Administración de la salud primer parcial Salud: Salud: bienestar físico psíquico y social. Obra Social ≠ Prepago. Prepago. La principal diferencia es la obligación y no obligación, uno obra social tiene quiera o no, no puede elegir que no le hagan aportes de su sueldo. En cambio la prepaga solo la tengo si voy y pago. Las obras sociales son exentas y las prepagas están gravadas al !,". 3 Subsistemas 1. #rivado 2. $eguridad $ocial 3. #ublico En cada uno de estos hay un prestador y un %nanciador. &ada uno está caracteri'ado por una forma de %nanciamiento y por su población bene%ciaria. ( El %nanciador puede ser a la ve' prestador )E*: El hospital italiano+, este tiene su propia prepaga y a su ve' presta el servicio+. $-E es solo %nanciador. #restador es por E*: diagnostico aip/, 0ossi, etc. El prepago se %nancia con el usuario )es voluntario+ •
Carencia: 1os Carencia: 1os referimos a este t2rmino cuando se debe tener un determinado periodo de tiempo dentro de la prepaga desde el momento de la a%liación para poder reali'arnos un determinado estudio, operación, parto, etc. E3: Embara'o 4 meses, 5 a6o cirugías comple*as, se pueden pedir antecedentes, exámenes, etc. PMO: )#rograma edico bligatorio+ &on*unto de prestaciones mínimas que deben prestar tanto las . $ociales como las #repagas. 1o se pueden poner pla'os máximos para la internación de pacientes. $i en el traba*o nos dan una 789 bra social se puede acceder a una prepaga derivando los aportes )pagando una diferencia+. ay . $ociales que tienen convenios con prepagos para tener un ; de esas personas. $i una persona posee obra social y deriva sus aportes, tiene mayores bene%cios, entre los cuales están< mayores derechos, tienen un ente regulador y tambi2n bene%cios impositivos )la $ esta exenta de =>? y si una persona deriva sus aportes no paga =>?+ El subsector público posee público posee la mayor capacidad instalada del país y sus establecimientos dependen de la *urisdicción nacional provincial o municipal. #resta #resta servicios a la totalidad de la población que lo demanda )es el más solidario+. $e %nancia con el presupuesto p/blico. 1o se puede cobrar la atención ni negarla. En capital deben atender a cualquier persona sin importar su domicilio, en provincia piden el domicilio del paciente para ver si corresponde corresponde o no a la 'ona a la cual está su*eto el hospital. El principal e*emplo de este subsistema es el hospital, al hospital, al cual por lo general llega la gente ya enferma. @ambi2n hay centros de salud para evitar que colapsen los hospitales. Estos se ubican en lugares estrat2gicos para 7acercar a la gente a la salud9 tienen que estar más cerca de la población de riesgo )bebes ancianos, embara'adas, personas con enfermedades como => diabetes, etc+. Estadios para la salud: #revención #romoción 0ecuperación 0ehabilitación Las prepagas son las que menos gastan en prevención )ya que uno se puede cambiar libremente de prepaga no quieren gastar en alguien que despu2s puede irse a otra+, en cambio las obras sociales gastan aunque tampoco mucho. • • • •
Primera generación de hospital: La palabra hospital deriva de hospicio, lo que signi%ca lugar destinado al alberque de pobres y menesterosos )estado máximo de necesidad+. Los hospitales al principio aislaban a los enfermos de los sanos )por e*emplo todos los centros de salud mental se encuentran en las afueras+. @ambi2n se aislaban a los enfermos entre si leprosos de tuberculosos y resto de los enfermos. El modelo arquitectónico de los primeros hospitales era del estilo pabellonados. Estos pabellones y hospitales eran donados por las familias de más recursos. En los hospitales había muy pocos m2dicos y los ayudaban mon*as, estudiantes de medicina, ex pacientes, etc. &ada pabellón tenía un *efe y era diferente de los otros pabellones. $e autogestionaban. La plata para mantenerlos tambi2n provenía de la caridad. En estos hospitales no había atención ambulatoria. Segunda generación: El desarrollo cientí%co tecnológico aporto nuevos m2todos de diagnóstico y tratamiento )diagnostico por rayos 8, medicamentos, antibióticos, me*oraron las t2cnicas de las cirugías, etc+. ? causa de esto se necesita más dinero la caridad comien'a a desaparecer y comien'a a surgir la %gura del estado como %nanciador. $e pasa del hospital de bene%cencia al hospital p/blico. $e de*a de recibir pacientes pasa ayudarlos a morir bien sino que se empie'a a estudiar las causas de la enfermedad e intentar curar. $e atendía a la gente que llegaba y golpeaba la puerta )no estaba abierto+ no tenían asignados áreas geográ%cas de atención. Aa no sirve el sistema de pabellones )ya que cada uno quería equipo de rayos 8, tomografías, etc y eso se hacía muy difícil por los costos+. Los nuevos modelos de edi%cio son verticales, y los vie*os hospitales pabellonados se adaptan haciendo pasillos. Tercera generación: El estilo arquitectónico vuelve a hacerse hori'ontal )cuando eran verticales son peligrosos+, no tienen más de B pisos. ay áreas diferenciados por color. $e tiende a la prevención )vacunación+ y promoción )aconse*ar hacer actividad física, comer sano, etc+. ?umenta mucho el costo de la salud, la %nanciación proviene del estado más lo que pueda facturar el hospital a terceros. $e intenta dar de alta lo más rápido posible a los pacientes, internaciones breves La forma administrativa tiende a la autogestión. ?parecen las 'onas pragmáticas de atención. $e tiende a la miltidisciplina, es decir que un doctor que no es especialista en determinada área igual te puede atender. Enfoque Dinanciamiento ?tención medica ?rquitectura ?dministración
generación Empírico ( mágico &aridad ?islamiento #abellonado (
C generación @2cnico ( profesional Estatal 0eparación del da6o >ertical &entral
B generación Económico ( social /ltiple #romoción prevención hori'ontal -escentrali'ado
Estrategias de atención en el hospital público En 4FG se planteó el proyecto de salud para todos en la conferencia de ?L? ?@?, que estaba pensado para el a6o C!!!. #lanteaba salud para todos sin importar los ingresos de las personas. 1o solo buscaba la disponibilidad de servicios sanitarios sino un estado de salud general que permita a la gente llevar una vida social y económica productiva. #ara lograr la salud para todos se dise6aron en el siglo 88 dos estrategias: La atención primaria de la salud )?#$+: se hi'o para abaratar costos. La idea es que sea el primer contacto con el centro de salud. @iene lo básico. Ha*a comple*idad. La gente primero va ahí y luego si el dr ve que necesita atención más especiali'ada la deriva para el hospital. La idea es descongestionar el hospital, evitar que vaya gente que no necesita de tanta especiali'ación. @rata un m2dico generalista, lo cual es más barato que si atiende un doctor especiali'ado del hospital. •
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Los tres requisitos previos de la atención primaria son: un criterio multisectorial, la participación de la comunidad y la tecnología adecuada. El criterio multisectorial: no solo deben hacerse esfuer'os en el sector de la salud, sino que promoviendo otros sectores se pueden obtener mayores resultados. $e deben promover los esfuer'os sociales y económicos y estos a su ve' promoverán el sector de la salud p/blica. La participación comunitaria: se de%ne como una serie de actividades sencillas que no son de naturale'a m2dica, pero que están destinadas a satisfacer las necesidades sanitarias esenciales de los individuos, familias y de la comunidad y a me*orar la calidad de vida. $e basa en el fundamento de que la salud se hace y se deshace en los lugares en que los individuos viven y traba*an. Tecnología apropiada para la salud: se ha llegado a la conclusión que se produce un gasto creciente en los individuos durante los /ltimos meses o a6os que preceden a su muerte, un gasto que no aumenta la expectativa de vida. Este aumento del gasto es solo para una minoría. El ob*etivo de la salud para todos exige una tecnología sanitaria cientí%camente satisfactoria que la gente pueda entender y aceptar y quienes no son especialistas puedan aplicar. Los sistemas locales de salud )$=L$+: se considera esta estrategia como un medio para el proceso de regionalización de los servicios de salud. La idea de $=L$ tiene que ver con una red bien estructurada para distribuir más e%cientemente los recursos. Estos no deben estar concentrados en un área sino que tienen que tener una buena distribución. $e busca un coordinador entre los B subsistemas de salud para abaratar. #or e*emplo si en el radio hay una clínica privada que tiene cierto aparato para hacer determinados estudios, la idea es que todos los hospitales que est2n en la 'ona no gasten en comprar ese aparato sino que usen el del privado y le paguen por esa prestación. 1o es una simple tarea de dividir geográ%camente un país, región, provincia o municipio sino una mucho más profunda que permite una extensión de la cobertura. @ambi2n los servicios deben tener la calidad necesaria para satisfacer las necesidades de la salud. $eg/n Ierr Jhite hay dos formas de regionali'ar: . Keográ%ca: seg/n limites arti%ciales )por e*emplo una calle, #araná divide a vte Lópe' de san isidro+ o naturales )rio+ C. $istemática: en base a poblaciones de%nidas )registros de donde vive la gente+ #ara Klasgo y &ol: . El administrativo: descentrali'ación de autoridades C. El organi'acional: lograr una buena distribución entre los recursos y la asignación de los mismos.
&on los $=L$ se trata de lograr el máximo nivel posible en el menor nivel del sistema. ay que equilibrar los deseos de la población. #ara que $=L$ sirva los sistemas de salud deben estar cerca de las casas. En argentina $=L$ no se pudo aplicar, pero se aplicó algo similar 7áreas pragmáticas9. Las cuales son ámbitos geográ%cos de cobertura asignado a un establecimiento. -ebe diferenciarse del 7área de inMuencia9 la cual está determinada por la demanda espontánea y regular de pacientes residentes fuera del área pragmática, por e*emplo si se sabe que en determinado hospital hay un buen servicio de 7gastroenterología9 qui'á gente que no pertenece a ese área acude igual a ese hospital en busca de la me*or atención. @ambi2n puede darse por el grado de especiali'ación. El área de inMuencia suele ser más grande que el área pragmática. ? cada hospital se le establece un área pragmática por medio de la división geográ%ca, y tiene que desarrollar programas de salud y seguimiento. Los /nicos que pueden actuar como áreas pragmáticas son: ospital de agudo: tiene todas las especialidades y practica todos los niveles de comple*idad. ospital de especiali'ación: atiende una o unas especialidades )hospital del quemado+. N pautas para determinar el área pragmática: -elimitación de la super%cie: $i hay un accidente geográ%co con inMuencia sobre la accesibilidad al servicio serán considerados como límites de áreas. &ircunstancias de comunicación: se verán tiempos de accesibilidad a los servicios )tipo de camino, de transporte, etc+ •
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&ircunstancias demográ%cas: se considera la concentración de la población en el área )permanente o circunstancial+ &ircunstancias sanitarias: se mide el n/mero de egresos del establecimiento de no residentes en el área. orbidad y mortalidad estimada del área. &ircunstancias medico administrativas: coincidencia de los limites político( administrativos. 0ecursos del área: ver recursos humanos con los que cuenta y donde se concentran, recursos económicos y %nancieros por área. La implementación de áreas pragmáticas dentro de la estrategia de los $=L$ sería casi imposible sin el establecimiento de redes dentro del sector de la salud entre este y su entorno. La red es el con*unto formado por los actores, las relaciones y los canales de información. Elementos que forman la red: (actores (0elaciones (&anales de información •
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La estrategia del ?#$ y la de $=L$ forman la columna vertebral de los esfuer'os para lograr equidad, oportunidad y extensión de la cobertura con calidad y un costo accesible, para todas las poblaciones. El subsector de la seguridad social comprende obras sociales nacionales, el #?=, obras sociales provinciales, la de las fuer'as armadas, de la policía entre otras. tro tipo de social que incluye son las sindicales y dirección )estas están reguladas por la $$$+. Los recursos de estas provienen de los aportes y contribuciones sobre el salario o de la *ubilación. #or lo general act/a como %nanciador subcontratando a servicios m2dicos privados. La diferencia entre una . social sindical y una de dirección es que en la primera están todos los que pertenecen a sindicato, en cambio en la de dirección aquellas personas que ocupan cargos *erárquicos en las empresas. Ona persona que tiene una obra social sindical no se puede pasar a una de dirección y viceversa. -el sueldo de los traba*adores se descuenta aproximadamente un 4; )un B; va a los aportes y un N; a contribuciones+ pero no todo va completo a la obra social sino que parte va a al ondo solidario de redistribución. Es para enfermedades como cáncer, sida, esclerosis m/ltiple entre otras. El ?#E es el que mane*a el D$0. El subsector pri!ado se compone de prestadores directos y entidades %nanciadoras o 7prepagos9. $e %nancia con los a%liados )con el pago de la cuota+. ? partir del a6o pasado comien'an a regularlas, ahora el # es obligatorio. $i uno tiene una prepaga cualquier que*a debe hacerla a defensa al consumidor, en cambio si existe alg/n problema con las obras sociales se recurre a la $$$. "istoria cl#nica -esde 44C se están adoptando medidas para reformar el sistema de salud argentino, desde la libre elección de la obra social, hasta la obligatoriedad del # entre otras. La tecnología está tomando un papel importante en estos cambios y se está aprovechando para optimi'ar la e%ciencia de las historias clínicas. La historia clínica es una narración de los hechos sucedidos y pasados, incluye toda la historia del paciente, desde los tratamientos a los que se lo expuso, datos m2dicos y personales del paciente, diagnósticos presuntivos, entre otros. La & es un documento en donde están plasmados los pensamientos del m2dico, es un documento informativo en donde el medico de*a constancia de determinada situación de naturale'a m2dica. #ara la *usticia la & tiene un carácter probatorio, ya que la & es una especie de confesión del m2dico. #ermite demostrar si hubo negligencia. @iene plena efectividad como prueba en contra del m2dico o instituto )aunque este mal llevada+ pero en caso del m2dico querer utili'arla como defensa esta tiene escaso valor. )En caso de denuncias contra los m2dicos por mala praxis por e*emplo+. Tipos de historia clínica P
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istoria clínica abierta o en blanco: ho*as o %chas donde el profesional completa sin tener ning/n esquema. & cerrada: es un formulario preimpreso que el m2dico debe completar valores. & informati'ada: son archivos en computadoras.
La relación m2dico(paciente es de naturale'a contractual. La historia clínica es del m2dico pero la información es del paciente, por lo cual a este no se le puede negar la información de la misma )habeas data, el cual es un derecho que otorga la constitución nacional, mediante el cual una persona puede acceder a la información que sobre ella conste en la &+. Los historiales m2dicos son contratos y deben guardarse. $i hay un *uicio penal no caducan. En caso de *uicio civil la & debe guardarse hasta ! a6os despu2s de que el paciente recibiera el alta o muera. Los m2dicos hacen %rmar al paciente )o familiar en caso del paciente no estar en condiciones+ un 7consentimiento informado9 para desligarse de cualquier responsabilidad ya sea en operaciones o estudios comple*os. $i hay riesgo de vida y nadie puede %rmar el consentimiento informado se reali'a igual. En nuestro país no se exige una forma determinada para las &, la misma puede estar escrita en papel o puede estar en un disQette o cualquier otro medio. Lo que si debe estar escrita en forma cronológica, debe tener letra clara, proli*a, ser breve y concisa y no contener abreviaturas )si las tiene deben ser conocidas+. $e deben tomar las medidas necesarias para su adecuada conservación )para que no se arruinen ni tampoco se vulnere el secreto profesional+. -ebe ser autosu%ciente para que se pueda entender que se le hi'o al paciente. -ebe estar redactada de forma tal que cualquier medico comprenderla. -ebe estar completa y ordenada. @ambi2n deben poseer datos personales del paciente así como tambi2n familiares )tel2fono de contacto, etc+. -ebe estar %rmada )nombre y apellido del m2dico y n/mero de matrícula+ y contener fecha de cada intervención m2dica. -ebe ser foliada ho*a por ho*a. C in!ormatizada Es cuando las & se llevan en medios informáticos. &on el avance de las tecnologías estas no solo contienen la narración de los hechos del paciente sino que tambi2n pueden contener imágenes, videos, etc. Ona función de la & informati'ada será evitar la duplicación de estudios. @ambi2n tiene como venta*a la claridad de la letra, imposibilidad de modi%car sin estar autori'ado, queda asentada las fechas y horas de la actuali'ación )para evitar que se modi%quen intencionalmente+. @ambi2n serviría en caso de que un paciente visite a más de un m2dico en un mismo día, todos los doctores tendrían la información actuali'ada y podrían me*orar la calidad de la prestación. ?demás como no debe via*ar físicamente se evita el manoseo y extravío. Lo que le estaría faltando a la & sería la %rma electrónica registrable. -ebe existir un bacQup. ay que disponer de un sistema de seguridad de información implementando los mecanismos de seguridad e inviolabilidad. Los cuales son de gran importancia para garanti'ar la lógica m2dica, *urídica e informática. Los sistemas que no cuenten con estos pueden ser modi%cadas y pueden no servir como instrumento legal. "enta#as de C in!ormatizada $s C en papel & informati'ada & en papel Otili'able en todo momento y lugar Otili'able en un solo lugar $iempre disponible Drecuentemente extraviada $iempre completa Osualmente separada para *usti%car las necesidades de varios usuarios $iempre legible ?lgunas veces ilegibles $iempre con fecha y hora ? veces con fecha y hora $iempre %rmada ? veces %rmada enor n/mero de errores ? veces inexacta #otenciales tratamientos reducidos =ncompleta y plagada de información innecesaria =ngreso estandari'ado de datos rgani'ada de varias maneras seg/n necesidad de cada servicio. "
"ospitales públicos de gestión descentrali$ada -ecreto 4B4C!!! 0esolución PGFC!!C ?ntes se los llamaban hospitales de autogestión, lo que no existía era la reglamentación )la cual dice como deben facturar+. @odos los hospitales que no sean de gestión descentrali'ada no pueden facturar. )$olo facturan los que están dentro del decreto+. El hospital de gestión descentrali'ada tiene como ob*etivo incrementar los presupuestos hospitalarios a trav2s de los ingresos obtenidos de la facturación a bene%ciarios de otros subsistemas de salud. El hospital de gestión descentrali'ada para poder facturar debe estar inscripto en un registro. $on las distintas *urisdicciones las que inscriben sus hospitales en el registro. El hospital actuara de acuerdo con las normas vigentes en la *urisdicción a la que pertene'ca. El hospital de gestión descentrali'ada deberá guiar su accionar a: Karanti'ar la máxima cobertura posible #romover la %gura del m2dico de cabecera e*orar la calidad a partir del cumplimiento de normas de calidad. El hospital de gestión descentrali'ada podrá reali'ar convenios, cobrar a terceros pagadores los servicios que brinde a usuarios de o. sociales, mutuales, prepagas, seguros de accidentes u otras similares. -ispone de su presupuesto y de los recursos que genera mediante la facturación. • • •
Las obligaciones de este hospital son: &umplir con el programa nacional de calidad de atención medica. @iene que estar habilitado, categori'ado y acreditado. @iene que tener manuales de normas y procedimientos escritos, tener reglamento interno, comisiones y comit2s. Extender su horario de atención de G a C!hs. El hospital seguirá recibiendo el presupuesto de su *urisdicción y a eso se le agregara lo generado por el propio hospital )facturación+ el hospital es qui2n administra los ingresos generados por la facturación. Ona parte va al fondo de redistribución solidaria )desarrollo de acciones de prevención y promoción de la salud+, otra parte al fondo de inversiones, funcionamiento y mantenimiento del hospital y la otra parte para la distribución entre el personal del hospital )puede ser por evaluación del desempe6o o una división igualitaria+. &uando no exista convenio previo el hospital debe facturar las prestaciones que brinde de acuerdo a los valores que %*e el ministerio de salud. Los agentes del sistema nacional de salud están obligados a saldar el pago dentro de los N! días corridos de presentada la facturación mensual. >encido el pla'o y sin mediar acuerdo entre las partes el hospital puede reclamar el pago a la $$$, la que procede al debito de lo facturado de la cuenta del agente de salud y se lo deposita posteriormente al hospital dentro de los " días hábiles )esto solo con . sociales de dirección y sindical+. En caso de discrepancia entre los montos es el ministerio de salud quien decide. La resolución establece los requisitos para la facturación )lo anterior era el decreto+ #ara que se pueda facturar debe existir un paciente que tenga cobertura )a veces es difícil detectar la cobertura, la gente no lo dice por miedo a que no lo atiendan+. Ona ve' detectada la cobertura se le solicita al paciente copia del -1= y /ltimo recibo de sueldo )tambi2n pueden revisar en la página de anses+. -espu2s se debe completar el ?1E8 == )datos del paciente, diagnostico presuntivo %rmado por el m2dico bene%ciario y el administrativo+ #ara el prepago se pide lo mismo menos el recibo de sueldo. &uando hay acuerdo previo entre el hospital y el agente de sistema nacional del seguro de salud, la forma y condiciones de la prestación quedaran sometidas a lo que hayan pactado entre las partes. N
Los hospitales deben noti%car en forma fehaciente )fax o mail+ a los agentes los casos de internación o procedimientos quir/rgicos o de alta comple*idad que le brinda a los bene%ciarios dentro de las PG horas hábiles de atendido. $i el paciente queda internado habrá que hacer una nueva noti%cación al día !. $i el hospital olvida hacer la noti%cación el hospital no puede cobrar por esos días. ?l día C! hay que noti%car nuevamente y al día B! )aunque ya hay " días hábiles para hacer la noti%cación+ lo mismo pero en este caso mediante una carta documento o telegrama. ?l día P! y "! por fax y a los N! días nuevamente vía carta documento o telegrama. ? partir de los N meses de internación la noti%cación debe hacerse cada G! días mediante telegrama o carta documento. $i se trata de una urgencia el hospital debe atender al paciente y luego intentar veri%car si este tenía o social o no. @iene FC horas hábiles para avisar a la obra social que se atendió al paciente en situación de urgencia. La obra social una ve' recibida la noti%cación puede solicitar una auditoria )tiene FC horas hábiles+ con*unta para ver si los estudios o practicas reali'adas fueron necesarias o si realmente fueron reali'adas. $i la obra social no contesta se toma como aceptada y se le manda la factura. El hospital está obligado a brindar el # y a facturar a la obra social quien no se puede negar a pagar. $i la prestación no está dentro del # hay que pedir autori'ación )ya que qui'á la obra social no presta ese servicio o cobra alg/n adicional, o qui'á tiene un convenio con 8 clínica para reali'ar ese tipo de estudio+ $i la respuesta de la obra social es negativa se atiende al paciente y el hospital se hace cargo )no se puede negar, se atiende al paciente como si este no tuviese cobertura+ %obro& Los agentes tienen N! días a partir de la recepción de la factura para reali'ar el pago si no lo hacen hay ! días hábiles más de prórroga. El hospital tiene un a6o para reclamar el pago dentro del a6o calendario de efectuada la atención. >encido ese pla'o y si los hospitales no hubiesen presentado ante la superintendencia las facturaciones para su cobro mediante el d2bito, estos no podrán reclamar. $i se trata de una prepaga, mutual o ?0@ el hospital al no recibir el pago debe ir a *uicio com/n. En cambio cuando es social de dirección o sindical reclama ante la $$$. $i se trata de social de dirección y sindical y el hospital no recibe el pago va a las $$$, solo tiene G! días para hace el reclamo, si se pasa ese tiempo habrá *uicio com/n. $e factura en base a nomencladores. 'odalidades de contratación Es la relación monetaria entre una aseguradora )estado, centro de atención primaria, o social, prepago+ y un prestador )el que da el servicio+. Es la forma de contratar y pagar. Existen dos tipos básicos:
-entro de los %*os: %artera ()a& tengo asegurado un mínimo. #ero a partir de 8 pacientes se hace como por comisión. &uanto más atiendo más cobro. Salario& remuneración %*a sin importar cantidad atendida. F
%*pita& se paga por cabe'a. &ada paciente vale 8 cantidad de dinero. $e le asigna al m2dico una cantidad de pacientes )cápita+ y cobra por todos ellos. Es un monto %*o que puede variar en función de los a%liados. El precio se pone en base a las tasas de uso )@O+ que son un promedio de consultas. $e usan para calcular la modalidad cápita, prestación y modulo. ?l precio el prestador le puede agregar un coseguro que se le cobra al bene%ciario )por e*emplo las ambulancias cobran R" para visitar al paciente+. Esto se utili'a para que no se llame por llamar, qui'ás las personas al saber que deben pagar no llaman por cualquier cosa. En esta modalidad se paga los primeros días del mes )por adelantado+ el %nanciador sabe de antemano cuanto va a pagar. El prestador recibe el pago pero no sabe cuánto va a gastar, el riesgo %nanciero lo corre el prestador. El prestador sabe que hasta 8 cantidad de consultas gana plata, y cuando ese n/mero crece ya no. Entonces por eso patean los turnos ya que qui'á por ese mes ya tomaron la cantidad que le era redituable y por eso pasan para el siguiente mes. )Esto no lo puede hacer por e*emplo un servicio de ambulancias+. El %nanciador debe evitar estas cosas y por eso reali'a auditorias con pacientes fantasmas o hacen llamados para ver para cuando dan turnos. $ubprestacion. El bene%ciario con esta modalidad está más descontento. #ercibe menor calidad. -entro de las de por acto medico +iagnóstico: se paga por diagnóstico o protocolo Prestación& se paga por prestación )consulta, análisis, placa, etc+. En este caso no se puede pagar a principio de mes, se hace a mes vencido cuando el prestador envía la factura. En este caso el riesgo %nanciero lo corre el %nanciador. En este caso el prestador trata de hacer la mayor cantidad de análisis )sobreprestacion+. Lo que hace el %nanciador para evitar esto es establecer ciertos parámetros, como por e*emplo si hay muchas consultas en el mismo mes del mismo paciente no paga todas o si hay C análisis de sangre por un mismo tema solo paga el primero. El bene%ciario siente que tiene me*or atención. @iene alta calidad percibida. 'odulo& es una media entre cápita y prestación. El modulo lo que tiene es un detalle de lo que incluye y cobra por 7paquete9. Es decir por parto cubre B días de internación, materiales y ciertos medicamentos, si hay extras deben pagarse aparte. En este caso el riesgo %nanciero está repartido. El prestador intentara minimi'ar )días de internación, gastos de materiales etc para sacar un mayor margen+. @rata de minimi'ar las prestaciones por modulo y aumentar la cantidad de módulos. En este caso el bene%ciario puede estar contento o descontento, pero esto dependerá de donde le toque la internación y no tanto del m2todo de contratación. $i antes de los B! días el paciente vuelve por la misma patología o por mala praxis es el prestador quien debe hacerse cargo. ? menos que vuelva por una recaída o algo que tenga que ver con el sistema inmunológico del paciente. El prestador se hace cargo cuando vuelven porque la atención dada anteriormente fue mala y por e*emplo le receto un antibiótico que no servía para curar esa patología.
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