KASUS RESUME ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA NY. J DENGAN MASALAH UTAMA WAHAM DOSA DI UNIT RAWAT JALAN RSJD Dr. AMINO GONDOHUTOMO SEMARANG
I. IDE IDENTIT TITAS KLI KLIEN EN
1. Inisial
: Tn. J
2. Umur
: 40 tahun
3. Jenis kelamin
: Pe Perempuan
4. Pend Pendid idik ikan an
: SMP SMP
5. Status kawin
: Kawin
6. Pekerjaan
: Tidak bekerja
7. Alamat
: Ju Junggring Semarang Barat
8. Informan
: Kl K lien, keluarga dan status rekam medik.
9. Tang anggal gal pen pengk gkaj ajia ian n
: 25 Juli Juli Jam Jam 10.3 0.30 WI WIB B
10. RM No.
: 038554
11. Genogr Genogram am
Keterangan : Laki – laki
:
Perempuan
:
Men ut kete ke: teran ranga gan n kelu keluar arga ga klie klien, n, klien klien tingg tinggal al bers bersam amaa kedu keduaa oran orang g KlieMenur n urut tuanya , dua adik laki – lakinya, suaminya dan 2 anaknya.
II. II. DATA DATA FOK FOKUS US
Klien dibawa ke RSJ oleh keluarga karena sudah 1 bulan
diam, suka
melamun, kadang – kadang menangis di kamar tidak mau keluar dan bertemu dengan orang. Klien mengatakan merasa berdosa, merasa bersalah dan tidak berguna. Klien pernah datang ke URJ 6 bulan yang lalu dengan keluhan yang sama. Klien mempunyai riwayat benturan kepala dan kejang.
Dalam
pemeriksaan status mental menunjukan orientasi tempat, orang, waktu tepat, sikap kooperatif, pembicaraan sesuai topik, terdapat waham dosa, tidak ditemui halusinasi, afek hipothim, terlihat lesu, kontak mata kurang. Pemeriksaan tanda – tanda vital tekanan darah 110/70 mmHg, nadi 80 x/mnt, pernapasan 20 x/mnt, TB 153 cm, BB 45 kg. Keluhan fisik tidak ada. Terapi medis govotril 2 x 5 gr, Amitrippilin 2 x 25 gr dan Antane 2 x 2 gr.
III. ANALISA DATA No 1
DATA
MASALAH Resiko menciderai diri
Subjektif :
☺ Ayah klien mengatakan ada riwayat benturan kepala. ☺ Keluarga
klien
mengatakan
klien
suka
melamun kadang – kadang menangis. ☺ Klien mengatakan merasa berdosa, merasa bersalah. Objektif :
☺ Klien tampak lesu ☺ kontak mata kurang 2
Subjektif :
☺ Klien merasa berdosa, merasa bersalah
Perubahan isi pikir : waham Dosa
Objektif :
☺ Klien tampak lesu ☺ Kontak mata kurang 3
Subjektif :
☺ Klien mengatakan tidak berguna. ☺ Keluarga mengatakan suka dikamar, tidak mau keluar, suka melamun, kadang – kadang menangis makan, minum, mandi semua harus
Gangguan
konsep
diri : harga diri rendah
diperintah “ Objektif :
☺ Klien membisu ☺ Kontak mata kurang
IV. MASALAH KEPERAWATAN
1. Resiko menciderai diri 2. Perubahan proses pikir : waham dosa 3. Gangguan konsep diri : harga diri rendah
V. POHON MASALAH
Resiko menciderai diri
Perubahan proses pikir : waham dosa
Core problem
Gangguan konsep diri : HDR
VI. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Resiko menciderai diri, orang lain, dan lingkungan berhubungan dengan perubahan proses pikir : waham curiga. 2. Perubahan proses pikir : waham dosa berhubungan dengan harga diri rendah.
