RESUME KASUS KLIEN DENGAN HIPERTENSI DI POLI PENYAKIT DALAM RSD IDAMAN BANJARBARU TANGGAL 21 JUNI – 30 30 JUNI 2018
GI I LM U
N G
T I
K E
H
S
E
A
L
S T I K E S
O
H
A
A
K
T
N
E
S C A
H
B AY A A N J
A
S
N G BA
N I
S A R M A
Oleh : ABIANOR, S. Kep NIM : 17.31.1106
PROGRAM PROFESI NERS SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) CAHAYA BANGSA BANJARMASIN TAHUN 2018/2019
LEMBAR PENGESAHAN RESUME KASUS KLIEN DENGAN HIPERTENSI DI POLI PENYAKIT DALAM RSD IDAMAN BANJARBARU TANGGAL 21 JUNI – 30 JUNI 2018
I I LM U G G K
N I
T
H
E
S
E
A
L
S T I K E S
O
H
A
A
K
T
N
E
S C
A
A
S G AY A B A N N I
H
B A N J
S A R M A
Oleh : ABIANOR, S. Kep NIM : 17.31.1106
Banjarbaru,
Juni 2018
Mengetahui,
Perseptor Akademik
(Fadhil Al Mahdi, S. Kep., Ns., M. MKes)
Perseptor Klinik
(Paridariani, S. Kep., Ns)
RESUME KASUS KLIEN DENGAN HIPERTENSI DI POLI PENYAKIT DALAM RSD IDAMAN BANJARBARU TANGGAL 21 JUNI – 30 JUNI 2018
1. Pengkajian A. Identitas Klien
Nama
: Ny. W
Umur
: 39 Tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Status Perkawinan
: Kawin
Tanggal Masuk
: 21-06-2017
Tanggal Pengkajian
: 21-06-2017
Diagnosa Medis
: Hipertensi
B. Riwayat Penyakit
1.
Keluhan Utama Nyeri kepala P : Agen Injury Biologis (hipertensi) Q : Seperti ditusuk-tusuk R : Bagian kepala S : 4 (1-10) T : hilang timbul, durasi ± 4 menit saat nyeri terjadi
2.
Riwayat Penyakit Sekarang (PQRST) Klien mengatakan ± 2 hari sebelum masuk rumah sakit klien mengeluhkan kepalanya terasa sakit, disertai muntah dan juga klien mengeluhkan badannya terasa lemas. Kemudian anak klien berinisiatif membawa klien ke RSD Idaman Banjarbaru untuk melakukan pemeriksaan.
2. Pemeriksaan Fisik
1)
Keadaan umum pasien Klien tampak terbaring di tempat tidur, klien mengatakan nyeri pada kepala dan badan terasa lemah. GCS : E4, V5, M6, (Composmentis).
2)
Tanda vital pasien a. Temperature (Suhu)
: 36oC,
b. Pulse (Nadi)
: 63x /menit
c. Respiratory (Pernafasan)
: 22x /menit
d. Sphygmomanometer (Tekanan darah)
: 220/110 mmHg
3. Analisa Data No 1.
Data DS : Klien mengatakan nyeri pada kepala P : Agen Injury Biologis (hipertensi) Q : Seperti ditusuk-tusuk R : Bagian kepala S : 4 (1-10) T : hilang timbul, durasi ± 4 menit saat nyeri terjadi
Etiologi Agen Injury Biologis (hipertensi)
DO : Ekspresi wajah tampak meringis TTV T : 36 oC, N : 63x /menit, R : 22x /menit, TD : 220/110 mmHg
4. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri berhubungan dengan Agen Injury Biologis (hipertensi).
Masalah Nyeri akut
5. Nursing Care Planning (NCP) No
1.
Dx Keperawatan
Nyeri Akut berhubungan dengan agen injury biologis.
NOC
(Nursing Outcome) Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 15 menit, diharapkan nyeri teratasi. Kriteria hasil : Indikator IR ER 1. Melaporkan adanya 3 4 nyeri 2. Luas bagian yang 3 4 terpengaruh 3. Panjangnya episode 3 4 nyeri 4. Frekuensi nyeri 3 4 5. Ekspresi wajah 3 4 6. Posisi tubuh 3 4 protekstif 7. Kurang istirahat 3 4 8. Ketegangan otot 3 4 9. Perubahan frekuensi 3 4 nafas 10. Perubahan nadi 3 4 11. Menyatakan rasa 3 4 nyaman setelah nyeri berkurang Keterangan : 1. Keluhan ekstrim 2. Keluhan berat 3. Keluhan sedang 4. Keluhan ringan 5. Tidak ada keluhan
NIC
(N ursing I ntervention Classification ) PAIN MANAJEMEN 1. Lakukan pengkajian secara kompherensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor predisposisi 2. Observasi reaksi nonverbal 3. Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien 4. Kaji kultur 5. Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau 6. Ajarkan tentang teknik relaksasi dan distraksi 7. Kolaborasi dengna dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil 8. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri 9. Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
6. Implementasi Keperawatan No
1.
Diagnosa Keperawatan Nyeri akut berhubungan dengan agen injury biologis (hipertensi)
Implementasi
Evaluasi
1. Lakukan pengkajian S : Klien mengatakan nyeri pada kepala secara kompherensif P : Agen Injury Biologis termasuk lokasi, Q : Seperti ditusuk-tusuk karakteristik, durasi, R : Bagian kepala frekuensi, kualitas dan S : 4 (1-10) faktor predisposisi T : hilang timbul, durasi ± 4 menit Hasil : saat nyeri terjadi P : Agen Injury Biologis (hipertensi) O : Ekspresi wajah tampak meringis Q : Seperti ditusuk-tusuk TTV R : Bagian kepala T : 36 oC, N : 63x /menit, S : 4 (1-10) R : 22x /menit, TD : 220/110 T : hilang timbul, durasi ± mmHg 4 menit saat nyeri terjadi A : belum teratasi 2. Observasi reaksi nonverbal Indikator IR ER Hasil : klien meringis 1. Melaporkan adanya 3 4 apabila nyeri terjadi nyeri 3. Gunakan teknik 2. Luas bagian yang 3 4 komunikasi terapeutik terpengaruh untuk mengetahui 3. Panjangnya episode 3 4 pengalaman nyeri pasien nyeri 4. Evaluasi pengalaman nyeri 4. Frekuensi nyeri 3 4 masa lampau 5. Ekspresi wajah 3 4 5. Ajarkan tentang teknik 6. Posisi tubuh 3 4 relaksasi dan distraksi protekstif Hasil : menarik dan 7. Kurang istirahat 3 4 menghembuskan nafas 8. Ketegangan otot 3 4 perlahan ketika nyeri 9. Perubahan frekuensi 3 4 terjadi nafas 6. Kolaborasi dengan dokter 10. Perubahan nadi 3 4 pemberian analgetik untuk 11. Menyatakan rasa 3 4 mengurangi nyeri. nyaman setelah nyeri 7. Evaluasi keefektifan berkurang kontrol nyeri Ket : 1. Keluhan ekstrim 2. Keluhan berat 3. Keluhan sedang 4. Keluhan ringan 5. Tidak ada keluhan
P : Intervensi dihentikan
