LAPORAN PENGELOLAAN KASUS RESUME KEPERAWATAN JIWA ASUHAN KEPERAWATAN PADA Nn. S DENGAN MASALAH WAHAM CURIGA DIRUANG UGD RSJ DAERAH DR. AMINO GONDOHUTOMO SEMARANG
OLEH : DWI ASTUTI G6B 204 012
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FK UNDIP SEMARANG 2004
FAKULT FAKULTAS AS KEDOKTERAN KEDOKT ERAN UNIVERSITAS U NIVERSITAS DIPONEGORO DIPONEGOR O PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS KEPERAWATAN JIWA
LAPORAN PENDAHULUAN WAHAM
1. MASALAH UTAMA : Perubahan proses pikir : waham
2. PROSES TERJADINYA MASALAH
Waham adalah keyakinan seseorang yang berdasarkan penilaian realitas yang salah. Keyakinan klien tidak konsisten dengan tingkat intelektual dan latar belakang budaya klien. Waham dipengaruhi oleh faktor pertumbuhan dan perkembangan seperti adanya penolakan, kekerasan, tidak ada kasih sayang, pertengkaran orang tua dan aniaya. Waham dapat dicetuskan oleh adanya tekanan, isolasi, pengangguran yang disertai perasaan tidak berguna, putus asa, tidak berdaya. Waham juga dapat menimbulkan terjadinya kerusakan komunikasi verbal. Manifestasi klinik waham yaitu berupa : klien mengungkapkan sesuatu yang diyakininya tentang agama, kebesaran, kecurigaan, keadaan dirinya ! berulang kali secara berlebihan tetapi tidak sesuai kenyataan, klien tampak tidak mempunyai orang lain, curiga, bermusuhan, merusak diri, orang lain, lingkungan!, takut, kadang panik, sangat waspada, tidak tepat menilai lingkungan " realitas, ekspresi wajah tegang, mudah tersinggung.
3. A. POHON MASALAH
Kerusakan komunikasi verbal
Resiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan
Perubahan
Gangguan konsep diri : harga diri rendah
B. MASALAH KEPERAWATAN DAN DATA YANG PERLU DIKAJI
#!. Masalah keperawatan : a!.
Kerusakan komunikasi : verbal
b!.
Perubahan proses pikir : waham
c!.
$angguan konsep diri : harga diri rendah.
%!
&ata yang perlu dikaji : a!.
&ata subyektif : Klien mengungkapkan sesuatu yang diyakininya tentang agama, kebesaran, kecurigaan, keadaan dirinya! berulang kali secara berlebihan tetapi tidak sesuai kenyataan.
b!.
&ata obyektif : Klien tampak tidak mempunyai orang lain, curiga, bermusuhan, merusak diri, orang lain, lingkungan!, takut, kadang panik, sangat waspada, tidak tepat menilai lingkungan " realitas, ekspresi wajah klien tegang, mudah tersinggung.
4. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a.
Keru!"!#
"$%u#&"!&
'er(!)
berhubungan dengan waham b.
Re&"$ %e#*e+er!& +&r&, $r!#- )!&# +!# )&#-"u#-!# berhubungan dengan waham
c.
Peru(!!# /r$e /&"&r 0 !!%
berhubungan dengan harga diri rendah.
. RENANA KEPERAWATAN
a.
'ujuan umum : sesuai masalah problem!.
b.
'ujuan khusus : 1.
Klien dapat membina hubungan saling percaya dengan perawat 'indakan : #.#.
(ina hubungan. saling percaya: salam terapeutik, perkenalkan diri, jelaskan tujuan interaksi, ciptakan lingkungan yang tenang, buat kontrak yang jelas topik, waktu, tempat!.
#.%.
)angan membantah dan mendukung waham klien: katakan perawat menerima keyakinan klien *saya menerima keyakinan anda* disertai ekspresi menerima, katakan perawat tidak mendukung
disertai
ekspresi
ragu
dan
empati,
tidak
membicarakan isi waham klien. #.+.
akinkan klien berada dalam keadaan aman dan terlindungi: katakan perawat akan menemani klien dan klien berada di tempat yang aman, gunakan keterbukaan dan kejujuran jangan tinggalkan klien sendirian.
#.-.
bservasi apakah wahamnya mengganggu aktivitas harian dan perawatan diri
2.
Klien dapat mengidentifikasi kemampuan yang dimiliki 'indakan :
%.#.
(eri pujian pada penampilan dan kemampuan klien yang realistis.
%.%.
&iskusikan bersama klien kemampuan yang dimiliki pada waktu lalu dan saat ini yang realistis.
%.+.
'anyakan
apa
yang
biasa
dilakukan
kemudian
anjurkan untuk melakukannya saat ini kaitkan dengan aktivitas sehari / hari dan perawatan diri!. %.-.
)ika klien selalu bicara tentang wahamnya, dengarkan sampai kebutuhan waham tidak ada. Perlihatkan kepada klien bahwa klien sangat penting.
3.
Klien dapat mengidentifikasikan kebutuhan yang tidak terpenuhi 'indakan : +.#.
bservasi kebutuhan klien sehari/hari.
+.%.
&iskusikan
kebutuhan
klien
yang
tidak
terpenuhi baik selama di rumah maupun di rumah sakit rasa sakit, cemas, marah!. +.+.
0ubungkan kebutuhan yang tidak terpenuhi dan timbulnya waham.
+.-.
'ingkatkan aktivitas yang dapat memenuhi kebutuhan klien dan memerlukan waktu dan tenaga buat jadwal jika mungkin!.
+.1.
2tur situasi agar klien tidak mempunyai waktu untuk menggunakan wahamnya.
4.
Klien dapat berhubungan dengan realitas 'indakan : -.#.
(erbicara dengan klien dalam konteks realitas diri, orang lain, tempat dan waktu!.
-.%.
3ertakan klien dalam terapi aktivitas kelompok : orientasi realitas.
-.+.
(erikan pujian pada tiap kegiatan positif yang dilakukan klien
5.
Klien dapat menggunakan obat dengan benar 'indakan : 1.#.
&iskusikan dengan kiten tentang nama obat, dosis, frekuensi, efek dan efek
samping minum
obat. 1.%.
(antu klien menggunakan obat dengan priinsip 1 benar nama pasien, obat,
dosis, cara dan
waktu!. 1.+.
2njurkan klien membicarakan efek dan efek samping obat yang dirasakan.
1.-.
(eri reinforcement bila klien minum obat yang benar.
6.
Klien dapat dukungan dari keluarga Tindakan 4.#.
&iskusikan
dengan
keluarga melalui pertemuan keluarga tentang: gejala waham, cara merawat klien, lingkungan keluarga dan follow up obat. 4.%.
(eri reinforcement atas keterlibatan keluarga
3emarang, 5% Mei %551 Pembimbing
Praktikan
6s. 7ohani 28i8, 3.Kp
3ugiharti Kumala &PW $4(%51 5+9
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS KEPERAWATAN JIWA
STRATEGI PELAKSANAAN INTERAKSI DI UGD
Masalah Utama: Perubahan proses pikir : waham Pertemuan
: I
Tanal
: 13 Oktober !!"
K!n"#s# Kl#en : Klien tenang, kooperati#, merasa curiga $ika ada orang %ang berkumpul dan berbincang
D#an!sa Ke$era%atan : Resiko &encederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan berhubungan dengan waham curiga
Tu&uan Khusus : Klien dapat membina hubungan saling perca%a dengan sesama klien dan perawat dan mengidenti#ikasi kemampuan %ang dimiliki
T#n"a'an : 1'
&emperkenalkan diri
'
&en$elaskan tu$uan interaksi
3'
&enciptakan lingkungan %ang aman dan tenang
"'
&ewawancarai dan mengobservasi kondisi klien secara langsung dan dari keluarga'
I(
FASE ORIENTASI 1' (alam terapeutik
: ) *alo mbak , selamat pagi +
' -valuasi . validasi : ) /agaimana keadaan mbak hari ini + ) 3' Kontrak : ) Kenalkan nama sa%a 0wi, nama mbak siapa + bapak senang dipanggil siapa+ sia mbak berapa + mbak sudah berkeluarga atau belum+ Rumah mbak dimana + dirumah tinggal dengan siapa+ mbakmempun%ai kegemaran apa + Kalau dirumah apa peran mbak + mbak ker$a dimana + ) &bak hari ini kita akan membicarakan tentang keluhan %ang mbak rasakan /agaimana mbak mau kan + mbak tidak usah khawatir, karena kita berada di tempat %ang aman' (a%a dan teman2teman perawat disini akan selalu men$adi teman dan membantu mbak )'
I(
FASE KERJA 1' )&bak tahu tidak sekarang berada dimana + &bak tadi kesini diantar oleh siapa + coba mana tun$ukkan + ' &enan%akan identitas pengantar. keluarga pengantar klien : ) (iapa nama bapak + lamat dimana + apa hubungan dengan klien + bagaimana klien bisa dibawa ke R(4 + 3' )pa pen%ebab klien dibawa ke R(4 + marah2marah, mengamuk, berdiam diri dikamar + "' )pa tanda2tanda %ang diperlihatkan klien sewaktu dirumah + 5' )pakah pen%akit ini %ang pertama kali atau sudah berkali2kali, apa ge$alan%a mirip + sembuh atau tidak + /erobat teratur atau tidak + pakah pen%akit %ang sekarang lebih berat. ringan dari pada %ang dulu +
6' )dakah ke$adian %ang luar biasa sebelum timbuln%a pen%akit %ang mungkin men%ebabkan gangguan $iwa + 7' )/agaimana si#at dan perilaku klien sebelum sakit + 8' ) pakah dalam keluarga ada %ang sakit ingatan 9 $iwa siapa + dan apakah ge$ala mirip dengan klien atau tidak + ;' ) /agaimana riwa%at pribadi klien + sewaktu kelahiran, masa kanak2kanak, rema$a dan dewasa muda + 1!' )/agaimana dengan hasil pemeriksaan #isik pada klien + 11' ) /agaimana kesadaran, sikap dan tingkah laku klien + 1' )&bak sa%a ingin tahu, sekarang hari.bulan.tanggal berapa %a + apakah hari ini pagi, siang atau sore + 13' )/agaimana perasaan mbak hari ini, susah, takut sedih atau khawatir + 1"' ) pakah mbak pernah mendengar suara2suara atau bisikan pada telinga + 15' )pakah mbak pernah melihat ba%angan . barang %ang aneh atau setan2setan ataupun orang %ang sudah meninggal + 16' )pakah mbakmerasakan adan%a sesuatu . binatang %ang mera%ap di tubuh + 17' )pakah mbak merasa diperlakukan dengan tidak adil + apakah mbak merasa bersalah + 18' )pakah ada orang %ang menuduh, mengania%a, mengancam atau menge$ar2ke$ar mabk+ 1;' )pakah mbak merasa kemasukan roh orang lain atau setan + !' )pakah mbak merasa pikirann%a dikendalikan . diketahui orang lain + 1' ) pakah mbak me%akini sesuatu %ang ada dalam diri mbak + ' ) pakah mbak mengakui bahwa diri mbak adalah seorang %ang mempun%ai kekuatan + 3' )pakah mbak seorang dewa, presiden ataukah mengidolakan seseorang atau sesuatu %ang mempun%ai kekuatan + "' ) pakah mbak merasa curiga terhadap orang lain %ang dekat dengan mbak + 5' )pakah klien masih mampu mengingat masa lalu + 6' )&engka$i tentang konsep diri klien :
a'
pakah ada bagian tubuh %ang tidak disukai + bagian mana + apa alasan tidak disukai +
b'
) pa $enis kelamin mbak+ apa perasaan sdr mempun%ai $enis kelamin itu +apakah ada kesulitan dalam memerankan +
c'
)
d'
) pa %ang men$adi cita2cita mbak+ pa harapan sdr terhadap tubuh, status, tugas dan lingkungan +
e'
) pakah klien mampu bersosialisasi + pakah klien mempun%ai ban%ak teman + bagaimana pergaulan klien +(iapakah orang terdekat klien +
II(
FASE TERMINASI 1'
)(ementara cukup dulu %ang kita bicarakan hari ini %a mbak=
'
)(a%a sangat senang dan menghargai karena mbak sudah bisa mengungkapkan perasaan dengan baik dan mau berteman dengan sa%a
3'
) /esok kita bertemu lagi %a= dan membicarakan tentang kemampuan %ang dimiliki mbak' >anti %ang akan menga$ak bincang2 bincang adalah teman sa%a %ang ada dibangsal' 4adi untuk waktu dan tempat nanti kita bicarakan lagi' /agaimana mbak setu$u kan +
"'
) /aiklah mbak sampai ketemu lagi, terima kasih '
Semaran) *+ O't!,er -../
Pem,#m,#n
Mahas#s%a
0am,an E"# Wars#t!)S(K$
D%# Astut#
NIP. 14 235 6
G6B 24 12
FAKULTAS KEDOKTERAN 1 UNIVERSITAS DIPONEGORO PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS KEPERAWATAN JIWA
ASU2AN KEPERAWATAN JIWA : WA2AM 3URIGA PADA KLIEN Nn(S DI UGD RSJ DAERA2 DR( AMINO GONDO2UTOMO SEMARANG *(
IDENTITAS PASIEN Inisial
: >n' (
mur
: 3
lamat
: (emarang
: 13 Oktober !!"
II(
ALASAN MASUK Klien dibawa ke rumah sakit karena bicara kacau, marah2marah tanpa sebab, mengamuk dan memukul' Pasien terlalu curiga bahwa tetanggan%a membenci dirin%a dan akan mencelakain%a'
III(
FAKTOR PREDISPOSISI Klien belum pernah dirawat di rumah sakit, ini adalah %ang pertama klien masuk rumah sakit $iwa' 0alam keluarga tidak ada %ang menderita gangguan $iwa seperti pasien' (etelah lulus sekolah (&P pasien men$adi orang %ang mudah bingung dan curiga terhadap tetanggan%a atau pada orang %ang sedang berbicara dengan orang lain dan ia merasa bahwa mereka tidak men%ukain%a'
#(
FISIK
: < : 1! . 7! mm*g > : 78 ? . menit
RR : 18 ?. menit ( : 37 o @
// :"5 Kg
Keluhan #isik %ang dirasakan pasien adalah badan lemas dan kadang pusing'
##(
PSIKOSOSIAL 1'
Genogram
Keterangan : : Klien : &eninggal :
Komunikasi dalam keluarga tidak mengalami hambatan tetapi hubungan dengan tetangga kurang harmonis karena pasien selalu tidak perca%a dengan tetanggan%a'
'
Konsep diri a' Ideal diri Pasien mempun%ai keinginan untuk men$adi orang %ang enak dalam hidupn%a tanpa harus beker$a keras semua tercukupi b' *arga diri
Pasien merasa kalau dirin%a men$adi anak %ang tidak baik karena sering marah pada ibun%a apabila sedang suntuk' &asalah keperawatan : Gangguan konsep diri : harga diri rendah 3'
*ubungan social Pasien mengatakan kalau dirin%a malas untuk bergaul dengan orang lain karena merasa han%a akan menambah pusing kepala' Pasien han%a bergaul dengan anggota keluarga sa$a' &asalah keperawatan : Interaksi social, kerusakan
"'
(piritual gama pasien adalah islam klien ra$in melakukan sholat, membaca alCuran, puasa dan dDikir' &asalah keperawatan : 2
IV(
STATUS MENTAL 1'
ktivitas motorik Pasien terlihat lesu, tegang dan gelisah Masalah keperawatan : Intoleransi aktivitas
'
lam perasaan Pasien merasa khawatir karena keluarga tidak segera berkun$ung Masalah Keperawatan : Ansietas
3'
Isi pikir Pasien terdapat waham curiga terhadap tetanggan%a %ang akan mencidrai dirin%a' Masalah keperawatan : Proses pikir, perubahan
"'
5'
0a%a tilik diri Pasien mengingkari pen%akit %ang diderita dan merasa tidak perlu pengobatan dan kontrol Masalah keperawatan : Proses pikir, perubahan
V(
KE0UTU2AN PERSIAPAN PULANG Kebutuhan pulang %ang harus disiapkan adalah penggunaan obat %ang benar karena pasien malas $ika diminta untuk minum obat karena merasa badan lemas $ika setelah minum obat'
VI(
MEKANISME KOPING Pasien $ika merasa bingung dan curiga dengan tetanggan%a biasan%a marah2 marah dan memukuli benda %ang ada disekitarn%a' &asalah keperawatan : Koping individu ine#ekti#
VII(
MASALA2 PSIKOSOSIAL Pasien mempun%ai masalah %ang berhubungan dengan lingkungan %aitu hubungan dengan tetangga Masalah keperawatan : Interaksi social, kerusakan
VIII(
PENGETA2UAN Pasien mengatakan tidak tahu tentang koping %ang adapti# dalam mengatasi masalahn%a dan menggunakan s%stem pendukung dalam keluargan%a
I4(
ASPEK MEDIK 0iagnosa medik: (kiDo#renia Paranoid
: @PE ? 1!! mg
4(
ANALISA DATA NO 1
DATA S:
Keluarga mengatakan pasien bicara kacau,
MASALA2 Resiko mencederai diri,
marah2marah tanpa sebab, mengamuk dan
orang lain dan
memukul barang a%ng disekitarn%a'
lingkungan
Klien mengatakan $ika merasa bingung dan
curiga dengan tetanggan%a biasan%a marah2 marah dan memukul barang %ang ada disekitarn%a Klien mengatakan tidak tahu tentang koping
%ang adapti# dalam mengatasi masalahn%a
O:5 S:
Gangguan proses Klien mengatakan kalau dirin%a malas untuk
bergaul dengan orang lain karena merasa han%a
pikir : waham curiga
akan menambah pusing kepala' Keluarga mengatakan pasien akan marah
$ika tetanggan%a berbincang2bincang dengan orang lain' Klien merasa khawatir karena keluarga tidak
segera berkun$ung Klien terdapat waham curiga terhadap
tetanggan%a karena akan mencidrain%a
O: Klien terlihat bingung
3
Gangguan konsep
S: Klien merasa men$adi anak %ang tidak baik
karena sering marah marah apabila sedang
diri : harga diri rendah
pusing' Klien mengingkari pen%akit %ang diderita,
klien mengatakan tidak sakit gila han%a sedikit stress "
O:5 S:
tetangga biasan%a marah2marah dan memukuli
koping individu
barang %ang disekitarn%a Klien mengatakan tidak tahu tentang koping
%ang adapti# dalam mengatasi masalahn%a dan menggunakan s%stem pendukung dalam keluargan%a
O:
4I(
Klien terlihat bingung
PO2ON MASALA2
Resiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan
Gangguan konsep diri : harga diri rendah
4II(
DIAGNOSA KEPERAWATAN 1' Resiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan b'd waham curiga ' Gangguan proses pikir : waham curiga b'd harga diri rendah 3' Gangguan konsep diri : harga diri rendah b'd tidak e#ekti#n%a koping individu
4III( TGL 13.1!.!"
REN3ANA KEPERAWATAN DIAGNOSA KPRWTN Perubahan
REN3ANA TINDAKAN
IMPLEMENTASI
&embina hubungan
EVALUASI (:
sensori2
Klien dan klg dpt
saling perca%a dengan klien
persepsi :
mengenal
dan keluarga dengan cara
mengatakan
halusinasi
masalah %g dpt
memperkenalkan diri
badann%a masih
dengar b'd
men%ebabkan
tidak e#ekti#n%a
klien kambuh dan
keluhan dan persepsi klien
penatalaksana
obat men$adi
dan klg tentang man#aat obat
an regimen
e#ekti#
terapeutik
&engka$i tentang
kaku dan gemetar
&elakukan
/ina
pendidikan kesehatan tentang
O:
e#ek tidak minum obat dan
dan kaki klien
saling perca%a
man#aat kontrol dan minum
tremor
dengan klien
obat secara rutin
Ka$i
&engkolaborasikan
4alan klien seperti robot
dengan dokter untuk
:
persepsi klien
memberikan obat :
dan keluarga
memberikan obat in$eksi pada
penatalaksanaan
tentang
klien tropin 9( 1 ampul
regimen terapeutik
man#aat kontrol
9 !, mg I&
P:
dan minum
Rutin kontrol dan
obat teratur
minum obat
/antu klien dan klg mengenal sikap dan perilakun%a %ang dapat membuat klien kambuh
&emberikan
$alan terus
hubungan
dan keluarga
Klien rasan%a ingin
pemeriksaan #isik pada klien Intervensi :
Klien
&otivasi klien dan klg untuk rutin kontrol dan minum obat
Kolabora
si dengan dokter untuk pemberian obat
Semaran) *+ O't!,er -../
Pem,#m,#n
0am,an E"# Wars#t!)S(K$ NIP( */. -+6 .78
Mahas#s%a
D%# Astut# G80 -./ .*-
