Historia Clínica
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HISTORIA CLÍNICA Definición: Documento médico legal escrito, claro preciso, detallado y ordenado de la enfermedad actual padecida por el paciente(estado de salud), la evolución antecedentes, así como también la relación que se establece entre el personal de salud-paciente, para establecer el diagnóstico definitivo. Concepto Jurídico: Documento médico y legal, detallado, en el que constan todos los actos médicos y administrativos, de todos los profesionales y otros auxiliares de la medicina, que se efectuaren en un paciente determinado, tanto durante su internación, como en la atención ambulatoria, de emergencia o programada Antonio Sanabria: narración escrita, clara, precisa detallada y ordenada de todos los datos y conocimientos actuales relativos a un enfermo que sirven de base para un juicio definitivo para la enfermedad que lo afecta. Resume:
Herencia
Habitos
Medio Ambient e
Antecedent es
Tratamien to
Evolucion de la Enfermedad
Importancia Medica: Aclarar la salud del paciente permitiendo realizar un diagnóstico adecuado y determinar así el tratamiento más eficaz Desde el punto de vista legal la historia clínica es aquel medio en el que se demuestra la actuación profesional, constituye la prueba elemental, básica y fundamental a la hora de determinar responsabilidades civiles, penales o administrativas, por lo que se constituye en el único elemento con prueba probatoria demostrativa del quehacer profesional Importancia Jurídica Por su valor legal y médico-forense, permite tener evidencia para fines médicos legales. Es un testimonio documental que da veracidad a declaraciones sobre actos clínicos y de conducta profesional. Importancia Administrativa: Fundamental para el control y gestión de servicios, médicos en instituciones sanitarias. Docencia e investigación: permite realizar estudios e investigaciones sobre determinadas patologías. Pueden usarse casos antiguos para realizar diagnósticos. Evaluación de la calidad de asistencia (actividad médico sanitaria): permite establecer el nivel de calidad prestada. Características: -
Confiabilidad: El secreto médico, la confidencialidad e intimidad y la historia clínica, son tres cuestiones que se implican recíprocamente y se relacionan. La historia clínica es el soporte documental biográfico de la asistencia sanitaria
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administrada a un paciente, por lo que es el documento más privado que existe de una persona. Segura: debe constar la identificación del paciente y del personal sanitario que interviene a lo largo del proceso asistencial. Disponibilidad: aunque debe conservarse la confiabilidad, debe ser así mismo un documento disponible facilitándose en los casos legalmente contemplados, su acceso y disponibilidad. Legible: ejemplo: una historia clínica mal ordenada y difícilmente inteligible perjudica tanto al médico como al paciente: al médico porque perjudica su labor asistencial y al paciente porque puede derivarse una inadecuada interpretación de los datos contenidos en la historia y puede originarse un diagnóstico erróneo. Única: para cada paciente Requisitos de la historia clínica
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Veracidad: El requisito fundamental es la veracidad, además de la autenticidad y fidelidad en cuanto a forma y contenido sentando en ella la confianza colectiva de la sociedad de poder considerar un bien protegido a la documentación pública. Para no tipificarse como delito de falsedad documental. Completa: debe contener datos suficientes y sintéticos a cerca de la patología del paciente Exacta Cronológica Función
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Fuente rica en información acerca de la enfermedad que se está investigando. Establece con el paciente una relación cordial que más adelante resulta útil Valorar los resultados de los exámenes de diagnóstico con componentes subjetivos importantes, como valorar la capacidad de esfuerzo Permite tener una idea general de las responsabilidades del paciente, temores, aspiraciones y umbral al dolor, así como su disposición a cumplir con uno o más esquemas terapéuticos.
Riesgos de no realizar una historia clínica -
Mala praxis clínica-asistencial, por incumplimiento de la normativa legal Defecto de la gestión de los servicios clínicos Riesgo de potencial responsabilidad por perjuicios al paciente, a la institución a la administración Riesgo médico legal objetivo por carencia del elemento de prueba fundamental en reclamaciones por mala praxis médica.
Semiología: Ciencia encargada del estudio de los signos y síntomas de una enfermedad Síntomas: Molestias o sensaciones subjetivas que el paciente experimenta. (Ejem: dolor, náuseas, vértigo)
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Signos: manifestaciones objetivas, físicas o químicas que se reconocen al examinar a un enfermo (ejem: observación de ictericia, palpación de un aneurisma abdominal, auscultación en la región precordial de un soplo cardíaco que sugiere una estenosis mitral) Síndrome: serie de signos y síntomas que existen en un momento dado y definen un estado morboso. Por ejemplo un estado cerebeloso Signo Patognómico: demuestra de una manera absoluta o exclusiva la existencia de una enfermedad. Enfermedad: Condición anormal del funcionamiento del organismo. Proceso y estado consecuente de afección de un ser vivo, caracterizado por una alteración de su estado ontológico de salud. El estado y o proceso de enfermedad puede ser provocado por diversos factores tanto intrínsecos como extrínsecos al organismo del enfermo: estos factores se denominan noxas (afección de salud).
Pastes de la Historia Clínica
1. Identificacion del paciente 2. Motivo de Consulta 3. Enfermedad Actual
Anamnesi s Partes de la historia Clinica
4. Antecedentes personales 5. Antecedentes Familiares
Examen Físico
6. Habitos Psicobiologicos 7. Patobiografia 8. Examen Funcional
Anamnesis o Interrogatorio: Del gr. anámnesis, recuerdo. Arte de recordar o adquirir memoria. Es un interrogatorio que consiste en indagar todos los acontecimientos clínicos relevantes en la vida del paciente. Parte del examen clínico
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que reúne todos los datos personales y familiares del enfermo anteriores a la entrevista. Es el primer método de examen del paciente Permite al médico establecer y reforzar la relación médico paciente. El interrogatorio requiere del médico la capacidad de establecer un vínculo de comunicación con su paciente que defina una decisión de confianza, afecto y sinceridad mutua; el médico debe ser amable, metódico y ordenado ya que, de é dependerá gran parte que los datos ofrecidos por sus pacientes sean los más precisos posibles. Puede ser: -
Directa cuando se interroga al paciente Indirecta: Por circunstancias directas (infante, demencia, incomprensión del lenguaje) Se le realiza a los familiares más allegados
Es el factor más importante y a veces el único para realizar diagnósticos proporciona el 80-90% del diagnóstico Buen interrogatorio -
Dejar que el enfermo exponga libremente sus molestias, mientras el médico le realiza un análisis observacional a su expresión corporal , léxico y nivel intelectual Inspirar simpatía y confianza: sensación de seguridad, demostrar el interés y voluntad para ayudar Tiempo adecuado sin prisa y no mostrar impaciencia Habilidad y destreza: para saber escuchar e interrumpir cuando sea necesario y orientar el interrogatorio Lenguaje adecuado: evitar tecnicismos Conocimiento de la terminología médica y la del paciente: conocer la terminología médica adecuada y además realizar su traducción corriente al paciente. Conocimiento de la nosología: el conocimiento de los síntomas y signos que caracterizan a las enfermedades facilita el interrogatorio Entrar en detales
Condiciones que favorecen el buen rapport: -
Buena presencia Cortesía sin amaneramiento Interés en el problema del paciente Utilización de un lenguaje adecuado No sugerir diagnósticos Ser imparcial en el interrogatorio, sin negar o afirmar síntomas
DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE: Datos que identifican al paciente desde el punto de vista civil. Orienta sobre posibles patologías dependientes de esos factores, importante al momento de distinguir las historias una vez archivadas.
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Nombres y Apellidos “Etiquetan la Historia Clínica” -
Deben colocarse ambos nombres y apellidos Si es una mujer casada no es necesario colocar el apellido de casada (por casos de Divorcio) en el caso de colocarlos el apellido de soltera se debe colocar primero luego el de casada.
Evita confundir historias clínicas en un centro de salud, en ocasiones donde existan pacientes con nombres y apellidos iguales. Permite referirse al paciente adecuadamente, y no por un número de historia o de cama Edad Algunas enfermedades aparecen en ciertos periodos de la vida, así como patologías pueden evolucionar de modo distinto en los diferentes grupos etarios. Grupos Etarios Lactante Menor (recién nacido) Lactante Mayor Preescolar Escolar Adolescente Juventud Adultez Vejez
Edad 0-28 dias 28 dias24meses(2años) 2-5 años 5-12 años 12-18 años 18-40 años 40-65 años >65
Enfermedades más comunes según los grupos etarios Recién Nacido 1.Enfermedades del tracto Urinario (Streptococcus saprophyticus) 2. Neumonía Neonatal 3. Enfermedades congénitas(Sindrome de Down, cardiopatía congénita, Toxoplasmosis 4.Colicos del lactante 5.Herpes virus Adolescencia
Lactante Mayor 1.Amigdalitis Aguda 2.Neumonia(Streptoc occus pneumoniae,Haemop hylus influenza, virus sincitial respiratorio) 3.Hernia Inguinal 4.Dermatitis atópica 5.Influenza
Juventud
Pre-escolar 1.Exantematicas (varicela, sarampión, rubeola) 2.Parotiditis 3.Enfermedades Parasitarias Intestinales 4.Afección Gastrointestinal 5. Otitis media
Adultez
Escolar 1. Glomerulonefritis postestreptococcica 2. Fiebre Reumática 3.Hepatitis Vírica 4. Anemia 5. Apendicitis
Vejez
Historia Clínica 1.Herpes(mononucle osis- virus de Epstein Barr) 2.Bulimia 3.Anorexia 4.Sifilis 5.HiperHipotiroidismo
1.Enfermedades Venéreas 2.Stress 3.Enfermedades digestivas (gastritis, síndrome de colon irritable) 4.Cardiopatias
1.Ulceras 2.Diabetes 3.Neoplasisa 4.Litiasis renal, Litiasis Biliar 5.Stress
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1.Ateroesclerosis 2.HTA 2.Osteoporosis 3.Alzheimer 4.Cancer
Sexo Hay patologías que dependiendo el sexo se pueden comportar de manera diferente Colocar el sexo en la historia tiene relevancia en lo referido a los nombres; es frecuente encontrar nombres de mujeres en hombres y viceversa En la mayoría de los países los hombres viven menos que las mujeres algunas causas son: -
Condiciones biológicas Abuso de alcohol y tabaco Formas de vida intensa Mayor de incidencia de enfermedades
Las mujeres enferman con más frecuencia pero recuperan más rápido que los hombres Enfermedades más Frecuentes según el sexo
Masculino • Procesos Coronarios • Asma • Procesos hepáticos Cronicos (cirrosis) • Obesitad • Gota
Femenino • Bocio • Esclerosis Multiple • Anemia Ferropenica • LES • Infeccion del tracto urinario • Artritis Reumatoide
Fecha y lugar de Nacimiento Brinda idea del entorno del paciente en su desarrollo, condiciones al nacer y enfermedades que pudieran ser endémicas del lugar.
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Permite establecer las posibles enfermedades asociadas a determinadas regiones del país, el clima, las condiciones de salubridad, higiene trabajo, alimentación, así dentro de ciertos límites, las causas específicas de enfermedad. Enfermedades más comunes -
Bocio Hipertensión Arterial (por las grandes alturas) Sarcoidosis Esclerosis Multiple(Clima templado) Sindrome por ROxicos
Nacionalidad: Cedula de Identidad: Para fines Administrativos
• Depresio n • Inestabili dad Emocion al • Riesgo de Suicidio
Viudez
• Obesidad • Diabetes • Infertilida d • Gota • Sindrome de Tosloi
Divorciado
• Alcolismo • Drogadic ción • ETS • Depresio n • Ansiedad
Casado
Celibato
Estado Civil: Son diferentes modos de vivir los que intervienen en el origen de trastornos funcionales y orgánicos: Alta influencia del factor psicológico y emocional
• Soledad • Desampa ro • Efecto Viudez (Al
fallecer uno de los conyuges aumenta la probabilida d de el otro fallezca poco despues)
Religión La religión es una actividad humana que suele abarcar creencias y prácticas sobre cuestiones de tipo existencial, moral y sobrenatural. No todas las Religiones permiten procedimientos médicos por ejemplo los testigos de Jehová No permiten transfusiones sanguíneas.
Raza En biología, raza se refiere a los grupos en que se subdividen algunas especies biológicas, a partir de una serie de características que se transmiten por herencia genética. El término raza ha caído en desuso con el advenimiento de la genética humana se prefiere el uso del término etnia.
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Una etnia es un conjunto de personas que comparten rasgos culturales, idioma, religión, celebración de ciertas festividades, expresiones artísticas (como música), vestimenta, nexos históricos, tipo de alimentación, y, muchas veces, un territorio.
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Blanca (Caucasica) Alzheimer Parkinson Intolerancia a la lactosa Fibrosis Quistica Cancer de Piel Hernia Hiatal Litiasis Vesicular Sindrome de Gilbert Osteopososis Artritis
Roja (Indigena)
Negra
• TBC • Sindrome ede despignment ación progresiva • Cirrosis • Cancer de Estomago
• Anemia Falciforme • Diabetes Mellitus II • HTA • Enfermedad cerebrovascul ar • Coccidioidomi cosis • Neoplasias
Amarilla(asitiati ca) • Trematodiosis (Paragonimus Westwrmani, Clonorchis sinensis) • Intolerancia a la lactosa
Ocupación y Profesión Es importante mencionar los tipos de profesiones o de oficios que el paciente desempeña. Las enfermedades profesionales se van a adquirir en el curso del trabajo realizado. Las cualidades especiales del entorno físico y psicológico pueden favorecer la aparición de ciertas enfermedades (principalmente de tipo traumático: definida ante la ley como accidentes de trabajo) Es un factor de riesgo ambiental que brinda información sobre posibles intoxicaciones, contaminación de áreas de trabajo, riesgo de adquirir una zoonosis, manejo de químicos y componentes biológicos de riesgo, accidentes laborales. Campesinos Granjero, Veterinario, Obrero de desagüe Ejecutivos
Floristas Personal de aeronaves
Cromomicosis, Eumicetoma; Esporotricosis Leptospirosis Enfermedades Cardiovasculares (Cardiopatías Hipertensivas y coronariopatías) enfermedades musculo esqueléticas(dorso Lumbalgias) y Psicológicas( stress, excesiva tensión Psíquica por exceso de competencia, responsabilidad o inseguridad laboral) Esporotricosis Síndrome de los husos horarios
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Personal de salud
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(alteración del ritmo circadiano) Enfermedades respiratorias(asma, bronquitis, bronquiolitis, neumonía, cáncer de pulmón, neumonitis por hipersensibilidad) Enfermedades infecciosas(TBC,VIH)
La pérdida de empleo en la persona de edad así, como la jubilación provoca grandes descontentos dentro del contexto individual, familiar o ambos, muchas veces ligadas a problemas económicos y afecciones orgánicas en el individuo sujeto a esta marginación. Considerar además la práctica del doble empleo que agota al sujeto. Hombre ejecutivo casado, de 40- 50 años de edad ––––Infarto de miocardio. Hombre soltero obrero de condición socioeconómica deprimida de 20-30 años–––– Sífilis -
Esporotricosis: Agente: Sporotrix schenckii Habito: tierra, vegetales y madera (en todo el país) Localizacion: Miembros superior e inferior y cara (principalmente) Forma Común: Linfagitica (cutánea), Pulmonar (produce la muerte) P.I: Días a Meses Población susceptible: Campesinos, Floristas, jardineros.
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Eumicetoma: Síndrome Inflamatorio Crónico que afecta el tejido celular subcutáneo, huesos a veces vísceras (hay aumento del volumen, deformación fistula) Hábitat: Todo el país Localización: Miembros inferiores (pie) Penetración traumática: espina, astilla, picadura de insecto.
Dirección habitual y fija: Determinadas enfermedades infecciosas pueden producirse en personas con una exposición transitoria, pero definidas en áreas endémicas. Por ejemplo personas que suelen trabajar en áreas diferentes a las que habitan. Enfermedades: Paludismo, Colera, amibiasis, coccidioidomicosis, histoplasmosis, bilarzia, Chagas, Leishmaniasis.
Datos del acompañante: En el caso del paciente estar incapacitado y el acompañante pueda aportar información, al igual que cooperar en el cuidado del paciente. MOTIVO DE CONSULTA
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Es la razón, es decir, los síntomas primordiales que llevaron al paciente a solicitar atención médica. Orienta hacia el sistema afectado, dando una idea clara de los síntomas importantes por los que el enfermo acude al médico. -
Debe contar con un máximo de 3 síntomas expresados en lenguaje semiológico, no coloquial (del paciente). Se debe jerarquizar por orden de importancia No debe hacerse explicación o descripción alguna, Debe ser breve, enunciativo y no explicativo. En el caso de que el paciente haya consultado previamente en otro centro debe colocarse: Paciente referido de donde consulto por: Ejemplo paciente referido del IPASME donde consulto por fiebre disnea y vómitos
Preguntas a realizar al Px: De todo lo mencionado ¿Qué lo motivo a venir? ¿Cuál le causa más angustia?
Importancia: Da una idea clara de los síntomas que motivaron la consulta del Px
ENFERMEDAD ACTUAL: Es la Descripción del motivo de consulta y otros síntomas con el relacionado Criterios de uniformidad -
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Debe ser redactada en forma cronológica (debe evitarse expresiones tales como: (hace 1 o 2 meses, aproximadamente un año) evolutiva y descriptiva de cada síntoma. No colocar diagnosticos No colocar palabras entre comillas Debe iniciarse con la frase: Paciente refiere inicio de su enfermedad actual. Cuando existan enfermedades sistémicas crónicas previas (Diabetes mellitus, HTA sistémica, LES Infección por VIH, etc.) la enfermedad actual empezara a partir del inicio de los síntomas de la última consulta. La E.A siempre finalizara en el momento en el que el estudiante realice la H.C. No usar adjetivos (grande, pequeño, fuerte) No incluir interpretaciones del paciente o del historiador Debe describirse de lo general a lo especifico, realizando preguntas específicas acerca de la semiología de los mismos. Mencionar los síntomas pertinentes negativos; eje: Px que ha convulsionado debería mencionarse que no tuvo relajación de esfínteres o mordedura de lengua. Deben incluirse mínimo siete (7) cualidades por síntomas. Con frecuencia se utiliza la nemotecnia ALICIDAE (aparición, localización, irradiación, circunstancias, intensidad, duración, atenuantes y exacerbantes): Fecha de comienzo de la EA: precisar en lo posible la fecha (día o mes)y cuando no sea posible , el año en que se presentaron los primeros síntomas; se pueden precisar las fechas con acontecimientos transcendentales ( navidad, carnavales, semana santa) Enumeración de los síntomas: en orden de aparición Circunstancias de aparición: Situación en la que se encuentra el paciente cuando apareció el síntoma (levantando peso, luego de digerir alimentos o despertado por el dolor)
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Localización: referirlo a las regiones anatómicas correspondientes (en el caso del dolor y algunos síntomas) Carácter del síntoma: Ejemplo: Dolor constrictivo, evacuación con moco y sangre, tos con estrías sanguinolentas Duración: Minutos, horas o días Intensidad: De acuerdo a la limitación de las actividades del paciente Ejemplo: Intensidad que limita la marcha. Irradiación: Exclusivo del dolor, se refiere a la propagación del dolor a otras regiones anatómicas Periodicidad: Aparición del síntoma cada cierto tiempo, puede aparecer o desaparecer a intervalos regulares o irregulares Exacerbantes: Situaciones experimentados por el paciente que aumentan el síntoma Atenuantes: Situaciones experimentadas por el paciente que alivian al síntoma Concomitantes: Aparición de un síntoma en presencia de un síntoma principal, eje Px con dolor en epigastrio que presenta vómitos o px que al vomitar presenta dolor. Una vez terminado el interrogatorio del primer síntoma, seguir de la misma forma con los siguientes sintomas Actitud del paciente : puede comportarse de tres maneras: 1. No le da importancia a la sintomatología 2. Se automedica 3. Acude a un facultativo: Se solicitan exámenes complementarios y luego indica el tratamiento; precisar diagnóstico, tratamiento y exploraciones solicitadas, precisando si ha habido o no mejoría Importancia: Constituye la parte + importante de la H.C con la que se puede hacer el diagnóstico de muchas enfermedades cerca del 70% de los casos Acerca lo más posible al padecimiento del paciente permitiendo realizar un diagnóstico sindromático al instante
ANTECEDENTES PERSONALES: Es la recopilación de todas las enfermedades que ha padecido el paciente previamente, es decir, antes de padecer la enfermedad actual. Comprende toda enfermedad ocurrida en el pasado, en especial las que necesitaron atención médica u hospitalización, ya que algunas de estas enfermedades han podido dejar secuelas importantes que guarden relación con la enfermedad actual. Solo se colocan enfermedades. La información que se reúne es menos detallada que la obtenida para la enfermedad actual. -
Se debe indagar en el caso de ser positivo: La edad en la que sufrió la enfermedad Síntomas ¿Quién y en donde se le realizo el Diagnostico?
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Tratamiento Evolución Si hubo complicaciones y/o secuelas
Inmunizaciones: -
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Vacunaciones: Es la suspensión de microorganismos vivos, inactivos o muertos que al ser administrados inducen una respuesta inmune, que previene a la enfermedad contra la cual va dirigida. Vacunaciones: Productos preparados en diferentes formas, conteniendo sustancias antigénicas. Cuando se introducen en el organismo al poco tiempo provocan la aparición de anticuerpos específicos correspondientes y confieren una inmunidad activa cuya duración es variable, entre meses y años. Ocasionalmente es permanente.
Esquema de Inmunización: Secuencia cronológica de vacunas que se administran de manera sistémica en un país.
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Antecedentes Infectocontagiosos Conjunto de enfermedades frecuentes producidas por agentes infecciosos, que tiene una u otra manera de contagio, un periodo de incubación, estadio , de resolución o convalecencia. Son importantes ya que son muy frecuentes y alguna de ellas, son responsables de secuela orgánicas permanentes y de continuos motivos de consulta. Debe constar de: -
Fecha de comienzo Manifestación Clínica Tratamiento Evolución Complicaciones
Difteria Enfermedad aguada infecciosa localizada en las mucosas (amígdalas y faringe) y piel. -
Agente: Corynebacterium diphteriae Fuente y mecanismo de contagio: trasmitida por gotitas de saliva proveniente de personas enfermas, ocasionalmente por leche contaminada. Periodo de Incubación: 4-7 días
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Manifestación Clínica : pseudomembrana de color gris amarillenta, que al desprenderse es sangrante, provoca fiebre acompañada de escalofríos, malestar general y dolor de garganta. Complicaciones: miocarditis diftérica, ( insuficiencia cardiaca y bloqueo cardiaco grave), lesiones de los pares craneales y periféricos ( parálisis del paladar blando con cambios de voz y regurgitación de líquidos a través de la nariz).
Parotiditis Enfermedad aguda contagiosa, que afecta las glándulas salivales , con frecuencia afecta otros órganos como testículos y SNC. -
Agente Etiológico: Virus del grupo Mixovirus Manifestaciones Clínicas: presencia de tumefacción parotidea, provocando dolor en el ángulo maxilar, fiebre que oscila 39- 40 °C Mecanismo de contagio: por contacto directo y gotitas respiratorias Complicaciones: Orquitis ( Testículo aumentado de tamaño, doloroso , unilateral que puede provocar esterilidad )
Varicela(Lechina) Enfermedad exantemica contagiosa, benigna y epidémica. -
Agente etiológico: Virus varicela herpes zoster. Periodo de Incubación: 12-17 días Manifestaciones Clínicas: exantemas con maculas que evolucionan a vesículas de base eritematosa (cara y tronco) cubierta de una costra que suele infectarse, hay fiebre y malestar. Aparece en brotes. Dura 5 días. En adultos es extremadamente grave, el exantema puede hacerse extenso y hemorrágico. Puede desarrollarse una neumonía, hepatitis local , encefalitis.
Sarampión Enfermedad benigna y propia de la primera infancia -
Agente Etiológico: Paramixovirus Periodo de Incubación: 1-2 semanas Manifestaciones Clínica: fiebre, malestar, mialgias, cefaleas. En unas cuantas horas aparecen síntomas oculares (inyección conjuntival, lagrimeo y fotofobia). Inflamación catarral de las vías respiratorias ( tos, estornudos y secreción nasal). Etapa prodrómica: manchas de Koplik en la cara interna de la mejilla a nivel del 2° molar inferior, luego detrás de las orejas y en la cara pápulas rojizas que se extienden al tronco y las extremidades.
Rubeola Enfermedad contagiosa, benigna y aguda. Origina anomalías fetales durante el embarazo -
Agente Etiológico: Morvillivirus ( Paramixoviridae) Manifestaciones Clínicas: tos, faringitis coriza. 24 horas después exantema con eritema macular que afecta cara y cuello, se extiende a troncos y
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extremidades (1-3 días de duración). Cefalea fiebre, Hipertrofia de ganglios cervicales posteriores. Efecto de la Rubeola durante el embarazo: hipoplasia dental, ceguera parcial o completa, sordera, anomalías cardiovasculares (defecto del tabique interventricular, estenosis pulmonar), opacidad corneal, cataratas, coriorretinitis, microcefalia.
Tos ferina Enfermedad infecciosa, aguda y contagiosa que afecta tráquea, bronquios y bronquiolos. -
Agente Causal: Bordetella Pertusis Periodo de Incubación: 7- 15 días Etapa catarral: Luego del PI síntomas catarral común , excepto tos (etapa mas contagiosa) Etapa Paroxística: tos repetitiva, explosiva y breve, terminado en estertores inspiratorios forzados, eliminando gran volumen de moco. Etapa de Convalecencia: complicaciones graves especialmente en lactantes (mortalidad alta); neumonía, deshidratación y anoxia cerebral.
Influenza Enfermedad aguda y contagiosa, de buen pronostico. -
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Agente causal: ( Mixovirus A, B y C) Manifestaciones Clínicas: hiperemia y Congestión de las mucosas, dolor retro esternal y tos. concomitantemente fiebre de 38- 41 °C, cefalea pulsátil y mialgias en la espalda, extremidades y generalizadas. Complicaciones: Neumonía viral y/o bacteriana , miocarditis, encefalitis
Hepatitis Enfermedad inflamatoria que afecta el hígado, su causa puede ser infecciosa (viral, bacteriana, etc.) inmunitaria (por auto anticuerpos, hepatitis autoinmunes) o toxica (Alcohol, venenos o fármacos). También considerada dependiendo de su etiología una enfermedad de transmisión sexual. Hepatitis A -
Benigna y auto limitada. Solo afecta al hígado pero puede estar en bilis. Etiología: Virus A Transmisión: Fecal- Oral ( agua contaminadas, verduras, mariscos lavados con estas aguas) Persona- persona Periodo de Incubación: 2-6 semanas
Hepatitis B -
Puede estar en el hígado o fuera de el Etiología: Virus B Transmisión: transfusiones, jeringas contaminadas , heridas , contacto sexual (semen , salival, relaciones sexuales traumáticas con heridas ).
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Es grave, en general se trasmite por sangre o por vía sexual, de un enfermo con hepatitis activa o un portador sano de VHB. Puede ser aguda o crónica. la crónica persiste en sangre causando cirrosis hepática (cicatrización), cáncer de hígado, insuficiencia hepática y la muerte.
Hepatitis C -
Etiología: Sangre infectada. La trasmisión por contacto sexual no es muy frecuente. Causa cirrosis hepática (cicatrización), cáncer de hígado insuficiencia hepática y la muerte.
ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICOS Importante conocerlos porque existen enfermedades propias en ciertas regiones del país, ya sea por su procedencia o algún viaje realizado, paseos excursiones, cuevas, ríos. contacto con animales domésticos o salvajes. palomares o gallinero. Las diferentes actividades laborales que han desempeñado (mecánico, veterinario). los aspecto de saneamiento ambiental involucran las características de la vivienda, en cuanto a la calidad de la construcción, densidad de la población, hacinamiento y servicios (disposición de basuras aguas blancas y viviendas.
Malaria Enfermedades endémicas regiones de Venezuela. -
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en
algunas
Agente etiológico: plasmodiunvivax, falciparum, P. malariae y P. ovale. Vector: anopheles spp. Regiones endémicas en Venezuela: Foco oriental: Anzoátegui y sucre. Foco occidental: los andes, Zulia, Táchira y barinas. Foco meridional: bolívar, amazonas, delta Amacuro y norte de Guayana. Manifestaciones clínicas: Escalofríos, fiebre, cefalea, mialgias. Las fiebres aparecen casa 24-48-72 horas según sea el Plasmodium infectante. Es de algunas horas de duración seguida de sudoración profusa con descenso de la temperatura. Complicaciones: plasmodiumfalciparum: IRA y edema pulmonar. Enfermedad de Chagas tripanosomiasis tropical de centro Sudamérica Agente etiológico: Tripanosoma cruzi Vector: reduvideos del genero Rodnius, Panstrongylus y Triatomus.
y
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Regiones endémicas del país: región centro occidental: Táchira, Trujillo, Portuguesa, Lara, Anzoátegui y Cojedes. Manifestaciones clínicas: Fase aguda: síntomas locales en el sitio de penetración (piel y mucosa). Puede presentar una forma benigna con evolución favorable y una forma mortal con miocarditis y meningoencefalitis (Tripanosoma cruzi en sangre periférica). Fase crónica: casos asintomáticos y casos que presentan: taquicardia, arritmias, insuficiencia cardiaca congestiva(ICC), megaesófago, megacolon. Fiebre amarilla (vomito negro) enfermedades virales agudas e infecciosas Agente etiológico: virus de la fiebre amarilla (flaviviridae) Vector:Aedes aegypti Epidemiologia:africa, Sudamérica y Centroamérica, caribe. Bolívar, portuguesa, tachira, merida y apure. Periodo de incubación: de 3-7 días. Manifestaciones clínicas: Forma leve: poco característica. Fiebre elevada, escalofríos, cefalea, mialgias, nauseas, vómito y albuminuria dura de 1-3 días y no tiene complicaciones. Forma grave o clásica: similar a la anterior, epistaxis y gigivorregia. Descenso de la fiebre (remisión), ictericia, insuficiencia hepática o renal con proteinuria, punteado hemorrágico en el paladar blando, hematemesis de sangre negra y cuagulada, bradicardia a pesar de la fiebre elevada.
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Dengue Agente etiológico: virus del dengue(Flavivirus) Vector: Aedes aegypti Manifestaciones clínicas: fiebre de 2-7 días de duración, ocasionalmente bifásica, con cefalea, dolor retroocular, decaimiento mialgias y artralgias, dolor abdominal y erupción maculopapular. Clasificación: I. Dengue o fiebre (DEN o FD) II. Dengue con manifestaciones hemorrágicas III. Dengue hemorrágico
Leishmaniasis -
Agente etiológico: Leishmania mexicana y brazilensis Vector: flebótomos Manifestaciones clínicas: lesiones mucocutaneas y lesiones del chiclero. Transmisión: Peri- doméstica. Antecedentes venéreos
Conjunto de afecciones clínicas infecto-contagiosas que se transmiten de persona a persona por medio de contacto sexual. Que se produce, casi exclusivamente durante las relaciones sexuales (sexo vaginal, anal y oral). Sin embargo puede transmitirse también por el uso de jeringas contaminadas o por
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contacto con la sangre y alguna de ellas puede transmitirse durante el embarazo o parto de la madre al hijo. La mayor parte de estas enfermedades es causada por bacterias y virus, algunas por hongos y protozoarios. Sífilis Enfermedad infectocontagiosa endémica, crónica, especifica y transmisible. -
Agente etiológico: Treponema pallidium Forma de contagio: relaciones sexuales normales y anormales, vía placentaria y transfusión sanguínea. Tipos: congénita: por vía placentaria. Adquirida: por relaciones sexuales. Manifestaciones clínicas Primaria: chancro sifilítico limpio, bordes netos y bases enduradas no doloroso. Secundaria: 2-3 meses luego del chancro inicial. Erupción palmo plantar, linfadenopatias, lesión en ojos, hueso, articulaciones, meninges, hígado y bazo. Terciaria: 3-10 años luego de la infección. Sífilis terciaria benigna de la piel, huesos y vísceras. Sífilis cardiovascular y neurosifilis. Secuelas: tabes dorsal, parálisis general progresiva, meningoencefalitis luética y aortitis luética (dilatación y cicatrización de la aorta torácica. Gonorrea (blenorragia y uretritis gonocócica)
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Agente causal:Neiseseriagonorrhoeae Localización: cuello uterino, útero, trompa, uretra, boca, garganta, ojo y ano. Transmisión: sexual, parto (si la madre está infectada) o por contaminación indirecta (artículos de higiene intima de otra persona). Manifestaciones clínicas Hombres: entre 2-21 días luego de haber contraído la enfermedad, secreción uretral de carácter mucoso, blanquecino, claro, purulento, grueso, amarillento que libera del pene, dolor al orinar, sensación de quemazón o escozor proveniente de la uretra, dolor e inflamación testicular. Complicaciones: uretritis y prostatitis. Mujer: asintomática, secreción vaginal, disuria, dolor en zona baja del abdomen, fiebre y nauseas. Complicaciones: Vaginitis, cervicitis, endometritis y salpingitis. Enrojecimiento en área genital.
Chancro Blando Enfermedad venérea aguda caracterizada, por una o varias ulceraciones -
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Agente etiológico: Haemophylusducreyi Periodo de incubación: 2-10 días. Forma de contagio: transmisión sexual, oral. Manifestaciones clínicas: ulcera blanda y dolorosa en los órganos genitales, muy inflamada y supurativa, ganglios linfáticos tumefactados y dolorosos ( adenitis en el 50% de los casos). Localización: genitales, región anal y perianal. Supuración de ganglios linfáticos inguinales.
Historia Clínica Características Agente Etiológico Manifestaciones clínicas
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Chancro Sifilítico Treponema pallidium Ulcera dura en genitales. Tumefacción no dolorosa de los ganglios linfáticos.
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Chancro Blando Haemophylusducreyi Ulcera blanda y dolorosa en genitales. Inflamación supurativa y adenitis.
Antecedentes por sistemas Cardiovascular: HTA sistémica, insuficiencia coronaria (angina de pecho y infarto de miocardio), insuficiencia cardiaca, fiebre reumática, soplos e hiperlipidemias. Generalmente son padecimientos sintomáticos que no pasan desapercibidos. Se debe conocer si se controla actualmente, si tiene algún tratamiento y que medico se lo ha prescrito. Respiratorio: Asma Bronquial, TBC, Bronquitis crónica, Neumonía. Digestivo: ulcera péptica, gastritis, litiasis vesicular, hepatitis viral, pancreatitis, síndrome de mala absorción, apendicitis, síndrome de intestino irritable. Neurológico: epilepsia, Alzheimer, Parkinson, AVC, Meningitis bacteriana. Endocrino metabólicas: Diabetes mellitus, bocio, hipo, hipertiroidismo, gota. Urinario: Litiasis renal, insuficiencia renal, glomerulonefritis (Hipertensión, edema y hematuria) síndrome nefrótico. Psiquiátricos: demencia, síndromes depresivos y de angustia. Oncológicos Hematológicos: anemia, leucemia, linfomas.
Diabetes Enfermedad endocrina más frecuente, caracterizada por anomalías metabólicas y complicaciones a largo plazo (ojos, riñones, vasos sanguíneos). -Tipos. 1. Primaria: Tipo I (insulinodependiente) 2. Secundaria: se atribuye a enfermedades pancreáticas (pancreatitis crónica del alcohol), hormonales (feocromocitoma, síndrome de Cushing, hiperglucemia de stress), síndrome genéticos (lipodistrofia, distrofia miotonica, ataxia-telangiectasia) - Manifestaciones clínicas: poliuria (aumento a la cantidad de orina eliminado por día), polidipsia (deshidratación que estimula en centro cerebral de la sed), polifagia (apetito exagerado, debido a la perdda de calorías por la glucosa eliminada en la orina), pérdida de peso, dificultad de entrarle glucosa a las células debido a la gran pérdida de orina.
Historia Clínica Hipertiroidismo
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Hipotiroidismo
Hipertermia Hipotermia. Pérdida de peso sin Hipotonía explicación Mialgia Nerviosismo e irritabilidad Seudohipertrofia muscular Taquicardia Fatiga Hipertensión Anorexia Deposiciones más frecuentes Intolerancia al frio Oligomenorrea Estreñimiento Engrandecimiento de la Aumento de peso sin tiroides explicación Irritación de los ojos. Menorragia y Polimenorrea, es Problemas de visión. decir excesiva y frecuente. A veces Amenorrea Bradicardia Engrandecimiento de Tiroides Pérdida de cabello Hipotensión Gota: -
Acumulación de ácido úrico en el cuerpo, principalmente en articulaciones, riñones y tejidos blandos. Predominantemente en masculinos. Puede ser asintomática, aguda (inflamación y dolor en articulaciones) o crónica.
Litiasis Renal (arenilla en riñones) -
Dolor extremo en zona lumbar. Irradiación hacia la ingle. Hematuria en ciertas ocasiones.
Síndrome Nefrítico -
Puede ser autoinmune o de origen infeccioso. Hematuria. Disminución del volumen de orina. Edema debido a la inflamación de los glomérulos.
Síndrome nefrótico -
Aumento de la permeabilidad de la pared capilar de los glomérulos. Proteinuria. Hipoproteinemia Edema Colesterol alto Alteración de la capacidad del glomérulo para filtrar adecuadamente las sustancias.
Historia Clínica
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ANTECEDENTES QUIRURGICOS Este tipo de antecedentes da una idea acerca de las patologías padecidas por el paciente, al igual que alteraciones funcionales, producto de complicaciones de este tipo de procedimientos. Consta de: -
Fecha de intervención. Tipo de Intervención. Complicaciones operatorias. En qué circunstancias se realizó la intervención.
Los antecedentes quirúrgicos más comunes: histerectomía, vasectomía, oforoctomia, colecistectomía, apendicetomía, cesaría, esplenectomía. Cirugía: procedimiento instrumental realizado por médicos con fines diagnósticos o curativos. Tipos de Cirugías: 1. Incisión (sufijo tomía): división metódica de las partes blandas con un instrumento cortante. Ejemplo: Incisión de abdomen laparotomía. Incisión del tórax toracotomía. 2. Abertura y comunicación con la piel (sufijo stomia) ejemplo: Incisión de abdomen laparotomía. Incisión del tórax toracotomía. 3. Extirpación (sufijo ectomía) ejemplo Extirpación de estómago gastrectomía. Extirpación del apéndice apendicectomia Extirpacion del útero histerectomía. 4. Reconstrucción de un órgano (sufijo plastia) Rinoplastia 5. Sutura (sufijo rafia) Miorrafia: sutura del musculo. -
Complicaciones: Infecciones post- operatorias Hemorragias Adherencias
ANTECEDENTES TRAUMÁTICOS: Traumatismo: termino general que incluye toda clase de lesiones internas o externas, por violencia exterior. Los traumatismos más frecuentes son: quemaduras, fracturas y accidentes automovilísticos.
Colocar: -
Fecha de trauma Tipo de traumatismo Si hubo pérdida de conocimiento
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Complicaciones Tratamiento Secuelas
Tipos Traumatismo cerrado: no hay lesión abierta de la piel. Ejemplo: conmoción cerebral (sacudida brusca del encéfalo, con perdida transitoria de la conciencia) Traumatismo abierto: lesión de tejidos superficiales, pueden ser: Heridas cortantes: Se extiende en longitud. Heridas punzantes: se extiende en profundidad. Excoriaciones: perdida de las capas más superficiales de la piel. Laceración: heridas desgarradas anfractuosas, con bordes irregulares. Quemaduras: 1: Solo afecta la epidermis (puede ser por eritema solar) 2: afecta la epidermis y produce ampollas. 3: afecta estructuras profundas como músculos, huesos, vasos sanguíneos, etc. Manifestaciones Clínicas: - Dolor. - Inflamación - Perdida del conocimiento - Solución de Continuidad. Complicaciones y Secuelas -
Infecciones Deterioro del órgano o tejido. Disminución o falta de actividad en la zona afectada.
ANTECEDENTES ALERGICOS Trastornos producidos por una respuesta anormal del sistema inmune. Alergia: conjunto de manifestaciones patológicas, debidas a la reacción antígenoanticuerpo, mediada por la IgE Pueden ser localizadas o generalizadas. Aparecen fundamentalmente en bronquios (asma), piel (urticaria), nariz (rinitis vasomotora) y sistema cardiovascular (shock anafiláctico por vasodilatación, que ocasiona una caída de la tensión arterial). La respuesta del alérgeno debe ser: inmediata, subaguda y tardía. Los alérgenos más frecuentes son: agentes exógenos (como el polvo, polen, químicos) alimentos de consumo humano (cochino, pescado, tomate), medicamentos (ácido acetilsalicílico, penicilina, codeína, iodo), insectos, bacterias, hongos. La alergia se origina por la exposición del cuerpo a un antígeno que puede penetra por 3 vías: oral, inflamatoria y contacto directo con la piel. El antígeno es procesado por un macrófago y convertido en un superantigeno (antígeno más
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potente), el cual estimula clones celulares de grupo de linfocitos B; estos proliferan y dan origen a los plasmocitos, que a su vez se encargan de sintetizar IgG reagina, las cuales se depositan sobre los mastocitos (células perivasculares) y los sensibilizan. Después de un tiempo variable, la introducción al organismo del mismo antígeno, provoca degranulación del mastocito, liberándose aminas vasoactivas como: bradiquina, histamina y la sustancia de reacción lenta de anafilaxia. Estas sustancias son las responsables de la broncoconstricción y edema de la mucosa bronquial, aumento de la permeabilidad capilar e hipersecreción de moco, factores responsables de las manifestaciones clínicas del asma bronquial. Asma: manifestación alérgica caracterizada por disnea paroxística, debido a espasmo bronquial, acompañada de una hipersecreción de moco y edema de la mucosa bronquial. Puede ser de tres tipos: intrínseca, extrínseca y mixta. Se caracteriza por crisis de disnea de aparición brusca de tipo paroxístico, predominio espiratorio acompañado de tos que incrementa la disnea y que se acompaña de expectoración mucosa, densa y pegajosa. Según su duración los episodios asmáticos pueden presentarse como: crisis (ataque súbito de corta duración), crisis subintrante (ataques súbitos pero a repetición) estatus asmático (crisis permanente en el tiempo que puede durar 3, 4, 5 días) Anamnesis: -
Fecha de inicio. Forma de inicio de la alergia. Diagnostico Tratamiento Complicaciones.
ANTECEDENTES GINECO- OBSTÉTRICOS El embarazo y el parto colocan a las mujeres en una condición muy especial, haciéndolas susceptible a una serie de procesos patológicos. En general definir si ha habido abortos o embarazo, en caso positivo, establecer: número, evolución, característica de los partos. El embarazo puede ser normal con parto simple, natural de termino o por cesaría. Ciclo menstrual Conocer el comportamiento del organismo de la px y posibles anormalidades hormonales. -
Edad de la menarquia. Regularidad y duración. Dismenorrea.
Antecedentes obstétricos: -
Fecha de la última menstruación.
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Si ha llevado controles regulares. Números de embarazos. Partos a término. Abortos Mortinato Natural o cesárea Causas, edad y complicaciones.
Antecedentes ginecológicos: -
Menopausia. Exámenes Mamografías Control Regular.
Embarazo: periodo comprendido desde la fecundación del ovulo hasta el parto. Manifestaciones Clínicas: -
Estado de aproximación. Dilatación Expulsión.
Tipos de Partos: -
-
Eutócico: parto normal. Artificial: facilitado por medios manuales o instrumentales. Complicado: ocurre un accidente, hemorragia, oclampsia, etc. Distócico: anormal por causa fetal o materno. Falso: parto iniciado en el que ha cesado las contracciones uterinas. Gemelos: parto de dos o más fetos. Inducido: parto provocado. Prematuro: parto de un feto viable de los 260 días de embarazo. Provocado: parto inducido por medios artificiales con objeto de salvar la vida de la madre, del feto o ambos que estarían comprometidas si se dejara llegar el embarazo a término. Tardío: después de los 280 días de embarazo.
Complicaciones del embarazo y el parto -
Preeclampsia: aparición de proteinuria, HTA y edema (después del 4to o 5to mes de embarazo) Eclampsia: convulsiones durante el embarazo, parto o postparto. Desprendimiento prematuro de la placenta. Embolia del líquido amniótico Alteraciones de la coagulación, provocando hemorragias.
Puerperio: periodo que transcurre desde el parto hasta que los órganos genitales y el estado general de la mujer, vuelvan al estado anterior a la gestación. Complicaciones: -
Infección Puerperal. Subinvolución uterina Trastornos de la lactancia
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Infección de las glándulas mamarias.
Aborto: interrupción del embarazo antes de las 24 semanas, cuando el feto todavía no es viable. Tipos: -
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Amenaza de aborto: sangrado con posibilidad de aborto durante la gestación que puede evolucionar a aborto. Complicación del 25% de los embarazos clínicos. La mitad de los casos termina en aborto. Aborto natural o espontaneo: frecuente en la 3era semana luego de la fecundación. Ocurre sin causas aparentes, 15 termina en aborto las primeras 12 semanas. Aborto habitual: expulsión espontanea de un embrión o feto muerto durante 3 o 2 embarazos consecutivos. Aborto provocado o inducido: se practica con fines terapéuticos, es medicamente inducido antes de las 20 semanas (antes de ser el feto viable). Inducido por medicamentos o medios mecánicos. Aborto completo: expulsión completa del feto y placenta. Aborto incompleto o retenido: retención del producto de la concepción dentro del útero luego de la muerte del embrión o feto. Hay retención de parte de la placenta y el feto. Aborto criminal: aborto provocado sin ninguna justificación terapéutica. Aborto criminal: aborto provocado sin ninguna justificación terapéutica. Aborto inevitable: aquel cuyo curso no puede detenerse. Malogro: expulsión espontanea de un feto y de sus membranas antes de la mitad del 2do trimestre.
ANTECEDENTES FAMILIARES Es una recopilación de enfermedades que han padecido familiares y línea directa del paciente. Permite identificar a pacientes con riesgo de sufrir una enfermedad, para intervenir lo antes posible de la aparición de síntomas. Con estos antecedentes se puede explorar la herencia como factor de riesgo de muchas enfermedades. Debe incluir tres aspectos fundamentales: 1. El estado actual de padres y hermanos, hijos, abuelos. 2. El interrogatorio sobre enfermedades y síntomas similares en pacientes. 3. Enfermedades comunes de tendencia hereditaria (diabetes mellitus, HTA, cardiovasculares, renales, hematológicas, cáncer, alergias, epilepsia, enfermedades mentales, toxicomanías, patologías infectocontagiosas como TBC, lepra y SIDA. Debe indagarse sobre la edad y estado de salud sobre cada miembro inmediato en la familia, de haber fallecido, edad para el momento y causa presumible para el momento, padecimientos, número de hermanos e hijos. Tipos de transmisión hereditaria
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Herencia monogénica: afecta a un par de genes (trastornos debido a mutaciones) autosómica cuando el gen mutante está en el autosoma y gonosómica si está situado en el gen sexual. -
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Herencia Autosómica dominante: se produce solo un alelo mutante. Una persona afectada tiene un progenitor afectado. La enfermedad no se salta ninguna generación, por ejemplo: - Enfermedad de Huntington - Enfermedad poliquistica renal. - Enfermedad de Kallman - Corea de Sydenham - Retinoblastoma - Neurofibromatosis. - Hipercolesterolemia Herencia autosómica recesiva: ambos alelos son mutantes, la persona solo va a ser portador, no presenta enfermedad. Ejemplo:
Anemia Falciforme Fibrosis Quística Fenilcetonuria Enfermedad de Batlen Hemocromatosis Deficiencia de a1- antitripsina.
Síndrome del Cromosoma X fragil Hemofilia A Drepanocitosis Galactosemia Afibrinogenemia
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Herencia Gonosómica o ligada al sexo: mutación del cromosoma X del par sexual. Ejemplo: una mujer transmite una enfermedad a hijos varones sin sufrirlo.
-
Hemofilia (se transmite del abuelo al nieto a través de la madre) Ceguera a los colores (acromatopsia) Diabetes insípida nefrogenica Deficiencia de Glucosa 6-fosfatodeshidrogenasa
Herencia Poligénica: Afectación conjunta de varios pares de genes. - HTA - Cáncer - Alergias - Diabetes Mellitus - Úlcera péptica - Arteriosclerosis - Anemia falciforme
HÁBITOS PSICOBIOLÓGICOS Proporciona información de importancia sobre la personalidad del paciente y la posibilidad de enfermarse como consecuencia de esos hábitos adquiridos, información útil para el diagnóstico (factores de riesgo). Hábito: costumbre adquirida producto de frecuente repetición de un mismo acto.
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Hábitos alimenticios: parte básica del estado de salud, metabólico, número de comidas, composición, grupo de alimentos que no consuma. Preguntar: tipo de comida, calidad de la comida, horario, cantidad, para reconocer si existe alguna enfermedad relacionada con el exceso o deficiencia alimentaria. Ejemplo: hiporexia que cursa con enfermedades infecciosas, febriles, neoplasias. Hiperexia típica de la Diabetes Mellitus e hipertiroidismo.
Necesidad de nutrientes adecuados (dieta adecuada)
5-6 comidas diarias (niños y ancianos) Servir raciones según tamaño del puño.
Carbohidratos: 50-55% 400gr/día= 1600Kcal/día Proteínas: 10-15% 0.6gr/Kg de peso corporal ideal al día. 70gr/día= 280Kcal/día Aminoácidos esenciales: Histidina, Isoleucina, Lisina, Metionina, Fenilalanina, Treonina, Triptófano, Valina. Origen: animal, legumbres, cereales (arroz, trigo y maíz), tubérculos. Lípidos: 30-40%. 100gr/día= 900Kcal/día Agua: 1-1.5L/Kcal, vasos diarios: 6-8 Pérdidas de agua: Orina >1000ml/día Heces: 50-100ml/día Respiración: 500-100ml/día
Metabolismo basa en adulto normal (peso y talla promedio) -
Hombre: 200-2500Kg/día Mujer: 1500-2000Kg/día
Enfermedades relacionadas por deficiencias alimentarias Raquitismo, xeroftalmia, malnutrición
-
Hábito tabáquico: hábito principal de causa de enfermedad; incapacidad y muerte prematura inevitable. Efectos adictivos de la nicotina crean una dependencia psíquica. Riesgo de enfermedades cardiovasculares y respiratorias, asociado a cáncer (laringe, boca y de pulmón). Mismo efecto del fumador activo como del pasivo, incluso mayor porque el activo pudiese usar filtros. El efecto del humo de cigarrillo sobre el bronquio, es causante de producción de moco y la transformación de un epitelio simple a un epitelio estratificado (metaplasia). Hechos tardíos: bronquitis crónica, enfisema pulmonar, carcinoma epidermoide del pulmón.
Historia Clínica Otras consecuencias: -
Irritación ocular Irritación nasal Rinorrea Tos Cefalea Irritación de garganta Mareos Embarazo: produce embarazo prematuro o bajo peso al nacer
Componentes del humo del cigarrillo: 85% de nitrógeno O 2 y CO2 Fase de partícula 1. Alquitrán (carcinógeno)
2. Hidrocarburos aromáticos polinucleares (carcinógeno) 3. Nicotina (efecto estimulante y depresor neuroendocrino, adictivo) 4. Fenol (carcinógeno e irritante) 5. Cresol (carcinógeno e irritante)
Fase gaseosa 1. Monóxido de carbono (altera transporte y utilización de oxígeno) 2. ácido cianhídrico (función citotóxica e irritante) 3. Acetaldehído (función citotóxica e irritante) 4. Amoniaco (función citotóxica e irritante) 5. otros: acroleína, formaldehido, óxido de nitrógeno, nitrosamina e hidracina.
6. 8-naftilamina (carcinógeno) 7. Otros: venzo, oligometales, indol, carbazol y catacol. El efecto del humo de cigarrillo es causa de: Cardiovascular
Respiratorio
Gastrointestinal otros
Tipos de tabaco -
Cigarrillos - Con filtro: < alquitrán y nicotina
Cardiopatía coronaria, aterosclerosis obliterante, tromboangitis obliterante Bronquitis crónica, enfisema, infecciones respiratorias, neumonía, gripe Úlcera gástrica y duodenal Depresión en el embarazo, aborto espontáneo, muerte del feto, síndrome de muerte súbita del lactante, cáncer oral, de laringe y esófago.
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Historia Clínica -
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- Sin filtro Puros y pipas: inhalan menos humo e irritan las vías respiratorias De mascar
Cálculo de paquetes por año N° de cigarrillos por día x N° años consumiendo(dias) 20 Preguntar: Edad de inicio Cantidad diaria Tipo Manifestaciones clínicas Si ha abandonado: motivo y edad -
Hábitos alcohólicos: causa patología o problemas psiquiátricos importantes o exacerba algún trastorno ya existente. Los efectos del alcohol, dependerán de la cantidad de etanol consumidos por unidad de peso corporal
Puede tener como consecuencia a largo plazo deterioro cerebral, factor cancerígeno en boca y tráquea, producir anemia, cardiopatías, hepatitis, cirrosis hepática, gastritis crónica, pancreatitis,, riesgo de diabetes tipo 2, irritabilidad, tendencia antisocial, depresión, ansiedad, pánico, psicosis, alucinación, trastornos del sueño. Es capaz de producir dependencia, pudiendo clasificarse como adicción, pues existen lo siguientes fenómenos: -
Compulsión (deseo invencible de tomar) Tolerancia (necesidad de aumentar la dosis) Dependencia psíquica (su suspensión puede provocar debilidad, ansiedad, sudores y compulsión) Síndrome de abstinencia (temblor, taquicardia, sudor frío, convulsiones, coma, muerte) Efectos nocivos para el individuo, efectos nocivos para la sociedad con perjuicio económico y a veces delito
El alcohol diario en el hombre no debe superar los 30g. y en la mujer los 20gr. Manifestaciones clínicas Etilismo agudo: ingesta brusca de alcohol en grandes cantidades. Hay una concentración plasmática de 350-500mg/1000ml. -
Neurológica: coma, amnesia temporal y sueño Cardiaco: taquicardia, modificación de la tensión arterial y arritmia Respiratoria: bradipnea, respiración superficial y atelectasia pulmonar
Alcoholismo crónico: ingestión prolongada de grandes cantidades de alcohol, produce alteración orgánica y funcional -
Neurológica: psicosis, alucinaciones, estados delirantes, síndrome de korsakof Gastrointestinal: anorexia, náusea, vómito, diarrea Hepática: hepatitis y cirrosis hepática
Historia Clínica
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Clasificación de las bebidas Tipo de bebida Fermentados Destiladas blancas)
(bebidas
Absinticas
Cerveza Vino Ron, vodka, whisky, tequila, anís, agua ardiente, ginebra, coñac Licor
Grado de alcohol de Gay-Lussae 4-6% 12.5% 40-50%
20-30%
Medidas de capacidad -
Lata: 295-350ml Copa: 35-70ml Vaso: 250-300ml Botella retornable: 222ml Botella no retornable: 300ml
Cálculo del alcohol absoluto ml de bebida alcohólica x graduación de la bebida 100 Alcoholemia en hombre: gr de alcohol / peso x 0.7 Alcoholemia en mujer: gr de alcohol / peso x 0.6 Preguntar: -
Fecha de inicio Frecuencia Cantidad Tipo de bebida Si llega al estado de embriaguez Manifestaciones clínicas Si ha abandonado: motivo y edad
-
Hábitos cafeicos: hábito frecuente. Un consumo (dosis) > 300mg puede ser nocivo, puede originar: - Digestivo: acidez, dolor o cólico, irritación, gastritis, diarrea, flatulencias, estreñimiento, náuseas y vómitos. - SNC: nerviosismo, inquietud, temblores, insomnio, demencia, adicción, espasmo muscular - Cardiovascular: taquicardia o arritmia, riesgo de HTA sistémica o infarto - Respiratorio: broncodilatación - Otros: deshidratación, síndrome premenstrual, diverticulitis, osteoporosis, etc. Gran efecto diurético, estimulante vaso y broncodilatador e hipoglucémico.
Preguntar
Historia Clínica
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-
Edad de inicio Tipo (negro, con leche, marrón) Cantidad diaria (taza pequeña: 125cc, taza grande 300cc) Manifestaciones clínicas Si ha abandonado: motivo y edad
-
Hábitos de drogas: uso es muy frecuente, trae consigo la destrucción de la personalidad del individuo y trastornos orgánicos (SIDA Y hepatitis B). su destino siempre el cerebro del consumidor
Vías de administración -
Fumada: marihuana y tabaco Vía oral: alcohol y drogas de síntesis Aspiración: cocaína y speed Inhalación: pegamento Inyectado: heroína y morfina
Preguntar -
Edad de inicio Tipo Frecuencia Cantidad Razón de consumo Manifestaciones Abandono: motivo y edad
-
Hábitos de sueño: la duración y frecuencia va a variar con la edad. Especificar tipo de sueño, duración, calidad alteraciones (fecha y Circunstancias)
Sueño: Estado de inconciencia del que un individuo puede ser despertado por estímulos -
Niño:7-20horas Adulto: 8 horas Anciano: 4-5 horas
Hábitos sexuales: relacionados principalmente con enfermedades venéreas
Interrogar -
Edad de inicio Patrón sexual (hetero, homo, bisexual) N° de parejas hasta la actualidad Satisfacción sexual Frecuencia Uso de anticonceptivos
PATOBIOGRAFIA:
Historia Clínica
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Es la descripción de las vicisitudes del paciente desde la concepción hasta la actualidad, en el hábito psicosocial y el medio afectivo en el cual se desarrolló. -
Embarazo (controlado o no, alguna patología presentada por la madre) Nacimiento (parto natural o cesárea, Lugar que ocupa según el número de hijos) Desarrollo Psicomotor (edad en la que hablo o camino) Desarrollo de su infancia, Adolescencia, relación con sus familiares o amigos Vivienda, condiciones, si se mudó, ¿cuándo? Educación ( Edad de inicio, si repitió, si completo, hasta cuando, rendimiento) Trabajo (Tipo, anterior actual) Matrimonio (Edad, vida marital) Viudez o Divorcio (Edad, Causas) Relaciones familiares: (Estabilidad, Conflictos) Relación en la sociedad y actitud hacia la vida.
