanas
dividida em 3 doses por ~8 semanas.
lmipeném/cilastatina 2g/24h IV dividido em 4 doses E. faecalis diárias por 28 semanas associado a ampicilina resistente à 12g/24h IV dividida em 6 doses diárias penicil ina, amiou noglicosídeos e Ceftriaxona 2g/24h IV/IM em 1 dose por 28 semavancomicina nas associado a ampicilina 12g/24h IV dividida em 6 doses diárias 28 semanas.
·; rHACEK (H.
Penicilina cristalina 24 milhões Ul/24h, IV, infusão
excedendo 2g/24h (exceto se os níveis de vancoci·
resistente à
.~
- Cepas suscetíveis à penicilina (CIM S0,12~/ml)
- Resistência intrínseca à penicilina Vancomicina 30mg/kg nas 24h em 2 doses, não
spp. resistente
à penicilina
penicilina, ami· noglicosídeos e
Vancomicina 30mg/kg nas 24h em 2 doses, não excedendo 2g/24h (exceto se os níveis de vanco-
cinemia estão inapropriadamente baixos) durante Streptococcus
viridans e
- Cepas relativam ente resistente s ou resistentes
Streptococcus
bovis
Ceftriaxona 2g/24h IV/IM em 1 dose por 4 semanas ou Ampicilina-sulbactam 12g/24h IV dividida em 6 doses diárias por 4 semanas ou Ciprofloxacino 1.000mg/24h VO o u 800mg/24h IV dividida em 2 doses diárias por 4 semanas.
1
Penicilina cristalina 24 milhões Ul/24h, IV, infusão te 6 semanas ou Ceftriaxona 2g/24h IV/IM em 1 dose d iária durante
I
----Oxacilina 12g/24h IV em 4 a 6 doses por 6 semanas
6 semanas associ ada a Gentamicina 3mg/kg nas 24h, IV/IM em 1 dose diária durante 6 semanas Vancomicina 30mg/kg nas 24h em 2 doses, não excedendo 2g/24h (exceto se os níveis de vanco-
a gentamicina (opcional) 3mg/kg nas 24h IV/IM dividida em 2 a 3 doses.
cinemia estão inapropriada mente baixos) durant e 6 semanas.
Vancomicina 30mg/kg nas 24h IV/IM dividida em 2 doses por 6 semanas.
Antibioticoterapia
i Madcel
à
penicilina (CIM >0,121'g /ml) continua ou dividida em 4 a 6 doses diárias duran-
----
Staphy/ococcus spp. resistente à oxacilina
6 semanas
do gru po
ou Staphylococcus Cefazolina 6g/24h IV em 3 doses diárias por 6 semaspp. sensível à nas (para pacientes alérgicos à penicilina) associada
oxacilina
Tratamento
Agente
i Medcel
ENDOCARDITEINFECCIOSA
I
Agente
Tratamento
INFECÇOES DO TRATO GASTRINTESTINÃ.L
·Cepas suscetíveis à oxacilina Oxacilina 12g/24h IV dividida em 6 doses por ~6
semanas associada a rifampicina 900mg/24h IV/VO dividida em 3 doses diárias por ~6 semanas associada a gentamicina 3mg/kg nas 24h, IV/IM dividida em 2 a 3 doses durante 2 semanas
Staphylococcus • Cepas resistentes à oxacilina
5olmonello Diarreia adquirida 5higelfo na comunidade ou Compylobocter diarreia do viajante E. co/í 0157:H7 C/ostridium difftci/e
Vancomicina 30mg/kg nas 24h em 2 doses, não excedendo 2g/24h por ~6 semanas associada a rifampicina 900mg/24h IV/VO dividida em 3 doses diárias por ~6 semanas associada a genta·
Diarreia
micina 3mg/kg nas 24h, IV/IM dividida em 2 a 3
nosocomial
doses durante 2 semanas. Seguir os mesmos esquemas terapêuticos
Enterococcus
preconizados para o tratamento de endocardite
spp.
infecciosa em valva nativa.
HACEK (H.
influenzoe, H. ophrophilus,
Seguir os mesmos esquemas terapêuticos
Actinobacil/us, Cardiobacte-
preconizados para o tratamento de endocardite infecciosa em valva nativa.
Quinolona na suspeita de shigelose em adultos; macrolídeo para Compylobocter resistente; evitar inibidores da motilidade ou antimicrobianos se houver suspeita de E. co/í produtora de toxina Shiga.
Descontinuar o uso de antimicrobianos se possível; Clostridium difftcile (pes- considerar o uso empírico quisa r toxinas A e B). de metronidazol se houver piora ou persistência da diarre ia.
Além dos agentes de diarreia de comunidade, considerar parasitas: Gíardia, Cryptosporidium, CyclosDiarreia persistente Tratar de acordo com paporo e lsosporo bel/i; em por >7 dias tógenos específicos. pacientes com infecção/ doença pelo HIV, considera r Microsporídia e complexo M. avium .
I
rium, Eikenella e Infecções intra-abdominais
Kingel/a) .
Antibioticoterapia
i Medcel
Contexto
_
_.
Tratamento
Apendicite perfurada ou abscesso ou, ainda, peritonite
Cefazolina, cefuroxima, ceftriaxona, cefotaxima, ciprofloxacino ou levofloxacino; associar metronidazol ao antimicrobiano indicado.
Colecistite aguda leve a moderada
Cefazolina, cefuroxima ou ceftriaxona.
Colecistite aguda grave, em idosos ou pacientes imunodeprimidos
lmipeném, meropeném, piperacilina-tazobactam, ciprofloxacino, levofloxacino ou cefepima; associar metronidazot.
i Medcel
INFECÇÕES DO TRATO GASTRINTESTINAl
Infecções intra-abdominais Contexto
Tratamento Doxiciclina 300mg, dose única
lmipeném, meropeném, piperac ilina-tazobacColangite aguda
tam, ciprofi oxacino, levofioxacino ou cefepima;
ou
associar metronidazol.
tetraciclina SOOmg, 6/Gh por 3 dias
Vibrio cho/erae 01 ou
lmipeném, meropeném ou ciprofloxacino; asso-
Pancreatite aguda grave
0139
ou
Peritonite bacteri ana
Cefotaxima 2g, IV, 8/8h, 5 a 14 dias.
espontânea
fiuoroquinolona em dose única
Clostridium di/fiei/e
toxigênico Giardia SMX-TMP 800/160mg, VO, 12/12h por 3 dias ou norfioxacino 400mg, VO, 12/12h por 3 dias ou
Shlgella spp.
Cryptasporidium sp p.
ciprofioxacino SOOmg, VO, 12/12h, por 3 dias.
/sospara spp.
Recomen dado somente em casos graves, em
Cyctospora spp.
pacientes com <6 meses ou >50 anos ou doença
Salmonella spp. não typhi
Microsporidium spp.
Metronidazol 250mg, 6/6h ou SOOmg, 8/8h por 10 dias. Metronidazol 250 a 750mg, 8/8h, por 7 a 10 dias. Paromomicina SOOmg, 8/8h, durante 7 dias. SMX-TMP 800/160mg, 12/12h, 7 a 10 dias. I SMX-TMP 800/160mg, 12/12h, por 7 dias. Albend azol 400mg, 12/12h, por 21 dias.
cardíaca valvar, aterosclerose avançada, neoplasia ou uremia; SMX-TMP ou ciprofioxacino, de
Entamoeba hystolitica
5 a 7 dias.
Campylobacter spp.
ou SMX-TMP 800/160mg, 12/12h, por 3 dias
ciar metronidazol; 14 a 21 dias.
Metronidazol 750mg, 8/8h, 5 a 10 dias + paromomicina SOOmg, 8/8h, durante 7 dias.
Eritromici na 500mg, VO, 12/12h por 5 dias. - Enterotoxigênica: SMX-TMP ou quinolona por 3 dias; - Enteropatogênica: SMX-TMP ou quinolona por 3 dias;
Escherichia coli spp.
- Enteroinvasiva: SMX-TMP ou quinolona por 3 dias; - Enteroagregativa: desconhecido; - Entero-hemorrágica (STEC): evitar drogas antimotilidade; evitar administração de antimicrobianos (risco de SHU).
AntibiotKoterapia
iMedcal
i Medcel
INFECÇOES DO TRATO GASTRINTESTINAl
'
Contexto
I
Tratamento
I
ObservaçJo
• Tratamento am bulato· riaI: levofloxacino, SOOmg VO, dose única, por 10 a 14 dias ou gatifloxaci-
Indica-se o tratamento assintomática
De acordo com a cultura {>lOO.OOOUFC/ml na e o antibiograma por 5 a urocult ura e ausência 7 dias. de sinais e sintomas
para gestantes, transplantados e pacientes
no, 400mg VO, 24/24h,
aguardando círurgias em
por 10 a 14 dias, ou,
vias urinárias.
clínicos de infecção). Norfloxacino, 400mg VO, Cistite na m ulher jovem
12/12h, por 3 dias ou
f'"''~''"' ,.,., " or 3 dias.
Norfloxacino, 400mg
Cistite no homem
~Cistite na gestante
VO, 12/12h, por 7 dias ou ciprofloxacino 500mg VO por 7 dias ou, ainda, levofloxacino 500mg VO dose única, por 7 dias.
Esse esquema não deve
de origem comu-
500mg VO, 12/12h, por 10 hospitalar é o ceftriaxoa 14 dias. - - - - - - na 2g, IV, em dose única
ser utilizado em idosos,
• Tratamento hospitalar:
diabéticos, imunossupri-
levofloxacino, gatiflo-
midos e pacientes com
xacino ou levofloxacino
infecções complicadas.
IV; após melhora clínica, substituir pela formulação
No homem, os agentes
-r
são os mesmos das
oral; duração de 14 dias.
mulheres, porém é recomendado um período
- Drogas de escol h a: fluo roquinolonas ou
Piel onefrite aguda
em jejum, 3g pó diluído em água, dose única, ou cefalexina, SOOmg, VO,
de origem hospi talar
Contra indicada a pres-
e SMX-TMP no 1•
Pielonefrite crônica
trimestre.
Norfloxacino, 400mg VO,
pacie~
12/12h por 7 dias ou
Nesses
Cistite na mulher
ciprofloxacino SOOmg,
tratamento de curta
idosa e no paciente diabético
VO, 12/12h por 7 dias, ou, então, levofloxacino
duração é menos eficaz,
500mg, VO, dose única,
comum.
i Medcel
. Etiologias mais prováveis: enterobactérias (principalm ente E. coli ),
gentamicina ou piperacilina-tazobactam.
faeca/is).
Levofloxacino, SOOmg VO, dose única diária, ou ciprofloxacino SOOmg VO,
J pedcel
j P. aeruginosa e enterococos {especialmente E.
12/12h, durante 4 a 6 semanas.
L
diária.
- Drogas alternativas: ampicilina associada à
e a recorrência é mais
por 7 dias. L
Antiblotklolerapla
~-
crição de quinolonas durante a gestação
VO, 8/Sh, durante 3 dias.
ceftriaxona;
1-
{ausência de est udos controlados).
Fosfomicina trometamol,
6/6h, por 3 dias, ou, tam bém, amoxicilina, SOOmg,
.
ainda,ciprofloxacino,
nitária
maior de tratamento
O tratamento alternativo para o tratamento
Pielonefrit e aguda
INFECÇÕES DO TRATO
Os principais agentes etiológicos são as enterobactérias.
- __ j
DOENÇAS SEXUALMENTE TRANSM ISSIVEIS - De acordo com Programa Nacional d e DST e AIOS do M i nistério da Saúde: toda doença sexualmente transmissível constit ui even to sentinela para a busca de outra DST e possibilidade de associação ao HIV. Terapêutica de acordo com abordagem sindrômica de DST
ou sulfametoxazol-trimetopr ma (800-160mg) VO 12/ 12h por 1! dias ou Doxiciclina 100mg VO 12/ 12h por 14 a 21 d'oas ou Eritromicina SOOmg VO 6/6h por 21 dias
~ frequentes I Tratamentodeescolha 1
Corrimento vaginal e Ch/omydio cervJ cJ "te • Gonorreta
Corrimento uretraI
Chlomydio Gonorreia
Úlcera genital*•, *••
Sífilis primári a Cancro mole
Neisseria gonorrhoeoe Desconforto ou dor Chlomydio pélvica na mulher trochomotis (DIP) Mycoplasma genitolium
Linfogranuloma venéreo
Azotrom ocma 1g VO em dose única + ciprofloxacino SOOmg VO em dose única
Chlomydi o trocho-
matis
I
Azit romicina 1g VOem dose única + ciprofloxacino SOOmg VO em dose única
Penicilina G benzatina 2.400.000UI, IM, dose única (1.200.000UI, IM, em cada glút eo) +azitromicina 1g VOem dose única Ceftriaxona 250mg IM dose única + ciprofloxacino SOOmg VO 12/12h por 14 dias ou doxiciclina 100mg VO 12/12h por 14 dias
• Na impossibilidade de realização de exames como pH vaginal e o teste
II
das ammas, tratar todas os possíveis causas de vulvovaginites infecciosas, incluindo tricomoníase, vaginose bacteriana e candidíase (de acordo com o tratamento detalhado nos póginos seguintes). * * História ou evidência de lesões vesiculosas: tratar herpes genital. * ** lesões com mais de 4 semanas: tratar sífilis e cancro mole, solicitar biópsia da lesão e instituir tratamento para_d_o_n_o_v_a_n_os_e_._ _ __ _ _ __ - '
Cancro mole
Hoemophilus ducreyi
Azitromicina 1g VO dose única ou Ciprofloxacino SOOmg VO 12/ 12h por 3 dias ou Eritrom icina (estearato) SOOmg VO 6/ 6h por 7 dias ou Ceftriaxo na 250mg IM dose única
Sífilis
Trepon ema pollidum
Penicil ina G benzatina ou penicilina cristalina
-· Tricomoníase
Metronidazol 2g VO dose única ou Secn idazol 2g VO dose única ou Tinidazol 2g VO dose única
Trichomonas vagi-
nolis
Vaginose bacteriana
Gordnerello vagina/is
Candidíase vaginal
Candida olbicans
Metronid azol SOOmg VO 12/12h 7 dias ou M etronidazol 2g VO dose única
I
M iconazol creme a 2%, via
va ginal, uma aplicação à noite ao deitar-se, por 7 dias, ou fl uconazol 150mg VO em dose única
Sífilis adquirida
Terapêutica de acordo com agente etiológico
~ Ácido tricloroacétíco (ATA) ou Podofilina de 10 a 25% ou lmiquimode 5% creme ou lnterferon ou Eletrocoagulação ou Crioterapia ou Exérese com cirurgia de alta frequência
Condiloma acu- HPV minado
Donovanose
Klebsiella (Calymmatobacterium) granulomatis
----------1---HSV
Doxiciclina 100mg VO 12/12h ou SMX· TMP 800-160mg VO 12/12h ou Ciprofloxacino 750mg VO 12/12h;
-----------~a-te_·_a_c_u_ra--c3l-ísemanas) n-ic_a_(_n_o_m~in-i-mopor Aciclovir
Estadiamento
Tratamento
Alternativa
Pen ICIII na G b en zatma Terciária ou latente tardia 2.400.000UIIM, (com mais de 1 ano de lx/semana, por 3 evolução) ou com durasemanas (dose total de ção ignorada 7.200.000UI) Penicilina cr istalina 3 a 4.000.000UI IV, 4/4h, 10 a 14 dias
Neurossifilis
Doxiciclina lOOmg VO, 12/12h por 4 semanas
Ceftriaxona 2g IV, 24/24h por 10 a 14 dias
ou Valaciclovir lg VO, 12/12h, por 7 dias ou Fanciclovir 250mg VO, 8/Sh por 7 dias
12 episódio
Recorrência
Aciclovir 400mg VO, 8/Sh, por 5 dias ou aparecimento dos primei- Valaciclovir 500mg VO, 12/12h, por 5 dias; ou 1g ros pródromos- aumento dose única diária por 5 dias de sensibilidade, ardor, ou Fanciclovir 5 dias
(iniciar tratamento ao
Aciclovir 400mg VO, 12/12h, por até 6 anos ou Valaciclovir SOOmg/dia VO por até 1 ano ou --------------------''--Fa_n_c_ic_lo _ v_i_r __ 250mg VO, 12/12h, por até 1 ano Casos recidivantes (6 ou mais episódios/ano)
Primária
única (1.200.000UI IM em cada glúteo) Penicilina G benzatina
Secundária e latente pre- 2.400.000UJ IM, coce (com menos de 1 lx/semana, por 2 ano de evolução) semanas (dose total de 4.800.000UI)
Doxiciclina 100mg VO, 12/12h por 2 semanas
i Medcel
Pedcel
'
'.
·~··-'···
J~ .....
INFECÇÕES ÓSSEAS E ARTICULARES EM ADULTOS Contexto clínico I Principais agentes
- Streptococcus betalmpetigo
hemolitico e/ou S.
aureus.
· Polimicrobianos; Abscessos cutâ-
neos
S. aureus como patógeno único em - 25% dos episódios.
Cefalexina 500mg VO 6/6h por 7 a 10 dias, dependendo da resposta clínica.
Clindamicina 600mg VO 6/6h por 7 a 10 dias ou amoxicilina· clavulanato 875/125mg VO 12/12h por 7 a 10 dias.
O tratamento mais efetivo consiste em drenagem do abscesso e abordagem de cistos epidermoides que podem ser multiloculados.
Raramente é necessária a prescrição de antimicrobianos.
Oxacilina 1 a 2g, IV, 4/4h, 7 a 10 dias (internados) Clindamicina - Streptacoccus betaou 600mg VO 6/6h da, assim como hemolítico do grucefalexina lg VO por 7 a 10 dias. po A; S. aureus. a gordura sub6/6h por 7 a 10 cutânea) dias (ambulatoria I).
Pioartrite aguda 5. aureus.
Osteomielit e aguda
Erisipela (afeta a derm e superior, atingindo os vasos linfáticos)
beta-hemolítica do Penicilina cristagrupo A; li na 2.000.000UI - Ocasionalmente IV 4/4h (internados) Streptococcus beta-hemolítica ou amoxicilina dos grupos C e G; 500mg VO 8/Sh -Raramente S. aureus e Streptococ- por 7 a 10 dias cus beta-hemolíti- (ambulatorial).
Oxacilina 2g IV 4/4h por 2 se ma-
5. aureus.
nas seguida por cefalexina l g VO 6/6h por 4 semanas.
Fratu ra exposta Gustillo I e 11
Ciprofloxacino 400/SOOmg IV/ BGN e anaeróbios VO 12/12h associado à clinda (DM, anemia fa lei- m ieina 600mg IV/VO 6/6h; duraforme , desnutrição). ção: 6 meses.
Cefalosporina de 1! geração* (cefazolina, lg, IV, 8/8h) associacilos aeróbios Gram da à aminoglicosídeos (gentaminegativos. cina ou tobramicina)•*.
5taphylococcus e ba-
5taphylococcus e ba- Cefalosporína de l i geração (ceFratura exposta Gustillo III
cilos aeróbios Gram fazolina, lg, IV, 8/8h) associada negativos; anaeró- à aminoglicosídeos (gentamíci bios em casos de na o u tobram icina); associar pelesões vasculares ou nicilina ou ampicilina no caso de risco de contamina· suspeita de contaminação por ção por Clostridium. Clostridium• •.
-Atenção: a administração precoce de antibióticos reduz o risco de infecção em pacientes com fratura exposta. Clindamicina 600mg VO 6/6h por 7 a 10 dias.
co do grupo B.
Antibioticoterapia
Tratamento empírico Oxacilina 2g IV 4/4h por 2 se manas seguida por cefalexina lg VO 6/6h por 2 semanas.
5. aureus (fraturas). Osteomielite crônica
Celulite (afeta a derme profun-
- Streptacoccus
I
iMedcel
• Alguns autores defendem a administração de cefazolina como terapêutica única para as fraturas do tipo I. ** O início da administração de antimicrobianos deve ser o mais precoce possível, todavia não há consenso na literatura médica em relação à duração da administração de ontimicrobianos no fratura exposta. Em geral, recomenda-se a administração de antibiótico durante 3 dias; aconselhase a extensão por mais 3 dias em casos submetidos a procedimentos cirúrgicos como cobertura cirúrgica e enxerto ósseo.
TRATAMENTO DA TUBERCUlOSE NO BRASIL Esq~ema
,. -
básico para o tratamento da tubercul05e no Brasil
E>querN para tuberculose multlrreslstente (TBMR)
É.q~ema
~~ R- lOmg/kg/d;a
2RHZE Fase intensiva
R- Rifampicina H- lsoniazida Z- Pirazinam ida E- Et ambuto l
Até 20kg
de
manuten~
R- Rifampicina
H - lsoniazida
ção
2 meses
E- Etambutol
1.200mg/dia
O - Ofloxacina
(1' etapa)
z- Pirazinamida
800mg/dia ---41.500mg/dia
20 a 35kg
2 comprimidos 3 comprimidos
>SOkg
4 comprimidos
5- Estreptomici na
R -lOmg/kg/dia 2 comprimidos
36 a SOk.g
3 comprimidos
>SOkg
4 comprimidos
2 meses
--- -
T - Terizido_n_a_ _ _ _~7_s_o mg /dia
H-10~
20 a 35kg
-D:eak~ ~~ 1.000mg/dia
36 a SOkg
Até 20kg
~=:
Z- 3Smg/kg/d;a E- 2Smg/kg/d;a
, _
S- Estreptomicina
Fase intensiva
2S,OZT
H -lOmg/kg/d;a
.F~r~_ ..
'"
4 meses
~1.200mg/~
l.OOOmg/dia
453EOZT
E - Etambutol
Fase intensiva
O- Ofloxacina
800mg/dia
(2' etapa)
Z- Pirazinamida
1.500mg/dia
: meses J
T - Terizid_o_n_a_ _ __ ~_ 750mg/dia
~por comprimido_:_R_=_1_50m g,~·H..:..;.. ="'75mg; Z = 400mg;:.:E.:.;=;...2_7._ 5_m_g_. 12EOT
E- Etambutol
Fase de ma nu-
O- Ofloxaci na
1.200mg/dia
12 meses
----1 800mg/dia
te nção
T- Terizidona l 750mg/dia ---~ - O número antecedendo a sigla indica o número de meses de trat amento; o R- Rifampicina
2RHZE Fase intensiva
Até 20kg
H -lsoniazida Z- Pirazinamida E- Etambutol
E- 2Smg/kg/dia
20 a 35kg
2 comprimidos
~O kg >SOkg
3 comprimidos
2 meses
::s~
SBPT 2009;1. Bras. Pneumol. 2009; 35(10):1018-1048.
4 comprimidos
Indicações de 2S,OZT/4S,EO_ZI _;_ /1~2-E_ OT _ _ _ _ _ __,
I de manuten· R- Rifampicina H - lsoniazida
- Falência ao esq uema básico, com resistência à R + H ou R + H + o utro fá rmaco de 1' linha;
20 a 35kg
- Impossibilidade de uso do esq uema básico por intolerância a do is ou mais
36 a SOkg >SOkg
em que o med icamento será administrado; - Para pacientes abaixo de SOkg, consultar III Diretrizes para Tuberculose da
At é 20kg
ção
---------
número subscrito após a let ra na sigla indica o número de dias da semana
medicamentos.
4 comprimidos
Dose por comprimido: R= 150mg; H = 75mg; Z = 400mg; E = 275mg. - Atenção: na forma meningoencefálica, a fase intensiva tem duração de 2 meses e a fase de manutenção tem duração de 7 meses; recomenda-se o uso concomitante de corticosteroide VO (prednisona 1 a 2mg/kg/dia por 4 semanas) ou IV nos casos graves (dexametasona 0,3 a 0,4mg/kg/dia por 4 a 8 semanas) com redução gradual da dosagem nas próximas 4 semanas . Antibioticoterapia
iMedcel
2RHZ Fase int ensiva
i Medcel
R- Rifampicina H - lsoniazida Z- Pirazinam ida
R -10mg/kg/dia H - 10mg/kg/dia Z- 35mg/kg/dia
2 meses
TRATAMENTO DA TUBERCULOSE NO BRASIL
Reintrodução do esquema RHZE - ALT/AST < 2 x LSN: re iniciar RHZ um a um. Primeiro R (com ou sem E); 3-7 dias após a reintrodução, solicitar exames; se não houver aumento de ALT/ AST, reintroduzir H; 1 semana após a reintrodução de H, se não ho uver aumento de ALT/AST, reiniciar Z; - Caso os sintomas reapareçam o-u -AL-T/ -A-ST _a _u_m_e-nt_e_ , s-u-sp-e-nd_e_r -o -úl-tim - o -m-e---1 dicamento adicionado;
- Em pacientes com hepatotoxicidade prolongada ou grave, não reintroduzir Z e prolongar o tratamento por 9 meses.
1- Suspensão oral 20mg/ ~ frasco SOm L.
- Não há suspensão oral -Suspensãooral 30mg/ ou xarope. mL, frasco 150m L.
- Atenção: pode ocorrer um aumento transitório de ALT/AST durante as primeiras semanas de tratamento com o esquema RHZE. Somente suspender o esquema se há aumento ALT/AST >3x LSN acompanhado de sintomas (anor exia ou mal-estar ou vômitos ) ou aumento de ALT/AST >Sx LSN, com ou sem sintomas, ou aumento de bilirrubina (ou icterícia clínica) ou de fosfatase alcalina.
Esquema em caso de intolerância a um medicamento ~rância
à R (Rifampicina)
2HZES \lOHE
1ntolerância à H (lsoniazida) 1 Intolerância à Z (Pirazinamida)
2RZES,\7RE
Intolerância ao E (Etambutol)
2RHZ\4RH
2RHE\7RH
'ht.i'·''é'·!MN·T;,;H'·'·MMf',,;;,,;. ALT/AST >Sx o limite superior da normalidade (com ou sem icterícia) ou icterícia (sem aumento de ALT/AST) ou sintomas hepáticos
j Suspender o esquema e investigar abuso de álcool, doença biliar ou uso de outras drogas hepatotóxicas
Em casos graves, até que se detecte a j anormalidade ou casos em que as en- 3SE0/9EO, acrescido ou não de H zimas/bilirrubinas não se normalizam (isoniazida) após 4 semanas sem tratamento
- Atenção: · R, H e Z são hepatotóxicas; · R é a que menos causa dano hepatocelular (aumento de ALT/AST); · R pode causar icterícia colestática; ·Zé a mais hepatotóxica; · R+ H é uma combinação hepatotóxica; · Etambutol raramente causa_d_a_n_o_he _.pc_a·_tl_·c_o_. _ _ __ __
Antibioticoterapia
Pedcel
i Medcel
TRATAMENTO DA TUBERCULOSE NO BRASIL
Sulfame toxazol- trimePneumocys tis jiroveci toprima 800/160mg em (CD4 <200 ou <15% de lin· Sulfametoxazol-trime· dias alternados ou 3x/ fócitos totais ou presença !oprima 800/160mg, semana; dapsona lOOmg de candidíase oral ou febre lcp/dia ou 400/SOmg, VO por dia; pentamidina por aerossol 300mg menindeterminada com mais 2cp/dia. de 2 semanas de duração) salmente (nebulizador Respigard 11).
Sulfametoxazol-trimeDapsona lOOmg VO Toxop/asmo gondii toprima 800/160mg, por dia + pirimetamina (lgG positivo e CD4 <200) lcp/dia ou 400/SOmg, SOmg +ácido folínico. 2cp/dia. Mycabacterium tuberculo· sis (TI ~Smm ou indivíduos HIV positivos com história de contato recente (<2 anos) com TB pulmonar bacilífera ou apresentando imagem radiográfica de sequela de TB pulmonar sem história prévia de tra· tamento para TB, independente do valor do TT)
• 1• escolha: sulfameto· xazol-trimetoprima 75
a l OOmg SMX/kg/dia, Pneumo nia por
Pneumocystis jiroveci (PCP)
IV, 6/6h ou 8/Bh; pode
sulfametoxazol-trim etopri·
ser dado por VO após
ma (800/160mg, 1cp/dia ou 400/BOmg, 2cp/dia); a
melhora clínica;
• Alternativas: pentamidina profilaxia secundária pode· IV ou rá ser interrom pida quando a contagem de linfócitos primaquina + clindaTCD4 aumentar acima de micina; 200/ m m', estável por mais · Duração do t ratamento: de 3 meses. 21 dias. · 1• escolha: sulfadiazina l g (<60kg) o u l,Sg
lsoniazida (5 a lOmg/ kg/dia) máximo de 300mg VO por dia + piridoxina SDmg VO/ dia, por 6 meses.
(>60kg), VO, 6/6h + piri· meta mi na 200mg no 1º dia e SOmg/dia (<60kg) Encefalíte por Toxop/osma
Azitromicina 1.200mg Evitar associação de ela· M ycobocte· VO por semana ou clari· ritromicina a efavirenz e Complexo tromidna SOOmg 2x/dia a atazanavir. r ium avi um (CD4 <50)
gondii
ou JSmg (>GDkg) +ácido folín ico 10 a 2Smg/dia;
Não é recomendada.
pirimetamina;
Citomegalovírus (CD4 <50)
Não é recomendada.
Herpes simplex
Não é rotineiramente recomendada.
HPV
Não é recomendada.
Histoplasmose
Não é recomendada.
Criptococose
••
Após o tratamento, i nstituir profilaxia secundária com sulfadiazina SOOmg VO, 6/6h e pirimetamina 25mg/dia; a profilaxia
secundária poderá ser • Alternativas: clindamicina interrompida quando a + pirimet amina ou SMX· contagem de linfócitos TMP ou atovaquona +
Candidíase oroesofágica
Após o tratamento, instituir profilaxia secundária com
• Duração do tratamento:
TCD4 aumentar acima de 200/mm', estável por mais de 6 meses.
no mínimo 6 sem an as.
M ycobacterium tuberculos/s
nest e manual.
Não é recomendada.
Antibioticoterapia
• Veja: esquema básico para t ratam ento da t uberculose no Brasil,
Pedcel
i Medcel
· Observação: 21TRN + efavirenz constituem a 11 opção de escolha de TARV para pacientes em uso de rifampicina.
INFECÇOES OPORTUNISTAS ASSOCIADAS À INFECÇÃO PELO HIV
1~ escolha: claritromicina SOOmg VO, 12/12h + A profilaxia secundária poetambutol 15mg/kg VO, derá ser interrompida quandose única diária; do a contagem de linfócitos -Alternativa: azitromicina-+- TCD4 aumentar acima de etambutol; 100/mm' , est ável por mais de 6 meses (no mlnimo 1 - Duração do tratamento: ano de tratamento na aumanter o tratamento por sência de sintomas). tempo indeterminado (12 a 18 meses).
-
Doença disseminada pelo complexo Mycobacterium
avium
- Terapêutica de indução por 2 semanas ou até mel hora clínica: anfotericina B lipossomal3mg/ kg/dia IV;
Histoplasmose disse- Orofaringe - episódio ini-
minada
cial: lOOmg/dia, 7 a 14d ou nistatina suspensão 4 a 6ml, 4x/dia, 7 a 14d; Não é recomendada. solução oral ou posaconazol solução oral;
- Alternativas: voriconazol Não é recomendada. ou posaconazol ou caspo fungina.
Meningite criptocócica
- Alternativas: anfotericina B + fluconazol ou anfotericina B monoterapia ou fluconazo l + flucitosina (para pacientes que não toleram ou não responsivos à anfotericina B).
po 1ndetern.nado: não
- Duração do tratamento: no mínimo 12 meses.
- Esofágica: fluconazollOO a 400mg, VO/ IV, 14 a 21d;
- 1• escolha: anfotericina B deoxicolato O, 7 a lmg/ kg/24h, IV, 2 a 6 semanas + flucitosina 25mg/kg VO, 6/6h, 2 semanas seguido porfluconazol400mg/24h VO, 8 semanas;
Após o tra:amento, instituir profilaxia secundária com .trccon azol, 200mg, 2x/o•a, por tem-
ha recomendação de Alternativa: anfotericisuspensão da profilaxia na B complexo lipídico secundar a. Smg/kg/dia IV ou anfotericina B deoxicolato 0,7mg/kg/dia IV;
Alternativas: itraconazol
Candidfase (mucosa)
- Terapêutica de manutenção: it raconazol 200mg, VO, 8/8h por 3 dias e 200mg, vo, 12/12h a partir do 42 dia;
Após o tratamento, ins-
tituir profilaxia secundária com fl uconazol 200400mg/dia; A profi laxia secundária
Doença por citomegalovíru s
poderá ser interrompi-
• Retinite por CMV: gan- • Retinite por CM V: a ciclovir implante intraoescolha de ganciclovir cular + ganci clovir IV por ou foscarnete como 14-21 dias; profilaxia secundária deverá ser avaliada Alternativa: cidofovir em conjunto com o Smg/kg/semana, IV, por Oftalmologista, con2 semanas seguido por siderando a extensão cidofovir + probenecide; da lesão; - Colite ou esofagite por • Doença do t rato gastrintestillal: não se CM V: ganciclovir ou fosindica rotineiramente carnete; profilaxia secundária; a profilaxia secundária poderá ser interrom-
da quando a contagem de linfócitos TCD4 aumentar acima de 200/ mml, estável por mais
- Meningoencefalite por CMV: ganciclovir + foscarnete.
de 6 meses após início
da TARV.
Pedcel
i Medcel
INFECÇÚES OPORTUNI!>TAS ASSOC,...,.S A
pida quando a con tagem de linfócitos TCD4 aumentar acima de 100 a 150/mm', durante pelo menos 6 m eses de TARV.
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